Антибиотикопрофилактика в комбустиологии (Обзор литературы)

Бобровников А.Э.
Крутиков М.Г.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН
г.Москва

Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни в целом (И.И.Колкер, 1980; K.Moran, A.Munster, 1987; А.А.Алексеев, 1993; В.В.Азолов с соавт., 1997), оставаясь одной из основных причин развития осложнений и летальных исходов у обожженных (Б.С.Вихриев с соавт., 1986; И.Р.Вазина с соавт., 1988; C.C.Dasco et all., 1987; W.F.McManus, 1989). Основную опасность при ожоговой болезни представляет раневая инфекция (И.И.Колкер, 1985). Помимо непосредственной угрозы для жизни больного, длительное существование инфекции ожоговых ран приводит к задержке процесса заживления, образования грануляционной ткани при глубоких ожогах, к лизису вновь образованного эпителия, углублению ожогов II — IIIа степени и способствует избыточному рубцеванию, которое продолжается в результате хронической воспалительной реакции (J.A.Moncrieff, 1974; T.R.Hunt, 1979). Актуальными остаются вопросы инфекции при проведении ранней эксцизии ожоговой раны (Е.A.Deitch, 1985; С.И.Воздвиженский с соавт., 1993) и ее своевременном аутодермопластическом закрытии (Н.И.Атясов, Е.Н.Матчин, 1989; В.П.Яковлев с соавт., 1994), при применении таких современных методов лечения, как трансплантация кератоцитов (Herzog S.R. et all., 1988; De Luca M., 1989, Teepe R.G.C., 1990; С.Ф.Малахов с соавт., 1994) и культивированных аллофибробластов (Д.С.Саркисов с соавт., 1993; Е.В.Глущенко с соавт., 1993). Именно поэтому разработка комплекса методов профилактики инфекции и инфекционных осложнений ожоговой болезни является одним из главных направлений современной комбустиологии.

Профилактика инфекционных осложнений у ожоговых больных входит в комплексное лечение ожоговой болезни и включает в себя целый ряд принципов и патогенетически обоснованных положений:

Коррекция нарушений физиологических и метаболических процессов. При этом следует отметить, в первую очередь, важность борьбы с ожоговым шоком, так как уже в этот период происходят альтеративно-дистрофические изменения в органах иммуногенеза (S.A.Workman, M.F.Lovia, 1987; И.И.Долгушин с соавт., 1989), а недостаточное восстановление циркуляции в ранние сроки после выхода из шока является причиной низкого уровня резистентности организма, часто приводящего к развитию раннего сепсиса (И.Р.Вазина. с соавт., 1988; М.Г.Крутиков с соавт., 1992; А.А.Алексеев с соавт., 1993; Е.С.Верещагина с соавт., 1997; А.А.Алексеев и М.Г.Крутиков, 1998). Во-вторых, необходимость адекватной дезинтоксикационной терапии, направленной на нормализацию изменений, вызванных действием токсических продуктов гистиогенного, бактериального происхождения, неспецифических метаболитов и биологически активных веществ (J.L.Ninneman et all., 1982; Н.А.Федоров с соавт., 1985; В.А.Лавров с соавт., 1986). Кроме того, не следует забывать о важности раннего применение парентерального (J.B.O`Machony et all., 1984) и энтерального питания (А.А.Евтеева с соавт., 1983; Т.Л.Заяц с соавт., 1994; N.Gomez-Cia et all., 1994), так как известно, что многие сдвиги в иммунологической системе, возникающие в результате обширных термических повреждений, аналогичны нарушениям при белковокалорийной недостаточности (R.K.Chandra, 1983).

Повышение естественной защитной способности организма. Теоретические соображения и клинические исследования показали, что понижение защитной способности организма после ожога является более важным фактором, определяющим тяжесть инфекционного процесса, чем вирулентность бактерий (С.М.Вуль, Ю.М.Панова, 1976; М.Г.Григорьев с соавт., 1984; И.И.Колкер, 1985; Д.С.Саркисов с соавт., 1986; Л.О.Шкроб с соавт., 1987; С.М.Вишневская с соавт., 1987; М.Г.Крутиков с соавт., 1999). Необходимость коррекции иммунного статуса обожженных в настоящее время не вызывает сомнений. Поэтому широкое использование в комбустиологии нашли методы иммунопрофилактики (Р.И.Муразян с соавт., 1984; И.И.Колкер, 1984; С.Р.Петров, 1986; Т.Н.Лукоянова, 1991; А.А.Алексеев, 1993), идет разработка и внедрение новых иммуностимулирующих и иммуномодулирующих средств. Многие авторы указывают на эффективность их применения у больных с термической травмой (О.М.Захарченко с соавт., 1986; R.M.Kean et al., 1982;, А.А.Алексеев с соавт., 1990, 1999; Ch.F.Snelling, E.German, 1992).

Профилактика внутрибольничной инфекции. Скопление обожженных, поступающих в специализированные отделения в разные сроки от момента травмы, с различной степенью тяжести повреждений и инфицированности ожоговых ран приводит к широкому распространению в этих отделениях внутрибольничных инфекций. (А.А.Алексеев с соавт., 1998). По мере использования все новых антибактериальных препаратов, возрастает и резистентность к ним микрофлоры, а ожоговые раны служат своеобразной питательной средой для селекции полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Таким образом, создается «порочный круг», в котором рост резистентности микроорганизмов требует использования все новых и более мощных антибактериальных препаратов, а их применение способствует вновь нарастанию антибитикоустойчивости микрофлоры. (Т.В.Комиссарова с соавт., 1996). В связи с этим особую актуальность в организации лечения обожженных приобретают вопросы профилактики внутрибольничных инфекций (С.А.Митряева с соавт., 1996; М.Г.Крутиков с соавт., 1999). Соблюдение санитарно-гигиенического режима работы ожогового отделения во многом способствует предотвращению распространения госпитальной микрофлоры.

Профилактика эндогенного инфицирования. Эндогенное инфицирование составляет 30 — 50% всей инфекции в хирургии (F.D.Daschner et all., 1982). Принятые строгие меры изоляции, соблюдение асептики и антисептики могут ограничить колонизацию ран извне потенциально патогенными микроорганизмами (экзогенная флора). Однако, существуют инфекции эндогенного происхождения, то есть вызываемые аутофлорой больного, в отношении которых эти меры недостаточно эффективны. Поражают они наиболее ослабленных в иммунном отношении больных, каковыми и являются обожженные. Проводимая терапия, в том числе антибактериальная, приводит к нарушению колонизационной резистентности и заселению пищеварительного тракта, а затем и дыхательных путей назокомиальными условно-патогенными бактериями, преимущественно грам-негативными. Желудочно-кишечный тракт самого обожженного может служить главным резервуаром патогенных микроорганизмов. Известно, что в 80% случаев раны колонизируются микроорганизмами, исходящими из собственного гастро-интестинального тракта пациента, в то время, как остальные 20% колонизируются перекрестным заражением (Burke et all, 1977). Условно-патогенные микробы из очагов дисбиоза могут вызвать бактериемию уже через 12 ч после травмы (С.М.Вуль и соавт., 1979). Важной составной частью системы профилактики инфекции у тяжелых ожоговых больных является выполнение в выборочном порядке обеззараживания пищеварительного тракта с помощью орального применения антибиотиков (селективная деконтаминация) (F.Jarrett et all., 1988; W.L.Manson et all., 1987, 1990, 1992, 1994). По данным ретроспективного исследования A.P.Davi с соавт. (1992) выполнение этого мероприятия играет положительную роль в предотвращении колонизации и возникновения инфекции у ожоговых больных.

Удаление некротизированных тканей в области ожога. Cope в 1947 году сообщал, что раннее иссечение ожогового струпа с последующей аутодермопластикой снижает частоту раневой инфекции и вероятность плохого приживления трансплантата. C.Miller (1981) показал, что первые часы после бактериального заражения являются критическим периодом для развития последующей бактериальной инфекции. Угроза сепсиса особенно велика до очищения ожоговой поверхности от некротических масс (А.Н.Орлов, Н.И.Лаврентьев, 1961; C. Liedberg et all., 1960; L.Koslowski, 1963). По мнению ряда авторов, в случаях раннего оперативного закрытия ожоговых ран и применения антибиотиков сепсис реже осложняет ожоговую болезнь (Ю.Ю.Джанелидзе, 1952; М.И.Шрайбер, М.И.Долгина, 1966; Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров, 1981). На модели ожоговой травмы у мышей Ю.И.Червенков с соавт. (1988) показали, что ранее иссечение ожоговой раны с одномоментной трансплантацией кожи восстанавливает поступление нейтрофилов в область воспалительных повреждений кожи, необходимое для сдерживания бактериального распространения. A.Basil с соавт. (1978) в экспериментах на животных показали, что раннее проведение иссечения является важным фактором успешного лечения, а отсрочка в выполнении эксцизии увеличивает процент смертности.

Darryl с соавт. (1982) дали заключение о существенном снижении частоты сепсиса и бактериального инфицирования ран у ожоговых больных после иссечения некротических тканей и трансплантации аутокожи. Анализ относительной степени риска показал, что у больных без иссечения в 6,3 раза более вероятно развитие ожогового сепсиса, и в 4,6 раза — существенного нагноения ожоговых ран.

Внедрение в России системы активного хирургического лечения обожженных, включающего проведение ранних некрэктомий и этапных аутодермопластик, в широкую клиническую практику позволило к 1990 г. заметно сократить сроки стационарного лечения при глубоких ожогах (до 36,6 койко-дней), а летальность — до 19,9 — 26,1% (Н.И.Атясов, 1994).

В работе Scott-Conner и др. (1988) показано, что скорость закрытия ожоговых ран коррелирует с показателями выживаемости и смертности обожженных. Известно, что промедление с пересадкой кожи увеличивает риск развития септицемии (В.Рудовский с соавт.,1980).

Тем не менее, каждое хирургическое вмешательство уменьшает и без того низкую сопротивляемость организма, больные становятся более восприимчивы к инфекции (J.P. Jouglard, 1979; Н.И.Атясов, 1994). Это обстоятельство является одним из самых серьезных препятствий для проведения ранней некрэктомии. У больных с небольшой площадью ожога возможность возникновения сепсиса не велика, но он становится серьезной проблемой в тех случаях, когда площадь ожога превышает 30% поверхности тела и большая часть его представляет глубокие поражения (М.И.Кузин, В.К.Сологуб, В.В.Юденич, 1982). Хирургическое иссечение с одномоментной аутодермопластикой как метод лечения глубоких ожогов первоначально было предложено для ожогов с ограниченной площадью (Jackson, 1969; Janzekovic, 1970). Применение этой концепции для закрытия обширных ожоговых ран стало реальным только после успехов в области интенсивного лечения обожженных, и, в том числе, — рационального применения антибактериальных препаратов.

Применение местных антимикробных средств. Использование местных антимикробных средств (поливинилпироллидонйодина, гелей на водорастворимой основе и многих других), а также физических методов лечения (ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия, озонотерапия и другие) (W.W.Monafo, 1979; В.К.Сологуб с соавт., 1984; А.А.Алексеев, 1991) достоверно уменьшает степень бактериальной колонизации ожоговой раны (M.Robson, 1979; J.Heggeres et all., 1987 и др.). В силу полиэтиологичности ожоговой инфекции, высокой резистентности флоры ожоговых ран к антибактериальным препаратам, применяемым местно, этих противомикробных агентов часто бывает недостаточно (I.A.Holder, 1976; 1979; K.Bridges, E.J. Lowbury, 1977; J.P.Heggers, M.C.Robson, 1978; J.Heggers et all., 1987; Л.А.Блатун, 1998), что приводит к необходимости использовать системные антибактериальные препараты.

Системная антибиотикопрофилактика ожоговой инфекции. Мнения разных авторов о роли антибиотиков в профилактике и лечении обожженных расходятся. Первый опыт использования антибиотиков в комплексном лечении обожженных показал их высокую эффективность (Ю.Ю.Джанелидзе, 1952; Н.Л.Сельцовский, 1952). По мнению Н.Н.Приорова (1960), антибиотикам принадлежит значительная роль в профилактике и борьбе с инфекцией у обожженных. Широкое применение антибиотиков, как средств значительно снижающих риск инфекционных осложнений у пострадавших от ожогов, рекомендовали М.В.Шеляховский (1960), G.E.Collentine (1967), Г.И.Богословский (1968). Ряд других авторов, не исключая возможность использования антибиотиков при лечении обожженных, указывали на целесообразность ограниченного их применения (А.А.Вишневский с соавт., 1962; Т.А.Арьев, 1963; М.И.Шрайбер и М.И.Долгина, 1966; T.Barkley et all., 1961; W.W.Monafo, 1979). Г.Л.Минкова (1969) указывает на целесообразность назначения антибактериальной терапии больным с обширными глубокими ожогами с профилактической целью сразу после окончания периода шока. Широкие показания к назначению системных антибактериальных препаратов представлены в работах Б.С.Вихриева (1981, 1984). По мнению R.I.Inman с соавт. (1984), показаниями к системному использованию антибиотиков у обожженных являются: инвазивная раневая инфекция, инфекции дыхательных путей и мочевого тракта, наличие ингаляционного поражения, а также длительное применение систем для внутривенных вливаний. Для P.Roulland (1976) критерием начала антибиотикотерапии является критическое значение уровня обсемененности ожоговой раны. P.Knolle (1984) в своей работе считает применение системных антибиотиков целесообразным, но с учетом индивидуального подхода к выбору препарата и его дозировки.

В то же время, ряд ученых критикуют широкое применение системных антибиотиков в качестве средства профилактики инфекции. Так, J.A.Moncriff (1974) отмечал, что контроля за инфекцией ожоговой раны можно добиться, используя местные антибактериальные средства, а при неэффективности последних рекомендует введение антибиотиков под струп, избегая широкого применения системного лечения. M.Sepetjian с соавт. (1974) считал применение системной антибиотикотерапии в лечении обожженных бесполезным и опасным. H.H.Stone (1966) представил случаи раннего синегнойного сепсиса как следствие шаблонной антибиотикопрофилактики. MacMillan (1975) в группе больных, получавших антибиотики с профилактической целью, в 2 раза чаще наблюдал септические и другие опасные для жизни инфекции, у них в 2 раза чаще выявлялись грибы в моче и в ране. Также Bennett (1978) резко ограничивает профилактическое использование системных антибиотиков у ожоговых больных, ограничивая их применение лишь периодом трансплантиции кожи. G. Ducel (1984) приводит данные об угнетении иммунитета и развитии устойчивой микрофлоры на фоне лечения антибиотиками. По мнению S.Abston с соавт. (1987), системное применение антибиотиков оправдано лишь при наличии септического состояния, а назначение антибиотиков на неопределенный срок с целью профилактики инфекции неэффективно и может вызывать изменение нормальной флоры организма, развитие аллергических реакций и колонизацию раны резистентными видами микроорганизмов. В обзоре за 1985 год R.G.Tompcins и J.Е.Burke отмечали, что традиционное применение системных антибиотиков на всем протяжении лечения ожога с целью профилактики развития раневой инфекции этой цели не обеспечивает и их назначение нецелесообразно. В некоторых случаях и на короткое время антибиотики могут дополнять естественную способность организма предупреждать развитие инвазивной инфекции. R.G.Tompkins и J.F.Burke выделили два основных показания для системного назначения антибиотиков: наличие установившейся (подтвержденной) инфекции и профилактика инфекции в отдельные периоды ослабления естественной защитной способности организма, к которым относят период ожогового шока и иссечение колонизированного ожогового струпа. Одно из указанных клинических состояний наступает немедленно после травмы (в период ожогового шока), когда защитная способность организма в значительной степени понижается (S.A.Workman, M.F.Lovia, 1987; И.И.Долгушин с соавт., 1989). При этом первоначально предлагалось вводить больным пенициллин или эритромицин сразу после получения ожога с целью профилактики развития стрептококкового раневого целлюлита, что на данном этапе смогло привести к снижению ранней смертности от сепсиса, вызванного b-гемолитическим стрептококком группы А. Однако исследования M.B.Durtschi с соавт. (1982) показали, что рутинная профилактическая пенициллинотерапия не в состоянии снизить частоту раннего Гр+-целлюлита, а у ряда пациентов приводит к дрожжевой колонизации гастро-интестинального тракта. J.W.Alexander (1971) наблюдал увеличение встречаемости грибов рода Candida и более серьезных инфекций при посевах ран и мочи у пациентов, получавших пенициллиновую профилактику. K.Wickman (1970) отмечал, что с назначением профилактически пенициллина на срок от 5 до 7 дней было связано более быстрое появление резистентной Гр-микрофлоры. Системная антибиотикопрофилактика пенициллином, назначаемая шаблонно всем обожженным в ранние сроки после травмы, вскоре была прекращена, что не увеличило числа стрептококковых целлюлитов (J.W.Alexander, 1971; M.B.Durtschi. et all., 1982; D.R.Haburchak, B.A. Pruitt, 1978; R.B.Lindberg et all., 1976).

Таким образом, вопрос о показаниях к проведению системной антибиотикопрофилактики у обожженных до конца не решен и требует дальнейших исследований. Имеется 4 клинические ситуации, в которых профилактическое назначение системных антибиотиков может быть оправдано (C. Clifford et al., 1987). Хотя их эффективность и в этих ситуациях остается до конца не доказанной при контрольных исследованиях, эмпирическое назначение короткими курсами системных антибактериальных препаратов для профилактики остается общей практикой в большинстве ожоговых центров (D. Fasano et all., 1990; R.P.Papini et all., 1995; G.L.Rodgers et all., 1997; J.A.Steer et all., 1997).

Эти ситуации следующие:

1. Иссечение ожоговой раны. Все манипуляции на ожоговой ране, связанные с ее очищением приводят к системной бактериемии. По данным C.H.Вeard с соавт. (1975), положительные культуры крови, связанные с хирургическими вмешательствами у обожженных определялись в 46% случаев. Исследование T.M.Sasaki с соавт. (1979) показало, что 20,6% всех процедур по обработке ожоговых ран вызывает временную бактериемию. J.P.Jouglard с соавт. (1979) наблюдали много случаев септических осложнений и указывали, что это обстоятельство является одним из самых серьезных препятствий для проведения ранней эксцизии. В то же время, в работах H.Vindenes с соавт. (1993) и J.M.Still с соавт. (1995) показано, что ранняя и агрессивная антибактериальная терапия у обожженных приводит к увеличению частоты случаев кандидозной септицемии. С другой стороны, оперативные вмешательства на заведомо инфицированных тканях, т.е. «загрязненные» и «грязные» операции по классификации хирургических вмешательств, какими являются операции у обожженных, являются абсолютным показанием к профилактическому назначению антибактериальных препаратов (P.Cruse, R.Foord, 1973; K.Hell, M.Hobsley, 1981; R.L.Nichols, 1984; R.Platt, 1984; М.И.Кузин с соавт., 1985; Е.П.Хлебников с соавт., 1990; D.C.Classen, 1992). При этом, кажется разумным назначить короткий курс системных антибиотиков перед операцией и продолжить их прием непосредственно в послеоперационном периоде (М.И.Шрайбер, М.И.Долгина, 1966). Выбор агента в этом случае делается на основе антибиотикограмм, полученных при культивировании посевов из ожоговых ран или же руководством к выбору антибиотиков должны служить знания о той чувствительности, которой обладают имеющиеся на данный момент в отделении штаммы бактерий, особенно S.aureus и Ps.aeruginosa (B.A.Pruitt, 1978).
2. Аутодермопластика. Лучшей мерой профилактики нагноения в ране после аутопластики, по данным Б.С.Вихриева (1962), T.Blocker c cоавт. (1963), является систематическое применение антибиотиков, начиная с первого дня после операции. При проверке влияния антибиотиков на приживление аутодермотрансплантатов А.Н.Орлов с соавт. (1973) установили, что худшее приживление (менее чем наполовину от пересаженной площади) наблюдается в 4 раза чаще у больных, которым после операции антибиотики не назначали. Даже при незначительном гнойном отделяемом гранулирующие раны к моменту аутодермопластики массивно инфицированы микроорганизмами, что повышает риск отторжения трансплантата (Ю.И.Тюрников с соавт., 1997; Е.М.Альтшулер с соавт., 1998). Установлена статистически достоверная корреляция между уровнем бактериальной обсемененности ожоговых ран и приживлением кожных аутотрансплантатов (Th.Krizek, M.C.Robson, 1975; И.И. Колкер с соавт., 1984). Кожные трансплантаты на начальном этапе не являются хорошей защитой против инфекции. Аутодермопластика, особенно сетчатыми лоскутами, делает необходимым закрытие раны повязками на несколько дней. В этот временной период Гр+ микроорганизмы, особенно стрептококки, могут лизировать аутолоскуты. Открытие повязок непосредственно в послеоперационный период для частого наблюдения за состоянием лоскутов может быть причиной разрыва тканевых сосудов, податливых в ранней стадии. В то же время закрытые повязки создают риск того, что лизис аутолоскутов Гр+ микроорганизмами может не выявляться. Поэтому становится общей практикой применение в послеоперационном периоде до первой смены повязки, обычно на 3 — 5 дней, антибиотиков, действующих в отношении Гр+ микроорганизмов (C.A. Bacchetta et all., 1975).
3. Ранний послеожоговый период у детей. Несмотря на доказательства отсутствия эффективности и потенциальный вред во взрослой популяции, до сих пор является общей практикой назначение профилактически пенициллина в раннем послеожоговом периоде у детей (J.F.Burke et all., 1977). Проводится короткий курс, направленный на профилактику эндогенного инфицирования штаммами стрептококка, который значительно чаще вегетирует у детей, чем у взрослых. Однако немногочисленные данные по этому вопросу не позволяют однозначно трактовать результаты пенициллинопрофилактики у детей.
4. Реконструктивно-восстановительные операции. Показанием к проведению антибиотикопрофилактики является наличие факторов риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений: очаги видимого некроза в операционной ране или высокая вероятность их развития; существование ожоговых ран, которые будут закрываться одномоментно с проведением восстановительной операции или выполнение реконструктивной операции как первый этап хирургического лечения с последующим этапным закрытием остальных ожоговых ран; вовлечение в ход реконструкции ротовой полости, носовых ходов, анальной области и т.д. (С.В. Попов, 1993).

Таким образом, системная антибиотикопрофилактика, как правило, используется при выполнении оперативных вмешательств у обожженных.

Появление широкого арсенала современных антибактериальных средств диктует необходимость разработки показаний к их рациональному назначению, в том числе для антибиотикопрофилактики ожоговой инфекции при хирургическом лечении обожженных, определение схем применения, построенных на основе современных методов исследования в клинике.

Литература

1. Азолов В.В., Жегалов В.А., Дмитриев Г.И. «Термические поражения и их последствия: прошлое, настоящее и будущее». В кн.: Мат. VI съезда травматологов и ортопедов России, Н-Новгород (тез. докладов), 1997, 53.
2. Алексеев А.А, Крутиков М.Г., Еропкина А.Г., Терехова Р.П., Гришина И.А., Елагина Л.В., Павлова В.В., Комиссарова Т.В. «Госпитальные инфекции в ожоговом стационаре» Кл. фармакология и терапия, 1998, т.7, № 2, 57-60
3. Алексеев А.А. «Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение.» Дис. доктора мед. наук. Москва, 1993, 233.
4. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Лукоянова Т.Н., Филюкова О.Б. «Применение препарата «Пентаглобин» для профилактики и лечения сепсиса у обожженных», В кн.:Всесоюзная конференция по сепсису, Тбилиси, 1990,83-84
5. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. «Ожоговый сепсис: ранняя диагностика, профилактика, лечение». II Конгресс хирургов Украины, Сборник научных работ, 1998, С. 443-444
6. Альтшулер Е.М., Сальский А.В., Гнедь М.А. «Бактериологические аспекты ранней некрэктомии»,»Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи», 2 Мат.Меж. симпозиум, Май 1998, Саратов, 47-48
7. Арьев Т.Я. «Хирургия ожогов». Хирургия, 1963, 12, 29-41.
8. Атясов Н.И. «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». Мат. конф. Москва 5 — 7 декабря 1994 г., 9 — 10
9. Атясов Н.И., Матчин Е.Н. «Восстановление кожных покровов тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами.» Саранск. 1989, 201 с.
10. Блатун Л.А. «Некоторые аспекты госпитальной инфекции», 1998, 1, 3-5.
11. Богословский Г.И. «Противоинфекционная терапия в комплексном лечении обожженных.» В кн.Материалы к лечению термических поражений, Алма-Ата, 1968, 17-18 .
12. Вазина И.Р., Вазина В.А., Зудина Т.И. «Шок и сепсис как причины смерти обожженных.» Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1988, 140, 6, 58-62 .
13. Верещагина Е.С., Калентьева Л.А. С соавт. «Профилакьтка раннего сепсиса у тяжелообожженных детей». В кн.: Мат. VI съезда травматологов и ортопедов России, Н-Новгород (тез. докладов), 1997, 74.
14. Вихриев Б.С. «Общие принципы и некоторые практически важные детали лечения обожженных.» Вестник хирургии им. Грекова, 1984, 9, 124-129
15. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. «Ожоги (руководство для врачей ).» Ленинград, 1981, 327
16. Вишневская С.М., Панова Ю.М., Колкер И.И. «Изучение Т и В-лимфоцитов у больных с ожоговым сепсисом.» Хирургия, 1987, 10, 33-39
17. Вишневский А.А., Вилявин Г.Д., Шрайбер М.И. «Термические ожоги.» Труды Всесоюзного съезда хирургов, Медгиз, 1962, 13-19.
18. Вуль С.М. и соавт. «Бактериологическая характеристика ожоговых ран» Хирургия, 1979, 8, стр. 3-6
19. Вуль С.М., Панова Ю.М. «Содержание иммуноглобулинов в крови больных с термическими ожогами.» Клиническая медицина, 1976, 8, 72-77
20. Григорьев М.Г., Матусис З.Е., Пылаева С.И. и др. «Нарушения иммунологического статуса и возможности его коррекции при тяжелых ожогах.» Гематология и трансфузиология. 1984,7,13-16
21. Джанелидзе Ю.Ю. «Свободная пересадка кожи в России и Советском Союзе.» Л.Медгиз, 1952 .
22. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск. Медицина. 1989, 188.
23. Евтеева А.А., Муразян Р.И., Смирнов С.В. Сочетанное энтеральное и парэнтеральное питание больных с ожогами: обзорная. Гематология и трансфузиология. 1983,3,49-52
24. Заец Т.Л., Кулебрас-Фернандес Х.М., Тарасов А.В. и др. Использование различных питательных смесей для нормализации метаболических процессов у больных с ожогами при зондовом энтеральном питании. Вопросы питания. 1994,1/2,10-13
25. Колкер «Актуальные вопросы хирургии». сборник науч трудов ученых, Москва, 1985, 144-149
26. Колкер И.И и др. Хирургия, 1984, 1, 95 — 99
27. Колкер И.И. Актуальные проблемы иммунопрофилактики и иммунотерапии ожоговой болезни. Гематология и трансфузиология, 1984, 7, 3-8
28. Колкер И.И. Инфекция и иммунитет при термических поражениях. Хирургия 1980,5,17-21
29. Колкер И.И.»Инфекция и иммунитет при термических поражениях». «Актуальные вопросы хирургии», сборник науч. трудов, Москва, 1985, 144-149
30. Комиссарова Т.В., Митряева С.А., Бударина Н.С., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. «Профилактика внутрибольничной инфекции в ожоговом стационаре» Тезисы конференции «Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничной инфекции», Москва, 1996, 49-52
31. Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Гришина И.А., Кашин Ю.Д., Терехова Р.П., Павлова М.В. «Профилактика госпитальных инфекций у обожженных» Мат. Конф. по внутрибольничным инфекциям, Москва, 1999
32. Крутиков М.Г., Гришина И.А., Елагина Л.В., Филюкова О.Б. «Ранняя диагностика, профилактика и лечение сепсиса у обожженных». В кн. «Интенсивное лечение тяжелообожженных» Материалы международной конференции, Москва, 1992, 247-248
33. Кузин М.И., Вандяев Г.К., Вишневский В.А. и др. «Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии». Метод. рек., М., 1985, 19
34. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. «Ожоговая болезнь». М «Медицина», 1982
35. Лавров В.А., Заец Т.Л., Марчук А.И. «Среднемолекулярные пептиды и интоксикация у обожженных». Современные средства первой пом. и мет. леч. ож. б-ни Тез.д. 1986, 157-159
36. Лукоянова Т.Н. «Клинико-иммунологические критерии обоснования и оценки эффективности иммуннокоррегирующей терапии у больных ожоговой болезнью». Дисс. канд.мед.наук. Москва 1990, 121 с.
37. Минкова Г.Л. Некоторые вопросы антибиотикотерапии обожженных. Дисс….канд.мед.наук. Москва. 1969
38. Митряева С.А., Бударина Н.С., Попова Е.П., Швырева Г.С., Алексеев А.А., Крутиков М.Г. «Роль и задачи среднего медицинского персонала в проведении рациональной антибиотикотерапии тяжелообожженных» Тезисы конференции «Роль медицинской сестры в профилактике
39. Муразян Р.И., Панченко Н.Р., Голосова Т.В. и др. Значение иммунотерапии в комплексном лечении ожоговой болезни. Гематология и трансфузиология 1984,7,3-8
40. Орлов А.Н. «Ожоговая инфекция», Л»Медицина», 1973,173
41. Орлов А.Н., Лаврентьев Н.И., Новый хир. архив, 1961
42. Петров С.Р. Клинико-иммунологическая характеристика ожоговой болезни при комплексной терапии и иммунокоррекции. Автореф. дис….канд.мед.наук. Одесса. 1986
43. Попов С.В. «Антибиотикопрофилактика в реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожоговойтравмы». Автореф. дис. к.м.н., Москва, 1993, 15
44. Приоров Н.Н. Ожоги и их лечение. В кн.Проблемы травмы. М. 1960,77-82
45. Рудовский В.,Назиловский В.,Зиткевич В.,Зинкевич К. Теория и практика лечения ожогов. Перевод с англ. М.,Медицина 1980, 375 с.
46. Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П. и др. Лечение ожогов с использованием культивированных клеток кожи человека Хирургия 1993,3,22-27
47. Саркисов Д.С., Колкер И.И. с соавт. «3 всесоюз. конф. по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни», 11-12 дек. 1986 г., стр.48-50
48. Сельцовский П.Л. Лечение при ожогах закрытым методом. Военно-медицинский журнал 1952,1,28-32
49. Сологуб В.К., Яковлев Г.Б., Музыкант Л.И.,Каем Р.И Течение раневого процесса при лечении обожженных в условиях управляемой абактериальной среды. Хирургия 1984,1,91-95
50. Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. «Новые медицинские технологии в лечении тяжелообожженных» Мат. городской научно-практической конф., Москва, 1997, 16
51. Федоров Н.А., Мовшев Б.Е.,Недошивина Р.В., Корякина И.К. Ожоговая аутоинтоксикация. Пути иммунологического преодоления. М.Медицина. 1985, 237 с.
52. Хлебников Е,П., Блатун Л.А., Макаренкова Р.В., Елагина Л.В., Куциди Е.В. // «Антибиотики и химиотерапия», 1990, 5, Том 35, 42-43
53. Шеляховский М.В. Лечение ожогов в связи с изменением чувствительности ожоговых поверхностей к антибиотикам. Труды Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Л., 1960,114,159-161
54. Шкроб Л.О., Вишневская С.М., Панова Ю.М. «Клеточное звено иммунной системы у больных ожоговой болезнью» Хирургия, 1987, 5, 93-97
55. Шрайбер М.И., Долгина М.И. В кн. «Клиническое применение антибиотиков».М., 1966, 194
56. Яковлев В.П., Крутиков М.Г., Елагина Л.В. и др. Опыт применения фторхинолонов в комплексном лечении тяжелообожженных. В кн. Межд.конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных», 1992,182-184
57. Abston S., Rutan T.C., Barrow R.E. «Management of the wound». Curr.Probl.Surg. 1987,24,6,356-369
58. Alexander J.W. // Control of infection following burn injury. Arch. Surg., 1971, 103, 435
59. Bacchetta C.A. et all // Am. J. Surg., 1975, 130, 1, 63 — 67
60. Barkley T., Crocett D., Warschawski E. Mortality in burns unit with reference to antibiotics. Acta Chir. Plast. 1961,3,5-10
61. Basil A., Pruitt Jr. // «Burn wuond care», Surg. Clin. N. Amer., 1978, 58, 6, 24 — 29
62. Beard C.H. et all. // «The bacteraemis associated with burns surgery». B. J. Surg., 1975, 62, 8, 638 — 641
63. Blocker T., Blocker V. Surgery, 1963, 3, 70-101
64. Bridges K., Lowbury E.J. Drug resistance in relation to use of silver sufadiazine cream in a burn unit. J. Clin. Pathol., 1977, 30, 160-164
65. Burke J.F., Quinby W.A., Bondoc C.C. et all // The contribution of a bacterially isolated environment to the preventionof infection in seriously burned patients. Ann. Surg., 1977, 186, 377
66. Chandra R.K. Nutrition, immunity and infection: Present knowledge and future directions. Lancet. 1983,1,688-691
67. Clifford C., Dacso M.D. et al., «‘Systemic Antibiotic Treatment in Burned Patients», Surg. Clin. of North America, Vol.67, N.1, Febr. 1987
68. Collentine G.E., Wasbren B.A., Mellender J.W. Treatment of burns with intensive antibiotic therapy and exposure. J.A.M.A. 1967,200,11,939-942
69. Cruse P., Foord R. // Arch. Surg., — 1973, — Vol.1207, — P.206-210
70. Darryl T., Gray A.O. // Am. J. Surg., 1982, 144, 76 — 80
71. Daschner F.D., Frey P., Wolff G et al. //Intens. Care med, 1982, №8, P.5-9
72. Dasco C.C., Luterman A., Curreri P.W. «Systemic antibiotic treatment in burned patients», Surg. Clin. N. Amer., 1987, 67, 2, 57-58
73. Davi A.P., Mackie et all. // J. Trauma, 1992, 32, 5, 570-575
74. De Luca M., Albanese E., Bondanza S. et all. Multicentre experience in the treatment of burns with autologous and allogenic epithelium fresh or preserved in frozen state. Burns. 1989,15,303-309
75. Deitch E.A. A policy of early excision and grafting in elderly burn patients shortens the hospital stay and improves surviva. Burns 1985,12,2,109-114
76. Ducel G. Prevention of hospital-aequired infections with reference to burns. Burns. 1984,11,1,42-47
77. Durtschi M.B., Orgain C., Counts G.W. et all // «A prospective study of prophylactic penicillin in acutely burned hospitalized patients. J. Trauma, 1982, 22, 11
78. Gomez-Cia T., Jodar E., Garrido M. et all. Diminution of sepsis in patients with severe burns with early enteral nutritional support. Abstr.Vol. 9th Congr. of the Intern. Soc. for Burn Injuries 1994, p.339
79. Haburchak D.R., Pruitt B.A. // Use of systemic antibiotics in the burned patients. Surg. Clin. North Am., 1978, 58, 1119
80. Heggers J.P., Robson M.C. The emergence of silver sulfadiazine-resistant Ps. aeruginosa. Burns, 1978, 5, 184-187
81. Heggers J.P., Velanovich V. Control of burn wound sepsis:A comparison of in vitro topical antimicrobial assays. J.Trauma. 1987,67,1,93
82. Hell K., Hobsley M. Antimicrobial prophylaxis in surgery // Med. Lett., -1981, — N.23, — P.77-80
83. Herzog S.R., Meyer A., Woodley D. et all. Wound covtrage with cultured autologous keratinocytes: use after burn wound excision, including biopsy follow-up. J.Trauma. 1988,28,195-198
84. Holder I.A. et al. 18 months of routine topical antimicrobial susceptibility testinf of isolates from burn patients. J.Antimicrob. Chemoter., 1979, 5, 455-463
85. Holder I.A. Gentamicin resistant Ps. aeruginosa in a burns unit. J. Antimicrob. Chemoter., 1976, 2, 309-311
86. Hunt T.K. Wound management and infection. J.Trauma. 1979,19,11,890-893
87. Inman R.I., Snelling C.F. Prospective comparison of silver sulfadiazine 1 percent plus chlorhexidine digluconate 0,2 percent (Silvasine)and silver sulfadia- zine 1 percent (Flamazine) as prophilaxis against burn wound infection Burns. 1984,11,1,35-40
88. Jarret F., Balish E. et all. Clinical experience with prophilactic antibiotics bowel supression in burn patients. Curr.Surg. 1988,37,1,46-47
89. Jouglard J.P. «Severity and prognosis after early excisions from one to twenty percent of the body surface area». Scand. J. Plast. Surg., 1979, 13, 121-125
90. Knolle P. Trends in anti-infective treatment of burn patients: a 3-year retroctive review. Burns. 1984,11,54-58
91. Koslowski L., Zbl. Chir., 1963, 88, 28, 1137
92. Krizek Th., Robson M.C. «Evolution of quautitative bacteriology in wound management». Am. J. Surg., 1975, V. 130, 579-584/
93. Liedberg C. et all., Acta chir. scand., 1960, 8, 120, 88
94. Lindberg R.B., Contreras A.A., Latta R.L. // Pathogenesis of burn wound infection.annual Reserch Progress Report, U. S. Army Institute of Surgical Research. Fort Sam Houston, Texas, Brooke Army Medical Center, September 1976, 119
95. Manson W.L., Dijkema H., Klasen H.J. Alteration of wound colonization by selective intestinal decontamination in thermally injured mice. Burns 1990,16,166-168
96. Manson W.L., Klasen H.J., Sauer E.W., Olieman A. Selective intestinal decontamination for prevention of wound colonization in severely burned patients: a retrospective analysis. Burns 1992,18,98-102
97. Manson W.L., Sauer E.W. Selective intestinal decontamination of the digestive tract: a tool for infection prophylaxis in burns? Ann. Medit. Burns Club 1994,7,2,88-90
98. Manson W.L., Westerveld A.W., Klasen H.I. et all. Selective intestinal decontamination of the degestive tract for infection priphylaxis in severely burned patients. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1987,3,269-272
99. McManus W.F. Excision of the burn wound in patients with larg burns. Arch. Surg. 1989,124,6,718-720
100. Miller C. // The immune response to burn injury. J. Trauma,, 1981, 21, 677 — 679
101. Monafo W.W. //»An overview of infection control», J. Trauma, 1979, 19,11, 879 — 880
102. Moncriff J.A. Topical antibacterial treatment of the burm wound. Loc.Care 1974,17,250-269
103. Moran K., Munster A.M. Alterations of the host defence mechanism in burned patients. Surg.Clin.N.Amer. 1987,67,2,45-56
104. Nichols R.L. // Rev. infect. Dis., — 1084, — V0l.6, — Suppl. 1, — P.276-282
105. Ninnemann J. Immunologic defence against infection: alteration following thermal injury. J.Burn Care Rehabil. 1982,3,355
106. Papini-RP; Wilson-AP; Steer-JA; McGrouther-DA; Parkhouse-N Wound management in burn centres in the United Kingdom. Department of Plastic Surgery, University College Hospital, London, UK. Br-J-Surg. 1995 Apr; 82(4): 505-9
107. Platt R. // Rev. infect. Dis., -1984, -Vol.6, Suppl. 4, -P. 880-886
108. Robson M.C. Bacterial control in the burn wound. Clin.Plast.Surg. 1979,6,4,515-522
109. Rodgers-GL; Fisher-MC; Lo-A; Cresswell-A; Long-SS Study of antibiotic prophylaxis during burn wound debridement in children. Department of Pediatrics, Temple University School of Medicine, St. Christopher’s Hospital for Children, Philadelphia, J-Burn-Care
110. Roulland P. Evaluation du risque septicenique chez le brule. Nouv.Presse Med. 1976,29,5,1831-1832
111. Sasaki T.M. et all. // «Burn wound manipulation — induced bacteremia». J. Trauma, 1979, 19, 1, 46 — 48
112. Scott-Conner C.E.H., Meydrech E. «Quantitation of rate of qound closure and the prediction of death following major burns», Burns, 1988, 14, 5, 373-378
113. Sepetjian M., Bansillon V.G., Escoffier J.P. The bacteriologic evolution of burns and its effect on profilaxis. LION Med. 1974,231,9,821-830
114. Sepetjian M., Bansillon V.G., Moulin A. The use of antibiotics on burned subjects. Ann.Anest.France. 1974,15,33,205-209
115. Steer-JA; Hill-GB; Robbins-MJ; Newton-JC; Wilson-AP In-vitro modelling of the bactericidal activity of teicoplanin versus flucloxacillin as used in surgical prophylaxis, against Staphylococcus aureus. Department of Clinical Microbiology, University Colleg, 1997
116. Steer-JA; Papini-RP; Wilson-AP; McGrouther-DA; Nakhla-LS; Parkhouse-N Randomized placebo-controlled trial of teicoplanin in the antibiotic prophylaxis of infection following manipulation of burn wounds. Department of Clinical Microbiology, University Coll, 1997
117. Still J.M. Jr, Belcher K., Law E.J. // Burns, 1995, № 21, 594 — 596
118. Stone H.H. // Review of pseudomoonas sepsis in thermal burns. Ann. Surg., 1966, 163, 297
119. Teepe R.G.C., Kreis R.W., Koebrugge E.J. et all. The use of cultured autologous epidermis in the treatment of extensive burn wounds. J.Trauma. 1990,30,269-275
120. Tompkins R.G., Burke J.F. // Burn therapy 1985: Acyte management Intencive care med., 1986, 12, 289 — 295
121. Wickman K. // Burns, bacteria and antibiotics. Swed. J. Defense Med., 1970, 6, 202
122. Workman S.A., Lovia M.F. Tilymphocyte policlonal prolifiration:effect of stress and stress response style on medical students taking national examination. Clin.Immunol.Immunopathol. 1987,43,3,308