АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ И СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Алексеев А.А.
Лавров В.А.

ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий», Москва.

Ожоговая служба в Российской Федерации создавалась на протяжении многих десятилетий. Проведена неоценимая по своему значению научно-исследовательская работа по изучению эпидемиологии ожогового травматизма, особенностей течения раневого процесса при ожогах, ожоговой болезни и её осложнений, накоплен уникальный опыт эффективного консервативного и хирургического лечения пострадавших от ожогов. За последнее десятилетие развитие ожоговой службы в РФ приобрело черты отрицательной динамики. Снижается статус существующих ожоговых отделений и центров. Сложной остается проблема штатно-организационной структуры ожоговых отделений. Недостаточное финансирование лечебно-диагностического процесса, кадровый голод, связанный с низкой заработной платой, тяжелыми и вредными условиями труда в ожоговых отделениях, могут привести к значительному ухудшению результатов лечения пострадавших от ожогов.

В Российской Федерации лечение пострадавших от ожогов проводится в 78 ожоговых отделениях и центрах, в том числе в 8 детских, а также на ожоговых койках в хирургических и травматологических отделениях. Всего развернуто 3300 коек, из них 850 детских и 500 профилированных. Причем в 29 субъектах РФ нет ожоговых отделений и пострадавшие от ожогов лечатся на профилированных койках. Статистических исследований по изучению ожогового травматизма и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в ожоговых отделениях (центрах) и на специализированных койках различных больниц в течение последних нескольких лет не проводилось. Поэтому в адрес ожоговых центров (отделений) или Министерств (Департаментов) здравоохранения РФ нами были разосланы анкеты с показателями, характеризующими работу регионов по оказанию помощи пострадавшим от ожогов на базе соответствующих стационаров за 2006 – 2007 годы.

На 102 разосланных нами запроса были получены отчеты о результатах лечения пострадавших от ожогов из 60 медицинских учреждений.

В результате оценки полученных данных было установлено, что в 2007 году на 2421 ожоговых койках в этих учреждениях находилось на лечении 32400 человек. Из них 81% пациентов лечение проводилось в ожоговых отделениях и 19% — на профилированных ожоговых койках в травматологических и хирургических отделениях.

Структура коечного фонда ожоговых стационаров может быть представлена следующим образом: 64% коек для взрослых, 21,5% детских и 14,5% — палаты (отделения) реанимации и интенсивной терапии.

Оказалось, что, кроме больных с ожогами и последствиями ожогов, на ожоговых койках находились пациенты с отморожениями (9,4%), трофическими язвами (1,38%), ранами различной этиологии (3,9%).

В 2007 году в приемное отделение ожоговых отделений (центров) обратилось 42747 человек с ожогами, из них было госпитализировано 46,4%.

Амбулаторно было пролечено 15108 человек. Из них 94,4% составили пациенты с ожогами, 3,2% — с отморожениями, 0,2% — с трофическими язвами и 2,2% — ранами различной этиологии.

Из госпитализированных пациентов было 69,7% мужчин и 30,3% женщин.

Среди всех пострадавших от ожогов 28,5% составили дети, причем 12,6% всех детей были в возрасте до 1 года, 38% в возрасте от 1 до 3-х лет и остальные от 3-х до 18 лет.

На 1973 койках ожоговых отделений (81% от всех) находилось на лечении 27627 пациентов (85%). В шоке поступило 3471 (12,5%) пострадавших от ожогов. При этом, в течение первого часа после ожога было доставлено 7,9% пациентов, еще 53% — от 1 до 6 часов и 19,9% — через 24 часа и более.

Инфузионная противошоковая терапия на догоспитальном этапе проводилась 58,2 % пациентам. У 6,37% пострадавших от ожогов имелось термоингаляционное поражение. Среди взрослых, пострадавших от ожогов, большинство (80,3%) составили лица с ожогами до 20% поверхности тела и лишь у 11,8% площадь поражения превышала 40% поверхности тела.

Всего было пролечено 9235 (28,5%) детей на 370 (15,3%) выделенных детских койках (в том числе в детских ожоговых отделениях). В основном это были дети с ожогами до 10% поверхности тела (81,5%). Пациенты с глубокими ожогами до 10% поверхности тела составили 77%, а свыше 40% — имелись у 7% пострадавших. Оперативное лечение проведено у 44,3% больных. Ранняя хирургическая некрэктомия (до 5 дней после получения травмы) была произведена у 14,4% обожженных, химическая некрэктомия выполнялась у 20,6%, этапные некрэктомии – у 19,4%, аутодермотрансплантация — у 56,3% и у 7% больных — сделаны ампутации.

Средние сроки до первой аутодермопластики варьировали от 1,8 до 36,3 дней после получения травмы в различных учреждениях.

У пациентов с ожоговой болезнью наблюдались следующие осложнения: пневмонии (14%), сепсис (8,9%), эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (4,6%), полиорганная недостаточность (12,2%), ожоговое истощение (4,4%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (3,8%), лизис аутодермотрансплантатов (4,0%).

Общая летальность у взрослых составила 3,8%, а в ожоговых отделениях — 4,1%, что объясняется лечением в последних более тяжелого контингента обожженных. Из всех умерших 28% находились в шоке. Необходимо заметить, что у 9%, погибших в шоке, ожоги занимали менее 20% поверхности тела. Летальность у детей с ожогами составила 0,6% и в детских ожоговых центрах – 0,2%.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что основные показатели эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РФ соответствуют многолетним показателям прежних лет. Тем не менее, следует отметить, что в среднем около 14% дорогостоящих ожоговых коек было занято непрофильными больными. Очень большой остается летальность обожженных в шоке. Она обусловлена несвоевременно начатой, из-за поздней доставки пострадавших в лечебное учреждение, а потому неэффективной и неадекватной тяжести травмы противошоковой терапией. Кроме того, почти половина пациентов в шоке не получала инфузионной поддержки на догоспитальном этапе. Эти факты свидетельствуют о существенных недостатках в организации оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов на догоспитальном этапе. На качество оказания медицинской помощи в ожоговых отделениях несомненно влияет также ощутимый недостаток врачей, работающих в ожоговых отделениях, особенно это касается реаниматологов.

Постоянный рост профессиональных требований к врачу, появление новых методов лечения, новой аппаратуры, приборов и инструментов, применяемых при лечении обожженных, обусловливают необходимость регулярного повышения квалификации на циклах сертификационного и тематического усовершенствования. Однако за последние 5 лет такое усовершенствование прошли менее 50% специалистов.

Эффективное лечение больных невозможно без современного оснащения ожоговых отделений (центров) высокотехнологичным оборудованием. Проведенный анализ полученных отчетов показал, что, наряду с неравномерным поступлением различных устройств и аппаратов в лечебные учреждения, осуществляющие лечение пострадавших от ожогов, имеет место их большая изношенность или даже полная непригодность к эксплуатации. В ряде специализированных стационаров нет флюидизирующих «противоожоговых» кроватей.

Таким образом, реорганизация системы оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов является актуальной задачей. В настоящее время организация оказания медицинской помощи в Российской Федерации определяется приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 633 от 13 октября 2005 года. Согласно «Положению об организации медицинской помощи» лечебно-профилактические учреждения разного уровня подчинения могут оказывать: 1) первичную медико-санитарную помощь, 2) скорую медицинскую помощь, 3) специализированную медицинскую помощь и 4) «высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь». В соответствии с этим «Положением» хирургическая и травматологическая специализированная медицинская помощь пострадавшим от ожогов может быть организована только в 25 ожоговых отделениях, расположенных на базе ЛПУ – субъектах РФ (областная, республиканская, краевая больницы), а высокотехнологичная медицинская помощь может оказываться федеральными специализированными лечебно-профилактическими учреждениями, обладающими соответствующими лицензиями. В связи с этим в каждом федеральном округе для оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи обожженным на базе выше указанных ЛПУ целесообразно определить окружной и межтерриториальные ожоговые центры.

Существующие в настоящее время областные ожоговые центры, расположенные на базе городских больниц, должны быть фактически сориентированы на оказание скорой медицинской помощи, но в объеме «первичной» специализированной. В связи с этим необходимо обсуждение и утверждение на уровне Минздравсоцразвития предлагаемой системы оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов, включая «Положение об ожоговых центрах (отделениях)», их целях, задачах, структуре, штатах и ресурсном обеспечении и закрепление за каждым ожоговым центром зоны курации. Такое решение будет способствовать улучшению организации помощи пострадавшим от ожогов, четкому определению этапов и объемов ее проведения, взаимодействию ожоговых отделений и центров, в том числе при ЧС, а также сосредоточению материально-технических средств в ведущих ожоговых центрах страны для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном специализированном и высокотехнологичном уровне.