Дискуссионные вопросы в статье Э. Я. Фисталя «Осложнения ожоговых ран: классификация, клиника, профилактика, лечение»

Алексеев А.А.
Крутиков М.Г.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

Статья Э. Я. Фисталя «Осложнения ожоговых ран: классификация, клиника, профилактика, лечение» посвящена одной из актуальных проблем комбустиологии. Работа основана на большом клиническом материале, анализе результатов наблюдения и обследования 3746 обожженных, находившихся на лечении в Донецком ожоговом центре, за последние 7 лет. Из этих больных у 1486 (39,7%), по данным автора, выявлены различные осложнения ожоговых ран. Однако, уже во введении автор, обращая внимание на рост летальности от ожогов в последние годы, пишет, что основной причиной летальных исходов остаются осложнения ожоговых ран и ожоговой болезни. Логично предположить, что при классификации «осложнений ожогов» автор предложит разделить осложнения, связанные с ожоговыми ранами и осложнения ожоговой болезни. Однако, такого разделения не происходит, что, на наш взгляд, делает предложенную классификацию не менее «условной», чем все предложенные ранее.

Это тем более не понятно, когда видишь, что классификация основана на анализе больных как с глубокими дермальными и субфасциальными ожогами ___-_V степени (47%), так и пострадавших, имеющих поверхностные дермальные и эпидермальные ожоговые раны _-__ степени. При этом автор указывает, что ожоговая болезнь развилась у 1015 пациентов (32,2% от всех госпитализированных).

Вполне понятно, что давно проводимое автором изучение этиологических особенностей субфасциальных повреждений (ожогов электрическим током, контактных термических и пламенем), позволило ему особо рассмотреть патогенез и «выделить осложнения», которые характерны для ожогов IV степени.

В предложенной автором классификации осложнений ожоговых ран выделяются «первичные, которые наступают непосредственно во время травмы, вторичные, связанные с развитием инфекции в ранах и распространением её в различных тканях и органах, и поздние осложнения, возникающие после заживления или оперативного закрытия ожоговых ран». Такое подразделение представляется разумным, однако, как уже указывалось выше, при этом желательно разделять осложнения, связанные с ожоговой травмой и осложнения, связанные с развитием ожоговой болезни у пострадавших с обширными ожогами.

Критически рассматривая приведенную классификационную таблицу, можно выделить целый ряд по меньшей мере спорных положений. .

Первичные термические осложнения, по наблюдениям авторов «развиваются только при субфасциальных ожогах (IV степени) и проявляются у 13,5% таких пострадавших обугливанием, мумификацией мягких тканей и костей, коагуляцией с последующим тромбозом магистральных артерий и вен. В некоторых случаях эти поражения сочетаются с механическим повреждением — разрывом мягких тканей, отрывом сегментов конечностей, образованием гематом, переломами и вывихами костей». Далее автор объясняет причины механических повреждений «в месте ожоговой раны». К таковым относятся: баротравма (при взрывах в закрытом помещении), падение с высоты при утрате сознания, механическое воздействие электрического тока (судорожное сокращение мышц) и др., а также механические повреждения во внутренних органах (внутричерепные гематомы, пневмоторакс, разрыв лёгкого, барабанной перепонки и др.). Отдельно выделено развитие тромбоза магистральных сосудов при высоковольтных электрических ожогах.

Можно ли относить обугливание, мумификацию мягких тканей и костей, коагуляцию сосудов к осложнением ожоговых ран, в то время как эти проявления непосредственно связаны с ожоговой травмой и зависят от характера повреждающего агента и длительности его воздействия? Баротравма, переломы при падениях с высоты и т.д. являются проявлениями сочетанной патологии и могут быть при ожогах любой степени тяжести. Более того, такие повреждения возможны не только «в месте ожоговой раны». В конце описания «первичных осложнений ожоговых ран» автор пишет, что повреждения внутренних органов могут быть и при поражениях III степени. На наш взгляд, подобное возможно и при ожогах I-II степени (ожоги вольтовой дугой в сочетании с падением с высоты). Таким образом, к реальным первичным осложнениям ожоговых ран можно отнести лишь тромбоз магистральных сосудов на протяжении, что наиболее характерно для электроожогов. В то же время к первичным осложнениям ожоговой болезни можно отнести: острое паренхиматозное поражение легких (респираторный дистресс синдром взрослых), эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, ДВС-синдром, синдром системной воспалительной реакции на травму (ССВР или SIRS) с нередким исходом в полиорганную недостаточность (ПОН).

Нельзя не согласиться с мнением автора о том, что «наиболее частый вид осложнений ожоговых ран связан с развитием и распространением инфекции». Автор справедливо относит такие осложнения к вторичным.

Инфекционные осложнения разделены автором «по анатомическому признаку в зависимости от тканей и органов, в которых развивается и распространяется инфекция (нагноение)». В приведенной ниже таблице вторичных осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни (по Э.Я.Фисталь) описание инфекционных осложнений начинается с сетчатого лимфангоита, далее описываются стволовой лимфангоит и лимфаденит, то есть сосудистые поражения. Затем одна фраза посвящена роже, которая по мнению автора «возникает чаще всего при ожогах кожи, скомпрометированной нарушением трофики, например — в результате хронического посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) и др». Далее описывается профилактика и лечение ожогового лимфангоита и лимфаденита, а затем средства лечения инфекций ожоговой раны и «инфекционных осложнений ожоговой болезни», к которым относятся 1% растворы йодопирона или йодовидона, препараты сульфадиазина серебра, церия нитрата, левомицетина, диоксидиновая мазь, банеоцин. Возможности лечения осложнений ожоговой болезни предлагаемыми препаратами, по крайней мере не ясны.

Далее следует описание целлюлита у обожженных, который «развивается при углублении поверхностных дермальных ожогов за счет вторичного некроза в ранах, при длительном консервативном лечении глубоких ожогов или после тангенциальной некрэктомии у тучных пациентов». Как и в описании предыдущих осложнений, к сожалению, отсутствуют клинические признаки (что заявляется в названии работы).

Затем крайне коротко упоминается об абсцессах в подкожно-жировой клетчатке, которой в таблице не нашлось места. По данным автора абсцессы возникали в основном у тяжелообожженных при анергии, или как проявление сепсиса (метастатические). В то же время давно известно, что микроабсцедирование — обычный процесс распространения инфекции в подструпном пространстве у большинства обожженных, не подвергнутых ранней эксцизии.

«Гнилостное расплавление мышц в ранах» никак не отражено в таблице. Очевидно, что профилактика этого осложнения должна быть аналогична таковой при гнойных затёках и флегмонах: адекватно и своевременно выполненная некротомия и фасциотомия.

Гангрена конечностей у обожённых, как справедливо отмечает автор, в противоречии своей классификации, «развивается или вследствие первичного тотального поражения тканей, или, чаще всего, в результате тромбоза магистральных сосудов». Во втором случае следует говорить не об инфекционном «вторичном осложнении», а, скорее, о первичном.

В механизме восходящего тромбоза артерий конечностей инфекционный фактор имел значение лишь в 7 наблюдениях автора. Во всех случаях развитие флеботромбозов глубоких вен конечностей, по данным автора, было связано с инфекцией. У 30 из 37 больных, у которых поражался илеофеморальный сегмент, осложнение совпадало с катетеризацией большой подкожной вены. Что это? Флеботромбоз или тромбофлебит? Профилактика и лечение тромбофлебита заключается в применении антикоагулянтов, антибиотиков, спазмолитиков, возвышенном положении, эластическом бинтовании конечности. При флеботромбозе антикоагулянтная терапия, как правило, сочетается со срочным хирургическим лечением (установкой кава-фильтра или тромбэктомией).

Повреждение нервных стволов конечностей при ожогах IV степени также скорее первично и связано либо с механизмом травмы, либо с нарушениями кровообращения.

Не возникает вопросов к описанию и классификационной характеристике остеомиелита, гнойного артрита и хондритов, за исключением отсутствия клинической характеристики этих осложнений. То же относится и к пневмонии и сепсису. Эррозивно-язвенные гастриты, гастродуодениты и колиты наблюдаются, по данным авторов, у большинства пострадавших при тяжелом течении ожоговой болезни и практически у всех умерших от нее. «Причиной поражения слизистой оболочки ЖКТ являются нарушения микроциркуляции в органах и тканях, развивающиеся как основной признак ожогового шока, а пусковым моментом их возникновения служат стрессовые (гормональные) изменения при ожоговой болезни». Вопрос: «Как патогенетически связаны микроциркуляторные нарушения и инфекция?». Ведь эрозии и язвы ЖКТ возникают большей частью до развития инфекции, начиная с периода ожогового шока.

То же касается гепатита, являющегося следствием токсических факторов, а также анемии, которая, по утверждению авторов, «носит у обожженных полиэтиологический характер (гемолитический, токсический, постгеморрагический, инфекционный) и манифестирует на протяжении всех периодов тяжелой ожоговой болезни». Обращает на себя внимание, что ни анемия, ни, описываемое далее в тексте, ожоговое истощение в таблице не отмечены.

Третьим видом осложнений ожоговых ран автор считает поздние осложнения, развивающиеся в процессе или после заживления ожогов, в периоде реконвалесценции. Практически у всех пациентов, по данным автора, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, «развивается хронический пиелонефрит, гепатит и зачастую — дистрофия миокарда». Вновь речь идет о поздних осложнениях ожоговой болезни, а не просто ожоговых ран.

Непосредственные осложнения ожоговых ран у реконвалесцентов проявляющиеся нарушением функции суставов, конечностей в результате рубцовых деформаций, контрактур и трофических нарушений, ожоговые дерматиты, экзема, ПТФС, рак кожи на рубцах следовало бы рассматривать отдельно. Предложенная автором систематизация этих осложнений (см. таблицу) не совсем логична. Следовало бы выделить осложнения, связанные с инфекцией в зоне зажившей раны (экзема, дерматит, фликтена), связанные с процессом патологического заживления ожоговых ран (рубцовые деформации и контрактуры, синдактилии, аллопеция, вывихи и т.д.), с перенесенными глубокими ожогами и их осложнениями (ПТФС, невриты, вывихи и патологические переломы, анкилозы, трофические язвы), возникающими, в том числе, после перенесенной ожоговой болезни (дистрофия миокарда, хронический гепатит, хронический пиелонефрит, амилоидоз почек и т.д.)

Основную задачу представленной работы — систематизацию осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни, по-видимому, все еще нельзя признать выполненной, хотя идея заслуживает всяческого внимания и одобрения. Требуется большая работа не одного коллектива, всестороннее обсуждение проблемы, чтобы такая задача была выполнена, что создаст реальные предпосылки для профилактики и ранней диагностики осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни, позволит улучшить результаты лечения обожженных и создать методическую базу для преподавания на курсах усовершенствования врачей по проблеме ожоговой травмы.