Использование мази сульфаргин для лечения ожоговых ран

Алексеев А.А.
Бобровников А.Э.
Малютина Н.Б.
Терехова Р.П.
Агафонов В.А

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции ГОУ ДПО РМАПО,

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского, Москва, Россия

 

Наиболее широко для местного лечения обожженных  в США и странах Западной Европы, а теперь и СНГ применяются мазевые композиции на основе сульфаниламидного препарата в комплексе с серебром. Из истории известно, что впервые синтезировал сульфадиазин серебра биохимик Чарльз Льюис Фокс в 1966 году в США. Для лечения ожогов сульфадиазином серебра в виде крема стал применяться с 1968 г., а серийно производиться с 1973 г. Из этого класса наиболее известны кремы на основе сульфадиазина серебра, которые выпускаются зарубежными фармацевтическими фирмами под различными названиями (Сильвердин, Сильваден, Сульфазин, Фламазин, Дермазин, Эбермин). Следует заметить, что в СССР еще в начале 70 гг. ХХ века ведущий разработчик лекарственных средств ВНИХФИ в Москве весьма оперативно создал отечественную версию синтеза сульфадиазина серебра и крема на его основе, выпуск которого в то время начат на Таллинском химико-фармацевтическом заводе в Эстонии.

В Институте хирургии им. А.В.Вишневского в 90-х гг XX века были проведены исследования эффективности применения кремов на основе сульфадиазина серебра для местного лечения ожоговых ран. Однако данные препараты сравнивались со стандартно применяемыми перевязочными средствами — растворами фурацилина, йодопирона и мазями на жировой (фурацилиновая, борная), а также сравнительно новыми в то время мазями на водорастворимой основе (Левомеколь, Диоксидиновая), при этом в качестве вторичной повязки во всех случаях использовались марлевые салфетки. Кремы на основе сульфадиазина серебра по своей основе ближе соответствовали мазям на жировой основе, поэтому они не нашли широкого распространения на территории СССР, а затем и России, в силу ряда обстоятельств, в том числе экономических. В этот период стандартным лечением обожженных были мази на водорастворимой основе, которые стали использовать во все стадии раневого процесса.

В тоже время, проведенные в дальнейшем исследования по применению современных перевязочных средств и методов для лечения ожоговых ран показали, что их эффективность зависит не только от фазы течения раневого процесса, но и возможности создания определенной раневой среды. Особенностью ведения ожогов при использовании кремов на основе сульфадиазина серебра является в частности не только их антимикробное действие, но и возможность создания «влажной» раневой среды, которая является оптимальной для заживления ран. С учетом данного обстоятельства, серебросодержащие кремы стали вновь активно использоваться для лечения обожженных, при этом эффективность их применения была подтверждена в многочисленных исследованиях.

Таллиннским фармацевтическим заводом (представительство ГРИНДЕКС АО, Эстония) был вновь налажен выпуск мази на основе сульфадиазина серебра под оригинальным названием Сульфаргин. В то же время появление нового препарата на фармацевтическом рынке России требовало комплексных сравнительных исследований для определения его эффективности, показаний и методики применения у обожженных по сравнению со стандартно проводимым местным лечением.

В 2010 г. на клинических базах кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО в ожоговых центрах Института хирургии им. А.В.Вишневского и Городской клинической больницы №36 города Москва было проведено открытое, рандомизированное, сравнительное, контролируемое клинико-лабораторное исследование эффективности мази Сульфаргин  для лечения ожоговых ран.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследовании на основании критериев отбора было включено 60 больных в возрасте от 23 до 52 лет (в среднем 37,8±2,3 лет) с ожоговыми ранами I-II-III степени на общей площади от 1 до 50% п.т. (в среднем 19,6±3,8% п.т.), при этом площадь глубоких ожогов составляла от 0,1 до 35 % п.т. (в среднем 6,2±2,8% п.т.). Причиной травмы у всех обожженных явилось пламя. Для оценки глубины термического поражения использовали 3-х степенную классификацию ожогов в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).  При этом участки только гиперемии кожи без ожоговых пузырей в исследование не включались. В основную группувошли 40 пациентов, у которых лечение ожоговых ран проведено мазью Сульфаргин. Площадь одномоментного применения мази Сульфаргин у больных составляла от 1 до 15% п.т. (в среднем 8,5±1,2% п.т.). В зависимости от показаний больные основной группы были разделены на четыре подгруппы по 10 пациентов в каждой:

1. Больные с ожогами I степени.

2. Больные с ожогами II степени.

3. Больные с ожогами III степени после хирургической некрэктомии.

4. Больные с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами.

Группу сравнения составили 20 обожженных (по 5 человек в каждой из подгрупп больных) с аналогичной тяжестью травмы, у которых  лечение ожоговых ран было проведено с использованием стандартных марлевых повязок с мазью Левомеколь.

Методика применения мазей. Перед применением мазей удалялись ожоговые пузыри, десквамированный эпидермис и налет влажного фибрина. Проводился стандартный туалет раневой поверхности с обработкой ран раствором антисептика Ацербин. На подготовленную раневую поверхность помещали марлевые или ватно-марлевые повязки с нанесенным на них слоем мази, другим вариантом использования было нанесение шпателем или стерильной перчаткой слоя мази толщиной в 1-2 мм непосредственно на раны в качестве первичной повязки, сверху помещались вторичная марлевые повязки, атравматичные «сетчатые» раневые покрытия или окклюзирующие пленочные повязки, которые фиксировались на ранах. Обожженные кисти после нанесения мази помещались в латексные перчатки («перчаточный» метод). При ожогах в области лица лечение проводилось открытым (бесповязочным) методом. Перевязки при использовании марлевых салфеток и атравматичных «сетчатых» покрытий проводились каждые 2-3 дня, а при пленочных повязках, «перчаточном» и бесповязочном методе лечения – ежедневно. Перед повторной аппликацией мази предыдущий слой препарата удаляли марлевыми салфетками с растворами антисептиков.

Для оценки эффективности местного лечения использовали комплексное клинико-лабораторное обследование пострадавших от ожогов в динамике.

Клиническая оценка включала:

-   количество и характер отделяемого;

-   кровоточивость ран;

-   сроки перехода в другую фазу раневого процесса;

-   сроки эпителизации для ожогов I-II степени и остаточных длительно существующих ожоговых ран.

-   готовность ран к аутодермопластике (для ожогов III степени).

-   выраженность раневой боли (во время и через 30 мин после перевязки — субъективно по силе болевых ощущений по аналоговой десятибалльной шкале, где 1 – отсутствие ощущений, а 10 — максимальная по силе выраженность болей).

Для контроля динамики размеров ран использована планиметрия, а также — цифровое фотографирование. Кроме этого оценена безопасность и переносимость мази Сульфаргин у обожженных.

Цитологическое исследование ран проводили, используя препараты — отпечатки с поверхности ран по методике, предложенной М.П.Покровской и М.С. Макаровым (1942) в модификации О.С.Сергель (1990). Общее заключение по цитограммам выражали в виде определения типа цитограмм по М.Ф.Камаеву (1970) в модификации О.С.Сергель (1990). При этом различали следующие типы цитограммы: дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенеративный и регенеративный. Переход к регенеративному типу цитограмм характеризовал течение второй фазы раневого процесса.

Микробиологическое исследование ожоговых ран проводили путём определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см² поверхности ран методом салфеток по J.Brentano (1967). Забор материала у больных основных и сравниваемых групп   осуществлялся в динамике до и после начала лечения.

Обработка полученных данных проводилась c использованием набора стандартных статистических программ Excel: вычисляли M±m – среднюю арифметическую и её стандартную ошибку. Все полученные в ходе анализа данные были систематизированы в табличной форме. Достоверность различий оценивали по коэффициенту достоверности значений (t-критерию) по формуле Стьюдента. При этом значение t=2 и более свидетельствовало о достоверности различий двух средних или относительных величин с вероятностью 95% и выше (уровень достоверности p<0,05). При t-Стьюдента менее 2 — различия считали случайными, недоказанными.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования показано, что мазь Сульфаргин наиболее эффективна при местном лечении ожоговых ран I-II степени, ограниченных «мозаичных» ожогов II-III степени, а также для лечения длительно существующих остаточных ожоговых ран.

Использование мази Сульфаргин при ожогах I-II-III степени было возможно сразу после травмы, начиная с 1 фазы раневого процесса. При этом в отличие от применения марлевых повязок с мазью Левомеколь раны не «высыхали», углубление ожогов не происходило, участки некрозов и налет фибрина расплавлялись и легко удалялись, отмечалась эпителизация за счет сохранившихся жизнеспособных дериватов кожных покровов.

Использование мази Сульфаргин в зависимости от глубины ожогового поражения имело некоторые особенности.

При лечении ожогов I-II степени у 20 пациентов на фоне применения повязок с серебросодержащей мазью по сравнению с мазью Левомеколь отмечено ускорение перехода во 2 и 3 фазы раневого процесса (табл. 1), за счет чего сроки эпителизации ожогов I степени составляли 7-9 сутки после травмы, ожоговые раны II степени эпителизировались к 14-17 суткам (в среднем 16,2±0,7 дня.

В ряде случаев на ограниченных участках, где при первичном осмотре были диагностированы ожоги II-III степени в результате проведенного лечения отмечена их эпителизация  и  пересадка кожи не потребовалась.

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности мазей
при лечении больных с ожогами I-II степени

* p<0,05

При применении марлевых повязок с мазью Левомеколь на перевязках во всех случаях отмечена их фиксация  к поверхности ран, при удалении травмировался новообразованный эпидермис. При использовании в качестве носителя мази Сульфаргин обычных марлевых салфеток у 5 пациентов, несмотря на то, что количество раневого отделяемого не увеличивалось, было отмечено пропитывание повязок мазью, их удаление у 40% пациентов также травмировало молодой эпителий и было болезненным, особенно в случае редкого перевязывания, что часто требовало проведения общего обезболивания. В связи с этим было предложена методика использования серебросодержащих кремов в комплексе с атравматичными сетчатыми покрытиями, проведение которой у 5 больных позволило проводить перевязки безболезненно и атравматично 2-3 раза в неделю с клиническим эффектом, сопоставимым с использованием пленочных повязок при их ежедневном перевязывании (рис. 1).

 

Рис. 1. Применение мази Сульфаргин в комплексе с атравматичными повязками

для лечения ожогов II степени:

А – 5 дней после травмы, В – повязки на ране, С – через 15 дней после травмы.

Особенно эффективным было применение кремов в сочетании с окклюзирующими пленочными покрытиями. Использование данной методики у 7 обожженных предотвращало высыхание мази, позволяло растворить  засохший экссудат и фибрин и быстро очистить раневую поверхность. Сами перевязки проходили безболезненно и атравматично. Однако использование пленок требовало ежедневного перевязывания в связи со скоплением под ними раневого экссудата. При  локализации ожогов на лице у 3 пациентов было эффективно применение мази без повязки, при этом также требовалось ежедневная ее замена (рис. 2).

 

Рис. 2. Применение мази Сульфаргин при открытом методе лечения ожогов II степени:

А – 7 дней после травмы, В – мазь наложена на лицо, С – через 16 дней после травмы.

 

После перевязок при применении мази Сульфаргин, особенно в комплексе с атравматичными и пленочными повязками, отмечено уменьшение болевых ощущений по сравнению с традиционными марлевыми повязками с мазью Левомеколь (табл. 2)

Таблица 2

Субъективная оценка болезненности перевязок у больных основной и сравниваемой групп при лечении  ожоговых ран I-II степени (в баллах)

 

Лечение мазью Сульфаргин глубоких ожогов III степени начинали сразу после поступления пациентов в стационар. Особенностью использования повязок с серебросодержащими кремами для лечения глубоких ожоговых ран по сравнению с традиционно используемыми повязками с мазями на водорастворимой основе (Левомеколь) явилось сохранение струпа на ране во влажном состоянии, но при этом отмечено ускорение перехода во 2 и 3 фазы раневого процесса (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности мазей
при ожогах III степени после некрэктомии, на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике, а также длительно существующих ожоговых ранах

* p<0,05

На этапных перевязках наблюдалось расплавление струпа, который удалялся, формировались гипергрануляции, при этом в дне ран определялись участки перерожденной дермы, вместе с тем наблюдалась активная краевая и островковая эпителизация (участки ожогов II степени), за счет чего площадь глубоких ожоговых ран несколько сократилась в объеме. Небольшие «мозаичные» ожоги  II-III степени эпителизировались к 20-25 суткам  после травмы (рис. 3). В тоже время при лечении повязками с мазью Левомеколь отмечена задержка отторжения сухого струпа, после удаления которого раны на большей поверхности выполнялись плоскими грануляциями с участками сухого вторичного некроза. В связи с чем эпителизация «мозаичных» ожогов  II-III степени наблюдались в более поздние сроки.

 

Рис. 3. Применение мази Сульфаргин «перчаточным» методом

для лечения ожогов II-III степени:

А – 10 дней после травмы, В – мазь на ране, С – кисть в латексной перчатке, D – 15 день после травмы, Е – 21 день после травмы.

 

После проведения хирургической некрэктомии ожогового струпа у 5 пациентов при использовании мази Сульфаргин в отличие от Левомеколь отмечено более быстрое очищение ран от фокусов некроза, за счет чего также ускорялся переход во 2 и 3 фазы раневого процесса. В тоже время состояние грануляций при применении повязок с мазью Левомеколь было лучше, т.к. на фоне использования мази Сульфаргин в большем проценте случаев наблюдалось развитие гипергрануляций с налетом фибрина.

Однако сроки подготовки к операции в обеих сравниваемых группах были сопоставимы (табл. 3). В связи с наличием некрозов и гипергрануляций у больных обеих сравниваемых групп перед пластическим закрытием ран выполнена их хирургическая обработка, в тоже время предшествующее лечение ран серебросодержащими кремами позволило оставить участки жизнеспособной дермы, на которые была проведена трансплантация аутодермотрансплантатов.

Субъективная оценка болезненности перевязок у пациентов с глубокими ожогами не проводилась в связи с тем, что у большинства пациентов перевязки проходили под общей анестезией.

При небольших длительно существующих ожоговых ранах, которые оставались после проведенных аутодермопластик, было достаточно одно-двукратных перевязок с мазью Сульфаргин, особенно в комплексе с пленочными повязками, чтобы раны очищались от корок и наложений фибрина, стимулировалась эпителизация (рис. 4). При этом также ускорялся переход в следующую фазу раневого процесса. Отмечена эпителизация небольших по площади длительно существующих ожоговых ран, например, в области пересаженных аутодермотрансплантатов. В тоже время при применении мази Левомеколь на ранах дольше сохранялся некротический налет, в связи с чем их эпителизация была замедленной.

 

Рис. 4. Применение мази Сульфаргин в комплексе
с пленочными повязками для лечения длительно существующих ожоговых ран:

А – 10 день после аутодермопластики, В – повязки на ране, С – через 1 день после наложения повязок.

 

Сроки  эпителизации небольших до 6 см² остаточных ран составляли в среднем 10,5±2,5 и 12,3±2,9 дней после начала лечения у пациентов основной и сравниваемой групп соответственно (табл. 3). При этом у 50% пациентов проведения операции не потребовалось. А у еще у 50% обожженных была проведена аутодермопластика гранулирующих ран, которые остались после проведенного выше лечения.

После перевязок остаточных ран с использованием мази Сульфаргин также отмечено уменьшение болевых ощущений по сравнению со сравниваемой группой (табл. 4)

Таблица 4

Субъективная оценка болезненности перевязок у больных основной и сравниваемой групп при лечении больных с длительно существующими остаточными ожоговыми ранами (в баллах)

Болезненность перевязок	Основная группа		Сравниваемая группа
	1я перевязка	2я перевязка	1я перевязка	2я перевязка
Во время перевязки	4,4±0,5	3,4±0,5	4,7±0,48	4,7±0,25
Через 30 мин после перевязки	1,2±0,4	1±0,3	1,7±0,4	1,5±0,5

 

Во всех группах исследования применение мази Сульфаргин хорошо переносилось больными, ни в одном случае не наблюдалось побочных действий.

По данным цитологического исследования показано (рис. 5-7), что особенностью  цитологической картины при лечении мазью Сульфаргин по сравнению с Левомеколем было быстрое появление макрофагов и фибробластов, несмотря на сохранение в большинстве исследований воспалительного типа цитограмм, что говорило о развитии процессов регенерации.

 

Рис. 5. Цитологическая картина на фоне лечения поверхностных ожоговых ран.

 

 

Рис. 6. Цитологическая картина на фоне лечения глубоких ожоговых ран.

 

Рис. 7. Цитологическая картина на фоне лечения

длительно существующих ожоговых ран.

 

На фоне лечения мазью Сульфаргин, также как и в группе сравнения, ни в одном случае нагноения ран под повязкой или при бесповязочном методе лечения не отмечалось.

По данным микробиологического исследования до начала лечения у больных обеих сравниваемых групп из ожоговых ран выделялись различные виды микроорганизмов в монокультуре или в ассоциациях. Микрофлора ожоговых ран была в основном идентична по составу. Основными штаммами были P.aeruginosa и S.аureus, реже другие микроорганизмы (табл. 5 и 6). На фоне лечения отмечено уменьшение количества выделяемых штаммов микроорганизмов. При этом антибактериальный эффект в отношении возбудителей ожоговой инфекции у мази Сульфаргин был сопоставим с группой сравнения.

Таблица 5

Изменение микробного состава при лечении ожоговых ран I-II степени

у больных основной и сравниваемой групп (количество выделенных штаммов)

 

Таблица 6

Изменение микробного состава ожоговых ран на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике у больных основной и сравниваемой групп

(количество выделенных штаммов)

Микроорганизм	Повязки с мазью Сульфаргин		Повязки с мазью Левомеколь
	До лечения	Через 7 дней	До лечения	Через 7 дней
S.aureus	5	3	3	2
S.epidermidis	1		1
Ent.faecium	1		1
P.aeruginosa	4	3	4	3
Acinetobacter  sp.	1	1		1
Enterobacter sp.	1		1	1
P.mirabilis	1		1
Всего	14	7	11	7

 

 

В обеих сравниваемых группах после 7 дней применения повязок для лечения поверхностных ожогов отмечалось снижение микробной обсемененности ожоговых ран на один порядок (с 10² до 10¹ КОЕ на 1 см²поверхности) (табл. 7).

Таблица 7

Данные обсемененности ран (Log КОЕ на 1 см² раневой поверхности) в динамике

 у больных в основной и сравниваемой группах

 

В тоже время после хирургической некрэктомии глубоких ожогов при использования повязок с мазями Сульфаргин для лечения гранулирующих ран на этапе их подготовки к аутодермопластике обсемененность ожоговых ран оставалась на уровне  10^2,2 КОЕ на 1 см², а в группе сравнения отмечено ее снижение до  10^1,6 КОЕ на 1 см² раневой поверхности.

Таким образом, проведенные исследования показали хорошую клинико-лабораторную эффективность и переносимость мази Сульфаргин для лечения обожженных.  При ее применении создавалась влажная раневая среда, которая является оптимальной для регенерации. Мазь Сульфаргин обладает антимикробными свойствами, что позволяет ее эффективно использовать для профилактики развития инфекции. Основными показаниями к применению мази Сульфаргин являются поверхностные и пограничные ожоги I-II степени, ограниченные «мозаичные» ожоги II-III степени, а также небольшие по площади остаточные длительно существующие ожоговые раны. Мазь Сульфаргин может использоваться как при открытом (бесповязочном) методе лечении, так и под повязку. При этом ее применение в комплексе с пленочными и атравматичными повязками повышает эффективность лечения. Мазь Сульфаргин может использоваться в качестве эффективного перевязочного средства для лечения ожоговых ран как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.