Глава 3. Хирургическое лечение ран, ожогов и их последствий

 

ОСТРОВКОВЫЙ СУРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ В  ЗАКРЫТИИ ДЕФЕКТОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Е.М.Альтшулер

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения  «ГКБ№2»   г. Кемерово

 

Дефекты мягких тканей дистальных отделов нижних конечностей, а именно области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, лодыжек и пятки  с обнажением глубоких анатомических структур представляют довольно сложную проблему. Решение последней в пользу выбора определенного метода реконструкции требует, как учета функциональных качеств вновь создаваемого кожного (кожно-подкожного) покрова в области дефекта, так и учета анатомических особенностей данной зоны.  Так, нижняя конечность практически всегда находится в опущенном состоянии в связи, с чем для неё более характерны, хронические отёки, венозный стаз, тромбозы глубоких вен или  атеросклеротическое поражение артериальной системы.

В мировой практике предложено довольно много вариантов закрытия раневого дефекта в области нижней трети голени и стопы.  С различной эффективностью применяются: пластика свободным расщеплённым трансплантатом,  пластика лоскутами на постоянной питающей ножке за счет ресурсов местных тканей,  пластика лоскутами на временной питающей ножке из отдалённых областей, свободная пересадка комплекса тканей с применением микрососудистых анастомозов, а также их комбинации Применение свободной аутодермопластики  благодаря относительной технической простоте и доступности не без основания считается «золотым стандартом» при оказании хирургической помощи больным не только с обширными но и ограниченными поражениями]. Однако, при этом методе закрытия полученные результаты не всегда в полной мере отвечают возросшим в последние годы требованиям предъявляемым к функциональным и эстетическим результатам лечения Пластика местными тканями применима только при малых дефектах, так как анатомически область донорского места очень ограничена Применение пластики комплексными тканевыми лоскутами на сосудистых анастомозах даёт довольно значительный избыток мягких тканей в области дефекта, а также является достаточно сложной в плане технической реализации и имеет большой риск регресса или гибели лоскута Концепция использования кожно-фасциальных лоскутов кровоснабжаемых за счет артериальной сети кожных нервов впервые была предложена Masquelet А.С. в 1992 году.  Одним из таких лоскутов является суральный лоскут на дистальной сосудистой ножке, включающей n.suralis, v.saphena parva. Кровоснабжение лоскута происходит за счет артериальной сети n.suralis от кожно-перегородочных перфорантов, которые идут от мало- и большеберцовой артерий в дистальной части голени. Кроме того, суральный нерв имеет внутреннюю артериальную систему, которая обильно анастомозирует с поверхностным сплетением, что обеспечивает надежное питание островкового лоскута на поверхностной суральной артерии с дистальным основанием. Доказанное аналогичное анатомическое строение питающей артериальной сети n.saphenus и v.saphena позволяет использовать этот сосудисто-нервный пучек в качестве сосудистой ножки для островковых лоскутов на дистальном основании.

Мы располагаем опытом использования нейроваскулярных лоскутов на дистальной сосудистой ножке у 12 пациентов с глубокими отморожениями стоп с поражением всех опорных точек в возрасте от 29 до 62 лет, все пациенты были мужчины.  Всем пациентам с дефектом мягких тканей в пяточной области  выполнялась пластика суральным лоскутом. В качестве предоперационного обследования, проводилась УЗДГ, для оценки артериального кровообращения сегмента, и состояния венозного кровотока в предполагаемом сосудисто-нервном пучке ножки лоскута. Особенностью забора данного вида нейроваскулярных лоскутов является выделение сосудисто-нервного пучка с окружающими тканями. Ширина ножки должна составлять не менее 3см. Точка ротации ножки «сурального» лоскута 7см от верхушки наружной лодыжки, для «сафенус» лоскута 5 см от верхушки внутренней лодыжки. Размеры лоскутов варьировали от 4х5см. до 8х10см. Донорский дефект закрывали путем аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом. Все лоскуты прижились и обеспечили хорошие функциональные результаты восстановленного кожного покрова голени. В одном случае имелись признаки венозной недостаточности лоскута, с развитием фликтен. В двух случаях развился краевой некроз лоскута, не потребовавший дополнительного оперативного вмешательства. После заживления послеоперационных ран больные выписывались на амбулаторное лечение, а через 3-4 недели повторно госпитализировались для выполнения моделирования прижившего лоскута

Предлагаемая методика позволила восстановить опороспособность конечности и сохранить трудоспособность у всех пациентов..

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ  ПРИ   СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Е.М.Альтшулер,  М.А.Гнедь

Муниципальное учреждение здравоохранения   ГКБ №2  г. Кемерово

 

Пролежни, являющиеся одним из тяжелейших осложнений спинальной травмы, возникают в 20 — 90% случаев, по публикациям разных авторов, и занимают ведущее место по частоте проявления, быстроте развития, а также большому числу рецидивов. (И.Д.Вирозуб, Д.А.За-лович, 1984, Л.С.Коган и др., 1988г). Являясь  источником септических осложнений, пролежни в 8 – 48 % случаев приводят к летальному исходу (О.Г.Коган, 1975, Tizian et al, 1988). В ряде случаев пролежни не позволяют своевременно произвести реконструктивное вмешательство на позвоночнике и спинном мозге, препятствуют проведению полноценной реабилитации спинальных больных и их социальной адаптации. По данным публикаций последних лет консервативные методы лечения пролежней все чаще признаются несостоятельными из-за продолжительности по времени и малой их эффективности. Хирургическим методам лечения пролежневых ран отдается предпочтение, а консервативное лечение рекомендуют проводить в качестве предоперационной подготовки (А.Б.Ваширов, 1993, А.В.Гаркави, 1991, М.Н.Елизаров с соавт., 1991).  В многочисленных зарубежных работах, посвященных оперативному лечению пролежней, приводятся разноречивые данные по применению различных пластических методик для закрытия пролежневых дефектов разных областей. Однако, пролежням, в области большого вертела, занимающим ведущее место среди всех локализаций, уделяют мало внимания.  Течение пролежневого процесса в этой области имеет свои особенности, заслуживающие внимания с точки зрения хирургии, и подчеркивая преимущество того или иного метода лечения, авторы полемизируют между собой и не находят единства в определении показаний к их применению. Для хирургического закрытия дефектов мягких тканей, после радикального иссечения пролежневых язв в области тазового сплетения, наиболее подходит лоскут на мышце напрягателе широкой фасции бедра  который можно применять, как для реконструкции дефектов мягких тканей в вертлужной, седалищной и крестцовой областях, так и для реконструкции нижней части стенки живота. Первым лоскут из напрягателя широкой фасции бедра  использовал Wagensteen в 1934.г В нашей клинике мы использовали преимущества этого  кожно-мышечного лоскута для закрытия глубоких вертлужных пролежней. М. tensor fasciae latae это широкая, плоская мышца, которая начинается на spina iliaca anterior superior и прикрепляется посредством fascia lata к илиотибиальному пучку на границе проксимальной и средней третей бедра. Преобладающее артериальное снабжение происходит через a. circumflexa femoris lateralis, которая выходит на нижнюю поверхность мышцы приблизительно в 6 см дистально от spina iliaca anterior. Сосуды этого главного пучка сравнительно крупны для такой небольшой мышцы. Поэтому и лоскут на базе кровоснабжения этой мышцы необычен: используя его сосудистую ножку можно с уверенностью отпрепарировать большой остров кожи до 15×40 см. Кожная область здесь втрое больше, чем мышца и включает не только кожу, лежащую прямо над мускулом, но и кожу на переднебоковой стороне бедра, над fascia lata, вплоть до уровня, на 6—8 см выше уровня колена. Чувствительную иннервацию обеспечивают два нерва. Под гребнем тазовой кости небольшую область иннервирует внешняя кожная ветвь нерва п. iliohypogastrici. Остальную кожу лоскута иннервирует п. cutaneus femoris lateralis. Двигательным нервом для лоскута  является ветвь п. glutealis superior. Для хирургического закрытия глубоких хронических пролежней в вертлужной области мы применяем следующие приемы: перед операцией определяем и зарисовываем необходимую длину и ширину островка лоскута на основании предполагаемых размеров и локализации дефекта, подлежащего закрытию после радикального иссечения пролежня и костного выступа, т. е. большого вертела. Отделять лоскут мы начинаем с его дистального края. Во избежании возможного отслоения кожи с fascia lata мы налагаем несколько швов для соединения фасции и подкожной ткани. Мышца повышает кровоснабжение пораженной области и усиливает сопротивление остаточной инфекции. Брюшко мышцы предоставляет, кроме того, отличный материал для облегчения в местах сосредоточенного давления массы тела на угрожаемые области. Благодаря отличному кровоснабжению лоскуты далеко превосходят другие виды трансплантатов. Их размеры не ограничены, как у остальных лоскутов, отношением ширины к длине, а определяются только главной сосудистой ножкой. Место, где преобладающий сосудистый пучок входит в мышцу, определяет подвижность всего трансплантата. На этой главной сосудистой ножке можно полностью отпрепарировать  лоскут от окружающих тканей, приподнять его и провести  его  через туннель в подкожной клетчатке  с предварительной деэпидермизацией, в дефект. Обильное кровоснабжение делает лоскуты устойчивыми к инфекции, которая всегда имеется в толще пролежневых язв. Быстрое заживление действует благоприятно с психологической стороны как на больных, так и на окружающих и выгодно и по чисто экономическим  причинам, резко сокращая длительность пребывания в стационаре  и соответственно расходы на лечение. Наш собственный опыт применения лоскута у 5 пациентов  показал высокую эффективность, надежность и безопасность  метода, что позволяет нам рекомендовать  его как метод выбора при хирургическом лечении  пролежней в области вертелов. Указанный лоскут отличается отличным кровоснабжением, не требует применения прецизионной микрохирургической техники, способствует реабилитации тяжелого контингента спинальных больных, облегчает сестринский уход .

 

РАННЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ

С.Б. Богданов, Р.Г. Бабичев, Ю.П. Савченко

ГБУЗ ККБ №1 им. С.В. Очаповского Минздрава Краснодарского края, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Краснодар

 

За последние годы существенно увеличивается количество пострадавших, получивших ожоги тыльной поверхности кисти, а также возрастает доля данного вида травмы в объеме ожогового травматизма.  Основным направлением современной комбустиологии является активное хирургическое лечение больных с глубокими ожогами. В основе его лежит принцип восстановления утраченного кожного покрова в возможно ранние сроки, когда еще сохранены регенераторные способности организма и не развились, опасные для жизни, осложнения ожоговой болезни. Тыльная поверхность кисти чаще других анатомических образований подвергается термическим поражениям, ее ожоги наблюдаются у 44% пострадавших. Восстановительное лечение больных с ожогами кисти и  их последствиями представляет большие трудности, так как кисть является анатомически сложным и очень важным рабочим органом, а также открытой частью тела. Поэтому к хирургическому лечению ее ожогов и послеожоговых деформаций предъявляются особенно высокие требования.   Послеожоговая рубцовая деформация кисти с контрактурами суставов является одной из главных причин инвалидизации: до половины (48,5%) всех случаев потери трудоспособности приходится на глубокие ожоги кисти. Для улучшения функциональных и косметических результатов лечения после ранней некрэктомии, снижения интраоперационной кровопотери, нами применяется пластика кожных покровов тыльной поверхности кисти после ранней некрэктомии неперфорированными трансплантатами проводимая под жгутом. Раннее хирургическое лечение ожогов тыльной поверхности кисти с выполнением пластики без перфорации под жгутом в Краснодарском краевом ожоговом центре является стандартной операцией. Давящая повязка не вызывает сдавления сосудов, т.к. сосуды расположены между пястными костями.  При некрэктомии удаляется причина отека – струп, отек через 3-6 часов после операции уменьшается, соответственно давление повязки ослабевает. При пограничных ожогах тыльной поверхности кисти в Краснодарском ожоговом центре принято выполнение дермобразии с использованием раневых покрытий, однако как показывает наш опыт в результате склонности к рубцеванию тонкой дермы тыльной поверхности кисти выполнение аутопластики, имеет лучший косметический результат. 

На сегодняшний день нет общепринятой тактики лечения данной категории больных. Отсутствует обоснованный алгоритм оказания специализированной медицинской помощи, предусматривающий оптимальные сроки эвакуации пострадавших с дермальными ожогами в специализированные стационары, сроки и методики выполнения хирургических вмешательств.  Вместе с тем, заметно возросшие требования к качеству жизни реконвалесцентов и увеличение числа пострадавших с ожогами тыльной поверхности кисти, побуждают к ревизии, пересмотру и совершенствованию традиционных подходов при лечении локальных ожогов кисти.

Таким образом, предварительный анализ состояния проблемы лечения ожогов тыльной поверхности кисти показал актуальность дальнейших исследований, направленных на  усовершенствование способов восстановления целостности кожного покрова и оптимизации алгоритма оказания медицинской помощи.

Поскольку пациенты с ожогами тыльной поверхности кисти представляют собой не только многочисленную, но и крайне неоднородную по характеру и тяжести травмы группу больных, решение сформулированной выше проблемы должно быть комплексным, в равной степени охватывающим все основные звенья и этапы лечебного процесса.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ РАН

А.А.Брегадзе ¹ , О.С.Олифирова ², О.А Зубкова ¹, О.В.Фомина ¹, А.А.Козка ²

ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница¹, ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия², г.Благовещенск

 

Цель исследования: оценить результаты применения гидрохирургического метода обработки гнойно-некротических ран различной этиологии с помощью аппарата «Versajet».

Материалы и методы: гидрохирургический метод с использованием аппарата «Versajet» был применен в лечении 22 больных с обширными гнойно-некротическими ранами кожи и мягких тканей. Из них  – 8 женщин и 14 мужчин в возрасте от 31 до 65 лет. Этиологическими факторами их возникновения являлись ожоги II — III ст. по МКБ – 10  (4), раны вследствие отморожения III cт.(6) и гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки (8), трофические язвы на фоне ХВН (4). Средняя площадь раневой поверхности составляла 183 ± 5,5 см². Длительность течения раневого процесса была от 7 суток до 48 месяцев. Сахарный диабет 2-го типа, как отягощающий фактор, имел место у 10 больных. В большинстве случаев гидрохирургическую обработку ран применяли для подготовки к последующей аутодермопластике. Манипуляцию проводили в условиях общего обезболивания. В ряде случаев потребовалось применение наркотических анальгетиков после ее выполнения. Проводили от 1 до 4 процедур длительностью 3–15 минут с расходом стерильного раствора от 1,5 л до 3 л. У больных с множественными и обширными ранами выполняли дополнительные обработки ран и язв не ранее, чем через 2–3 дня. В зависимости от размеров и глубины ран использовали рукоятки 150/14 мм и 150/8 мм в режимах от 1 до 10 со скоростью водной струи от 426 км/ч при давлении 1500 Па, 103 бар до 1078 км/ч при давлении 1200 Па, 827 бар.

Результаты: за счет применения гидрохирургического метода раны были очищены от гнойно-некротических тканей за одну процедуру у 7 больных, за две – у 8 больных и более двух процедур – у 7 больных. Наблюдение за течением раневого процесса показало значимое уменьшение бактериальной обсемененности, снижение числа микроорганизмов на 1 см²   раневой поверхности, появление регенеративного типа цитограмм, более раннее возникновение полноценных грануляций и активизации краевой эпителизации по сравнению с контрольной группой больных, лечение которых проводилось традиционными методами. Обработка ран гидрохирургическим способом позволила у 8 больных сразу же после ее выполнения произвести аутодермопластику расщепленным лоскутом. У 11 больных аутодермопластика была произведена в отсроченном порядке (3-5 дней после обработки). У 3 больных с небольшой площадью поражения при ожогах I – II ст. стимулирование спонтанной эпителизации способствовало самостоятельному заживлению ран в модtлируемой влажной среде с гидроколлоидными или гидрогелевыми раневыми покрытиями. Сроки стационарного этапа лечения за счет применения метода сократились в 1,5 — 1,7 раза.

Обсуждение: аппарат «Versajet» создает  высокоскоростную струю стерильного физиологического раствора с одновременной аспирацией, что позволяет селективно, не травмируя и удерживая здоровые ткани, иссекать и удалять участки некроза и гнойно-фибринозного налета с их эвакуацией в аспирационный контейнер. За счет улучшения визуализации представляется возможным точнее выполнять некрэктомию, сохраняя жизнеспособные ткани и избегая кровотечения. Однако у некоторых больных отмечалась повышенная кровоточивость раневой поверхности после обработки, что потребовало более длительного и тщательного гемостаза, являлось причиной для выполнения кожной пластики в отсроченном порядке для обеспечения приживления трансплантата. Применение гидрохирургического метода является обоснованным в комплексном лечении длительно существующих трофических язв венозной этиологии при возможной адекватной коррекции венозной недостаточности.

Заключение: внедрение в хирургическую практику метода гидрохирургической обработки открывает новые возможности в лечении ран кожи и трофических язв мягких тканей различной этиологии. Выполнение селективной некрэктомии с крове- и тканесберегающим эффектом позволяет эффективно в короткие сроки подготовить раневую поверхность к аутодермопластике или достичь самостоятельной эпителизации ран.

 

ОСОБЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ ЛИЦА И ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ У ВЗРОСЛЫХ

А.И.Введенский

Областная клиническая больница, г. Рязань

 

Морфология кожи головы (в том числе лицевой области) показывает, что величина эпителиальных гребней и выраженность сосочков кожи более выражена, чем в других зонах. Клетки росткового слоя (базального) эпидермиса – кератиноциты – являющиеся источником регенерации – крупные, зернистый слой ярко выражен. Для эпидермиса кожи лица взрослого человека характерно наличие тонкого рогового слоя с хорошо развитым блестящим слоем. Все это создает предпосылки для быстрой полноценной регенерации кожи при любом поражении.

Ожоги лица и волосистой части головы могут быть как изолированными, так и сочетаться с поражением других локализаций. При этом страдает не только внешний вид больного, но и часто наблюдаются тяжелые функциональные нарушения, приводящие к инвалидизации пациентов, нарушающие трудоспособность и дальнейшую социальную адаптацию. Термическая травма лица может существенно ухудшить качество жизни обожженных, делает, подчас, таких больных «изолированными» в обществе.

Восстановление нормального кожного покрова и функции лица возможно только с учетом описанных выше особенностей и правильно использованной тактики лечения таких больных.

В литературе довольно много работ, посвященных особенностям техники оперативного лечения ожогов лица и волосистой части головы, но, тем не менее, актуальность этого вопроса очень высока из-за возможных неудовлетворительных отдаленных последствий выбранного способа терапии.

Мы придерживаемся тактики как можно более раннего хирургического лечения по возмещению аутокожи ожоговых ран. Ранние некрэктомии (на 5-7 сутки) или иссечения грязногранулирующих ран после исчезновения отека лица с дальнейшей пластикой трансплантатом различной толщины в настоящее время давно себя оправдала и является своего рода «золотым стандартом» лечения поражений области лица. Само по себе «иссечение ожоговых ран» (debridement, abrasion – англ.) с целью ослабления фиброзной реакции, подготовки «раневого ложа» для трансплантации препятствует и дальнейшей закономерной ретракции кожного аутолоскута, что позволяет добиться более косметически удачного результата. Во-первых, в дальнейшем меньше образуется рубцовых дефектов, ибо раневое ложе тут же укрывается аутотрансплантатом. Во-вторых, несмотря на обилие различных кожных дериватов кожи лица, относительно густой сети подсосочковых капилляров дермы, скорость деления эпидермоцитов строго лимитирована по времени и дожидаться спонтанного заживления ожогов  «пограничной» степени («ни А», «ни Б» ст.) путем раневой контракции не стоит.

Гранулирующие раны лица в обязательном порядке укрываются сплошным трансплантатом, без насечек и перфораций, чтобы минимизировать степень косметических нарушений. В нашей клинике традиционно для аутопластики лица использовали трансплантат взятый с внутренней поверхности плеча, предварительно используя подкожную имбибицию физиологическим раствором.  Трансплантат, взятый с этой зоны, во-первых, более «полнослойный» (0,5-0,7 мм), чтоб не возникало явлений «вторичной ретракции», а также способствует лучшей сопротивляемости физической нагрузке. Он также сохраняет первичную окраску и по текстуре наиболее приближается к неповрежденным зонам лица. Под ним активно развивается слой гиподермы, что позволяет в дальнейшем брать кожу в складку.

Как известно, пересаженные трансплантаты питаются первые 48 часов путем обычной диффузии тканевой жидкости, а начиная с 2-5 суток, под дермальную часть трансплантата начинают прорастать сосуды. Кожа лица – одна из наиболее васкулиризированных зон нашего тела, с наличием большого числа источников питания, от которых отходят мышечно-кожные и, реже, кожные артерии. Именно этот факт делает неоспоримым необходимость ранних постоперационных перевязок (на 2-ой день), чтобы скопившиеся под трансплантатом гематомы  легко можно было удалить. Затем стратификация ведения таких больных традиционна – перевод на перевязки с современными антисептиками («Лавасепт»™, «Пронтосан»™).

В нашей клинике за прошлый год зарегистрировано 27 ожогов лица, среди которых 22 сочетались с термическими поражениями других локализаций. Из 27 ожогов – 15 подверглись раннему хирургическому лечению (ХОГР, АДП). Из постоперационных осложнений наблюдали только длительное заживление «донорской» раны (2 пациента), связанное с несоблюдением врачебных рекомендаций (нежеланием соблюдать «позиционирование» на шине, отведением верхней конечности с места взятия аутотрансплантата). Все пациенты с глубокими ожогами лица, оперированные в ранние сроки от момента травмы, остались довольными результатами операции и прошли раннее восстановительное лечение на нашей базе и базе «АкваЛоо» (Краснодарский край).

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ

Г.И.Дмитриев, И.Ю.Арефьев, Н.Л.Короткова,  Е.Г.Меньшенина

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г.Нижний Новгород

 

При хирургическом лечении больных с ожогами, полученными  при массовой травме в чрезвычайных ситуациях, должны соблюдаться принципы системы активного хирургического лечения тяжело обожженных, разработанной в Горьковском ожоговом центре (Атясов Н.И., 1972). Одним из основных принципов активной хирургической тактики является раннее начало восстановления кожного покрова. Ранняя некрэктомия является основой активной хирургической тактики.

После иссечения струпа необходимо оценить, что является  дном раны. При обнажении глубоких структур (кости, суставы, сухожилия) показано замещение утраченного кожного покрова лоскутом кожи с подкожно-жировой клетчаткой. При ограниченных повреждениях раневой дефект может быть закрыт путем перемещения местных лоскутов с одновременной свободной кожной пластикой донорского участка. Ограниченные ожоги головы с обнажением костей свода черепа могут быть закрыты с использованием метода экспандерной дермотензии. При локальных ожогах крестцовой области-возможно использование метода четырехлоскутной пластики, разработанной в ННИИТО (патент № 2216290). С целью закрытия обнаженных глубоких структур также могут использоваться  лоскуты с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах. В ряде случаев  для закрытия глубоких структур применяется пластика лоскутами на питающей ножке.

При позднем поступлении пострадавших в специализированные ожоговые отделения необходимо стремиться  к тому, чтобы закрыть гранулирующие раны  путем свободной кожной пластики после их необходимой подготовки. Для этого необходимо использовать аутодермотрансплантаты промежуточной толщины, распластывая их вплотную друг к другу.  Так на лице трансплантаты следует располагать с учетом естественных складок, например, носогубной, на шее-верхний край трансплантата должен соответствовать шейно-челюстной складке.

С целью предупреждения образования контрактур конечностей рекомендуется располагать трансплантаты в области суставов в поперечном направлении. Этот принцип во всех руководствах рекомендуется и при закрытии ран тыльной поверхности кисти. Однако, рубцы, образующиеся между трансплантатами, снижают не только функцию кисти, но и косметический результат пластики. Мы предложили способ оперативного лечения ожоговых ран  тыльной поверхности  кисти, в котором для закрытия таких ран используем  трансплантат толщиной 0,45-0,5 мм , располагая его продольно оси конечности (патент № 2454185).

С целью предупреждения деформаций и контрактур после операции осуществляется  иммобилизация конечности в положении гиперкоррекции на протяжении всего периода лечения. Фиксацию конечности  нужно проводить  в сочетании с активной лечебной гимнастикой.

Таким образом, активная хирургическая тактика при лечении  больных с ожогами при массовых поражениях способствует не только спасению жизни пострадавших, но и достижению положительных функциональных и косметических результатов.

 

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМИ ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ С ОСТЕОНЕКРОЗОМ

Р.М.Зинатуллин, С.Н.Хунафин, З.А.Нургаянов

МБУЗ ГКБ № 18, г.Уфа

 

Нами проведен анализ лечения обожженных больных, находящихся на стационарном лечении в ожоговом отделении МБУЗ ГКБ № 18 г.Уфы за 2011-2013 гг. Площадь поражения составила 5-5,5% поверхности тела, возраст 21-78 лет. У 8(28%) пациентов развились остеонекрозы костей черепа, у 15(54%) – нижних конечностей., у 4(14%) – верхних конечностей и у 1(4%) пациента был остеонекроз в области гребней повздошных костей.  Остеонекрозы возникали при длительном воздействии пламени, электротравме, контактных ожогах. Известно, что остеонекрозы часто способствуют инвалидизации, особенно при возникновении переломов костей пораженных конечностей после выписки больных из стационара. При такой травме неизбежно происходит нарушение опорной функции конечностей по следующим причинам: истончение костной массы трубчатых костей после курса хирургического лечения, развитие остеопороза, остеодистрофии (что является рентгенологически в динамике), как следствия гиперметаболического синдрома в период ожоговой болезни и длительной вынужденной гиподинамии. В связи с этими обстоятельствами для возникновения переломов достаточно низкоэнергетической травмы.

Картина остеонекрозов развивалась в зависимости от локализации поражения, в среднем, на 14-18 сутки со дня получения травмы. Хирургическая тактика на данном этапе заключалась в удалении некротизированной надкостницы, тщательной некротомии прилежащих к кости некрозов мягких тканей, остеоперфорации и остеонекротомии глубиной до здорового слоя кости.   Остеоперфорацию производили клиническими сверлами, при этом добивались конусообразного расширения раневого канала, что значительно облегчало геометрически-выгодный рост полноценной грануляционной ткани.  Остеонекротомию производили стандартной маятниковой электропилой, с образованием взаимно-перекрещивающихся линий распилов (особенно на плоских костях черепа).  Данная методика упрощала и ускоряла проведение остеонекротомии на дальнейшем этапе хирургического лечения, исключала травматизацию вещества и оболочек головного мозга. Перевязка выполнялась с мазями на гидрофильной основе. Антибактериальная терапия проводилась предпочтительно препаратами, кумулирующими в костной ткани (цефалоспорины, аминогликозиды, линкозамиды).

В среднем, на 16-20 сутки после остеоперфорации и остеонекротомии было выявлено формирование полноценной  гранулирующей раны, пригодной для пересадки кожных аутотрансплантатов.

 

РАДИОВОЛНОВАЯ ХИРУРГИЯ В ПРАКТИКЕ КОМБУСТИОЛОГА: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Е.В.Зиновьев, И.А.Алмазов

ГБУЗ ЛОКБ, ожоговое отделение, Санкт-Петербург

 

Методики выполнения некрэктомий включают использование не только традиционных способов удаления струпа острым путем, но и применение различных физических способов дессекции тканей (гидро- и криохирургия, ультразвуковая и лазерная хирургия и т.д.). Одним из наиболее перспективных представляется применение с этой целью возвожностей радиоволновой хирургии, позволяющей активно применять их в  различных областях хирургии для выполнения разрезов и коагуляции, а также в  дерматокосметологической практике (удаление невусов, эпилляция, омоложение кожи  и т.д.).

В нашей практике мы используем модель Surgitron™ ЕMC (3,8 МГц) с 2004  года. Принцип действия аппарата заключается в выпаривании внутриклеточной  жидкости посредством высокочастотных радиоволн, что приводит к рассечению  тканей с одновременной коагуляцией сосудов. Высокочастотные волны поглощаются  внутриклеточной жидкостью, тем самым снижая риск повреждения прилегающих  органов и тканей, а нагрев активного «хирургического» электрода минимален, что  не вызывает дальнейшего повреждения. Режимы работы аппарата позволяют проводить  разрез, разрез с коагуляцией, коагуляцию (моно/биполярную) и фульгурацию  тканей. Минимальная степень термического повреждения тканей (в 10 раз меньше в  сравнении с электрохирургическими устройствами и в 2-3 раза меньше в сравнении  с лазерами), а также гистологически подтвержденные минимальная глубина некроза  (15 мк) и лейкоцитарная инфильтрация предопределяет его применение в выполнении  не только разрезов, но иссечении струпа при некрэктомиях.

За период 2004-2013 года в ожоговом отделении ГБУЗ ЛОКБ выполнены некрэктомии 112 больным пациентам с ожогами III б- IV степени на площади от 7 до 19% (до фасции или подкожно-жировой клетчатки) с  одномоментной (38 %) или отсроченной  (62 %) аутодермопластикой. Средний возраст пациентов 42 года  (от 21 до 64 лет). Мужчины составили контингент 83 чел. (74 %). Эффективность  метода оценивалась по непосредственным и отдаленным результатам вмешательства,  объему интраоперационной кровопотери, продолжительности операции, частоте  послеоперационных осложнений (нагноения ран) и общему сроку пребывания в  стационаре. Рассечение тканей происходило без непосредственного контакта  активного электрода с тканями. Осложнений в послеоперационном периоде,  связанных с неудовлетворительным гемостазом, не наблюдали. Радиохирургический  прибор обладает хорошими гемостатическими свойствами (в т.ч. и при обнажении  сосудов фасции и подкожной жировой клетчатки диаметром до 0,4 см), применение  дополнительных методов гемостаза не потребовалось. При анализе продолжительности операции отмечено, что её величина в группе, где использовали аппарат (1,1 ± 0,3 ч),  оказалась меньше, чем в группе, где некрэктомия осуществлялась острым путем  (1,8 ± 0,4; p > 0,05). Высокой селективность воздействия на нежизнеспособные  ткани позволяет предотвратить кровопотерю именно на этапе выделения некротизированных тканей. Подтверждается его эффективность в виде тенденции к снижению частоты развития гнойного воспаления (p > 0,05). Отмечены высокая частота  приживления аутодермотрансплантатов (90-100 %), а также достоверное сокращение среднего койко-дня (с 49 до 33 сут, p < 0,05). На первой перевязке  (4-5 сутки), наблюдалось отсутствие выраженного отека и перифокального  воспаления ран. Применение радиохирургического аппарата позволяет  атравматично рассекать ткани, обеспечивать надежный гемостаз вовремя  хирургических некрэктомий. Отсутствие геморрагического отделяемого и воспалительной  реакции (отека тканей) после иссечения струпа повышает частоту приживления  аутотрансплантатов. Представляется также высокая экономическая выгода  использование данного аппарата при некрэктомии. В настоящее время нами разработана и апробируется экспериментальная модель насадки на радиохирургический аппарат, позволяющая производить тангенциальное иссечение струпа с одновременной коагуляцией и контролем глубины среза. Предварительные результаты ее применения свидетельствуют об оправданности предлагаемого подхода.

 

 

РЕАБИЛИТАЦИИ  ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГАМИ

Н.А.Квицинская, В.А.Аминев, Л.Н.Докукина

ФБГУ  «НИИТО» Минздрава России,  Н.Новгород

 

Система реабилитации больных с ожогами включает комплекс хирургических и консервативных методов, которые начинаются сразу после госпитализации, и продолжаются во все периоды ожоговой болезни. Она состоит из трех этапов.

Первый  этап – превентивная реабилитация (в период восстановления  кожного покрова).   Активная хирургическая тактика, в основе, которой лежит ранняя некрэктомия  ожоговых  струпов  выполняемая на 4-5 день после травмы, с одномоментной или отсроченной кожной пластикой является основой  ранней реабилитации обожжённых. Восстановление утраченного кожного покрова на основе активной хирургической тактики, является решающим фактором не только для спасения жизни пострадавшего, но и предупреждения нарушения локомоторных функций опорно-двигательного аппарата. С этой целью проводят иммобилизацию суставов повреждённых конечностей в положении противоположном предполагаемому  виду деформации и контрактуры, использование рациональной  кинезотерапии  и физиолечения. Тяжесть состояния больных не является противопоказанием для осуществления реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и поддержание объёма движений в суставах.

Применение первично-реконструктивных операций при ожогах 1V степени с повреждением глубоких анатомических структур является новым направлением, благодаря внедрению методов оперативного лечения, включающих пластику лоскутами с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах

Второй этап – комплексная консервативная реабилитация. После восстановления кожного покрова консервативные мероприятия направлены на профилактику образования патологических рубцов, рубцовых контрактур и деформаций, восстановление или увеличение амплитуды движений в пораженных суставах. С этой целью нами используется  компрессионная терапия, функциональные шины, ортезы, в том числе дистракционная шина, которая   нашла широкое применение для  устранения рубцовых контрактур. Наряду с этим проводится физиотерапия, которая   включает  использование ультразвука, низкочастотной магнитотерапии, токов Д′Арсонваля, электро- и фонофореза,  препаратов с противовоспалительным и фибринолитическим действием, пелоидо- и бальнеотерапию. Третий этап – хирургическое лечение последствий ожогов

При выраженных рубцовых деформациях  и контрактурах, не поддающихся консервативным методам воздействия, требуется хирургическое лечение, которое включает различные способы кожной пластики: местную, свободную, комбинированную, лоскутами на питающей ножке, включая лоскут с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах, а также экспандерную дермотензию. Вопрос о сроках оперативного  вмешательства  решается  неоднозначно. До  настоящего времени сохраняется мнение, что хирургическое лечение необходимо начинать не ранее 8-12 месяцев после восстановления кожного покрова. Однако длительное существование рубцовых контрактур и деформаций, особенно после ожогов, полученных в раннем детстве, может привести к развитию необратимых изменений в костно-суставном и сухожильно-связочном аппарате.  При рубцовом вывороте век, микростомии, рубцовых стяжениях промежности,  при наличии патологических рубцов с изъязвлениями, особенно в функционально активных областях тела, оперативные вмешательства должны выполняться в более ранние сроки.

Незамедлительное иссечение изъязвляющихся рубцов и замещение их полноценными кожными трансплантатами избавляет больного от необходимости постоянных перевязок, сокращает  сроки лечения, уменьшает угрозу злокачественного перерождения рубцово-трофических язв.

 

ТАКТИКА РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ГЛУБОКИХ ОЖОГАХ ЛИЦА

Н.Л.Короткова, Г.И.Дмитриев, С.Н.Чернышов, Е.Г.Меньшенина, Э.Д.Малинкин, С.С.Косарев

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г.Нижний Новгород

 

Лечение глубоких ожогов лица продолжает оставаться одной из самых сложных проблем комбустиологии, что обусловлено особой значимостью лица в эстетическом и функциональном плане. Длительность, сложность лечения ожогов указанной локализации, не всегда удовлетворительные результаты заставляют продолжать поиск новых подходов к реабилитации этой группы больных.

Своевременное и адекватное использование кожной пластики – эффективный метод восстановления утраченного кожного покрова лица. При принципиально едином взгляде на стратегию реконструктивного лечения ожогов лица тактика и подходы к хирургическому лечению существенно различаются. Один из  сложных  вопросов — применение активной хирургической тактики при глубоких обширных ожогах лица. Широкое внедрение современных коллоидных и полиуретановых повязок, позволяющих проводить лечение ожоговых ран во влажной среде, привело к улучшению результатов лечения ожоговых ран и пересмотру тактики ранней некрэктомии на лице в пользу более консервативного подхода. Использование современных повязок позволяет очистить рану особенно селективно, без повреждения жизнеспособных участков, способных к регенерации. Восстановление полноценных слоев кожи, возникающее в результате такого лечения, дает более удовлетворительные функциональные и косметические результаты (Римдейка Р, 2013).

По данным ННИИТО пациенты с глубокими  ожогами лица составляют около 3% от общего числа взрослых пациентов. При восстановлении  кожного покрова лица у этих пациентов мы придерживаемся следующей тактики. При ограниченных повреждениях проводим некрэктомию нежизнеспособных тканей с одномоментной (при возможности) или отсроченной кожной пластикой. Ограниченные дефекты могут быть закрыты с помощью местных кожно-жировых лоскутов (на кожной или сосудистой ножке) или лоскутами на микроанастомозах. При обширном поражении лица проводим некрэктомию явно нежизнеспособных тканей. Далее  с помощью повязок осуществляем подготовку гранулирующих ран и выполняем пластику расщепленным трансплантатом толщиной 0,45-0,5мм. Особенность кожной пластики – замещение утраченного кожного покрова лица по зонам. Верхнюю, среднюю и нижнюю зоны лица закрываем отдельными трансплантатами с учетом границ эстетических областей. Проведение кожной пластики отдельными свободными лоскутами неповрежденного донорского участка кожи площадью более трех процентов, что бывает проблематично при обширных ожогах. Кроме того, такая тактика  позволяет разделить восстановление утраченного кожного покрова лица на отдельные этапы, по мере  подготовки ран к проведению кожной пластики. При данном подходе восстановленный кожный покров лица выглядит практически однородным, а линии соединения трансплантатов, расположенные в местах естественных складок по границам зон лица практически не заметны. Утраченный покров век восстанавливается отдельно.

После полного заживления ран на лице больному проводится комплекс консервативных мероприятий, направленных на оптимизацию процессов рубцевания и создание благоприятных условий для последующих операций.

Как правило, в период восстановительного лечения последствий ожогов у пациентов, перенесших обширные ожоги лица,  остается необходимость расширения ротовой щели, коррекции век, крыльев носа, красной каймы. У некоторых пациентов возникает необходимость коррекции цвета трансплантатов с помощью хирургической лазерной системы. Следует отметить, что при использовании предложенной тактики поздние реконструктивные операции производятся в благоприятных условиях, позволяющих получить оптимальный функциональный и эстетический результат.

Предложенная тактика сочетает максимально щадящий подход к сохранившимся тканям лица с ранними реконструктивными операциями. Замещение кожного покрова лица по зонам  расширяет возможность  выбора донорских участков при проведении кожной пластики. Учет эстетических областей позволяет получать благоприятные эстетические результаты и создает оптимальные условия для проведения более поздних  реконструктивных операций.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАННИХ И ОТСРОЧЕННЫХ НЕКРЭКТОМИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

М.С.Кунафин, Р.Р.Муниров, И.Н.Нуртдинов, А.З.Гаймалетдинов

МБУЗ ГКБ № 18 ожоговое отделение, г.Уфа

Пожилой возраст пациента является существенным фактором, усугубляющим тяжесть течения ожоговой болезни, что обусловлено рядом причин: наличием множественной соматической патологии, замедлением метаболических процессов, снижением иммунитета, ограничением двигательной активности.

Известно, что в ожоговых отделениях и центрах успешно применяется метод ранней некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой у пациентов с глубокими ожогами. Однако, использование данной методики у пожилых пациентов, в связи с его травматичностью и возможным усугублением тяжести состояния, не находит широкого применения.

При лечении ран у данной группы пациентов традиционным способом, (спонтанное отторжение некроза с дальнейшей аутодермопластикой) как правило, отмечается отсутствие выраженного перифокального воспаления, вялое формирование сухого коагуляционного струпа с последующим длительным его отторжением, в связи с чем образуются обширные гнойные поднекротические затеки, с расплавлением подлежащих исходно жизнеспособных тканей. Это значительно усугубляет тяжесть течения ожоговой болезни и приводит к развитию гнойно-септических осложнений, сепсису и полиорганной недостаточности.

В нашем отделении у пациентов старших возрастных групп, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, применяется метод некротомии с последующей  отсроченной некрэктомией. Суть метода заключается в следующем: после проведения интенсивной противошоковой терапии, стабилизации показателей гемодинамики, на фоне комплексной антибактериальной терапии в стадии формирования струпа проводится операция некротомия.  Некротомные разрезы производятся по периметру ожогового струпа, окамляюще и по поверхности зон глубокого струпа, взаимно перпендикулярно, с интервалом 10-15 см. Целью данной операции является не только декомпрессия подлежащих тканей, но и обеспечение их адекватного дренирования. В результате проведения некротомии отмечается ускорение высыхания некротизированных тканей с образованием плотного сухого струпа.

В дальнейшем. на фоне продолжающейся интенсивной терапии, после тщательной предоперационной подготовки, проводится следующий этап лечения – некрэктомия (одномоментная или поэтапная), в зависимости от площади поражения.

В нашем отделении был пролечен ряд больных, в возрастной группе старше 60 лет, с глубокими ожогами на площади от 5% до 20% поверхности тела. Пациенты поступали в различные сроки с момента получения травмы от нескольких минут до 10 и более суток. Все пациенты в связи с тяжестью состояния нуждались в интенсивной терапии и были госпитализированы в реанимационное отделение.

Такой способ хирургической тактики, в сочетании с интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, позволяет снизить уровень гнойно-септических осложнений, ускорить процесс очищения ран для последующего проведения аутодермопластики, уменьшить количество летальных исходов у данной категории обожженных.

 

СПОСОБ ПОДГОТОВКИ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ СВОБОДНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ

К.Д.Ларионова, Л.Н.Докукина, В.А.Аминев

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Н. Новгород

 

Актуальность: Известно, что у тяжелообожжённых резко снижается потребление тканями кислорода, которое приводит к их гипоксии. Стойкая гипоксия мягких тканей способствует снижению оксигенации срезаемых трансплантатов, что ведёт к их лизису и значительно утяжеляет состояние больного, удлиняет сроки заживления донорских ран и требует выполнения повторной аутодермопластики. В связи с этим поиск путей улучшения микроциркуляции и повышения оксигенации в зоне донорского участка кожи, запланированного для взятия трансплантатов, до настоящего времени остаётся актуальной задачей.

Цель: Улучшение микроциркуляции в зоне донорского участка кожи, обеспечение бактерицидности, повышение оксигенации тканей срезаемых трансплантатов.

Результат: В качестве активного начала для подготовки донорского участка кожи мы использовали композицию Тизоль+облепиховое озонированное масло. Химический состав облепихового масла включает большое количество биологически активных веществ как каротиноиды, витамины, аминокислоты, микроэлементы, полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды и другие. Исследования про- и антиоксидантных свойств масла показали, что озонолиз приводил к однонаправленным изменениям: однозначно увеличивалась прооксидантная активность за счёт появления в масле пероксидов (на 43-80% по сравнению с исходным уровнем), одновременно возрастали антиоксидантные свойства данного масла (на 25- 75%). Гель Тизоль (аквакомплекс глицеросольвата титана, регистрационный № 001667/01-2002) ускоряет репаративные процессы в коже, уменьшает воспалительные явления, снижает болевой синдром. Наличие связанных молекул глицерина и атома титана в молекуле Тизоля обеспечивает протекторное, дегидратирующее, противоотёчное и местное анальгезирующее действие. Кроме того, гелевая структура Тизоля, обладающая хорошим транскутанным действием, обеспечивает проводимость через биологические ткани лекарственных средств, в частности озонированного облепихового масла, содержащего высоко активные биологические вещества и обладающего высоким бактерицидным эффектом благодаря воздействию озона.

Способ подготовки трансплантата для свободной аутодермопластики осуществляли следующим образом: за 10 минут до взятия трансплантатов на кожу донорского участка слоем 2-3 мм наносили композицию геля Тизоль с озонированным облепиховым маслом. Через 10 минут остатки смеси, находящейся на донорском участке, удаляли с помощью сухой стерильной салфетки. Затем двукратно обрабатывали поверхность кожи донорского участка спиртовым раствором хлоргексидина и приступали к срезанию трансплантатов.

Данный способ применён у 15 детей. Результаты сравнивали с группой детей, которым не проводили специальную подготовку донорских участков в предоперационном периоде. Сроки завершения эпителизации ячеек пересаженных трансплантатов у пациентов основной группы составляли 5,0 [5,0; 6,0] дней, в группе сравнения – 8,5 [8,0; 10,0] дней.

Участки донорских ран у детей основной группы зажили за 10,0 [8,0; 11,0] суток, а в группе сравнения – 14,0 [13,0; 15,0] суток. Таким образом, считаем способ позволил сократить на 2-3 дня сроки эпителизации донорских ран.

Сокращение сроков заживления донорских ран позволило использовать восстановленный кожный покров для повторного взятия трансплантатов, что особенно важно у пострадавших с обширными глубокими ожогами, у которых имеется дефицит кожных ресурсов.

Выводы: при подготовке трансплантата для свободной аутодермопластики ожоговой раны применение лекарственной композиции, содержащей транскутанный проводник Тизоль с озонированным облепиховым маслом, способствует усилению микроциркуляции и оксигенации, активации метаболизма тканей донорского участка, что обеспечивает оптимальные условия полного приживления пересаживаемых трансплантатов и сокращению сроков эпителизации донорских ран.

 

 

ТЕХНОЛОГИИ КРОВОСБЕРЕЖЕНИЯ  ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ

Л.П.Логинов, С.В.Смирнов, В.С.Борисов

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

 

Проведение курса на оптимизацию отечественного здравоохранения не всегда достигает своей цели. Это касается трансфузионной терапии тяжелообоженных, а именно приказа  № 183Н  МЗ РФ от 2 апреля 2013 года о запрете  гемотрансфузий при Hb  более 70 г/л. А это значит, что мы должны, зная, что  Hb снизится через 5-10 суток после получения ожога, ждать этого момента,  ничего не предпринимая для предупреждения подобного. Смирнов С.В. с соавт. (2012г.г.) подобную тактику ведения обожженных назвали порочной, а возникающую при этом анемию ятрогенным осложнением.  Многочисленными исследованиями  ученых и практиков (Петров Б.А. 1952г., Арьев Т.Я. 1966г., Вихриев Б.С.1952г., Логинов Л.П. с соавт.  2012 г., Смирнов С.В. с соавт. 2012г. и др.) было показано, что анемия отрицательно влияет как на общее состояние больного, так и на течение раневого процеса, что приводит к раннему возникновению различных осложнений, к забвению принципов рационального хирургического лечения тяжелообожженных (Смирнов С.В. 2011г., Логинов Л.П. с соавт.  2013г. и др.). Поэтому в настоящее время при лечении тяжелых ожогов в условиях анемии у комбустиолога возникла новая задача: минимизировать интраоперационную кровопотерю при подготовке ран к аутодермопластике (АДП)  и в процессе оперативного восстановления утраченного кожного покрова. С этой целью в отделении острых термических поражений  разрабатывается способ ускоренной бескровной щадящей подготовки глубоких ожогов к АДП в ранние сроки после травмы и применяется способ кожной пластики комбинированными аутологичными трансплантатами.

Цель: оценить эффективность  разработанных способов  ускоренной бескровной щадящей  подготовки глубоких ожогов  к свободной  пересадке кожи и  способа пересадки  комбинированных  эпидермо-дермальных   аутологичных  трансплантатов.

Материалы и методы:   анализу подвергнуто  10 больных с ожогами  в среднем на площади 15% поверхности  тела (п.т.), среди которых глубокие  составляли в среднем 11% п.т. Все больные  доставлялись в институт  в течении 1.5-2 часов после получения  ожога.  В первые 8-12 часов  после поступления  специальным инструментом  на ожоговые струпы  наносиились  множественные (4-6 на 1 см² ) микроперфорации  диаметром каждая 1-1.5 мм на глубину 0.8-0.9 см. При возникновении кровотечения из перфорационного отверстия последнее расширялось  и выполнялся гемостаз.  Дальнейшее ведение  ран проходило во влажной среде, создаваемой пленкой » Бреймендерм». На перевязках выполнялся туалет ран, механическое удаление струпа. После очищения ран от нежизнеспособных  тканей на гранулирующие раны  выполнялась пересадка комбинированных (эпидермально-дермальных) аутологичных трансплантатов по способу Логинова Л.П.  и Смирнова С.В.. (патент №2434595 от 27.11.2011г.). Эффективность лечения оценивалась по срокам выполнения пересадки кожи, объему  интраоперационной  кровопотери  (измерялась  гравиметрическим способом) при срезании кожных лоскутов , показателей  гемоглобина  и эритроцитов  крови перед кожной пластикой. Контрольная группа  включала в себя 20 пациентов  с аналогичными  ожогами. Им проводилась стандартное  общепринятое в комбустиологии лечение.

Результаты: применение микронекротомий в ранние сроки в сочетании с влажной средой позволило очистить часть ожоговых  ран от нежизнеспособных тканей  в сроки от 9 до 11 суток.  и выполнить свободную пересадку кожи  на 13-20 сутки ( в среднем на 18 сутки)  с момента  травмы.  При стандартном лечении 1-я пересадка кожи  выполнялась на 27-33 сутки (в среднем на 30 сутки) с момента травмы. По нашему мнению, в ожоговой ране  в результате множественных перфораций   достигается полноценная,  тотальная  декомпрессия тканей, а в сочетании  ее с влажной средой  усиливаются  репаративные процессы, что приводит к  ранней секвестрации  струпов  и бескровному их удалению  на перевязках.         Ранее проведенные сравнительные  измерения объема  интраоперационной кровопотери при срезании стандартных эпидермальных кожных лоскутов  и комбинированных  трансплантатов   показали, что при срезании  последних кровопотеря уменьшается в 2 раза за счет уменьшения  площади донорских ран. О кровосбережении  говорят цифры   гемоглобина и эритроцитов: если пластика при стандартном  лечении выполнялась  при среднем Hb  105 г/л и эритроцитов 3.3 х10¹² ,  то у анализируемых больных  Hb  составлял 146 г/л и 4.5 х10¹²   соответственно.

Заключение: таким образом, внедрение в практику новых способов  ускоренной бескровной  щадящей  подготовки глубоких ожогов к пластическому  закрытию  и пересадки комбинированных  кожных лоскутов позволит улучшить  результаты  оперативного лечения  обширных глубоких ожогов за счет значительного  сокращения  интраоперационной кровопотери.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОЗОНИРОВАННОЙ СРЕДЫ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОБРАБОТКЕ ОЖОГОВЫХ РАН

В.Н.Мокренко

Областной центр травматологии и ортопедии, ожоговое отделение, Караганда, Казахстан

 

Актуальность.

Основным методом лечения гнойных ран остается хирургическая обработка очага и раннее его пластическое закрытие (Кузин М.И. с соавт., 1990). Необходимость сократить сроки лечения больных с ожогами, улучшить условия приживления аутодермотрансплантатов стала основой для внедрения в клиническую практику среди других методов местного лечения хирургической обработки гранулирующих ран с последующей одномоментной аутодермопластикой (Brand K.A., 1995; Pitzler D. et al., 1995; Н.И.Атясов, 1997; Ю.И.Тюрников с соавт., 1997; С.В. Смирнов с соавт., 1997; Алексеев А.А. с соавт., 2000). В тоже время использование дополнительных методов подготовки гранулирующих ран к операции помогает повысить эффективность хирургического лечения обожженных. Одним из таких методов является использование ультразвука (УЗ).

Основой местного воздействия ультразвука общепризнанно считается механическое очищение раны (минимально инвазивная обработка, щадящая ультразвуко­вая некрэктомия) за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорения их отторжения, кроме этого за счет «микромассажа» подлежащих тканей улучшается их кровоснабжение (Волков В.В., 1984). Также отмечаются хорошие бактерицидные свойства ультразвука, обусловленные его физическими и химическими эффектами (Чаплинский В.В. с соавт., 1976; Карлов В.А. и др., 1986; Мла­денцев П.И. и др., 1986; Гостищев В.К. с соавт., 1987; Волков В.В. с соавт., 1988; Дубров Э.Я. , 1990; Жаров В.П. с соавт.,  2000; Липатов К.В. с соавт.,  2002;. Любенко Д.Л., 2004).

Метод ультразвуковой обработки ожоговых ран с использованием аппарата «SONOCA 180», объединяющий в себе достоинства ультразвука и пульсирующей струи, позволяет совместить процесс механической очистки раны от некротических тканей и антибактериальное действие ультразвука. Особенностью ультразвукового аппарата «SONOCA180» является возможность обработки раневой поверхности струей раствора, проходящего непосредственно через ультразвуковой кавитатор, что особенно важно при плоских ожоговых ранах, когда нет возможности заполнения полостей раствором с последующей их кавитацией.

Выбор рабочего раствора при обработке ожоговых поверхностей сугубо индивидуален и ограничивается лишь техническими возможностями самого аппарата. Самым важным требованием к рабочему раствору является хороший бактерицидный эффект и низкая токсичность так как аппарат обладает эффектом фонофореза и как следствие проникновением в толщу здоровых тканей. Одним из таких растворов был предложен – озонированный физеологический раствор, так как он соответствует всем перечисленным требованиям в особенности низкой себестоимостью.

Методика проведения ультразвуковой обработки

Рабочий раствор готовится непосредственно перед операцией, выбор режима озонирования нами следующий- концентрация от 2,5тысяч до 5тысяч в зависимости от загрязнения раневой поверхности, время экспозиции 20-30мин в зависимости от загрязнения раневой поверхности при потоке в 1литр, озонирование производилось на аппарате Медозонс- БМ.

Насадки, используемые волноводов аппарата SONOCA180 могут быть разнообразными, типа «копытце»  для обработки плоскостных ожоговых ран, типа «шарик» при обработке полостей и «лопатка» для удаления патологических грануляций и некротических тканей.

Возможно контактное и бесконтактное (режим «орошение») ультразвуковое воздействие на рану, или их сочетание.

Эффективность использования метода

Обработка ран производилась как в операционной так и в перевязочных кабинетах. Простота применения данного аппарата позволяющая работать с ним как контактно так и без контактно, что снижает болезненные ощущения, позволила охватить всех пациентов. Ультразвуковую обработку применяли для лечения ожогов II-IIIАБ-IV степени одномоментно на площади от 2 до 20% поверхности тела. В 30% случаев проведена ультразвуковая обработка грануляций на операции непосредственно перед выполнением АДП.

Клиническая оценка результатов лечения показала, что УЗ обработка озонированным физиологическим раствором, ожоговых ран II-IIIАБ-IV степени, а также длительно существующих ожоговых ран, обеспечивала интенсивное удаление гнойного отделяемого, участков отторгающегося струпа и налета фибрина. Наилучший результат отмечался при использовании 80-100% мощности аппарата.

Уже после одного курса ультразвуковой обработки ран озонированным физиологическим раствором у всех больных отмечалось купирование гнойного воспаления. При поверхностных ожогах после сеанса УЗ обработки раны активно очищались от фибрина и отмечалась их активная эпителизация. При контактном воздействии патологически измененные гипертрофические грануляции легко удалялись и раневая поверхность выравнивалась. Выраженного кровотечения из ран после УЗ обработки не отмечено.

Выводы.

За короткий промежуток времени применения ультразвуковой обработки ран озонированным физиологическим раствором мы удостоверились в значительном положительном воздействии данного аппарата на раневой процесс во всех его периодах и значительном ускорении репаративных процессов в ранах. Положительные стороны данного аппарата можно дополнительно отобразить в приведенной таблице.

 

	2013 год	2014 год
Койко-дни	4215	2655
Среднее пребывание	21,6	13,6
До операционное пребывание	19	9
Летальность	2,5%	0,6%

 

Таким образом, под влиянием ультразвуковой обработки с применением озонированного рабочего раствора, ожоговые раны интенсивно очищаются от гнойного отделяемого, небольших участков струпов, налета фибрина, отмечается активная эпителизация ожогов II-IIIА степени, а при глубоких ожогах -  сокращаются сроки проведения операции по их пластическому закрытию, что в свою очередь позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре.

 

ПРИМЕНЕНИЕ АРГОНПЛАЗМЕННОЙ  КОАГУЛЯЦИИ АППАРАТА «ФОТЕК ЕА 142» В  ОЖОГОВОМ  ОТДЕЛЕНИИ.

Д.А. Панютин, В.В.Евсюков

ГБУЗ КО Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница восстановительного лечения, г.Прокопьевск, Кемеровская область

 

Актуальность проблемы:

1. Основным методом лечения глубоких ожогов является оперативное лечение, которое сводится к выполнению двух основных типов операций:

- первый – предусматривает удаление омертвевших тканей (некрэктомии и ампутации),

- второй – восстановление утраченного кожного покрова.

2. Основной проблемой хирургических некрэктомий, особенно на большой площади ожоговых ран, является кровопотеря, которая ограничивает возможности раннего оперативного лечения ожогов.  «Выполнение тангенциальной некрэктомии ДЭД сопровождается значительной кровопотерей – в среднем 1 — 2 мл на 1 см2» (Бурмистров «Ожоги»).

Развитие медицинской техники привело к разработке ряда устройств, позволяющих бескровно производить рассечение тканей.

Цель исследования: Влияние применения аргонплазменной коагуляции аппарата «ФОТЕК ЕА 142» в условиях ожогового отделения на кровопотерю при оперативных вмешательствах.

Аргонплазменная коагуляция - это метод высокочастотной электрохирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью потока ионизированного инертного газа – аргона (низкотемпературного факела аргоновой плазмы).

Эффекты аргонплазменной коагуляции: 1. Под воздействием аргона происходит локальный нагрев и коагуляция ткани. Часть жидкости, содержащейся в ткани испаряется, образуется струп от 0,5 до 3 мм глубиной в зависимости от длительности воздействия и выбранного режима.

2. Благодаря инертным свойствам аргона, доступ кислорода и азота к поверхности раны ограничен.  Поскольку аргон не поддерживает горение, происходит меньшее обугливание тканей, а запах и дым практически отсутствуют.

3. Пучок ионизированного аргона имеет низкую теплоемкость и не способен разогреть ткани до температуры 100 градусов С. Таким образом, при надежной коагуляции мелких сосудов и качественном гемостазе не возникает грубого термического повреждения тканей, если сравнивать с контактной электрокоагуляцией.

4. За счет дозированного прогрева тканей стимулируется неоангиогенез, что в последствие позволяет сформироваться состоятельному эластичному рубцу.

Данные эффекты аргонплазменной коагуляции позволили нам использовать аппарат «ФОТЕК ЕА 142» при хирургическом лечении пациентов нашего отделения с ожогами и отморожениями, а также с последствиями ожогов.

Материалы исследования: За период с конца 2012 г. по май 2014 г. в условиях ожогового отделения ГБУЗ КО ОКОХБВЛ было оперировано 28 пациентов с применением аппарата «ФОТЕК ЕА 142». Из всех пролеченных – со «свежими» ожогами пролечено 17 пациентов, с послеожоговыми рубцами – 10 пациентов, с отморожением – 1 пациент.

Было оперировано – 15 взрослых пациентов, 13 – детей.

У взрослых  выполнено 20 операций с использованием аргонплазменной коагуляции –                  1. Ранняя хирургическая некрэктомия ран -            6

2. Отсроченная хирургическая некрэктомия ран  -  8

3. Иссечение послеожоговых рубцов -                      3

4. Пластика дефектов тканей предварительно растянутыми тканями

(экспандерная дермотензия) -                                  2

5. Остеонекрэктомия пальцев кистей-                       1.

У детей выполнено 17 операций с использованием аргонплазменной коагуляции –

1. Ранняя хирургическая некрэктомия ран  -            7

2. Иссечение послеожоговых рубцов -                      5

3. Пластика дефектов тканей предварительно растянутыми тканями

(экспандерная дермотензия) -                                 4

4. Иссечение алопеции волосистой части головы – 1.

Результаты исследования:

1. Площадь одномоментных некрэктомий у группы исследования составила 3% — 18% п.т.
2. Уровень кровопотери — с использованием аргонплазменной коагуляции при хирургических некрэктомиях составил 20 — 300 мл. Таким образом на 1 см2 кровопотеря составила от 0,1 до 0,3 мл.
3. Длительность операции некрэктомии — на площади 3% — 18% п.т. с использованием аргонплазменной коагуляции составила 30-60 минут.
4. При реконструктивно — восстановительных операциях на послеожоговых рубцах с использованием аргонплазменной коагуляции, кровопотеря была минимальной, а длительность операции зависела от вида оперативного лечения.

Выводы:
   Аргонплазменная коагуляция

- Значительно сокращает кровопотерю, обеспечивая полный гемостаз на обширных кровоточащих поверхностях операционного поля;

- Уменьшает время операции;

-  Снижает риск инфицирования и оказывает антибактериальный эффект;

-  Дает меньше дыма, чем «классическая» коагуляция;

-  Обеспечивает хорошую регенерацию за счет контролируемой глубины деструкции, минимальной травматизации, уменьшения инфильтрации тканей.

 

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТЕОНЕКРОЗАХ СВОДА ЧЕРЕПА

О.О.Петриченко, О.О.Потапова-Петриченко

Научно-медицинский лечебно-диагностический реабилитационный центр «Ваш докторъ», Краевая клиническая больница им.проф. С.В.Очаповского

г.Краснодар

 

Введение. Глубокие поражения анатомических структур головы с остеонекрозом костей свода черепа по разным данным составляют от 1 до 2%ожогов разных локализаций (Орлов А.И., Глыбовский Э.Е.,1975;Пахомов С.П..1982,1988,1993,1998; Филимонов А.А. 2004) и являются редко встречающейся травмой, и, поэтому при лечении комбустиологи используют устаревшие технологии середины  20 века – наложение фрезевых отверстий через 4-12 недель после ожога, а это чревато возникновением развитием гнойно-некротических осложнений с эпи-, субдуральными абсцессами, менингитов, менингоэнцефалитов, ликворреи, тромбозов сосудов и синусов, некрозов их стенок и возникновению аррозивных кровотечений.  В 60-86% интракраниальные осложнения приводят к летальным исходам, а в лучшем случае большая часть рековалесцентов становятся инвалидами ( Глыбовский Э.Е.,1976; Кариев М.Х., Яругский Е.Е.1992.; Кичемасов С.Х., 1977 ; Пахомов С.П. 1993; Филимонов А.А.,2004, Петриченко О.О. 1995, 1998,2012).

Материалы и методы. В ожоговом отделении Краснодарской краевой клинической больницы им. профессора Очаповского С.В. с 1982 года появился  собственный клинический опыт оперативного лечения , о чем неоднократно мы сообщали на симпозиумах и международных конференциях в г.Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Самаре, Саратове, Италии, Германии — ранней ( в первые дни после травмы) активной тактики с ранней остеонекрэктомией и одномоментной аутодермопластикой (Петриченко О.О., Афаунов А.И., Куринный Н.А., 1991, 1992,1993, 1994,1996, 1998,1999,2012 ) .  Во всех монографиях 50-80 годов прошлого столетия утверждалось, что аутодермопластика на костную ткань  невозможна , т.к. кожный аутолоскут на нее не приживает.  Однако,  проводя остеонекрэктомию на тручатых костях конечностей с одновременной свободной аутодермопластикой мы добились 100% приживления аутокожи. При остеонекрэктомии внедрили собственную технологию и добились хороших результатов , что подтверждено патентами на изобретение местного масштаба – рацпредложениями Кубанского мединститута им.Красной Армии и Кубанской медицинской академии.

С 1982 года под нашим наблюдением находились  308     пациентов, возрастом от 1года до 74 лет  , из них мужчин 213 (68,1%) , женщин 41 (13,4%) и  54 (17,5%)  детей.

138 больных оперированы традиционными методами –наложением трепанационных отверстий  ручным коловоротом,  остальные 170  пациентов  по технологии нашей клиники . Мы провели 654 операций  ранней  или отсроченной остеотомии и  остеонекрэктомии с одновременной аутодермопластикой. Из 6428 обожжённых  у 64 пострадавших, возрастом от 10месяцев до 85 лет выявлены некрозы мягких тканей и костей свода черепа на площади от 5 до 800 квадратных сантиметров, наряду с этим у 8 пациентов имели место ожоги лицевого скелета.

Результаты. Проведено 654 оперативных вмешательства.  Из них 378 традиционными способами  -  ручным коловоротом через 4-12недели (1-3 месяца) после травмы и 276 автором ранней сетчатой остеонекрэктомии с одномоментной аутодермопластикой, что позволило избежать летальности больных с остеонекрозами костей свода черепа.

Выводы и предложения. На собственном опыте лечения этого  контингента пациентов мы убедились в преимуществах нашей инновационной технологии лечения остеонекрозов свода черепа и внедрили её в ряде клиник СНГ (Краснодар, Сочи, Саратов, Горький, Самара) и Европы  (Карлсруэ, Мюнхен),  Италия ( Палермо). Предлагаем для обсуждения комбустиологами России , СНГ и дальнего зарубежья  о целесообразности оперативного лечения тяжело пострадавших обожженных нашими методами.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРВИЧНО-РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЭЛЕКТРООЖОГАХ

М.В.Ручин

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Нижний Новгород

 

В результате ожогов, сопровождающихся повреждением или вовлечением глубоких структур (костей, суставов, сухожилий), нередко утрачиваются конечности или их функция. Для сохранения функции или сегментов конечностей показано применение лоскутов кожи с подкожной клетчаткой в ранние сроки.

Наряду с обычной лоскутной пластикой мы используем лоскуты с аксиальным кровоснабжением. Этот метод обеспечивает более надежное укрытие обнаженных костей, суставов, сухожилий во все периоды ожоговой болезни. Результат применения метода иллюстрируем следующим клиническим примером.

Больной 33 лет получил в быту электротравму, тяжелые электроожоги. В течении недели лечился в одной из районных больниц. Переведен в институт с электроожогом головы, кистей, обоих предплечий, пр. голени на площади 3% поверхности тела.

При поступлении: в теменной области свода черепа имеется плотный, темный струп, округлой формы, диаметром около 5 см. На левой кисти между 1 и 11 пястными костями имеется сквозной дефект мягких тканей. Дном дефекта является некротизированные мышцы тенара. В нижней трети левого предплечья имеется рана около 50 см. кв., покрытая плотным темно-бордовым струпом.

В средней трети правой голени имеется дефект мягких тканей дном которого является большеберцовая кость на протяжении 3 см. В верхней трети правой голени с переходом на область коленного сустава имеется плотный струп в проекции собственной связки надколенника, которая повреждена.

Через день после поступления и через 8 дней после травмы выполнена некрэктомия в области 1 межпальцевого промежутка левой кисти. Выявлено повреждение первого пястнофалангового сустава с обнажением головки первой пястной кости, повреждение мышц тенара в первом межпальцевом промежутке, обнажились сухожилья сгибателей I и II пальца. С целью укрытия обнаженных структур, предпринята пластика дефекта паховым лоскутом с осевым кровоснабжением. В области левого лучезапястного сустава выполнена некрэктомия с одномоментной комбинированной кожной пластикой.

Через 3 недели после поступления — повторная некрэктомия в области левого лучезапястного сустава, удалены нежизнеспособные сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей II-V пальцев левой кисти, перевязаны локтевая и лучевая артерии, иссечены некротизированные срединный и локтевой нервы, рана укрыта мазевой повязкой. Одномоментно предпринят заключительный этап пластики паховым лоскутом в первом межпальцевом промежутке левой кисти.

По поводу электроожога верхней трети голени и области коленного сустава через три недели после травмы выполнена остеонекрэктомия правого надколенника, правой большеберцовой кости с одномоментной пластикой дефекта тканей мышечными лоскутами с осевым кровоснабжением из икроножной и камбаловидной мышц. В последствии образовавшиеся гранулирующие раны на голени и в области коленного сустава были укрыты аутотрансплантатами.

По поводу электроожога волосистой части головы больному выполнена операция имплантации экспандера с последующей пластикой экстензионным лоскутом после остеонекрэктомии в теменной области.

Через 2 месяца после травмы с полностью восстановленным кожным покровом, сгибательно-разгибательной контрактурой левой кисти и правого коленного сустава больной был выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через год после выписки из стационара движение в правом коленном суставе восстановлены в полном объеме.

В результате предпринятых первично-реконструктивных операций в раннем периоде реабилитации удалось сохранить левую кисть и правую голень, восстановить волосяной покров в ранние сроки, избежать ряда стандартных операций направленных на восстановление кожного покрова, сократить сроки стационарного лечения и реабилитации.

 

ПРИМЕНЕНИЕ  ГИДРОХИРУРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ «VERSAJET» И БИОПОЛИМЕРА «РЕПЕРЕН» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВ

М.В.Ручин, И.Е.Погодин, А.А.Стручков

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г.Нижний Новгород

 

В структуре ожоговой травмы особое место занимают дермальные ожоги II (IIIА) степени при которых погибает эпидермис и поверхностные слои дермы. Местное лечение при таких  ожогах должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования. Большинство из известных способов обработки ожоговых ран (применение дерматома, скальпеля, металлических щёток) не обладают селективностью, поскольку в ходе их применения наряду с поражёнными тканями происходит травматизация и удаление здоровых, что увеличивает объем раневого поражения и сопровождается выраженной болевой реакцией и кровотечением. В качестве альтернативы стандартной хирургической техники иссечения ожоговых ран нами активно используется новая технология гидрохирургической обработки ран с помощью системы “Versajet” (Smith & Nephew, Лондон, Великобритания). В основу данной системы заложено использование водоструйных технологий, обеспечивающих подачу жидкости в высоком скоростном режиме. Это позволяет одновременно удерживать, иссекать и удалять поврежденные и инфицированные ткани без травматизации здоровых тканевых структур. Система обеспечивает также создание локального вакуума, и уже в ходе операции немедленно производится удаление из раны инфицированного детрита.

В группу исследования вошли 19  пациентов в возрасте от 20 до 57 лет с термическими ожогами II (IIIА) степени на площади от 5 до 55% поверхности тела, находившихся на стационарном лечении в I ожоговом отделении ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.

Группу сравнения составили 10 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет с площадью ожога от 3 до 40% поверхности тела.

Все пострадавшие госпитализированы в стационар в день получения травмы. Пациентам исследуемой группы в первые сутки выполнялась обработка ожоговых ран гидрохирургической системой “Versajet”. Очищение ран проводили одномоментно на площади от 1 до 10% поверхности тела до появления капиллярного кровотечения в виде росы.  В качестве раневого покрытия использовали сравнительно новый синтетический материал «Реперен» (ООО «Репер-НН», Нижний Новгород, Россия). Он представляет собой пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда, гидрофобный, устойчивый к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей. Покрытие обладает хорошими дренажными и защитными свойствами, легко моделируется и точно повторяет особенности рельефа раны.

В группе сравнения местное лечение ожоговых ран осуществлялось традиционными методами (механическая очистка раневой поверхности в первые сутки после травмы с последующим наложением влажно-высыхающих повязок).

В исследуемой группе в процессе лечения смена повязок не потребовалась, так как во всех случаях отмечено неосложнённое течение раневого процесса без формирования некротического струпа и его секвестрации. Сроки полной эпителизации раны составили  13-15  суток. При этом пациенты данной группы отмечали практически полное отсутствие болевого синдрома в ранах начиная со 2 суток с момента наложения раневого покрытия и отсутствие ограничения объёма активных движений в области крупных суставов. Повязки удалены безболезненно. ЛФК и реабилитация в данной группе не требовалась.

В группе сравнения смена повязок производилась 2-3 раза по причине обильной экссудации и нагноения. При этом большинство пациентов нуждалось в медикаментозном обезболивании до 8-9 суток после травмы,  наблюдалось ограничение объёма активных движений при локализации ожогов в области крупных суставов.  Полная эпителизация ран достигалась к 17 суткам. Оптимальный функциональный результат достигался к 19-21 суткам  после проведения комплекса упражнений в зале ЛФК.

Комплексное применение гидрохирургической системы “Versajet” и биополимера «Реперен» при поверхностных ожогах предотвращает гибель тканей паранекротической зоны ожоговой раны и образование некротического струпа, защищает рану от инфицирования, механического повреждения при перевязке и обеспечивает тем самым неосложненное течение раневого процесса, позволяет сократить количество перевязок, достигнуть  значительного уменьшения болевых ощущений в ранах, сократить сроки стационарного лечения на 6-7 суток и добиться хороших функциональных  результатов.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОЖОГОВЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ У ДЕТЕЙ

Н.И.Трохимчук, Р.В.Бочаров, А.В.Караваев, А.Б.Юшманова, М.А.Зыкова

ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2», г. Томск

 

Глубокие ожоги ягодиц, промежности и области ануса встречаются редко и составляют до 3-5 % от общего количества ожоговой травмы у детей. Ожоговые повреждения и рубцы в области промежности и ануса, образующиеся после глубоких ожогов и в результате спонтанного заживления раны или после поздней пересадки кожи на гранулирующие раны, вызывают значительную деформацию отверстия заднего прохода. Циркулярное расположение рубцов сужает или смещает анус в сторону. В результате сложившегося порока страдает общее состояние ребенка, нарушается акт дефекации в виде стойких запоров, развивается вторичный мегаколон и хроническая каловая интоксикация. Коррекция полученных деформаций заднепроходного отверстия так же составляет большие трудности. Свободная кожная пластика может быть не состоятельной по причине затруднения ухода, частого инфицирования и нагноения раны, лизиса пересаженных лоскутов, что приводит к новому рубцеванию.

Цель: оценить у детей эффективность комплексной методики проведения предоперационной подготовки, послеоперационного ухода и хирургического лечения острых ожоговых и отдаленных рубцовых деформаций области промежности и ануса.

Материалы и методы: за последние 10 лет в клинике пролечено 6 пострадавших в аноректальной области, в их числе трое имели острое ожоговое повреждение (кипятком, уксусной эссенцией, жидкостью «Крот»), а остальные три ребенка — отдаленные рубцовые деформации (после ожога пламенем через 6 месяцев, после контактного термического ожога через 8 месяцев, после пластики атрезии ануса через 3 года). С целью лучшего ухода за раной в области промежности и ануса детям со дня поступления накладывается шина Виленского на верхнюю треть голеней в положении максимального разведения конечностей и сгибания их в тазобедренном суставах под углом 90 градусов. В данном положении дети находились весь период лечения до полного заживления раны. Оперативному лечению предшествуют очистительные клизмы, диета. За сутки до операции ребенку назначается парентеральное питание. Для профилактики нагноения и лизиса лоскутов, расположенных близко к анусу, накладываются грубые провизорные швы на ягодицы ближе к межягодичной складке с максимальным разведением ягодиц и фиксацией швов в области больших вертелов.

Результаты: в 3-х случаях острого ожогового повреждения промежности и аноректальной области с момента поступления накладывались шина Виленского и грубые провизорные швы на ягодицы ближе к межягодичной складке. Эти швы оставались до полного заживления раны. После удаления струпа на 12 — 14-е сутки выполнялась аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом. На фоне сохраненных наложенных шин Виленского и провизорных швов нагноения и лизиса пересаженных лоскутов не отмечено. Контрольный осмотр проводился в течение первых шести месяцев после оперативного лечения – жалоб на самочувствие и нарушения акта дефекации не было.

За эти же годы проведено оперативное лечение детям (n=3) у которых возникли отдаленные рубцовые деформации заднего прохода. Заслуживает внимание ребенок 2,5 лет с рубцовой стриктурой области ануса после контактного ожога ягодиц и промежности. Стриктура представляла собой отверстие с диаметром до четырех миллиметров, практически не податливое при бужировании, располагалось на границе кожи и слизистой прямой кишки. Давность стриктуры составляла восемь месяцев. Оперативному лечению предшествовала подготовка больного: очистительные клизмы, диета. За сутки до операции ребенку назначено парентеральное питание. Оперативное лечение проведено следующим образом: циркулярный разрез по гребню стриктуры. Радиарные множественные надрезы до 1,0 – 1,5 сантиметров кнаружи и кнутри на слизистую кишки от имеющегося сужения. Выкроены и мобилизованы треугольные лоскуты, не травмируя сфинктер. Путем встречного перемещения лоскутов рана ушита, стриктура устранена полностью. Для лучшего ухода, профилактики инфицирования и нагноения послеоперационных швов на 10 суток накладывались провизорные швы на ягодицы с максимально достаточным их разведением. Антимикробная терапия, парентеральное питание курсом на 5 суток. Заживление раны произошло первичным натяжением. Швы сняты на 8 – 10-е сутки. Стриктура полностью устранена. Акт дефекации не нарушен. Выписка на десятый день. Контрольный осмотр через шесть месяцев – жалоб нет, нарушения акта дефекации нет.

Выводы: несмотря на трудности в уходе и лечении глубоких ожогов и рубцовых изменений в области промежности у детей, предложенная нами методика предоперационной подготовки, хирургического лечения и ухода позволили устранить ожоговые и рубцовые деформации ануса, восстановить функцию прямой кишки и избежать возможные послеоперационные осложнения.

 

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ

Ю.И. Тюрников, Т.Х.Сухов, А.А.Евтеев

Ожоговый центр городской  клинической больницы №36, Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО, Москва

 

В основе деятельности современного ожогового центра лежит единство трёх составляющих лечебного процесса: интенсивная терапия; хирургия ожогов; ранняя реабилитация.

Технологической основой хирургии ожогов в настоящее время является раннее хирургическое лечение глубоких ожогов, то есть хирургическое иссечение в возможно более ранние сроки зон глубокого поражения до жизнеспособных тканей с одновременным или отсроченным пластическим закрытием послеоперационных ран. Преимущества такого подхода: значительное сокращение сроков лечения (по нашим данным в 2 раза), снижение общей летальности, улучшение функциональных результатов, повышение качества жизни пациента.

Однако, для больных с критическими ожогами изложенные преимущества не столь очевидны и с точки зрения снижения летальности и продолжительности лечения.

К понятию «критический ожог» могут быть отнесены ожоги площадью 50% п.т. и выше Так, например, летальность от ожогов общей площадью 50% п.т. и выше в Российских ожоговых стационарах составляет около 63%, и это без учета наличия или отсутствия глубокого поражения и его площади. Но тяжесть и прогноз термического поражения зависят не только, а иногда и не столько от площади поражения, но и: от наличия глубокого поражения и его площади; возраста пациента; наличия поражения дыхательных путей.

Сочетание этих и ряда других факторов даёт основание для оценки термического поражения как критического.

Достаточно объективно перечисленные факторы отражают известные прогностические индексы «Бо» и «Франка». Мы провели анализ результатов лечения больных, у которых прогностические индексы «Бо» и «Франка» составляли критическое для прогноза значение: (индекс «Бо» более 100 единиц; индекс «Франка» более 90 единиц) с оценкой влияния на результат лечения выбранной хирургической тактики, а именно – с применением раннего хирургического лечения и без него. Анализ проведен по результатам работы за 4 года – с 2010 по 2013гг. Количество больных с наличием глубокого поражения и прогностическими индексами «Бо» и «Франка», превышающими критические значения, составило за 4 года 396 человек или 7,5% от числа выписанных.

Возраст пациентов составлял 18-101 год. Наибольшие группы включали пациентов в возрасте 51-60 лет (16,2%) и 71-80 лет (17,0%).

Площадь поражения – от 10 до 95% п.т. У 103 пациентов (26%) ожог сочетался с ингаляционным поражением.

Среднее значение прогностических индексов составило: индекс «Бо» – 108,3 ед., индекс «Франка» – 118,7 ед.

Из 396 пациентов выписано 157 и умерло 239. То есть общая летальность составила 60,3%.

По тактике хирургического лечения пациенты распределились следующим образом:

192 пациентам (48,6%) хирургическое лечение в виде первичной или отсроченной хирургической некрэктомии начато в течение первых 10 суток от поступления;

204 пациентам (51,4%) хирургическое лечение начато позднее 10 суток, либо выполнялось очищение раны по мере самостоятельного лизиса струпов или с применением химического некролиза.

Летальность в 1-й группе (с ранним хирургическим лечением) составила 38,6%.   Летальность во 2-й группе (без раннего хирургического лечения) составила 81,4%.

Хирургическое лечение начато:

- на 1-4 сутки – у 23% пациентов;

- на 5-7 сутки – у 25% пациентов;

- на 8-10 сутки – у 27% пациентов;

- позднее 10 суток (11-32-е сутки) – у 25% пациентов.

При этом минимальная летальность (31%) в 1-й группе пациентов отмечена у оперированных на 3-и сутки, максимальная – на 5-е сутки (68%) и на 8-е (64,7%).

У выживших пациентов 1 этап хирургического лечения завершался одновременным пластическим закрытием в 36% случаев, а у умерших – в 25%.

Продолжительность стационарного лечения среди выживших пациентов в 1-й группе (с ранним хирургическим лечением) составила 49 дней, во второй группе (без раннего хирургического лечения) – 68 дней.

Среди умерших пациентов продолжительность лечения составила:

- в первой группе (с РХЛ) – 23,5 дней;

- во 2-й группе (без РХЛ) – 8,5 дней.

То есть, раннее хирургическое лечение значительно отодвигает сроки наступления летального исхода и для улучшения результатов лечения следует обратить серьёзное внимание на профилактику поздних осложнений и раннюю реабилитацию.

Таким образом, анализ результатов лечения в зависимости от хирургической тактики у наиболее тяжелой группы больных подтверждает следующие положения:

1.Перспективы снижения летальности и сокращения сроков лечения у наиболее тяжелой группы больных лежат на пути раннего хирургического лечения.

2.Начало хирургического лечения наиболее эффективно, по нашим данным, на 2-4 сутки от поступления.

3.Методом выбора является пластическое закрытие послеоперационного дефекта на первом этапе хирургического лечения.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

Э.А.Хакимов

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан, г. Самарканд

 

Актуальность. Синдром полиорганной недостаточности осложняет течение многих заболеваний и критических состояний и является основной причиной летальности. Описанный впервые в 70-80-х годах прошлого столетия, он наиболее полно изучен у больных с хирургической патологией(А.С. Ермолов с соавт., 2008).

Увеличение техногенных катастроф привели к росту числа пострадавших с обширными ожогами. Течение ожоговой болезни сопровождается полиорганными нарушениями, однако у обожженных этот синдром практически не освещен.

По мнению большинства исследователей, ПОН начинает формироваться через 4-6 дней после трамы. При заболеваниях в патогенезе ПОН основную роль играют гуморальные факторы: ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, эндотелины, простагландины, фибронектин, эндогенные опиоиды, нейропептиды и т.д., а также кинины, гистамин, катехоламины, серотонин, продукты перекисного окисления клеточного метаболизма. Клиническая картина ПОН у больных на первом этапе определяется тем органом, который «уступил» под давлением факторов первичной агрессии и структурно поврежден в наибольшей степени. Для легких эти воздействия проявляются предельной гипоксемией, для миокарда- снижением производительности сердца, для почек-олигурией, повышением азотистых шлаков в крови, для печени- гипербилирубинемией и гиперферментемией, для церебрального синдрома- энцефалопатией, комой.(А.М. Хаджибаев с соавт., 2010; Х.К.Карабаев с соавт., 2012).

Важнейшее значение приобретают мероприятия по предупреждению развития синдрома ПОН у тяжелообожженных. Ведущим среди них является раннее хирургическое иссечение некротизированных тканей, поскольку именно ожоговая рана служит источником генерализованной инфекции и синдрома ПОН(С.В. Смирнов с соавт., 2010).

Цель исследования Оценка эфыфективности раннего хирургического лечения в профилактике ПОН у больных с обширными глубокими ожогами.

Материал и методы. Нами были проанализированы результаты лечения 105 больнхы 18-87 лет(61 мужчина и 44 женщины), перенесших раннюю некрэктомию, и 87 больных контрольной группы, адекватных по возрасту, полу, площади и тяжести ожоговой травмы, которым выполнены отсроченные этапные некрэктомии при перевязках Общая площадь ожога составляла 10-5% п.т., при этом площадь глубокого поражения занимала 20-40% п.т. Больным в обеих группах проводили инфузионно-трансфузионную и антибиотикотерапию, иммунокоррекцию, энтеральное и парентеральное питание в соответствии с тяжестью течения ожоговой болезни. Ранние некрэктомий выполняли под наркозом в сроки с 3 по 6 сутки. Одномоментно удаляли некротические ткани и площади от 10 до 20% п.т. (в среднем 17% п.т.). Оценка функции органов проводилось на основании результатов клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, а также патологоанатомических данных.

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что в группе больных с ранним хирургическим лечением синдром ПОН развился у 19 (8,1%) больных с общей площадью ожога 25-50% п.т. (глубоких 15 — 35% п.т.). В контрольной группе синдром ПОН имел место у 60 (68,9%) больных.

Синдром полиорганной недостаточности встречался у обожженных всех возрастных групп, имел каскадный вариант течения и начинался преимущественно с поражения органов дыхания. Сроки его развития у половины больных совпадали с окончанием периода токсемии и первой недели — септикотоксемии. В обеих группах в структуре синдрома ПОН с одинаковой частотой встречались поражения дыхательной и центральной нервной систем. Значительно реже при ранних некрэктомиях развивались сердечная, печеночная и почечная недостаточность и эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Важными преимуществами активной ранней хирургической тактики явилось уменьшение числа пневмоний и сепсиса — ведущих причин летальности среди тяжелообожженных. При ранних некрэктомиях количество пневмоний уменьшилось более, чем в 2 раза (в основной группе 32,5%, в контрольной -70,3%). Сепсис среди больных основной группы составил 18,8% в контрольной 30,3%.

Сравнение клинических и лабораторных показателей выявило, что активная хирургическая тактика приводит к более быстрому и значительному восстановлению показателей гомеостаза, снижению интоксикации и общей воспалительной реакции, повышению иммунорезистентности, нормализации метаболизма. Летальность, при развившемся синдроме полиорганной недостаточности составила 60% в группе больных с ранними некрэктомиями и 80,0% в контрольной группе больных.

Ранние некрэктомии позволили значительно снизить общую летальность. Из 105 больных основной группы умерло 20, что составило 19%. В контрольной группе из 87 больных умерло 43(49,4%). В структуре причин смерти больных с ранними некрэктомиями синдром ПОН занял 40%(из 20 умерших-8), в то время как среди больных контрольной группы от синдрома ПОН умерло 38(88,3%).

Таким образом, анализ проведенной работы убедительно показал, что проведение ранних некрэктомий у больных с тяжелыми ожогами не только способствовало улучшению основных проявлений ожоговой болезни, уменьшению степени интоксикации и общей воспалительной реакции, но и позволило в 3 раза сократить частоту развития синдрома полиорганной недостаточности и изменить его структуру, снизить общую летальность тяжелообожженных в более чем 4 раза.

Вывод. Раннее хирургическое лечение тяжелообожженных является высокоэффективным в профилактике развития синдрома ПОН, снижении частоты инфекционных осложнений и летальности.