ТЕЗИСЫ ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ОЖОГИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ»

 

АНАЛИЗ И ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ОЖОГОВЫХ СТАЦИОНАРОВ В РОССИИ В 2022 ГОДУ

А.А.Алексеев ^1,2, А.Э.Бобровников ^1,2, Н.Б.Малютина ^1,2, К.А.Филимонов ¹

¹НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, ²ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Россия, Москва

Проведен анализ состояния организации и оказания специализированной медицинской помощи в Российской Федерации по профилю «хирургия (комбустиология)» на основании данных медицинской информационно-аналитической системы по сбору и обработке статистических форм «Комбустиологическая помощь в России» за 2022 год.

Число первичных обращений пациентов с ожогами представлено в таблице 1. В 2022 г. отмечено снижение числа пациентов с ожогами по сравнению с 2021 г.

Таблица 1

Общее количество первичных обращений
за медицинской помощью во все  медицинские организации РФ

 пострадавших с ожогами и их последствиями в 2019 -2022 гг.

Год	Взрослые		Дети		Всего
	Всего обратилось	%	Всего обратилось	%	Всего обратилось	%
2019*	76016	68%	35950	32%	111868	100%
2020*	76036	68,7%	34514	31,2%	110540	100%
2021**	121064	73,1%	44409	26,9%	165473	100%
2022***	87933	72,1%	33437	27,9%	121370	100%

*на основании 50 отчетов

** на основании 120 отчетов

***на основании 126 отчетов

В 2022 г. в Российской Федерации специализированное лечение пострадавших от ожогов проводилось в 64 ожоговых отделениях/центрах, в том числе 6 детских (Табл. 2).

 

Таблица 2

Коечный фонд для ожоговых больных в медицинских организациях РФ

 в 2021-2022 гг.

Коечный фонд	Взрослые		Детские		Всего
	2021	2022	2021	2022	2021	2022
Кол-во специализированных ожоговых коек в ожоговом отделении (без учета реанимационных коек)	1597	1610	530	533	2127	2143
Кол-во профилированных ожоговых коек в хирургическом отделении (без учета реанимационных коек)*	100	85	80	80	180	165
Кол-во профилированных ожоговых коек в травматологическом отделении (без учета реанимационных коек)*	58	49	12	24	70	73
Всего	1755	1811	622	650	2377	2461

*12,9% коечного фонда составляют профилированные ожоговые койки

В общей сложности в 2022 году на  ожоговых койках медицинских организаций находилось на лечении 39993 пациентов с ожогами и  их последствиями. Отмечено снижение количества госпитализаций пациентов по сравнению 2021 г., как среди взрослых пациентов, так и среди детей (Табл. 3).

Таблица 3

Общее количество госпитализаций
в ожоговые отделения и на профилированные койки пострадавших с ожогами и их последствиями в РФ в 2019-2022 гг.

Годы	Взрослые		Дети		Всего
	абс	%	абс	%	абс	%
2019	27029	62,4%	16237	37,6%	43266	100%
2020	24360	61,6%	15207	38,4%	39567	100%
2021	29393	65,4%	15493	34,5%	44886	100%
2022	26111	65,3%	13882	34,7%	39993	100%

 

Основные статистические показатели работы ожоговых отделений в 2019-2022 гг. представлены в Табл. 4.

Таблица 4

Статистические показатели работы  ожоговых отделений
в РФ в 2019-2022 гг.

Показатели	2019	2020	2021	2022
Средняя длительность пребывания на койке (дней)	16,3	16,4	16,7	16,06*
Среднее число дней занятости (работы) койки в году	262,7	228,6	346,1	246,6
Оборот койки (пролечено больных на 1 койке в год)	18,2	15,2	20,6	17,41

*В 2022 г. для взрослых пациентов  — 18,5 к.д., для детей с ожогами  — 10,9 к.д.

Следует отметить, что помимо пациентов с ожогами и их последствиями в ожоговых отделениях получают медицинскую помощь «непрофльные» пациенты, однако их число продолжает снижаться ( Табл.5).

Таблица 5

Распределение пролеченных больных по нозологиям
в ожоговых отделениях в РФ в 2019-2022 гг.

Состав пролеченных больных по нозологиям	Взрослые (%)				Дети (%)
	2019	2020	2021	2022	2019	2020	2021	2022
Больных с ожогами	71,5	75,0	72,3	73,5	79,9	83,6	78,8	78,8
Больных с холодовыми поражениями	4,8	5,0	8,3	7,5	0,4	0,6	0,9	0,5
Больных с последствиями ожогов	4,8	4,9	5,4	5,7	11,3	9,1	13,4	13,4
«Непрофильных» больных	18,9	15,1	14,0	13,3	8,2	6,7	6,9	7,3
Итого	100%	100%	100%	100	100%	100%	100%	100%

 

Более 79% взрослых и 94% детей с ожогами поступали на этап специализированного лечения в срок до 72 часов после травмы ( Таблица 6).

Таблица 6

Распределение пациентов с ожогами по срокам госпитализации (перевода в ожоговые отделения) в 2020-2022 гг.,  %

Срок госпитализации	2020		2021		2022
	Взрослые	Дети	Взрослые	Дети	Взрослые	Дети
1-е сутки после травмы	49,1	77,7	50,9	78,1	50,4	75,9
2-е сутки после травмы	18,0	11,9	16,7	11,0	17,4	12,7
3-и сутки после травмы	12,4	6,2	11,7	6,1	11,5	5,9
72 часа	79,5	95,8	79,3	95,2	79,3	94,4
4-7 сутки после травмы	11,9	2,6	10,8	2,7	11	2,6
8-10 сутки после травмы	3,8	0,7	3,9	0,9	3,8	1,5
позднее 10 суток после травмы	4,8	0,9	6,0	1,2	5,9	1,5
Всего	100	100	100	100	100	100

 

Распределение пациентов ожоговых отделений по возрасту и площади ожогового поражения в 2022 г. не отличалось значительно от показателей предыдущих лет ( Таб. 7 и 8).

Таблица 7

Распределение госпитализированных пострадавших от ожогов по возрасту, %

Возраст	2019	2020	2021	2022
До 1 года	6,6	7,1	6,5	6,1
1-3 года	20,3	18,8	18,7	18,7
4-17  лет	10,7	11,8	13,9	13,2
18-19лет	3,1	1,5	1,5	1,8
20-29 лет	8,2	7,7	7,0	7,1
30-39 лет	12,5	13,1	12,2	12,3
40-49 лет	12,1	12,1	12,2	12,5
50-59 лет	10,5	10,7	10,8	10,6
60-69 лет	8,9	9,7	9,5	9,5
70-79 лет	4,3	4,6	5,0	4,9
80-89 лет	2,4	2,6	2,3	2,7
90 лет и более	0,4	0,4	0,4	0,4
Всего	100	100	100	100

 

Таблица 8

Распределение госпитализированных больных  по общей площади ожогов, %

Площадь поражения	Взрослые				Дети
	2019	2020	2021	2022	2018	2020	2021	2022
Менее 10% поверхности тела	55,4	50,3	51,6	52,2	67,6	64,3	67,4	66,1
10 – 19% поверхности тела	22,9	24,8	22,2	22,6	21,3	23,2	21,8	22,6
20 – 29% поверхности тела	8,4	9,2	9,0	9,3	5,9	5,9	5,6	5,8
30 – 39% поверхности тела	6,2	7,3	8,0	6,9	3,1	4,4	3,3	3,3
40 – 49% поверхности тела	2,7	3,0	3,3	3,2	1,0	1,1	0,8	1
50 – 59% поверхности тела	1,7	2,4	2,5	2,3	0,5	0,5	0,5	0,6
60 – 69% поверхности тела	1,1	1,1	1,3	1,3	0,2	0,2	0,3	0,3
70 – 79% поверхности тела	0,6	0,7	0,9	0,8	0,1	0,2	0,1	0,1
80 – 89% поверхности тела	0,5	0,6	0,6	0,7	0,1	0,1	0,1	0,1
90% и более поверхности тела	0,4	0,6	0,6	0,7	0,1	0,1	0	0,1
Всего	100	100	100	100	100	100	100	100

 

В 2022 г. общая летальность у  больных с ожогами в среднем по РФ составила 4,3%,  у взрослых с ожогами — 6,9%, а летальность у детей с ожогами — 0,2%.

Отмечены существенные различия уровня летальности у пациентов с ограниченными и обширными ожогами ( Таб. 9).

Таблица 9

Летальность у взрослыхв зависимости от общей площади ожогов

Общая площадь ожогов	2019	2021	2022
Ожоги менее 30% п.т.	2%	2,6%	2,3%
Ожоги 30-49% п.т.	18%	18,9%	18,6%
Ожоги 50% п.т. и более	60,1%	53,5%	53,2%

 

Проанализированы причины летальных исходов у обожженных в 2022 г. наиболее частой причиной смерти по патоморфологическому диагнозу была полиорганная недостаточность ( Таб. 10).

Таблица 10

Причины летальных исходов у взрослых с ожогами в 2022 г.

Основная причина смерти	Число случаев	%
ПОН	820	61,1
Сепсис	244	18,2
Пневмония	83	6,2
ОИМ	26	1,9
ТЭЛА	25	1,9
ОНМК	19	1,4
Covid-19	18	1,3
Другое	106	7,9

 

Пути снижения летальности и улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов:

• Организация медицинской помощи пострадавшим от ожогов в соответствии с Порядком ее оказания и маршрутизацией больных.
• Материально-техническое обеспечение, включая хирургическое оборудование, перевязочные средства и лекарственные препараты.
• Выполнение клинических рекомендаций.
• Консультативная помощь и обучение специалистов.

Анализ работы показал, что основные показатели эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РФ соответствуют многолетним показателям прежних лет.

Дальнейшее совершенствование работы специалистов-комбустиологов, направленное на своевременное и адекватное тяжести травмы лечение на всех этапах эвакуации пострадавших от ожогов, раннее начало оказания медицинской помощи в условиях специализированного стационара, позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших от ожогов.

 

 

СЛУЧАЙ  УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКОВОЛЬТНОГО ОЖОГА С ПОРАЖЕНИЕМ  ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, ГРУДНОЙ СТЕНКИ  И  ПЕЧЕНИ

Е.М.Альтшулер, А.В.Сальский 

ГАУЗ ККБ СМП им.М.А.Подгорбунского,  Кемерово, Россия

В последние годы структура ожогового травматизма претерпела существенные  изменения. Так за последние 10 лет удельный вес электротравм вырос с 2.7 до 8%.  Несмотря на низкую частоту, этот вид поражения является причиной высокой инвалидизации , а в некоторых случаях и летальных исходов, что ставит его на одно из первых мест  по значимости.  Летальность от электроожогов не только не уменьшилась, а имеет тенденцию к росту , варьирую от 2.5 до 10%  При воздействии тока происходит глубокое и обширное поражение не только тканей , которые имели непосредственный контакт  с источником электроэнергии , но и многих других систем организма В связи с этим, наряду с ранней интенсивной терапией комплексного лечения , пострадавшие с электротермическими поражениями нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах , позволяющих предотвратить развитие грозных осложнений

Пациент Т. 46 лет получил ожоги при работе  с высоковольтным электричеством. С диагнозом  электротравма по дуге правая кисть туловище,  электроожоги туловища  правой верхней конечности 3 ст. S 15% ( ИФ45)  первоначально был доставлен в Алтайский краевой ожоговый центр , где выполнена некрэктомия  правой верхней конечности , лапаротомия с ревизией органов брюшной полости затем переведен в Кузбасский областной ожоговый центр , где продолжена интенсивная терапия ожоговой болезни в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации  В связи с возникшим эрозивным кровотечением проведена перевязка подключичной артерии на протяжении , некрэктомия остатков некроза в области надплечья , на грудной клетке и правой половине брюшной стенки, при этом вскрылась  плевральная полость  и развился пневмоторакс , обнажился передний край печени Осмотрен хирургом областного печеного центра   На рану грудной клетки наложены вторичные поздние швы , активное дренирование, легкое расправилось , рана печени велась под мазевыми повязками до формирования грануляционного покрова, истечение желчи прекратилось.   Проведена пересадка свободных перфорированных трансплантатов кожи с хорошим результатом и 100% приживлением Раны ликвидированы к концу 2 месяца , выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.  В настоящее время инвалид 1 группы, ведет активный образ жизни.

 

СИЛИКОН И КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РУБЦОВ КОЖИ

Е.М.Альтшулер

ГАУЗ  ККБ им. М.А. Подгорбунского, Кемерово, Россия

Введение. Восстановление утраченного кожного покрова у обожженных не означает выздоровление, рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, дают о себе знать еще долгие годы, причиняя пациентам физические и моральные страдания, заставляя их вновь и вновь  обращаться  за помощью, а врачи вынуждены применять все новые и новые методы лечения. Так применение компрессии для лечения рубцов кожи имеет многовековую историю. Первое  упоминание о возможности применения давления для этой цели обнаружено в трудах Амбруаза Паре. Возрождение интереса к этой теме произошло в  конце 60-х годов ХХ столетия после сообщения д-ра Сильвестейна из Брукского госпиталя армии США в Сан-Антонио о том, что при ношении давящих повязок у больных с сосудистой патологией снизилась частота  формирования рубцов кожи. Другое важное направление в лечении рубцов–  это применение препаратов силикона. Разумеется,  это значительно более «молодой» метод лечения – его используют немногим более  40 лет. Как это часто бывает, все началось со случайного наблюдения, но с течением времени применение силиконовых покрытий стало привычным и повседневным занятием в практике работы хирургов различных специальностей. Несмотря на то, что уже накоплен большой практический опыт применения силикона  для лечения рубцов, механизм лечебного действия указанного препарата до сих пор окончательно не выяснен.  В отечественной научной литературе особенности механизма действия силикона  и компрессионной терапии в достаточной степени не отражены. Указанные методы весьма часто применяются одновременно,  в связи с чем, целесообразно и обсудить совместно.  Цель настоящей работы — отразить основные варианты применения препаратов силикона и компрессионной терапии для профилактики и лечения рубцов кожи.  Силиконы – это большая группа синтетических полимеров, в состав цепочек которых входит кремний. Способы применения препаратов силикона  для лечения рубцов также разные и обусловлены физической формой препарата. Силиконовые жидкости и гели наносят, чаще всего, на открытые участки тела, где они находятся в виде тонкой пленки. Наиболее распространенные силиконовые гели – это «Kelo-Cote» (патент США №5741509) и ««Dermatix». Значительная часть гелевых препаратов распространяются по системам сетевого маркетинга. Препарат «Dermatix» (пр-во «Valeant», Швейцария), который в достаточной мере эффективен и удобен в применении, официально разрешен к применению и доступен в аптеках. Эластомеры (пластины) применяютв сочетании с  компрессионной терапией. Для этого были разработаны многочисленные «давящие устройства» в виде разных вариантов компрессионного белья, масок, «сплинтов» и др.  из всего обилия вариантов исполнения можно выделить три основных подхода.

- с использованием тугого бинтования;

- с помощью специально сшитого компрессионного белья, а также   масок для лица;

- с применением т.н. «conformers» (устройств,  адаптированных по размеру и форме к профилю участка тела с рубцами в виде шин, лангет  и т.п.).

Последние два варианта лечения давлением могут осуществляться по- разному:  без изделий из силикона или же с их использованием. Для этого силиконовые пластины подкладываются под компрессионную одежду.

Очень часто неправильное проведение компрессионной терапии (без, или с применением препаратов силикона.) сводит на нет все усилия. Наиболее частые ошибки это:  недостаточное давление на рубцовую ткань и неправильно выбранные временные режимы воздействия. Очень часто пациенты ослабляют или вообще снимают компрессионную одежду (например на ночь), а носят ее только в дневное время. Такое лечение не дает никакого результата. В идеале, при использовании  компрессионного белья в качестве лечебного средства,  оно должно носиться 23 часа 30 минут   в сутки, начиная с момента завершения эпителизации ран до созревания рубца. Допускается на короткий период (до 30 минут) снимать повязки для  осуществления гигиенических процедур. По величине необходимого давления данные противоречивы. Тем не менее, хорошие результаты достигаются и при меньшем давлении – от 5 до 15 мм.рт.мт. Так,  указывает, что 15 мм. – это уровень, необходимый для ускорения «созревания «рубца», а 10 мм- это минимально эффективный уровень]. Тем не менее, несмотря на попытки  многих исследователей определить уровень оптимального давления,  сделать это до сих пор не удалось.  Излишне говорить, что, как правило,   врач не имеет возможности определить давление под компрессионной одеждой, т.к. необходимые для этого технические средства измерения отсутствуют. Обе крайности – недостаточное или избыточное давление на рубец имеют свои недостатки. В первом случае – не достигается лечебный эффект, а во втором – иногда развиваются нарушения кровообращения  в тканях.

Личный опыт автора позволяет заключить, что все разновидности препаратов силикона (жидкости, гели, эластомеры) пригодны для лечения рубцов. Количественные сравнения (в отношении эффективности лечения) провести между ними крайне сложно. От терапии с использованием компрессии и силикона нельзя ожидать невозможного, например, полного исчезновения  рубца. От такого лечения рубец  может заметно улучшить свои характеристики – измениться его внешний вид, рубец бледнеет, уменьшается в объеме, становится менее плотным, более растяжимым, исчезают субъективные ощущения.  Итак, основным эффектом от применения препаратов силикона является протезирование недостаточной функции РС, что приводит к нормализации водного баланса в эпидермисе.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭЛЕКТРООЖОГОВ   –

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЗА 5 ЛЕТ

М.Г.Ахмедов, Д.М.Ахмедов, М.И.Абутов

Ожоговый центр ГБУ РД «РКБ им. А.В.Вишневского», Махачкала, Россия

 

Введение. Работа посвящена одной из актуальных тем в комбустиологии – электроожогам. Высокая летальность, непосредственные и отдаленные результаты не удовлетворяют ни хирургов, ни пациентов.

Целью работы: Изучение частоты электротермических ожогов у детей и разработка наиболее оптимальных методов лечения.

Материалы и методы: В Республиканском ожоговом центре РКБ за последние 5 лет проведено лечение 53 пострадавшим с электроожогами. Из них у 41 пострадавшего были низковольтные электроожоги, что составило 77.4%. Основная локализация ран при низковольтных электроожогах -  — это кисти, а при высоковольтных электроожогах – это лучезапястной сустав, локтевой сустав, подмышечная область. При низковольных электроожогах у 32 больных страдала 1 кисть, у 9 -  две кисти. Самой маленькой пациентке было 8 месяцев, а самому старшему – 76 лет.  В большинстве случаев были поражены 2-е и 3-е пальцы   одного или обеих кистей.  Всем 53 пострадавшим произведены реконструктивно-восстановительные операции в различных сочетаниях: из них 17 пострадавшим – Итальянская пластика в сочетании со свободной кожной пластикой, а пострадавшим с поражением 2-х кистей с уточнением глубины и локализации поражения на одной кисти была произведена свободная кожная пластика, а на другой пластика лоскутом на питающей ножке – перекрестная пластика.

При контактных     электроожогах  с поражением  суставной  поверхности пальцев кисти, независимо от возраста, в течение первых суток выполняли некрэктомию с последующим закрытием раны лоскутом на питающей ножке.

Результаты. Пластическое закрытие кожного изъяна при электроожогах, если нет к тому противопоказаний, представляет собой весьма эффективное мероприятие. Пластика не только существенно ускоряет заживление, но, что особенно важно, предупреждает ряд осложнений, связанных с рубцеванием или развитием контрактур.

При выборе способа кожной пластики всегда следует отдать предпочтение наиболее простому. Однако, подлежащие ткани не всегда могут оказаться способными к быстрому развитию необходимых сосудистых связей, обеспечивающих приживление свободного трансплантата. Если при этом вблизи раны отсутствуют достаточные ресурсы кожи, то отпадает и возможность применения местной пластики. В случае обнажения на дне раны связок, сухожилий — пластика лоскутом на питающей ножке является основным методом закрытия ран кисти при низковольтных электроожогах.

Тактика лечения сводилась к точной диагностике глубины и локализации поражения, планирования операции: выборе наиболее удобного и легко переносимого больным сближения раны и части тела, на котором выкраивается лоскут; правильного расположения лоскута; установления размеров лоскута, его формы и толщины; надежной иммобилизации сближенных частей тела, гарантирующей целость развивающихся сосудистых связей; своевременного и правильного пересечения ножки лоскута (второй этап операции) с моделированием реципиентной зоны.

После раннего оперативного лечения 53 больного с электроожогами послеоперационные осложнения, ставшие причиной удлинения сроков госпитализации и приведшие к ухудшению результатов лечения, отмечены у 7 пациентов, что составило 13,2 %. Основными причинами осложнений были: удлинение сроков предоперационной подготовки, что приводило к инфекционным осложнениям; неправильный подбор донорского участка, не соблюдение требований к размеру лоскута, его форме и толщине и неправильная фиксация в послеоперационном периоде, приведшая к смещению, натяжению или перегибу ножки лоскута.

Выводы. Применение раннего оперативного лечения с использованием кожного лоскута на питающей ножке   при электроожогах позволило: сократить сроки стационарного лечения в среднем на 5 — 7 дней; в 1,5 раза сократить частоту последующих госпитализаций; улучшить результаты первичного лечения- 2,5 раза сократить количество рубцовых деформаций пальцев кисти.

 

 

КОМБУСТИОЛОГИЯ В ДАГЕСТАНЕ

М.Г.Ахмедов, Д.М.Ахмедов, М.И.Абутов

Республиканская клиническая больница им. А.В.Вишневского, Махачкала, Россия

 До 1975 года для лечения больных с ожогами в Дагестане не было специализированного стационара, и больные лечились или в хирургических отделениях, или вновь созданных травматологических отделениях. Была очень высокая летальность.

Министерство здравоохранения Республики своим приказом, в октябре 1975 года в Каспийской городской больнице открыло отделение ожогов и травм. Заведующим отделением был назначен Аскенази Марк Генрихович — заслуженный врач Республики Дагестан, кавалер ордена Знак Почета.

В ожоговом центре, так его называли в народе, с каждым годом растет нагрузка, количество больных с ожогами увеличивается, учась друг у друга, помогая друг другу, 4 врачей и десятки среднего и младшего медицинского персонала борются за жизнь обожженных.

В 1990 году оборвалась жизнь Заслуженного врача Республики Дагестан Аскенази М. Г., замечательного человека, Врача с большой буквы, сделавшего все, чтобы сегодня можно было сказать – КОМБУСТИОЛОГИЯ в Дагестане есть и она развивается благодаря тем принципам и основам, которые были заложены в основании вновь созданного в 1991 году в РКБ ожогового центра.

Начало и развитие комбустиологической помощи пострадавшим с ожогами проходит два этапа: до организации специализированного ожогового отделения в г. Каспийске и перевода его отделения в РКБ г. Махачкала и после организации ожогового центра в 2019 году с назначением руководителя ожоговым центром.

Сегодня специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь пострадавшим с ожогами оказывается в ожоговом центре РКБ г. Махачкалы (30 коек + 7 койки в ОРИТ). Обеспеченность противоожоговыми койками составляет 0,2 к. на 10 тыс. населения (0,4 к. по РФ).

Сохраняющийся высокий уровень тяжести поражения, увеличение числа групповых травм выдвигает на первый план необходимость сохранения преемственности оказания неотложной и специализированной помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации.

Оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим с ожогами предусматривает выделение одного этапа для жителей Махачкалы и близлежащих населенных пунктов, расположенных в радиусе до 50 – 60 км от  столицы, два этапа для жителей населенных пунктов в радиусе от 60 – 200 км, где квалифицированная помощь не может быть оказана в полном объеме, что связано с медико — географическими и инфраструктурными особенностями сельских горных районов Дагестана и три этапа для жителей населенных пунктов, расположенных более 200 км от центра.

Между тем, так сложилось, что, невзирая на функционирование ожогового центра, многие пострадавшие, нуждающихся в госпитализации в масштабах всей республики, получают лечение в обычных травматологических и хирургических отделениях. Физические и финансовые возможности для лечения глубоких и особенно обширных ожогов в этих условиях резко ограничены, а опыт их лечения у врачей часто невелик, в связи с известной эпизодичностью появления пациентов с подобными травмами. Это порождает многочисленные и довольно типичные ошибки стратегического (организационного) и тактического характера, большую часть которых можно предотвратить при правильном понимании целей и задач лечения тяжелообожженных на передовых этапах медицинской эвакуации.

Проведенный ретроспективный анализ историй болезни последних лет показал, что многие ошибки, которые были до организации ожогового центра, уже не встречаются. Наши врачи на этапах лечения больных с ожогами сразу же по телефону проводят консультации с ожоговым центром и начинают противошоковую терапию, решают вопрос по объёму регидратации и составу медикаментозных и инфузионных сред; следующий вопрос по транспортировке больных сразу в ожоговый центр или в три этапа. При необходимости выполнение срочной декомпрессивной некротомии (фасциотомии), а катетеризации центральных вен, мочевого пузыря, установление назогастрального зонда является обязательной. Еще встречаются архаичные, неэффективные методы лечения ожогов (лечение у знахарей и пластики по Тиршу, Яновичу-Чаинскому в частных клиниках).

В перспективе развития комбустиологической помощи в Дагестане необходимо в структуре ГБУ РКБ  им. А.В. Вишневского (г. Махачкала)  предусмотреть организацию ожогового центра, включающего взрослое ожоговое отделение на  20 коек, детское ожоговое отделение на 20 коек,  отделение реанимации и интенсивной терапии для ожоговых больных на 6 коек, приемно-консультативное отделение. Целесообразно рассмотреть вопрос о придании ожоговому центру РКБ межтерриториального статуса для организации и оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов, взрослым и детям, из других регионов Северо-Кавказского ФО, не имеющих ожоговых отделений и, конечно же, очень хочется решить вопрос о строительстве отдельного корпуса на территории РКБ для размещения ожогового центра в условиях, соответствующих требованиям СанПин и оснащения современным оборудованием.

 

 

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ У ОБОЖЖЕННЫХ

М.Г.Ахмедов, М.И.Абутов, Д.М.Ахмедов

Республиканская клиническая больница им. А.В.Вишневского, Махачкала, Россия

Актуальность. Гипернатриемия у тяжелообожженных не только является серьезной проблемой реаниматологов, но и повышает летальность у обожженных.

Цель исследования. Оценка эффективности раннего применения экстракорпоральных методов детоксикации у больных с обширными ожогами при развивающемся гиперосмолярном синдроме.

Материал и методы исследования. В исследовании включены 5 больных: двое мужчин и трое женщин в возрасте от 18 до 34 лет, находившихся в ОРИТ ожогового центра с ожогами 2-3 степени более 70 % пов. тела. Показаниями для начала экстракорпорального метода детоксикации являлась стойкая тенденция к повышению уровня натрия плазмы более 152 ммоль/л. Двое больных переведены из соседних регионов и процедура детоксикации начата на фоне, имеющем место гипернатриемии на 8-10 сутки.

Результаты. У всех больных на момент начала сеансов экстракорпоральной детоксикации отмечалась тенденция к росту натрия плазмы ˃152 ммоль/л и выше. Двум больным сеансы проведены два раза, а трем больным по одному сеансу по 54-72 часа. Двое больных с обширными ожогами тела более 70% пов. тела умерли по окончанию сеанса от септического шока. Трое больных переведены в общую палату и выписаны по выздоровлению.

Заключение. Наш первый опыт применения метода экстракорпоральной детоксикации у больных с обширными ожогами в лечении гипернатриемии показал возможности снятия этого грозного осложнения при раннем применении метода.

Выводы. Своевременно начатая ультрагемофильтрация крови с целью коррекции гиперосмолярного синдрома в остром периоде ожоговой болезни показал свою эффективность, и сегодня рассматривается нами, как основное внепочечное показание к проведению продленных фильтрационных методик у пациентов с обширным термическим поражением.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ШКАЛЫ CAPRINI ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ  У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ

В.С.Борисов, М.Ю.Каплунова, А.В.Сачков, К.С.Смирнов,

Е.Н.Чернега, С.В.Фролов, Н.М.Юрченко

ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Россия

Актуальность.  В Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2015 года шкалу Caprini рекомендовано использовать для оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов хирургического профиля. Ряд авторов в  своих работах ссылаются на возможность использовать шкалу Caprini у пациентов с термической травмой. Отличительной чертой представленной модели является балльная оценка индивидуальной опасности развития ВТЭО, позволяющая  отнести пациента к той или иной группе риска и назначить соответствующую антикоагулянтную терапию. Однако в шкале Caprini не учитываются данные, имеющие значение при  оценке тяжести ожоговой травмы (площадь и глубина ожога), что определяет необходимость ее усовершенствования.

Цель работы. Оценить клиническую эффективность модифицированной шкалы Caprini в оценке риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у ожоговых больных.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 247 пациентов, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2021 году, которым была выполнена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) вен нижних конечностей для инструментального подтверждения ВТЭО.  Мужчин было 153, женщин 94.  Возраст Ме 54(37;67,5). У 62 (24,7%) обследованных пациентов были выявлены ВТЭО. Все пациенты при поступлении оценивались как по традиционной шкале Caprini, так и по усовершенствованной шкале Caprini. Отличительной особенностью модифицированной шкалы являлось введение в ее состав баллов, рассчитанных по индексу Франка (ИФ) — интегральной составляющей суммы площадей поверхностного и глубокого ожога. Проведенный нами многофакторный регрессионный анализ показал, что ИФ обладает необходимой достоверностью (коэффициент площади кривой более 0,7), что позволяет использовать его для оценки риска развития ВТЭО (чувствительность 70,2%,  специфичность 75,0%) и применить в модифицированной таблице Caprini.

Значениям ИФ от 40 до 60 ед. в модифицированной шкале Caprini присвоены 2 балла, от 61 до 90 ед. — 3 балла, ИФ свыше 91 ед. трансформирован в 5 баллов и данный показатель является значимым для прогноза летального исхода. Данные представлены в виде абсолютных чисел, медианы (Ме) и квартилей (LQ;UQ). За уровень статистической значимости принимали величину p <0,05.

Результаты. При ретроспективном анализе историй болезней ожоговых больных выявлено, что при проведении первичной стратификации при помощи традиционной шкалы Caprini, где ожоговый статус не учитывался, количество баллов  у всех больных составило Ме 1 (0;2). У больных с выявленным впоследствии ВТЭО, количество баллов по шкале Caprini составило Ме 2 (1;2). Больные были отнесены  в группу умеренного риска, а значит, рекомендуемая профилактика ВТЭО недооценивала риск их развития. При применении модифицированной шкалы Caprini у пострадавших с ВТЭО риск (в баллах) рассчитан как Ме 3 (2;4), различия статистически значимы (p<0,05). Пациенты этой группы также должны были быть отнесены к группе высокого риска развития ВТЭО, а антикоагулянтная терапия скорректирована. Пострадавшие без ВТЭО, имевшие по модифицированной шкале Caprini Ме 2 (1;3) балла, отнесены к группе с умеренным риском.

Вывод. Введение в шкалу Caprini параметров индекса Франка позволило получить более точный инструмент для оценки риска развития ВТЭО у ожоговых больных. Необходимо продолжить исследования, чтобы оценить прогностическую ценность модифицированной шкалы Caprini на большей когорте пациентов с термической и ингаляционной травмой.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ХИТОПРАНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН ДОНОРСКИХ МЕСТ

А.А.Брегадзе, Т.Н.Клепикова, А.А.Лебедь, О.В.Фомина, Д.В.Буторин, А.А.Козка

ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница, Благовещенск, Россия

Скорейшее заживление ран донорских мест является одной из важнейших задач  пластической хирургии ожогов и ран. Особенно актуально этот вопрос стоит у больных с обширными глубокими ожогами, когда имеется выраженный дефицит донорских участков и необходимо в кратчайшие сроки восстановить кожный покров для дальнейшего этапного пластического закрытия ран.

Цель работы – сравнить эффективность методов местного лечения ран донорских мест после забора свободных расщепленных кожных трансплантатов.

Материалы и методы. В отделении термических поражений Амурской областной клинической больницы в 2020 — 2022 гг. находились на лечении  453 пациента с глубокими  ожогами и ранами которым выполнялась одна или несколько операций свободной кожной пластики площадью от 5 до 2000 см². Всего выполнено  624 аутодермопластики. Забор трансплантатов производился дисковыми или возвратно – поступательными дерматомами. Толщина трансплантатов составила от 0,15 до 0,7 мм. С целью гемостаза использовался 3% раствор перекиси водорода. В виде окончательной повязки на донорские раны одной группе больных (320 человек) накладывались традиционные средства (!% раствор повидон-иода, водный раствор хлоргексидина). Второй группе (133 пациента) на раны донорских мест производилась аппликация биопокрытия ХитоПран (производство ООО «НАПОЛИ», РФ). Повязка с ХитоПраном была окончательной до полной эпителизации донорской раны. В ряде случаев приходилось в первые сутки менять покрытие накладывать дополнительное ввиду геморрагии из ран. Поэтому тщательный гемостаз является обязательным условием перед наложением ХитоПрана.

Результаты. У больных первой группы в раннем послеоперационном периоде отмечались выраженные боли в области ран донорских мест, требовавшие введения наркотических и ненаркотических анальгетиков. В среднем в течение 1-12 часов продолжалось пропитывание повязок кровью, в последующие дни ряду больных требовались повторные болезненные перевязки ран донорских мест. Раны эпителизировались в сроки от 12 до 24 суток в зависимости от глубины забора лоскута, состояния больного, регенераторных способностей организма. Во второй группе больных гемостаз наступал во время операции, повязка быстро высыхала, формировалась «подсохшая корка», практически отсутствовали болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде, снижалась потребность во введении наркотических анальгетиков.  Вследствие раннего высыхания практически не наблюдалось нагноение ран донорских мест. Полная эпителизация наступала на 8 – 16 день с полной деградацией покрытия. Отмечались более выгодные косметические результаты.

Заключение. Применение ХитоПрана для лечения ран донорских мест у больных с глубокими ожогами и ранами позволяет сократить сроки эпителизации донорских ран, сократить сроки между этапными аутодермопластиками. У больных с обширными ожогами и выраженным дефицитом донорских ресурсов ранняя эпителизация ран донорских мест позволяет использовать донорские участки повторно, тем самым в более короткие сроки восстановить целостность кожных покровов, прервать ожоговую болезнь. Сокращается пребывание больного в стационаре, снижаются экономические затраты на лечение обожженного.

 

ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ НА ОСНОВАНИИ ФОРМИРОВАНИЯ МОДЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ

Д.О.Вагнер ^1,2, Е.В.Зиновьев ¹, Т.Е.Кошелев ², А.В.Скородумов ²

¹ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ²ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

 

Введение. На сегодняшний день наиболее оптимальной тактикой хирургического лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами признано раннее иссечение погибших тканей с одномоментным восстановлением кожного покрова. Если ожоговая рана не локализуется в функционально или эстетических значимых областях, на всей площади представлена заведомо нежизнеспособной дермой и имеет четко очерченные края, то выбор метода хирургического лечения не представляет существенной сложности. Однако в повседневной практике нередко встречаются клинические наблюдения, когда отмечаются так называемые пограничные ожоги кожи или наблюдается «мозаичностью» её поражения, а края раны не имеют четких границ. Выбор тактики хирургического лечения у таких обожженных может представлять определенные трудности. Одним из вариантов решения данной задачи может быть использование «этиопатогенетических» моделей пострадавших с обширными ожогами, сформированных на основании причин и обстоятельств получения ожоговой травмы.

Цель исследования. Сформировать предложения по тактике хирургического лечения пострадавших с обширными ожогами на основании сформированных моделей пациентов.

Материал исследования. Был проведен анализ  литературных источников, размещенных в библиографических базах РИНЦ и PubMed, а также 707 пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, проходивших лечение в ожоговом центре ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в период с 2017 по 2020 гг.

Результаты исследования. Среди пострадавших от воздействия пламени 93% наблюдений соответствовали одной из шести моделей: пожар в помещении, ожоги при воспламенении бытового газа или горючих жидкостей, ожоги от газовой плиты, суицидальные ожоги, а также ожоги в результате курения в состоянии алкогольного опьянения. Вошедшие в данные модели пациенты характеризовались значительной однородностью по локализации, площади и глубине поражения, возрасту, полу и ряду других характеристик. Это позволило аргументированные предложения по выбору тактики хирургического лечения для каждой из моделей пациентов.

Наиболее оптимальной тактикой хирургического лечения пострадавших с обширными ожогами пламенем, полученными в результате пожара в помещении, курения и суицидальных попыток, можно считать ранние радикальные (окаймляющие) хирургические некрэктомии с одномоментной кожной пластикой. При ожогах от газовой плиты более предпочтительным представляется активно-выжидательный метод лечения ожоговых ран с этапным иссечением ожогового струпа и выполнением кожной пластики на гранулирующие раны. При ожогах от бытового газа и легковоспламеняющихся жидкостей более приемлемые результаты может обеспечить выполнение ранних дермабразий или тангенциальных некрэктомий с закрытием раневых дефектов современными раневыми покрытиями или расщепленными кожными трансплантатами.

Из всех анализируемых наблюдений с обширными ожогами горячими жидкостями 97% пациентов соответствовали одной из четырех моделей: погружная травма (ожоги в ванной), непогружная травма (ожоги в душе или при опрокидывании емкостей с горячей водой), ожоги горячей пищей и особый вид погружной травмы – ожоги в результате коммунальных аварий.

Наиболее оптимальной тактикой хирургического лечения пострадавших с погружной травмой можно считать этапное иссечение ожогового струпа с кожной пластикой гранулирующих ран. При непогружной травме более предпочтительным представляется раннее хирургическое лечение в объеме дермабразии или тангенциальных некрэктомий с последующим ведением ран под раневыми покрытиями. Пострадавших с ожогами пищей после выполнения первичной дермабразии лучше вести консервативно с отсроченным принятием решения о необходимости проведения пластических вмешательств. При ожогах в результате коммунальных аварий и попадания в размыв с горячей водой удовлетворительные результаты может обеспечить выполнение ранних фасциальных или тангенциальных некрэктомий с одномоментной кожной пластикой.

 

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОЙ АКТИВИРОВАННОЙ ПЛАЗМЫ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГАМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Д.С.Вегера, Е.В.Зиновьев, П.К.Крылов

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в вопросе хирургического лечения пострадавших с ожогами, проблема восстановления утраченного кожного покрова у пациентов пожилого и старческого воздаста остается актуальной.  Удельный вес пострадавших данных возрастных категорий остается стабильно высоким, состовляя около 20% от всех госпитализированных в специализированне отделения.

При этом традиционные алгоритмы лечебно-диагностического процесса у таких пациентов зачастую требуют значимой коррекции с учетом неблагоприятного преморбидного фона и развития синдрома взаимного отягощения. В данной группе пациентов наиболее часто фиксируется невозможность полноценной реализации принципов раннего хирургического лечения в связи с отсроченным обращением пациентов за медицинской помощью, необходимостью коррекции явлений суб- и декомпенсации коморбидных нозологий. Поиск путей сокращения сроков альтернативных вариантов подготовки ожоговых дефектов к пластическому их закрытию у пострадавщих пожилого и старческого возраста – важная социально-экономическая задача.

Изучение данных, полученных специалистами смежных специальностей, позволило сделать предположение о перспективности применения в лечении ожогов у пациентов гериартрической группы тромбоцитарной активированной плазмы (ТАП). Влияние содержащихся в тромбоцитах факторов роста, отвечающих за регенерацию тканей, определяет течение таких процессов как пролиферация, дифференцировка и ангиогенез.  Подобный эффект потенциально способен нивелировать наблюдающийся вследствие возрастной инволюции дефицит регенераторных вомможностей организма.

Анализ результатов исследования, проведенного в клинических подразделениях отдела термических поражений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, позволяет подтвердить целесообразность внедрения методики использования ТАП в практику лечения пострадавших пожилого и старческого возраста. Так, эпителизация ожогов П степени у пациентов основной группы завершалась, в среднем, в 1,3 раза быстрее, чем у рандомизированных в контрольную, включавшую пациентов, алгоритм лечения которых не предполагал применение ТАП. Подготовка ран областей глубокого поражения к аутотрансплантации (при невозможности осуществления ранней некрэктомии с одновременным закрытием дефекта) также занимала меньший период времени в основной группе (в среднем, в 1,4 раза).

Реализация методики использования тромбоцитарной активированной плазмы в лечении пациентов пожилого и старческого возраста позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты в данной группе.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ ДВОМЦ ФМБА РОССИИ

П.А.Грибань, В.В.Усов, С.М.Терехов, О.Е.Могурян

Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, Владивосток, Россия

Термические ожоги продолжают оставаться одной из наиболее актуальных и сложных проблем клинической медицины, что обусловлено частотой их возникновения, трудностью лечения, нередкими неблагоприятными исходами и последствиями. Одним из частых последствий ожоговой травмы является образование гипертрофических рубцов. Однажды появившись, рубцы остаются на всю жизнь, создавая заметные косметические и функциональные дефекты, доставляют психологический дискомфорт пациенту, мешают продолжению трудовой деятельности и нарушают социальную адаптацию человека после травмы.

В ожоговом отделении Дальневосточного окружного медицинского центра мы применяем систему активной реабилитации пациентов с термической травмой. Данная система реабилитации состоит из трех этапов. На первом этапе — очищение и укрытие ран в максимально короткие сроки с целью избежать осложнений ожоговой болезни, предотвратить формирование грубой грануляционной ткани, которая в последующем трансформируется в рубцовую. После укрытия ран и выписки пациента проводился второй этап реабилитации – комплексная консервативная терапия, направленная на предотвращение формирования грубых рубцовых контрактур. На данном этапе для профилактики и лечения послеожоговых гипертрофических рубцов мы использовали различные методы консервативной терапии: физиотерапевтические методы воздействия на рубцовую ткань, компрессионная терапия при помощи специального трикотажа или эластического бинтования. Также совместно с компрессионной терапией использовали различные силиконовые покрытия и гели. Подавляющая часть реконвалесцентов выполняла различные лечебные физические упражнения под наблюдением специалистов.

Несмотря на проводимые мероприятия многим пациентам потребовалось проведение оперативного устранения рубцовых контрактур и деформаций. На третьем этапе при формировании рубцовых деформаций и контрактур мы выполняли реконструктивные операции. В течении последних 5 лет в ожоговом отделении нами было пролечено более 300 пациентов с последствиями термической травмы. Оперативное лечение у этих пациентов выполнялось в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «комбустиология». Мы выполняли различные методы кожной пластики: местную, свободную, комбинированную, лоскутами на питающей ножке, а также экспандерную дермотензию с использованием тканевых растяжителей различной формы и размеров. Для определения оптимальных сроков начала оперативного вмешательства нами проводился регулярный осмотр пациентов на втором этапе реабилитации не реже 1 раза в месяц, что позволило не допустить развития грубых рубцовых дефектов и улучшить результаты хирургического лечения. В связи с этим сроки начала реконструктивных вмешательств были от 2 до 8 месяцев с момента хирургического закрытия раневой поверхности.

Таким образом, в ожоговом отделении ДВОМЦ внедрена система активных реабилитационных мероприятий, которая включает в себя:

1. Выполнение максимально быстрого очищения ран и восстановления кожного покрова, предупреждения и лечения осложнений, что является эффективным фактором предупреждения развития рубцовых деформаций у реконвалесцентов.

2. Комплекс консервативных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение формирования грубых рубцовых контрактур, что позволяет снизить количество будущих реконструктивных операций.

3. Система комплексного постоянного наблюдения за реконвалесцентами после выписки, что позволяет оптимизировать сроки выполнения реконструктивных операций, не допуская развития грубых рубцовых деформаций.

4. Комплекс хирургических методов коррекции, выполняемых в оптимальные сроки, что позволяет значительно улучшить послеоперациооные результаты и уменьшить количество многоэтапных операций.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ И СТРОМАЛЬНО-ВАСКУЛЯРНОЙ ФРАКЦИИ ПРИ КОЖНОЙ ПЛАСТИКЕ

Э.К.Дерий ¹, Д.В.Костяков ¹, С.Н.Пятакова ^1,2 , С.Н.Пятаков ²

^1.ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, ²ГБУЗ «Городская больница №4»,  Сочи, Россия

 

Актуальность. Стромально-васкулярная фракция (СВФ) – это гетерогенная популяция свежевыделенных клеток, которые обладают высоким регенераторным потенциалом. Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами (АОТ) включает в себя больше количество факторов роста, способствующих ускорению репаративных процессов. Применение комбинированной суспензии, состоящей из СВФ и АОТ, позволяет создать оптимальные условия для эффективной регенерации тканей. В связи с этим, данная комбинация может быть успешно использована в лечении обожженных.

Материалы и методы. Нами представлено три клинических примера персонифицированного лечения больных с глубокими ожогами, госпитализированных в ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в 2023 году. Пациент Б., 81 лет, диагноз: «Ожог пламенем 15%(4%)/II-III степени шеи, туловища, верхних конечностей». Пациент Е., 40 лет, диагноз: «Ожог пламенем 26%(6%)/II-III степени туловища, конечностей. Ингаляционная травма I степени». Пациент А., 73 лет, диагноз: «Ожог пламенем 51%(33%)\I-II-III степени туловища, верхних конечностей. Шок III степени». После стабилизации общего состояния больных всем пациентам была проведена аутодермопластика свободным, расщепленным перфорированным трансплантатом в комбинации с апликационным нанесением на рану суспензии, состоящей из стромально-васкулярной клеточной фракции (СВФ) жировой ткани и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ). Последняя была получена путем центрифугирования венозной крови при 1500 об/мин в течении 5 минут, а СВФ – механическим путем при помощи двойного центрифугирования липоаспирата при 2500 об/мин в течении 4 минут.

Результаты и обсуждение. Пациент Б., 81 лет, аутодермопластика выполнена на 23 сутки после получения травмы, площадь трансплантата составила 4%. На третьи сутки после проведенной операции, отмечается полное приживление аутодермотрансплантанта без участков лизиса и отторжения. На 11-е сутки после хирургического лечения – полное восстановление кожного покрова.  Пациенту было проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков до начала лечения, на 3, 6 и 12 сутки. Наблюдалось следующее изменение цитологической картины: нейтрофилы – до начала лечения – 72%, на 3 сутки – 28,8%, на 6 сутки – 20,3%, на 12 сутки – 9,5%. Макрофаги – до начала лечения – 14,5%, на 3 сутки – 2,1%, на 6 сутки – 3,8%, на 12 сутки – 27,5%. Фибробласты – до начала лечения – 2,5 %, на 3 сутки – 5,3%, на 6 сутки – 6,4%, на 12 сутки – 37,2%. Лимфоциты – до начала лечения – 3,5 %, на 3 сутки – 6,1%, на 6 сутки – 2,5%, на 12 сутки – 2,7%. При гистологическом исследовании биоптата кожи пациента Б, 81 лет, на 6-е сутки определяется многослойный плоский эпителий нормального строения с участками гиперкератоза, единичными удлиненными акантотическими тяжами. В поверхностных отделах дермы сформированная молодая грануляционная ткань с небольшим количеством отдельно расположенных новообразованных, извитых, тонкостенных сосудов, слабая диффузная лимфоидная инфильтрация, единичные лимфостазы, выраженный отек. Пациент Е., 40 лет, аутодермопластика выполнена на 31-е сутки с момента наступления травмы, площадь аутодермотрансплантата составила 6%.  На третьи сутки после хирургического лечения констатировано полное приживление свободного, расщепленного перфорированного кожного трансплантата без участков лизиса, отторжения и нагноения. На 14-е сутки – отмечалась полное восстановление кожного покрова. Пациент А., 73 лет, аутодермопластика выполнена на 52-е сутки после получения травмы, площадь закрытия раневого дефекта составила 5%. На третьи сутки констатировано полное приживление свободного расщепленного перфорированного аутодермотрансплантата без участков лизиса и отторжения. На двенадцатые сутки – эпителизация остаточных ран. Перфорационные ячейки аутодермотрансплантатов полностью эпителизировались.

Заключение. Представленные клинические случаи демонстрируют, что аппликационное нанесение комбинации АОТ и СВФ на рану в сочетании с кожной пластикой обеспечивает благоприятные условия для приживления свободного расщепленного перфорированного аутодермотрансплантанта.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ В РСО — АЛАНИЯ

Л.З.Дудиева, Т.М.Плиева

Ожоговое отделение ГБУЗ «РКБСМП» МЗ РСО, Владикавказ, РСО-Алания, Россия

Ожоговое отделение ГБУЗ «РКБСМП» МЗ РСО — Алания организовано в августе 1988 года. Является одной из клинических без кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ СОГМА и единственным отделением в РСО — Алании, оказывающим круглосуточную экстренную специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь пострадавшим от ожогов различной этиологии и воздействия низких температур с использованием современных технологий, а также плановую помощь пациентам с последствиями термической травмы в соответствии с приказом МЗ от 09.06.2020 № 559н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю Хирургия ( комбустиология )».

Возможности ожогового центра особенно ярко проявились в период с 1999- 2012г.г.

На территории РСО-Алания было совершено 13 террористический актов и ЧС, в которых пострадало 2395 человек и погибло 400 человек. Во время террористического  акта в г.Беслан поступило  223 пострадавших. С ожогами 37 человек, с комбинированной травмой 43 человек.  Помимо чрезвычайных ситуации причиной массового обращения явился взрыв газового баллона на свадьбе в июне 2011 года: поступило 56 пострадавших с ожогами в сочетании с  термоингаляционным поражением.  В ожоговом отделении осуществляется высокотехнологическая помощь, с использованием новейших препаратов и раневых покрытий. Ожоговое отделение оснащено основ  необходим спец  оборудованием ,ранев покрытиями имеется возможность клинико диагностич круглосуточно обследования .Лечение проводится согласно стандартов и клин.рекомендации по профилю хирургия(Комбустиология)

Особое внимание оказывается пациентам с последствиями ожоговой травмы, оказывается как консервативное, так и хирургическое лечение. Лечение осуществляется как пациентов республики РСО-Алания, так и жителями других республик.

До 2020 года коечный фонд ожогового отделения составлял 25 коек.

С апреля 2020 года по апрель 2022 года ожоговое отделение было перепрофилировано для оказания помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Ожоговое отделение совершило 9 переездов в различные медицинские организации республики.  Ожоговые койки разворачивались в составе хирургических и травматологических отделений. Детскому населению помощь оказывалась в ГБУЗ «Детская республиканская клиническая больница» на койках в составе отделения детской травматологии, куда был командирован 1 врач — травматолог (комбустиолог). 1 врач-комбустиолог работал в инфекционном госпитале для оказания помощи пострадавшим от ожогов и COVID-19.

В апреле 2022 года произошло сокращение коек отделения до 20. Сокращение произошло за счет перехода “Ожоговой травмы у детей” в ГБУЗ РДКБ согласно приказу МЗ Российской Федерации. В настоящий момент, ожоговое отделение работает в штатном режиме, круглосуточно оказывается экстренная и плановая помощь всем пациентам РСО — Алания с термической травмой и ее последствиями.

 

 

ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭКВИВАЛЕНТА КОЖИ НА КРУПНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ

М.Н.Егорихина, Л.Б.Тимофеева, Ю.П.Рубцова, Д.Д.Линькова, И.Н.Чарыкова, Е.А.Фарафонтова, М.Г.Рябков, П.В.Перетягин, Д.Я.Алейник

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Проблема восстановления дефектов кожного покрова различной этиологии остается актуальной во всем мире.  Прежде всего, это относится к лечению длительно незаживающих ран и обширных ожогов, являющихся одной из сложнейших и социально значимых проблем хирургии. Прогресс последних десятилетий в области лечения длительно ожоговых ран связан в значительной степени с технологиями регенеративной медицины, в частности, основанных на использовании тканеинженерных конструктов, в состав которых входит скаффолд-носитель и клетки.

Материалы и методы.

В ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России разработан эквивалент кожи – ЭК (Пат.№2653434 РФ… от 11.04.2017). ЭК – это тканеинженерный конструкт на основе оригинального гидрогелевого биополимерного скаффолда-носителя с инкапсулированными мезенхимальными стволовыми клетками жировой ткани (МСК-ЖТ). Скаффолд-носитель формируется в условиях реакции ферментативного гидролиза из белков криопреципитата плазмы крови и коллагена. Технология формирования ЭК позволяет инкапсулировать МСК-ЖТ в скаффолд-носитель в процессе его формирования. В соответствии со стратегией “гомологичный препарат”  проведены исследования на животной модели с использованием модельного ЭК. В модельном ЭК змещали криопреципитат плазмы крови человека и МСК жировой ткани человека криопреципитатом плазмы крови свиньи и МСК жировой ткани свиньи. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ (протокол № 5 от 10 марта 2021 г.).

В качестве экспериментальных животных использовали свиней гибридной породы — помесь Вьетнамской вислобрюхой и Визенау (3 самца кастрата, весом 25-30 кг). Животным вдоль позвоночника с обеих сторон (3 справа и 3 слева) формировали 6 полнослойных скальпированных ран. Диаметр ран составлял 3 см,  расстояние друг от друга — 6 см. Сформированные раневые дефекты у животного были распределены следующим образом: 2 раны – контрольные (закрываются защитными повязками), 2 раны – имплантация в область дефекта ЭК, 2 раны – имплантация в область дефекта бесклеточного скаффолда-носителя.

Материал для гистологического исследования забирали на 42 сутки от начала эксперимента. После эвтаназии животного вырезали область экспериментальной раны с прилегающими тканями. Образцы подвергались стандартной гистологической обработке с последующей окраской гематоксилин-эозином и анилиновым синим по Массону. Препараты изучались при помощи микроскопа NikonEclipse 80i.

Результаты исследования. Морфологическое исследование показало, что в контрольных ранах область раневого дефекта была заполнена соединительной тканью, состоящей из толстых, плотно упакованных пучков коллагеновых волокон, расположенных параллельно поверхности кожи. Между пучками волокон располагались горизонтально ориентированные фибробласты с узким длинным ядром и слабо развитой цитоплазмой. Кровеносные сосуды были тонкостенными, ориентированы так же горизонтально. Процесс реорганизации грануляционной ткани наблюдался только на границе с окружающей дермой, где содержался узкий слой фибробластов, активно синтезирующих компоненты матрикса.

В опытных ранах с бесклеточным скаффолдом-носителем интенсивно протекал процесс синтеза коллагена. Так, во всей области раны присутствовали крупные фибробласты со светлыми округлыми ядрами и обильной цитоплазмой, матрикс между ними выглядел однородным, поскольку коллагеновые волокна находились на стадии формирования. Процесс реорганизации грануляционной ткани обнаруживался на границе с окружающей дермой, как и в контрольной группе.

В раневых дефектах с имплантированным ЭК процесс ремоделирования грануляционной ткани затрагивал всю область раны. Созревающие коллагеновые волокна наблюдались по всей толщине регенерата, при этом они образовывали разнонаправленные пучки, что соответствует гистологическому строению дермы кожи в норме. В целом активность фибробластов снижалась, однако сохранялись небольшие участки с признаками активного коллагеногенеза.

Таким образом, результаты гистологического исследования показали, что покрытие раны скаффолдом и ЭК ускоряло процесс созревания соединительной ткани в области раны по сравнению с контролем. В тоже время отмечено, что ремоделирование соединительной ткани регенерата при применение ЭК происходило быстрее, чем при использовании скаффолда.

Финансирование: Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации в рамках Госзадания № 121022500010-6 (ЕГИСУ).

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ НЕКРЭКТОМИЯХ

Е.В.Зиновьев ¹, Д.О.Вагнер ^1,2, А.Е.Чухарев ^1,2

¹ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»,  Санкт-Петербург, ²Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

 

ВВЕДЕНИЕ. В большинстве руководств по комбустиологии указывается, что при иссечении ожогового струпа на площади 1см² с одномоментной кожной пластикой кровопотеря, с учетом донорских ран, составляет около 1 мл. Данный объем предполагаемой кровопотери играет существенную роль при планировании хирургического лечения обожженных. На сегодняшний день, учитывая объём потерянной крови, рассчитанный с помощью существующих способов определения интраоперационной кровопотери, не рекомендуется иссекать некротизированные ткани на площади более 15% п.т.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – определение объёма интраоперационной кровопотери при хирургических некрэктомиях у пострадавших с глубокими ожогами с помощью разработанной методики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В ходе исследования был вычислен объем интраоперационной кровопотери при фасциальных и тангенциальных некрэктомиях со свободной аутодермопластикой. Результаты были получены с помощью собственной, оригинальной методики  определения объема интраоперационной кровопотери, основанной на учёте показателей гемоглобина и гематокрита, а также дифференцированном расчёте объёма циркулирующей крови. В исследование вошли 109 пострадавших с глубокими ожогами II-III ст. (МКБ-10), поступивших в отдел термических поражений в период с 2017 по декабрь 2022 гг. Обработку полученных данных проводили в программе Microsoft Office Excel 2007, а также общепринятыми методами непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Среди пострадавших, у которых выполнялась фасциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой (n=61), результаты определения кровопотери были следующие: при некрэктомии на 1% приходилось в среднем 88±17 мл потерянной крови. Следовательно, на 1 см² кровопотеря составила 0,51±0,37 мл. При выполнении тангенциальной некрэктомии (n=48) в среднем объём кровопотери на 1% п.т. – 69±15  мл; на 1 см² иссеченной поверхности – 0,4±0,28 мл.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Исходя из полученных данных, ожидаемая интраоперационная кровопотеря может составлять не 1 мл/1см², как на данный момент прописано в клинических рекомендациях, а 0,4-0,5 мл/1см² иссеченной ткани. Полученные данные позволяют задуматься о возможном расширении удалении ожогового струпа до развития инфекционных осложнений.

Ключевые слова: ожоги, ожоговая болезнь, кровотечение, объем кровопотери, некрэктомия, расчёт кровопотери.

 

 

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ОЖОГАХ

Д.Ш.Карабоев,  Б.М.Шакиров, Э.А.Хакимов

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский государственный медицинский Университет, Самарканд, Узбекистан

  Введение. Проблема ожогов до настоящего времени остаётся одной из самых актуальных и сложных в современной клинической медицине.

Поражение опорно-двигательного аппарата при ожоговой болезни отличаются частотой, разнообразием и специфичностью. Наиболее тяжёлым видом этой патологии являются гнойные воспаления суставов.

Частота этих осложнений составляла, по данным разных авторов, от 1 до 5%. Несмотря на частоту и тяжесть гнойных артритов при ожоговой болезни, число публикаций по этому вопросу весьма невелико.

Известно, что при ожогах различные виды поражений костей и суставов у детей регистрируют чаще, чем у взрослых и у мужчин чаще, чем у женщин. У детей это осложнение наблюдалось нами в 5 раза чаще, чем у взрослых.

Материал и методы. Нами прослежено клиническое течение 56 гнойных воспалений суставов у 39 пострадавших, из которых у 28 были моноартриты.  У остальных больных наблюдались воспаления двух и трёх суставов. У всех наших больных с множественными поражениями суставов наблюдались септицемия.

 Результаты и обсуждение. Результаты наших бактериологических исследований была выделена у 17 суставов была выделена монокультура. Возбудителем воспаления 10 суставов явились смешанная бактериальная флора, у 12 суставов выявлено staphylococcus aureus.

Анализ полученных нами данных позволяет говорить о значительном разнообразии возбудителей гнойных артритов у обожженных.

Обобщая имеющиеся в литературе сведения и результаты собственных наблюдений, мы использовали следующую патогенетическую классификацию гнойных артритов, которая исходит из принципа разделения артритов на первичные и вторичные. К первичным относят артриты, при которых инфицирования происходит вследствие прободения суставной капсулы, которые может возникнуть при непосредственном действии термического агента в момент травмы.  При вторичных артритах воспаления развивается в суставе с неповреждённой артикулярной сумкой.

Причиной вторичных артритов у обожженных может быть распространение инфекции путём гематогенного метастазирования или per continuitatem.

При пальпации определяется повышение температуры и резкая болезненность от надавливания. Отмечается краснота и отечность кожи. Если гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы, появляется припухлость мягких тканей. Общее состояние нередко бывает очень тяжелым, наблюдается желтушность кожных покровов, высокая интермиттирующая лихорадка с ознобами, бредом.

Исходя из характера повреждения, клинического течения и хирургической тактики, все поражения суставов можно разделить на ранние и поздние.

Активное хирургическое лечение артритов предпринято нами у 34 больных. Выбор метода оперативного лечения артритов у обожженных определяется общим состоянием больного, характером патологических изменений в суставе и распространённостью глубоких ожогов на соответствующей конечности. Оперативное лечение больных с гнойными артритами необходимо сочетать с мероприятиями, направленными на повышение общей сопротивляемости организма. Первостепенное значение имеет усиление трансфузионной и антибактериальной терапии.

Вывод. Гнойные воспаления суставов с обширными ожогами IIIБ-IV степени явились нередким осложнением тяжёлой термической травмы. Выбор метода оперативного лечения артритов у обожжённых определяется общим состоянием больного, характером патологических изменений в суставе и распространённостью глубоких ожогов на соответствующей конечности.

 

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

А.А.Козка¹, О.С.Олифирова¹, А.А.Брегадзе ²

¹ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России, ²ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск,  Россия

В настоящее время в современном комплексном лечении ожогов большое внимание уделяют способам, патогенетически влияющим на течение раневого процесса, создающего оптимальные условия для активации процессов репарации и в случаях необходимости устранения ран хирургическим путем. В современной литературе описано множество подобных методов, но ни один из них не удовлетворяет практических врачей полностью. В связи с этим есть необходимость в улучшении результативности в сложившейся проблеме.

Целью исследования является анализ результатов применения антиоксидантов и гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с глубокими ожогами.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 59 больных с ожогами III степени. Основную группу (ОГ) составили 30 больных, получавших антиоксидантную терапию (порошок дигидрокверцетина) и гипербарическую оксигенацию (ГБО), а группу клинического сравнения (ГКС) – 29 больных, им проводилось общепринятое лечение. Из них мужчин – 40 (67,8%) и женщин – 19 (32,2%) в возрасте 21 – 57 лет. Нозология термических поражений: ожоги кипятком – в 21 (35,6%), пламенем – в 38 (64,4%) случаях. В среднем площадь термических ран составляла 1156,3 ± 4,7 см².

Методика лечения больных ОГ с ожогами III степени включала следующие этапы:1. Купирование ожогового шока; 2. Формирование сухого струпа; 4. Некрэктомия ожогового струпа; 3. После некрэктомии ступа выполняли ежедневные перевязки с порошком дигидрокверцетина. Последний наносили на раневую поверхность при микробной обсеменённости не более 10^3-4 м. т. на 1см² слоем 1-2 мм и проводили ГБО 1,5-1,8 атмосфер по 40 минут ежедневно в барокамере «ОКА-МТ»; 5. Через 3-7 суток выполняли операцию – отсроченную аутодермопластику (АДП) свободным расщепленным кожным аутодермотрансплантатом, на который накладывали парафинизированное раневое покрытие «Парапран», а сверху марлевую повязку; 6. С 1-х суток послеоперационного периода продолжали ГБО 1,5-1,8 атм. по 40 мин. С 3-х суток послеоперационного периода через день наносили порошок дигидрокверцетина на трансплантат до его полноценного приживления. Больным ГКС проводилось традиционное лечение.  В комплекс лечебных мероприятий больных обеих групп входила антибактериальная и симптоматическая терапия.

Результаты. Проведенные исследования показали, что предоперационная подготовка ран к аутопластике у больных ОГ протекала более гладко, чем в ГКС.  За счет активного течения раневого процесса у больных ОГ начало формирования грануляций наблюдалось в более ранние сроки (2,3 ± 0,7 дни) по сравнению с ГКС (3,4 ± 0,8 дни; р<0,05). Сроки появления активных грануляций в ОГ (3,8 ± 0,5 дни) были в 1,5 раза короче, чем в КГС (5,9 ± 1,4 дни; р<0,05)), при этом образующиеся грануляции были более яркими, мелкозернистыми, отделяемое отсутствовало. Сроки предоперационной подготовки сократились в 1,7 раза до 4,2 ± 0,9 дней по отношению к ГКС по сравнению с ГКС – 7,1 ± 1,5 дней (р< 0,05).  Частичный лизис трансплантатов наблюдался в ГКС в 5,5% случаев. Полное приживление трансплантатов и отсутствие их аутолизиса отмечено у больных с ожогами III ст. ОГ.

Цитологическое исследование подтвердило противовоспалительное влияние дигидрокверцетина и ГБО на клеточную пролиферацию у больных ОГ. В мазках-отпечатках с поверхности ожоговой раны на 5 сутки обнаруживали снижение количества нейтрофилов (от 91,6 ± 1,6% до 44,7 ± 1,8%), макрофагов (от 2,9 ± 0,7% до 1,3 ± 0,4 %), лимфоцитов (от 5,7 ± 1,1 % до 2,7 ± 0,5%) и возрастание числа фибробластов (от 0,1 ± 0,1 % до 48 ± 1,5%) и клеток эпителия (от 0,1 ± 0,1 до 4,7 ± 1,7%). Тогда как у больных из КГС сохранялось преобладание нейтрофилов (69,5 ± 4,9%), макрофагов (3,8 ± 0,5%), лимфоцитов (6,9 ± 0,6%) с низким количеством фибробластов (18,4 ± 2,7%), клеток эпителия (2,4 ± 0,3%).

Применение в комплексном лечении антиоксидантов и ГБО у больных ОГ способствовало повышению активности АОЗ и снижению интенсивности процессов ПОЛ. Показатели ПОЛ (ДК, МДА) и АОЗ (витамин «Е», церулоплазмин) у ОГ и КГС в начале лечения не имели значимых различий. К 21-му дню лечения у больных ОГ наблюдалось значимое снижение содержания продуктов ПОЛ по сравнению с ГКС: содержание ДК уменьшилось на 37%, МДА – на 36,3%, тогда как в ГКС содержание ДК – на 14,6%, МДА – на 20,3%. В тоже время в ОГ компоненты АОЗ возросли значительно больше, чем в ГКС. У больных ОГ содержание витамина «Е» увеличилось на 32,8% и церулоплазмина – на 26,9%, тогда как в ГКС витамин «Е» – на 12,8% и церулоплазмин – на 13,2%.

Заключение. Применение предложенного способа, включающего антиоксидантную терапию (порошок дигидрокверцетина) и ГБО способствует оптимизации процесса подготовки глубоких ран к аутодермопластике в более короткие сроки и полноценному приживлению аутотрансплантатов.

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ИММУНОЛОГИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

 М.Н. Козлова, А.А.Алексеев, В.М.Земсков, А.Э.Бобровников, В.С. Демидова

 ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Одна  из ключевых  ролей в патогенезе ожоговой болезни и развития сепсиса принадлежит иммунной системе. Это целый каскад клеточных и медиаторных иммунных взаимодействий

где сопряжены два альтернативных процесса — с одной стороны гиперактивация врожденных систем неспецифического иммунитета на фоне эндогенной интоксикации экзо- и эндотоксинами,  микробными антигенами и аутоантигенами поврежденных тканей,  а с другой стороны за  счет нарушения межклеточных взаимодействий иммунных клеток, в том числе  с цитокинами и медиаторами, не происходит формирование полноценного иммунного ответа на антигены, что вызывает подавление его клеточного и гуморального звеньев с развитием иммунодефицита систем адаптивного специфического иммунного ответа организма. В этой связи,  понятна огромная значимость ранней и точной диагностики иммунных нарушений,  поскольку без своевременного комплексного лечения  тяжелообожженных – эти патологические процессы могут приводить к развитию полиорганной дисфункции и гнойно-септическим осложнениям. Комплексный анализ иммунного статуса у пациентов с обширными ожогами позволяет своевременно оценить степень системной воспалительной реакции, эндогенной интоксикации организма и выраженность иммунодефицита различных  звеньев иммунитета с использованием современных методов иммунодиагностики: проточная цитометрия, турбидиметрия, хемилюминесценция. В процессе многолетней научно-исследовательской работы по изучению иммунного статуса при ожогах был отобран ряд иммунных маркеров при конкретных числовых значениях дополнительно с клинико-лабораторными данными, позволяющие в ранние сроки и с высокой точностью прогнозировать и диагностировать развитие ожогового сепсиса. Разработана иммунная количественная формула, включающая семь маркеров, из которых 4 резко снижены (ЛФ < 9,3%, NK-клетки < 5%, HLA-DR+ Мн < 50%, IgG < 6,0 г/л) и 3 резко повышены (ЛИИ >4,0 ед, CD64+Гр 90-100%, П/я Нф >21%). Данный подход требует минимального количества материала и времени и позволяет уже через-1-3 ч. получить объективную информацию о состоянии иммунного статуса организма и риске развития осложнений для обеспечения соответствующей комплексной терапии и своевременной иммунокоррекции при ожоговой болезни. Исследование иммунологического статуса пациентам с обширным ожогом и/или тяжелой ингаляционной травмой включено с 2023 года в клинические рекомендации  РФ «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей» (при наличии возможности проводить анализ) для диагностики смешанного иммунодефицита и необходимости проведения иммунозаместительной терапии. В качестве иммунотерапии рекомендовано применение препаратов иммуноглобулинов нормальных человеческих для в/в введения у пациентов с обширными ожогами с иммунозаместительной целью при лабораторном подтверждении иммунодефицита. Патогенетическим обоснованием  применения в/в препаратов иммуноглобулинов  у тяжелообожженных являются убедительные данные научных исследований  по увеличению бактерицидной активности сыворотки за счет содержания нейтрализующих и опсонизирующих антител к различным возбудителям, экзо- и эндотоксинам, суперантигенам; возможности ограничения избыточного действия провоспалительных цитокинов; модуляции воспалительного действия комплемента, позитивному влиянию на иммунную анергию и др. Разработанный в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского персонифицированный алгоритм иммунокоррекции внутривенными иммуноглобулинами по клинико-лабораторным и иммунологическим данным оказался эффективным в 2 и 2,5 раза соответственно при профилактике и лечении ожогового сепсиса.

Таким образом, при тяжелых ожогах возникают разноплановые нарушения иммунного статуса, выраженность которых зависит от тяжести травмы и характера течения ожоговой болезни. Раннее прогнозирование сепсиса с использованием современных методов иммунодиагностики позволяет интенсифицировать системное лечение, успешно проводить профилактику ожогового сепсиса и позволяет персонифицировать иммунокоррекцию в комплексном лечении тяжелообожженных.

 

 

 

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИОХИМИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ КРОВИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ СЕАНСА ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

О.В.Костина, Н.В.Диденко,  К.Л.Беляева, М.С.Потоцкая, А.С.Пушкин, М.В.Преснякова, В.И.Загреков

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Введение. Несмотря на положительные результаты применения ГБО, этот метод пока не вошел в рутинную клиническую практику лечения обожженных больных, т.к. доказательная база потенциальных пользы или нежелательных эффектов ГБО при ожоговой травме оценивается как не достаточная. При использовании ГБО в терапии ожоговой болезни необходимо учитывать риск развития окислительного стресса и, как следствие, усугубления различных нарушений гомеостаза. В связи с этим необходимо обосновать целесообразность применения ГБО при ожоговой болезни, ориентируясь не только на клинические эффекты, но и на изменения лабораторных показателей крови, а также на то, насколько быстро они происходят.

Цель исследования ‒ изучить влияние гипербарической оксигенации на показатели биохимического профиля тяжелообожженных пациентов в краткосрочный период времени.

Материалы и методы. Обследовано 9 больных с площадью ожога 51,7±18,2% поверхности тела. Забор крови осуществляли до сеанса ГБО и в течение 20 минут после него. Помимо стандартных биохимических анализов исследовались показатели, характеризующие свободнорадикальное окисление, антиоксидантную систему защиты, активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы в прямой/обратной реакциях.

Результаты. После сеанса ГБО у тяжелообожженных больных не было выявлено значимых изменений мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, преальбумина, СРБ, общего билирубина, холестерина, цинка, активности трансаминаз. Наблюдалось снижение концентрации глюкозы на 10%,  увеличение активности лактатдегидрогеназы в прямой реакции на 11% (р<0,05) в сыворотке крови, активности эритроцитарных ферментов — лактатдегидрогеназы в прямой и обратной реакциях и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы на 5% (р<0,05). Снижение  концентрации лактата происходило в 47% случаев, в остальных случаях зарегистрировано возрастание. Частота встречаемости снижения активности  свободнорадикальных процессов в эритроцитах составила 60%, тогда как в плазме крови оно происходило в 40% случаев. Наблюдаемые изменения происходили на фоне стимуляции общей антиоксидантной активности плазмы крови и увеличения активности супероксиддисмутазы, каталазы и глутатионредуктазы в 90-95% случаев. Изменения концентрации глюкозы и активности лактатдегидрогеназы коррелировали с показателями про- и антиоксидантного баланса.

Заключение.  Таким образом, влияние гипербарической оксигенации отражается в период времени, следующий непосредственно за процедурой, в первую очередь на показателях энергетического метаболизма, про- и антиоксидантного звена гомеостаза и практически не оказывает влияния на показатели рутинного биохимического анализа крови тяжелообожженных больных. Обнаруженные изменения биохимических параметров свидетельствуют о влиянии ГБО на тонкое равновесие в окислительно-восстановительном гомеостазе, которое является необходимым условием для поддержания энергетического обмена и клеточного метаболизма в целом. Несомненно положительным эффектом ГБО является выявленное превалирование стимуляции антиоксидантного звена над прооксидантным. Учитывая выявленную после сеанса ГБО тенденцию к нормализации концентрации глюкозы, активности  лактатдегидрогеназы в прямой и обратной реакциях, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в сыворотке крови и эритроцитах, а также активацию антиоксидантов и отсутствие ярко выраженного прооксидантного эффекта, можно сделать вывод о положительном адаптогенном эффекте гипербарической оксигенации.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КУЛЬТУРЫ АЛЛОГЕННЫХ ФИБРОБЛАСТОВ И КЕРАТИНОЦИТОВ У ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГАМИ КОЖИ

Д.В.Костяков, Е.В.Зиновьев, В.В.Солошенко

 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи
имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Наиболее сложной проблемой комбустиологии является оказание медицинской помощи пострадавшим с критическими и сверхкритическими ожогами. Показатель летальности при площади ожога более 50% п.т. достигает 52%. При этом раннее хирургическое лечение (некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой) зачастую приводит к неудовлетворительным результатам (лизис/отторжения аутодермотрансплантатов), а консервативное ведение характеризуется выраженной аутоинтоксикацией, вторичным присоединением патогенной полирезистентной внутрибольничной микрофлоры, септическим течением ожоговой болезни, требующим длительного назначения многокомпонентных схем системной антибактериальной терапии. В настоящее время не существует методики или медицинского изделия, позволяющего полностью, либо частично восстановить/заменить утраченный кожный покров. Разработки ФГБУН «Институт цитологии РАН» в области клеточных технологий («Эквивалент дермальный ЭД» и «Пласт кератиноцитов многослойный аналог эпидермиса кожи для трансплантации на ожоговые поверхности, стерильный ПКМ-ЭК») позволили значительно улучшить результаты лечения пострадавших с ожоговой травмой. Использование клеточных культур аллогенных кератиноцитов и фибробластов ускоряет регенерацию пограничных ожогов и подготовку ран к хирургическому лечению, улучшает результаты пластики с применением расщепленных, перфорированных аутодермотрансплантатов. Однако ни одна из указанных методик,  применяемая  по отдельности, не позволяет полноценно восстановить участки глубоких поражений, самостоятельная регенерация которых невозможна. Отсутствие сочетанного применения данных клеточных популяций (фибробластов и кератиноцитов) сопряжено с нарушением сложного физиологического паракринного взаимодействия, тем самым, по нашему мнению, это способствует снижению общей эффективности клеточной терапии. Данное обстоятельство послужило основой для разработки методики совместного последовательного применения данных культур.

Проведенное исследование позволило установить, что при использовании предложенной методики у пострадавших с пограничными (дермальными) ожогами кожи начиная во второй фазе раневого процесса позволяло добиться полной эпителизации в течение одной недели. На вторые сутки после трансплантации культуры аллогенных фибробластов площадь раны сокращалась в среднем на 26% (p<0,05) от её изначального размера. На крайней контрольной точке (6 сутки) констатирована эпителизация 91,6% (p<0,05) раневой поверхности относительно её первоначальной площади. Это подтверждается и расчётом индекса заживления, который демонстрировал свой рост от 12,77%/сут на вторые сутки наблюдения до 22,2% сутки к исходу недели. Цитологическая картина мазков отпечатков также имела существенную динамику. Исследование продемонстрировало увеличение количества фибробластов в поле зрения до 38,1 единиц на 6-е сутки наблюдения, что в 12 раз (p<0,05) большое относительно аналогично показателя до начала лечения. Морфологическая картина к исходу недели лечения свидетельствовала о наличии активной краевой эпителизации с выраженной дифференцировкой эпителия при незначительно выраженном отеке тканей и лейкоцитарной/лимфоцитарной инфильтрации.

В ходе исследования методика последовательной трансплантации культура аллогенных фибробластов и кератиноцитов была применена у пациентки с ограниченным по площади глубоким ожогом кисти. Диагноз при поступлении: «Контактный ожог 0,5%(0,2%)/II-III степени правой кисти». В связи с отказом от хирургического восстановления целостности кожного покрова пострадавшей было предложено использовать возможности регенеративной медицины. На 12 сутки после травмы выполнен первый этап лечения – трансплантация культуры аллогенных фибробластов, на 14 второй – трансплантация аллогенных кератиноцитов. На 18 сутки после травмы констатирована практически полная эпителизация ожоговой раны. Площадь остаточного раневого дефекта не превышала 2 см². Результаты применения данной методики у пациентки с ограниченным глубоким ожогом были признаны успешными.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о перспективности предложенной методики. Сохранение физиологических цепей взаимодействия между клеточными культурами обуславливает общую эффективность клеточной терапии, нарушение которых недопустимо. Однако, несмотря на полученные положительные результаты лечения, данное направление нуждается в дополнительном исследовании.

 

 

ИМПОРТЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМБУСТИОЛОГИИ

П.К.Крылов, Е.В.Зиновьев,  Ю.В.Юрова

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

В постановлении № 603 от 15.04.23 Премьер-министр РФ М.В. Мишустин утвердил приоритетные направления в сфере разработки и производства медицинского оборудования, определяющие технологический суверенитет Российской Федерации. Одним из векторов развития определено совершенствование производства перевязочных и аналогичных изделий, в том числе покрытых лекарственными средствами. При этом продукция медицинского назначения должна иметь соответствующее высоким стандартам качество и подтвержденную с позиций доказательной медицины эффективность, сопоставимую или превосходящую по соответствующим показателям эффективность зарубежных аналогов. В настоящее время на территории РФ производится значительное число наименований раневых покрытий, рекомендованных к применению в процессе лечения ожогов. Клинический опыт отдела термических поражений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе позволяет констатировать соответствие таким требованиям продукции линейки Активтекс (производство РФ). Раневые покрытия имеют в основе эластическое сетчатое полотно, при этом лекарственная композиция в составе геля определяет пролонгированное действие активных компонентов. Эластичный характер позволяет обеспечить легкую аппликацию повязки на раны с рельефом любой сложности. Сетчатая структура в сочетании с антисептическим действием используемых медикаментов дает возможность добиться адекватного оттока раневого отделяемого при одновременном сохранении защитных барьерных свойств. Вариабельный состав геля и размер ячеек повязок линейки Активтекс позволяет применять различные покрытия с учетом индивидуальных параметров раневого процесса (количества и характера отделяемого, кровоточивости, выраженности болевого синдрома и т.д.).  Так, aктивтекс ХФЛ (c хлоргексидином, фурагином и лидокаином), по нашему мнению, проявляет максимальную эффективность на ранних этапах лечения поверхностных ожогов. Применение медицинского изделия препятствует колонизации раны микроорганизмами, снижает в несколько раз интенсивность  болевой афферентации, создает оптимальные условия для ускорения процессов очищения раны (на 25-35%) за счет поддержания адекватного уровня гидратации. Использование активтекса ТЙП (c йодопироном и тримекаином) оптимально при высоком уровне эксудации за счет снижения уровня обсемененности ран патогенными микроорганизмами с одновременной реализацией анестезирующего эффекта тримекаина. Активтекс ХВИТ-комплекс (c хлоргексидином, рутином и аскорбиновой кислотой) наиболее эффективен при лечении ран с активной эпителизацией, а также остаточных длительно незаживающих ран.
Действие определяется свойствами рутина, влияющего на функционирование микроциркуляторного русла за счет ангиотропности, а также  обладающего противовоспалительным эффектом. Одновременно аскорбиновая кислота — антиоксидант, регулирующий регенераторные процессы. На фоне  применения покрытия отмечено ускорение процессов краевой/островковой эпителизации на 40% по сравнению с группой контроля. Наш опыт испоьзования раневых покрытий Активтекс позволяет рекомендовать применение продуктов линейки в ходе лечения ожогов как в стационарных условиях, так и амбулаторно.

 

 

ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

П.К.Крылов, О.С.Панкратьева, Е.В.Зиновьев

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)», утвержденный  9.06.2020 г. приказом МЗ РФ № 539-н, лег в основу рекомендаций и протоколов, алгоритмов маршрутизации и схем взаимодействия между субъектами медицинской деятельности, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с ожогами и отморожениями. Порядок содержит алгоритм лечебно-диагностического процесса по профилю, заболеваниям, состояниям и требования по обеспечению условий, необходимых для его реализации. Положения документа четко определяют перечень нозологических групп, при которых возможно оказание медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи или, соответственно, требуется направление на этап специализированной стационарной медицинской помощи. Наш опыт позволяет констатировать частое несоблюдение требований порядка врачами первого контакта (специалистами амбулаторно-поликлинического звена или скорой помощи), приводящее нередко к снижению качества оказываемой медицинской помощи.  В результате анализа 2060 историй болезней пострадавших, госпитализированных в клинические подразделения отдела термических поражений ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» за 2021-2022 годы, выявлено, что факт несвоевременного направления на этап специализированной стационарной медицинской помощи имел место в 454 случаях (22%). В ряде случаев даже неблагоприятное течение патологического процесса (признаки развития инвазивных форм инфекционного процесса с симптомами системной воспалительной реакции, длительность существования раневого дефекта свыше 1 месяца и т.д.) не становилось показанием для маршрутизации пострадавших в ожоговый центр с целью организации консультации профильным специалистом, госпитализации либо коррекции схемы лечения. В 121 случае (26,7%) пациенты обращались в отделение экстренной и скорой медицинской помощи самостоятельно вопреки тактике лечащих врачей в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства.  При этом в процессе реализации диагностического процесса констатировалось наличие оснований для экстренной госпитализации в ожоговое отделение (центр). Широкое внедрение обучающих элементов по комбустиологии в рамках процесса непрерывного медицинского образования для медицинских работников, оказывающих первичную медицинскую помощь, по нашему мнению, позволит улучшить результаты лечения пациентов по этому профилю. Кроме того, целесообразно повышение доступности телемедицинских консультаций, определяющих возможность своевременной коррекции тактики лечения пациентов с термической травмой.

 

 

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН С ПРИМЕНЕНИЕМ АТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВЯЗОК С СУПЕРАБСОРБИРУЮЩИМ ПОЛИМЕРОМ И СИЛИКОНОВОЙ КОНТАКТИРУЮЩЕЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ

М.С.Кунафин, Р.И.Гиматдинов, В.Н.Кильдияров, Р.И.Латыпов, И.Р.Сулейманов

Ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18 г. Уфы, Россия

Цель исследования: Изучение сорбционной способности и адгезивных свойств атравматичной суперабсорбирующей раневой повязки с силиконовой контактирующей поверхностью со специально разработанной сорбционной прокладкой, состоящей из распушенной целлюлозы с суперабсорбирующим полимером.

Введение: Важным элементом в лечении ожоговых ран является выбор местного лечения ран, то есть выбор перевязочных материалов для определенной фазы раневого процесса. Особо затруднительным этапом в лечении, являются раны с обильной экссудацией, часто осложняющиеся вторичными воспалительными процессами, токсическим поражением продуктами некроза тканей, что приводит к отрицательным результатом лечения. Ожоговые раны отличаются максимальной экссудацией. Гнойно-воспалительные осложнения ожоговых ран остаются одной из самых актуальных проблем в современной комбустиологии.

Среди многочисленных средств, применяемых при местном лечении гнойно-воспалительных осложнений, заслуживает внимание группа медицинских сорбентов, обеспечивающих активное очищение гнойных ран.  Раневая повязка Zetuvit® plus Silicone— атравматичная суперабсорбирующая повязка из четырех слоев с силиконовой контактирующей поверхностью. Атравматичная суперабсорбирующая раневая повязка, со специально разработанной сорбционной прокладкой, состоящей из распушенной целлюлозы с суперабсорбирующим полимером, покрытым нетканым слоем для обеспечения равномерного распределения жидкости. Внешний слой повязки изготовлен из специального водоотталкивающего, воздухопроницаемого нетканого материала зеленого цвета для защиты от загрязнения. Контактирующая поверхность повязки покрыта мягким перфорированным силиконовым слоем с самоклеющимися краями, способствующая лучшей фиксации повязки на ране и безболезненному ее удалению. Внутренняя поверхность повязки обладает сильным капиллярным эффектом, благодаря чему экссудат быстро впитывается в сорбционный слой. Мягкая, воздухопроницаемая, легко драпируется по контуру тела, фиксируется за счет клейких краев.

Материалы и методы. Исследование проводилось в условиях стационара ГБУЗ РБ ГКБ №18 РОЦ. Для оценки эффективности раневой повязки были выбраны 10 пациентов с ожогами III степени различной локализации, в группу входили пациенты как с локальными, там и обширными ожоговыми ранами.  Выбраны 10 пациентов, в возрастной категории от 40 до 50 лет (женщин- 5,  мужчин -5). При проведении исследования руководствовались традиционными принципами лечения ожоговых ран, ожоговой болезни. Пациентам проводилась инфузионная, комплексная антибактериальная, антикоагулянтная, анальгетическая терапии, перевязки с раневой повязкой Zetuvit® plus Silicone, оперативное лечение (включающее в себя 2 этапа: некрэктомию с отсроченной аутодермопластикой).

Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности, раневая повязка Zetuvit® plus Silicone была использована на глубоких ожогах III степени. Раневая повязка Zetuvit® plus Silicone накладывалась после проведения первичной некрэктомии, дном ран являлась дерма, подкожно-жировая клетчатка. В последующим всем 10 пациентам, первая перевязка проводилась через 3 дня после некрэктомии. Во всех случаях, повязка была обильно пропитана раневым отделяемым и безболезненно для пациента отходила. Под раневой повязкой: визуально  раны чистые, без признаков воспаления. После трех перевязок с раневой повязкой Zetuvit® plus Silicone, то есть на 9 сутки после некрэктомии происходило полное очищение раны. Соответственно, на 11-14 сутки раны были готовы для аутодермопластики.  Во всех случаях раневой дефект закрыт полностью. Приживление аутотрансплантантов полное. Все пациенты выписаны с улучшением. Отмечается снижение продолжительности стационарного лечения на 2,5+/-0,7. Сроки лечения составили 20,6+/-0,5 к.д.

Заключение.

Раневая повязка Zetuvit® plus Silicone перспективна для использования в лечении глубоких ожоговых ран. Обладает хорошей эвакуационной способностью раневого отделяемого, обеспечивая только «вертикальный дренаж». Обладает минимальными адгезивными свойствами, такие повязки способны длительно фиксировать раневое отделяемое в сорбционном слое, исключая десорбцию в саму рану и проникновения в не поврежденные кожные покровы, что исключает мацерацию. Позволяет в ранние сроки снизить болевой синдром, обеспечить безболезненность перевязок. Также способствуют быстрому улучшению общего состояния пациентов, укорачивает сроки подготовки раны к второму этапу оперативного лечения (аутодермопластика), за счет купирования местных признаков воспалительного процесса, что в свою очередь ускоряет рост грануляционной ткани и снижает степень формирования рубцовой ткани.

 

 

ОЖОГОВЫЙ ТРАВМАТИЗМ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

М.С.Кунафин, Р.И.Гиматдинов, В.Н.Кильдияров, Р.И.Латыпов, И.Р.Сулейманов

Ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18 г. Уфы, Россия

.Цель исследования: Проанализировать ожоговый травматизм у пациентов с эпилепсией находившихся на стационарном лечении в ожоговом центре ГБУЗ РБ ГКБ №18 г. Уфы за период с 2020г по 2023г. Изучить частоту встречаемости, виды термических агентов. Оценить эффективность лечения.

Введение: Эпилепсия – хроническое неинфекционное заболевание головного мозга, которым страдает около 50 млн человек во всем мире. По оценкам, доля общего населения с активной формой эпилепсии (то есть с продолжающимися припадками или потребностью в лечении) на данный момент времени составляет от 4 до 10 на 1000 человек. По оценкам, в глобальных масштабах эпилепсия ежегодно диагностируется у 5 миллионов человек. В странах с высоким уровнем дохода ежегодно регистрируется 49 новых случаев заболевания на 100 000 населения. В странах с низким и средним уровнем дохода этот показатель может доходить до 139 случаев на 100 000 населения. Независимо от расы в мире около 1% населения страдает эпилепсией. В странах СНГ эпилепсией болеют около 2,5 млн. человек. В России частота встречаемости эпилепсии от 1,1 до 8,9 случаев на 1000 чел.

Согласно медицинской статистике, часто ожоги возникают при нарушении сознания. К факторам риска относятся пациенты с заболеванием центральной нервной системы, в большинстве своем это люди с установленным диагнозом Эпилепсия. В основном в группу пациентов, получивших ожоги во время эпилептического приступа, относятся пациенты женского пола. Это связано с активным образом жизни женщин в семье, не своевременным приемом противоэпилептических препаратов, либо отсутствием должного лечения. Как показывает практика, ожоги полученные во время эпилептического приступа всегда глубокие, из-за длительной экспозиции и невозможности пострадавшего оказать себе первую помощь.

    Материалы и методы. В среднем, в наш ожоговый центр за период с 2020г. по 2023г. поступают 19-25 пациентов в год с установленным диагнозом эпилепсия.  В большинстве своем это пациенты женского пола, 70%-80% от общего числа. Среди термического агента превалируют ожоги горячей жидкостью, реже пламя, редко контактным путем. При этом стоит отметить, что ожоги связанные с электричеством и химическим агентом у данной категории пациентов отсутствует. Средний возраст пациентов составляет от 32 до 54 лет. Площадь термического поражения варьируется от 3% до 34% поверхности тела. В 100% случаях было проведено оперативное лечение. Сроки лечения составили 21,5+/-0,5 к.д. Так же, отмечается, что 2 пациента в виду не приема противоэпилептических препаратов, повторно получали ожоги тем же термическим агентом и несколько раз находились на стационарном лечении.

Заключение.  Следует отметить, что лечение данной категории пациентов вызывает некоторые сложности. У пациентов данной категории наблюдаются психические нарушения, изменения поведения или умственная отсталость, что значительно усложняет процесс лечения и затрудняет контакт с медицинским персоналом. Многие пациенты не соблюдают укладку, снимают повязки, отказываются от приема препаратов. Частые приступы повышают риск травматизации пациента в стационаре, нарушение укладки, повреждение повязок и ран после операция (кровотечение после некрэктомии; «сбитие» аутотрансплантантов после пересадки кожи). Нахождение пациентов на флюидизирующих установках вызывают обострение и увеличивают количество приступов. Данные пациенты также вызывают трудности на этапе реабилитации, в виду полного несоблюдения противорубцовой терапии на всех этапах и наличия противоказаний для физиотерапии и сероводородного орошения. У таких пациентов отмечаются, наиболее грубые рубцы, чаще контрактуры. Все пациенты с эпилепсией пролеченные в ожоговом центре были выписаны. Летальные исходы отсутствуют. Всем пациента проводилась коррекция, либо назначалась противоэпилептическая терапия.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ ПРИРОДНЫМИ И ПРЕФОРМИРОВАННЫМИ КУРОРТНЫМИ ФАКТОРАМИ В САНАТОРИИ «АДЛЕРКУРОРТ»

З.И.Ламокова

Санаторий «Адлеркурорт», Сочи, Россия

 

Цель: оценить эффективность применения санаторно- курортного лечения для восстановления патологических рубцовых деформаций кожи.

Материалы и методы: предлагаемый способ санаторно-курортного лечения был применен у 50 пациентов с рубцовыми деформациями кожи различной локализации, степени тяжести и фазы формирования рубцовой ткани. Санаторно-курортное лечение включает: сероводородные Мацестинские ванны, пелоидотерапию, нафталланолечение, физиотерапию. Пациенты хорошо переносили процедуры.

Результаты: применение программы у пациентов с рубцовыми деформациями отмечена положительная динамика основных симптомов заболевания. Наблюдалось значительное клиническое улучшение: сглаживание рубцовых деформаций кожи, размягчение рубцовой ткани, выравнивание рельефа, улучшение эластичности и выравнивание цвета кожи в зоне коррекции.

Выводы: предложенный способ санаторно-курортного лечения позволил улучшить субъективное состояние больных и клиническое течение заболевания. Комплекс процедур оказывает локальное влияние на процесс рубцевания, обеспечивает выраженный противовоспалительный, фибринолитический, иммунокорригирующий эффект, улучшает процессы микроциркуляции, повышает эффективность лечения, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

 

 

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВ ЛИЦА И ШЕИ

М.М.Мадазимов, М.Г.Тешабоев

Андижанский Государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан

Для оценки влияния различных факторов на непосредственные результаты пластики последствий ожогов лица сравнили частоту всех осложнений после различных вариантов пластики, как ближайших, так и отдаленных. При всех видах пластики больных с осложнениями было одинаковое количество – от 80,9% до 88,2%, что достоверно не отличается.

В качестве основных патогенетических аспектов, влияющих на окончательный результат пластики выделены три группы факторов риска: тактико-технические аспекты подготовки и забора лоскута, тактико-технические аспекты имплантации лоскута и тактические аспекты профилактической программы ранней и поздней послеоперационной реабилитации. По проведенному анализу выделено 4 основных ранних послеоперационных осложнения и 7 основных поздних послеоперационных осложнений. Всего определено 11 осложнений, в структуре которых влияние тактико-технического фактора подготовки и забора лоскута определено в 10 развившихся вариантах осложнений — 90,9%, фактор тактико-технических особенностей выполнения пластики оказывал влияние на 7 осложнений — 63,6%, а тактические аспекты ведения больных после операции повлияли на развитие 5 возможных осложнений — 45,5%. Другими словами, все хирургические аспекты пластики рубцовых деформаций и программа последующей реабилитации должны основываться на оптимизации специфических профилактических тактико-технических мероприятий. Так, для СКП за счет потенциального размера лоскута на характерны такие осложнения как расхождение краев раны и последующее расширение рубца, однако принципиальным моментом является тактические аспекты забора лоскута, так как только при этом виде пластики в 39,4% случаев (у 13 из 33 пациентов) отмечено развитие гиперпигментации кожи, что непосредственно связано с обработкой зоны забора лоскута с возможным локальным повреждением эпидермиса, в свою очередь другим специфическим осложнением для традиционной методики СКП является сморщивание трансплантата 18,2% — у 6 пациентов) вплоть до формирования вторичной ретракции (9,1% — у 3 больных).

Для ПВЛ проведение предварительного растяжения здоровой кожи рядом с рубцовым дефектом позволяет уменьшить дефицит тканей для пластики и сократить вероятность развития расхождения краев раны до 5,8% (у 10 из 172 пациентов), однако именно фактор натяжения лоскута в отдаленном периоде способствует формированию расширения рубца до 23,4% (34 пациента) случаев, в свою очередь предпринятые традиционные профилактические тактико-технические мероприятия не позволили избежать в отдаленный период таких функциональный осложнений как нарушение чувствительности, подвижности и эластичности в зоне пластики у 51,7% пациентов (75 больных), а косметических проблем, связанных с деформацией лоскута у 56,6% пациентов (82 больных), причем из них в 12,4% случаев (18 пациентов) отмечено развитие патологического гипертрофического рубца.

Для вариантов КП даже в сочетании с предварительной дерматензией также может быть характерен относительный дефицит тканей с необходимостью их натяжения при пластике, что уже в ближайший период в 5,6% случаев (у 2 из 36 пациентов) привело к частичному расхождению краев раны, а в последующем у 22,9% пациентов (у 8 из прослеженных 35 больных) отмечено формирование расширения послеоперационного рубца, при этом в целом у 62,9% (22) определено нарушение чувствительности, подвижности и эластичности в зоне пластики, и в 71,4% случаев (25 больных) деформация лоскута с сочетанием у 22,9% пациентов (8 больных) формирования патологического рубца, приведших к существенному снижению косметического эффекта операции.

Таким образом, хирургические аспекты традиционной пластики послеожоговых рубцовых деформаций лица и шеи, а также стандартная программа последующей реабилитации характеризуются относительно высоким потенциальным риском неэффективности предпринятых профилактических тактико-технических мероприятий, в частности, частота неудовлетворительных функциональных результатов составила 12,2% (у 26 из 213 пациентов) (после СКП — 24,2%, у 8 из 33 пациентов; после КП — 17,1%, у 6 из 35 больных; после ПВЛ — 8,3%, у 12 из 145 пациентов), в свою очередь частота неудовлетворительных косметических результатов была еще выше — 18,8% (у 40 из 213 пациентов) (после СКП — 36,4%, у 12 из 33 пациентов; после КП — 25,7%, у 9 из 35 больных; после ПВЛ — 13,1%, у 19 из 145 пациентов), что было обусловлено влиянием как факторов подготовки, забора и имплантации лоскутов, так и качеством реабилитационных мероприятий.

 

ПЛАСТИКА РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО РАСТЯНУТЫМИ ТКАНЯМИ

М.М.Мадазимов, М.Г.Тешабоев

Андижанский Государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан

После перемещения лоскутов на шее, донорскую рану часто приходилось закрывать свободной расщепленной кожей, что по цвету, толщине и текстуре не соответствовало окружающим тканям. Устранение рубцовой деформации шеи способом предварительного растягивания тканей выполнено у 21 больного.

Растягивание тканей проводили на передней поверхности грудной стенки — у 18 больных; в области надплечий и трапециевидной мышцы — у 3.

На передней поверхности грудной стенки экспандеры имплантировали под фасцию, покрывающую большую грудную мышцу с тем, чтобы впоследствии формировать кожно-фасциальный лоскут, обладающий более устойчивым кровоснабжением.

В области надплечий баллоны имплантировали под кожно-жировой слой, над фасцией трапециевидной мышцы. Здесь из-за соединительнотканных перемычек кожно-жировой слой трудно отделяется от трапециевидной мышцы. Подкожный карман нужно создавать на 1-2 см больше, чем размеры основания экспандера, чтобы предотвратить образование складок и появление пролежней над ними. При достиже­нии спланированного прироста растягиваемых тканей, заключительный этап пластики выполняли спустя 4-5 суток после последней инфузии жидкости в экспандер. В течение этого срока ткани над баллоном расслабляются.

Предварительно растянутые ткани передней грудной стенки можно перемещать в зону дефекта путем непосредственного их пе­редвижения или в виде лоскута при ограниченных поражениях шеи.

Из растянутых тканей передней поверхности грудной стенки выкраивали широкие шейно-грудные и плече-грудные лоскуты и ими устраняли обширные рубцовые поражения шеи. Техника выкраивания, мобилизации и ротации лоскутов из предварительно растянутых тканей не отличается от пластики указанными лоскутами из нерастянутых тканей, однако данный метод позволяет формировать широкие (от 8 см у детей и до 12 см у взрослых) лоскуты. Несмотря на это донорская рана легко закрывается местными тканями без натяжения.

Изучение состояния мягких, хрящевых и костных тканей под экспандером, а также толщины тканей над ними в динамике не выявили изменения со стороны хрящей и костей. В то время как над баллоном слой мягких тканей истончался. После удаления экспандера из растянутых тканей области надплечья выкраивали лоскуты с основанием на задней поверхности шеи. Рубцы на шее во всех случаях иссекали вместе с подкожной клетчаткой, чтобы не создавать избытка тканей.

Объем движения в шейном отделе позвоночника восстановлен в достаточном объеме у всех больных. Рецидивов стяжений не отмечено. Незначительное ограничение движений в шейном отделе позвоночника, оставшееся у части больных не нарушало их трудоспособность. Наилучшего результата достигли при всех видах рубцовых деформаций шеи, когда имелся достаточный резерв неповрежденной кожи на передне-боковых поверхностях грудной стенки, области надплечий и лопатки.

 

 

ЗНАЧЕНИЕ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ  ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ

Н.Б.Малютина ^1,2, А.А.Алексеев ^1,2, Т.В.Шаханская ³, Д.А.Четвериков ³

¹ ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

²ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, ³ООО «Бальнеологический Курорт  «Мацеста», Сочи, Россия

 

Использование комплекса известных методов медикаментозного и физиотерапевтического лечения способно улучшить результаты реабилитации больных, перенесших ожоговую травму.

Изучены результаты бальнеотерапии 35 пациентов в возрасте от 18 до 76 лет, перенесших ожоговую травму и направленных   на бальнеологический курорт «Мацеста» после стационарного и амбулаторного этапов лечения. Площадь ожогового поражения составила 5-90% (в среднем 39,1%) поверхности тела. 16 пациентов получили бальнеолечение в течение первых 12 месяцев после травмы. Повторный курс бальнеотерапии в течение второго года после травмы приняли 9 пациентов, а позднее 2-х лет – 10 человек. Курс санаторного лечения в среднем составил 13,8 дней. Все пациенты получили сероводородные орошения 8-15 процедур или сероводородные ванны 8-13 процедур.

Оценка рубцовой ткани  по Ванкуверской шкале до начала бальнеопроцедур составляла в среднем 11,0 баллов, после лечения – 8,4 балла; улучшение состояния рубцовоизмененной кожи достигнуто в основном за счет увеличения эластичности рубцовой ткани и  уменьшения ее васкуляризации. Изменения рельефа и пигментации отмечались редко. Наиболее эффективным стало начало  процедур через 3-6 месяцев после травмы. Отмечено увеличение объема движений в суставах у 78% пациентов; при субъективной оценке состояния кожи (анкетировании) 100% пациентов отметили улучшение.

 

 

АССИСТЕНТ КОМБУСТИОЛОГА

А.В.Матвеенко, К.В.Прокофьев

ФГБОУ ВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность. Необходимо повышение эффективности медицинской помощи обожженным.

Цель. Обосновать целесообразность применения 3D программы для ЭВМ с целью определения тяжести состояния (ТС) обожженных.

Материал и методы. В результате анализа более 200 отечественных и зарубежных публикаций установлены источники ошибок в методологии научных исследований в парадигме комбустиологии. Роль в исследованиях понятия «тяжесть травмы» является отрицательной. Обосновано применение программы для ЭВМ с целью повышения качества научных исследований и эффективности лечения.

Результаты и обсуждение. Ядром эмпирической парадигмы (ЭП) является философия позитивизма  и прагматизма, конвенционализм и механический детерминизм. В нынешнем виде парадигма управляет не областью исследования, а группой ученых-медиков, которые работают по правилам, усвоенным ими в процессе обучения. В ЭП глубина и площадь поражения определяют тяжесть травмы, которая является основой для лечения ожогов. Это методология механического детерминизма в форме однозначной связи количественных величин без учета случайных взаимодействий. Сущностью позитивизма и прагматизма является опыт. В ЭП комбустиологии для подтверждения гипотезы опыт остается основным управляемым методом исследований. Их результаты являются уникальными, это личные достижения авторов. Развитие комбустиологии свелось к накоплению опытов и их объяснению. Конвенционально суммированные экспертами толкования фиксируются в документах в виде определений, положений, указаний и рекомендаций. Но опыт бесконечен, всегда неполон и невоспроизводим, выводы и рекомендации из него носят неопределенный характер, а потому не обязательны для исполнения. Формальность рекомендаций существенно затрудняет их применение, так как для обучения  и повседневной работы следует использовать стабильно воспроизводимые протоколы. Работы, выполненные в рамках ЭП, не отвечают критериям научного знания: истинности, новизны и воспроизводимости – первичному требованию, для признания результата научным сообществом. Если результаты невоспроизводимы, они не могут считаться достоверными.

В теоретической основе ожоговой травмы лежат законы диалектики (закон перехода от количественных изменений к качественным) и вероятностный детерминизм, статистический закон которого позволяет делать вероятностные выводы о поведении объектов. Исследование любого объекта начинается с определения его состояния. Понятию «состояние» принадлежит методологическая, гносеологическая, систематизирующая и объяснительная функция. Специалисты упорно игнорируют одно из важнейших положений ФЗ № 323 (2011) ″Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации″, ″тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные состоянием″. Реальное состояние не определяется показателями функций, но само их определяет. Вероятностное же значение имеют лишь характеристики состояния. Это положение весьма важно для решения проблемы соотношения динамических и статистических законов.

Критерием ТС при ожоговой травме является прогноз вероятности летального исхода (ВЛИ) пациента, на котором основана программа для ЭВМ. Программа зарегистрирована в Федеральной службе интеллектуальной собственности18.08.2022, свидетельство № 2022665657. Интерфейс 3D программы позволяет визуализировать и сохранять данные пациентов разного возраста с общей площадью ожога (ОПО), площадью глубокого ожога (ПГО), в том числе с ингаляционной травмой (ИТ). Вначале в ячейки калькулятора водится возраст и наличие ИТ. Показатели ОПО и ПГО можно вводить непосредственно в отдельные ячейки, либо путем нанесения на трехмерную модель пациента площади поверхностного ожога (желтый маркер) и ПГО (красный маркер). Ожог 1 ст. (гиперемия) в расчет не включаются. В калькуляторе автоматически отразится ОПО и ПГО, после чего определяется ТС. Программа работает на стационарных и мобильных устройствах с ОС Windows.

Тяжесть травмы определяется через ТС. Травму с лечением связывает прогноз, поскольку площадь и степень ожога являются составными элементами ТС. В протоколы лечения пострадавших с разной ТС следует включать основные методы интенсивной терапии и хирургического лечения

Заключение. Объективным критерием оценки тяжести травмы и соответствующего лечения пациентов с ожогами является тяжесть состояния. Использование программы для ЭВМ позволит повысить эффективность работы ожоговых хирургов, реаниматологов и специалистов медицины чрезвычайных ситуаций.

 

 

СОРТИРОВКА ПОРАЖЕННЫХ ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ

А.В.Матвеенко, М.Ю.Тарасенко, И.В.Чмырёв

ФГБОУ ВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Необходимо совершенствование принципов сортировки в ЧС с большим числом пораженных.

Цель. Обосновать методику первичной сортировки (ПС) с использованием 3D программы для ЭВМ и таблиц выживаемости.

Материал и методы. Опираясь на анализ различных рекомендаций по оказанию медицинской помощи обожженным и собственные исследования, создана новая концепция сортировки на основе выживаемости пациентов.

Результаты и обсуждение. Большинство рекомендаций основанных на практическом опыте не имеют доказательств. Это (1) сортировка (С.) на группы по общей площади ожога (ОПО), угрожающая хаосом, (2) приоритеты в оказании помощи, (3) акцент на максимально раннее лечение, (4), ложный диагноз шока, (5) отрицательное влияние «‘задержки» в оказании помощи, (6) запрет транспортировки пациентов с шоком в первые 72 ч после травмы. Оказание помощи осложняется: (1) отсутствием единой методики С., (2) отсутствием или недостаточным числом опытных ожоговых хирургов, квалифицированного медперсонала, ограниченностью  оборудования и средств. Практика показала, что при ожоговых катастрофах нельзя вылечить всех пораженных. Альтернативной доктриной является: (1) необходимость спасти как можно больше жизней; (2) правильный выбор лечебных учреждений, в которые эвакуируются пораженные. Все действия следует направлять на эвакуацию нужного пациента в нужное учреждение в нужное время.

Цель ПС — выделение групп пострадавших по уровню выживаемости. Сортировку следует основывать на объективных данных, а не на административных решениях, эмоциях или личном опыте. ПС проводится на месте бедствия или в отделении неотложной помощи ближайшей больницы. Все обожженные в течение 24 часов после травмы должны быть отправлены в ожоговый центр (ОЦ) (1 уровень), ОИТ многопрофильных больниц с отделениями травматологии и токсикологии (2 уровень) или больницы 3 уровня (без травматологических отделений). При ПС различными бригадами следует использовать единую методику, принятую на национальном уровне. Её критерии должны быть легко реализованы, особенно персоналом не знакомым с лечением обожженных.

Такой ПС отвечает методика на основе прогноза с применением 3D программы для ЭВМ. Она позволяет объективно выделять группы пациентов по уровню выживаемости с учетом исхода травмы при консервативном лечении. В каждой группе определены: диагнозы прешока и шока, показания к жидкостному замещению, сроки стационарного лечения и дожития умирающих, время начала и количество хирургических операций, приоритеты в эвакуации и направления в ОЦ или в больницы 2 и 3 уровня. Для практического применения С. созданы 3 таблицы: выживаемость пациентов по ОПО, по площади глубокого ожога, в том числе при наличии ингаляционной травмы (ИТ). Выживаемость пораженных 17–75+ лет в сортировочных группах, как с изолированными ожогами, так и с ИТ определяется тяжестью состояния (ТС).

Очень высокая: (ОВ) выживаемость ˃98%; летальность 1±0,2%. Это пациенты с легкой ТС (вероятность летального исхода, ВЛИ 0–0,9); в том числе, не нуждающиеся в стационарном лечении.

Высокая (В): более 90%, летальность <10%. Это пациенты в состоянии средней тяжести (ВЛИ 0,1–0,2). Их жизни не угрожает непосредственная опасность, и они не нуждаются в немедленной медицинской помощи. Как и у пациентов с ОВ выживаемостью  приоритет в эвакуации 2.

Средняя (С): ˃50% < 60%; общая летальность 44± 3%. Пациенты в тяжелом состоянии (ВЛИ 0,3–0,5).  Фактическая летальность при ранней некрэктомии менее 5%. Приоритет в эвакуации 1 в ОЦ.

Низкая (Н) >10 –<50%. Это пациенты в крайне тяжелом состоянии (ожоговый шок). ВЛИ 0,6–0,8; общая летальность 68%. Приоритет в эвакуации 1 в ОЦ.

Очень низкая (ОН) <10%. общая летальность ˃90%, ВЛИ 0,9–1. Это пациенты в критическом состоянии с шоком, часто резистентным к лечению. Приоритет в эвакуации 1 в ОИТ лечебных учреждений 2 уровня. Используется выжидательная тактика. Значение С. в том, что она увеличивает выживаемость наибольшего числа людей, то есть она приносит пользу многим, а не немногим. При вторичной сортировке, проводимой  в стационаре через 48 часов после травмы, таблицы выживаемости позволяют исправлять ошибки ПС в виде недо- или пересортировки. Это предполагает перемещение пораженных между ОЦ и больницами 2 и 3 уровней.

Заключение. Необходимо обсуждение методики сортировки на национальном уровне с использованием 3D программы для ЭВМ и таблиц: выживаемости пациентов при ЧС с большим числом пораженных.

 

 

КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ ВОЗРАСТА, ДЫХАНИЯ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ  В ПЕРИОДЕ ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ

Х.Н.Мухитдинова ², А.Д.Фаязов ^1,2, Г.И.Алаутдинова ²,

У.Р.Камилов ¹, Г.Ш.Хамраева ²

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз¹, Центр профессионального развития медицинских работников², Узбекистан

Более трети (37%) летальных исходов приходится в период острой ожоговой токсемии. В связи с отсутствием данных по оценке возрастных особенностей компенсаторного изменения внешнего дыхания при острой ожоговой токсемии мы поставили перед собой цель изучить корреляционные связи частоты дыхания и лабораторных параметров.

Изучены результаты мониторирования показателя частоты дыхания (ЧД) и данных лабораторно-биохимических исследований крови тяжелообожженных пациентов в первые десять суток после травмы. Изменения циркадного ритма ЧД изучались мониторированием почасовой непрерывной регистрацией показателей частоты дыхания у 107 больных в шести возрастных группах – 1-группа (31 пациентов) в возрасте 6 месяцев-3 года, 2-группа (25 больных) в возрасте 3-7 лет, 3-группа (25 больных) – 8-18 лет, 4-группа (12 пациентов) 19-40 лет, 5-группа (7 больных) 41-60 лет, 6-группа (7 больных) — 61-78 лет. Показатели в каждой группе детского возраста дифференцированно изучалась по трем подгруппам в зависимости от тяжести ожоговой травмы по длительности интенсивной терапии в ОРИТ. Дети находились в ОРИТ 4-10 суток – 1-подгруппа, 2-подгруппа от 11 до 20 суток, 3-подгруппа от 21 до 50 суток. После выведения из шока проводилась противовоспалительная, антибактериальная, инфузионная терапия, коррекция нарушений белкового, водно-электролитного баланса, хирургическая ранняя, ранняя отсроченная или отсроченная некрэктомия, дополнительное парентеральное питание, синдромная, симптоматическая терапия.

Основными факторами, влияющими на тяжесть состояния детей с термическими ожогами младенческого возраста, оказались возраст, площадь поражения, площадь глубокого ожога, показатель индекса Франка. В возрастной группе 3-7 лет (2-группа) существенных различий между группами и в показателе площади ожога II-IIIА степени не выявлено, и составило в 1-подгруппе 37,3±14,7%, во 2 — 47,9±17,1%, в 3 — 59,2±12,2%. Однако, обнаружено достоверно значимое различие площади ожога IIIБ степени в 1- и 3-подгруппах, которое в самой тяжелой группе детей превышало ожог IIIБ степени в 1-группе в 11 раз (р<0,05) и было больше, чем во 2-подгруппе в 6 раз. Возрастные группы взрослых пациентов составили в 4-группе в среднем 27,3±5,6 лет, в 5- 50,7±7,1 лет, в 6- 71,3±7,0 лет. Выявлен наибольший показатель индекса Франка в 4-группе, что и обусловило наибольшую продолжительность интенсивной терапии в условиях ОРИТ в 4-группе. В первые сутки показатель мезора циркадного ритма ЧД свидетельствовал о тенденции к учащению дыхания относительно возрастной нормы у всех пациентов. На протяжении первых 10 суток токсемии существенной динамики мезора циркадного ритма ЧД не выявлено. То есть, у детей 2-группы ЧД оказалась в 1 сутки на 20% меньше, чем в первой, а в 3-группе на 25% меньше. В 4,5,6 группах взрослых показатели мезора циркадного ритма ЧД существенно не отличались от показателя у детей школьного возраста. Таким образом, на протяжении периода токсемии сохранялось возрастное отличие показателя ЧД в 1-, 2- и 3-группах. В первые 10 суток токсемии уровень мезора циркадного ритма ЧД оставался на уровне показателя в 1-сутки с тенденцией к учащению дыхания относительно возрастной нормы у всех пациентов. Проводимая интенсивная терапия со своевременной коррекцией анемии обнаружила недостаточность в восполнении дефицита исследуемых параметров крови у детей школьного возраста. Выявлено прямая связь количества метамиелоцитов у детей младенческого возраста и ЧД. У детей школьного возраста показателем, влияющим на величину мезора циркадного ритма ЧД оказались количество моноцитов в 1- и 2- подгруппах школьного и во 2-погруппе детей дошкольного возраста. Обнаружена наклонность к стимулирующему влиянию гиперкоагуляции во 2-фазе свертывания на ЧД в 4 и 5 группах взрослых пациентов, в то время как у детей до 7 лет первой подгруппы и лиц старше 61 лет отмечена тенденция к учащению дыхания при снижении показателя ПТИ. Несколько меньшее влияние на дыхание оказывало изменение уровня фибриногена.

Таким образом, показатель индекса Франка, площадь глубокого ожога служили объективными показателями тяжести термической травмы и позволяли прогнозировать длительность интенсивной терапии в ОРИТ пациентов детского возраста. Компенсаторное значение повышения активности системы дыхания выявлено при склонности к гипокоагуляции во 2- и 3-фазах свертывания крови, что мы понимали, как адекватную синдромную коррекцию проводимой антикоагулянтной, инфузионной терапии, коррекции реологических нарушений крови в первые 10 суток острой ожоговой токсемии.

 

 

ПРОБЛЕМЫ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ПОСТРАДАВШИХ С ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ

О.С.Панкратьева, П.К.Крылов

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

Ингаляционная травма – патологическое  состояние организма, включающая в себя местное поражение верхних дыхательных путей и паренхимы легочной ткани температурным агентом и токсическими веществами, а так же  системное воздействие на организм. Известно, что у 35% пациентов, госпитализированных в стационар с данным диагнозом, развивается острая дыхательная недостаточность, ассоциированная с высоким риском летального исхода. Вероятность развития отека слизистой дыхательных путей, респираторных осложнений максимально высока в первые часы, однако может развиться отсрочено и прогрессировать в течение 24-48 часов. Именно эта особенность ингаляционного поражения обусловливает необходимость своевременной формулировки диагноза (допускается элемент гипердиагностики) с полным выполнением всех пунктов клинических рекомендаций по данной нозологии. По данным отдела термических поражений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, полученным в результате анализа историй болезней пациентов, доставленных в стационарное отделение скорой медицинской помощи, на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи эта нозологическая форма остается крайне недооцененной. Несмотря на однозначные анамнестические данные, позволяющие предположить ингаляционное поражение,  зачастую в сочетании с клиническими его признаками, среди формулировок диагноза указание на возможную термоингаляционную травму фигурировало лишь в 32,5 % случаев (по результатам  сопоставления с диагнозами дежурных комбустиологов приемного отделения). Отсутствие настороженности медицинских работников приводило к нарушениям алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим с данной патологией (измерение сатурации отсутствовало в 47 % наблюдений, инсуфляция кислорода не проводилось в 73,5 % случаев), нарушениям маршрутизации. Своевременная  диагностика ингаляционной травмы — фундамент, позволяющий обеспечить высокое качество медицинской помощи, снизить частоту осложнений.  По нашему мнению, помимо традиционных подходов (образовательный процесс, телемедицинские консультации) разработка программ и приложений в сфере искусственного интеллекта для врачей первичного контакта позволит улучшить результаты лечения пострадавших данного профиля.

 

 

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В УСПЕШНОМ ЛЕЧЕНИИ  ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ

Д.А.Панютин, И.Ю.Саматов, А.В.Кутепов, К.А.Грязнов, С.Р.Кабакова, Е.А.Баханец, А.В.Батуева, А.А.Щербакова, Е.Г.Вегнер, М.В.Куценко, Г.Л.Клевцова, Р.И.Селиверстов, Д.Н.Востриков, В.И.Дудин, Д.П.Коновалов

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Актуальность

По данным разных авторов, электротравма встречается не часто и составляет от 1 до 2,5% всех повреждений, связанных с ожогами. Тем не менее, летальность при электротравме высокая (до 15%), особенно, при поражении высоковольтным напряжением. Особенностью электроожогов является то, что при небольшой, казалось бы, площади они имеют тенденцию к прогрессированию и распространению внутрь                     с поражением не только кожи, но и подлежащих анатомических структур (подкожно-жировой клетчатки, мышц, фасций, костей), а воздействие тока высокого напряжения вызывает электроожог 3 степени. Особенно тяжело протекают электроожоги головы вследствие малого количества мягких тканей, высокого сопротивления костей черепа и прямого воздействия тока на головной мозг. Учитывая частое вовлечение в патологический процесс жизненно-важных структур (сердца, легких, головного мозга, сосудисто-нервных пучков и др.), крайне важен мультидисциплинарый подход при организации лечебно-диагностического процесса у пострадавших данной категории.

Клиническое наблюдение 

Ребенок Л. 11 лет с диагнозом: Электротравма 2 ст. Электроожог 3 ст. головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей S- 10% п.т. Ожоговый шок 3 ст.

Играя во дворе дома в футбол, попал под высоковольтное напряжение (10 000 Вольт), оказавшись случайно в трансформаторной будке. На месте происшествия ребенок потерял сознание. Электродуга прошла через верхние конечности, туловище и шею до теменной области головы с поражением  крупных сосудов, питающих мозг и, в том числе, через сам головной мозг. В результате длительного времени воздействия высоковольтного напряжения (30 минут) и контакта с токонесущими предметами были получены глубокие ожоги головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей вплоть до обугливания кожи, подлежащих структур и шейных позвонков. На шее в ране зиял крупный сосудистый пучок, включающий общую, наружную и внутреннюю сонную артерии. Учитывая тяжесть полученной электротравмы, глубину и распространенность процесса в области головы и шеи, прохождение электрической дуги, в том числе, через головной мозг, состояние ребенка расценивалось как крайне тяжелое. В ОРИТ ожоговой травмы были начаты противошоковые мероприятия, включающие перевод пациента на ИВЛ и другие блоки интенсивной терапии, которые поддерживали жизнедеятельность организма и протезировали утраченные функции. С первых часов пребывания пациента в областной больнице, применялся мультидисциплинарный подход – к лечебно-диагностическому процессу привлекались абсолютно все специалисты, необходимые для спасения ребенка. После экстренной стабилизации состояния уже в первые сутки была начата активная хирургическая тактика, направленная на иссечение мионекрозов и очищение раны от гнойно-некротических масс. Всего за период госпитализации было выполнено 10 таких операций. Для обеспечения длительной респираторной поддержки и улучшения санации трахеобронхиального дерева на 4-е сутки выполнена операция «нижнесрединная трахеостомия». Клиническая ситуация осложнялась тем, что имелся крупный дефект в области шеи, а магистральные сосуды, питающие мозг, по данным КТ-ангиографии были тромбированы. На 12-е сутки, учитывая большое количество гнойно-некротических масс в области шеи с распространением их до позвоночного столба, была начата VAC-терапия для очищения и ускорения подготовки ран к реконструктивно-пластическим операциям. Данная методика позволила добиться стимуляции развития грануляционной ткани на шее, усилила местное кровообращение, стимулировала очищение раны от некрозов и уменьшила зону и глубину поражения тканей в области шеи и затылочной области. Благодаря проводимой комплексной интенсивной терапии и активной хирургической тактике состояние ребенка постепенно улучшалось. Респираторная поддержка была переведена во вспомогательный режим. С пациентом стал доступен контакт, что свидетельствовало о том, что питание мозга, несмотря на поражение сосудов, сохранилось. На фоне очищения ран выполнялись реконструктивно-пластические операции по замещению дефектов тканей на конечностях – этапные аутодермопластики. На 30-е сутки при выполнении остеонекрсеквестрэктомии левой теменной и затылочной кости был выявлен очаг энцефалита. Совместно с нейрохирургом проведено его удаление. После некрэктомии   выполнена аутодермопластика ран головы и пластика дефекта теменной области перемещенным волосонесущим языкообразным лоскутом, а также аутодермопластика ран верхних конечностей. Остающиеся гнойно-некротические раны продолжали вести с применением, в том числе, VAC-терапии до их полного очищения и подготовки к выполненным в дальнейшем пересадкам кожи.

Результаты

Комплексная интенсивная терапия, активная хирургическая тактика, привлечение всех необходимых специалистов (в междисциплинарных консилиумах и лечебно-диагностическом процессе принимали участие детские хирурги, травматологи, нейрохирурги, сосудистые, торакальные, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, оториноларингологи, нейрохирурги, эндоскописты, педиатры, неврологи, рентгенологи, функционалисты и др.) не только сохранил жизнь маленькому пациенту, но и уменьшил степень инвалидизации после перенесенной крайне тяжелой электротравмы.

В общей сложности на стационарном лечении пациент находился в течении 3,5 месяцев. В настоящий момент ребенок амбулаторно проходит курсы реабилитации и находится под наблюдением сотрудников областной клинической больницы.

Выводы.

Мультидисциплинарный подход в условиях современного многопрофильного стационара является обоснованным и единственно верным решением, который способен добиться положительного исхода и улучшить результаты лечения при оказании помощи пациентам с тяжелой электротравмой.

 

 

ВЗАИМОСВЯЗЬ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ДЕГРАДАЦИИ ГЛИКОКАЛИКСА С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕНЫХ

А.С.Пушкин, И.Ю.Арефьев, М.В.Преснякова, О.В.Костина, К.Л.Беляева, В.И.Загреков

ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России, Нижний Новгород, Россия       

  

Введение. Повреждение тканей при ожоговой травме приводит к увеличению образования свободных форм кислорода, оксидативному стрессу и истощению антиоксидантной защиты, развитию системного воспалительного ответа, эндотелиальной дисфункции, нарушению микроциркуляции и полиорганной недостаточности. Сосудистый эндотелий, который регулирует прохождение макромолекул и циркулирующих клеток из крови в ткани и является основной мишенью окислительного стресса, играя решающую роль в патофизиологии сосудистых заболеваний.

Цель: оценить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и деградации гликокаликса  с показателями окислительного стресса и ферментативной активности антиоксидантной системы  у пациентов с тяжелой термической травмой в острый период ожоговой болезни.

Материалы и методы: У 35 пациентов с ожогами I-II-III степени  площадью поражения свыше 25 % поверхности тела были определены показатели функциональной активности эндотелия и состояния гликокаликса (фактор Виллебранда (ФВ), эндотелин-1 (Эт-1), гиалуроновая кислота (ГК), синдекан-1(СД-1), растворимый тромбомодулин (рТМ)), продукты свободно-радикального окисления (малоновый диальдегид (МДА), диеновые конъюгаты (ДК), триеновые конъюгаты (ТК), основания Шиффа (ОШ)), показатели ферментативного звена антиоксидантной защиты (супероксиддисмутаза (CОД), каталаза). Контрольную группу составили 15 практически здоровых людей.

Результаты. В острый период ожоговой болезни было зафиксировано стойкое повышение активности ФВ и концентраций Эт-1, ГК, СД-1, рТМ, которое выявлялось непосредственно после ожога, сохранялось на протяжении всего срока исследования и свидетельствовало о развитии дисфункции эндотелия и повреждении гликокаликса. Были получены данные, которые  подтверждают закономерное развитие   оксидативного стресса у ожоговых пациентов, что проявляется повышением активности свободно-радикальных процессов и снижением антиоксидантной активности при росте продуктов свободно-радикального окисления. Наибольшей информативностью обладали Эт-1, ФВ и рТМ, возрастание  концентраций которых имело среднюю и высокую степень сопряженности  (0,43>r>0,82; p<0,05) с тяжестью травмы, исходом ожоговой болезни, развитием инфекционных осложнений, повышением активности свободно-радикальных процессов и снижением антиоксидантной активности при росте продуктов свободно-радикального окисления.

Заключение. Нарушение функциональной активности эндотелия является характерной особенностью острого периода ожоговой болезни и имеет прооксидантную  направленность. Биологические маркеры деградации гликокаликса могут быть использованы для прогнозирования исхода ожоговой болезни, оценки ее тяжести и эффективности корригирующей терапии.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ МЕТОДИКИ  ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА

А.С.Пушкин, И.Ю.Арефьев, А.П.Фролов, В.И.Загреков

ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Введение. Высокая частота сепсиса у детей при тяжелой термической травме объясняется их несовершенной функцией иммунной системы, сниженной устойчивостью к инфекции и ослабленной барьерной функцией кожи при ожоговой травме.

Компоненты бактериальной клеточной стенки и молекулярные паттерны, связанные с повреждением приводят к нарушению  функции иммуноспецифичных клеток с последующим  высвобождением провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, которые формируют опасные для жизни системные воспалительные реакции, включая повышенные уровни циркулирующих цитокинов и гиперактивацию иммунных клеток.  Нарушение иммунного ответа макроорганизма сопровождается синдромом системного воспалительного ответа и может привести к полиорганной недостаточности  и конечном счете к  летальному исходу.

Экстракорпоральная гемокоррекция используется в качестве вспомогательной терапии сепсиса, направленной на контроль дисрегуляции иммунной системы. Были разработаны различные методы терапии для устранения определенных этапов нарушения иммунной регуляции. Однако, до сих пор  эта группа методов остается предметом споров из-за отсутствия положительных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), подтверждающих их клиническую значимость.

Клинический случай.  Пациентка 10 мес с массой тела 9.8 кг., ростом 72 см. Согласно выписке из КОГКБУЗ «ЦТОиН» г. Киров 03.11.22 в быту при пожаре получила термическую травму, переведена в ОАиР( ожоговых отделений) Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России 05.11.22 в 22:30. Диагноз при поступлении: Ожог пламенем I-II-III степени головы, лица, шеи, туловища, верхних конечностей, левой нижней конечности на площади 35% поверхности тела. Термоингаляционная травма. Тяжелый ожоговый шок. На 10-е сутки нахождения в ОАиР (ожоговых отделений) появилась резко отрицательная динамика клинической картины и  лабораторных данных, в том числе бактериемии, свидетельствующих о развитии сепсиса и септического шока.

Принимая во внимание развитие сепсиса и полиорганной недостаточности, было решено провести комбинированную процедуру экстракорпоральной гемокоррекции. Все многообразие методик было недоступно ввиду возраста и  ограничений к применению. Дважды была проведена комбинированная процедура экстракорпоральной гемокоррекции липополисахаридной сорбции с гемофильтрацией (LPS +Paed CVVH) с системной гепариновой антикоагуляцией.

В процессе применения комбинированной методики экстракорпоральной гемокоррекции  стабилизировалась гемодинамика, разрешился парез кишечника, увеличился индекс оксигенации, отмечена положительная динамика таких важных показателей при сепсисе, как прокальцитонин, С-реактивного белка, лактата, количества тромбоцитов, активности антитромбина III, индекса оксигенации, баллов шкалы SOFA.

Заключение. Проведение двукратной 10- и 16-часовой процедуры селективной гемосорбции липополисахаридов в комбинации с продленной вено-венозной гемофильтрацией в составе комплексного лечения пациентки возрастом 10 месяцев с ожоговым грамм-негативным сепсисом и синдромом полиорганной недостаточности  привело к отчетливой положительной динамике клинических и лабораторных показателей заболевания. Результаты наблюдения демонстрируют клиническую эффективность комбинированной процедуры селективной сорбции липополисахаридов  с продленной вено-венозной гемофильтрацией, включенной в состав комплексного лечения детей с сепсисом и полиорганной недостаточностью.

 

 

АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Л.Л.Романова

ГАУЗ ДГКБ №9, Кафедра анестезиологии, реаниматологии, токсикологии ФГБОУ ВО УГМУ, Екатеринбург, Россия

Введение: Ранний ожоговый сепсис, развивающийся на 7—14-е сутки после получения травмы, отличается сложностью диагностирования, злокачественным течением и высокой летальностью. По данным ряда авторов, летальность от септического шока, сепсиса, пневмонии и полиорганной недостаточности у обожженных пациентов достигает 50–80%. Несмотря на то, что сепсис является основной причиной смерти при тяжелых ожогах, большинство клинических исследований сепсиса исключают термическую травму. Причина исключения состоит в том, что обширная ожоговая травма как таковая служит причиной токсемии, обусловливающей с первых часов заболевания появление признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), который, однако, не всегда связан с развитием инфекционного процесса. Результаты ряда проведенных в последние годы исследований убедительно продемонстрировали, что именно дисфункция органов, а не ССВО – ключевой элемент, определяющий риск неблагоприятного исхода у детей с инфекцией. Следовательно, отказ от критериев ССВО и переход на оценку полиорганной дисфункции намного увеличивает специфичность и чувствительность распознавания сепсиса у детей. Учитывая скудные публикации об ожоговом сепсисе у детей, оценка течения тяжелого инфекционного процесса и собственный клинический опыт может оказаться очень полезным.

Цель работы: Анализ неблагоприятных факторов развития ожогового сепсиса и летальности у детей с тяжелой термической травмой по данным отделения анестезиологии и реанимации (ОАР) Детской Городской Клинической больницы №9 города Екатеринбурга.

Материалы и методы: В период с 2015 по 2021 год всего в ДГКБ№9 поступило 2331 детей с термической травмой. Из них 246 пациентов (10,6 %) было госпитализировано в ОАР. Чаще всего страдают дети от 1 года до 6 лет. Мальчики традиционно преобладали. Выживших 234 (95,1%), 12 пострадавших детей погибли (4,9%). Двое детей погибли в течение первых 2-х суток от рефрактерного ожогового шока, получив ожог пламенем 100% поверхности тела III Б — IV степени. Причиной смерти у других 10 пациентов был ожоговый сепсис. Из 234 пациентов с термической травмой, 58 ребенка находились на ИВЛ более суток (23,6%), 188 (76,4%) пациентов не получали инвазивную респираторную поддержку.

При поступлении в ОАР тяжесть пациентов оценивалась по клинико-лабораторным данным проявлений ожогового шока. Для оценки степени выраженности полиорганной недостаточности использовалась шкала pSOFA (pediatric Sequential Organ Failure Assessment), а также педиатрическая Шкала Комы Глазго, классификация степени нутритивной недостаточности и модифицированная шкала гастроинтестинальной недостаточности.

Результаты и обсуждение: Всего зарегистрировано 49 случаев развития ожогового сепсиса (19,9% от числа пациентов с термической травмой в ОАР), из них погибло 10 детей (4%).

По обстоятельствам происшествия в 45,9% случаев ожоги были получены кипятком, в 38,6% — пламенем, взрыв бытового газа – 8,1%, в 5,4% произошла электротравма, 1 пациент (2%) получил тяжелую комбинированную травму (электротравма, ампутации, переломы, ЗЧМТ). Средняя площадь ожоговой поверхности у выживших пациентов с сепсисом составила 30,97% (от 7 до 58%), у умерших 56,81% (от 20 до 85%). Термоингаляционная травма встречалась у 28,2% выживших и у 80% умерших детей.

Только 9 (22,5%) пациентов из 49 были жителями города Екатеринбург, остальные 40 (77,5%) детей были доставлены из ЦРБ Свердловской области. Длительность ожогового шока у выживших детей с ожоговым сепсисом в течение суток отмечалась в 10%, в течение 2 суток – у 66,7% и у 23,3% в течение 3 суток. У всех погибших детей был рефрактерный шок продолжительностью 3 суток. У выживших пациентов с сепсисом в 54% случаев отмечалось сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры, грибковые возбудители встречались в 8,1%. У 42,8% погибших пациентов выявлено сочетание грамположительных и грамотрицательных возбудителей, в 28,6% преобладала грамотрицательная флора, в 28,6% случаев пациенты погибли до результатов посевов. У выживших детей количество систем, вовлеченных в полиорганную недостаточность (ПОН) составило 4,1±1,0, у умерших – 6,1±1,0. При этом дыхательная недостаточность отмечалась в 100% случаев в обеих группах. У выживших церебральная недостаточность регистрировалась у 76,9% детей, сердечно-сосудистая в 66,7%, гастроинтестинальная в 64,1%. У погибших детей церебральная, сердечно-сосудистая и гастроинтестинальная недостаточность встречалась в 100% случаев. Тяжелая тромбоцитопения была диагностирована у 9 (90%) погибших (у 6 (60%) детей проводилась почечно-заместительная терапия – ПЗТ) и у 15 (38,5%) выживших детей (ПЗТ у 3 детей – 7,5%). Острая почечная недостаточность наблюдалась у 9 (90%) умерших и 8 (20,5%) выживших пациентов. У 5 (50%) умерших пациентов отмечалась печеночная недостаточность и только у двух (5,1%) выжившего. У погибших детей в 28,5% случаев в структуру ПОН было вовлечено 4 системы, в 28,5% — 6 систем и в 43% случаев 7 систем.

Выводы: Проведя анализ данных, мы пришли к выводу, что основными факторами риска развития ожогового сепсиса и летального исхода у детей являются: площадь ожога свыше 20% поверхности тела, ожоги пламенем, термоингаляционная травма, первичная госпитализация в ЦРБ, вовлечение в структуру ПОН более 4 систем, появление острого почечного повреждения и печеночной недостаточности, потребность в проведении ЗПТ. Однако, мы имеем опыт успешного лечения пациентов, у которых встречалось большинство факторов риска неблагоприятного исхода, что подтверждает большие компенсаторные возможности детского возраста и необходимость в научном поиске по проблеме интенсивной терапии ожогового сепсиса у детей.

 

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД РАННИХ НЕКРЭКТОМИЙ С ОДНОМОМЕНТНОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКОЙ У ДЕТЕЙ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

Л.Л.Романова

ГАУЗ СО ДГКБ №9, кафедра анестезиологии, реаниматологии, токсикологии ФГБОУ ВО УГМУ, Екатеринбург,  Россия

Активная хирургическая тактика в лечении ожоговой травмы является приоритетной, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения и позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения, а также улучшает качество жизни пострадавших от ожогов. Первичная ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой является наиболее действенным методом профилактики генерализации воспалительного процесса, способствуя уменьшению клинических проявлений периода острой ожоговой токсемии и прерывая течение ожоговой болезни в начале периода септикотоксемии. Подготовка к оперативному вмешательству и проведение анестезии при ранних некрэктомиях с одномоментной аутодермопластикой у детей с глубокими ожогами представляет собой непростую, комплексную, многокомпонентную задачу, требующую не только использование инновационных технологий в хирургии и анестезиологии, но и слаженной командной работы медицинского персонала.

Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам медицинской помощи и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению стационара, где проводится лечение. На базе ГАУЗ СО ДГКБ №9 в период с 2017 по 2022 гг. проведено 215 ранних некрэктомий с одномоментной аутодермопластикой пациентам в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Показаниями к проведению данных оперативных вмешательств были: термические ожоги III степени, относительно стабильное состояние пациента (от нескольких часов до суток от получения термической травмы). Противопоказанием являлось крайне нестабильное и /или агональное состояние пациента.

Успешное лечение больных с обширными и глубокими ожогами возможно только на основе своевременной, адекватной тяжести травмы и состоянию больного комплексной терапии ожоговой болезни во все ее периоды, начиная с ожогового шока. У детей первые 24 часа являются определяющими в прогнозе ожоговой болезни. Противошоковая терапия  в этот период должна быть максимально эффективной, за счет оптимизации гемодинамического и кислородного статуса пациента за счет адекватной волемической нагрузки с использованием современных плазмозамещающих растворов и инотропной поддержки, обезболивания, ранней респираторной поддержки, согревания пациента. Крайне важно подготовить ребенка к оперативному вмешательству до начала развития коагулопатии. Относительная стабильность гемодинамики и кислородного статуса, достижение темпа диуреза ≥ 1 мл/кг/час, нормотермия, отсутствие грубых нарушений гемостаза являются целевыми точками, позволяющими принять решение о  проведении ранней некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой в ранний послешоковый период или на фоне проводимой противошоковой терапии. Это является сложной задачей как для комбустиолога, так и для анестезиолога. Хирургическое лечение пострадавших с ожогами может сопровождаться значительной кровопотерей, таким образом, перед операцией трансфузиолог занимается подбором и подготовкой трансфузионных сред: размораживанием и совмещением свежезамороженной плазмы и эритроцитной взвеси, при необходимости – концентрата тромбоцитов.

Анестезиологу необходимы несколько венозных доступов, обязательный контроль кровопотери, кислородного статуса, гемодинамики, диуреза, температуры. Выбор метода анестезии зависит от типа гемодинамики пациента. Гемостатическая терапия проводится в виде раннего использования транексамовой кислоты и активной периоперационной трансфузионной тактики. Многочисленность мест хирургического вмешательства требует частой смены положения, а кровопотеря и обнажение больших участков тела требует активного согревания любым возможным способом. Мониторинг анестезии зачастую затруднен из-за отсутствия мест для манжет, электродов, пульсоксиметрии. Ожоговый гиперметаболизм изменяет фармакодинамику препаратов, что требует назначения лекарственных средств в соответствии с их измеренными эффектами, а не в рекомендуемой дозе. В подавляющем большинстве случаев метод выбора — это внутривенный наркоз с ИВЛ, в качестве базис-наркоза используются препараты не угнетающие гемодинамику — кетамин, фентанил, оксибат натрия.

Ближайший послеоперационный период также требует особого внимания к объему и качественному составу инфузионной терапии, адекватному обезболиванию поддержанию температурного режима, и возможно, продленной ИВЛ.

Наш собственный опыт показывает, что безопасное и эффективное проведение периоперационного периода при ранних некрэктомиях с одномоментной аутодермопластикой у детей с глубокими ожогами возможно только в условиях слаженной работы хирургической и анестезиологической бригады, при наличии соответствующих технологических и медикаментозных ресурсах. При таком подходе возможно достичь благоприятного исхода у пациентов с «критическими» и «сверхкритическими» ожогами.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «КОМБУСТИОЛОГИЯ» В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

А.Е.Рыбалко, О.В.Владимирова

Отделение гнойной хирургии ГБУЗ СК «ГКБ №2» г. Ставрополя, Россия

 

Ожоговая служба Ставропольского края была организована  1 апреля 1984 года , когда было открыто отделение на 40 коек на базе  городской клинической больницы №2 г. Ставрополя.

В 2008 году  приказом  городского отдела здравоохранения   в целях рационального использования коечного фонда, ожоговые койки  сокращены и переданы в отделение гнойной хирургии ГБУЗ СК «городская клиническая  больница №2» города Ставрополя.

В настоящее время  в  крае  развернуто 15 специализированных  коек для оказания медицинской помощи  пострадавшим от ожогов.  Из них 8 взрослых и 7 детских.

Численность населения курируемой административной территории 2803021, в том числе – взрослых 2227501, детей 575520. Обеспеченность ожоговыми койками составляет  0,06 на 10 000 населения.

В отделении проходят лечение пациенты со всех районов Ставропольского края с  ожоговой и холодовой травмой, проводится хирургическое и консервативное лечение последствий  термической травмы.

Укомплектованность: врачей -92%,  средний медперсонал -86%, младший медперсонал -60%.  Отделение располагается в отдельном двухэтажном корпусе, со своим операционно-перевязочным блокам,  процедурным кабинетом, 12 палатами, душевыми и ванными комнатами. Площадь на одного пациентка 5 м2.

Оснащение отделения улучшилось за счет реализации программы модернизации здравоохранения.  В 2012 году проведен капитальный ремонт здания, приобретены 2 флюидизирующие установки  «Redactron», 4 дерматома, 4 перфоратора, аппарат для ультразвуковой обработки ран, наркозно-дыхательная аппаратура, каталка-душ.

Количество первичных обращений за медицинской помощью в медицинские организации курируемой территории пострадавших с ожогами и их последствиями в 2018 году составило  932, в том числе взрослых 620 , детей 312.

Количество госпитализаций пострадавших с ожогами и их последствиями во все медицинские организации курируемого региона: 502,  в том числе взрослых 316, детей 186. Из них 316 пациентов (63%)  проходили лечение на специализированных койках отделения гнойной хирургии  ГБУЗ СК ГКБ №2 г. Ставрополя.  Осуществлено 56 выездов во все районы Ставропольского края, по линии  санавиации  переведено 96 больных.

По сравнение с 2010-2012 годами, количество пациентов с термической травмой сократилось практически в 2 раза.  Это связано, по всей видимости, с миграцией населения из сел в крупные года, улучшением условий жизни, снижением производственного травматизма. В тоже время  отмечается значительное увеличение количества пациентов поступающих в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.  В 2018 году в   состоянии ожогового шока поступил  21 пациент, 5 больных при поступлении переведены на ИВЛ, учитывая наличие термоингаляционной травмы и ожога дыхательных путей.

В 2018  году  число умерших среди пострадавших от термической  травмы  составило 7 случаев. Показатель летальности в  течение последних 5 лет остается на прежнем уровне и составляет в среднем 2,2 %.

С 2010 года в отделении  активно проводится раннее хирургическое лечение (ранняя некрэктомия с первичным или отсроченным замещением дефектов), что позволяет значительно сократить  сроки лечения больных, улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения. Однако, отсутствие своей реанимации,  ограничивает данный вид лечения  у больных с обширными ожогами.

Важной остается ранняя реабилитация пациентов в термической травмой.  Совместно с сотрудниками Кумагорской краевой клинической больницы  разработана и активно используется программа реабилитации, включающая использование санаторных факторов (сероводородные ванны, орошения, грязеление), физиопроцедур (массаж, элеткро и фонофорез), что позволяет значительно улучшить как функциональные, так и  эстетические результаты лечения.

В отделении  активно ведется научная работа, защищены  1 докторская и 2 кандидатские  диссертации.

Таким образом, за 40 лет существования ожоговой службы Ставропольского края, произошли значительные перемены, связанные в первую очередь с уменьшением востребованности данного вида  помощи, сокращением коечного фонда.  Но, благодаря энтузиазму сотрудников отделения, активно внедряются современные методы лечения и реабилитации пациентов с термической травмой,  ведется научно-исследовательская  работа.

 

 

СЕПСИС – ПРЕДИКТОР СНИЖЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ДОНОРСКИХ РАН С ПОМОЩЬЮ СВФ ЖИРОВОЙ ТКАНИ У ОБОЖЖЕННЫХ

М.Г.Рябков, Н.А.Колошеин, М.Н.Егорихина, И.Н.Чарыкова, В.В.Бесчастнов, И.Е.Погодин, А.О.Московченко, И.Ю.Арефьев

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Университетская клиника, Ожоговый центр, Нижний Новгород, Россия

Цель: на основании данных о регенерации новообразованной кожи донорских ран провести сравнительное исследование эффективности стромально-васкулярной фракции жировой ткани в двух группах пациентов с ожогами — с сепсисом и без сепсиса.

Материал и методы. В проспективное плацебо-контролируемое клиническое исследование включены 55 пациентов (42 мужчин и 13 женщин). Всем пациентам в донорские раны сразу после получения трансплантатов вводили стромально-васкулярную фракцию (далее — СВФ) аутологичной жировой ткани в объеме 0,1 мл (10⁵ клеток) препарата на 1 см² площади раны. Для плацебо-контроля в соседний участок той же раны вводили 0.9 % раствор NaCl. Через 12 суток после указанной процедуры проводили УВЧ УЗИ исследование раны in vivo, биопсию тканей из раны с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием in vitro.

Для сравнения результатов терапии пациенты разделены на две группы. Группа I («S», n=16) характеризовалась наличием сепсиса у пациентов, причем сепсис был диагностирован не ранее чем за 10 суток не позже чем за 1 сутки до введения СВФ в донорскую рану. Группа II («NS», n=39) характеризовалась отсутствием признаков сепсиса в указанном периоде лечения. Для верификации диагноза «сепсис» использовали критерии ABA (American Burn Association Consensus, 2007).

Результаты. УВЧ УЗИ показало, что у пациентов без сепсиса микроструктура новообразованной кожи на участке введения СВФ достоверно отличалась от микроструктуры кожи на участке введения плацебо. Медиана толщины новообразованного эпидермиса в группе «NS» составила 269 [195; 375] мкм на участках с СВФ против 175 [125; 230] мкм на участках с плацебо (р=0.021). Напротив, у пациентов с сепсисом статистически значимых отличий в эхоскопических параметрах кожи участков ран после с СВФ и с плацебо отмечено не было: медиана толщины эпидермиса на участках ран после введения СВФ составила 147 [95; 184] мкм, на контрольных участках после введения плацебо – 138 [80; 165] мкм (р=0.228). Количество дериватов в исследуемом и контрольном участках кожи по данным ВЧ УЗИ статистически значимо не различалось ни в одной из групп. Морфологические характеристики новообразованной кожи, полученные по данным гистологического и иммуногистохимического исследования, подтвердили результаты УВЧ УЗИ. По данным морфометрии в группе «NS» введение СВФ было ассоциировано с достоверным ростом толщины эпидермиса в сравнении с контрольными участками ран на 16.3 % (p=0.003). В группе «S» статистически значимых отличий между участками ран по параметру толщины эпидермиса не найдено (p=0.367).

Заключение. Сепсис, развившийся в период до проведения аутодермопластики, является предиктором снижения эффективности местной терапии ран донорской зоны с помощью стромально-васкулярной фракции аутологичной жировой ткани.

 

 

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

К.С.Сарбанова, И.В.Яковлева, М.О.Шашева, К.Т.Исманалиев, К.К.Бейшебаев

Республиканский ожоговый центр на базе Клинической больницы скорой медицинской помощи, Бишкек, Кыргызстан

 

Термические поражения занимают значительное место в структуре несчастных случаев, отравлений и травм. Среди исходов этих поражений все еще велик процент выздоровления с дефектами (развитие рубцовых контрактур, ведущих к ограничению трудоспособности и инвалидизации), таким образом на сегодняшний день вопросы реабилитации пациентов с термической травмой остаются актуальными во всем мире.

Реабилитацию пациентов перенесших ожоговую травму целесообразно разделить на три этапа. (Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации Сологуб В.К.-М.: медицина 1979).

Первый этап начинается непосредственно в стационаре с первого дня госпитализации больного. Второй этап- консервативная реабилитация. Третий этап-заключительный, когда консервативные методы реабилитации не помогают, проводят хирургическую реабилитацию (реконструктивно-восстановительные операции).

Консервативное лечение включает в себя медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру и массаж. Особое внимание необходимо уделять психологическому состоянию больного.

При развитии тяжелых деформирующих и уродующих рубцах необходима работа психолога и при необходимости медикаментозная коррекция таких состояний как депрессия, повышенная тревожность, раздражительность.

Примерно 75% реконвалесцентов показано консервативное лечение, а 40% взрослых и 35% детей нуждаются в хирургической коррекции послеожоговых деформаций. (Юденич В.В. 1981)

В Республиканский ожоговый центр ежегодно обращаются пациенты для реабилитации последствий ожоговой травмы. На базе РОЦ проводится как консервативное, так и хирургическое лечение больных, перенёсших ожоговую травму (реконструктивно-восстановительные операции). Консервативное лечение включает в себя: электрофорез с лидазой (+) и KJ (­­-) или ферменкол, карипазин. Фонофорез с гидрокортизоном или ферменкол гелем. Кроме того, в комплекс консервативной реабилитации включены лечебный массаж и лечебная физкультура, а также коррекция психологических нарушений при необходимости.

Год	Общее количество пациентов	Консервативное лечение	Хирургическое лечение
2020	46	10(21,7%)	36(78,3%)
2021	51	18(35,3%)	32(62,7%)
2022	68	21(30,8%)	47(692%)

Из таблицы видно, что с каждым годом количество пациентов после перенесенной ожоговой травмы, нуждающихся в реабилитации, увеличивается.  Так, например в 2020 году обратилось 46 больных, в 2021 году 51 больной в 2022 году 68 больных. За период с2020 по2022 годы наблюдается тенденция к увеличению хирургических методов реабилитации.

Реабилитация больных с ожоговой травмой должна начинается с первых дней поступления больного в стационар и направлена на скорейшее восстановление кожных покровов, борьбу с осложнениями, раннюю активизацию больного. Использование консервативных и хирургических методов реабилитации у пациентов с деформациями и контрактурами, возникшими в результате перенесенной ожоговой травмы, позволяют снизить процент инвалидизации, вернуть трудоспособность и вернуться к активной общественной жизни.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МАЗИ МЕБО В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ  ПОГРАНИЧНЫХ И ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ

К.С.Сарбанова, И.В.Яковлева, М.О.Шашева, К.Т.Исманалиев, В.В.Плаксин

Республиканский ожоговый центр на базе Клинической больницы скорой медицинской помощи, Бишкек, Кыргызстан

Термические поражения остаются одной из часто встречающихся травм, как в быту, так и на производстве, в мирное и военное время. Этот вид травматизма за короткий период времени может приводить к нетрудоспособности, инвалидизации, а порой и к смерти больного.

В настоящее время основным методом местного лечения пограничных и глубоких ожогов (II-IIIстепени) считается активная хирургическая тактика, позволяющая добиться хороших результатов в комплексной терапии пациентов, сократить сроки пребывания в стационаре и уменьшить процент развития жизни угрожающих осложнений ожоговой болезни. Несмотря на это, актуальным остается вопрос выбора метода консервативного ведения ожоговых ран, который играет не маловажное значение в лечении пациентов с термическим поражением.

Целью данного исследования явилось проведение анализа эффективности применения мази МЕБО при местном лечении пограничных и глубоких мозаично расположенных небольших по площади ожогов.

Нами были выбраны 42 пациента с  пограничными и глубокими мозаично расположенными ожоговыми ранами (II-III степени) до 10% поверхности тела, находившиеся на стационарном лечении в Республиканском ожоговом центре на базе Клинической больницы скорой медицинской помощи 2021-2022гг. Возраст больных колебался от 19 до 60 лет.

Всем пациентам, участвующим в исследовании назначалась комплексная терапия по показаниям. Больные в зависимости от способа ведения ожоговой раны были разделены на 2 группы: Первая группа: 23 человека с пограничными и глубокими мозаично расположенными, небольшими по площади ожоговыми ранами (II-IIIстепени) до 10% поверхности тела. Для местного лечения в данной группе использовался традиционный метод ведения ран (мазь Левомиколь). Вторая группа: 19 человек с пограничными и глубокими мозаично расположенными, небольшими по площади ожоговыми ранами (II-IIIстепени) до 10% поверхности тела. Для местного лечения, которых использовалась мазь МЕБО

Во второй группе после проведения хирургической обработки раны и удаления пораженных и не жизнеспособных тканей, для местного лечения применялась многокомпонентная мазь МЕБО, обладающая противовоспалительным, антисептическим, противогрибковым действием. Благодаря пчелиному воску, входящему в состав мази, на поверхности раны образуется тонкая полупроницаемая пленка, которая защищает от воздействия внешней среды и замедляет процесс обезвоживания в ране. В первой группе использовалось традиционное ведение ран с применением мази Левомиколь.

Группы были подобраны по степени и площади поражения, отличие состояло только в способе местного лечения пораженных участков.

После удаления пораженных и нежизнеспособных тканей на рану накладывалась мазь МЕБО на марлевые салфетки, фиксировались бинтом. Смена повязок осуществлялась ежедневно.

Нами производилась оценка эффективности применения мази МЕБО для местного лечения по времени начала эпителизации и сроков заживления ожоговых ран.

В группе пациентов, где использовалась для местного лечения мазь МЕБО при пограничных ожоговых ранах (II степени) признаки эпителизации, появлялись на 4-5 сутки после травмы. Заживление ран наблюдалось на 8-9 день. При глубоких мозаично расположенных ожоговых ранах небольших по площади начало эпителизации наблюдалось к 8-10 дню. Заживление ран наблюдалось к 16-18 дню. Двум больным была выполнена аутодермопластика из-за отсутствия динамики самостоятельной эпителизации, в связи с тем, что у больных имело место позднее обращение и самостоятельное лечение ран.

В группе с традиционным лечением пациентов первые признаки эпителизации при пограничных ожогах (II степени), наблюдались к 7-9 дню, а заживление ран происходило на 10-12 день. У пациентов с глубокими мозаично расположенными ожоговыми ранами небольшими по площади у 13 произошла самостоятельная эпителизация ран на 3 недели (20-21 день) после получения травмы, остальным произведена аутодермопластика.

Использование мази МЕБО для местного лечения пограничных и глубоких мозаично расположенных ожоговых ранах небольших по площади ожогов (II-III степени) в сочетании с комплексной терапией показало, что начало эпителизации ран и заживление при пограничных ожогах происходит 1-2 дня раньше, чем при традиционном способе. При глубоких мозаично расположенных, небольших по площади ожогах начало эпителизации и сроки заживления так же сокращаются в среднем на 3-4 дня. Применение мази МЕБО в комплексной терапии поверхностных и пограничных ожоговых ран показала свою эффективность.

 

РОЛЬ ПРИРОДНЫХ АНТИМИКРОБНЫХ ПЕПТИДОВ В СИСТЕМЕ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОБОЖЖЕННЫМ

А.В.Семиглазов, Е.В.Зиновьев, Д.В.Костяков, П.К.Крылов

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

Антимикробные пептиды (АМП) представляют собой одной из основных компонентов врожденного иммунитета как человека, так и других представителей фауны. Они экспрессируются клетками различных тканей и присутствуют практически во всех биологических жидкостях различаясь по составу и концентрации. По своей структуре АМП являются полипептидами или олигопептидами с различным числом (от 5 до 100) аминокислотных остатков. При этом они обладают широким спектром биологического действия: антиоксидантное, антигипертензивное, противогрибковое, противовирусное, противоопухолевое, иммуномодулятивное и др. Особый интерес представляют бактерицидные свойства АМП демонстрирующие свою эффективности не только in vitro, но и in vivo .

Чрезмерное воздействие факторов агрессии, превышающих компенсаторные возможности системы гомеостаза организма, приводят к изменениям как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунной системы. Ответная реакция на термическую травму, которая будет прямо коррелировать с глубиной и площадью поражения, приводит к стимуляции всех звеньев иммунитета на разных уровнях. Однако длительное патологическое состояние организма приводит к истощению резервов гомеостаза. Это обуславливает снижение устойчивости организма по отношению к патогенной микрофлоре.

Ожоговая рана считается первично инфицированной с высоким риском развития гнойного воспаления. Микрофлора ожоговых ран представлена ассоциациями условно-патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Наиболее часто выявляются представители рода Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acenitobacter baumannii. При этом наибольшую опасность представляют госпитальные штаммы микроорганизмов, обладающие высокой степенью резистентности ко многим современным антибактериальным препаратам. Особую опасность представляют сформированные в ходе эволюции механизмы защиты микроорганизмов, к одним из которых можно отнести формирование биологических пленок – подвижных, непрерывно изменяющихся гетерогенных сообществ, состоящих из моно- или ассоциативных культур микроорганизмов, а также внеклеточного матрикса. Их образование в области раневого дефекта способствует замедлению процессов репаративной регенерации и снижению эффективности местной и системной антибактериальной терапии. В связи с чем на сегодняшний день поиск новых средств и способов лечения обожженных является одной из первоочередных задач.

Одним из путей решения данной проблемы является  биохирургия. Биологические способы лечения ран были зафиксированы еще в 18 веке, в период Крымской войны, когда для эффективного очищения ран от девитализированных тканей и подавления раневой инфекции, применяли личинки мясных мух семейства Calliphoridae. Ежегодные бюллетени EWMA содержат указания на эффектные методики биологических очищений ран и стимуляции репаративной регенерации.  Благодаря высокому уровню современной медицины развитие данного направления позволило выделить основной антибактериальный компонент личинок – комплекс природных антимикробных пептидов FLIP7, включающий 4 класса антимикробных пептидов. Их использование позволяет активно элиминировать патогенные микроорганизмы из раны, дополнительно повышая эффективность системных антибиотиков за счет увеличения их биодоступности. Разработка алгоритма лечения ожогов кожи с использованием данного комплекса природных антимикробных пептидов FLIP7 позволит улучшить результат лечения пострадавших такого профиля.

 

 

КРАТКИЙ ТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ «ОЖОГИ» В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОМ ЖУРНАЛЕ ЗА ПЕРВЫЕ 50 ЛЕТ ИЗДАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (1823-1872 гг.)

В.А.Соколов, И.А.Кустов

 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Роль отечественных медицинских изданий в популяризацию знаний о диагностике, лечению и реабилитации ожогов является практически не изученной темой. В связи с эти, целью нашего исследования стало: реконструкция событий периода зарождения практики лечения ожогов в начале – середине XIX века с позиций современных, для того времени, достижений медицинской науки, по результатам изучения и систематизации публикаций в Военно-медицинском журнале  о клинических и теоретических исследованиях по теме «Ожоги» в течении первых 50 лет его издательской деятельности ( с 1823 по 1872 гг.).

Установлено: редакция журнала подготовила к печати и опубликовала  368  номеров. В 125 – авторы нашли 125 статей по тематике «Ожоги», общим числом   3599  страниц. Наиболее часто (n=63 (50,4%)) ожоги, как нозологическая форма, лишь упоминались в работах, посвященной смежной тематике. Например, в работе Финке Э. «Врачебные вещества из ряда кальция» (1858) сказано, что среди разнообразной патологии и при ожогах рекомендуется применять местно раствор уксуснокислой извести. Несколько реже (n=35 (28%)) публиковались рефераты на русском языке статей по теме «Ожоги» из иностранных журналов. Обзоры отечественных авторов, которые освещали частные вопросы ожоговой патологии или представляли вниманию читателям реферат перевода опубликованной за рубежом монографии, лекции, руководства, где была информация по рассматриваемой теме – было одинаковой число – по 12 (9,6%) в каждой группе. Рефератов зарубежных статей или монографий выявлено только 3 (2,4%).

Мы рассчитали структуру статей в зависимости от страны, где был опубликован ее оригинальный вариант. Как и следовало ожидать, авторами подавляющего большинства работ (n=68 (54,4%)) по теме «Ожоги» являлись русские врачи. В то же время достаточно часто редакция журнала размещала на своих страницах информацию из немецких (n=23 (18,4%)), французских (n=21 (16,8%)), английских и шотландских (n=6 (4,8%)) медицинских периодических изданий. Единичные переводы были выполнены из журналов, напечатанных в Автро-Венгрии, Соединенных Штатов Северной Америки, Польши – общим числом 7 (5,6%).

Принадлежность автора к военной (n=25 (20%)) или гражданской медицине (n=4 (3,2%)) устанавливали на основании воинского звания или должности, опубликованных в оглавлении или тексте статьи. Если этих данных не было, то считали, что их отношение к какому-либо из вышеперечисленных ведомств не известно (n=96 (76,8%)).

Следует подчеркнуть, что из 125 работ, посвященных клиническим и судебно-медицинским аспектам ожоговой травмы, в большинстве случаев 68 (54,4%) этиология поражающего фактора авторами работ указана не была. Пламя, горячую воду или контакт с горячим предметом упомянули лишь в 8 (6,4%), 6 (4,8%) и 6 (4,8%) случаев соответственно. Содержание 19 (15,2%) – имело косвенное отношение к изучаемой тематике. В качестве примера – об использовании прижигания раскаленным железом как средства «против воспаления …и гнойного заражения» или о прижизненных и послесмертных отличиях изменений кожи при наличии на теле умершего ожогов и т. д., местные и общие изменения возникшие у человека при поражении его атмосферным искровым разрядом (молнией) или применения медицинской (терапевтической и хирургической) аппаратуры прижигающего действия описали 10 (8%) врачей. Остальные факторы упоминались лишь в единичных статьях 8 (6,4%).

Большую часть – 76 (60,8%) – авторы работ посвятили: изменениям, возникающим в коже и во внутренних органах у человека в результате ожога 22 (17,6%), методикам 14 (11,2%) и препаратам для местного лечения ожоговых ран 14 (11,2%), клиническим случаям (вместе с динамикой раневого процесса) 9 (7,2%) и различным способам прижигания мягких тканей как этапа при выполнении разнообразных хирургических вмешательств и медицинских манипуляций – 9 (7,2%), описание метода – 8 (6,4%) работ соответственно. Темы: статистика ожогов, особенности ожогов различной этиологии, патологическая физиология раневого процесса, ожоги как разновидность боевой хирургической патологии, ожоги и беременность, последствия ожогов, раневые покрытия, оперативное лечение ожогов и т.д. изложены в единичных публикациях – суммарно 49 (39,2%).

Таким образом, редакция Военно-медицинского журнала в течении первых 50 лет издательской деятельности (с 1823 по 1872 гг.) регулярно публиковала статьи о клинических и теоретических исследованиях по теме «Ожоги». Они являлись оригинальными работами как отечественных врачей, так и их зарубежных коллег. Их содержание во многом отражало современные для того времени достижений медицинской науки и личного клинического опыта автора. Обмен накопленного опыта среди читательской аудитории способствовал зарождению теории и практики лечения ожогов в нашей стране, повышению качества оказания медицинской помощи обожженным.

 

О ЗНАЧЕНИИ ОПЫТА ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ В ГОДЫ ВТОРОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ ДЛЯ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

В.А.Соколов

ФГБВОУВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Министерство Обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

Результаты научного анализа медицинского обеспечения Красной Армии в годы Великой Отечественной войны изложены в 35 томах «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941- 1945гг. Разнообразным аспектам лечения ожогов посвящена глава в I томе данного фундаментального труда. Выпущены многочисленные статьи, мемуары, статистические отчеты участников боевых действий, ученых и историков медицины. В то же время, на русском языке, опубликованы лишь единичные исследования, посвященные тематике «Лечение ожогов» специалистами армий антигитлеровской коалиции (Великобритании, США и т.д.) и нашими противниками (Германии, Италии их союзниками и Японии). А ведь в каждой стране за годы войны был накоплен огромный практический опыт. Однако результаты оригинальных исследований опубликованы на иностранных языках и на русский язык переведены не многие из них. Большое количество работ находятся в фондах зарубежных библиотек.  И доступ к ним возможен только при условии платной подписки.

В связи с этим, сотрудниками кафедры термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова проводится исследование материалов открытых оригинальных зарубежных первоисточников, где изложены материалы по теме «Организационные и клинические аспекты лечения ожогов в годы Второй мировой войны».

Собран и выполнен анализ материала, освещающего опыт лечения обожженных в английских сухопутных и военно-воздушных госпиталях. Результаты работы изложены в статьях, опубликованных в Вестнике Российской Военно-медицинской академии, Военно-медицинском журнале, обсуждены на научных конференциях. Отечественным специалистам представлена исторически достоверная информация, с ссылками на конкретные первоисточники, по целому ряду вопросов, которые не потеряли актуальность и в наши дни. К таковым мы отнесли: организацию помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации, подготовка хирургов по пластической хирургии. Методики сбора и анализа статистического материала по вопросам этиологии, эффективности оказания медицинской помощи в районе ведения боевых действий и т.д. Как и в годы Второй мировой войны, для специалистов XXI века, имеют значение подходы к поиску и внедрению новых методов консервативного, оперативного и интенсивного общего лечения различных групп обожженных, организация повседневной клинической работы в специализированном отделении. Практически забытой и нигде не обсуждаемым в современной печати стала тема совместной работы медицинского персонала и наиболее сознательных пострадавших с целью  поддержания дисциплины среди лиц, поступивших на стационарное лечение.

Дополнить наши знания, а иногда найти оригинальные подходы к решению многочисленных актуальных вопросов лечения обожженных позволит дальнейшее исследование научных трудов как отечественных, так и зарубежных ученых, посвященных теме «Лечение обожженных в годы Второй мировой войны».

 

СТАТИСТИКА ОЖОГОВ В РОССИИ В НАЧАЛЕ-СЕРЕДИНЕ XIX ВЕКА

В.А.Соколов, И.А.Кустов

ФГБВОУВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Министерство Обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

В течении 200 лет (начиная с 1823 г.) достижения отечественных и зарубежных в изучения ожоговой травмы публикует на своих страницах Военно-медицинский журнал. Анализ статей позволил изучить статистику ожогов в структуре хирургической патологии военного и мирного времени в начале-середине XIX века.

В 1854 г. штаб-доктор К.А. Попов опубликовал «Годовой отчет о болезнях господствовавших в войсках отдельного кавказского корпуса с 1 ноября 1851 по 1 ноября 1852». В нем есть информация о том, что «…4145 больных, страдавших ранами» различной этиологии «…поступило на лечение в лазареты и госпиталя Кавказского корпуса».  При этом, было зафиксировано лишь 110 случаев обращений по поводу ожоговой травмы. Не много, даже для региона, где велись боевые действия с представителями непокорного местного населения.

На тех территориях России, где боевая подготовка русской армии проходила в условиях мирного времени, показатели ожогового травматизма были еще меньше. Например, в опубликованной в 1853 г. статье Н.Я. Чернобаева приведены следующие данные. С 1 ноября 1851 по 1 ноября 1852 года в киевский военный госпиталь поступило 10679 человек. Из них 510 человек, в том числе только «…6 пострадавших с ожогами (Ambustura)» было госпитализировано в хирургическое отделение. За время нахождения на стационарном лечении «…никто не умер».

А в работах «Главнаго штаб-доктора отдельннаго гвардейскаго корпуса Риттера» (1864) констатировано: «…в 1863 году больных нижних чинов гвардейскаго корпуса одержимых наружными болезнями, пользовалось в разных госпиталях 1717. Из них 15 с ожогами. Умерших в данной группе больных не было». Для сравнения, в то же время, было зафиксировано: ушибов 378, «…ран от огнестрельнаго и холодного оружия – 276».       Приведенные выше данные в определенной мере коррелируют с показателями травматизма и смертности от ожогов среди гражданского населения в стране. Например, в 1868 г. вниманию читателей журнала был предложен обзор монографии Л.Н. Симонова «Исследования о причинах болезней в Петербурге с кратким описанием климата этого города». Среди основных болезней хирургического профиля ожоги, как отдельная нозологическая форма отсутствует!

А в 1856 г., редакция опубликовала реферат статьи из «Журнала Министерства Внутреннихъ Дѣлъ» о «…внезапных смертных случаев, исчисленных по Империи за 1853 год».  Таковых «…простиралось в 1853 году до 12011». В разделе IX указано: «погибших от разных ожогов было 726 человек: 148 мужчин, 128 женщин и 450 детей (227 мальчиков и 223 девочки). Сюда включены сгоревшие при пожарах 497 человек».

Это по стране в целом. Ситуацию в отдельном регионе детализирует серия работ Н. Берга «Статистические судебно-медицинские сведения за 10 лет, из подлинных дел Архангельской врачебной управы» (1864). Изучив «…акты судебно-медицинской деятельности» автор установил, что за период с 1853 по 1862 гг. только в 1860 г. из 19 трупов, у которых было выполнено вскрытие для выяснения причин «насильственной смерти», лишь у 2-х (мужчина и женщина) ожоги стали причиной их гибели».

В рассматриваемый исторический период за пределами нашей страны показатели ожогового травматизма так же были не велики. Например, в 1868 г. в журнале опубликовали реферат «сочинения» C. Soule. Находясь на должности «главнаго врача южных железных дорог Франции» он обобщил собственные данные, и «сообщения, сделанный ему по этому предмету другими врачами, служащими на различных ветвях тех же самых дорог» по вопросам заболеваемости и травматизма с 1859 по 1862 г. По данным автора ожоги в перечне болезней и травм не занимали ведущего места.  За 4-х летний период наблюдения с 1859 по 1862 г. ожоги в перечне болезней и травм не занимали ведущего места (6,89 – 9,64 (среднее число за 4 года 8,411)), уступая по частоте ранам и ушибам (интервал от 117,38 до 128,70 (среднее число за 4 года 122,931)),   Phlegmone  язвам (интервал от 44,85 до 49,73 (среднее число за 4 года 47,761)), вывихам и растяжениям  (интервал от 11,01 до 13,44 (среднее число за 4 года 12,451)). (Все приведенные в статье цифры вычислены на тысячу (очевидно зарегистрированных случаев обращений). – Прим. Авт.). Ожоговую травму «…обыкновенно наблюдали у машинистов вследствие действия горячаго пара и у работников в мастерских, имевших дело с каленым железом. Первая и вторая степень обжога были самыми частыми. Только в одном случае ожог был опасен по своему распространению, занимавшему всю поверхность нижних членов (у машиниста)».

Таким образов в начале-середине XIX века как России, так и за ее пределами ожоги не занимали ведущего места в структуре хирургической патологии военного и мирного времени. Однако каждый случай становился актуальным для изучения специалистами.

 

О ПЕРВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И НАУЧНЫХ РАБОТАХ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОЖОГОВ НА СТРАНИЦАХ РУССКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ В XIX ВЕКЕ

В.А.Соколов

ФГБВОУВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Министерство Обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

Первый русский медицинский журнал «Санкт-Петербургские медицинские ведомости» напечатали 2 ноября 1792 г. Через 14 лет, в 1808 г. в Москве начал издаваться «Медико-физический журнал», представляющий собой труды «Общества соревнования врачебных и физических наук». В 1811 г. в Санкт-Петербурге, в Императорской медико-хирургической академии выпустили «Всеобщий журнал врачебной науки», а в 1821г. на немецком языке – Vermischte Abhandlungen aus dem Gebiete der Heilkunde von einer Gesellschaftt practischer Aertzte zu St. Petersburg (Разнообразные труды из области медицины от общества практикующих врачей в Санкт-Петербурге). По разным причинам число и продолжительность их выпусков были не большими. Но они создали условия отечественным врачам для публикаций материалов по актуальным для того времени медицинским темам. Появилась возможность обмена информацией о передовых методах лечения разнообразной патологии, изучения опыта работы зарубежных коллег.

В те же года, а конкретно – в 1823 г. по инициативе директора Медицинского департамента Военного министерства, главного военно-медицинского инспектора армии, президента Медико-хирургической академии Якова Васильевича Виллие (Вилье) издали первый номер Военно-медицинского журнала, существующего и в наше время. И в 1826 г. в нем публикуется статья Штаб-лекаря надворного советника Борзенкова «Опасность и польза при наружном употреблении Дурмана». В ней автор описывает случай осложнений, развившихся у обожженного полсле применения применения листьев Дурмана (лат. Datúra) – род растений семейства Паслёновые (Solanaceae) для местного лечения ожога горячей жидкостью нижних конечностей.

В журнале размещались работы не только отечественных врачей. Редакция внимательно следила и за трудами их зарубежных коллег, переводила их на русский язык и размещала реферативные сообщения на своих страницах. Например, в 1831 г. в третьем номере опубликовали краткий перевод статьи из Gazette medicale (1830) об опыте американского доктора Андерсона лечения ожога «хлопчатою бумагою».

Аналогичные публикации в первой половине XIX, можно найти и на страницах отечественных медицинских газет. Например, в «Друг здравия, народно-врачебная газета» в № 15 за 1836 г. есть сообщение о применении доктором Hintze раствора сулемы в качестве препарата для местного лечения ожоговой раны, а в № 21 за тот же год работу Штаб-лекаря Зейдера из Вышнего Волочка о целесообразности погружения ожоговых ран в емкость с теплой водой.

Результаты статистического исследования, выполненного Г.Ф. Фреммертом, позволили детально, для второй половины XIX века, изучить многие вопросы  ожогового травматизма в Санкт-Петербурге. Их опубликовали в четырех номерах газеты «ВРАЧ», в 1883 г.: № 29, 30, 31, 32. В последующие годы их дополнили данные выполненных и защищенных в Императорской Военно-медицинской академии диссертационных исследований: В.П. Загорянскаго-Киселя «Травматическiя поврежденiя среди гражданскаго населения С-Петербурга с 1884 по 1895 г. Статистическiй матерiал къ вопросу о поданiи помощи пострадавшимъ въ несчастныхъ случаяхъ» и М.Н. Обезъянинова «Травматическiя поврежденiя и ожоги на судахъ русскаго флота. Сатистическiй матерьялъ для морской гигiены» (1899).

Накопление клинических данных в сочетании с начавшимися в 1867 г. экспериментальными работами легли в основу защищенных в стенах Императорской Военно-медицинской академии ряда диссертационных исследований на степень доктора медицины. Ими стали следующие труды: В.С. Авдакова «Матерiалы для изучения ожогъ различных степеней у животных (экспериментальное исследованiе)» (1876), А.А. Троянова «О влiянiи обширныхъ ожогъ кожи на животный организмъ (экспериментальное исследование» (1882), И.И. Кияницына «Къ вопросу о причине смерти при обширныхъ ожогахъ кожи» (1893), Н.Г. Короленко «Объ измененiях в солнечномъ сплетенiи при ожогах» (1897) и т.д.

Каждый труд являлся для своего времени оригинальным исследованием, в котором углубленно изучались актуальные научные вопросы, связанные с влиянием ожога кожи на живой организм. Но кроме полученных результатов и выводов обращает на себя внимание использования авторами значительного числа иностранных первоисточников. Их доступность позволяла диссертантам анализировать разнообразную информацию по теме исследования, конкретно формулировать проблемные вопросы, нуждающиеся в детальном исследовании.

Таким образом, приведенные выше факты свидетельствуют об активной работе, проводимой отечественными учеными в XIX – начале XX века по изучению различных аспектов проблемы «Ожоги». Сбор клинических данных дополнялся результатами экспериментальных исследований.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО БАЛОННОГО РАСТЯЖЕНИЯ ТКАНЕЙ

М.Г.Тешабоев, К.М.Мадазимов, П.Ч.Темиров

Андижанский Государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан

Возможность использования предварительного растяжения тканей (ПРТ) за счет применяемых объемов экспандеров широко варьировала, когда можно было использовать большие объемы вводимой жидкости (при наличии адекватного донорского участка кожи). Тогда как интраоперационное растяжение тканей, по предложенной методике хоть и имело преимущество в виде отсутствия дополнительных этапов, что существенно сокращало период подготовки к пластике, но отличалось возможным ограничением площади растягивания. В связи с этим в плане объективного анализа в группу сравнения были включены только сопоставимые пациенты к основной группе по площади поражения и соответственно объему донорской зоны для выполнения пластики местными тканями. Максимальные объемы в обеих группах не превышали 60 мл, при этом на лице ширина рубца не превышала 2,0 см, при этом длина была от 6 до 12 см. Исходный размер планируемой донорской зоны среди пациентов с одним этапом ПРТ составил 9,1±1,6 см², в группе с ИРТ – 8,6±1,7 см². Исследования среди указанной категории пациентов показали, что в области лица при ПРТ средний прирост площади кожи (Sп) по сравнению с исходными размерами основания экспандера (Sэ, см²) составил 96,7±4,5% и увеличился в среднем до 17,9±2,2 см² (t=3,23; p<0,001). В группе с ИРТ средний прирост площади кожи (Sп) по сравнению с исходными размерами составил 70,9±3,7% и увеличился в среднем до 14,7±1,4 см² (t=2,77; p<0,01). Несмотря на больший прирост при предварительной дерматензии сравнение показателей конечной площади кожи после ее растяжения оказались не достоверными (t=1,23; p>0,05).

В период введения жидкости при ПРТ в экспандер средний показатель напряжения кислорода в тканях над ним снизился со 110,8±4,6 мм рт.ст. до 9,4±1,6 мм рт.ст. (P<0,001), но спустя 30 минут после процедуры, данный показатель начал повышаться и составил 106,8±6,5 мм рт.ст., что было без достоверного отличия (t=0,50; P>0,05) от первичного значения. При ИРТ в средний показатель напряжения кислорода в тканях снизился со 108,6±5,1 мм рт.ст. до 6,4±1,2 мм рт.ст. (P<0,001), но также спустя 30 минут после процедуры, данный показатель начал повышаться и составил 103,2±7,4 мм рт.ст., что также было без достоверного отличия (t=0,60; P>0,05) от первичного значения.

Таким образом, методика ИРТ при планировании замещения ограниченного послеожогового рубцового дефекта кожи лица путем пластики местными тканями характеризуется равноценными объемами прироста тканей (с 8,6±1,7 до 14,7±1,4 см² (t=2,77; p<0,01) по отношению к ПРТ (с 9,1±1,6 до 17,9±2,2 см² (t=3,23; p<0,001) см², что в среднем составило увеличение донорской зоны на 70,9±3,7% и 96,7±4,5% соответственно (t=1,23; p>0,05). Отсутствие достоверной разницы получено и при измерении показателя напряжения кислорода в тканях при растяжении, который равноценно снижался со 110,8±4,6 до 9,4±1,6 мм рт.ст. (p<0,001) при ПРТ и со 108,6±5,1 мм рт.ст. до 6,4±1,2 мм рт.ст. (p<0,001) при ИРТ, так и спустя 30 минут после процедуры с повышением показателя до 106,8±6,5 мм рт.ст. и 103,2±7,4 мм рт.ст. соответственно (p>0,05).

 

 

ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ НА ФОНЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ         

А.Д.Фаязов, А.И.Ахмедов

РНЦЭМП Республики Узбекистана, Самаркандский государственный медицинский университет, Узбекистан

 

Актуальности. Тяжелая ожоговая травма сопровождается глубокими расстройствами микроциркуляции и гемореологии, которые приводят к дистрофическим изменениям эпителия желудочно-кишечного тракта с формированием острых эрозий и язв, часто осложняющихся кровотечением. Деструкции слизистой желудочно-кишечного тракта способствуют местные факторы (ферменты, соляная кислота, желчь) и общие нарушения в организме обожженных, в частности, увеличение концентрации глюкокортикоидов. Продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) являются повреждающими агентами для мембран клеток и внутриклеточных органелл, что сопровождается деструктивными изменениями тканей и нарушением функции органов. Ранее нами показано, что у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии происходит активация процессов ПОЛ и снижение активности антиоксидантной системы (АОС).

Цель исследования: Сравнительные аспекты изучения в динамике показатели эндогенной интоксикации при гастродуоденалных кровотечениях на фоне ожоговой болезни.

Материалы и методы: Обследован 40 пострадавших (33 мужчин и 7 женщин) находившихся на лечении в областной ожоговой центре в г.Самарканда 2018-2021 гг с общей площадью ожогов 10-60% поверхности тела (ПТ). Всем больным проводилось эндоскопическое исследование. Определение продуктов ПОЛ осуществлялось путем измерение первичных (диеновые конъюгаты — ДК) и вторичных (малоновый диальдегид — МДА). Для оценки АОС определяли липидорастворимый антиоксидант альфа-токоферол (ТФ).Для контрольной группы  служили соответствующие показатели крови 15 здоровых добровольцев в возрасте 22-43 года. Исследования проведены на 1, 3, 7, 14 и 21 сутки после ожоговой травмы.

Результаты и обсуждение: У пострадавших с ожоговой травмой с эрозивно-язвенными поражениями без кровотечений (1-я группа) содержание ДК было увеличено в 1,3-1,5 раза на протяжении 1- 14 сутки по сравнению с контрольной группой. Содержание МДА было повышено во все сроки исследований, наиболее выраженное в 1 сутки после ожоговой травмы. На 21 сутки после ожоговой травмы уровень МДА оставался повышенным в 1,8 раза. При анализе результатов АОС обнаружена мобилизация ТФ в кровяное русло, выраженное  увеличении уровня ТФ (1,5-1,6 раза) с 3 по 21 сутки после ожоговой травмы. У больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением (2-я группа), обнаружена более выраженная активация процессов ПОЛ. Содержание ДК было значительно увеличено (в 1,8-2,4 раза) во все сроки исследований по сравнению с контрольной группой. Уровень МДА на протяжении 14 суток постепенно повышался. Если на 1 сутки исследований содержание МДА увеличивалось в 2,6 раза, то на 14 сутки — в 3,9 раза. Содержание ДК во 2 группе было значительно выше, особенно на 21 сутки исследований (в 2,0 раза). Уровень МДА на 1-7 сутки исследований почти не отличался у больных 1 и 2 групп. На 14 и 21 сутки после ожоговой травмы содержание МДА во 1 и 2 группы больных соответственно превышало в 2,1 и 1,5 раза. При сравнении полученных результатов по показателям АОС выявлено, что содержание ТФ во 2 группе снижено на 3 и 7 сутки исследований, соответственно, в 1,7-1,3 раза.

Вывод. На основании полученных результатов, у больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальной кровотечением, наблюдается более выраженная активация процессов ПОЛ, за счет увеличения содержания первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов. Развитие гастродуоденальных эрозивно-язвенных кровотечений у обожженных, прежде всего, обусловлено тяжестью течения всех периодов ожоговой болезни. В свою очередь, кровопотеря приводит к более выраженным нарушениям гомеостаза, отражающим стресс реакции и тканевой  гипоксии.

 

МАРКЕРЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

А.Д.Фаязов, А.И.Ахмедов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,

Самаркандский государственный медицинский университет, Узбекистан

 

Для эффективной регенерации ткани требуется улучшение кровоснабжения. Пусковым механизмом ангиогенеза является фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF), который оказывает влияние на возникновение и выживание незрелых кровеносных сосудов путем стимулирования роста и пролиферации эндотелиоцитов сосудов.

Цель работы: исследовать изменения сывороточных концентраций фактора роста эндотелия сосудов у больных термической травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, в зависимости от инфицирования H. pylori.

Материалы и методы исследования.  Были исследованы 28 пациентов, которые лечились в ожоговом отделении Самаркандского городского медицинского объединения в период 2021 — 2022 гг. В качестве сравнительной (1-ой) группы мы включили 21 добровольцев в возрасте 20-46 лет; основную (2-ю) группу составили 28 пациентов с ожогами, получавшие стационарное лечение. Во 2-ой группе больных осложнилась острая патология со стороны ЖКТ.  Всем пациентам при эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) проводили забор материала при прицельной биопсии и доставляли в патогистологическую и микробиологическую лаборатории для дальнейшего исследования.

Иммуноферментным анализом центрифугированной сыворотки крови исследовали количество фактора роста эндотелия сосудов с использованием тест- системы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Результаты и обсуждение. 66,7% больных предъявляли жалобы на рвоту с примесью крови. Вздутие и урчание в животе наблюдалось у 40%, жалобы на слабость — 100% и головокружение — 96,7%. У 70% пациентов наблюдалось черный стул.

При ЭФГДС язвенный дефект в желудке определялся в 30%, в двенадцатиперстной кишке – в 70% случаев. Микроскопия мазков-отпечатков биоптатов показала аналогичные результаты по выявлению Helicobacter pylori.

У больных 2-ой группы сывороточный уровень VEGF в среднем составил 364,8±12,8 пг/мл, превышая на 1,4 раза значения здоровых добровольцев 1-ой группы и зависел от локализации язвенного дефекта: при язвенной болезни желудка – 394,2±11,4 пг/мл, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 332,2±12,1пг/мл. У больных с гастродуоденальным кровотечением VEGF составило 462,4±13,2 пг/мл.

Примечательно наличие статистических различий уровня VEGF у неинфицированных и инфицированных хеликобактериями как больных, так и здоровых лиц, что свидетельствует о патогенетической роли данного факта в индукции воспалительного процесса и ангиогенеза. Наблюдаемую взаимосвязь уровня VEGF в сыворотке крови можно объяснить активацией продукции цитокина в условиях тканевой гипоксии, интерпретировать как механизм, направленный на восстановление микроциркуляторного русла, способствующий улучшению репаративных процессов в слизистой оболочке и ускорению эпителизации язвенных дефектов у больных. В то же время, значительное повышение VEGF, особенно на фоне атрофии, дефекта слизистой оболочки и хеликобактерий, может ускорить процессы неоангиогенеза.

Выводы. При тяжелой ожоговой травме наблюдается развитие гастродуоденальных осложнений, сопровождающиеся значительной дисфункцией эндотелия. Особенно у пациентов с гастродуоденальным кровотечением, количество фактора роста эндотелия сосудов зависит от локализации язвенного дефекта, степени тяжести кровотечения и инфицирования H. pylori, тем самым проявляя свою диагностическую ценность. Можно предположить, что эта закономерность носит сложный характер и, в частности может зависеть от степени компенсации или декомпенсации функциональных возможностей эндотелия, а также других факторов, что может послужить объектом будущих исследований.

 

 

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ОЖОГОВЫХ РАН У ОБОЖЕННЫХ

А.Д.Фаязов ¹, Д.А.Рузимуратов ¹, В.У.Убайдуллаева ¹, У.Р.Камилов ¹,

А.И.Ахмедов ²

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз¹, Самаркандский медицинский университет², Ташкент, Узбекистан

Одной из главных проблем лечения больных с обширной ожоговой травмой является восстановление кожного покрова. В связи с этим разработка методов закрытия обширных ожоговых ран остается одним из актуальных вопросов комбустиологии. При обширных глубоких ожогах с дефицитом донорских ресурсов возникает необходимость в применении временных раневых покрытий.

Целью данной работы является оценка эффективности результатов местного лечения ожоговых ран при использование временных раневых покрытий на основании изучения морфологической картины на разных фазах раневого процесса.

Исследование основывается на морфологических исследованиях биопсийных материалов ожоговых ран II-IIIАБ-IV степени 32 пациентов. В зависимости от методики местного лечения больные были разделены на 3 группы: 1-группу составили 12 пациентов, которым при местном лечении которых использовались различные виды синтетических раневых покрытий; 2-группа – 10 пациентов с глубокими ожогами, которым дефект кожного покрова закрывался путем аутодермопластики; 3-группа состояла из 10 обожженных, которым местное лечение проводилось традиционными методами. Были применены следующие разновидности временных раневых покрытий: Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином, Полипран с диоксидином (Россия). Взятие биоптатов производилось в разные сроки после травмы.

В 1-группе пострадавших после операции некрэктомии раневые поверхности закрывали синтетическими раневыми покрытиями. При микроскопии на 4-5 сутки после этого в исследуемых зонах определялись островки тканевого детрита, массивная острая воспалительная реакция, представленная в основном лейкоцитами и макрофагами. В сосудах артериального типа определялся стаз эритроцитов, в микроциркуляторном русле формировались мелкие фибриновые тромбы. На 13-15 сутки в дерме определялась лимфоцитарная инфильтрация, шло формирование сосудов капиллярного типа. В гиподерме отмечалась поля новообразованных сосудов капиллярного типа. В данный отрезок времени шло наиболее мощное разрастание коллагеновых волокон. Сроки полной эпителизации в данной группе составил 29,8±3,1 суток

При световой микроскопии биоптатов на ранних сроках после проведенной аутодермопластики обожженным 2-группы, базальный слой эпидермиса был плотно сцеплен с подлежащими тканями. В дерме имело место разрастание рыхлой волокнистой ткани с маловыраженной воспалительной инфильтрацией. На 7-сутки после операции в трансплантате отмечались выраженные дистрофические изменения клеток эпидермиса, плотно прилежащего к дерме. В дерме и гиподерме наблюдалась лейко-лимфоцитарная инфильтрация и новообразование сосудов капиллярного типа. На 13-сутки после аутодермопластики в эпидермисе наблюдались явления лизиса с лейкоцитарной инфильтрацией. В сохранивших структуру участках эпидермиса наблюдались явления выраженного отека, распада ядер с полями ядерной пыли, очаговая лимфоидная инфильтрация. На 20-сутки в субэпителиальной ткани отмечалось образование грануляционной ткани с утолщенными стенками сосудов и периваскулярной лимфоидной инфильтрацией. Сроки полного восстановления кожного покрова составил 30,7±2,6 суток.

В 3-группе пациентов с консервативным местным лечением после ранней и ранней отсроченной некрэктомии раневые поверхности ежедневно обрабатывали растворами антисептиков и мазей на водорастворимой основе. У пациентов данной группы полная эпителизация поверхностных ожоговых ран наступало на 14-20 сутки после травмы. При глубоких ожогах сроки эпителизации составили 33,4±3,3. При этом в морфологических исследованиях отмечалось замедление перехода грануляционной ткани в соединительную, глубокое проникновение воспалительной инфильтрации в дерму с распространением до подкожно-жировой клетчатки. При микроскопии также наблюдалось задержка смены стадий воспаления, пласты грануляционной ткани с обширными очагами скопления воспалительного инфильтрата.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что традиционные методы лечения мало эффективны для оказания качественной и квалифицированной помощи при глубоких ожогах, процесс регенерации ткани достаточно затянут. Аутодермопластика и раневые покрытия позволяют сократить сроки восстановительного процесса, достигая раннего формирования грануляционной ткани и снижения воспалительной реакции.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЕ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ ПРИ МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

А.Д.Фаязов ¹, С.И.Шукуров ¹, Д.А.Рузимуратов ¹, У.Р.Камилов ¹, А.И.Ахмедов ²

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз¹, Самаркандский медицинский университет², Ташкент,  Узбекистан

В настоящее время в комбустиологической практике применяется огромное количество различных перевязочных средств и их перечень постоянно расширяется. Однако не все раневые покрытия отвечают требованиям, предъявляемым к ним. В частности, не всегда, используя те или иные повязки, можно предотвратить нагноение в ране, облегчить страдания обожженных во время смены повязок, ускорить процесс эпителизации в зоне повреждения, сократить сроки госпитализации.

Целью нашего исследования являлось улучшение результатов местного лечения ожоговых ран с применением современных временных раневых покрытий у тяжелообожженных.

В отделении комбустиологии Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи за период с 2014 по первое полугодие 2022 гг. проведенного местное лечения 225 обожженных с поверхностными ожогами и 105 больным с глубокими ожогами IIIБ-IV степени в возрасте от 1 года до 60 лет.

Из исследуемых больных в контрольной группе у 115 пострадавших с поверхностными и у 55 больных с глубокими ожогами проводилась традиционная терапия местного лечения с использованием мазей на водорастворимой основе. В основной группе у 110 больных поверхностными и у 50 больных с глубокими ожогами для местного лечения применялись временных раневых покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия). Были применены следующие разновидности временных раневых покрытий: Воскопран с диоксидином, с мазью левомиколь, Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином.

При применении вышеуказанных раневых покрытий мы ориентировались на ингредиенты, содержащиеся в них. Так, Парапран с лидокаином с целью обезболивания был использован в ранние сроки (1-2 сутки) после травмы. Воскопран с диоксидином, левомиклью, Парапран с хлоргексидином были использованы с целью местной антибактериальной и противовоспалительной терапии, усиления местных регенераторных процессов поверхностных и пограничных ожогов в более поздние сроки. Парапран с химотрипсином использован после проведения операции некрэктомия на участках глубоких ожогов с целью ускорения формирования грануляционной ткани и последующего проведения аутодермопластики.

При применении раневых покрытий нами отмечено снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение раневых потерь, ускоренные сроки эпителизации поверхностных ожогов, ускоренное очищение участков глубоких ожогов, что позволила в оптимальные сроки произвести пластическое закрытие дефектов кожи при обширности площади поражения.

Хорошая фиксационная способность их к раневой поверхности, стертое течение периода раневого воспаления, уменьшение сроков образования сухого струпа на ожоговых ранах способствовало более ранней активизации больного.

Сочетание сетчатой структуры тканевой основы (полиамид) перевязочного материала с пропиткой препаратами, обладающими анестезирующей и антибактериальной активностью, стимулирующими репаративные процессы, позволяет сократить сроки заживления поверхностных ожогов, ускорить сроки формирования грануляций на участках глубоких ожогов.

Таким образом, применение раневых покрытий у тяжелоообожженных являются эффективным средством для местного лечения ожоговых ран, имеет преимущества в снижении кратности и травматичности перевязок, хорошей противоинфекционной защитой, а также в подготовке гранулирующих ран к аутодермопластике.

 

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В РАННИХ ПЕРИОДАХ ПОСЛЕ ОЖОГОВ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АЛЛОФИБРОБЛАСТОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

А.М.Хаджибаев ¹, Д.Б.Туляганов ¹, А.Д.Фаязов ¹, Т.А.Вервекина ¹,

У.Р.Камилов¹, О.С.Чарышникова ²

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз¹

Центр передовых технологий при МВОНИ РУз², Ташкент, Узбекистан

Ожоги являются достаточно актуальной медицинской и социальной проблемой во всем мире. В Узбекистане за 2022 год число госпитализация по поводу ожогов различной тяжести составил 7496 пациентов. Летальный исход зарегистрирован в 2,2% случаев.

Целью настоящего исследования явился оценка морфологических изменений в ожоговой ране при использовании культивированных аллофибробластов путем инъекционного введения в эксперименте.

Экспериментальные исследования выполнялись в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации «Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (2000г.). Для проведения эксперимента были сформированы 2 группы из 10 белых, беспородных, трехмесячных самцов, массой 230±50 г. Под общей анестезией наносился термический ожог путем прикладывания стеклянной мензурки, наполненной кипятком и находящейся в водяной бане, на предварительно депилированную кожу на спине животного. Диаметр дна мензурки — 3,5 см, экспозиция — 10-12 секунд. Животным 1-группы на 7-9 сутки после травмы под общей анестезией производилось иссечение некротических тканей острым путем, после чего производилось обкалывание раневого ложе взвесью клеточной культуры аллогенных фибробластов. Во 2-группе на 12-15-сутки, после полного очищения раневой поверхности от некротических тканей, проводилось аналогичное введение взвеси клеточной культуры. При этом, глубина обкалывания составляла 3-4 мм, объем вводимой взвеси – 0,3 мл, плотность – 1 инъекция на 0,5 см². Клеточная культура доставлялась из лаборатории экспериментальной биофизики Центра передовых технологий при Министерстве высшего образования, науки и инновации РУз, полученная в результате экспериментальных исследований по культивированию стволовых клеток — фибробластов из кожи 4 белых беспородных лабораторных новорожденных крыс, возрастом 1-3 суток. Конечная концентрация ресуспендированного клеточного осадка в стерильном физиологическом растворе составляла 1 х 10⁶ клеток/мл.

В каждой из групп, на 12-, 20- и 30-сутки после начала эксперимента, под общей анестезией производилось взятие биоптатов с раневой поверхности в виде квадрата площадью 3 х 3 мм. Иссекали раневую поверхность центральной и периферической зоны раны с частичным охватом подкожно-жировой клетчатки. Микропрепараты изучались на микроскопе «Axiostar» (ZEISS).

В группе исследования с использованием активной хирургической тактики и ранним инъекционным введением аллогенных фибробластов выявлено раннее формирование незрелой грануляционной ткани (12-сутки), зрелой грануляционной ткани (20-сутки) и формирование неоэпителия (30-сутки) как в центральной, так и в периферических зонах. Примечательным является тот факт, что более интенсивно восстановление ткани происходит в зоне глубоких отделов дермы с уменьшением интенсивности репарации в поверхностных участках.

В группе с применением традиционной хирургической тактики и более поздним введением аллогенных фибробластов, определялся обсеменение раневой поверхности колониями микроорганизмов, что вероятно и приводила к замедлению процессов репарации как эпидермиса, так и глубоких отделов дермы по сравнению с группой активной хирургической тактики.

Выполненная исследовательская работа выявила активный динамический процесс репарации при сочетании ранней некрэктомии с введением аллофибробластов. Консервативный подход с введением аллофибробластов в раневое ложе в более поздние сроки после травмы, не выявило прогресса фазы пролиферации, что мы связываем с длительным процессом экссудации и развитием вторичной инфекции в зоне некротических тканей.

 

ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЁННЫХ ПО ДАННЫМ САНИТАРНОЙ АВИАЦИИ

Э.А.Хакимов, Р.Р.Мурадова, М.М.Хайдаров, Х.А.Умедов

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский Государственный медицинский университет, Узбекистан

Актуальность: наиболее тяжёлым периодом ожоговой болезни является ожоговый шок. Дальнейшая судьба больного во многом зависит от своевременной и адекватной противошоковой терапии. Решающим фактором скорейшего выхода больного из тяжелой клинической ситуации является своевременная доставка больного в стационар, правильная оценка тяжести состояния больного и рационально подобранная терапия.

Цель исследования: оптимизировать противошоковую терапию у больных с термической и комбинированной термоингаляционной травмой на догоспитальном и раннем стационарном этапе.

Материалы и методы: за период 2016-2022 нами было обследовано 1815 пострадавших в возрасте от 7 месяцев до 93 лет, с общей площадью повреждения от 20% до 90% поверхности тела и глубокими ожогами от 15% до 55% поверхности тела. На месте происшествия в первую очередь необходимо устранить действие термического агента, охладить обожженные участки кожи, провести корректное обезболивание с использованием анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных средств, а также необходимо наложение повязок и своевременное начади инвазионной терапии. Необходимо отметить, что противошоковая инфузионная терапия должна быть начата уже во время транспортировки (реосорбилакт, реамбирин, рингер лактать, 5% глюкоза и солевые растворы), наркотическая и ненаркотическая анальгезия, введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидных препаратов, введение щёлочно-солевых растворов, согревание больного, кислородотерапия.

Результаты: Экстренная помощь при ожоговом шоке состоит из нескольких этапов. 1) новокаиновые блокады (вагосимпатической, паранефральной); 2) при ожогах дыхательных путей-адекватная оксигенотерапия; 3) инфузионная терапия (формула Паркланда); 4) рациональное обезболивание; 5) Витаминотерапия-комплекс витаминов С и В. 6). Глюкокортикоидная терапия (дексаметазон 4-8 мг или суточная доза преднизолона 0,5-1 мг/кг у детей, 1-2 мг/кг у взрослых). 7) Антибиотикотерапия – чаще в процессе противошоковой терапии не предусмотрено, но может быть проведена на вторые сутки противошоковой терапии в случае сильного загрязнения раны. 8). Важно обязательно использовать магнезия сульфат на растворе изотонического натрия хлорида. После прекращения рвоты назначается щелочное питье и щадящая диета. 9). Обожжённым, не получавшим профилактических прививок по схеме 15 000 МЕ. вводят противостолбнячную сыворотку с анатоксином.

Все пострадавшие были доставлены бригадами «Санавиации». Обезболивание на догоспитальном этапе проводилось 86% обожжённых, из них 30% в качестве обезболивающих средств получили наркотические анальгетики. Необходимо отметит, что наркотическое обезболивание является обязательным компонентом противошоковой терапии. Инфузионная терапия проводилась только у 80% обожженных.

Инфузия в дороге осуществлялись путем введения препаратов магнезии сульфата на 0,9% растворе натрия хлорида (5 к 500), 5% глюкозы и новокаиновая смесь и др. Объем вводимых жидкостей в среднем составил 800-900 мл.

Анализ историй болезни выявил следующие недочёты: 1) не рациональное обезболивание; 2) недостаточный объём инфузионной терапии; 3) не соблюдение правила трёх катетеров; 4) ранний туалет ран (это усугубляет шоковое состояние).

Выводы. Правильная оценка состояние тяжести больных на догоспитальном этапе в сочетании с адекватными противошоковыми мероприятиями — залог скорейшего выздоровления и улучшения прогноза выживаемости тяжелообожжённых больных. Этому свидетельство то, что до внедрения данных принципов летальность составляла 20,8%, a после внедрения – 6,5% у пациентов обширными глубокими ожогами.

 

ОСОБЕННОСТИ ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Э.А.Хакимов, Р.Р.Мурадова, М.М.Хайдаров, Н.А.Хакимова

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский Государственный медицинский университет, Узбекистан

Актуальность: Лечение термических ожогов, несмотря на все достижения современной медицины, представляет одну из сложнейших специфических проблем в комбустиологии. Среди пациентов с термическими повреждениями дети составляют от 15 до 70%. Сочетание ожогов кожи и дыхательных путей, по данным литературы, встречается у 40% пострадавших с ожогами пламенем. При обширных ожогах, сочетанных с ингаляционной травмой, летальность колеблется от 33 до 82%. В экстренной медицине термические ожоги являются актуальной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Цель: оптимизировать методы диагностики и лечения ожоговой травмы дыхательных путей у детей.

Материалы и методы: под нашим наблюдением находились 86 больных с глубокими ожогами III Б-IV степени, которые лечились в ожоговом отделении Республиканского Научного Центра Экстренной помощи, Самаркандского филиала Узбекистана. Возраст госпитализированных пациентов от 7 мес. до 18 лет. Пострадавшие предъявляли жалобы на боли при глотании, чувство першения, боли за грудиной, затруднение дыхание, сухой кашель с отделением скудной мокроты с примесью копоти, осиплость и потерю голоса. При осмотре пострадавших мы обращали внимание на: локализацию ожогов на голове, лице, груди, опыление волос наружных носовых ходов, бровей, усов и волосистой части головы; наличие копоти в ротовой полости и глотке, при аускультации — на жесткое дыхание, его ослабление в нижних отделах, наличие хрипов. Основными направлениями интенсивной терапии при ожоговой травме дыхательных путей является респираторная терапия: небулайзерная терапия симпатомиметиками (сальбутамол, 0,1% р-р адреналина гидрохлорид) каждые 2-4 ч до появления клинически значимого увеличения частоты сердечных сокращений; аэрозольное введение муколитиков (ацетилцистеин 20% — 3 мл) каждые 4 ч, чередующееся с введением 100 единиц на/кг гепарина под контролем времени свертывания крови (в течение 7 суток). Кроме этого, проводится инфузионно-трансфузионная терапия, особенно при многофакторном поражении и в обязательном порядке антибактериальная терапия при развитии инфекционных осложнений органов дыхания. При прогрессировании инфекционного процесса необходимо провести эмпирическую антибактериальную терапию, основанную на данных эпидемиологического мониторинга. Показано использования «малых» доз глюкокортикоидов (преднизолон 1-2 мг/кг, дексаметазон 0,0233 мг/кг) при развитии ОРДС. Целесообразно применять теплый раствор 2% гидрокарбоната натрия из расчета 5-10 мл на сегментарный бронх.

Результаты: Современная и своевременная объективная оценка тяжести ингаляционного поражения, активное эндоскопическое ведение пациентов и комплексная терапия существенно снижают вероятность трахеобронхиальных и легочных осложнений, что позволяет сократить процент неблагоприятных клинических исходов ожоговой травмы, особенно в группе пациентов, считавшихся ранее бесперспективными. Эти мероприятия позволяют сократить сроки эпителизации поверхностных ожогов, производить пластическое закрытие глубоких ожоговых ран в выгодных местных условиях.

Выводы: Термические поражения дыхательных путей в сочетании с ожогами кожных покровов у детей обусловливают высокую летальность (30-35%). Антибактериальная терапия по деэскалационному принципу, а также санационная фибробронхоскопия  снижают риск развития раневой, бронхолегочной, кишечной инфекции как экзо, так и эндогенного происхождения. Таким образом, ранняя комплексная органопротекторная коррекция предупреждает развития синдрома полиорганнаой дисфункции и недостаточности.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ КИСТИ В УСЛОВИЯХ ВЛАЖНОЙ СРЕДЫ

Б.М.Шакиров, А.А.Авазов, Э.А.Хакимов

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский государственный медицинский Университет, Самарканд, Узбекистан

    Введение. Восстановительное лечение больных с ожогами кисти, представляет большие трудности, так как кисть является анатомически сложным и очень важным рабочи

м органом, а также открытой частью тела. Известно, что рана заживает быстрее в определенных физических условиях: постоянной температуре на уровне 37 °C, оптимальной для регенерации поврежденных тканей, изоляции раны от инфицирования, кислой среде, препятствующей размножению бактерий. Одним из существенных факторов заживления раны выступает влажная раневая среда, которая способствует делению клеток и аутолизу пораженных тканей, уменьшает болевые ощущения. Цель настоящего исследования  — являются анализ изучить особенности течения ожоговых ран кисти в условиях искусственно созданной влажной среды. 

Материал и методы. Нами проанализированы результаты лечения 31 больных с ограниченными поверхностными ожогами кисти II-IIIA степени, находившиеся на лечении в ожоговом отделении РНЦЭМП. Площадь ограниченных глубоких ожогов составила от 3 до 7% поверхности тела.

В I группу (основную) были включены 19 больных, поступивших в первые сутки от момента получения травмы. Всем больным после первичной хирургической обработки ран кисти с ожогами II-IIIA степени после наложении антисептического раствора помещали в стерильный одноразовые полиэтиленовые пакеты большого размера с 0,9% раствором натрия хлорида и фиксировали их бинтами. Таким образом мы добивались полной изоляции, поражённой ожогом части тела от внешней среды, обеспечивали физиологическую влажную среду на поверхности раны за счёт изотонического раствора натрия хлорида. Визуальный осмотр ран проводили через стенку прозрачного контейнера 2 раза в сутки, ежедневно производили перевязку с заменой пакета на стерильный и раствора на аналогичный. Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, а также эпителизации ожоговой поверхности. Ежедневно оценивали выраженность болевого синдрома в баллах по визуально – аналоговой шкале (ВАШ).

Во II группу (контрольную) были включены 12 больных, поступивших в первые сутки от момента получения травмы и получивших традиционное лечение. Им на обожженную поверхность накладывали различные антисептические растворы (бетадин, йодопирон) и мази (левомиколь, диоксиколь, офломиелит).

Результаты и обсуждение. В первую группу (основную) в ходе исследования установлено, что сразу после помещения ожоговой раны в полиэтиленовые пакеты с растворами натрия хлорида значительно уменьшалась или полностью прекращалась боль. Практически безболезненным становились и ежедневные перевязки. Оценка болевого синдрома по ВАШ в 1-сутки составила 3,8 балла затем наблюдалось снижение показателей к 2 -м суткам до 3,75 балла, к 3-м суткам до 3,06 балла. У пациентов с ожогами II степени заживление ран отмечено в среднем через 5 сутки лечения. У пациентов с ожогами IIIА степени в среднем 9 сутки лечения. Ни одного больного не было клинических признаков инфекционных осложнений раневого процесса. Пациенты были выписаны из стационара в среднем через 10,8 сутки после поступления.

У пациентов II группы (контрольная) оценка болевого синдрома по ВАШ в первые сутки составила 4,08 балла, затем наблюдалось снижение  2,7 балла. к 3-м суткам 2,5 балла. У пациентов с ожогами II степени частичная либо полная эпителизация ран отмечена в среднем к 7-му дню лечения. У 6 больных с ожогами IIIА степени в среднем на 13 сутки лечения. У 2 больных были признаки инфекционных осложнений раневого процесса. Пациенты были выписаны из стационара в среднем через 14,3 сутки после поступления.

Вывод. Таким образом, результаты первого опыта лечения ожоговых ран в условиях влажной среды, созданной раствором натрия хлорида, позволяет использование метода и его дальнейшего развития. Особо значимым является анальгизирующий эффект влажной среды. Благодаря испоьзованию прозрачных полиэтиленовых пакетов врач имеет возможность осуществлять постоянный клинический мониторинг состояния ожоговой раны.

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОНТАКТНЫХ ОЖОГОВ ГОЛОВЫ

А.А.Щербакова, Д.А.Панютин, А.В.Батуева, Е.А.Баханец, С.Р.Кабакова

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Актуальность

Лечение больных с дефектами тканей волосистой части головы и лица остаётся сложной задачей современной хирургии. Это связано с вовлечением в патологический процесс не только мягких тканей, но и костей свода черепа и лица.

В настоящее время для решения данной проблемы используют различные виды пластических операций: пластику местными тканями, пластику лоскутами на питающей ножке, баллонную дермотензию и др.

Цель исследования

Оценить принцип и результаты лечения пациентов с контактными ожогами головы.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения   17 пациентов с контактными ожогами головы, находившихся на лечении в ожоговом отделении ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с августа 2021г. по апрель 2023г.

Пациенты были в возрасте от 23 до 92 лет, большинство (n=11) старше 65 лет, средний возраст 72 (56; 81) лет. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 31 (18;38) койко-дней (от 8 до 50).

Ожоги головы носили изолированный характер только у 4 пациентов, чаще всего  были поражены и другие участки тела.

Основная часть пациентов травмировалась в бане (n=12) от контакта с горячей печью при потере сознания. Трое больных спали, прижавшись к радиатору. Ещё двое опрокинули на себя кипящее масло.

Результаты и обсуждение

Наименьшую по численности группу (n=5) составили пациенты с ожогами головы I-II степени, у которых на фоне консервативного лечения наблюдалась полная эпителизация ран. Консервативная терапия в себя включала: местное лечение ран влажно-высыхающими повязками с повидон-йодом и диоксометилтетра-гидропиримидин+Хлорамфеникол. При более обширных и сочетанных ожоговых поражениях использовали антибактериальную, анальгетическую, инфузионную, дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию.

При ожогах головы III степени (n=12) лечение начиналось с тех же принципов консервативной терапии. С помощью влажно-высыхающих повязок осуществлялся перевод влажного ожогового струпа в сухой. Хирургическая тактика применялась щадящая. Этапные некрэктомии и остеонекрэктомии выполняли при явной нежизнеспособности тканей головы. Остеонекрэктомия проводилась у 7 пациентов и включала в себя наложение фрезевых отверстий на костях свода черепа.  Метод пластического закрытия образованного дефекта тканей выбирали в зависимости от локализации, размера дефекта, состояния окружающих тканей. При дефектах до 1% поверхности тела и удовлетворительном состоянии окружающих тканей выполняли  остеонекрэтомию костей черепа с одномоментной пластикой ротированными волосонесущими лоскутами. Такой метод использовался у 2 пациентов. а в остальных случаях -отсроченную пластику аутодермотрансплантатами (у 10 пациентов).

Учитывая преимущественно пожилой возраст пациентов, стоит отметить коморбидность, которая в свою очередь даже при небольших по размерам глубоких ожоговых ранах повышает вероятность летальных исходов, в разы увеличивает койко-день. В нашем исследовании мы наблюдали 1 смертельный исход.

Выводы

1. Таким образом, комплексный подход к лечению контактных ожогов головы способствовал скорейшему выздоровлению пациентов с поверхностными ожогами без развития функциональных и косметических дефектов.
2. Одномоментная остеонекрэктомия с пластикой ротированными лоскутами приводит к более быстрому заживлению ран и уменьшению койко-дней.

 

 

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ РАНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ВИДОВ РУБЦОВ

Ю.В.Юрова, Е.В.Зиновьев, Р.В.Вашетко

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Проблема развития патологической рубцовой ткани у пациентов, перенёсших ожоги,  остаётся актуальной на сегодняшний день. Необходимо определить патогенетически обоснованный подход к лечению ожоговой раны, снижающий вероятность развития патологической рубцовой ткани.

Цель исследования – обосновать принципы профилактики развития патологических рубцов у обожженных на этапе их госпитализации.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели у 56 пациентов с ожоговой травмой было проведено морфологическое изучение биоптатов тканей, взятых интраоперационно в центре и по периферии ожоговых ран перед выполнением свободной аутодермопластики (САДП). В зоне отбора определены показатели микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на этапе лечения ожоговых ран и в процессе формирования рубцовой ткани. Клиническое наблюдение за пациентами проводилось в течение года. Изучена связь между гистологическим типом ткани, из которой формируется в последствие рубец, показателями перфузии в ней перед выполнением САДП и видом сформировавшейся рубцовой ткани в изучаемых областях в течение года.

Результаты. Выявлено, что патологическая рубцовая ткань развивается из грануляционной ткани и фиброзно-изменённой дермы (ФИД). Показана возможность прогнозирования формирования вида рубцовой ткани с помощью определения перфузии (М): выше 10 перфузионных единиц (ПЕ) -  патологической рубцовой ткани, возникшей из грануляционной ткани; менее 4 ПЕ –высокий риск развития патологической рубцовой ткани из ФИД. При значении перфузии зоны ожоговых дефектов (4≤М≤10) ПЕ гистологически определяется дерма, элементы подкожно-жировой клетчатки, фиброзного слоя грануляционной ткани и риск развития патологической рубцовой ткани минимален.

Заключение. Трансформация раневых тканей в патологические, которые впоследствии переходят в патологические рубцы, зависит от адекватности микроциркуляции. При ишемии тканей дерма превращается в ФИД. Данный процесс незаметен и клинически не проявляется, диагностировать подобные изменения невооруженным глазом невозможно. Но этот момент микроциркуляторных нарушений четко фиксируется методом ЛДФ, значения перфузии при подобных изменениях в тканях будут не выше 4 ПЕ. Подобная ткань фрагментируется с образованием узлов II-го типа при продолжающейся ишемии. Пусковым фактором келоидной трансформации является длительная некомпенсированная ишемия тканей дермального происхождения приводит к формированию патологической рубцовой ткани. Для подобных зон предпочтительно использование лечебных методик, способствующих улучшению микроциркуляции.

Для патологических рубцов, развившихся из грануляционной ткани с показателями перфузии на этапе лечения выше 10 ПЕ, характерна избыточная активность фибробластов. В подобных случаях будут эффективны воздействия, устраняющие механическое напряжение зон риска, а также необходимо подавление метаболической активности фибробластов, что способствует переходу гипертрофической трансформации в нормотрофический рубец.

Знание закономерностей возникновения и трансформации рубцовых тканей, выявленных связей между перфузией ожоговой раны, тканевым составом и клиническим типом развивающегося рубца, позволяет определить основные принципы лечебных воздействий на рану в период её лечения.

 

 

ОПЫТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОЖОГОВОГО ШОКА У ЛИЦ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

И.Н.Ярош, Л.Г.Антипина

ОГБУЗ «Иркутская государственная клиническая больница №3» МЗ РФ, Ожоговый центр, Иркутская государственная академия последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, Иркутск, Россия

 

Актуальность. Население мира стареет, и люди живут дольше, чем в предыдущие периоды истории. Кроме того, люди остаются в лучшем состоянии здоровья и более активны по мере старения. Отчасти это связано с прогрессом медицинской науки и более глубоким пониманием важности факторов образа и качества жизни. В ближайшие десятилетия произойдет значительное увеличение доли населения, которая будет старше 65 лет.

Цель исследования. Проанализировать материал с целью поиска закономерности рационального использования интенсивной инфузионной терапии при ожоговой травме у пациентов старше 65 лет в период ожогового шока.

Материалы и методы. Проведен анализ 112 историй болезни за последние 5 лет(2017-2022 гг). Возрастные пациенты старше 65 лет госпитализировались в палату интенсивной терапии Ожогового центра с острой ожоговой травмой более 15% поверхности тела, нестабильным общим состоянием или с высоким подозрением на термоингаляционную травму для противошоковой терапии и динамического наблюдения.

Ежегодная доля пожилых пациентов, нуждающихся в специализированной помощи при ожоговой травме в условиях палаты интенсивной терапии, увеличилась за последние 5 лет с 14 (13,5%) до 27 (17,9%) пациентов. По полу пациенты распределились следующим образом: мужчин больше, чем женщин (66,4% против 33,6%); однако в самой старшей возрастной категории (85 лет и более) соотношение полностью изменилось, и женщины лидировали в числе поступивших (30,6% против 69,4%). Коморбидность у пациентов значительно возрастает с возрастом.

Поступившим пациентам в период противошоковых мероприятий проводился неинвазивный мониторинг респираторных, сердечно – сосудистых параметров, контроль выделительной системы на фоне уже существующей сердечной дисфункции и других сопутствующих заболеваний. Тяжелообожженные пациенты подвержены риску респираторного дистресс-синдрома и необходимостью в длительной искусственной вентиляции легких независимо от наличия ингаляционных повреждений, что усугубляется солидным возрастом и может быть одним из основных причин более высоких показателей смертности среди пожилых пациентов.

Поиск эффективных схем восполнения жидкости с учетом возраста является одним из краеугольных камней современной интенсивной терапии ожоговой травмы; цель — непосредственно улучшить выживаемость пациентов старше 65 лет. Схемы должны быть направлены на предотвращение снижения тканевой перфузии, развития мультиорганной недостаточности, сепсиса и смертности, поддержании респираторной и сердечной деятельности.

Результаты. Анализ историй болезни и опыт, накопленный в лечении 112 возрастных пациентов с общей площадью ожога 15 — 60%, привел к следующим результатам:

- в терапии пациентов старше 65 лет используется дифференцированный, персонифицированный протокол инфузионной терапии;

- проводится корректировка фиксированных формул для расчета объема инфузии, которые не всегда совместимы с реальным подходом к управляемой интенсивной терапии;

- скорость инфузионной терапии не регламентируется фиксированным временем (например, половина объема в первые 8 часов и т.д.), но зависит от постоянной оценки клинической картины общего состояния пациента и динамики лабораторных результатов.

- поскольку требования к восстановлению гидробаланса у большинства возрастных пациентов умеренные, проводится, по возможности, разделение путей поступления жидкости: частично-энтерально, частично-внутривенно с целью поддержания адекватной тканевой перфузии, минимизации проявлений синдрома капиллярной утечки .

Выводы. Интенсивная терапия ожогового шока у пациентов старше 65 лет — это деликатная задача,  которая определяет необходимость достижения адекватного баланса между восстанавливающими мероприятиями согласно требованиям пациента данной возрастной категории, определяемыми течением гиповолемического шока, и способностью пожилого организма реагировать на них. Поэтому инфузионная терапия должна быть оправдана использованием достаточного количества жидкости,  необходимой для поддержания хорошего клинического ответа и стабильных лабораторных результатов.