Белки, соотношение белковых фракций и концентрация свободных аминокислот сыворотки крови как показатели функции печени при термической травме

Турсунов Б.С.
Очилов У.Б.

Кафедра хирургических болезней СамГосМИ, г.Самарканд, Республика Узбекистан.

 

В настоящее время общепризнано, что печени принадлежит основная роль в синтезе белка плазма крови. Она содержит около 12-24% всего протеина и может депонировать резервный белок и восполнять его дефицит в организме.

Здоровая печень обладает высокой продуктивностью и обеспечивает постоянство белка в сыворотке крови. За сутки в организме человека синтезируется 80-100 г. белка. Примерно половину этого количества синтезирует печень. Она производит весь фибриноген, 95% альбумина и 85% глобулина плазмы крови (М.Ф.Мережинский, А.С.Черкасова, 1965).

Имеются данные о гепотагенном происхождении белковых комплексов – гликопротеидов, липопротеидов, церулоплазмина, трансферрина и других.

Точное значение места синтеза различных комплексов белка имеет большое значение в клинической интерпретации нарушения белкового обмена. Поэтому рядом исследователей были приведеныэкспериментальные исследования, позволившие выявить функциональную способность печени при различных патофизиологических состояниях. Пропуская через изолированную печень меченый лизин, с последующим определением белка в оттекающей через печеночные вены крови, L.L.Miller et al., (1951) установил, что в печени образуется 100% альбумина и 80% глобулинов. К такому же выводу пришли и другие авторы, которые считают, что только γ-глобулин синтезируется вне печени и образуется в лимфоидной ткани (F.Haurowitz, 1955). Экспериментальное повреждение печени отчетливо сопровождается нарушением белкового обмена.

На основании исследований, проведенных A.M.Rappaport et al., (1954), установлено, что после выключения печени из кровообращения, содержание альбумина (А) в сыворотке крови снижается, в то время какколичество фракций  β- и  γ-глобулина возрастает. По данным И.Мадьяр (1962), в сыворотке крови человека содержится около 500 г альбумина, при этом одна треть его постоянно находится в кровеносном русле.

Ранее Е.С.Лондон с соавт., (1938) установил, что у ангиостомированных собак после кормления их белком в печеночной вене содержалось, больше полипепгидного азота, чем в воротной вене. Это дало основание считать, что последний образуется в печени.

О повышении γ фракции при нарушении функции печени было доказано опытами И.А.Ойвина (1953) и И.А.Ойвина с сотрудниками (1958),  С.А.Боровков (1968) и др. Эти авторы установили, что отравление животных четырех хлористым углеродом сопровождается повышением γ-глобулинов.

Г.А.Анненков (1958) использовал в качестве гепатотропного яда фосфор и получил угнетение синтеза альбумина с одновременным увеличением γ-глобулина; коэффициент был ниже по сравнению с контролем.

В противоположность М.И.Равич-Шербо (1966) и Г.А.Анненков (1958) при использовании негепатотропного яда, в качестве которого была взята сулема, наблюдали угнетение синтеза неспецифических глобулинов. При гистологическом исследовании органов погибших кроликов, отравленных сулемой, найдены выраженные некротические и дегенеративные изменения в почках, кишечнике, селезенке, лимфатических узлах.

Уровень содержания белка плазмы крови отличается большой стабильностью и подвержен в нормальных условиях очень небольшим колебаниям.

До последнего времени не выявлен механизм, регулирующий постоянство протеинового состава крови и путей образования отдельных белковых фракций в физиологических условиях. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что процесс этот чрезвычайно сложен и не может быть объяснен какой-нибудь одной причиной (Э.И.Гальперин с соавт., 1970). Поддержание равновесия между тканевым и циркулирующим в крови белком обусловлено одинаковой скоростью распада и синтеза белка внутри клетки. Оно зависит и от уровня аминокислот во внеклеточной жидкости. Основное значение в регуляции уровня белка в плазме и тканях играет печень. В течение короткого времени распавшийся до аминокислот белок может быть печенью перемещен в другие клетки и плазму.

Уменьшение количества белка сыворотки крови и его качественные изменения являются первыми признаками нарушения синтеза белка печенью. Это нарушение выявляется во всех фазах расстройства ее функции.

При динамическом исследовании можно отметить, что вначале наступают, иногда еле уловимые, только качественные изменения белковой формулы. Далее к парапротеинемии по мере прогрессирования патологического процесса печени, присоединяется снижение концентрации альбумина сыворотки крови.

Следует подчеркнуть, что печень обладает высоким функциональным белковым резервом, поэтому количественное изменение белка сыворотки крови в начале заболевания происходит очень медленно.

При хронической белковой недостаточности уменьшение содержания белка плазмы крови на 1 г соответствует снижению общего содержания его в тканях организма на 30 г (М.Ф.Мережинский, Л.С.Черкасова, 1965; M.A.Almeida, 1998).

Для клиники весьма важно знать продолжительность жизни белка плазмы и отдельных компонентов белковой формулы. Принято считать, что средняя продолжительность его жизни примерно равна 15 дням.

На основании косвенных признаков есть основание предполагать, что смена белка печени происходит значительно быстрее, чем в других органах. A.Fischer (1961) считает, что если полупериод альбуминасоставляет 26 дней, а синтез равен 12 г в сутки, то при уменьшении синтеза альбумина на 50% потребуется 16 дней, чтобы выявить понижение его концентрации в плазме на 20%. При  помощи меченого гликокола D.B.Sprinsson et al. (1949) установили, что белки печени обновляются приблизительно в течение 7 дней, тогда как обмен их в других органах происходит через 17 дней.

Белки плазмы компенсируют потерю альбумина повышением концентрации других белковых фракций. Установлено, что ά- и β-глобулины синтезируются быстрее альбуминов и γ-глобулинов (Е.Ф.Шамрай с соавт., 1970).

Несмотря на большое число предложенных лабораторных тестов, далеко не всегда представляется возможность получить полную информацию о функциональном состоянии печени. Однако одно из главных мест в диагностике ряда заболеваний этого органа принадлежит исследованию общего белка сыворотки крови. Результативность этого метода повышается при систематическом и последовательном определении белка в сопоставлении с развитием клинической картины. (Н.П.Медведев, 1967; G.Nakos et al., 1998).

Степень нарушения в сыворотке крови соотношения между альбуминами и глобулинами служит убедительным признаком глубины функционального нарушения печени. Снижение альбумина всегда свидетельствует о снижении ее синтезирующей способности, а дефицит его всегда восполняется увеличением количества одной или нескольких фракций глобулинов.

При диффузных дистрофических процессах компенсация потери альбумина происходит преимущественно за счет γ-глобулинов и в меньшей степени за счет ά-фракций. Наиболее стабильной является β-фракция, изменение которой наблюдается при крайних степенях дегенеративных изменений печени и поджелудочной железы. В противоположность у больных с очаговыми поражениями уменьшение содержания альбуминов происходит очень медленно, когда наступает выключение из функции значительного обмена ткани печени и угнетение остающейся паренхимы и продуктами патологического процесса. Поэтому выраженные сдвиги уровня альбуминов наблюдаются только при далеко зашедших формах заболевания, когда наступает синтезирующая декомпенсация.

Однако, известную роль в развитии гипоальбуминемии может играть повышение проницаемости капилляров и переход альбуминов из сыворотки крови в ткань печени (С.Я.Капланский, 1965). Наконец, снижение содержания альбуминов может носить приспособительный характер, направленный на поддержание постоянства онкотического давления (Е.В.Крутских, 1980; M.L.Patton, 1998).

Необходимо также подчеркнуть, что при резком угнетении синтеза альбуминов гепатоцитами (циррозы печени) выявляется компенсаторный процесс замедления периода полураспада альбуминов.

Динамика ά-глобулинов в основном определяется тем, какие из процессов, протекающих сопряжено при гепатитах, преобладают – воспалительный или дегенеративный (H.Popper et al., 1957). При превалировании процессов первого рода содержание ά-глобулинов несколько повышается, и наоборот, при доминировании процессов второго рода содержание ά-фракций снижается.

Вполне естественно, что при отсутствии явного преобладания одного из указанных процессов ά-фракция может существенно не изменяться. В то же время снижение синтеза ά-комплекса глобулина свидетельствует о нарушении толерантности и является первым признаком функциональной недостаточности печеночных клеток.

В механизме повышения содержания β-глобулинов ведущую роль играют нарушения липидного обмена. Согласно экспериментальным и клиническим данным Sn.Sherlock (1967), изменения β-глобулиновой фракции зависят от холестаза и нарушений липидного обмена. Можно предполагать, что высокий уровень γ-глобулинов, который наблюдался при заболеваниях печени, обусловленных антигенными воздействиями, прежде всего объясняется напряженностью мезенхимальной реакции в печени в ответ на массивную патогенную информацию, падающую на клетки ретикуло-эндотелиальной системы.

Эта реакция выражается инфильтрацией печени мононуклеарными элементами ретикуло-эндотелиальной системы, мобилизацией купферовских клеток, фагоцитирующих детритные массы погибших клеток и накапливающих γ-глобулин. (З.А.Бондарь, 1959).

Отсутствие тенденции к нормализации резко повышенного содержания γ-глобулина на фоне гипоальбуминемии и низкого уровня содержания ά-комплекса глобулина указывает на продолжающиеся некробиотические и воспалительные процессы в печени, свидетельствующие о переходе болезни в хроническую форму.

Вот почему к отрицательным результатам исследования белка при ранних стадиях заболевания печени нужно относиться с большой осторожностью. Учитывая значительную устойчивость в изменении однократным исследованием фореграммы.

Среди многочисленных методов исследования в диагностике заболеваний печени одно из первых мест должно принадлежать изучению белков крови. Это обусловлено тем, что качественное и количественное изменение структуры сывороточных белков является зеркалом функционального и морфологического состояния печени. Ни один из многочисленных лабораторных тестов, применяемых в настоящее время в клинической практике, не отражает так полно и постоянно патологическое состояние печени, как нарушение белкового обмена. Являясь основным органом синтеза белка, она очень рано обнаруживает свою неполноценность через изменение белкового обмена.

Однако следует подчеркнуть, что полную информацию и клиническое толкование наступивших сдвигов можно получить только на основании динамических исследований. Тем более будет неправильным ориентироваться только на количественные сдвиги белка. В настоящее время количественному и качественному исследованию белка крови посвящена обширная литература. Наиболее постоянным и демонстративным показателем состояния белкового обмена является общее содержание белка и соотношение отдельных фракций сыворотки крови. Последнее обстоятельство в ряде случаев приобретает первостепенное значение, так как изменение в соотношении фракций, может служить критерием в дифференциации различных патологических процессов печени.

Если проследить за изменением сывороточных белков в динамике, то уже в начальных стадиях развития заболевания можно определить сдвиги в формуле глобулиновых фракций и в количественном содержании белка. Большинство авторов отклонение от средней физиологической величины альбуминно-глобулинового коэффициента и сдвиг в сторону глобулиновых фракций рассматривают как симптом функциональной недостаточности печени в белковом обмене.

Но как показывают клинические сопоставления, «…динамика белковых сдвигов крови при заболеваниях печени представляется еще не совсем ясной и требует своего разрешения в дальнейших клинических и экспериментальных исследованиях» (К.И.Степашкина, 1958). Собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что многие патологические процессы, связанные с недостаточностью белкового обмена, наступают значительно раньше, чем об этом думают. Динамическое определение белкового состава крови позволяет избежать тех крайних состояний, когда в печени наступают трудно обратимые патологические процессы. Возникшая или вызванная гипопротеинемия довольно быстро сказывается на общем состоянии организма, проявляясь нарушением обмена веществ и в первую очередь азотистого обмена. Нарушаются окислительные процессы тканей и снижаются их пластические свойства.

Особенно тяжелые изменения при этом происходят в печеночной ткани. Снижение количества белка печени приводит к нарушению процессов дезаминирования и переаминирования аминокислот. Нарушается ее углеводный обмен, сопровождающийся угнетением неогликогенеза и нарушением способности печеночных клеток удерживать гликоген. Резко нарушается дезинтоксикационная функция печени и выделительная система почек.

В опытах на крысах С.Я.Капланский (1965) установил, что после вызванной гипопротеинемии печень меньше связывает фенола, чем печень здоровых животных, что свидетельствует о нарушенной дезинтоксикационной способности органа.

Пищевые белки в желудочно-кишечном тракте гидролизуются до аминокислот, которые через воротную вену поступают в печень. Их концентрация здесь достигает в 20-30 раз большей, чем в плазме. Значительная часть аминокислот используется в печени для синтеза альбумина, фибриногена, протромбина и фракций γ- и β-глобулинов. В небольшом количестве в ретикулоэндотелиальной системе печени образуется γ-глобулин. Другая часть аминокислот переходит в кровь и клетки организма.

Уменьшение количества аминокислот и белка плазмы и тканей восполняется за счет депо печени, наподобие того, как это происходит с углеводами.

Основными факторами нарушения количественного и качественного состава белка сыворотки крови служат: 1) угнетение синтезирующей способности печени; 2) истощение белкового резерва (депо) печени; 3) уменьшение белка тканей вследствие катаболических реакций организма; 4) уменьшение поступления их с пищей (алиментарный фактор); 5) кровопотеря, асцит, экссудативные процессы; 6) нарушение функции печени; 7) потеря белка при диспепсических расстройствах; 8) повышение проницаемости капилляров.

В сыворотке крови содержатся разнообразные белки, отличающиеся друг от друга как своими физико-химическими свойствами, так и физиологическими функциями. Они более или менее тесно связаны с другими соединениями: например, с липидами они образуют липопротеиды. Все эти белки в совокупности образуют фракции глобулинов. Другую главную фракцию белков сыворотки крови составляют альбумины, характеризующиеся незначительным содержанием углеводов, электрофоретической однородностью связывать различные соединения.

Выдающимся открытием биологической науки ХХ века является расшифровка основного механизма синтеза белка, достигнутая благодаря исследованиям А.Н.Белозерского (1962),  А.С.Спирина (1962), Crick (1961) и др. установлено, что каждый белок в физиологических условиях отличается особой, характерной для него пространственной конфигурацией, с которой связаны функциональное разнообразие и специфичность белка.

Ведущая роль печени в белковом обмене определила тот интерес, который был проявлен и проявляется многими исследователями к изучению белкового спектра сыворотки крови при заболеваниях печени. Особый размах эти исследования приняли в последние 15 лет в связи с широким внедерением в клиническую практику электрофоретических методов определения белковой формулы сыворотки крови.

Литература по данному вопросу отличается большой неоднородностью, а иногда даже противоречивостью результатов. Это объясняется отчасти как использованием разных электрофоретических и химических методов исследования, так и клиническими особенностями и численностью изучаемых контингентов больных.

Правильная интерпретация фореграммы при различных патологических процессах печени имеет очень важное диагностическое значение и не всегда является простой задачей. На первый взгляд кажется, что наблюдаемые сдвиги в фореграмме мало чем отличаются при различных заболеваниях органа, поэтому ее диагностическое значение может быть приуменьшению или дано неправильное заключение. Только критическая оценка результатов близких друг к другу количественных и качественных изменений белковой формулы и тщательный анализ позволяют установить закономерности и дать правильное толкование обнаруженным сдвигам.

Наши многолетние исследования белкового обмена при различных заболеваниях печени дают основание заключить, что однократное исследование только ориентирует клинициста в характере имеющегося процесса, но не позволяет судить о его развитии. Это обусловлено многими причинами: 1) меняющимся количественным и качественным составом белка у различных людей и различные стадии болезни; 2) биохимической индивидуальностью белкового обмена у человека; 3) возможными различиями в показателях электрофореза даже аппаратами одной и той же марки при разных условиях эксплуатации; 4) различиями методики лабораторной обработки фореграммы и качеством реактивов; 5) внесение элементов субъективизма в клиническое толкование фореграммы.

Все это вместе взятое дает основание сказать, что однократное исследование белка сыворотки крови у больного с заболеванием печени имеет только ориентировочное значение. Зато проведение этого исследования в динамике позволяет получить важные сведения для диагноза и прогноза. Такой вывод основан на исследовании более чем 250 больных с различной патологией печени.

Однократное исследование белка отражает функцию печени только в данный момент и не позволяет судить о динамике процесса. Более того, крайние границы колебания содержания белка у здоровых лиц от 6,5 до 8,5% свидетельствуют о широком диапазоне биохимической индивидуальности.

Учитывая, что суточное колебание общего белка сыворотки крови даже у здоровых людей составляет ±1 г%, однократное исследование в патологических условиях тем более не может дать достоверных сведений. Оно только отражает функциональное состояние печени в данный момент но не помогает объяснить развитие патологического процесса. А если еще учесть возможность лабораторной ошибки, то станет очевидным незначительная диагностическая ценность однократного исследования белка.

Мы считаем, что достоверная информация о функциональном состоянии печени может быть получена только при динамическом определении фореграммы.

В организме беспрерывно происходит биосинтез и распад белков. Эти процессы протекают параллельно. Измерение скорости биосинтеза белков встречает большие трудности, так как продукты их распада тут жеиспользуются для образования нового белка. Установлено, что в культурах клеток млекопитающих разрушается около 1% белка в 1 час и такое же количество его образуется в покоящихся клетках. Скорость биосинтеза белков в растущих клетках в 4 раза выше, чем в покоящихся. «Хотя синтез белка является основным проявлением процессовжизнедеятельности, мы до сих пор еще очень мало знаем о путях этого процесса, представляющего важнейшую проблему биохимии и биологии в целом» (F.Haurowitz, 1963).

Если большинство авторов местом синтеза сывороточного альбумина считают печень, то по поводу происхождения сывороточных глобулинов имеется много неясных вопросов. Предполагают, что в норме в печени синтезируются ά-глобулины, а в лимфоретикулярной ткани – γ- и частично β-глобулины  увеличение ά-фракций глобулинов связывают с воспалительно-дезинтеграционными и пролиферативными процессами тканей . Основываясь на концепции о возможности трансформации альбуминов в   ά-комплексы глобулина, наблюдаемые сдвиги на фореграмме при патологических состояниях печени можно объяснить замедлением самообновления альбуминов в результате повышения продукции ά-фракций. Но такая точка зрения не дает ответа на вопрос, почему в больной печени уменьшается продукция альбумина. Возможно, это обусловлено повышением активности протеолитических ферментов, которые подавляют синтез этой фракции белка.

Ожоговая травма и часто возникающая в след за ней ожоговая болезнь сопровождается нарушением функции органов и систем, а также сдвигами обмена веществ (Х.К.Карабаев, 1979; А.А.Алексеев с соавт., 2005; С.Ф.Багненко с соавт., 2006; С.В.Смирнов с соавт., 2006).

Мы изучали нарушение функции печени в эксперименте (ожоги+отравление), а также у больных ожоговой болезнью. В данном сообщении представляем клиническое исследование.

О степени и интенсивности нарушений белкового обмена судили по уровню общего белка (биуретовым методом) и соотношению белковых фракций (методом электрофореза и фильтровальной бумаге), концентрации свободных аминокислот (методом нисходящей хроматографии на бумаге), остаточному азоту у больных с термической травмой.

При тяжелом ожоговом шоке нами изучались показатели белкового обмена у 55 больных (табл. 1).

Уже в период ожогового шока отмечена значительная гипопротеинемия (58,9±0,18 г/л), дефицит общего белка достигал 20%(P<0,05) по отношению к контролю. Наблюдалась резко выраженная диспротеинемия за счёт уменьшения альбуминовой фракции (39,3±0,19%), т.е. примерно на 30% (P<0,05). Глобулиновая фракция увеличивалась до 60,7±0,25% — на 35% (P<0,05). Это объясняется главным образом тем, что потеря мелкодисперсной фракции белка через стенки сосудов приводит к повышению концентрации грубодисперсной фракции. Выявленное увеличение остаточного азота через 12-16 часов после травмы (29,2±2,7 ммоль/л) оказалось статистически недостоверным (P>0,05).

Наряду с определением стандартных показателей белкового обмена мы проводили также исследования содержания аминокислот при тяжелом ожоговом шоке (16 больных).

Таблица 1.

Изменение показателей белкового обмена при ожоговом шоке.

 

 

Анализ показал, что тяжелый шок сопровождается повышением содержания фенилаланина (+43%), аспарагиновой кислоты (+38,7%), гистидина (+38,3%), треонин с глютаминовой кислотой (+41%), аланина(+20%), метионин-валина (+23,6%). Одновременно понижается цистин (-42%), лизин (-41,8%), аргинин (-25,6%), тирозин (-24%).

Диспропорция аминокислот в период ожогового шока, по-видимому, связаны с нарушением синтетической функции печени и угнетением окислительно-восстановительных процессов. Обычно угнетение окислительных процессов ведет к накоплению недоокисленных продуктов межуточного обмена.

Нами изучалось также содержание свободных аминокислот в жидкости ожоговых пузырей (8 больных). При этом обнаружено, что в ожоговых пузырях содержание всех аминокислот оказалось больше, чем вкрови. полученные данные еще раз подтверждают, что одной из главных причин понижения концентрации многих незаменимых аминокислот в сыворотке крови является потеря их через раневую поверхность. Кроме того, возможно имеет место усиленная утилизация тканями их для восстановления утраченного эпителия. Не исключено, что в генезе указанных нарушений имеет значение повышение ферментативной активности сыворотки крови (табл. 2).

Таблица 2.

Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови у больных

ожоговым  шоком (мкг/л)

 

 

В стадии ожоговой токсемии нами проводились исследования состояния различных видов обмена, аналогично выполненным в стадии шока.

Показатели белкового обмена изучены у 50 больных с площадью глубокого ожога 5-15% поверхности тела. Концентрацию общего белка и его фракций в сыворотке крови и остаточного азота определяли через 5-8 дней после травмы. Полученные данные представлены в таблице 3.

Установлено, что у больных с ожоговой токсемией, по сравнению с периодом шока, концентрация общего белка в сыворотке крови продолжает достоверно снижаться (от 58,9±0,18 г/л до 53,3±0,9 г/л).

Таблица 3

Изменение белкового обмена при ожоговой токсемии

 

Наименование исследований	Контроль M±m	У больных с токсемией M±m	P	% изменения к контролю
Общий белок, г/л	П=19 73,5±0,03	П=50 53,3±0,9	<0,05	-27,6
Альбумин, %	55±0,22	42,6±0,46	<0,05	-22,6
Глобулины, %	45±0,42	57,4±0,82	<0,05	+27,5
Остаточный азот, ммоль/л	20±4,0	37,75±1,8	<0,05	+88,0

 

Уменьшение общего белка, в основном, происходило за счёт альбуминов (42,6±0,46%, P<0,05), концентрация глобулинов в период токсемии повышается (57,4±0,82%, P<0,05).

Между тем, концентрация альбуминовой фракции белка незначительно увеличивается по сравнению с периодом шока (от 39,3±0,19% до 42,6±0,46%) и имеется тенденция относительного снижения концентрации глобулиновой фракции от 60,7±0,25% до 57,4±0,82%. Возможно, известную роль в этом играет возвращение жидкости из межтканевого пространства с мелкодисперсной фракцией белка в кровеносные сосуды, что клинически проявляется уменьшением отеков как в обожженной, так и в интактной ткани.

Развитие гипо- и диспротеинемии у больных с ожоговой токсемией, вероятно, связано с разрушением и потерей белков с плазмой, убылью белка через раневую поверхность, а также нарушением синтетической функции печени.

По нашим данным, концентрация остаточного азота крови в период токсемии, по сравнению с периодом шока, имеет явную тенденцию к увеличению (от 29,2±2,7 ммоль/л до 37,75±1,8 ммоль/л), но находится в пределах физиологических величин.

Известно, что под действием высокой температуры происходит разрушение структуры клеток, что приводит к поступлению крупных обломков белка, небелкового азота и аминокислот в ток циркулирующей крови. Степень накопления продуктов белкового метаболизма достигает максимального уровня в периоде токсемии.

Выраженными и довольно стойкими были изменения содержания свободных аминокислот в сыворотке крови  в период ожоговой токсемии. На 5-8 сутки после термической травмы у 10 больных с тяжелой ожоговой токсемией определялась концентрация свободных аминокислот в сыворотке крови. Площадь глубокого поражения у них составляла 10-15% поверхности тела. Полученные данные приведены в таблице 4.

Изменения содержания свободных аминокислот в сыворотке крови у больных ожоговой токсемией проявляются достоверным уменьшением большинства заменимых и незаменимых аминокислот. Отмечено лишь повышение содержания аспарагиновой кислоты на 20% и глицина на 157%, тогда как в периоде шока было выявлено повышение концентрации фенилаланина (+43%), метионин-валина (+23,6%), аланина (+20,2%), треонин-глютаминовой кислоты (+41%), аспарагиной кислоты (+38,7%) и гистидина (+38,3%).

Уменьшение концентрации свободных аминокислот у обожженных возможно обусловлено как нарушением обмена отдельных аминокислот, так и их более интенсивной реутилизацией в стадии острой ожоговой токсемии.

Более резкие нарушения отдельных аминокислот у обожженных  в стадии токсемии могут отразиться не только на процессах биосинтеза в организме, но и на функциональном состоянии различных физиологических систем.

Таблица 4

Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови у больных с ожоговой токсемией (мкг/л)

 

Аминокислоты	Контроль M±m	У больных с токсемией M±m	P	% изменения к контролю
Лейцин-изолейцин	15,4±0,73	П=1011,6±0,77	<0,05	-24,7
Фенилаланин	13,5±0,45	10,5±0,45	<0,05	-22,3
Метионин-валин	18,1±0,46	14,2±1,0	<0,05	-21,6
Тирозин	16,8±0,55	12,1±0,84	<0,05	-28,0
Аланин	23,2±0,40	19,3±0,64	<0,05	-17,7
Треонин с глютаминовой кислотой	22,1±0,87	13,8±0,84	<0,05	-37,6
Глицин	10,9±0,42	28,1±0,56	<0,05	+157,0
Серин	11,8±0,47	8,0±0,8	<0,05	-32,2
Аспарагиновая кислота	17,3±0,51	20,8±1,28	<0,05	+20,0
Аргинин	16,8±0,54	10,7±0,72	<0,05	-36,4
Гистидин	20,1±0,45	11,1±1,0	<0,05	-44,8
Лизин	19,4±0,16	10,6±0,64	<0,05	-45,4
Цистин	18,1±0,34	10,6±0,93	<0,05	-41,4

 

Так, уменьшение концентрации треонина может способствовать жировой инфильтрации печени, снижение уровня гистидина замедляет интенсивность синтеза гемоглобина, способствует этим прогрессированию анемии. Кроме того, нарушения обмена ряда аминокислот, вероятно, приводят к накоплению различных токсических продуктов их неполного распада, а также к замедлению окислительно-восстановительных процессов в тканях. Тем самым усугубляется тяжесть клинического течения острой ожоговой токсемии у больных.

Большая потеря белка в результате отторжения некротических тканей и угнетение его синтеза в периоде септикотоксемии создают реальные условия для развития гипо- и диспротеинемии. Основными клиническими проявлениями белковой недостаточности явились анорексия, потеря в весе, расстройства сна, отеки, пролежни. Раневой процесс характеризовался вялым течением, отсутствием краевой и островковой эпителизации, образованием третичного некроза.

Исследование белкового обмена (у 153 больных) показало, что именно в стадии септикотоксемии отмечается наиболее выраженное изменение (табл.5).

Таблица 5.

Изменения показателей белкового обмена при септикотоксемии у больных

с ожоговой болезнью.

 

 

Исследования проводились, главным образом, у больных с глубокими ожогами и показали, что содержание белка в сыворотке снижалось до 46,5±0,08 г/л (т.е. на 36,8%), в основном за счёт альбуминовой фракции (35,7±0,54%). Гипопротеинемия была обусловлена, главным образом, гипоальбуминемией на фоне повышенного содержания глобулиновой фракции (64,3±0,48% — увеличение на 42,8%).

Концентрация остаточного азота у больных обследуемой группы достоверно повышалась по сравнению с контрольной группой.

Исследование спектра свободных аминокислот в сыворотке крови проводилось у 11 больных с глубокими ожогами 10-15% поверхности тела. При этом у 10 из них было выявлено резкое снижение большинства аминокислот в сыворотке крови (табл.6).

Таблица 6.

Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови при септикотоксемии у больных с ожоговой болезнью (мкг/л)

Аминокислоты	Контроль M±m	У больных с септикотоксемией M±m	P	% изменения к контролю
Лейцин-изолекйцин	15,4±0,73	П=11 10,6±0,7	<0,05	-30,0
Фенилаланин	13,5±0,45	8,8±0,48	<0,05	-34,9
Метионин-валин	18,1±0,46	12,0±0,64	<0,05	-33,7
Тирозин	16,8±0,55	20,1±0,88	<0,05	+20,0
Аланин	23,2±0,40	15,1±1,53	<0,05	-35,0
Треонин с глютаминовой кислотой	22,1±0,87	14,9±1,4	<0,05	-32,6
Глицин	10,9±0,42	7,8±0,7	<0,05	-28,4
Серин	11,8±0,47	7,0±0,56	<0,05	-40,0
Аспарагиновая кислота	17,3±0,51	11,1±0,87	<0,05	-35,9
Аргинин	16,8±0,54	9,5±0,67	<0,05	-43,5
Гистидин	20,1±0,45	12,8±0,82	<0,05	-36,4
Лизин	19,4±0,16	9,3±1,0	<0,05	-52,2
Цистин	18,1±0,34	9,8±1,1	<0,05	-45,9

 

Следует отметить, что степень снижения содержания аминокислот была пропорциональна тяжести течения септикотоксемии и особенно проявлялась при осложнении ожоговым истощением. Таким образом, период септикотоксемии у больных характеризуется не только дефицитом белка, но и истощением ресурсов для построения белковой молекулы. Обнаруженные сдвиги, безусловно, учитывались при планировании и проведении инфузионной терапии.

После аутопластики кожи постепенно ликвидируется гипо- и диспротеинемия, однако уровень содержания свободных аминокислот в сыворотке крови к моменту заживления ран еще не восстанавливается.

Уровень общего белка и соотношение белковых фракций изучены и 103 больных в различные сроки после травмы (табл.7). При этом выявлено, что уровень общего белка, спустя 1-2 года, приближается к норме. Наряду с этим нарушения в соотношении белковых фракций остаются в течение длительного времени (5-8 лет), что свидетельствует о существенном влиянии перенесенной ожоговой болезни на белково-образовательную функцию печени.

Катамнестические исследования подтверждают, таким образом, целесообразность диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ожоговую болезнь, и позволяют определить необходимость в медицинской реабилитации, направленной на улучшение отдаленых исходов.

Таблица 7

Динамика белкового обмена у больных в отдаленные сроки после термической травмы

 

Показатели	Коэффициент статистической достоверности	Контроль	Сроки исследования
			Перед выпиской	Через 6-12 месяцев	Через 1-2 года	Через 5-8 лет
	п		25	38	40	35
Общий белок, г/л	M±m P	73,5±0,3	60,5±0,2 <0,05	70,5±0,5 >0,05	72,5±0,8 >0,05	76,5±0,9 >0,05
Альбумин,%	M±m P	55,0±0,22	47,5±1,5 <0,05	49,5±0,8 <0,05	50,0±0,7 <0,05	52,5±0,8 <0,05
Глобулины, %	M±m P	45,0±0,42	53,0±1,0 <0,05	50,5±0,9 <0,05	50,0±0,8 <0,05	47,5±0,9 <0,05

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1.       Алексеев А.А., Лавров В.А., Кузнецов В.А. и др. К вопросу о последипломной подготовки врачей по лечению больных с термической травмой. //Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России «Мир без ожогов», Москва (17-21 октября), 2005. 5 с.

2.       Багненко С.Ф., Крылов К.М., Ершова И.Н. К 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. // Скорая медицинская помощь. Мат. Межд. Конф. «Актуальные проблемы термической травмы» посвящ. 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Санкт-Петербург (20-22 июня), 2006. — №3. – Т. 15-16 с.

3.       Боровков С.А. Операции на печени. М., «Медицина», 1968, 211 с.

4.       Бондарь З.А. Клиническое значение изменений белков крови при заболеваниях печени. Сов.мед., 1959, 4,79 с.

5.       Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. Москва, «Медицина», 1978, 328 с.

6.       Крутских Е.В. Дифференциальная диагностика хронических заболеваний печени. Ленинград «Медицина», Ленинградское отделение, 1980, 214 с.

7.       Капланский С.Я. Изменения белков сыворотки крови, их специфичность и клиническое значение. Тер.арх., 1965, 6,14 с.

8.       Карабаев Х.К. Клиника, течение и лечение ожоговой болезни у детей раннего возраста. Автореф. дис… на соискание ученой степени док. мед.наук, Москва, 1979, 43с.

9.       Лондон Е.С., Кочнева Н.П. Советская медицина, 1938, 2,5 с.

10.    Мережинский М.Ф., Черкасова А.С. Основы клинической биохимии. Медицина, 1965, 359 с.

11.    Медведев Н.П. Биохимические нарушения при хирургических операциях и их коррекция. Казань, 1967, 346 с.

12.    Мадьяр И. Заболевание печени и желчных путей. Пер. с нем. 1 и 2. Будапешт, 1961.

13.    Ойвин И.А. Успехи современной биологии. 1958, 27,2,168 с.

14.    Смирнов С.В. Борисов В.С., Свешников А.И. Факторы риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у ожоговых больных. // Скорая медицинская помощь. Мат. Межд.конф. «Актуальные проблемы термической травмы» посвящ. 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Санкт-Петербург (20-22 июня), 2006. — №3. –Т.7. 85-86 с.

15.    Степашкина К.И. Белки крови и их клиническое значение. Киев, 1958.

16.    Фишер А. Физиология и экспериментальная патология печени. Пер. с нем. Будапешт, 1961.

17.    Шамрай Е.Ф., Пащенко А.Е. Клиническая биохимия. Москва, 1970, 336 с.

18.    Almeida M.A. Lesoes inhalatorias no doente queimado // Acta medica Portuguesa. – 1998/ — Vol. 11. – N 2. – P. 171-175.

19.    Sprinsson D.B., Rittenberq D. J.Biol. Chem., 1949, v. 180, P.715

20.    Sherlock Sh. VII Conqress inter. De qastro-enterol. Bruxelles, 1964.

21.    Nakos G., Kitsiouli E.I., Tsangaris I. Et al. Bronchoalveolar lavage fluid characteristics of early intermediate and late phases of ARDS. Inten. Care med. (New-York). – 1998. – Vol. 39. – N4. – P.296-303.

22.    Miller L.L., Bly C.C., Watson M. The dominant  role of the liver in plasma protein synthesis. J. Exp. Med., 1951, P. 94,431.

23.    Patton M.L., Simone M.K.< Kraut S.D. et al. Successful utilization of ECMO to treat an adult burn patient with ARDS // Burns (Oxford). – 1998. – Vol. – 24. – N6. P.566-568.

24.    Popper H., Schaffner F. Liver structur and Fynction. New-York-London, 1957.

25.    Haurowitz F. The chemistry and function of proteins. New-York, 1963.

26.    Rappaport A.M., Lotto W.N., Lonqheed W.M. Experimental hepatic ischemia (Collateral Circnlation of the liver). – “Ann. Surq”., 1954, v.140, P.695-710.