Глава 1. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов

 

ВЛИЯНИЕ ЧС НА РЕШЕНИЕ ВОПРОСА О РЕКОНСТРУКЦИИ ЗДАНИЯ И СОВРЕМЕННОМ ОСНАЩЕНИИ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

И.Л. Агапов, А.А. Стецюк, Н.А. Ткачук, Н.Г. Широковская, С.А. Зинченко, В.Г. Фабриков

г. Сургут

 

В 1989 году в городе Сургуте было построено и открыто ожоговое отделение. Учитывая, что г. Сургут находится в крупнейшем регионе добычи углеводородного сырья и , соответственно высоким риском возникновения техногенных катастроф, инициатором строительства и заказчиком выступило производственное объединение «Сургутнефтегаз». Отделение построено по типовому проекту ожогового отделения созданному в 1969 году (на сегодняшний день морально устаревший проект) и располагается в отдельном трёх этажном здании с двухэтажным пристроем (аналогичные здания ожоговых отделений в Самаре и Донецке). В 1995 году, по техническим причинам, в корпусе была произведена замена системы отопления и выполнен косметический ремонт. С 1995 года ремонта в отделении не было, а самое главное, оснащение оборудованием и инструментарием проводилось по остаточному принципу.

Ситуация изменилась после того как в г. Сургуте произошло две крупных техногенных катастрофы. 1 января 2011 года пожар самолёта ТУ-154 в Сургутском аэропору. На борту самолёта находилось 152 человека. Во время пожара погибли 3 человека. Скорой помощью в стационары города доставлены 73 пострадавших. На стационарном лечении в Сургутской окружной клинической больнице, в отделениях терапевтического профиля находились 43 пострадавших с термо-ингаляционной травмой и отравлением продуктами горения. В травматологический центр госпитализированы 3 пострадавших с переломами.

В ожоговое отделение госпитализированы 7 пострадавших  с поверхностными ожогами кожи площадью до 8% поверхности кожи, термо-ингаляционным поражением и отравлением продуктами горения. Остальные пострадавшие, после осмотра в приёмных отделениях стационаров, были направлены на амбулаторное лечение. Летальных исходов среди находившихся на стационарном лечении не было.

28 июня 2011 года взрыв газа на газораспределительной станции Сургутской ГРЭС-1. Госпитализировано 12 пострадавших. Умерли 4 пострадавших от травм несовместимых с жизнью (глубокие ожоги площадью 95%-98% поверхности тела в сочетании с термо-ингаляционной травмой). 8 человек выписаны из отделения. При оказании помощи пострадавшим при взрыве газа ожоговое отделение сработало на пределе своих возможностей.

Сложившаяся ситуация позволила обратить внимание руководителей города и ХМАО на бедственное состояние ожогового отделения. Губернатор ХМАО Наталья Владимировна Комарова лично обратилась к руководству АО «Газпром» за финансовой помощью. На приобретение оборудования Газпром выделил спонсорскую помощь в размере 57 миллионов рублей. Кроме этого, при непосредственной поддержке и участии главного комбустиолога РФ профессора Алексеева Андрея Анатольевича, был разработан проект капитального ремонта ожогового отделения и, в период 2012 г.-2014 г. осуществлена его реализация. Стоимость ремонтно-строительных работ составила более 316 миллионов рублей.

Правильность принятого руководством города и округа решения о необходимости ремонта и оснащения ожогового отделения подтвердилось ещё одной крупной теногенной аварией уже во время проводимого ремонта. 21 февраля 20013 года в результате взрыва газа в помещении станции технического обслуживания пострадало 9 человек, из которых 7 были госпитализированы с ожогами до 60% поверхности тела, в том числе четверо пострадавших нуждались в ИВЛ. Летальных исходов не было. В настоящее время материально-техническая база ожогового отделения улучшилась в значительной степени.

 

ОСНОВНЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ ОЖОГОВЫХ СТАЦИОНАРОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА 2013 ГОД

А.А.Алексеев, Ю.И.Тюрников

Общероссийская общественная организация, «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»

 

В соответствии с решением II съезда комбустиологов России и Уставом Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» проведен ежегодный анализ основных статистических показателей деятельности ожоговых стационаров РФ за 2013г. С этой целью ООО «Мир без ожогов» была разработана, предложена ожоговым стационарам и утверждена на IV съезде комбустиологов России единая схема годового отчета.

С целью обеспечения достоверности результатов статистическому анализу подлежали только данные, предоставленные по установленной форме. Статистическая обработка проводилась по больным с ожогами. Показатели по результатам лечения отдалённых последствий ожоговой травмы, холодовой травме, а также по «непрофильной патологии», госпитализированной в ожоговые стационары, не анализировались.

Ввиду значительных различий в сроках и результатах лечения взрослых пострадавших от ожогов и детей – анализ проводился раздельно с целью объективизации и повышения практической значимости полученных результатов.

Анализ проеден по следующим направлениям:

1. Статистические показатели для взрослых больных с ожогами.

2. Статистические показатели для детей с ожогами.

3.Распределение взрослых больных по площади поражения.

4. Распределение детей по площади поражения.

5. Использование коечного фонда ожоговых стационаров.

6. Основные статистические показатели работы реанимационных коек для ожоговых больных.

Основные средние статистические показатели по лечению взрослых госпитализированных обожженных.

- средняя продолжительность стационарного лечения больных с ожогами – 23,8 к/дней;

- средняя занятость койки для лечения больных с ожогами – 227,0 дней в году;

- средний оборот койки для лечения больных с ожогами – 10,7;

- средняя летальность среди госпитализированных с ожогами – 7,2%:

Распределение больных (взрослых) по площади поражения.

- менее 10% поверхности тела     – 55,0%;

- 10 – 19% поверхности тела        – 23,6%;

- 20 – 29% поверхности тела        – 8,0%;

- 30 – 39% поверхности тела        – 5,1%;

- 40 – 49% поверхности тела        – 2,9%;

- 50 – 59% поверхности тела        – 1,9%;

- 60 – 69% поверхности тела        – 1,2%;

- 70 – 79% поверхности тела        – 1,0%;

- 80 – 89% поверхности тела        – 0,8%;

- 90% поверхности тела и более   – 0,5%.

Наиболее тяжелая группа больных с площадью поражения 50% поверхности тела и более составила 5,4% от всех госпитализированных с ожогами.

Основные статистические показатели по лечению детей, госпитализированных с ожогами.

- средняя продолжительность стационарного лечения больных с ожогами – 14,0 к/дня;

- средняя занятость койки для лечения больных с ожогами – 279,5 дней в году;

- средний оборот койки для лечения больных с ожогами – 18,7;

- средняя летальность среди госпитализированных детей с ожогами – 0,3%:

Распределение больных (детей) по площади поражения.

- менее 10% поверхности тела     – 65,9%;

- 10 – 19% поверхности тела        – 21,3%;

- 20 – 29% поверхности тела        – 7,9%;

- 30 – 39% поверхности тела        – 3,3%;

- 40 – 49% поверхности тела        – 1,1%;

- 50 – 59% поверхности тела        – 0,2%;

- 60 – 69% поверхности тела        – 0,2%;

- 70 – 79% поверхности тела        – 0,1%;

- 80 – 89% поверхности тела        – 0,0%;

- 90% поверхности тела и более   – 0,0%.

Наиболее тяжелая группа больных с площадью поражения 50% поверхности тела и более составила 0,5% от всех госпитализированных детей с ожогами.

Основные статистические показатели по работе специализированных реанимационных коек для ожоговых больных.

- средняя продолжительность стационарного лечения больных с ожогами – 8,0 к/дней;

- средняя занятость койки для лечения больных с ожогами – 235,7 дней в году;

- средний оборот койки для лечения больных с ожогами – 39,1.

Показатель летальности по ожоговым больным в реанимационных отделениях по предоставленным данным рассчитать не представляется возможным.

Значительную долю пролеченных в ожоговых стационарах больных составляют больные, госпитализированные с «непрофильной» патологией. Соотношение количества больных с ожогами, отдалёнными последствиями перенесенных ожогов, больных с холодовыми поражениями, а также больных с патологией, не имеющей отношения к термическим поражениям выглядит следующим образом:

Использование коечного фонда ожоговых стационаров в 2013г.

- пролечено больных с ожогами – 79,4%;

- пролечено больных с холодовыми поражениями – 4,1%;

- пролечено больных с последствиями перенесенного ожога – 5,3%;

- пролечено больных с ранами различной этиологии – 3,3%;

- пролечено больных с трофическими язвами – 1,7%;

- пролечено больных с гнойно-хирургическими заболеваниями – 4,2%;

- пролечено больных с другой патологией – 2,1%.

«Непрофильная» патология значительно искажает статистическую отчетность по ожоговому стационару в целом и  не может рассматриваться при оценке и планировании деятельности ожогового стационара без отдельного рассмотрения показателей по оказанию помощи обожженным, не даёт представления о результатах лечения пострадавших от ожогов в учреждении, регионе, либо в РФ. При совместном пребывании в ожоговом стационаре взрослых и детей, пострадавших от ожогов, анализ и планирование деятельности должны рассматриваться раздельно.

Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» выражает благодарность всем руководителям ожоговых стационаров, предоставившим отчеты за 2013г.

 

ОПЫТ МАССОВОЙ ЭВАКУАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ НА

ИЛ-76 ДТ МЧС РОССИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ МОДУЛЕЙ

А.А. Алексеев*, С.С. Алексанин**, В.Ю.Рыбников**, И.А.Якиревич, А.С.Попов

ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрав России*, ФГБУ ВЦЭРМ им А.М.Никифорова МЧС России**, ФГКУ Центроспас МЧС России

 

В 2009 году проводилась крупномасштабная медицинско-спасательная операция по эвакуации 49 пострадавших после пожара в г. Пермь. Эвакуации выполнялись впервые на ИЛ-76 с использованием от 5 до 2 ММС.

Сообщение о пожаре в ночном клубе «Хромая лошадь» поступило в 23:30 московского времени 04.12.09. В НЦУКС МЧС России принято решение о медицинской эвакуации пострадавших. Данные о пострадавших: около 100 погибших, более 200 тяжелораненых. 05.12.09 в 03:00 на борт Ил-76 МЧС РФ были доставлены 5 Модулей Медицинских Самолетных (на 20 пациентов), медицинское оборудование  и бригада медиков ФГКУ «Центроспас» МЧС России. По прилету в Пермь 4 врача анестезиолога-реаниматолога убыли для осмотра и сортировки пострадавших в 1 Краевую КБ, 1 МСЧ и 9 МСЧ с целью определения возможности эвакуации и подготовки плана эвакуации пострадавших на борт №1. Пострадавшие доставлялись к борту бригадами скорой помощи. Тяжесть состояния раненых была обусловлена комбинированной травмой: сочетанием глубоких (2-3б степени) ожогов площадью от 30% до 90% поверхности тела с термоингаляционным повреждением верхних дыхательных путей и отравлением продуктами горения, ожоговым шоком 2-4 степени. Старший врач бригады производил медицинскую координацию и оперативное управление с представителями местных властей и НЦУКС МЧС России.

На борт № 2 и № 3 сортировка в больницах не проводилась, пострадавшие поступали из больниц на машинах СМП г. Перми. Сортировка пораженных проводилась в машинах СМП и на рампе воздушного судна (температура воздуха -18ºС), два врача сопровождали пациентов до модулей по левому и правому борту соответственно, двое – принимали пациентов непосредственно на местах расположения, подключали дыхательную и следящую аппаратуру.

Пациенты, нуждающиеся в проведении ИВЛ, доставлялись на борт самолета второй очередью и помещались на нижних секциях, пациенты тяжелой степени, не нуждающиеся в проведении ИВЛ, доставлялись в первую очередь и помещались на верхних секциях.

Было осуществлено 4 вылета. Эвакуировано в клиники Москвы и Санкт-Петербурга 47 пострадавших, из них 32 – крайней степени тяжести на ИВЛ. На борту погиб 1 пострадавший.

Борт №1. Пермь – Москва. 05.12.2009. 11:15 – 14:30. На борту находилось 19 пострадавших, из них 12 на ИВЛ. Медицинский персонал был распределен из расчета 1 врач анестезиолог–реаниматолог и 1 медицинская сестра–анестезист на 1 ММС (4 пострадавших). Все пострадавшие во время авиаэвакуации получали: мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрия), инфузионную терапию, респираторную поддержку (ИВЛ и ингаляция кислорода), перфузию кардиотоников, гипнотиков и анальгетиков, согревание. Ряду больных понадобились повторные перевязки. Пострадавшие перенесли полет без отрицательной динамики и осложнений. По месту прилета были переданы бригадам СМП.

В течение обратного рейса проводились работы по подготовке борта к принятию новых пострадавших: дезинфекция модулей и оборудования, зарядка батарей аппаратуры, подготовка растворов и систем для внутривенных вливаний, смена белья, пополнение медикаментами, перевязочным материалом и расходными средствами.

Борт №2. Пермь – Санкт – Петербург. 05.12.2009. 18:15 – 22:30. На борт принято 16 пострадавших,  из них 10 — на ИВЛ. Во время полета, состояние одного из пострадавших ухудшилось, на фоне проводимой интенсивной терапии и ИВЛ отмечена остановка сердечной деятельности. Проводимые реанимационные мероприятия успеха не имели, констатирована смерть. Оставшиеся пострадавшие перенесли полет без отрицательной динамики и были переданы бригадам СМП г.Санкт-Петербурга. В течение возвратного рейса проводились работы по подготовке борта к следующему рейсу.

Борт №3. Пермь – Москва. 06.12.2009. 03:00 – 06:15. На борт принято 8 пострадавших, из них 5 на ИВЛ. Все пациенты перенесли полет удовлетворительно и переданы персоналу СМП, ЦЭМП, ТЦМК, ВЦМК. Общее время работы объединенной авиаэвакуационной бригады составило 33 часа. Отказов техники не отмечено.

Борт №4. Пермь – Москва. На борт было принято 4 пострадавших, находившихся на ИВЛ.

В полете пациентам проводились: постоянный мониторинг (ЭКГ, ЧСС, ЧДД, Sat O2, T°C), оксигенотерапия, проведение ИВЛ, анальгезия и седация, интенсивная и противошоковая терапия. Проводились перевязки ран. Общее состояние пациентов при осмотре медицинско-эвакуационной бригадой в ЛПУ оценивалось по шкале Глазго, шкале APACHE.

Таблица.

Сравнительная характеристика применения ММС при ликвидации медико-санитарных последствий во время пожара в Перми 2009 г

Способ эвакуации	С   ММС	Без   ММС	Итого
Всего	49	58	107
Погибло на борту воздушного судна	1(2%)	4(6,8%)	5
Доставлено живых	48	54	102
Погибло в стационарах	10(20,4%)	22(40,7%)	32
Выписаны на реабилитацию	38	32	70

По результатам проведенной медицинско-спасательной операции были сделаны  выводы и учтены ошибки, допущенные в организации эвакуации пострадавших из стационаров на аэродром.

В настоящее время в состав медико-эвакуационной бригады входят комбустиологи НИИ им. Вишневского и ДГКБ №9 им. Сперанского. Все пострадавшие осматриваются и сортируются в клиниках. Осуществляется анализ проводимой терапии, возможности данного стационара и необходимость авиамедицинской эвакуации по каждому пострадавшему для оказания высокотехнологической специализированной медицинской помощи.

На данное время проведено 14 массовых медицинских эвакуаций с применением ММС. Причины развития ожоговой болезни: пожары в местах массового скопления людей, взрывы баллонов с газом. Одновременно эвакуировалось от 3 до 19 пострадавших с ожоговой болезнью. Возраст пострадавших: от 2 лет 6 месяцев до 58 лет. Взрослых – 107 пострадавших, детей – 11 пострадавших. Всего эвакуировано 118 пострадавших с ожоговой болезнью. У 59 пострадавших во время авиаэвакуации проводилась ИВЛ, из них 7 были дети. Пострадавшие перевозились в стерильном белье, в вакуумных матрасах. Эвакуация проводилась в НИИ им. Вишневского, НИИ им. Склифосовского, НИИ им. Джанилидзе, ГКБ № 36, ДГКБ № 9 им. Сперанского в ожоговые реанимационные отделения.

Выводы:

• Применение ММС  при массовой эвакуации пострадавших с ожоговой болезнью полностью себя  оправдало. Во время полетов обеспечивается щадящая транспортировка пострадавших, мониторное наблюдение и соблюдается преемственность лечебного процесса.
• Использование ММС позволяет проводить в полном объеме анестезиологическо-реанимационное пособие, интенсивную терапию, наблюдение и уход значительному количеству крайне тяжелых пострадавших.
• В составе медико-эвакуационной бригады при массовой эвакуации пострадавших с ожоговой болезнью необходимо включать врачей комбустиологов.
• Пострадавших с термическими поражениями необходимо сортировать и осматривать не у борта воздушного судна, а в лечебных учреждениях.

 

ПРОБЛЕМА СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОЖОГАХ В КРУПНОМ РЕГИОНЕ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

К.А.Волощенко, К.О.Зубенко

Алтайский краевой центр термических поражений, г. Барнаул

 

Снижение летальности при ожогах является главной задачей комбустиологической службы. В крупном регионе с низкой плотностью населения и недостаточно развитой инфраструктурой неизбежнаэтапность оказания медицинской помощи при термических поражениях.

В 2013 году в Алтайском краевом центре термических поражений летальность при ожогах составила 4.75%, что почти в 2 раза ниже наших предшествующих показателей в течение многих лет, при условии, что контингент пациентов не изменился: тяжелообожженные с развитием ожоговой болезни составили около 35% от всех госпитализированных.

Алтайский край имеет 167 996 км² территории и 2 391 000 человек населения. 44.32% проживают в сельской местности. Расстояние между центральными районными больницами (ЦРБ) и краевым центром, где расположена специализированная комбустиологическая служба, достигает 300 и более километров.

Важным этапом оказания медицинской помощи при тяжелых термических поражениях является ЦРБ. Во всех 60 районах и в 13 городах Алтайского края имеются условия для проведения противошоковых мероприятий при обширных ожогах, которые занимают 2-4 дня у взрослых больных и 1-3 дня – у детей. Основным критерием, определяющим возможность транспортировки пострадавшего на завершающий этап лечения, является стабилизация гемодинамических показателей. Наш многолетний опыт показывает, что отступление от принципов этапности оказания медицинской помощи при тяжелой ожоговой травме неизбежно повышает риск развития смертельных осложнений у пациентов. При чрезвычайных ситуациях, связанных с наличием тяжелообожженных в районах края, практикуется выезд на место специалистов Краевого центра термических поражений и Краевого центра медицины катастроф, для осуществления помощи медикам ЦРБ по подготовке пострадавших к траснспортировке.

Транспортировка ожоговых больных осуществляется региональной службой медицины катастроф. Если раньше широко использовалась санитарная авиация, то в настоящее время, в связи со строительством современных дорог, связывающих районные центры со столией края и достаточным оснащением реанимобилями, чаще всего применяется наземный транспорт.

Главным моментом, способствующим снижению летальности у обожженных, является внедрение современных методов лечения. Определяющим видится организация и постоянное развитие в специализированном центре термических поражений собственной реанимационной службы, оснащенной аппаратурой для длительной искусственной вентиляции легких, круглосуточной массивной инфузионной программы, постоянного введения сбалансированного зондового питания, флюидизирующими кроватями для пребывания пациентов с обширными ожогами.

Эффективная коррекция нарушений жизненно важных функций у ожоговых больных делает возможным проведение активной хирургической тактики лечения, включающей в себя ранние некрэктомии и пластические операции, практически у всех пораженных.

Существенную роль играет и профессиональная подготовка кадров врачей в медицинском университете. На кафедре общей хирургии (клинической базой которой является Алтайский краевой центр термических поражений) будущие врачи получают знания о том, как правильно оценить состояние пострадавшего с ожогом, как своевременно диагностировать наличие «ожоговой болезни», как в полном объеме осуществить первую медицинскую помощь.

Сегодня подавляющее большинство врачей ЦРБ – выпускники Алтайского медицинского университета и они имеют необходимый минимум знаний и практических навыков для современной и грамотной медицинской помощи пораженным с термическими травмами.

Таким образом, реализация проблемы снижения летальности при ожогах в крупном регионе с низкой плотностью населения, просматривается в неукоснительном соблюдении регламента организации медицинской помощи, применении современных лечебных мероприятий с широким использованием возможностей собственной реанимационной службы, постоянным повышением профессионального уровня медицинского персонала.

 

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПРИЁМНОМ ОТДЕЛЕНИИ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

Е.А.Герасимова

Ожоговый центр ГКБ № 36, Москва

 

Требованием международной системы управления качеством (TQM) является документирование (алгоритмизация) всех процессов, осуществляемых в организации, как составной части «Руководства по качеству». Для обеспечения качества оказания медицинской помощи в приёмном отделении нами используется следующий алгоритм.

1. Пострадавший доставляется (обращается) в приёмное отделение ожогового центра (далее – ПО) бригадой скорой медицинской помощи (далее – СМП), либо по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, либо обращается самостоятельно. На всех доставленных (обратившихся) установленным порядком оформляется медицинская карта.

2. Все доставленные (обратившиеся) в ПО незамедлительно осматриваются врачом приёмного отделения, после чего оказывается необходимая лечебная, диагностическая, консультативная помощь.

3. Врач ПО незамедлительно проводит предварительный осмотр больного для оценки тяжести состояния, выявления показаний для госпитализации в реанимационное отделение.

4. При наличии показаний к госпитализации в отделение реанимации ожогового центра – осуществляет немедленную госпитализацию в соответствии с «Алгоритмом оказания медицинской помощи при поступлении ожогового больного в отделение реанимации».

5. При отсутствии показаний к экстренной госпитализации в реанимационное отделение врач ПО получает необходимую анамнестическую и медицинскую информацию у доставивших больного сотрудников СМП, делает отметку в сопроводительных документах СМП о приёме (передаче) больного, проставляет дату, время, свои должность и фамилию и личную подпись. При необходимости – оставляет письменные замечания по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе и в процессе транспортировки больного в сопроводительной документации СМП.

6. При наличии у больного болевого синдрома — врач ПО, после выяснения у больного аллергического лекарственного анамнеза и соответствующих противопоказаний, назначает (с учетом информированного согласия больного), а медицинская сестра ПО незамедлительно выполняет назначение по обезболиванию поступающего (пероральное, парентеральное введение препаратов по показаниям).

7. При одновременном поступлении нескольких пациентов – врач ПО устанавливает очерёдность дальнейшего оказания лечебно-диагностической помощи  в зависимости от тяжести полученного повреждения, состояния больного, возраста, сопутствующей патологии, учитывая при этом особенности организации оказания медицинской помощи льготным категориям населения (например инвалидам и участникам Великой Отечественной войны и др.).

8. При объективной невозможности оказания лечебно-диагностической помощи в кратчайшие сроки всем поступающим – врач ПО, самостоятельно или через заведующего отделением, запрашивает помощь другого врача ожогового центра, либо принимает решение, после предварительного осмотра больного и уведомления заведующего отделением или дежурного врача, о госпитализации больного в ожоговое отделение с осуществлением необходимых лечебно-диагностических манипуляций по месту госпитализации.

9. Поступающий больной с помощью медицинской сестры ПО размещается (лёжа или сидя) на медицинской кушетке «смотрового кабинета». Медицинская сестра помогает больному снять одежду, подготавливает больного к врачебному осмотру, проводит осмотр на наличие педикулёза, чесотки, измеряет температуру тела, проводит измерение артериального давления. При необходимости – предварительно проводится частичная или полная санитарная обработка больного (медицинская сестра, санитарка приёмного отделения).

10. Врач ПО осуществляет сбор анамнеза (в том числе прививочного) проводит физикальное обследование. Медицинская сестра при этом заполняет титульную часть медицинской карты больного, заносит необходимые сведения в журнал учета поступающих больных (у.ф. №001/у), в электронную базу данных, делает светокопии документов больного.

11. Больной и/или сопровождающие его лица в установленном порядке оформляют  письменное информированное согласие с планом и объёмом дальнейшего лечения, согласие на медицинские вмешательства, переливание компонентов крови (при необходимости), оперативные вмешательства и т.д., поручения по передаче информации, содержащей сведения, составляющие врачебную тайну.

12. Больной, с помощью медицинской сестры, перемещается в перевязочный кабинет ПО, укладывается на перевязочный стол, при необходимости проводится дополнительное обезболивание, снимаются повязки с ожоговых ран (при наличии), проводится оценка площади, глубины поражения, диагностируется наличие осложнений, принимается решение о необходимости госпитализации.

13. При ограниченном по площади поражении (1-10% поверхности тела) и удовлетворительном состоянии больного проводится первичная хирургическая обработка (ПХО) ран. Накладывается лечебная повязка. При необходимости – производится забор биоматериала на исследование (кровь на этанол, карбоксигемоглобин, раневое отделяемое на бактериологическое исследование и т.д.).

14. При значительном по площади поражении (более 10% поверхности тела), необходимости проведения некротомии, общего обезболивания, тяжелом состоянии больного – ПХО, некротомия, другие медицинские манипуляции выполняются в операционной ожогового центра по госпитализации больного. В ПО после осмотра ран – накладывается временная защитная повязка.

15. Врач ПО заносит в медицинскую карту результаты осмотра и выполненных вмешательств,  выставляет диагноз, определяет показания к госпитализации, даёт медицинские назначения, при наличии показаний – назначает неотложные диагностические мероприятия (ЭКГ, рентгенография, консультации смежных специалистов), вносит в бланк (или диктует медицинской сестре) и визирует текст телефонограмм в соответствии с инструкциями, определяет вид транспортировки больного в отделение и медицинское сопровождение.

16. Медицинская сестра выполняет назначения, относящиеся к ПО, информирует по телефону ожоговое отделение о поступлении больного, знакомит больного, если позволяет его состояние, с правилами внутреннего распорядка (под роспись), производит установленным порядком опись вещей, документов, ценностей больного для передачи на хранение.

17.  Медицинская сестра, санитарка приёмного отделения в соответствии с предписанным видом транспортировки – сопровождают (транспортируют) больного в ожоговое отделение. Время убытия из приёмного отделения фиксируется медицинской сестрой в журнале регистрации поступивших больных (Ф.№001/у). При необходимости – в сопровождении больного участвует врач.

18. В ожоговом отделении пациент и его медицинская карта передаются медицинской сестре отделения,  пациент транспортируется в палату, укладывается на кровать, обеспечивается всем необходимым. В медицинской карте медицинской сестрой отделения фиксируется время поступления больного. О поступлении немедленно информируется врач, курирующий данную палату, заведующий отделением, либо дежурный врач.

19. По возвращении в ПО медицинская сестра ПО: подготавливает кабинеты и оборудование к приёму следующего больного, сдаёт установленным порядком вещи и ценности больного на временное хранение, передаёт необходимые телефонограммы в соответствии с инструкциями, заполняет установленную медицинскую документацию.

20. При отсутствии показаний к госпитализации, после осмотра, оказания лечебно-диагностической помощи в необходимом объёме, включая экстренную профилактику столбняка, заполнения медицинской документации, выдачи больному выписки о пребывании в приёмном отделении, оценки состояния пациента, последний отпускается из приёмного отделения для продолжения лечения амбулаторно (в соответствии с требованиями «Положения о работе приёмного отделения»). При необходимости – вызывается сопровождающий из числа социально значимых для пациента лиц, либо обеспечивается медицинский транспорт. Выписка из приёмного отделения без сопровождающих в ночное время несовершеннолетних, пожилых, ослабленных пациентов, или лиц с изменённым психическим статусом не производится.

 

К ВОПРОСУ НОРМИРОВАНИЯ ТРУДА РУКОВОДИТЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ СЛУЖБ ОЖОГОВЫХ СТАЦИОНАРОВ

Е.А. Герасимова

Городская клиническая больница №36, ожоговый центр, Москва

 

Вопросы нормирования труда в здравоохранении в связи с серьёзными организационно-технологическими изменениями в отрасли входят в число принципиальных, что подтверждается приказом Министра здравоохранения РФ о создании межведомственной рабочей группы по организации нормирования труда. Одно из важнейших звеньев этого процесса, без которого невозможно совершенствование качества помощи в медицинских организациях, — совершенствование нормирования труда руководителей сестринских служб, а именно – старших медицинских сестёр.

Понятие нормирования труда включает анализ состава работ и норм времени. Значительную и всё возрастающую часть работы старшей медицинской сестры занимает работа с типовой, ведомственной и локальной документацией. Без учета объёма документопотока  невозможен расчет и прогноз норм времени, а значит и нормирование труда, в том числе и внутриорганизационное. В специальной литературе отсутствует сколько-нибудь полный список документации, составление, оформление, заполнение и контроль за которой осуществляет старшая медицинская сестра «стандартного» ожогового отделения. На основе анализа типовых, ведомственных, локальных нормативных актов, инструкций, распоряжений нами составлен перечень таких основных документов, который включает:

- Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара.

- Журнал движения больных отделения.

- Порционник на питание больных (ежедневно).

- Составление и оформление табеля учета рабочего времени (для всех категорий сотрудников).

- Составление и оформление графика работы персонала.

- Составление и оформление графиков основных и дополнительных отпусков.

- Заявления сотрудников на совместительство.

- Заявления сотрудников на совмещение за временно отсутствующих работников.

- Контроль составления, визирование заявлений работников на отпуск.

- Составление плана обучения сотрудников на учебный год.

- Сбор и оформление документов на обучение персонала.

- Сбор и оформление документов на аттестацию и переаттестацию персонала.

- Оформление аптечных требований.

- Отчет об использовании психотропных, наркотических, сильнодействующих лекарственных средств, прекурсоров, дорогостоящих лекарственных средств и расходных материалов, состоящих на предметно-количественном учете.

- Ведение журналов по каждому наименованию психотропных, наркотических, сильнодействующих лекарственных средств, прекурсоров, дорогостоящих лекарственных средств и расходных материалов, состоящих на предметно-количественном учете.

- Контроль и ведение журнала передачи ключей и содержимого сейфов.

- Ведение журнала учета шприцев.

- Контроль ведения журналов учета процедур.

- Контроль и оформление журналов учета противостолбнячной сыворотки, анатоксина, биологических препаратов

- Контроль ведения журнала противостолбнячной иммунизации.

- Ежемесячный отчет по противостолбнячной иммунизации.

- Контроль ведения журнала регистрации переливания трансфузионных сред (уч.ф.№ 009/у).

- Журнал учета сдачи на утилизацию использованных контейнеров из-под гемотрансфузионных сред.

- Архивирование аптечных требований.

- Контроль, ведение журналов учета работы бактерицидных ламп по кабинетам.

- Журнал регистрации переливания трансфузионных сред.

- Журнал учета-сдачи на утилизацию использованных контейнеров из-под гемотрансфузионных сред.

- Технологический журнал учета отходов класса «Б» в отделении.

- Журнал качества предстерилизационной обработки инструментария.

- Журнал контроля температурного режима хранения лекарственных препаратов.

- Журнал учета температуры и относительной влажности в помещениях для хранения лекарственных средств.

- Составление графика генеральных уборок помещений отделения.

- Журнал учета дезинфекционной обработки постельных принадлежностей.

- Ежемесячный отчет о количестве постельных принадлежностей, подвергшихся дезинфекционной обработке.

- Журналы проведения первичного (текущих, внеплановых) инструктажа по охране труда на рабочем месте.

- Журналы проведения первичного (текущих, внеплановых) инструктажа по пожарной безопасности на рабочем месте.

- Личные карточки учета выдачи средств индивидуальной защиты.

- Личные карточки учета выдачи смывающих и (или) обезвреживающих средств.

- Журнал учета расходования дезинфицирующих средств.

- Журнал прохождения сотрудниками флюорографии, обследования на ВИЧ, Hbs, RW, носительство стафилококка.

- Журнал регистрации инфекционных заболеваний (уч. ф. №60/у).

- Журнал регистрации и наблюдения контактных лиц с инфекционными заболеваниями.

- Журнал учета микротравм сотрудников.

-  Инвентарные книги основных средств.

- Формуляры медицинских изделий.

- Журнал технического обслуживания медицинского оборудования.

- Составление технических заданий на изделия медицинского назначения для организации закупок.

- Составление заявок на расходные материалы, предметы медицинского назначения.

- Журналы передачи, приёма телефонограмм, экстренных извещений.

Составленный перечень, являющийся основным, но не полным, даёт представление о том, что регламентированная суммарная продолжительность выполнения этого раздела работы значительно превышает допустимые пределы, не отражающиеся на основной функции старшей медицинской сестры – обеспечения объёма и качества оказания квалифицированной сестринской помощи непосредственно пациентам стационара. Возрастающая нагрузка на старшую медицинскую сестру, стойкая тенденция к делегированию многочисленных учетно-отчетных, организационных, материально-технических и других функций от врача, заведующего отделением – старшей медицинской сестре фактически перепрофилируют её профессиональную деятельность в менеджера отделения.

 

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

 

Ю.В.Иващук, С.Б. Богданов

Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского. г. Краснодар

 

В Краснодарском крае ежегодно регистрируется до 3000 пострадавших от ожогов, требующих стационарного лечения. Жители города составляют 12,5%. В ожоговом центре лечится до 1500 человек, из них 57% дети. Через реанимационное отделение в год проходит до 370 пострадавших.

Уже 15 лет в Краснодарском крае успешно функционирует этапная система оказания хирургической и реанимационной помощи всем пострадавшим с ожогами:

1 Этап — оказание квалифицированной помощи в ближайшем от места происшествия ЛПУ, чаще всего ЦРБ. На базе реанимационного отделения ЦРБ проводятся противошоковые мероприятия, проводится первичная диагностика, оценивается площадь и глубина поражения. В ходе проведения противошоковых мероприятий оценивается возможность транспортировки пострадавшего в ожоговый центр краевой клинической больницы. Как правило, транспортировка осуществляется на первые — третьи сутки после получения травмы. В Краснодарском крае есть возможность транспортировки больного как санитарным транспортом (реанимобиль), так и авиатехникой (вертолетом). Во время транспортировки проводится необходимый объем интенсивной терапии.

2 Этап — оказание специализированной помощи в ожоговом центре краевой клинической больницы. При поступлении больного продолжаются лечебно-диагностические меропрятия:

а) пострадавшие с тяжелой ожоговой травмой поступают в реанимационный зал трампункта, где проводятся следующие мероприятия: осуществляютя сосудистые доступы, доступы к лучевой или бедренной артерии с целью измерения инвазивного АД и забора крови для контроля кислородного статуса и КЩС. При необходимости проводится коррекция инфузионной терапии. При стабилизации состояния больной транспортируется в отделение лучевой диагностики для КТ, а затем — в реанимационное отделение ожогового центра.

б) в реанимации ожогового центра осуществляется интенсивная терапия пострадавшего в полном объеме, продолжаются диагностические мероприятия. В первый час пребывания производят хирургическую обработку ран с их перевязкой, в ходе которой оканчательно диагностируется площадь и глубина поражения, устанавливаются показания к ранней хирургической тактике.

Всем больным на ИВЛ выполняется диагностическая бронхоскопия, в ходе которой производится окончательная диагностика термоингаляционного поражения и планируются лечебно-санационные бронхоскопии. При прогнозировании продленной ИВЛ выполняется ранняя дилатационная трахеостомия с эндоскопическим контролем.

Корректируются основные параметры гомеостаза пациета: оптимизируется газообмен, устраняется гиповолемия, восстанавливается водно-электролитный обмен, контролируются параметры гемостаза и проводится их коррекция, начинается раннее энтеральное питание, как основной элемент профилактики пареза кишечника и транслокации бактериальной флоры. Этот комплекс мероприятий позволяет подготовить пациета к ранней хирургической тактике: некрэктомии с аутодермопластикой. Ранняя хирургическая тактика, в свою очередь, позволяет избежать тяжелой ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Таким образом, осуществляется тесное взаимодействие с хирургической службой.

Разработанная нами стратегия и тактика ведения больных с тяжелой ожоговой травмой позволяет снизить летальность и длительность пребывания в стационаре, а также улучшает и отдаленные результаты лечения.     

 

ВОСПОМИНАНИЯ ВРАЧЕЙ  СТАНЦИИ СМП Г. УФЫ ОБ УЛУ-ТЕЛЯКСКОЙ КАТАСТРОФЕ

М.А.Калинин, А.С.Щитов, Р.Ф. Сайфутдинов

МБУ ССМП,  г.Уфа

 

В далеком теперь для нас 1989 году произошла крупная железнодорожная катастрофа вблизи станции Улу-Теляк на территории Башкортостан с участием поездов, следовавших из Новосибирска до Адлера и из Адлера в Новосибирск.  В поездах находилось 1284 пассажира, в том числе 383 ребенка и 86 членов поездных и локомотивных бригад. Ударной волной с путей было сброшено 11 вагонов, из них 7 полностью сгорели. Оставшиеся 27 вагонов обгорели частично снаружи или  выгорели изнутри. По разным данным количество погибших колеблется от 575 до 645  человек, включая девять хоккеистов команды «Трактор»; 623 человека стали инвалидами, получив тяжелые ожоги и телесные повреждения. Детей среди погибших было 181. Эта была тяжелейшая катастрофа не без участия человеческого фактора.   Мы, спустя четверть века, хотели бы напомнить всем об этой человеческой трагедии.

Как это было:

Ночь с 3 на 4 июня выдалась душной и безветренной. Число вызовов уменьшилось. Люди отдыхали, но почему-то многим не спалось. После полуночи в ординаторскую буквально ворвался старший врач смены М.А. Калинин. Он был взволнован, но старался держать себя в руках; «Ребята собирайтесь, предстоит работа. Приготовьте побольше кислородных аппаратов, медикаментов, перевязочного материала и транспортных шин», — выдохнул старший врач.

«Миша, Миша, что случилось?»

Михаил Александрович только махнул рукой: «Катастрофа, ребята, железнодорожная катастрофа, подробности узнаем позже, головная машина уже выехала, выехали и реанимационные бригады, связь будем поддерживать по рации – дело серьёзное…».

Вначале у нас было спокойное настроение: мы-то знали, что такие вызовы часто бывали без последствий, особенно, если это касалось дальних маршрутов. Вот мы миновали район нефтеперерабатывающих заводов, как всегда над трубами горели языки пламени. Сообщения по рации становились всё более тревожными. По пути нас обогнало несколько черных машин «Волга», миновали районный центр Иглино. Там уже стояла машина скорой помощи, её рация служила передаточной радиостанцией: из-за дальности расстояния радиосвязь уже была несостоятельной.

Кстати, в ту роковую ночь к месту катастрофы отправились все разнопрофильные бригады, вплоть до психиатрической… И вот он – очаг массового поражения. Ало-багровое огненное зарево застилало полгоризонта. Хотя уже светало, оно было очень ярким. В нос ударил едкий дым от горящих вагонов. До места аварии добраться нам не удалось: дороги были разбиты, имелась заболоченная местность. Мы услышали стоны, плач пострадавших. Местные медики и добровольные помощники (сейчас их бы назвали волонтёрами) уже доставили большую часть пострадавших в Улу-Телякскую участковую больницу. Как временный госпиталь использовалось школьное здание и даже баня. Несмотря на всю сложность обстановки, все люди работали слаженно, без истерики. Самоорганизация была удивительно эффективной, без начальственных окриков.  Хотя мы впервые встретились  с такой массой людей с политравмами, с тяжелейшими формами шока, но очень умело проводилась медицинская сортировка и оказание медицинской помощи было эффективным.

Транспортабельных пострадавших готовили к эвакуации, которая производилась в Иглинскую районную больницу и в стационары г. Уфы, где уже все было подготовлено для приема пострадавших.   Большая часть обожженных эвакуировалось из Иглино в Уфу на вертолетную площадку в районе Госцирка, где они распределялись в госпитали временного размещения -  в хирургические отделения ЛПУ. Это дежурство для многих продлилось до позднего вечера, дома нас уже потеряли.  Мы не могли успокоиться, перед глазами всё стояла страшная картина трагедии.

Потом последовали дежурства в районе мясокомбината, где в железнодорожном тупике стояли вагоны с останками погибших, упакованных надлежащим образом.  Происходило опознание тел. Оказывалась помощь приехавшим родственникам пострадавших. Теперь, именно, родственникам необходима была лечебная, психологическая и консультативная помощь…

Измазанные копотью и гарью лица плачущих детей до сих пор стоят перед глазами…  Эти голоса из прошлого никогда не оставят нас в покое…

Четверть века спустя, мы понимаем, что сотрудники скорой помощи г. Уфы и медицинские работники других ЛПУ справились со своей задачей. Эта катастрофа показала, что современная медицина катастроф должна быть в  достаточной степени обеспечена медицинским имуществом и аппаратурой, связью, кадрами, чтобы быть готовой для оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в ЧС.

 

ВОСПОМИНАНИЯ СТАРШЕГО ДИСПЕТЧЕРА ССМП г. УФЫ об УЛУ-ТЕЛЯКСКОЙ КАТАСТРОФЕ

М.А.Калинин

МБУ ССМП, г. Уфа

 

Прошло четверть века с того момента, когда диспетчер Абсалямова в 01:45 в ночь с субботы на воскресенье с 3 на 4 июня приняла сообщение на пульт 03 об аварии на перегоне в районе станции Улу-Теляк. Информация была неполной, поэтому для уточнения ситуации пришлось связаться с диспетчером железной дороги, который передал, что горит вагон пассажирского поезда в районе Змеиной балки, есть пострадавшие.

В тот момент на станции скорой медицинской помощи города Уфы на линии было 60 бригад, 72 автомашины. После уточнения ситуации с дежурным по станции Уфа мною было принято решение о направлении максимального количества бригад скорой медицинской помощи к месту происшествия. Для этой цели загрузили СИЗ в 2 машины и направили к месту аварии. Часть бригад выполняла уже принятые вызовы. О ситуации оповещены министр здравоохранения Турьянов А.Х., зам. министра Сочилов Б.А., зам. гл. врача ССМП Зайнуллин Р.Т. и направлены машины за ними. По подстанциям назначены старшие колонн и бригады отправлены на место аварии. Удаленность составляла 90 км, а рация «Лен» имела дальность действия 28-30 км. Связь с бригадами головной группы поддерживалась через старших колонн. В городе было оставлено  9 бригад СМП. Приём вызовов сокращен. Фиксированных отказов – 358. Через 1 час со мной связался Турьянов А.Х. и описал ситуацию с большим количеством пострадавших. Я доложил ему о направленных бригадах. На станцию скорой помощи прибыл Муртазин З.Я. Обеспечили связь с Турьяновым А.Х.  Мною были предупреждены все стационары города о возможном поступлении пострадавших. Муртазин З.Я. отбыл в Минздрав. Зайнуллин Р.Т. вскрыл склад с наркотическими препаратами и вместе с диспетчером Центральной подстанции  Докукиным Ю. выехал к месту происшествия. Практически все пострадавшие получили по показаниям противошоковую терапию, что облегчило их состояние. Направлена машина к проф. Никитину В.В. Он уже выехал к месту аварии.

К трем часам поступила информация от Турьянова А.Х. о том, что с места аварии идёт электропоезд с пострадавшими и его надо встретить у ГКБ № 13 г. Уфы. Указано ориентировочное время прибытия.  Я пояснил, что у меня в наличии только 9 бригад, и могу принять только на ж/д вокзале, так как персонал женский и носить с платформы до машин будет очень сложно. Так и было сделано. Н ж/д вокзал были направлены 7 бригад, старшим назначен  Вершинин А.А. С учетом полученной  информации по прямой связи попросил дежурного по МВД подкрепить бригады скорой медицинской помощи автобусами 101 маршрута, что и было сделано.  Прибыл электропоезд, пострадавших было 35 человек., которые были доставлены в ЛПУ в течение 20-25 минут.  Мною были зарезервированы 3 ЛПУ города ( 1-я и 9-я горбольницы и отделенческая больница ж/д станции Дёма) с хирургическим и травматологическим профилем коек. Город потом работал с этими койками 2,5 месяца (подтверждено приказами Горздравотдела). Направлен автозаправщик по трассе для дозаправки машин скорой медицинской помощи.

Поступило указание Турьянова А.Х. доставить бригаду комбустиологов их 18-ой больницы на аэродром ДОСААФ в пос. 8 Марта с целью дальнейшей их переправки вертолетом в Иглинскую ЦРБ и продумать транспортировку пострадавших оттуда в ЛПУ города. Во время обсуждения я сказал, что там 3 км очень пыльной дороги и предложил использовать площадь у гостиницы «Арена»:  до 18 больницы 1 мин., до ж/д больницы – 40 сек., до 6 больницы – 1 мин. 10 сек., до 21 – 7,5 мин., до 13 больницы – 11 мин., до 8 больницы – 13 мин. Мое предложение было принято и через 25 минут прибыли представители вертолетного училища, осмотрели площадь, обрезали провода, и далее через 10 минут приземлился  первый вертолет за комбустиологами. Поскольку бригад скорой мед. помощи в городе осталось мало, через МВД, УВД я попросил поддержать автобусами и таксомоторами и обеспечить проезд санитарных машин, что и было выполнено.

Прибыл заведующий горздравотделом  Чанышев Д.Р., я ознакомил его с ситуацией и попросил обратиться к медицинской общественности города с просьбой выйти на рабочие места, так как день был воскресный, что и было сделано.

В аэропорт, ж/д вокзалы стала прибывать помощь из других регионов СССР. Для встречи их через дежурных по МВД, УВД  привлекались автобусы 101 и 110 маршрутов., всех доставляли в РКБ им. Куватова Г.Г.

На вертолетную площадку рядом с руководителем полетов я выставил инсультную бригаду для сборки передачи информации о количестве пострадавших в каждом вертолете и тяжести их состояния.  С пришедшими на смену медработниками скорой помощи  резко  увеличилось количество бригад до 110.

Бригады скорой медицинской помощи г. Уфы работали на транспортировке пострадавших из Улу-Теляка  до пос. Иглино и из Иглино  до Уфы. В Иглино я поддерживал прямую связь с Целищевой (Асадуллиной) ЕА и через неё с бригадами ССМП. До места аварии сумела добраться только бригада Реанимации на машине «ТАМРО»-переделанный УАЗ и три человека: реаниматолог Фурсов Ю.М., кардиолог Сайфутдинов В.В. и санитар Черный А.В. Остальных медработников погрузили в самосвалы и др. грузовые автомашины, которые сумели добраться по лесу  к месту аварии. Помогали им в этом Богданова Т.А., Дунюшкин А.М., Зайцева Т.В.

Затем начали прибывать вертолеты. К 10 часм утра из Иглино был выполнен 31 рейс . В Уфу доставлено 509 чел. В ожоговый Центр поступило 256 чел. После осмотра комбустиологом решался вопрос об ЛПУ. К 11:00-12:00 завершили перетранспортировку пострадавших по ЛПУ. Вертолеты пошли на дозаправку. Необходимо было доставить пострадавших из Аши. Выполнено 28 рейсов, доставлено 158 чел., пациенты более тяжелые. К 00:40 была завершена транспортировка. Всего 602 человека. Эвакуировано 304/54на транспорте 300 + 74. Бригады ССМП выполняли транспортировку узких специалистов по всем ЛПУ. Информации было очень много.

В последующие дни происходила сортировка пострадавших и их отбор для перетранспортировки в другие города: Москву, Самару, Нижний Новгород, Ленинград, Екатеринбург. Суммарно перевезли  558 человек. Бригады сопровождения в самолете были составлены из сотрудников спецбригад ССМП г.Уфы. Руководил ими Русин В.Е. Все пострадавшие были доставлены живыми. Следует отметить, что график доставки в аэропорт к самолету был составлен так, что, как только завершалась погрузка в самолет последнего пострадавшего, к самолету подходила следующая колонна машин скорой медицинской помощи. Погрузкой помогали заниматься курсанты вертолетного училища и школы МВД. Армейский норматив погрузки в самолет (4мин.3сек.) был перекрыт (1мин.1сек.). Стояла жара и нельзя было долго держать пострадавших на солнце.

Кроме того 3 бригады ССМП дежурили у рефрижераторов на железнодорожной ветке, где происходило опознание погибших. По инициативе врача ЭКГ Калининой Н.П. была организована комната отдыха прибывающих с элементами питания. Все происходило на фоне повседневной работы службы 03.

В Змеиной балке скопился газ из продуктопровода большого диаметра. Во время прохождения 2-х поездов Адлер-Новосибирск и Новосибирск-Адлер ( ранее они там никогда не встречались, интервал между ними был до 12 часов) проскочила искра и произошел взрыв газовоздушной смеси силой до 300МеТ – водородная бомба. Деревья падали не по взрывной волне, а в вакуум, к центру. Диаметр воронки составил 5 км. Один поезд прикрыл другой. Точного учета пассажиров и пострадавших никто не знал. Слаженные действия медицинской общественности и в первую очередь сотрудников первого контакта привели к наименьшим потерям в возникшей ситуации. Слаженность и взаимодействие с другими службами было на высоте. Никому не надо было говорить 2 раза. Все понимали  с полуслова. По итогам ликвидации аварии 19 медработников были награждены  значком «Отличник здравоохранения СССР» и др. Правительственными наградами.

Хочется сказать большое спасибо всем, кто хоть  как-то коснулся этой трагедии и хоть чем-то помог в ликвидации её последствий.

 

 

НЕКОТОРЫЕ ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ И ИНВАЛИДИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

П.В. Королев, С.А. Авдеев, С.П. Королев, Е.И. Ткаченко,  Н.Н. Цаприлова, О.М. Яхьяева, М.Р. Абахова, Е.В. Бродская, Л.С. Гурвич

БУЗ ВО ОДКБ №2, г.Воронеж

 

Актуальность. По статистике в России за год получают ожоги около 500 тысяч человек, из них около 175 тысяч – дети. Среди всех обожженных примерно 3,0-3,5% погибают, не смотря на все достижения мировой медицины. Детское ожоговое отделение на базе БУЗ ВО ОДКБ №2 существует 18 лет, основной задачей является оказание специализированной, высококвалифицированной, высокотехнологической медицинской помощи до 17лет с острой термической травмой и ее последствиями.

Цель: анализ результатов лечения детей с острой термической травмой и ее последствиями детском ожоговом отделении БУЗ ВО ОДКБ №2.

Материалы и методы. С 1996 по 2013 гг. было пролечено 7931 ребенка с острой термической травмой, помощь оказывалась с рождения до достижения 17 лет, у 1357(17,1%) детей   был диагностирован ожоговый шок. При этом  в реабилитационном периоде 721 ребенку проведены реконструктивно-пластические операции для устранения последствий ожогов. Помощь оказывалась детям с рождения до достижения 17 лет. Наиболее часто на лечение поступали дети в возрасте от 1 года до 3 лет. Отмечается увеличение количества детей нуждающихся в стационарном лечении с 265 в 1996г. до 291 в 2013г. с максимальным количеством поступивших в 2011г.- 351 ребенок. По возрастному составу так же произошли изменения, в середине 90-х наиболее часто острую термическую травму получали дети в возрасте 1-3 года, 3-7 лет, и старше 7 лет, детей младше 1 года было не более 6-14% от всех поступивших, а уже 2012-2013гг. наибольшую группу пациентов находящихся на лечении составляют дети младше 3-х лет, в частности отмечен рост числа детей с термической травмой в возрасте до 1 года в 2 раза, до 30-31% от всех поступивших на лечение с ожогами.

Наибольшую проблему составляют дети, получившие термическую травму в районах области, количество пролеченных в отделении составило от 35% до 42%. Выработаны алгоритмы оказания медицинской помощи на всех этапах медицинской эвакуации: дом, улица – первая помощь, далее ЦРБ (квалифицированная медицинская помощь, оповещение и консультация врачами отделения ожоговой травмы) и транспортировка в специализированное отделение (специализированная медицинская помощь, постановка на диспансерный учет). Важный момент играет и «обратная связь» — амбулаторное лечение детей с последствиями термической травмы по рекомендациям специалистов отделения.

Результаты. Внедрены и активно используются современные методы  диагностики и лечения, такие как  диагностика шока аппаратом «Кардиокод», ранняя некрэктомия с одновременной или отсроченной аутодермопластикой, применение озонированного физиологического раствора для санации ран, современных раневых покрытий, антибиотиков, ГБО в до- и послеоперационном периодах. Количество экстренных операций имеет тенденцию к некоторому снижению и стабильности благодаря применению современных раневых покрытий, методу ультразвуковой обработки ран и т.д. За 18 летний период заметно снизился период пребывания детей с острой ожоговой травмой в стационаре. Так в 1996г., средняя продолжительность пребывания в стационаре ребенка с поверхностными ожогами составляла 21,2 койко-дней (к/д), с глубокими ожогами 37,3 к/д. К 2013 году удалось уменьшить продолжительность пребывания детей на стационарном лечении, в среднем, при поверхностных ожогах до 9,8 к/д, при глубоких ожогах до 21,5 к/д. За 18 лет пролечено 962 ребенка с последствиями термических ожогов (рубцовые контрактуры, келоидные рубцы, сращения, язвы и т.д.). Анатомо-физиологические особенности растущего организма имеют важное значение при определении сроков оперативного вмешательства, особенно в функционально значимых зонах. Наиболее проблемными зонами при лечении данной патологии являются кисти рук и стопы ребенка. За последние 3-4 года нами применяется дифференцированный подход к выбору сроков оперативного вмешательства, объема операции и послеоперационного ведения, что соответствует общероссийским подходам к лечению последствий термических ожогов у детей. За все 18 лет не удалось спасти 35 человек, летальность составила 0,45%. За последние 4 года летальности не было. Снижение летальности ниже средней по России удалось достигнуть благодаря построенной четкой системе оказания медицинской помощи на всех этапах медицинской эвакуации. Важную роль в лечение обожженных детей играет высокая квалификация медицинских сотрудников, настроенных работать «на результат», современное оборудование. Наибольшую проблему составляет лечение детей младшей возрастной группы (до 3 лет), где принципы оперативной активности и интенсивности лечения наиболее важны.

Выводы. 1.Своевременное и грамотное оказание медицинской помощи детям с ожоговой травмой на всех этапах медицинской эвакуации – один из ключевых факторов, влияющих на снижение летальности и инвалидизации при ожогах у детей. 2. Использование ранней некрэктомии с аутодермопластикой, ГБО, современных раневых покрытий в комплесном лечении ожогов у детей – важнейший фактор в снижении летальности. 3. Детям, перенесшим термические поражения, необходимо проведение реабилитационных мероприятий (консервативное и оперативное лечение, санаторно-курортное лечение) в течение ряда лет в связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

 

ОПЫТ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ В РЕЗУЛЬТАТЕ МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ

Я.Я.Кошельков, А.Ч.Часнойть, А.Е.Серебряков

Белорусская медицинская академия последипломного образования. Республиканский ожоговый центр на базе Минской городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Минск, Республика Беларусь

 

При возникновении большого количества пострадавших с минно-взрывными поражениями, например, при крупных техногенных катастрофах или террористических актах, работа медицинских учреждений по оказанию помощи имеет свои особенности. При взрывных травмах образуются множественные повреждения органов и тканей различных анатомических областей  с одновременным воздействием на организм человека различных повреждающих факторов взрыва, которые вызывают специфические изменения. Таким образом, взрывная травма является комбинированной по патогенезу и сочетанной по локализации.

В результате террористического акта в Минском метрополитене  в 2011 г. получили травму более 200 человек, 12 – погибли на месте происшествия, 8 пациентов с комбинированными поражениями были доставлены в тяжелом и крайне тяжелом состоянии в Республиканский ожоговый центр.

По полу и возрасту пациенты распределились следующим образом. Среди них было 4 мужчины и 4 женщины. В возрасте 17-20 лет было 2 пациента; 21-30 лет — 2; 31-40 лет -1; 41-50лет – 1; 51-60 лет – 2 пациента.

У всех пациентов ожоги локализовались на открытых участках тела (лицо, кисти), у 6 – распространялись на туловище, верхние и нижние конечности. Площадь ожоговых ран составляла от 5 до 30% поверхности тела преимущественно (ІІІА ст.), у 3 пациентов имели место глубокие ожоги (ІІІБ-IV ст.) на площади от 1 до 5 % П.Т.

Все пострадавшие имели множественные осколочные ранения головы, туловища, конечностей. Два пациента в крайне тяжелом состоянии были доставлены с ампутированными обеими нижними конечностями на уровнях голеней и бедер, у одной пациентки диагностировано проникающее ранение живота с повреждением тонкого кишечника, у 3 – открытые оскольчатые переломы длинных трубчатых костей (бедра, голени, предплечья), у двух – многоскольчатые переломы пястных костей кисти.

Особенностями осколочных ран являлись малое входное отверстие и обширное размозжения стенок раневого канала, разрушение вторичных «снарядов» на мелкие  кусочки с миграцией их в тканях в разных  направлениях, порой на значительное расстояние от входного отверстия. Крупными осколками были повреждены кости, ампутированы сегменты конечностей, повреждены крупные сосуды, сухожилия, периферические нервы.

Из инородных тел, извлеченных из ран, были куски гранита и мрамора, пластик, обрывки одежды и обуви, штукатурка, металлические осколки.

У 6 пациентов диагностированы разрывы барабанных перепонок, у 1 выявлен перелом верхней челюсти.

Поэтапно обработано и закрыто более 90 ран, у 3-х пациентов на 3-4 неделе после травмы глубокие раны были закрыты путем выполнения аутодермопластики — приживление свободных кожных трансплантатов полное.

За 5 недель 8 пациентам всего выполнено 46 оперативных вмешательств, перелито 18 литров эритроцитарной массы, 35,5 литра свежезамороженной плазмы, 10 литров альбумина, 20 доз тромбоцитарной массы. Для профилактики септических осложнений применялись антибиотики широкого спектра действия.

В течение 3-6 недель после травмы 4 пациента переведены в Республиканскую больницу реабилитации, 3- на долечивание в отделение сочетанной травмы. Один пациент 41 год с множественными осколочными ранениями, травматической ампутацией бедер, обширными ожогами, черепно-мозговой травмой тяжелой степени, забрюшинной гематомой и ушибом почки умер на 14 сутки после травмы от полиорганной недостаточности.

Выводы:

1. Знание особенностей минно-взрывной травмы необходимо для правильного построения диагностического поиска и формулирования диагноза, что может отразиться на лечебных мероприятиях.
2. При тяжелой сочетанной и комбинированной травме развитие синдрома взаимного отягощения диктует необходимость как можно раннего оказания помощи в многопрофильном лечебном учреждении с возможностью срочного проведения всех необходимых лечебно-диагностических и реанимационных мероприятий.
3. Активная хирургическая тактика с восстановлением кожного покрова путем различных методов кожной пластики, фиксация переломов костей позволяют предупредить развитие тяжелых гнойно-воспалительных осложнений.
4. Ранняя адекватная коррекция гомеостаза, антибиотикотерапия, парэнтеральное и энтеральное питание и восстановления кожного покрова являются важным фактором получения хороших результатов.

 

ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ АРХИТЕКТУРНО — ПЛАНИРОВОЧНЫХ РЕШЕНИЙ  НА ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

Л.Е.Крайнова, И.Ю.Саматов, А.А.Шмырин, А.Л.Черняк, Д.Н.Востриков, Е.И. Стрельцова, Ю.В.Чикинев

Новосибирская Государственная областная клиническая больница, Новосибирский Государственный медицинский университет г. Новосибирск

 

Выраженность иммуносупрессии, длительность госпитализации, инвазивные лечебно-диагностические процедуры, потеря кожного покрова и нарушение естественных  механизмов защиты делает обожженных пациентов крайне уязвимыми для инфекций. Усугубляет ситуацию низкая оборачиваемость койки из-за тяжести пациентов и необходимости длительного пребывания в ОРИТ. Архитектурно-планировочные решения тех площадей, на которых работал в течение 20 лет (1992-2012г.г.) Новосибирский межтерриториальный ожоговый центр, были не совершенны. Имело место  ограниченное количество помещений, скученность пациентов, а отсутствие резервных палат не способствовало цикличности их заполнения и создавало трудности в решении проблемы разделения потоков пациентов. В ОРИТ ожоговой травмы все эти годы отсутствовала перевязочная, не работала автономная система приточно-вытяжной вентиляции. Ожоговое отделение и ОРИТ территориально находились на одном этаже многопрофильной больницы, что организационно облегчало совместную работу комбустиологов и анестезиологов-реаниматологов, но негативно влияло на частоту возникновения случаев госпитального инфицирования и формирования селекции устойчивой микрофлоры. Ожоговый центр являлся самым эпидемиологически неблагополучным подразделением больницы, несмотря на целый ряд мероприятий инфекционного контроля, проводимых совместно с отделом клинической фармакологии и эпидемиологии, которые давали только ограниченный временный эффект. Основным возбудителем раневого сепсиса и бактериемии являлся  Staphylococcus aureus (до 40%), причем, с высоким уровнем резистентности к оксациллину (до 78%). Из грамм-негативной флоры чаще всего присутствовали:  Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis с высоким уровнем продукции ESBL-до 40%, а также  Pseudomonae aeruginosa и Acinetobacter spp. также с множественной устойчивостью к различным антибиотикам. Как следствие, частота развития госпитальных пневмоний и бактериально-грибкового сепсиса в наиболее тяжелой группе пациентов достигала 100%.

Во второй половине 2012г. ожоговое отделение переехало на новые расширенные площади,         а в июне 2013г. переезд коснулся и ОРИТ ожоговой травмы, которое стало располагаться на верхнем этаже одного из корпусов ГНОКБ после выполненного там капитального ремонта. ОРИТ имеет сегодня в своем составе 3  палаты интенсивной терапии (ПИТ) на 3 койки (площадь на 1 койко-место 22 м²), палату-изолятор, автономную перевязочную-операционную, систему приточно-вытяжной вентиляции с климат-контролем. В каждой ПИТ есть дополнительная резервная консоль. Наличие резервной палаты позволяет, соблюдая строгий график, проводить заключительные дезинфекции ПИТ (в среднем 2-3 раза в месяц)  и соблюдать цикличность заполнения палат. Ожоговое отделение находится ниже и занимает весь этаж. Таким образом, потоки реанимационных пациентов и пациентов ожогового отделения не пересекаются. В результате работы в новых архитектурно-планировочных решениях изменилась эпидемиологическая ситуация — частота высевов наиболее проблемных резистентных возбудителей уменьшилась. Так, количество выделенных изолятов (2011 г. в сравнении с 2013 г.) при инфекциях различной локализации у пациентов ОРИТ следующее: St.aureus 74/65, (из них MRSA 71,6%/67,6%), Acinetobacter spp. 78/56, Klebsiella pneumoniae 59/34, Pseudomonae aerugimosa 111/85. Клинические показатели имеют тенденцию к улучшению, при этом доля пациентов 4-5 категории сложности курации составляет до 98%.

Основные показатели работы ожогового отделения (2011-2013)

Показатель	2011	2012	2013
Средний койко-день	19	17,4	15,2
Оборот койки	12	13	25
Средний койко-день после операции	18,5	16,3	14,6
Летальность %	7,47	6,65	3,32

Основные показатели работы ОРИТ ожоговой травмы (2011-2013)   

Показатель	2011	2012	2013
Средний койко-день	8,4	6,8	5,4
Количество пациентов	228	265	329
Оборот койки	38	44,2	54,8
Летальность (абс/%)	42/18,4%	34/12,8%	22/6,7%
Количество случаев ИВЛ (абс/%)	112 (49,1%)	110 (41,5%)	103 (31,3%)
Количество случаев ИВЛ>48 ч. (абс/%)	77 (68,9%)	69 (62,7%)	62 (60,2%)
Госпитальных пневмоний (абс/умерло)	22 (18)	21 (16)	14 (9)

Таким образом, современные архитектурно-планировочные решения положительно влияют на показатели работы ожогового центра.

 

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМОЙ ПРИ МАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ

К.М.Крылов, И.В.Шлык², П.К.Крылов

ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе Первый СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова²,г. Санкт-Петербург

 

И сегодня актуально сказанное И.И.Джанелидзе в 1938 г.: «Ввиду того, что при случайных катастрофах могут иметь место массовые ожоги, при подаче первой помощи, транспортировке и одновременном приеме значительного количества пострадавших должна существовать четкая организация. (Джанелидзе И.И., т.1, с.193). Опыт лечения пострадавших от ожогов в специализированных стационарах использован в исследованиях Т.Я. Арьева (1966), Н.И. Атясова (1972), Б.С Вихриева, В.М. Бурмистрова (1986), Алексеева А.А. (2001, 2009), H. Arzinger – Jonasch, J. Riedeberger (1983), J.F. Hanbrough et al. (1987) и др. В них нашли отражение медико-тактическая характеристика термических ожогов, задачи и основное содержание различных видов медицинской помощи и специализированного лечения обожженных, а также представлены некоторые расчеты сил и средств, необходимых для деятельности лечебных учреждений госпитальных баз мегаполиса. Тем не менее, детально разработанной и достаточно аргументированной опытом мирного времени системы оказания помощи и лечения обожженных при массовых поражениях пока не существует. В официальных документах (приказ № 54 МЗ РФ от 03.04.91 г.) вовсе не нашел отражения опыт ликвидации медицинских последствий аварий и чрезвычайных происшествий.

В последние годы в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. Джанелидзе были доставлены 18 пострадавших с тяжелой комбинированной термоингаляционной травмой и отравлениями продуктами горения из Перми и 8 из Осетии (взрыв газового баллона). Всем пострадавшим при транспортировке проводилась инфузионная терапия, 5 — искусственная вентиляция легких.

Общая характеристика контингента: возраст: от 20 до 47 лет, женщин- 22, мужчин – 4. Трое пострадавших без ожогов кожи, ожоги общей площадью поражения до 20% — 9 человек, от 20% до 30% — 6, 30-40% — 1, 40 – 50% — 2, свыше 50% — 5 пострадавших; глубокие ожоги выявлены у 17 пострадавших, в том числе до 5% — 5, у остальных глубокие ожоги свыше 10% поверхности тела (ПТ). У 6 пострадавших площадь глубоких ожогов составила более 30% ПТ. Преимущественная локализация поражений – лицо, верхние конечности. У 20 обследованных были диагностированы поражения дыхательных путей II – III степени и острые отравления продуктами горения крайне тяжелой степени. Все больные из Перми поступили с нарушенным сознанием.

В институте сортировка осуществлялась опытными специалистами и пострадавшие, минуя приемный покой, сразу поступали в 4 реанимационных отделения (ожогового, токсикологического и хирургического профилей), где на фоне продолжающейся интенсивной терапии во время перевязок уточнялась площадь и глубина ожогов кожи, при необходимости проводилась некротомия, для диагностики и оценки тяжести поражений дыхательных путей выполнялась фибробронхоскопии. Лабораторные и инструментальные методы исследования включали в себя клинические и биохимические анализы крови, определение содержания карбоксигемоглобина (COHb), газового и кислотно-основного состояния крови, ЭКГ, рентген органов грудной клетки.

Объем необходимого реанимационно-хирургического пособия определялся консилиумом (реаниматолог, комбустиолог, токсиколог, эндоскопист) на основании прогностической оценки тяжести комбинированной травмы с использованием прогностического алгоритма, разработанного в НИИ СП в 2000 г.

Из 26 пострадавших выжили 19 человек. 14 пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии, 2 пациента для купирования остаточных явлений токсико-гипоксического поражения ЦНС переведены в специализированные неврологические стационары. Из 7 умерших один пациент погиб в течение первого часа после транспортировки. Еще 4 пациента с обширными ожогами кожи на площади более 50% поверхности тела погибли на 5-8 сутки после травмы на фоне прогрессирующих нарушений газообмена и полиорганной недостаточности. У двух пациенток развился тяжелый сепсис, РДСВ, который стал непосредственной причиной смерти на 24 и 26 сутки после травмы.

В соответствии с планом Комитета здравоохранения и МЧС в НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе реально существует система, предусматривающая в случае возникновения в городе аварийных ситуаций, одновременный прием 150 пострадавших с травмами, ожогами или отравлениями. Имеется неприкосновенный запас необходимого для их лечения на 3 суток, отработана система вызова специалистов. Существующая система организации работы для подобных случаев оправдала себя полностью и позволила успешно решить задачи, возникшие в чрезвычайной ситуации.

 

ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЯМИ В РЕСПУБЛИКАНСКОМ ОЖОГОВОМ ЦЕНТРЕ МБУЗ ГКБ № 18

А.М.Мухаметзянов, С.Н.Хунафин, Г.И.Ялалова, М.С.Кунафин

МБУЗ ГКБ № 18, ГБОУ ВПО БГМУ МЗ РФ г. Уфа

 

Комбустиологическая служба в Республике Башкортостан представлена ожоговым центром на баз МБУЗ ГКБ №18 г. Уфы на 80 коек, 20 из которых детские, и ожоговым отделением на 40 коек в составе МБУЗ ГКБ №1 в г. Стерлитамаке. Обеспеченность ожоговыми койками в РБ составляет 0,3 на 10 тыс. населения.

Численность населения РБ 4,05 миллиона человек, из них 1,05 миллиона человек проживает в г. Уфе. Ожоговый травматизм в РБ за 2011-2013 годы составляет 2,5% от общего числа травм.

Ожоговый центр расположен в типовом здании, в составе которого имеются: приемно-диагностическое отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии на 6 коек с экспресс лабораторией, операционный блок, отделение термической травмы с отдельным блоком для детей, кабинет гравитационной хирургии крови, физиотерапевтический кабинет.

За 2011-2013 годы в приемно-диагностическое отделение обратилось 9130 пострадавших с ожоговой травмой и её последствиями, из них 3261 дети. На диспансерном наблюдении находится 367 пациентов с последствиями ожоговой травмы.

В ожоговом центре за 2011-2013 годы пролечено 3150 пациентов с ожоговой травмой и её последствиями, среди которых 1399 детей (44%).

В структуре госпитализированных 40,5% составляют жители районов и городов РБ, 59% жители г.Уфы и 0,5% из других регионов России и ближнего зарубежья.

Бытовая травма составляет 97%, производственная 3%.

По возрасту госпитализированные больные в 2013 году распределились следующим образом:

Дети:  до 1 года – 14%, от 1 до 3 лет – 66%, от 4 до 17 лет – 20%.

Взрослые: до 20 лет – 3%, от 20 до 50 лет – 60%, от 50 до 69 лет – 28%, старше 70 лет 9%

По общей площади поражения среди взрослых пациентов в 2013 году: до 10% площади тела было 64% от общего числа госпитализированных, от 10% Sт и более – 36%. Среди детей: до 10% Sт – 60,5% госпитализированных, от 10% Sт и более – 39,5%.

Летальность общая в 2013 году была 2,8%, среди взрослых – 5,5 %, среди детей – 0,1%.

Кадровый состав ожогового отделения представлен квалифицированными, опытными врачами (3 КМН, 13 врачей высшей категории) и средним медицинским персоналом, прошедшими специализации и усовершенствования по термической травме.  Укомплектованность врачами травматологами-ортопедами составляет 73,5%, врачами анестезиологами-реаниматологами 51%. Средним медперсоналом 69%, младшим медперсоналом 64%.

На базе ожогового центра организована бригада экстренной медицинской помощи для оказания специализированной помощи при чрезвычайных ситуациях, врачи отделения оказывают практическую и консультативную помощь по линии санитарной авиации в РБ.

Оснащенность ожогового центра во многом соответствует стандартам оснащения ожоговых центров, в том числе имеется высокотехнологичное оборудование: 7 кроватей «Redactron», 10 кроватей «SAT-1», ультразвуковой доссектор для ультразвукового лечения ран «Sonoca-180», аппарат для гидрохирургической обработки ран «VersaJet», системы (переносная и стационарная) для терапии ран контролируемым отрицательным давлением «Suprasorb CNR».

Высокотехнологичная помощь [порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)»] в ожоговом центре МБУЗ ГКБ №18 оказывается 300-320 пациентам в год. Лицензия на оказание ВМП получена ещё в 2008 году, но до настоящего времени ни одной квоты на оказание ВМП ожоговому центру выделено не было. В 2014 году, после перехода на оплату по КСГ, объем финансирования по ОМС уменьшился на 47%.

Научно-методическое руководство службой осуществляется кафедрой «Скорой медицинской помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии» ИПО БГМУ.

 

ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА. ПРИМЕНЕНИЕ НАНОТЕХНОЛОГИЯ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ПОСЛЕ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СДС В АГ МЧС РОССИИ

А.С.Попов, И.А.Якиревич, В.Ю.*Рыбников, С.Е.**Хорошилов

ФГКУ Центроспас МЧС России, ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России*,ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО России**.

 

Проблема терапии СДС на протяжении двух столетий по-прежнему остается чрезвычайно актуальной. Медицинские последствия землетрясений и медицинская организация ликвидации этих последствий до настоящего момента не имеет полной научной разработки. Единого мнения о тактике и преемственности лечения СДС в очаге ЧС при массовых медико-санитарных потерях нет. Это вопросы лечения и профилактики ишемического эндотоксикоза во время  деблокирования в завале и оказания квалифицированной медицинской помощи в полевых госпиталях в зоне ЧС.

Часто пострадавшие гибнут в завалах (фаза изоляции), не дождавшись помощи спасателей и врачей. Высок процент летальности и на этапах медицинской эвакуации из-за развившегося ишемического эндотоксикоза. Наш практический опыт позволяет сделать вывод, что тактика лечения и профилактика СДС должна быть гибкой и адаптированной к условиям каждой отдельно взятой ЧС с учетом величины и структуры санитарных потерь, характером катастрофы и географическим расположением. Основные противошоковые мероприятия и стабилизацию состояния пострадавших, необходимо проводить на месте извлечения и на этапах эвакуации. Задержка с эвакуацией по объективным причинам будет обоснована, в условиях ЧС это позволит снизить необоснованную смертность на этапах эвакуации.

Быстрой и адресной эвакуации в специализированные стационары из зоны ЧС в первые несколько суток не возможно. Концепция о незамедлительной эвакуации тяжелых групп пострадавших при массовых санитарных потерях на госпитальную базу, по нашему мнению фактически невыполнима. Этот вывод подтверждается  нашим практическим опытом при ликвидации последствий землетрясений в Турции (2001); Иране (2003); Индонезии и Пакистане (2005); Китае (2008), Гаити (2010). Возникающая паника и состояние стресса (ступор или лихорадочная деятельность) касается не только самих пострадавших, но и части оставшегося в живых местный медицинский персонал, который фактически не всегда может взять на себя инициативу. Это объяснимо тем, что в первые сутки некому проводить сортировку пострадавших по степени их тяжести состояния и  фактически нет возможности доставить пострадавших в специализированные стационары из зоны ЧС. Это обусловлено разрушениями дорог, аэродромов, больниц и удаленности специализированной медицинской базы.

В нашей работе мы излагаем свою точку зрения о лечебно-профилактическом комплексе, проводимом пострадавшим  с СДС непосредственно в очаге (зоне ликвидации) ЧС.

Цель исследования. Обобщение опыта комплексного лечения пострадавших с СДС с применением безаппаратного мембранного плазмафереза (БМПФ) в   Аэромобильного Госпитале (АГ) МЧС России при ликвидации медицинских последствий землетрясений (Индонезия, Пакистан, 2005; Китай, 2008; Гаити, 2010).

Материалы и методы исследования. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий осуществляемых медицинской службой АГ МЧС России у пострадавших с СДС в зоне ликвидации последствий ЧС включает в себя два этапа.

ПЕРВЫЙ ЭТАП. Осуществляется непосредственно врачом из состава поисково-спасательной команды на месте извлечения пострадавшего из завала:

1. Обезболивание внутривенное (внутримышечное): анальгин 50%-2,0 мл.; баралгин-5,0 мл.; бупренорфин-шприц-тюбик; промедол 1-2%-1,0 мл.
2. Введение внутривенное гормональных препаратов: преднизолон- 30 мг/кг массы тела.
3. Проведение инфузионной и ощелачивающей терапии, в том числе введение жидкости через зонд или питье (при условии исключения острого живота и повреждений мочевого пузыря). В состав инфузионной терапии обязательно включать 4 % раствор гидрокарбоната натрия с целью профилактики ацидоза и развития ОПН.
4. Наложение жгута до момента извлечения из-под компрессии, с последующим тугим бинтованием эластичным бинтом и снятием жгута. Наложение жгута предотвратит реперфузию в конечность бывшей под компрессией и позволит сохранить стабильную гемодинамику в момент извлечения и доставки в мобильный госпиталь.
5. Транспортная иммобилизация осуществляется транспортными шинами любой модификации (пневматические имеют предпочтение в связи их двойной функцией: создание компрессии и устойчивой фиксацией конечности).
6. Проведение регионального охлаждения ишемизированной ткани с помощью охлаждающей фольги, химическими агентами холода и грелками со льдом.
7. Первоочередная эвакуация в полевой госпиталь из места деблокировки.
8. Ампутация под прессом производиться при явной угрозе жизни пострадавшего и спасателей во время извлечения (обрушение фрагментов строений).

ВТОРОЙ ЭТАП. Комплекс осуществляется в операционной и анестезиологическо-реанимационном отделении АГ МЧС России

1. Обезболивание. Устранение или снижение болевого воздействия и стрессовой ситуации. Использовали наркотические анальгетики и транквилизаторы. Обезболивание внутривенное: промедол 1-2% — 1,0 мл., в сочетании с дормикумом 2,5 мг или дроперидол 0,025% — 2,0 мл. и фентанил 0,005% — 2,0 мл. (таламанал).
2. Проведение инфузионной и ощелачивающей терапии. Проведение инфузионной и ощелачивающей терапии, в том числе введение жидкости через зонд или питье (при исключении острого живота и повреждений мочевого пузыря). Восстановление кислотно-щелочного состояния  и водно-электролитного состава крови, поддержание гемодилюции с гематокритом 25-30%. В состав инфузионной терапии включали 4 % раствор гидрокарбоната натрия в объеме 400-600 мл., с целью профилактики ацидоза и развития ОПН. Объем инфузионной терапии составлял за сутки 7-8 литров.
3. Коррекция свертывающей системы крови: гепарин 2,5 т. единиц по 4 раза в сутки, реополиглюкин, трентал.
4. Комплексная детоксикация. Применение активных методов коррекции гомеостаза.

4.1.      Одноигольный безаппаратный мембранный плазмаферез (БМПФ) проводился на плазмафильтрах ПФМ-01-ТТ «РОСА» (Россия, Дубна) с удалением до 70% ОЦП, при гиперволемическом (+20%), комбинированном замещении. Каждому пациенту проведено 2 ±1 процедуры, с удалением за сеанс в среднем 70±10% ОЦП, при гиперволемическом (+20%) комбинированном замещении.

4.2.      Инфузионно-форсированный диурез (ИФД). Применение искусственной стимуляции диуреза на уровне диуреза от 300 до 500 мл/час. При сохраненном диурезе (более 20 мл/час) применяли инфузию 15% раствора маннитола со скоростью 10 мл/час. Фуросемид  применяли на фоне резкого снижения диуреза и устраненной гиповолемии.

4.3.      Энтеросорбция угольным сорбентом с очистительными клизмами.

1. Профилактика и устранение гнойно-септических осложнений. Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины и метронидазол). Нефротоксичные и гепатотоксичные отклонить.
2. Первичная хирургическая обработка. Первичная хирургическая обработка, вскрытие и дренирование гематом, иссечение зон некротических масс (зон некроза), репозиция переломов проводится под общим обезболиванием. Премедикация проводилась непосредственно в предоперационной за 5-10 минут до операции. Она включала внутривенное введение промедола и атропина (возрастные дозировки). Для введения в анестезию применяли внутривенно: кетамин (4-10 мг/кг массы тела) в сочетании с седуксеном. Поддерживающая анестезия: фракционное введение  фентанила (0,1-0,2 мг), кетамина (2-4 мг/кг) и седуксена (0,25 мг/кг). Миоплегия: ардуан (0,03 мг/кг/час). Системная гемодинамика (ЧСС, АД, ЭКГ), дыхание (ЧДД, Sat O2) контролировалась в постоянном режиме как в операционной, так и реанимации. Тотальная внутривенная  анестезия (ТВВА) проводилась в сочетании с ИВЛ в режим нормовентиляции. Внутримышечный наркоз проводился кетамином (4-10 мг/ кг) и седуксеном (0,25 мг/кг). Осложнений при проведении анестезиологических пособий не было.

Показаниями для ампутации конечности (сегмента конечности) служили: полное механическое разрушение конечности и  ишемический некроз.

«Лампасные разрезы» не применяются. Это вызвано рядом факторов: из-за опасности обильной плазмарреи, дальнейшего инфицирования тканей и развития сепсиса, невозможности проведения эфферентной терапии.

1. Проведение охлаждения ишемизированной ткани с помощью охлаждающей фольги, химическими агентами холода или грелками со льдом.
2. Транспортная иммобилизация перед эвакуацией в специализированный стационар. Иммобилизация осуществляется транспортными шинами любой модификации, предпочтение — пневматическим шинам  в связи их двойной функцией: создание компрессии и устойчивой фиксацией конечности.

Характеристика экстракорпорального метода детоксикации у пострадавших с СДС в первые часы после извлечения из-под завалов.

С целью коррекции проявлений эндотоксемии, вызванной массивным сдавлением тканей, нами применялся метод экстракорпоральной детоксикации – безаппаратный мембранный одноигольный плазмаферез (БМПФ).

Безаппаратный МПФ проводился у 59 пострадавших в первые два часа от момента извлечения из-под завалов. В общей сложности проведено 163 процедуры (2 ±1 процедура у каждого пациента) с удалением за сеанс 1200 ±125 мл плазмы при адекватном изоволемическом замещении белковыми, плазмозамещающими и кристаллоидными растворами. Использовали плазмофильтры «РОСА» с трековой биологически инертной мембраной толщиной 10,0 мкм и порами диаметром 0,4 мкм, проницаемых для молекул средней массы. Объем заполнения плазмофильтра «РОСА» не более 20 мл, скорость фильтрации плазмы 15-20 мл/минуту. Контур магистралей КМБП-01 для проведения БМПФ присоединялся к периферическому венозному доступу через «одноигольное» соединение.

Замещение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) рассчитывалось по формуле ОЦП = 40 мл/кг х массу тела в кг. Объем удаленной плазмы  восполняется качественно и количественно. Для восполнения объема используются растворы: раствор 5-10% Альбумина, раствор 10% Протеина, раствор 6-10% HAES, раствор Voluven 6%, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор лактата Рингера, раствор 5-10% глюкозы. В программу восполнения включаются растворы декстрана: полиглюкин и реополиглюкин. Расчет проводился в соотношении: 2:1:1.

В исследование включены 86 пострадавших с СДС, сопровождающимся массивным сдавлением мягких тканей, с сопоставимым временем сдавления, возрастом и полом. Возраст пострадавших — от 2 до 73 лет (средний возраст 34,5±4 года). Всего 86 человек. Из них 32 мужчины, 34 женщины, детей: 11 мальчиков и 9 девочек до 16 лет.

Пострадавшие с СДС получали медицинскую помощь в АГ МЧС России при ликвидации последствий землетрясений в Индонезии и Пакистане (2005), Китае (2008) и Гаити (2010). Землетрясения силой от 7,0 до 8,5 баллов по шкале Рихтера.

Все пострадавшие поступали в первые часы после извлечений из завалов. Сроки извлечения из завалов: до 3-х суток -43 человека, свыше 3-х -20. Срок пребывания в завале достоверно не известен у 23 пострадавших. Пострадавшие поступали из завалов и после повторных толчков.

Кардинально избежать развития ишемического эндотоксикоза или уменьшить его проявления  в очаге ЧС по нашему мнению представляется двумя  способами: ампутация конечности или раннее проведение безаппаратного мембранного плазмафереза (плазмообмена) на этапах медицинской эвакуации. В нашем исследовании метод детоксикации избрали в соответствии с техническими возможностями  и практическими навыками имеющихся в составе АГ анестезиологов-реаниматологов.

86 пострадавших разделились на 2 группы в зависимости от метода детоксикации в АГ. Первая группа «А» состоит из 59 пострадавших, которым в первые часы после извлечения в АГ в составе комплексной терапии был включен метод экстракорпоральной детоксикации — БМПФ.

Вторая группа «В» состоит из 27 пострадавших, которым в составе комплексной терапии методы экстракорпоральной детоксикации не применялись, была выбрана хирургическая  тактика детоксикации.

При поступлении пострадавших на сортировочную площадку АГ продолжалась или начиналась инфузионная терапия с включением раствора бикарбоната Na и поддержкой диуреза. Проводились катетеризации подключичных и кубитальных вен (у пострадавших, которым не проводилась инфузия при извлечении), катетеризации мочевых пузырей катетерами Фоллея, для контроля почасового диуреза. Проводилась оценка общего состояния пострадавших. Все пострадавшие в состоянии апатии, сознание сохранено, по  Шкале Глазго 12± 2 баллов. При осмотре конечностей подвергнутых сдавлению отмечены патологические изменения: от гиперемии до некрозов кожных покровов, внутрикожные и подкожные гематомы, открытые и закрытые переломы конечностей.

В группе «А» (N=59) у 23 пострадавших были переломы трубчатых костей, из них 19 пострадавших с закрытыми переломами и 4 с открытыми. В группе «В» (N=27) у 8 пострадавших были переломы трубчатых костей, из них у 6 закрытые переломы и у 2 открытые переломы. В группе «А» у 10 пострадавших отмечалось патологическое изменение тканей вплоть до некрозов с присоединением гнойно-септических осложнений, в группе «В» таковых было 16. В группе «А» у 5 пострадавших отмечено размозжение и разрушение пальцев кистей рук и стоп, в группе «В» отмечено 3 случая. В группе «А» сдавлению подверглась одна конечность у 51 пострадавшего, две конечности (нога + нога) у 7 и две конечности (нога + рука) у одного. В группе «В» одна конечность подверглась сдавлению у 21 пострадавшего, две конечности (нога + нога) у одного, две конечности (нога + рука) у одного и три конечности (нога + нога + рука) у одного. Движение в суставах поврежденных конечностей резко ограничены из-за сдавления нарастающим отеком. Пульсация артерий в дистальных отделах слабая или сомнительная. У 47 пострадавших отмечались выпадения чувствительности в областях сдавления и ниже. Троим пострадавшим потребовалась респираторная поддержка. Оценка тяжести состояния по шкале Глазго 12±1 баллов, по шкале APACHE II — 29±4. Отмечается тенденция к гипотонии и тахикардии, гипертермия в пределах 37,8-39°С, нарастанием одышки. Снижение  суточного диуреза до 450±150 мл мочи. Цвет мочи от желто-коричневого до бурого.

Результаты. На результаты исходов лечения пострадавших с СДС существенное влияние оказал вид детоксикации. Применение в первые часы БМПФ в режиме удаления до 70% ОЦП, в составе комплексной терапии СДС позволило сократить смертность до 0% на этапе медицинской эвакуации, провести качественную подготовку пострадавших к медэвакуации и предотвратить развитие ОПН и соответственно значительно улучщить прогноз выживаемости пострадавших с данной патологией.

У всех пострадавших групп «А» (N=59), которым в составе лечебно-профилактического комплекса методом выбора детоксикации был экстракорпоральный, был получен положительный клинический эффект, отмечено снижение клинических проявлений эндотоксикоза. Это проявилось в стабилизации показателей гемодинамики: снижение тахикардии, нормализация АД и ЦВД, снижении температуры, увеличения сатурации, нормализации ЭКГ отмечалось через 24±6 часов. После проведения процедуры БМПФ возрастал темп диуреза до 50 мл в первые сутки, при применении во второй и третий раз отмечалось увеличение прироста до 100 мл и увеличение суточного диуреза до 1200±100 мл/сутки через 20±8 часов. Выраженность болевого синдрома снижалась через 24±8 часов.

В группе «А» была проведена только одна ампутация стопы из-за ее полного размозжения. Из госпиталя выписано 34 пострадавших на амбулаторное лечение. Случаев развития ОПН отмечено не было. 25 пострадавших в сопровождении врачей эвакуированы вертолетами в специализированные лечебные учреждения. Смертность в группе «А» в период оказания медицинской помощи в АГ и на этапах эвакуации равна 0%.

В группе «В» (N=29), несмотря на идентичную терапию и объем оказываемой помощи, но без применения метода экстракорпоральной детоксикации явления ишемического токсикоза уменьшались достоверно медленней в сравнении с группой «А». Стабилизация показателей гемодинамики наступала через 36±6 часов. Снижение выраженности болевого синдрома наступало через 30±4 часа. Увеличение суточного диуреза отмечалось на 4-5 сутки, после ампутаций конечностей и расширенных некрэктомий.

В группе «В» достоверно больше проведено ампутаций конечностей, по отношению к группе «А», 11 ампутаций против 1. В группе «В» достоверно больше проведено реампутаций, по отношению к группе «А», 5 реампутаций к 0. Количество повторных некрэктомий так же в группе «В» больше, чем в группе «А», 27 повторных некрэктомий к 1. Из 27 пострадавших с СДС у 2 развилось ОПН, 2 погибли от СПОН в АГ . 25 пострадавших были переданы, после завершения работы АГ в очаге катастрофы, в частично восстановленные местные госпиталя. Ни один пострадавший не был выписан домой.

Выводы:

1. Раннее применение БМПФ у пострадавших с СДС позволяет снизить уровень эндотоксикоза и предотвратить развитие синдрома полиорганной недостаточности.
2. Комплексное лечение пострадавших с СДС с применением в первые часы после извлечения БМПФ является патогенетически обоснованным, так как удаляется из русла и тканей миоглобин и продукты распада. Это позволяет снизить уровень смертности на этапах медэвакуации и инвалидизации у пострадавших с СДС.
3. Методом выбора экстрокорпоральной детоксикации по нашему мнению является безаппаратный мембранный плазмаферез  на трековых мембранах.
4. .Профилактику ишемического токсикоза необходимо проводить непосредственно при извлечении пострадавшего из завала врачами анестезиологами-реаниматологами и хирургами из состава ПСО. Далее продолжать ее последовательно на всех этапах медицинской эвакуации до момента поступления в специализированный стационар.

Заключение. Тактика лечения пострадавших с СДС должна быть гибкой и адаптированной к каждой отдельно взятой ЧС. БМПФ является методом выбора экстракорпоральной коррекции гомеостаза у пострадавших с СДС в полевых госпиталях при ЧС. специализированной (методы эфферентной терапии) в полевых госпиталях. Применение БМПА в ранний период оказания медицинской помощи в очаге ликвидации ЧС позволяет снизить развитие тяжелых форм эндотоксикоза, приводящих к  развитию СПОН.

 

ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ  ТРАВМЫ В УСЛОВИЯХ ЦРБ Г. НЕВЬЯНСКА

В.П. Попов, В. М.Королев, В.Г.Амосов, А.А.Куткин

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области

«Территориальный центр медицины катастроф», г. Екатеринбург

 

В связи с отсутствием в Свердловской области областного ожогового центра, основная нагрузка по лечению больных с ожогами и ожоговым шоком ложится на отделения анестезиологии и реанимации, хирургии ЦРБ и ЦГБ области. При этом проводится ежедневный мониторинг, консультационная и практическая помощь на месте комбустиологом ГБУЗ СО ТЦМК.

Тактику ведения ожогового больного и взаимодействие с ТЦМК  можно рассмотреть на конкретном примере. Данный случай интересен еще и тем, что кроме тяжелого ожога пламенем, у больного была тяжелая ОЧМТ. Подход к лечению при наличии таких травм прямо противоположный как по объему и составу инфузионной терапии, параметрам ИВЛ, так и по оценке  уровня сознания по суткам.

Больной Огорелышев Виктор Николаевич, 1984 г.р., история болезни 601. Поступил в РАО Невьянской ЦРБ 04.07.2010 г. после ДТП с возгоранием автомобиля. Диагноз: Комбинированная травма. ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести со сдавлением субдуральными гидромами с обеих сторон. Массивное САК. Открытый перелом основания черепа. Назоорогематоликворея. Разрыв КПС слева. Термический ожог пламенем левой нижней конечности ( бедро, частично голень), промежности, ягодицы слева общей площадью 18%, IIIб (10%) – IV ст. (9%) .  Кома II ст   (6 баллов по ШКГ ). Аспирационный синдром. Алкогольное опьянение.

Общая площадь ожогового поражения рассчитывалась по C.Lund, N.Browder. Индекс Франка (тяжесть термической травмы) – 54. Принимая во внимание общий диагноз, индекс Франка в прогнозе исхода заболевания не учитывался.

При поступлении больной переведен на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с переводом на нормовентиляцию через час аппаратом «Puritan Bennett – 740».  Поставлен на мониторинг в ТЦМК. Плановая седация тиопентал натрия 200-300 мг/час микроструйно, обезболивание промедолом 20 мг через 4 часа в течение первых суток с последующем снижением кратности введения. Учитывая ЧМТ и аспирационный синдром, антибактериальная терапия  назначена с первых суток. Инотропная поддержка – дофамин 4-8 мкг/кг/мин. Фраксипарин 0,6 в сутки. Квамател 40 мг в сутки до начала энтерального питания. Магния сульфат 25% 0,5 – 1,0 в час микроструйно. Расчет потребности в жидкости на первые сутки проводился по схеме: 3 мл/кг массы тела x % площади ожога от общей поверхности тела + 2000 мл. Причем коллоиды (30%), плазма свежезамороженная, применены с первых суток.  Установлен назоэндогастральный зонд, мочевой катетер, проведена пункция и катетеризация подключичных вен по Сельдингеру с обеих сторон. ПХО, обработка ожоговой поверхности. Проведены все обследования согласно территориальному стандарту,  принятому в Свердловской области.

Через 6 часов с момента поступления проведена операция: двусторонняя трефинация черепа, удаление субдуральных гидром.

На 2 сутки консультация комбустиолога ТЦМК на месте. Перевязка. Коррекция лечения. Проведена бронхоскопия. Начато энтеральное питание – нутрикомп стандарт 50,0 в час капельно.  На 3 сутки наложена трахеостома. Повторная бронхоскопия, санация ТБД. Увеличение доли энтерального питания и постепенное снижение объема инфузионной терапии. Ведение ожоговых ран открытым способом с соблюдением температурного режима. С 5 суток отмена плановой седации с целью оценки уровня сознания. С 6 суток появилась слабая двигательная активность в конечностях, кашлевой рефлекс на санацию ТБД, фотореакция. Больной переведен на ИВЛ в SIMV режиме. На 8 сутки осмотрен комбустиологом ТМЦК. Отмечена положительная динамика. Запланирована некрэктомия. Уровень сознания – сопор. ИВЛ – SIMV – SPAP. На 10 сутки проведена плановая некрэктомия. На 11 сутки больной переведен на спонтанное дыхание через ТСТ. На 12 сутки ТСТ удалена. На 13 сутки с момента поступления больной переведен в гнойное хирургическое отделение Невьянской ЦРБ в стабильно тяжелом состоянии. 19 сутки — повторная плановая некрэктомия комбустиологом ТЦМК. С 20 по 36 сутки плановые перевязки, некрэктомии. Высококалорийное питание. На 37 сутки проведена первая плановая аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом. Лоскуты взяты с правого бедра. 08.09.10г.,  22.09.10г. повторные плановые аутодермопластики. Ожоговый дефект полностью восстановлен. На 83 сутки больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Вывод:

Принимая во внимание отсутствие достаточного опыта из-за относительно малого количества ожоговых больных в районах по сравнению с крупными промышленными городами, отсутствие в штатном расписании районных больниц комбустиологов – переоценить практическую помощь ТЦМК просто невозможно. Работа в тесном сотрудничестве дает хороший положительный результат. Профессиональная и психологическая совместимость, чувство локтя, уважение коллег друг к другу, когда каждый на своем этапе лечения соблюдает единую выбранную тактику – залог успеха в лечении тяжелых, а порой и бесперспективных больных.

 

КОМБУСТИЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА ГБУЗ СО «ТЦМК»

В.П. Попов, В.Г. Амосов, А.А. Куткин

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области  «Территориальный центр медицины катастроф», г. Екатеринбург

 

Комбустиологический реанимационно-консультативный центр (КРКЦ) начал свою работу с  01.02.06 г., являясь структурным подразделением Территориального центра медицины катастроф Свердловской области. Необходимость создания службы возникла в связи с закрытием Областного ожогового центра в Екатеринбурге в 2000 году. Медицинский персонал, особенно из районов, оказался наедине с тяжелым контингентом больных, требующих специфических условий для адекватного оказания помощи. Основная цель КРКЦ состоит в повышении качества оказания экстренной и плановой  медицинской помощи больным с тяжелой термической травмой в виде телефонных консультаций, консультаций на месте или операций, осуществляемых выездной комбустиологической бригадой.

Критерии вызова врача-консультанта ТЦМК СО

1. Площадь термического поражения с поверхностными ожогами 2-3 а степени составляет более 25% поверхности тела.

2. Площадь термического поражения глубокими ожогами (3-Б – 4 ст.) более 10 % поверхности тела.

3. Больные с электроожогами на площади 5 % и более.

4. Комбинированная травма  преобладанием термического поражения.

5. Другие причины образования дефектов мягких тканей, требующие пластического восстановления.

Порядок передачи вызова в ОДО ТЦМК

Решение об обращении за консультацией в КРКЦ ТЦМК принимается консилиумом врачей ЛПУ (лечащий врач и заведующий отделением с привлечением узких специалистов) с участием заместителя руководителя ЛПУ по медицинской части. Вызов передается в оперативно-диспетчерский отдел (ОДО) ТЦМК Свердловской области по телефону (343) — 246-64-61 и 246-64-62, сообщается основная информация о пострадавшем  и цель консультации комбустиолога. Тактическое решение по вызову:

- проведение телефонной или очной консультации;

- определение состава выездной бригады;

- определение вида транспорта;

- включение пострадавшего в программу дистанционного мониторинга КРКЦ.

Обязанности врача КРКЦ на выезде

В ЛПУ области врач центра, после осмотра больного и ознакомления с медицинской документацией, назначает и проводит, при необходимости, исследования, принимает тактические решения. О принятии решения специалист центра обязан информировать врача ЛПУ (операция, корректировка терапии, необходимость подготовки к операции, транспортировка, другие обстоятельства). После визуального осмотра врач ведет пациента на своем мониторинге, планируя следующие этапы лечения, координируя свою деятельность с лечащим врачом на месте. Часто требуются многократные выезды бригады к одному и тому же больному с целью этапных пластических операций. Лечащий врач выполняет рекомендации и назначения врача-консультанта, своевременно ставит в известность КРКЦ об изменении состояния больного, сообщает о состоянии больного в текущем режиме.

За 8 лет существования центра за  период 2006-2013г.г. Центр добился следующих показателей:

Выполненные операции на выезде в стационарах ЦРБ.

Название   операции	2006-2013г.г.
Аутодермопластика	194
Некрэктомии   и некротомии	142

Профиль санитарных заданий за период 2006-2013 г.г.

Количество   санитарных заданий	1547
Больные   на мониторинге	807
Количество осмотров  на месте	946
Количество   консультаций   по телефону	589
Количество   прооперированных больных	357
Больные   не оперированные	589
Телемедицинские   консультации	12
Количество   транспортировок	110

Распределение пострадавших с глубокими ожогами по площади поражения:

Ожоги  -    до 20 %            251 человек

Ожоги  -    21-40%             268  человек

Ожоги  -    41% и выше    182  человек

Всего:                                  701   человек

Исходы лечения больных находящихся на мониторинге

Показатель	Количество
	Абс.	%
Количество   больных на мониторинге	807	100%
Выписано   с выздоровлением	457	56,6%
Переведено   в ожоговые центры	110	13,6%
Выписаны   с инвалидностью	64	7,9%
Больные   с литальным исходом	176	21,8%

Таким образом, подразделение, занимающееся вопросами комбустиологии в составе центра медицины катастроф, не подменяя специфику ожогового центра, в определенной мере может помочь больным с тяжелыми термическими поражениями.

Выводы:         Комбустиологами центра проводится ежедневная практическая работа по оказанию помощи областным больным с травмами мягких тканей и их последствиями, в некоторой степени, решая задачи ожогового центра.  Медицинский персонал ЛПУ районов в ходе совместной деятельности приобретает опыт лечения в условиях своих лечебных учреждений.

 

СЕЗОННОСТЬ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

В.П. Попов, В.Г. Амосов, А.А. Куткин

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области

«Территориальный центр медицины катастроф», г. Екатеринбург

 

Мы попытались выявить сезонность обращений из ЛПУ области по поводу пациентов с термической травмой. В статье представлена статистика за  2006 – 2013 годы. Все зафиксированные вызова к пациентам с термической травмой разбиты по сезонам года: зима, весна, лето и осень. На основе данных построили ряд диаграмм:

 

 

 

 

Анализ данных, приведенных на диаграммах, позволил сделать весьма неожиданные выводы. Нам не удалось достоверно выявить сезон с максимальной обращаемостью за комбустиологической помощью, так как в разные годы зарегистрирован пик в разное время года. Но удалось выявить сезон, в который обращаемость за комбустиологической помощью минимальна. Как ни парадоксально, но этим сезоном года оказалась осень.

 

 

НАШ ОПЫТ РАБОТЫ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЗЕМЛЯТРЕСЕНИЯ В АРМЕНИИ

О.О.Петриченко, А.М.Бевзенко, П.А.Голубцов, А.А.Петров

г. Краснодар

 

7 декабря 1988 года из Краснодарского аэропорта вылетела бригада врачей Краевой клинической больницы им.  профессора Очаповского С.В. в Армению через несколько часов после сильнейшего землетрясения в 7 баллов. В составе бригады были хирурги ожогового отделения, причем старшим назначен опытный хирург  отделения, работавший в Алжире  Голубцов П.А. Планировалась отправка нашей бригады в г. Спитак наиболее пострадавшего и разрушенного, но прибывший в аэропорт Звартноц министр здравоохранения Армянской республики срочно  направил нас в городскую больницу Эчмиадзина в 15 км от Еревана. Буквально через 30 минут после  приезда в больницу  мы начали работать в операционной , т.к. уже за 12 часов  поступило более 400 пострадавших  при землетрясении . В течении 4 суток поступали раненые по 30 -  50 человек из Спитака, Ленинакана и других населенных пунктов. Привозили на разных видах транспорта.

Материалы и методы .

Во время беспрерывного поступления больных мы находились в больнице , т.к. со всех уголков Армении с политравмами привозили пострадавших. В приемном отделении осмотрено более 1500 человек, оказана первая медицинская и  психологическая помощь, госпитализировано 638 больных. Все отделения терапевтического профиля стали госпитальными. Неврология –нейрохирургическим, урология травматологическим, лор  и гинекологическое отделения для послеоперационных больных – наиболее тяжелые в отделении реанимации , заполнены все палаты и коридоры и подсобные помещения.

Основной контингент больных — с синдромом длительного сдавления (СДС, Краш синдром) сопутствующие травмы: ушибы, ссадины , переломы, ожоги.

Госпитализировано 638человек из них 365 (57,2 %)  женщин,  237 (37,1%) -  мужчин и 36 ( 5,6%) детей.

Результаты:

Большая часть госпитализированных       603 (94,6%) с синдромом длительного сдавления , с изолированной травмой     35 ( 5,4 %).

Основное лечение: интенсивная дезинтоксикационная инфузионно-трансфузионная терапия,  противошоковая анальгезия, профилактика и лечение острой почечной недостаточности,

Операции выбора ; фасциотомия – во время произведенная позволилила избежать ишемизацию мягких тканей и гангрены и калечащих ампутаций конечностей.

ОПЕРАЦИИ:

Первичная хирургическая обработка ран                           345

Фасциотомии                                                                         541

Ампутации нижних конечностей                                        12

Ампутации верхних конечностей                                        3

Открытая репозиция переломов                                            65

ПХО с кожной  пластикой по Красовитову В.К.               3

Свободная кожная аутопластика                                          5

Некрэктомия                                                                           67

Тупая травма живота  (лапаротомии)                                    32

Всего                                                                  ______       1072

Обсуждения и выводы

Московская  комиссия Минздрава признала работу нашей Краснодарской  бригады специалистов одной из лучших по наименьшему количеству ампутаций и отсутствию пациентов с  острой почечной недостаточностью.

Лучший результат лечения пострадавших с синдромом длительного  сдавления зависит от правильно выбранной и грамотно выполненной доврачебной и врачебной медпомощи на всех этапах ее оказания.

Работа хирургов при чрезвычайных ситуациях опасна для врачей и пациентов,  особенно при повторных толчках и землетрясениях, что мы дважды ощущали на себе , находясь в операционной.

Тяжелообожженных в шоке необходимо лечить в реанимационном  отделении на месте, а перспективных отправлять в специализированное ожоговое отделение.

 

ОЖОГИ КАК СЛЕДСТВИЕ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТОВ И ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ. ПО ДАННЫМ ЗАРУБЕЖНОЙ ПЕЧАТИ

В.А.Соколов, А.Л.Адмакин, С.А.Петрачков, А.А.Степаненко

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Кафедра термических поражений, Санкт-Петербург

 

Террористические акты и чрезвычайные ситуации мирного времени, как правило, приводят к гибели людей и одномоментному появлению большого количества пострадавших, в том числе и с ожогами, требующими оказания медицинской помощи (Vaghela K.R., 2009; Tang H.T., et. al., 2012). Одними из самых масштабных и резонансных трагедий в мире стали события 11 сентября 2001 года в Нью-Йорке и Вашингтоне, США. В структуре пострадавших преобладали комбинированная травма и многофакторные поражения. В то же время, у 28% пострадавших диагностированы термические поражения кожных покровов.

Организация, подготовка и проведение столь масштабных террористических актов крайне сложны. Поэтому гораздо чаще гремят взрывы меньшей мощности в местах массового скопления людей. Например: в пригородных поездах в «час пик» (Turégano-Fuentes F., et.al., 2008) или на оживленных городских улицах (Ad-El D.D., et.al., 2006), в общественных местах и даже больницах (Agrawal S., et.al., 2008). Исследования, выполненные группой авторов под руководством J. Haik  (2006 г.) и K. Peleg с соавторами (2008 г.) показали, что за период с 1997 по 2003 годов в различные клиники Израиля с ожогами было госпитализировано 6546 человек. Причем 219 лиц получили травму в результате террористических актов. Авторы подчеркнули, что подавляющее большинство обожженных (80% наблюдений) было трудоспособного возраста (15-59 лет). Опубликованные расчеты свидетельствуют, что в структуре травматизма в ходе палестино-израильского конфликта ожоги составляют 9% и лишь 5% в структуре бытовых травм, не связанных с осуществлением противоправных действий. Сравнительный анализ ряда показателей «террористических» и «бытовых» ожогов показал, что в первой группе имели место обширные поражения кожных покровов (интервал от 20% до 89% поверхности тела). Во второй площадь ожога был не столь значительной – в среднем 10,4% поверхности тела. После взрывов  в 87,2% случаев выявляли и другие виды травм. Это потребовало направление 49,8% пострадавших на лечение в отделение интенсивной терапии.  Смертность составила 6,4%. Аналогичные показатели в «мирной группе» были лишь у  11,9% и 3,4% обожженных, соответственно.

Таким образом, после террористических актов ожоги не являются ведущей патологией. Ситуация меняется коренным образом во время пожаров, возникающих в людных местах. Как правило, они не связаны с применением взрывчатых веществ. Их причины в другом: нарушение требований противопожарной безопасности, инструкций по использованию пиротехнических устройств, бенгальских огней или фейерверков внутри помещений, электрической аппаратуры, «человеческим фактором» и т.д. (Saffle J.R., 1993; Aguirre B.E., et.al., 2011;  Atiyeh B.,  2013).

Характерными чертами этих чрезвычайных ситуаций являются: паника, трудности выхода большого количества людей через узкие коридоры и двери, одномоментное появление большого числа обожженных у многих из которых имеет место как поражение кожных покровов, так и органов дыхания, огромная нагрузка не только на специализированные лечебные центры города, региона, страны, а иногда и соседних государств (Mahoney E.J.,  et.al., 2005; Tarnow P., Cassuto J., 2005; Ramos G., et.al., 2006).

По данным L. Welling с соавторами (2005), во время пожара в кафе Волендам (Volendam), Нидерланды, находилось 350 посетителей, из которых пострадало 245 человек, а 182 обожженных были госпитализированы. Средняя площадь поражения кожных покровов составила 12% поверхности тела. У 96 пациентов (39%) диагностирована ингаляционная травма (Welling L. et.al. 2008). Это потребовало выполнения интубации трахеи 43% пациентам с подозрением на поражение дыхательных путей непосредственно на месте пожара. Ингаляции кислородом на догоспитальном этапе проводили в 81% наблюдений (van Harten S.M. et.al. 2005). Наиболее тяжело обожженных – 112 человек, с площадью поражения кожных покровов от 30% до 80% поверхности тела эвакуировали для проведения искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии в специализированные ожоговые центры Нидерландов, Бельгии и Германии. В последующие дни скончалось 75 человек (Boxma H. et.al., 2001). Всего для оказания медицинской помощи и лечения были привлечены специалисты 36 больниц трех европейских государств.

Таким образом, что террористические акты, аварии, пожары и т. д мирного времени могут приводить к появлению большого числа обожженных. Спасение их жизней во многом зависит от заблаговременного планирования и готовности государственных и административных органов, сотрудников служб спасения, работников системы здравоохранения и жителей страны к четкой и слаженной работе.

 

АНАЛИЗ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОБОЖЖЕННЫМ

Ю.И.Тюрников, Е.Г. Горелова, Т.Х.Сухов

Ожоговый центр ГКБ №36, Москва

 

Нами проведен анализ догоспитальной диагностики, сроков, объёма и качества оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов на этапе скорой медицинской помощи. Целью исследования являлись учет догоспитального этапа лечения, коррекция на основании полученных данных прогноза и лечебных программ на госпитальном этапе, улучшение лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе, преемственности и взаимодействия догоспитального и госпитального этапов лечебного процесса.

Исследование проводилось путём ретроспективного анализа медицинской документации (сопроводительный талон скорой медицинской помощи, медицинская карта) 1000 пациентов, доставленных в ожоговый центр бригадами городской скорой медицинской помощи с диагнозом «ожог». Анализировались следующие позиции: время доставки пациента (с момента вызова скорой медицинской помощи до поступления в приёмное отделение ожогового центра), наличие или отсутствие показаний для госпитализации, диагностика на догоспитальном этапе площади и глубины ожогового поражения, диагностика ожогового шока, термоингаляционного поражения, диагностические ошибки, объём и качество проведенной на догоспитальном этапе терапии.

Среднее время доставки пациента с момента вызова скорой медицинской помощи (с территории города) до поступления в приёмное отделение ожогового центра составило 87,26 минут (1 час 27 минут). В течение 1 часа доставлялось 20,73% пациентов. Минимальное время доставки с территории города составило 23 минуты, максимальное — 6 час. 22 мин. (!). То есть догоспитальный период составляет значимую величину времени и пренебрежение своевременностью и адекватным объёмом проводимой терапии должно оцениваться как серьёзная ошибка.

Из числа доставленных пациентов 23,6% госпитализировано в отделение реанимации ожогового центра, а 19,8% пациентов отказано в госпитализации ввиду отсутствия показаний для стационарного лечения, необходимая помощь им оказана в приёмном отделении. Транспортировка последней группы пациентов в ожоговый центр (а не в ближайшее амбулаторно-поликлиническое учреждение) оправдано лишь с точки зрения точной диагностики площади и глубины поражения, получения пациентом исчерпывающих рекомендаций по лечению.

Диагностика площади и глубины поражения является обязательным условием адекватного планирования и оказания медицинской помощи обожженным. Площадь и глубина поражения наряду с возрастом пострадавшего определяют прогноз выздоровления. Однако, бригадами скорой медицинской помощи (СМП) площадь поражения пострадавшего не определялась вообще в 53,8% случаев, глубина поражения (степень) не определялась в 30,4% случаев, а в 23,6% случаев не определялись ни площадь, ни глубина поражения. У 78,8% пациентов диагноз СМП включал только 1 и    2-ю степени поражения, тогда как в ожоговом центре такая глубина поражения диагностирована у 2,3% пострадавших. Труднее всего на догоспитальном этапе диагностировалось поражение 3А степени – в 6% от его фактического количества. Поражение 3 степени (включая 3Б и 4 степень) диагностировано в 4,4% случаев от фактического количества. В 0,5% случаев диагностированы такие условные «степени» поражения как 2Б и 2В. То есть определение глубины поражения является «слабым местом» специалистов СМП, практически не позволяющим использовать этот диагностический критерий в оценке тяжести полученного поражения. Не лучше обстоят дела с определением прогностически еще более важного показателя – площади поражения, который либо не определяется вообще, либо определяется с недопустимым уровнем ошибки. С клинически допустимой «погрешностью» площадь поражения определялась только в 12,5% случаев. Следствием изложенного является неудовлетворительная диагностика (а значит — несвоевременное и неадекватное лечение) ожогового шока и термоингаляционного поражения. Ожоговый шок, при его наличии, диагностирован только в 11,3% случаев, термоингаляционное поражение – в 31,8% случаев.

В 3,0% случаев диагноз «ожог» устанавливался при его отсутствии (анамнестически и клинически). С диагнозом «ожог» бригадами СМП доставлялись: герпес (12%), контактный (аллергический) дерматит (32%), абсцессы и флегмоны (20%), синдром позиционного сдавления (16%), трофические язвы (8%), пролежни (4%), диабетические и атеросклеротические гангрены (8%). Такая упрощенная диагностика, основанная только на наличии гиперемии и отёка кожи, дермальных пузырей/фликтен, кожного некроза приводит к задержке оказания ургентной специализированной помощи (флегмоны, диабетическая гангрена), создаёт угрозу инфекционной безопасности (герпес).

Бригадами СМП осуществлялись пострадавшим от ожогов следующие лечебные мероприятия:

- обезболивание и наложение повязки – 50,5%;

- введение наркотических анальгетиков – 7,2%;

- введение ненаркотических анальгетиков – 39,4%;

- введение наркотических и ненаркотических анальгетиков – 1,0%;- какая-либо инфузионная терапия – 11,5%;

- оксигенотерапия – 6,3%;

- введение глюкокортикоидов – 4,6%;

- седативная терапия – 1,1%;

- искусственная вентиляция лёгких – 0,4%.

Обращает на себя внимание, что в 17,1% случаев медицинская помощь ограничивалась только наложением повязки на раны (исключалось даже обезболивание), а в 33,3% случаев не оказывалось никакой лечебной помощи!

Таким образом, проведенный анализ позволяет утверждать о слабой подготовке специалистов СМП по комбустиологии, серьёзных недостатках диагностической и лечебной помощи пострадавшим от ожогов на догоспитальном этапе. Причиной недостатков являются как дефекты программ подготовки в медицинских университетах, так и недостаточное внимание к современным аспектам комбустиологии в системе постдипломного образования специалистов скорой медицинской помощи. Отсутствие во многих регионах главных внештатных специалистов по разделу «комбустиология» затрудняет регулирование процесса подготовки специалистов по вопросам термической травмы.

 

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ КОМБУСТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВЫХ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, С.И.Шукуров, Б.Х.Карабаев

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз

Республика Узбекистан, г.Ташкент

 

Одним из особенностей последних десятилетий является рост поражений с ожогами значительного числа людей при различных техногенных катастрофах. В подобных ситуациях своевременная и правильная организация специализированной медицинской помощи обожженным в значительной степени определяет успех лечения.

Специализированная помощь пострадавшим в системе экстренной медицины Узбекистана представлена, главным образом, профильными отделениями комбустиологии, функционирующими в РНЦЭМП и его филиалах. Общая мощность комбустиологической службы нашей системы – 189 койки, на которых ежегодно получают лечение более 8 тыс. обожженных. Летальность в среднем составляет 3,2%.

Использование в промышленности, сельском хозяйстве и быту горячих жидкостей, аварии на железнодорожном транспорте и газопроводах обусловливает вероятность возникновения массовых термических поражений, что требует постоянную готовность специализированных бригад. При чрезвычайных ситуациях с массовыми поражениями людей сообщение о происшествии по каналам оперативной связи незамедлительно передается в соответствующие службы РНЦЭМП и его филиалов. В течение 45-60 минут на место происшествия или в стационар, куда были эвакуированы пострадавшие, выезжает специализированная медицинская бригада постоянной готовности, в состав которого включены и комбустиологи. Специалисты бригады организуют работу и непосредственно участвуют в оказании экстренной специализированной медицинской помощи, используя индивидуальное табельное оснащение, а при необходимости, запасы склада мобилизационного резерва.

Первоочередной задачей оказания первой медицинской помощи при массовых термических поражениях является медицинская сортировка, которая должна осуществляться одновременно несколькими квалифицированными комбустиологами. При проведении медицинской сортировки пострадавших необходимо, в первую очередь оценить тяжесть, характер термического поражения и наличие ожогового шока, с последующей немедленной госпитализацией в реанимационное отделение.

В чрезвычайных ситуациях, возникших в период с 2001 по 2013гг., было оказана специализированная помощь 183 пострадавшим с термическими поражениями. При поступлении в стационар медицинская сортировка пострадавших проводилась по площади поражения и индексу Франка. 1-я группа – 73 больных с площадью поражения от 80 до 100% поверхности тела и индексом Франка от 130 до 270 единиц, с крайне тяжелым шоком; 2-я группа – 55 пациентов с площадью поражения от 60 до 70% поверхности тела и индексом Франка от 91 до 129 единиц; 3-я группа – 29 больных с площадью поражения от 30 до 50% поверхности тела и индексом Франка от 60 до 90 единиц; 4-я группа – 17 больных с площадью поражения от 20 до 30% поверхности тела и индексом Франка до 31-60 единиц; 5-я группа – 9 больных с площадью поражения до 20% поверхности тела и индексом Франка до 30 единиц.

В первые сутки после травмы организовано выделение дополнительно необходимых медикаментов, кровезаменителей и медицинского оборудования для оказания специализированной медицинской помощи. С целью ускоренного формирования сухого струпа все пострадавшие были уложены на «кровать-сетку», сконструированную специалистами – комбустиологами.

После выведения пострадавших из состояния ожогового шока и начала периода острой ожоговой токсемии проведена комплексная терапия ожоговой болезни с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, ультрафильтрация), санационной бронхоскопии, фиброгастроскопии, методов активной хирургической тактики (декомпрессивная некротомия, некрэктомия, аутодермопластика и комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов).

У 98 (62,4%) тяжелообожженных с критическими и сверхкритическими травмами благодаря применению нами современных методов комплексной интенсивной терапии удалось добиться благополучного исхода. Неблагоприятный исход термических травм у 59 (37,6%) тяжелообожженных были обусловлены наличием
помимо сверхкритической травмы, термоингаляционной травмы тяжелой и крайне тяжелой степени, что привело к возникновению полиорганной недостаточности с последующим летальным исходом.

Таким образом, своевременная и четкая организация работы при массовым поступлении обожженных позволяет повысить качество оказанной помощи и расширить контингент спасаемых больных.

 

СТРУКТУРА КОМБИНИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ У ОБОЖЖЕННЫХ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, Р.С.Ажиниязов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,

Республика Узбекистан, г.Ташкент

 

Обожженные с комбинированными и сочетанными поражениями относятся к категории пострадавших, находящихся в критическом состоянии. Летальность при этом, по данным разных авторов составляет от 26 до 82,2%, что обуславливает актуальность изучаемой проблемы [З.Я.Муртазин, 1999; С.В.Смирнов, 2010; М.Г.Крутиков, 2010; W.Xin et all., 2008].

Комбинированные и сочетанные поражения характеризуются синдромом взаимного отягощения. Сущность его состоит в том, что утяжеляется течение как каждого вида повреждения, так и всего патологического процесса, в результате чего развивается качественно новая, специфическая патология, при которой резко изменяется достаточно известная клиника обычных повреждений. Многие стороны проблемы лечения этой группы пострадавших остаются нерешенными. К наименее освещенным вопросам относятся проведение адекватной комплексной терапии, правильного использования ее компонентов, патогенетически обоснованного применения современных инструментальных методов диагностики и лечения.

При комбинированных и сочетанных поражениях реакция организма имеет ряд характерных особенностей. Это, прежде всего изменение ответной реакции на травму и проводимое лечение. Значительно усложняется оказание первой помощи, лечение дает худшие результаты, чем при изолированных повреждениях. В результате этого увеличиваются сроки стационарного лечения, снижаются функциональные результаты лечения, увеличивается частота неблагоприятных исходов.

За период 2011-2013гг. в отделение комбустиологии РНЦЭМП МЗРУз госпитализировано всего 136 обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями. Число неблагоприятных исходов составил 37 пострадавших (27,2%).

Проведенный анализ показывает, что подавляющее большинство пострадавших поступают с сочетанием ожога кожного покрова, термоингаляционной травмой и отравлением продуктами горения. Число пациентов с вариантом поражения ожог кожи, термоингаляционная травма и острое отравление угарным газом составил 48 больных (35,3%). Самый высокий показатель летальности – 39,6%, также отмечен в этой группе пострадавших.

Следующее место по частоте занимает вариант сочетанного поражения ожог кожи и термоингаляционная травма. Число пострадавших этой группы равняется 44 пациентам (32,4%.). Показатель летальности среди этой группы пострадавших составил 29,5% (13 больных). Несмотря на относительно меньшую частоту вариант комбинированного поражения ожог кожи+острое отравление угарным газом (8 пострадавших – 5,9%), частота неблагоприятных исходов составляет 37,5%, что на наш взгляд связано развитием в ранние сроки выраженной тканевой гипоксии из-за резкого снижения транспорта кислорода и угнетением тканевого дыхания.

36 пострадавших поступили с сочетанными термомеханическими поражениями (сочетание ожогов кожного покрова с черепно-мозговой травмой, переломами костей крупных сегментов конечностей), что составил 26,5% от общего числа обследованных. Показатель общей летальности в этой группе пострадавших составил 5,6%

Таким образом, выше приведенные данные свидетельствуют о том, что несмотря на использование современных клинико-инструментальных методов диагностики и лечения, которые имеются на материально-технической базе системы экстренной медицины многие вопросы лечения тяжелообожженных с тяжелыми комбинированными и сочетанными поражениями остаются нерешенными, что обуславливает актуальность данной проблемы и требует проведения дальнейших научно-исследовательских работ по созданию и внедрению в клиническую практику патогенетически обоснованных методов лечения.

 

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

С.Н.Хунафин, Р.М.Зинатуллин, А.С. Крыкля, С.С.Куватов, В.В.Смольников, Г.И.Ялалова, А.М.Мухаметзянов

МБУЗ ГКБ № 18, ГБОУ ВПО БГМУ МЗ РФ, г.Уфа

 

Специализированная помощь пострадавшим от ожогов в Республике Башкортостан организована в 1966 году, когда в ГКБ № 18 г. Уфы было открыто ожоговое отделение на 45 коек. За период с 1966 по 1984 г. В практику были внедрены методы активной хирургической тактики лечения обожженных. Применяется пластика сетчатыми трансплантатами, освоены реконструктивно-восстановительные операции при последствиях ожогов. Проводилась активная организационно-методическая работа по выработке единого подхода к лечению больных на всех этапах медицинской помощи, организована консультативная помощь ЛПУ Республики Башкортостан по линии санитарной авиации.  Также накоплен определенный опыт по оказанию помощи при групповых травмах с числом пострадавших 4-8 человек. В связи с ростом «ожогового» травматизма, в г. Стерлитамаке было открыто ожоговое отделение на 40 коек, выполняющее функции межрайонного отделения.

С вводом в 1984 году  в эксплуатацию нового типового корпуса, оснащенного современным оборудованием, начался качественно новый этап развития специализированной помощи обожженным. Количество коек было увеличено сначала до 60, в последующем до 80 коек, отделение укомплектовано врачами и медсестрами, прошедшими подготовку в в ведущих ожоговых центрах страны и училище повышения квалификации для среднего медицинского персонала. При отделении был открыт специализированный травматологический пункт, работавший до 2005 года. Отделение приняло статус Республиканского ожогового центра.

Сотрудниками отделения и кафедры «скорой медицинской помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии» и кафедры «Травматологии» БГМУ издан ряд методических рекомендаций по организации неотложной и специализированной медицинской помощи обожженным, организована и оснащена бригада специализированной медицинской помощи (БСМП), находящаяся в постоянной готовности к выезду.

Следует отметить, что строительство и оснащение отделения проводилось при активном участии директора Уфимского нефтеперерабатывающего завода, в последующем первого президента Республики Рахимова М.Г., и сейчас на средства возглавляемого им фонда «УРАЛ» приобретено дорогостоящее оборудование.

Катастрофа на железной дороге 4 июня 1989 года, не имеющая аналогов по числу пострадавших от ожогов, и с комбинированными травмами, показала высокую степень готовности специалистов ожогового центра к работе в экстремальных условиях, необходимую подготовленность врачей больниц города Уфы по оказанию помощи обожженным.  На место катастрофы выезжала БСМП. В первые же сутки в больницы города были направлены врачи ожогового центра для помощи лечения пострадавших. В ожоговый центр в первые сутки было госпитализировано 62, в последующем ещё 19 пострадавших из 597 госпитализированных в ЛПУ города. Большую помощь в организации лечения больных в ожоговом центре оказали сотрудники НИИ им. Склифосовского, НИИТО г. Нижний Новгород, специалисты ВМА г. С. Петербурга, центрального госпиталя КГБ, сотрудники ожогового отделения г. Оренбурга, военнослужащие Уфимского вертолетного училища, и многие другие.

При анализе результатов работы ожогового центра были приняты следующие организационные решения:  открыто отделение анестезиологии и реанимации на 6 коек, организован кабинет гравитационной хирургии крови, эндоскопическая служба.

На базе ожогового центра сотрудниками отделения и кафедр БГМУ под руководством профессоров: Хунафина С.Н., Миронова П.И. выполнены кандидатская и одна докторская диссертации, получено 26 патентов РФ на изобретения.

В 2005-2006 гг. проведен капитальный ремонт здания ожогового центра, переоснащение современным оборудованием, активно внедряются инновационные технологии лечения, продолжается организационно-методическая и научная деятельность.

Большую помощь в координации деятельности ожогового центра оказывает объединение комбустиологов «Мир без ожогов» под руководством президента объединения профессора Алексеева А.А.

Считаем необходимым отметить специалистов, внесших большой вклад в развитие службы:

профессоров: Пеньковой А.М., Сахаутдинова В.Г., Камилова Ф.Х., Хунафина С.Н., Миронова П.И., Аскарова А.Ф., Мавлютова Т.Р.;

доцентов: Шахова К.С., Шайхутдинова М.Г., Легоса А.А.;

главных врачей: Вехновского О.Л., Бузлова С.В., Габдуллина Г.М., Дмитриева Д.М., Куватова С.С., Мухаметзянова А.М.;

зав. отделений: Гильгур К.Р., Назарову А.Н., Коршунову В.П., Крыкля А.С., Штабель А.В., Стрельникова К.А., Карпова Б.И., Зинатуллина Р.М.. Смольникова В.В., Ялалову Г.И., Нуртдинова И.Н.;

врачей: Бендерова К.И., Алакаева Р.Р.,Гаймалетдинова А.З.,Артемьеву Л.В.,Мартынова Г.В.;

медицинских сестер:  Потрясову Е.А., Антипину  Ф.В.,Маннаникову Л.И., Исхакову В.С., Гурину Т.И., Куликову В.М., Сорокину О.А., Кашапову З.С., Рябову З.Р., Ильчигулову Р., Алсыбаеву С.С. и многих других.

В настоящее время, время реформ здравоохранения, необходимо сохранить достигнутый уровень оказания специализированной медицинской помощи, принять все меры по его развитию в соответствие с современными требованиями.

 

УЛУ-ТЕЛЯКСКАЯ ТРАГЕДИЯ:  ИСТОРИЯ, УРОКИ, ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОСТРАДАВШИМ НЕОТЛОЖНОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

С.Н.Хунафин, А.Х.Турьянов, З.Я.Муртазин, А.С.Крыкля

ГБОУ ВПО «БГМУ» МЗ РФ,  г. Уфа

 

В ночь  на 4 июня 1989 года вблизи железнодорожной станции Улу-Теляк произошла крупная техногенная катастрофа и в этом году исполнилось 25 лет этой трагедии. Тогда среди гор в заболоченной местности встретились пассажирские поезда Новосибирск-Адлер и Адлер-Новосибирск, которые по расписанию движения в этой местности никогда не встречались. Встреча этих поездов произошла в месте прорыва крупного газопровода и накопления газа в местности. Взрыв и взрывная волна накрыли все вагоны  этих поездов. Пострадало около 2000 пассажиров. Спасатели и медицинские формирования с  трудом добрались к месту катастрофы. Ударная волна взрыва была настолько сильной, что на десятки метров выбросила детали вагонов и человеческие тела; горел лес, сформировался огромный факел на фоне темного ночного неба. Поражающее действие ударной волны напоминало влияние вакуумного оружия.  Возникла тяжелейшая проблема эвакуации пострадавших, развёртывание профильных госпиталей на базе ЛПУ г. Уфы, организация неотложной и специализированной медицинской помощи пострадавшим, что стало экзаменом на профессиональную пригодность медицинских работников, привлеченных к ликвидации медицинских последствий данной трагедии.  Спустя 25 лет возникают вопросы всё ли было сделано для спасения пострадавших, какие уроки оставила эта трагедия, учитывали ли мы изъяны, выявленные в Улу-Телякской трагедии в ликвидации других подобных катастроф, которые возникали на территории Российской Федерации.

1.В планах службы медицины катастроф предусматривалась многоэтапность эвакуации и организации неотложной и специализированной медицинской помощи.  Пострадавших отправляли в расположенные вблизи маломощные ЛПУ, которые не располагали достаточным количеством имущества, аппаратуры и медикаментов, а также не имели достаточно опытных медицинских работников для лечения таких пострадавших. Так, большая часть обожженных оказались в Улу-Телякской участковой больнице и пострадавших разместили в средней школе,  где при отсутствии надлежащих условий, продержав их несколько часов, отправили в Иглинскую районную больницу, другой поток был направлен в Ашинскую  городскую больницу, где также не хватало имущества и медикаментов.

Третьим этапом эвакуации стали госпитали, развернутые в крупных ЛПУ г.Уфы, куда пострадавших эвакуировали, используя электрички, автотранспорт.  Большую помощь в эвакуации обожженных оказали летчики вертолетного училища, дислоцированного под Уфой. Они вывезли на вертолётную площадку г.Уфы более 500 пострадавших, тем самым удалось снизить летальность. Поток обожженных с Ашинской городской больницы направлялись в гг.  Челябинск, Екатеринбург, Новосибирск, то есть была создана многоступенчатость этапов оказания медицинской помощи.  Такое положение не способствовало улучшению результатов лечения, что подтвердилось впоследствие при  проведении сравнительной оценки лечения  и летальности пострадавших.   Концепция о том, что чем больше этапов, тем результаты лечения ухудшаются, находит своё подтверждение.  Одной из причин слабого формирования плана ликвидации медицинских последствий крупных катастроф стал период становления в те годы службы медицины катастроф в РФ.

2.Надо отметить находчивость помощника одного из железнодорожного состава, который на 3-х открытых платформах при повреждении контактной электросети в зоне катастрофы разгонял платформы до следующего участка электросети и возвращался в сторону Улу-Теляка. Подобным манёвром, не осозновая величия своего поступка, он вывез более 300 пострадавших. В последствие при подведении итогов ликвидации последствий этой трагедии, когда спасателям вручали государственные награды, вспомнили поступок этого человека и он также получил свой орден.

3.В короткие сроки в крупных ЛПУ  г. Уфы были развернуты 8 госпиталей, куда госпитализировалась основная масса обожженных.  В госпитале на базе ГКБ № 22 работала бригада военных медиков США. Они оперировали 31-ого пострадавшего, выполняя раннюю  некрэктомию и используя одноразовое белье, инструменты и тщательный бактериологический мониторинг ожоговой раны. Подобная тактика была новизной для наших медицинских работников и впоследствии нашла фактическое применение в ЛПУ Республики Башкортостан.

4.Оснащение необходимым имуществом, аппаратурой и медикаментами  развернутых госпиталей осуществлялось международными организациями в достаточной степени и объеме. Большая часть грузов шла из США. Американский миллиардер Хаммер (выходец из Одессы) направил 9 аппаратов гемодиализа. Многие коллективы, города, страны предлагали медицинскую помощь. Жители г. Уфы стояли в очередях на сдачу донорской крови. Чувствовалось сострадание людей, которые пропускали через своё сердце эту трагедию.

5.Для успешной организации оказания медицинской помощи в МЗ РБ был создан штаб во главе министра здравоохранения РФ проф. Потапова, который  жестко требовал четкой организации лечения пострадавших.  На проводимых им оперативных совещаниях  в 7.30 и 19.30, те руководители, которые не выполняли требования, получали наказания. Так на одном из утренних совещаний он спросил у директора института глазных болезней о том, сколько пострадавших находятся в госпиталях с ожогом глаз. Ответ директора о том, что таких пострадавших нет не устроил министра и он заявил: «коллега, вы не владеете информацией и после ответа сдайте свою должность заместителю». Пришлось окулисту со своими коллегами проверить состояние глаз всех пострадавших и отметить поражение глаз у 5% обожженных, чем облегчил своё положение и он остался руководителем института.

6.Организация специализированной медицинской помощи пациентам представляла трудности, так как у многих была сочетанная, комбинированная травма, среди них было более 300 детей. С первых дней в Уфу приехали ведущие специалисты НИИ хирургии им. А.В. Вишневского (г. Москва), НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского во главе с директором профессором Теряевым В.В. и руководителем ожогового центра профессором Л.И. Герасимовской, Всероссийского института травматологии и ортопедии (Н. Новгород), НИИ скорой помощи им. Ю.Н. Джанелидзе (Санкт-Петербург), комбустиологи из соседних регионов, которые оказывали весомую практическую помощь. Хочется поблагодарить коллег из Оренбургского и Челябинского ожоговых отделений.

7.  При отборе пострадавших для эвакуации в центральные клиники происходило разделение членов семьи. Детей отправляли в детские клиники, родители оказались в других стационарах. Впоследствие родители, оставшиеся в живых, долго искали своих детей. Видимо, можно организовать лечение членов семьи в одной клинике, создавая благоприятный климат в этой семье.

8.   У нас сложилось впечатление о неадекватных действиях военных медиков гг. Самары и Саратова, откуда было много пострадавших  солдат. При посадке в самолеты этих солдат, находящихся на респираторной поддержке, сопровождающие врачи заставляли убрать системы для  внутривенных вливаний. Это при температуре 30 ^оС в салоне самолёта и в таких ситуациях довести живыми солдат было весьма трудной задачей.

9.  Санитарное состояние реанимационных отделений госпиталей поддерживалось периодическим включением бактерицидных ламп. Как правило, в это время медицинский персонал покидает палаты, и пострадавшие, находящиеся на ИВЛ с полуоткрытыми глазами получали ожоги глаз с последующим формированием рубцовых изменений роговицы.

10. Соблюдению санитарного режима предъявлялись жесткие требования. Так, проверяя санитарное состояние в госпитале, развернутом в отделении общей хирургии ГКБ № 6 г. Уфы, инспектор в корзине для мусора в предоперационной обнаружил окурки, что позволило ему сделать заключение о том, что хирурги между операциями курят и нарушают санитарный режим. На следующий день заменили руководителя госпиталя. Проведение подобных жестких требований было оправдано  и они должны выполняться в организации лечения пострадавших от ожогов.

11. Прошло 25 лет как произошла Улу-Телякская крупная техногенная катастрофа. Каждый год 4 июня к месту Улу-Телякской катастрофы приезжают на специальных составах участники, близкие родственники этой страшной трагедии, где выросли ели, посаженные ими и цветы ложатся к установленному памятнику.  Проезжающие это место поезда издают протяжный гудок, напоминая людям о происшедшей трагедии. Медицинскими работниками, участвующими в спасении пострадавших, не забыты последствия этой трагедии.

Дальнейшее совершенствование оказания неотложной и специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов возможно, если мы будем сравнивать, что было и что будет.

Память человечества вечна.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

В.Э.Шабанов, А.А.Алексеев, В.В.Деменко

ФГБУ ВЦМК «ЗАЩИТА», ФГБУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского, Москва

 

В России ежегодно регистрируется около 400 тысяч случаев ожоговой травмы (из числа обратившихся за медицинской помощью). При различных катастрофах, техногенного, природного и др. характера термические поражения  также могут играть немаловажную  роль.   Наиболее серьезные повреждения наблюдаются   при  массовых катастрофах – пожарах, взрывах паров горючих и пылегазовых смесей, при которых глубокие ожоги возникают в 77% случаев, острая дыхательная недостаточность — в 47%, ожоговый шок — в 65%.

Принципиальным отличием ожоговой травмы в условиях ЧС является массовость поражения -  обстоятельство, которое решительным образом влияет и на тяжесть состояния пораженных, и на условия оказания им помощи. Вторым отличием, как правило, является максимальная тяжесть поражения: массовая травма чаще всего  характеризуется глубокими и обширными повреждениями кожного покрова и часто сопровождаются ингаляционной и механической травмами. К отягчающим обстоятельствам следует отнести также психогенный эффект.

Учитывая указанные обстоятельства, особое значение приобретает организация и оказание помощи максимальному числу пострадавших в ранние сроки после травмы.

При большом количестве обожженных решающими являются правильная сортировка, определение путей и средств эвакуации, медицинских учреждений для лечения пострадавших. Разработка комплекса мероприятий по оказанию экстренной  медицинской помощи пострадавшим  от ожогов при катастрофах и авариях является важной задачей  для  Всероссийской службы медицины катастроф.

В системе организации экстренной помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС необходимо предусмотреть не только догоспитальный этап ее оказания, но и своевременную и адекватную тяжести травмы и состоянию больного медицинскую помощь в условиях полевого госпиталя , особенно при массовом поступлении обожженных и отдаленном расположении многопрофильных стационаров.

Представленные клинические рекомендации включают в себя комплекс организационных мероприятий по оказанию медицинской помощи в очаге поражения, сортировке, госпитализации и лечению обожженных в условиях полевого госпиталя, а также подготовке к эвакуации и эвакуации пострадавших в специализированные ожоговые стационары.

 

ПОЛЕВОЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ ГОСПИТАЛЬ ФГБУ ВЦМК «ЗАЩИТА» ПРИ ЛИКВИДАЦИИ  КРУПНОМАСШТАБНЫХ ЧС В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ (20-ЛЕТНИЙ ОПЫТ)

В.Э.Шабанов, С.А.Краснов, А.М.Поярков, В.П.Васильев, В.В. Деменко

Полевой многопрофильный госпиталь

ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» МЗ РФ

 

Полевой многопрофильный госпиталь (ПМГ), созданный в феврале 1994г., является головным мобильным медицинским формированием Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК) и в зависимости от реальной обстановки в районе ЧС, может развернуть медицинское полевое учреждение любого клинического профиля. «Боевое крещение» ПМГ состоялось во время событий в Чеченской республике в период 1994-1996 гг., землетрясения в г. Нефтегорск на острове Сахалин (май 1995 г.) и террористической атаки в г. Буденновск Ставропольского края (июль 1995 г.), где личный состав ПМГ  участвовал в оказании медицинской помощи пострадавшему населению. Начавшаяся осенью 1999г. контртеррористическая операция в Северо-Кавказском регионе вновь потребовала участия ПМГ в ликвидации медико-санитарных последствий боевых действий. В период с осени 1999 г. по февраль 2003 г. на территории Чеченской Республики и Республики Ингушетия ПМГ  разворачивался как   терапевтический, туберкулезный и педиатрический госпиталь. В период активной работы ПМГ в Северо-Кавказском регионе в 1994-1996 гг. и 1999-2003 гг. было привлечено  более 400 высококвлифицированных специалистов из 38 регионов страны. Бригады ПМГ принимают активное участие в ликвидации медико-санитарных последствий локальных вооруженных конфликтов, террористических атак, природных и техногенных  катастроф, оказывают помощь отдельным раненым и больным в лечебных учреждениях, осуществляют консультативную и лечебную деятельность в различных регионах страны.  Специалисты ПМГ совместно с сотрудниками аэромобильного госпиталя отряда «Центроспас» МЧС РФ принимали участие в ликвидации медико-санитарных последствий катастрофических землетрясений за рубежом: в Колумбии (1996 г), Турции (дважды в 1999 г.), Афганистане (2002 г.), Иране (2003 г.), Шри-Ланке (2004 г.), Китае (2008 г.), Индонезии (2009 г.), Гаити (2010 г.), Чили (2010 г.), а также  во время вооруженного конфликта в республике Южная Осетия (2008 г.). По итогам работы в Гаити в январе  2010 г. Российский полевой госпиталь был признан Всемирной организацией здравоохранения лучшим среди иностранных полевых госпиталей, развернувшихся там. В августе-сентябре 2013 г. ПМГ участвовал в крупномасштабной ликвидации медико-санитарных  последствий наводнения на реке Амур. С 2002 г. ПМГ принимает  участие в Межведомственных гуманитарных акциях, проводимых  Пограничной службой ФСБ РФ в пограничных районах на территориях Чеченской Республики, Республики Ингушетия, Республики Дагестан, а также Республики Южная Осетия и Республики Абхазия. За 20 лет работы ПМГ ВЦМК «Защита» оказал около 400 000 человек квалифицированную и специализированную медицинскую помощь.

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ НА БАЗЕ ОЖОГОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЕК-МЕТОДИКИ В РОССИИ

С.Г.Шаповалов, А.С.Плешков, А.В.Панов, И.Э.Хрусталева,
Е.П.Сухопарова, О.А.Мельникова, А.А.Новицкая

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины
им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург

 

Введение. Реализация оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с критическими ожогами кожного покрова, в т.ч. и с термоингаляционными поражениями возможна только в многопрофильных медицинских центрах с современными лечебными технологиями.

Успех лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами кожного покрова определяется ранним оперативным лечением, в том числе своевременным и эффективным его оперативным восстановлением. Наряду с обширными раневыми дефектами у таких больных имеется дефицит донорских ресурсов аутокожи. Главным достоинством MEEK-методики является высокий коэффициент пластики до 1:9, что является актуальным при дефиците донорских ресурсов у пострадавшего.

Цель исследования: определить виды реализации деятельности врача-комбустиолога в условиях многопрофильного медицинского стационара. Определить показания и эффективность МЕЕК-методики оперативного восстановления кожного покрова у пострадавших от ожоговой травмы.

Материалы и методы. В отделении ожоговом ФГБУ ВЦЭРМ им.А.М. Никифорова МЧС России на основе современных достижений медицины и опыта ведущих отечественных и европейских медицинских центров создана система, позволяющая в многопрофильном стационаре реализовать концепцию комбустиологии и пластической хирургии. За период с апреля 2012 г. по май 2014 г. (24 мес.) выполнены различные оперативные вмешательства, направленные на восстановление остро утраченного кожного покрова и устранение врожденных и приобретенных деформаций покровных тканей различного генеза у 973 (100 %) пациентов (термические поражения 27 %, эстетическая пластическая хирургия 31 %, реконструкция молочной железы 10 %, новообразования мягкотканные 8 %, сложные раны 6 %, реконструктивная пластическая хирургия 4 %, прочие 14 %).

Для оперативного лечения обширных глубоких ожогов кожного покрова нами была освоена и применена на 12 обожженных в возрасте от 34 до 65 лет (средний возраст -47±1,6 года) с глубокими ожогами площадью от 25 до 46 % поверхности тела (п.т.) (средняя ПГО=31±1,8 % п.т.) MEEK — методика оперативного восстановления кожного покрова. Использовали коэффициент пластики 1:6. Определяющим было соотношение ран и ресурсы донорской аутокожи.

Результаты и их анализ. Организовано отделение на 25 коек, а также отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для критических ожогов, в том числе с термоингаляционной травмой, включающее в себя три палаты-бокса со стерильной средой и ламинарным потоком воздуха.

Сформирован штат врачей, включающий в себя: 3 хирурга-комбустиолога, 3 врача-пластических хирурга, 1 хирурга-онколога, 1 врача-терапевта; 1 врача-психиатра.

В результате на базе многопрофильного стационара сформированы основные направления пластической хирургии: комбустиология, реконструктивная пластическая хирургия, эстетическая пластическая хирургия.

Для реализации концепции пластической хирургии в многопрофильном стационаре создана структурно-функциональная модель системы технологий, состоящая из: ожогового отделения с пластической хирургией; центрального оперблока; ОРИТ; лаборатории; отделения эндоскопии; криобанка аллокожи (в разработке); службы крови; клеточных технологий; отделений реабилитации, эфферентной терапии, лучевой диагностики; гипербарической оксигенации.

Вышеуказанная структурно-функциональная модель системы лечебных технологий позволило в условиях ожогового отделения начинать оперативное восстановления кожного покрова с 14±2 сут. от момента травмы и на 7±1,5 сут. от этапа ранней тангенциальной некрэктомии при появлении грануляционной ткани в ранах. Последующие 9±2 сут. выполняли перевязки до «первого слоя». Приживление трансплантатов происходило на 60 % ± 7 %. В результате выживаемость пострадавших с глубокими ожогами кожного покрова S>20% -30% поверхности тела увеличилась на 27 %.

Выводы. 1) На базе ожогового отделения многопрофильного стационара эффективно реализована концепция специальности «пластическая хирургия». Это позволяет адекватно использовать коечный фонд отделения с максимальной экономической эффективностью, а также позволяет гибко управлять коечным фондом по направлениям пластической хирургии в зависимости от условий обычного (мирного) времени или чрезвычайной ситуации.

2) На отделении применяется полный арсенал методов пластической хирургии, что позволяет использовать его, как учебную базу для подготовки врачей по профилю пластическая хирургия.

3) По нашим данным имеются следующие преимущества MEEK-методики: используется при ограниченных донорских ресурсах; коэффициент пластики до 1:9; эпителизация на 6-й день; рассчитан на обширные ожоговые раны; короткая кривая обучаемости; технически проста в использовании; возможно комбинация с методом алло — , ксенопластики («сендвич»).

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ И ПОЛУЧИВШИХ ОЖОГОВУЮ ТРАВМУ

С.Л. Шноль

Благотворительный фонд «Детская больница»
при ДГКБ №9 им. Сперанского, Москва

 

Создание и функционирование службы психологической реабилитации детей, пострадавших от ожоговой травмы, проводимой в ДГКБ №9 им. Сперанского фондом «Детская больница», является частью больничной программы помощи детям, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

В последнее время  благодаря усилиям врачей-комбустиологов увеличилось количество случаев излечения детей, пострадавших в чрезвычайных ситуациях от тяжёлой ожоговой травмой. Теперь могут выжить дети даже с очень глубокими и обширными ожогами. Но вместе с этим возрастает количество детей, перенесших тяжёлую травму,  и с большим трудом адаптирующихся к дальнейшей жизни. Также приходится признать, что в обществе недостаточно развита толерантность к людям с физическими дефектами (например, с изменённой внешностью), поэтому дети и подростки, пережившие ожог, нередко сталкиваются с отвержением и другими негативными реакциями. Это позволяет считать проблему психологической поддержки детей и подростков, пострадавших от ожога, чрезвычайно актуальной.

Наша социально-психологическая служба, созданная Благотворительным фондом «Детская больница» при Ожоговом центре ДГКБ №9 им. Сперанского в 2004 году, занимается кризисным и долгосрочным психологическим сопровождением детей, переживших ожог. Направления нашей работы удобнее всего представить в виде таблицы:

	Помощь детям	Помощь родителям
Кризисная поддержка	1. Консультации во   время обхода в остром ожоговом отделении (подростки), сопровождение   переживаний страха, острой физической боли, тоски, отчаяния, восстановление   личного и социального контекста2. Консультации в   отделении плановой хирургии, сопровождение переживаний надежды и страха перед   предстоящей операцией, восстановление жизненной контекста (образа прошлого,   настоящего и будущего), восстановление социального контекста3. Занятия в   игровой в остром и плановом отделении с целью наполнить досуг детей и дать им   возможность восстанавливать различные стороны своей личности.	1. Консультации для   матерей (и других родственников) во время обхода в остром ожоговом отделении   (младенцы с матерями), сопровождение переживаний шока, ужаса, вины, работа по   возвращению материнской позиции.2. Консультации в   отделении плановой хирургии, работа с переживаниями хронической усталости,   отчаяния, потери смысла, создание образа будущей жизни.
Долгосрочная помощь (для тех,   кто уже выписался из больницы)	1. Долгосрочная   психотерапевтическая работа с детьми и подростками, направленная на   восстановление физической и социальной компетентности2. Ежемесячные   встречи Детского клуба3. Ежегодные   реабилитационные лагеря для подростков 4. Ежегодный   реабилитационный лагерь для детей младшего возраста (с родителями) 5. Программа   «Возвращение в школу» — поддержка для детей и подростков с изменённой   внешностью и тяжёлым опытом лечения с целью успешной интеграции в школьную   среду.	1. Долгосрочная   психотерапевтическая работа с родителями и другими родственниками   пострадавшего ребёнка, восстановление оптимального функционирования семейной   системы.2. Разовые   консультации  для родителей по   различным вопросам, связанным с психологической реабилитацией после ожога.

 

Результаты  нашей работы  могут быть непосредственными или отсроченными. За годы работы мы с уверенностью можем сказать, что проводимая нашей службой социально-психологическая реабилитация детей, пострадавших в чрезвычайных ситуациях:

• способствует интеграции детей и подростков, переживших ожоговую травму, в социум (они возвращаются к обучению в школе, активно участвуют во внешкольных занятиях ив неформальном общении).
• Повышает заинтересованность детей и их родителей в дальнейшей медицинской помощи
• Способствует восстановлению родительской позиции у родителей детей, переживших ожог
• Способствует профилактике суицидального поведения среди  детей и подростков, переживших ожоговую травму.

Вывод: психологическая реабилитация детей и подростков, получивших   тяжёлый ожог, помогает им максимально полно восстанавливаться после травмы. Это важное направление реабилитационной работы с детьми, пострадавшими в чрезвычайных ситуациях, которое необходимо развивать.

 

ЗАДАЧИ  И  МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ  У БОЛЬНЫХ  С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

Е.М.Юзеева, Л.Ф.Максютова, Л.Т.Гильмутдинова

МБУЗ Городская клиническая больница №18,

ГБОУ ВПО БГМУ МЗ РФ, г. Уфа

 

При ожоговой болезни нарушаются функции многих систем и органов. Лечение глубоких ожогов связано с длительным пребыванием в стационаре, где больной часто находится в вынужденном положении в течение нескольких месяцев. Ожоговая болезнь и гиподинамия, связанная с ней, приводят к ослаблению организма, возникновению застойных явлений, нарушению функций опорно-двигательного аппарата, потере двигательных навыков. Физические упражнения, применяемые рано и систематически, способствуют повышению неспецифической сопротивляемости, нормализации эмоционального тонуса, предупреждают застойные явления, связанные с гиподинамией, улучшают трофические процессы, тем самым способствуя предупреждению пролежней и атрофии мышц, ускорению процессов заживления ран и приживления аутотрансплантатов.

На базе МБУЗ ГКБ №18  в Республиканском ожоговом центре функционирует кабинет физиотерапии и ЛФК физиотерапевтического отделения. На этапе выхода больного из стадии ожогового шока лечебной гимнастикой охватывают более 80% пациентов. Поскольку общее состояние пострадавшего остается еще тяжелым, в это время применяются лишь дыхательные упражнения для профилактики пневмонии. Применяют статические дыхательные упражнения с акцентом на выдохе (вдох через нос, удлиненный выдох через рот), многократно повторяя их в течение дня.

Во втором и третьем периодах ожоговой болезни с помощью ЛФК (около 70-80% больных) решаются следующие задачи:

-нормализация деятельности центральной нервной системы;

-профилактика осложнений со стороны внутренних органов;

-улучшение функции дыхания и кровообращения;

-улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

-сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела и профилактика нарушений функций в здоровых конечностях.

В раннем периоде ожоговой болезни нарушение функции суставов встречается у 72% больных (в виде тугоподвижности) в связи с неправильным положением больного в постели,  адинамией. Это обстоятельство предопределяет необходимость раннего и систематического выполнения специальных упражнений для профилактики развития контрактур. При невозможности выполнять движения пораженными сeгментами тела применяют статическое напряжение мышц, посылку импульсов к движениям симметричных участков тела, а также идеомоторные упражнения. Во втором и третьем периодах ожоговой болезни исключительна важное значение приобретают дыхательные упражнения как средство борьбы с развитием гипостатической пневмонии и нарушениями бронхиальной проходимости. Диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом и дыхание через трубку значительно улучшают вентиляцию нижних отделов легких, где наиболее часто возникает гипостатическая пневмония.

Современное лечение глубоких и обширных ожогов включает хирургический метод аутодермопластики. В связи с этим в предоперационном периоде лечебная физическая культура решает ряд специфических задач:

-снятие эмоционального напряжения, связанного с предстоящей операцией;

-улучшение кровоснабжения обожженных сегментов тела с целью лучшего приживления кожных аутотрансплантатов;

-улучшение кровообращения в донорской зоне.

При необходимости в предоперационном периоде осуществляется подготовка больного к новым условиям дыхания или положения после операции. Обучение диафрагмальному (брюшному) дыханию в предоперационном периоде значительно облегчит состояние больного после операции. Укрепление мышц спины в предоперационном периоде позволит больному легче перенести вынужденное положение лежа на животе.

В послеоперационном периоде задачами лечебной физической культуры являются:

-снижение отрицательного влияния вынужденного покоя на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

-предупреждение послеоперационных осложнений со стороны внутренних органов (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника и т. п.);

-стимуляция процессов регенерации донорских участков и улучшение кровообращения в области пересаженных аутотрансплантатов;

-профилактика тугоподвижности в суставах, повышение силы мышц, реадаптация организма к физическим нагрузкам.

Именно в заключительной стадии ожоговой болезни функциональное лечение способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и повышению резервных возможностей кардиореспираторной системы. Длительный период пребывания в постели обусловливает утрату навыков ходьбы. Поэтому важнейшей задачей ЛФК в период выздоровления является обучение больных ходьбе, формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.

Важнейшей особенностью  методики занятий при ожоговой болезни является необходимость многократного выполнения в течение дня специальных упражнений, направленных на профилактику или устранение нарушений функции опорно-двигательного аппарата. Задача инструктора ЛФК состоит в том, чтобы объяснить больному, что успешное восстановление движений в суставах во многом зависит от его активного отношения к занятиям лечебной физической культурой.

Анализ работы: с 2010 года в Республиканском ожоговом центре было охвачено методами лечебной физкультуры 1011 больных.  В таблице представлена эффективность лечения методом  ЛФК с первого периода ожоговой болезни

Года	Количество больных	Эффективность лечения методом ЛФК
		Выздоровление	Улучшение	Без перемен
2010	206	5	199	2
2011	180	6	173	1
2012	236	12	221	3
2013	228	10	215	3
2014	161	25	135	1

 

Из представленной таблицы очевиден рост  показателей выздоровления и улучшения методом ЛФК за 2012, 2013 и 6 месяцев 2014 гг. При этом соотношение данных показателей составляет: выздоровление- 5,92%, улучшение- 90%, без перемен- 1,1%.

Выводы:

1. На сегодняшний день проблема ожоговой болезни самая распространенная в целом мире , как по заболеваемости, так и по смертности, что объясняет внедрение новых методов лечения

2. В составе предоᴨерационной и послеоᴨерационной подготовки в ведении больных необходимо  применять методы ЛФК с целью улучшения гемодинамики, повышение адаптационных возможностей организма и профилактики послеоᴨерационных осложнений.

3. Основной метод физической реабилитации послеоᴨерационных больных — ЛФК. ЛФК позволит существенно сократить сроки восстановления функциональных возможностей организма.

 

ЛОГИСТИКА АВИАМЕДИЦИНСКИХ ЭВАКУАЦИЙ РЕАНИМАЦИОННЫХ ПОСТРАДАВШИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ МОДУЛЕЙ АВИАЦИЕЙ МЧС РОССИИ

И.А.Якиревич, С.С.Алексанин, В.Ю.Рыбников, А.С.Попов

ФГБУ ВЦЭРМ им А.М.Никифорова МЧС России,ФГКУ Центроспас МЧС, Москва, Санкт Петербург

 

Актуальность проблемы и пути решения

В ходе ликвидаций медико-санитарных последствий различных чрезвычайных ситуаций (ЧС) постоянно возникал вопрос о массовой эвакуации пострадавших на специализированную госпитальную базу. Медицинская эвакуация пострадавших проводилась на самолетах и вертолетах, не приспособленных для массового вывоза (транспортировки) тяжелых пострадавших. В ИЛ-76 ставилось 3 реанимационных автомобиля и транспортировалось 3 пострадавших. При применении ТСО пострадавшие располагались на стандартных носилках и не обеспечивались надлежащим реанимационным и мониторным оборудованием.

Опыт эвакуации пострадавших показал, что при отсутствии специальных авиационных средств медицинского назначения, необходимо решить задачу обеспечения на борту воздушных судов условий  для размещения пациентов и работы медицинского персонала. Необходимо  улучшение качества транспортировки, проведения во время полета мониторного наблюдения, интенсивной терапии и анестезиологическо-реанимационного обеспечения большому количеству пострадавших в ЧС при эвакуации.

Выполняя распоряжение Министра МЧС России С.К.Шойгу в октября 2007 года к работе по созданию модуля приступила группа инженеров ЗАО «Заречье» КВЗ и врачи ФГУ «Центроспас» МЧС России. Были  изучены отечественные и иностранные технологии, применяемые при массовой эвакуации пострадавших на дальние расстояния. Был учтен свой опыт ФГУ «Центроспас» МЧС России, ФГУ ВЦМК «Защита» МЗ России и ГВМУ МО России.

На основании этого к концу 2007 года инженерами ЗАО «Заречье» были разработаны два вида модулей, предназначенных для массовой медицинской транспортировки пострадавших на воздушных судах МЧС России из зоны ликвидации последствий ЧС. Модуль Медицинский Самолетный (ММС) предназначен для медицинской эвакуации 4 пострадавших на базе ИЛ-76. Модуль Медицинский Вертолетный (ММВ) предназначен для медицинской эвакуации 2 пострадавших  на базе вертолета МИ-8.

Модуль Медицинский Вертолетный (ММВ)

Габаритные размеры ММС: 2400 Х 900 Х 1600, вес 180 кг. Модуль рассчитан на 2-х пострадавших, расположенных на двух уровнях. В вертолет устанавливается до 3 модулей.

Модуль Медицинский Самолетный (ММС)

Габаритные размеры ММС: 2400 Х 1900 Х 1800, вес 300 кг. Модуль рассчитан на 4-х пострадавших, расположенных на двух уровнях. На нижнем уровне располагаются пострадавшие крайне тяжелой, тяжелой или средней степени тяжести. На верхнем ярусе располагаются пострадавшие тяжелой или средней степени тяжести. На внутренних панелях и выносной стойке модуля фиксируется оборудование для мониторинга и проведения интенсивной терапии. В ее состав входят:

1. Монитор «SHILLER» (НИАД, ЧСС, ЧДД, Ps, ТºС) — 2 — (1)*;

2. Дефибриллятор-монитор «ZOLL-M» — 2 — (1)*;

3. Пульсоксиметр «Criticare 503 DX» — 4 – (2);

4. Отсосы-аспиратор «Accuvac Rescue» — 4 – (2);

5. Аппарат ИВЛ «Pulmonetic LTV-1000» — 2 – (1);

6. Переносной аппарат ИВЛ «LIFE-BASE mini 11» — 2 – (1);

7. Шприцевой дозатор «Terumo TE — 331» — 2 – (1);

8. Устройство для подогрева растворов «SAHARA» — 1 – (1);

9. Система подачи кислорода — баллоны «Weinmann WM 1825» с редукторами и шлангами (20 литров, 150 кг/см 2) – 2 + 2.

* — в моделях ММС и ММВ, принятых в эксплуатацию с ноября 2009 года, произведена замена на модульную систему дефибриллятор-монитор «Corpuls 3» (НИАД, ЧСС, ЧДД, Ps, ТºС) – 2 (1).

Средства транспортной иммобилизации крепятся между стойками модулей, в их состав входят:

1. Комплект вакуумных шин  для взрослых – 2 – (1);

2. Комплект вакуумных шин для детей – 2– (1);

3. Комплект шейных шин — воротников для взрослых – 2– (1);

4. Комплект шейных шин — воротников для детей – 2– (1);

5. Щит пластиковый с ремнями фиксации с фиксатором головы – 2– (1);

6. Вакуумный матрас и насос «Spenser Nexus» — 2– (1).

В нижних отсеках располагаются укладки реанимационные, медикаментозные сумки «Paramedic box» с наборами медикаментов и инфузионных растворов, сумки перевязочные «ULM case Dressing» с наборами стерильных перевязочных средств  и белья.

В соответствии с Государственным контрактом № 27, 2.1.5.3 от 24.06.2008 были проведены специальные наземные и летные испытания ММС и ММВ. В ходе испытаний проверена работоспособность медицинской аппаратуры в штатных и нештатных условиях, выявлены конструктивные особенности модулей. Вся медицинская аппаратура имеет летные сертификаты для применения на воздушных судах.

На основании специальных летных испытаний была разработана технология установки модулей, правила их эксплуатации и регламент технического обслуживания модулей и медицинской аппаратуры. В 2011 году выпущены методические руководства по применению и эксплуатации ММС и ММВ для структурных подразделениях МЧС России.

Преимущества ММС И ММВ

1. Мобильность — перевозиться автотранспортом и устанавливаться в салонах воздушных судов: Ил — 76, Ант – 148, Ми — 26, Ми-8, Ка – 226.
2. Универсальность — размещение любого необходимого оборудования для лечения пострадавших различной степени тяжести, надежная фиксация  медицинского оборудования непосредственно на модуле, эксплуатация оборудования в 9 часовом автономном режиме и от бортовой электросети воздушного судна. Конструкция ММС и ММВ позволяет надежно размещать и крепить кувезы с аппаратурой для недоношенных детей, применять во время авиамедэвакуации аппарат АИК и проводить у пострадавших экстракорпоральную коррекцию во время полета. 22.03.2013 у пострадавшего с СПОН был проведен на высоте 10 000 метров сеанс безаппаратного мембранного плазмафереза.

14 декабря 2008 года после завершения специальных летных испытаний, ММС и ММВ были приняты на снабжение в систему МЧС России.

В результате эксплуатации ММВ и ММС  постоянно совершенствуются, творческий подход медицинской службы ФГКУ «Центроспас» МЧС России воплощается  коллективом ЗАО «Заречье» КВЗ. Отметим, что оперативная готовность МС ФГКУ «Центроспас» МЧС России не снижается.

Материалы и методы

С 16 декабря 2008 по настоящее время на ИЛ-76 с применением ММС было выполнено 92 медицинских эвакуации, на Ми-8 МТ с применением ММВ выполнено 18 медицинских эвакуаций. На Як-42 с применением медицинского оборудования от ММС выполнено 7 медэвакуаций и на ИЛ-62 с применением медицинского оборудования от ММС выполнено 5 медэвакуаций. При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС  45 раз проводилась массовая эвакуация с применением ММС и ММВ авиацией МЧС России.

Массовые медицинские эвакуации проводились у трех основных групп пострадавших:

• пострадавшие в дорожно-транспортных катастрофах (Государство Израиль, Арабская Республика Египет, Социалистическая Республика Вьетнам, Республики Польша, Турция, Украина, Королевство Таиланд, Королевство Бельгия), где преобладала тяжелая сочетанная травма с нарушением опорно-двигательного аппарата. Всего: 107 пострадавших (20 крайне тяжелых  (18 на ИВЛ), 69 тяжелых и 18 средней степени тяжести);
• пострадавшие после террористических атак (Республика Ингушетия, «Невский экспресс», Республика Северная Осетия, Волгоград), ведущей патологией являлась минно-взрывная травма, огнестрельные и осколочные ранения осложненные шоком. Всего 74 раненых (25 крайне тяжелых (32 на ИВЛ), 46 тяжелых, 3  средней степени тяжести).
• пострадавшие в результате техногенных катастроф (взрыв метана на шахте «Распадская», взрывы бытового газа в частном секторе в Республике Северная Осетия и Чеченской Республике, пожары в Перми, Волгограде, Грозном, обрушение здания в Ингушетии, авиакатастрофы в Петрозаводске и Ярославле), где преобладала ожоговая болезнь с термоингаляционной травмой и отравлением продуктами горения. Тяжесть состояния раненых была обусловлена комбинированной травмой: сочетанием глубоких (2-3б степени) ожогов площадью от 30% до 90% поверхности тела с термоингаляционным повреждением верхних дыхательных путей и отравлением продуктами горения, ожоговым шоком 2-4 степени. Всего 118 пострадавших: 38 крайне тяжелые (59 на ИВЛ) и 70 тяжелых.

Таблица

Сравнительная характеристика применения ММС при ликвидации медко-санитарных последствий во время пожара в Перми 2009 году.

Способ эвакуации	С   ММС	Без   ММС	Итого
Всего	49	58	107
Погибло на борту воздушного судна	1(2%)	4(6,8%)	5
Доставлено живых	48	54	102
Погибло в стационарах	10(20,4%)	22(40,7%)	32
Выписаны  на   реабилитацию	38	32	70

 

Отдельная группа эвакуируемых — недоношенные дети. Эвакуация нроводилась с применением кувезом на ММС. Проведено 8 авиамедицинских эвакуаций (Республика Франция, Королевство Таиланд, Перу и Крым). 8 детей, из них 7 на ИВЛ.

Проведено 45 массовых авиационно-медицинских эвакуаций. Эвакуировано 299 пациентов (возраст от 8 месяцев до 59 лет), из них: 37 детей. На ИВЛ эвакуировано 105 пострадавших. Количество эвакуированных от 3 до 25 пострадавших на одном борту.

На Ми — 8 с применением ММВ проводились медицинские эвакуации крайне тяжелых больных детей и взрослых пациентов из зон ликвидации ЧС, областных и районных больниц в Москву для оказания им высокотехнологической медицинской помощи в специализированных стационарах. Эвакуировано 27 пациентов (возраст от 3,5 до 57 лет), из них 22 взрослых и 5 детей. На ИВЛ эвакуировано 7 пострадавших.

Подавляющее большинство при массовой эвакуации (278 из 299) составляли пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с сочетанной или комбинированной травмой: ЗЧМТ имели 75% пострадавших с массивным поражением опорно-двигательного аппарата, минно-взрывная травма, огнестрельные ранения, ожоговый шок и ожоговая болезнь с термоингаляционной травмой и отравлением продуктами горения. В полете пациентам проводились: постоянный мониторинг (ЭКГ, ЧСС, ЧДД, SatO2, T°C), оксигенотерапия, ИВЛ, ингаляция кислородом, анальгезия и седация, интенсивная и противошоковая терапия, а также перевязки ран.

Пострадавшие, нуждающиеся в проведении ИВЛ, доставляются на борт  самолета второй очередью и размещаются на нижних секциях, пациенты тяжелой степени, не нуждающиеся в проведении ИВЛ, доставляются в первую очередь и размещаются на верхних секциях. Пострадавшие перевозятся в стерильном белье, в вакуумных матрасах и на спинальных досках.

Впервые в России применен во время полета внутрикостный доступ для инфузии у ожоговых пострадавших с S поражения до 75%.Впервые в мире во время авиамедэвакуации на высоте 10 000 метров проведена экстракорпоральная коррекция гомеостаза — безаппаратный мембранный плазмаферез у пострадавшего с эндотоксикозом.

География перелетов: Африка (Алжир, Гана, Намибия, Нигер, Эфиопия), Ближний Восток (Израиль, Египет, Иран, Йемен), Россия (Дагестан, Ингушетия, Калининград, Владивосток), Индокитай (Вьетнам, Китай, Таиланд), Латинская Америка (Доминиканская Республика), США потребовала длительного пребывания пациентов на эшелоне с ММС (от 2,5 до 20 часов) и с ММВ (до 3,5 часов). Подготовка медицинской бригадой пострадавших к полету занимала от 30 минут до 18 часов.

Расчет медицинского персонала на один ММС (4 пострадавших) – 1 врач анестезиолог-реаниматолог, 2  медсестры и 1 психолог. Старший врач медицинской бригады является врачом координатором по работе с администрацией ЛПУ, откуда проводиться эвакуация пострадавших и НЦУКС МЧС России. Он отвечает за подготовку пострадавших к  эвакуации и транспортировку их на борт самолета. Психолог на борту воздушного судна занимается родственниками пострадавших подлежащих к эвакуации.  В состав медицинской бригады по необходимости входят: травматологи, нейрохирурги, камбустиологи и неонатологи. На настоящее время в состав медико-эвакуационной бригады входят комбустиологи НИИ им.Вишневского и ДГКБ №9 им.Сперанского. Все пострадавшие осматриваются и сортируются в клиниках. Осуществляется анализ проводимой терапии, возможности данного стационара и необходимость авиамедицинской эвакуации по каждому пострадавшему для оказания высокотехнологической специализированной медицинской помощи. Общее состояние пациентов при осмотре медицинско-эвакуационной бригадой в ЛПУ оценивалось по шкале Глазго, шкале APACHE 11 и шкале SOFA.

Все пострадавшие с аэродромов приема доставляются медицинским автотранспортом и вертолетами в профильные специализированные лечебно-профилактические учреждения силами ВЦМК «Защита» и ТЦМК.

Данные медицинские комплексы – ММВ и ММВ приняты на вооружение и эксплуатируются поисково-спасательными  подразделениями МЧС России: ФГКУ Центроспас, Северо-Западный РПСО, ВЦЭРМ (г. Санкт Петербург), Южный РПСО, Сибирский РПСО (г. Красноярск), Дальневосточный РПСО (г. Хабаровск, г. Владивосток), Приволжский РПСО (г. Нижний Новгород), Уральский РПСО (г. Екатеринбург),  а так же  ЦМК Свердловской области. Всего в эксплуатации в системе МЧС России находиться на данный момент 10 ММС и 15 ММВ. Сотрудники медицинских служб Региональных центров проходят подготовку по работе и техническому регламенту в ФГУ «Центроспас» МЧС России.

Учитывая результаты и статистику полетов, мы пришли к выводу, что  до 50% составляют одиночные авиационно-медицинские эвакуации выполняемые авиацией МЧС России на ИЛ-76 с применением ММС и Як-42 без модульной системы эвакуации. В данной ситуации встает вопрос об экономической целесообразности использования ИЛ — 76 для медицинской эвакуации одного или двух пострадавших. Был поставлен вопрос о создании Модуля Медицинского Одноместного (ММО) для медицинской эвакуации взрослых, детей и новорожденных на воздушные суда МЧС России: самолета Ант-148 и вертолета Ка-226. Предложены были различные модели медицинских модулей: «Spectrum Aeromed», «Transfair», «Med-Pac» и ЗАО «Заречье». Представленные модули по медицинской составляющей фактически равноценны, но возникает  вопрос об их техническом и гарантийном обслуживании.

Центров технического обслуживания модулей «Transfair» и «Med-Pac» на территории России – нет, выполнение контрактов на поставку модулей не предусматривает дальнейшего технического обслуживания во время их эксплуатации.  «Spectrum Aeromed» имеет представительство в России. У данных компаний реализован ряд успешных проектов на воздушных судах: КС-135, Dornier Jet 328, Cessna 501 and 505 Series, Piper Navajo PA-31 Series. Все проекты не имеют многоцелевого назначения, они только медицинские и высоко затратные. Результаты реализации проекта модуля «Spectrum Aeromed»  на Ка-32 оказались неудачным из-за  трудностей в эксплуатации, связанных с внесенными изменениями в  конструкторские особенности модуля. Самолеты и вертолеты авиации МЧС России являются многофункциональными воздушными судами. В итоге выбор был сделан в пользу российского производства.

Базовая модель ММО (модуля медицинского одноместного) предназначается для эксплуатации на вертолете Ка-226 и самолете Ант-148. Транспортируется и хранится в сложенном состоянии. В самолете Ант-148 транспортируется в нижних грузовых отсеках. На сегодняшний день в эксплуатацию введены 2-а  борта Ант-148 с 6-ю 8-ю одноместными модулями и вертолет Ка-226.

Во время проведения медицинско-спасательных операций в горной и труднодоступной местности применяются различные виды «тандемов» на основе ММС и ММВ: ИЛ-76 и МИ-8; МИ-8, Ка-32 и БО-105, с полным сохранением преемственности и этапности медицинской эвакуации.

Выводы:

• Применение ММС, ММВ, ММО при медицинской эвакуации полностью себя оправдывает. Во время полетов обеспечивается щадящая транспортировка пострадавших, полное мониторное наблюдение и соблюдена преемственность лечебного процесса. Использование медицинских модулей позволяет в полном объеме проводить анестезиологическо-реанимационное пособие, интенсивную терапию, наблюдение и уход за всеми крайне тяжелыми пострадавшими.
• В составе МЭБ необходимо иметь ответственного старшего врача  (координация с НЦУКС, представителями  местных органов власти и ЛПУ). Состав на ММС: 1 врач анестезиолог-реаниматолог и 2 медицинские сестры-анестезистки. При необходимости включать в состав МЭБ профильных врачей: травматологов, нейрохирургов, камбустиологов. Состав на ММО: 1 врач анестезиолог-реаниматолог и 1 фельдшер (медицинская сестра анестезистка).
• Прямое взаимодействие ФГКУ «Центроспас» МЧС России, УА и АСТ МЧС России и ЗАО «Заречье» КВЗ позволяет быстро решать вопросы по модернизации модулей, без снижения оперативной готовности на экстренную медицинскую эвакуацию пострадавших.
• Единая конструктивная концепция ММС, ММВ, ММО при медицинской эвакуации позволяет существенно сократить время «промежуточной» эвакуации из вертолета в самолет и обратно, при массовой эвакуации пострадавших.

Заключение

С применением ММВ и ММС существенно улучшилось качество массовой медицинской эвакуации крайне тяжелых пострадавших и сократилось время доставки из очага поражения в специализированные стационары для оказания им высокотехнологической медицинской помощи.