Хирургическая тактика при термомеханической травме кисти

Кудзоев О.А.
Скуба Н.Д

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Термомеханическая травма кисти в повседневной клинической практике встречается не часто (2,4,6,7,8). Так по данным Mahjoub (1997) удельный вес больных с термомеханической травмой (ТМТ) кисти составляет всего около 1 % от общего числа пострадавших госпитализируемых ежегодно в ожоговый центр. Вместе с тем относительно невысокая распространенность явления отнюдь не снижает остроты медицинской и социальной значимости проблемы (1,3,5,9,10,11).

С целью разработки рациональной хирургической тактики проведен анализ результатов лечения 14 больных с ТМТ кисти, которые наблюдались в отделении термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в течение последних 13 лет.

Все пострадавшие представляли на первый взгляд достаточно однородную по полу, возрасту и обстоятельствам травмы группу больных (рис.1, 2,3).

Рис.1 Распределение больных по полу

Рис.2 Возраст больных

Рис.3 Обстоятельства травмы

Патологический процесс как правило был ограничен одной конечностью, в основном правой. Отмечаемые при этом ожоги, преимущественно IV ст. чаще всего располагались на тыльной поверхности кисти и одноименном предплечье (рис.4,5).

Рис.4 Глубина поражения

Рис.5 Локализация травмы

Рис.6 Давность травмы

Площадь поражения в 13 из 14 наблюдений на превышала 4 % п.т. и составляла в среднем 2 % п.т. Практически половина больных поступила в ожоговый центр несвоевременно, позже 6-7 суток, уже с клиникой осложненного течения раневого процесса (рис.6).

Это обстоятельство в свою очередь ограничивало возможность выбора хирургической тактики (в частности исключало в ряде наблюдений выполнение ранней некрэктомии). Тем не менее, предпочтение отдавалось активной хирургической тактике (рис. 7,8).

Рис.7 Сроки выполнения 1-ой операции

Рис.8 Хирургическая тактика

Для обеспечения ее максимальной эффективности у 8 из 14 больных местное лечение проводилось открытым способом в условиях управляемой абактериальной среды, в т.ч. 3 наблюдениях — в сочетании с озонированием ран (рис.9). В 11 случаях комплексное лечение включало в себя также системную антибактериальную терапию по чувствительности к выделенной раневой флоре (рис. 10).

Рис.9 Местное лечение

Рис.10 Раневая флора

При прочих равных условиях, как то — предоперационная подготовка, хирургическая тактика, и кажущемся сходстве исходной клинической ситуации, результаты лечения больных с ТМТ были диаметрально противоположны (табл.1).

Выявленные при этом различия во многом определялись наличием явлений «прогрессирующего некроза», отмеченного нами в 8 из 14 наблюдений.

Отсутствие очевидных симптомов-предвестников прогрессирующего некроза, наряду с недостаточной информативностью традиционно используемых в клинике методов исследования, препятствовало прогнозированию возможно неблагоприятного течения раневого процесса в последующем. Отмеченные нами различия (лейкоцитарный индекс интоксикации Каль-Калифа, ранний остеопороз) не были патогномоничны (рис.11,12). То же можно сказать и о методе радиоизотопного сканирования -сцинтиграфии, при ее однократном применении накануне операции.

Рис.11 Индекс Каль-Калифа

Рис.12 Результаты R-графии кисти

Напротив весьма полезным оказалось использование в клинике гистологического исследования. Полученные данные, в частности наличие в тканях подлежащих ожоговому струпу множественных кровоизлияний (геморрагического пропитывания) и развитие на их месте очагов гнойного расплавления, указывали на преимущественно компрессионную природу прогрессирующего некроза (табл.2). Наблюдаемую при этом морфологическую картину можно было в одних наблюдениях трактовать как результат сочетанного с ожогом «сдавления» тканей (группа 1 — менее тяжкие и обратимые изменения), в других — их «раздавливания» (группа 2 — тяжелые и необратимые нарушения).

Использование этих различий в качестве отправной точки при выборе оптимальной хирургической тактики, позволило заметно улучшить результаты лечения больных с ТМТ. Так в течение последних 5 лет, ни в одном из 4 отмеченных в этот период времени наблюдений (в двух из которых имело место раздавливание кисти) нам ни разу не пришлось прибегать к ампутации пальцев или повторному пластическому закрытию раны.

Таким образом, исходя из анализа полученных данных следует, что лечение больных с ТМТ кисти — сложная, но в тоже время разрешимая проблема. Одной из основных причин препятствующих достижению приемлемых клинических результатов является недооценка, а порой и игнорирование тяжести механического элемента травмы, оказывающего на наш взгляд определяющее влияние на течение раневого процесса и выбор хирургической тактики.

В этой связи представляется целесообразным при лечении больных с ТМТ всегда иметь ввиду наличие как минимум 2 различных по тяжести механического повреждения и соответственно тактическим подходам состояния.

1.КОНТАКТНЫЙ ОЖОГ И СДАВЛЕНИЕ кисти (Рис.13-15), при котором механическое повреждение носит преходящий характер, тяжесть состояния пострадавших, течение раневого процесса и хирургическая тактика мало чем отличаются от таковых при «типичных» контактных ожогах той же локализации.

Рис.13 Больная Я., состояние на момент поступления в ожоговый центр

Рис.14 Вид раны по завершении некрэктомии

Рис.15 Состояние после аутодермопластики

2.КОНТАКТНЫЙ ОЖОГ И РАЗДАВЛИВАНИЕ кисти, при котором вследствие тяжелого и необратимого травматического поражения тканей, наблюдается не характерная для изолированных контактных ожогов клинико-морфологическая картина прогрессирующего некроза. Важной отличительной особенностью лечения этой категории пострадавших является необходимость выполнения лечебно-диагностической некротомии (Рис.16)

Рис.16 Больная Н., состояние после декомпрессионной некротомии

Посредством декомпрессионных разрезов, носящих как правило характер фасциотомии, устраняются имеющиеся микроциркуляторные расстройства, что в свою очередь благоприятно сказывается на последующем течении раневого процесса (в частности масштабах вторичного некроза). Результаты проводимой одновременно клинико-морфологической оценки реальных масштабов и глубины поражения, наряду с качественным и количественным исследованием микробной флоры ран — оказывают решающее влияние на сроки проведения и объем последующей их эксцизии, характер и конкретное содержание антибиотикотерапии. При наличии симптомов раздавливания некрэктомия во всех случаях носит условно радикальный характер, поскольку удалению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани. В этих условиях целесообразно прибегать к пластическому закрытию ран по завершении их очищения от закономерно возникающих участков вторичного некроза. Вместе с тем исходя из возможностей современной реконструктивно-восстановительной хирургии во всех случаях необходимо стремится к адекватному возмещению утраченных в результате травмы анатомических образований, воздерживаясь при этом от ампутации пальцев при их субтотальном и тотальном поражении на протяжении (Рис. 17-19).

Рис.17 Больная М., «контактный ожог и раздавливание» верхних конечностей

Рис.18 Та же больная после остеонекрэктомии

Рис.19 Состояние после аутодермопластики

Список литературы

1. Baack B.R., Osler T., Nachbar J.M., Harris V…. Steam press burns of the hand. Ann. Plast. Surg., 30… 345-9, 1993.
2. Inancasi W., Guidotti T.L…. Occupation-related burns… five-year experience of an urban centre. J. Occup. Med., 29… 730-33, 1987.
3. Koshima L, Higaki H., Soeda S…. Combined vascularized fibula and peroneal composite-flap transfer for severe heat-press injury of forearni. Plast. Reconstr. Surg., 88… 338-41, 1991.
4. Magierski M., Sakiel S., Buczak B. et al…. Analysis of reasons and locations of burns on hands. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 13… 141-2, 1979.
5. Mahjoub E., Comparin J.P., Bichet J.C., Latarjet J., Foyatier J., Brules — comparession de la main et du poigent, Annals of Burns and Fire Disasters — vol. X — n. 3 — September 1997
6. Ng D., Anastakis D., Douglas L.G., Peters W.J…. Work-related burns…a 6-year retrospective study. Burns, 17… 151-4, 199 1.
7. Pegg S.P., Miller P.M., Sticklen E.J., Storie W.J…. Epidemiology of industrial burns in Brisbane. Burns, 12… 484-90, 1986.
8. Rossignol A.M., Locke J.A., Boyle C.M., Burke J.E… Epidemiology of work-related burn injuries in Massachussetts requiring hospitalization. J. Trauma, 26… 1097-1101, 1986.
9. Tajuna 1., Treatment of open crunching type of industrial injuries of the hand and forearm — degloving, open circumferential, heat-press, and nailbed injuries. J. Trauma, 14… 995-1011, 1974.
10. Wang XW, Zhang XZ, Song HH, Zhang GS, Davies JW, Japata-Sirvent RL, Robinson WA., Thermal-crush injuries of the hands and forearms… an analysis of 60 cases. Burns Incl Therm Inj 1985 Apr;11(4)…264-8.
11. Woods JA, Cobb AT, Drake DB, Edlich RF., Steam press hand burns… a serious burn injury. J Emerg Med 1996 May-Jun;14(3)…357-60