История, проблемы и современные методы хирургического лечения обожженных

Федоров В.Д.
Алексеев А.А.
Крутиков М.Г.
Кудзоев О.А.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г. Москва.

Ожоги являются одним из широко распространенных травматических поражений. Этому способствует дальнейшая индустриализация стран, разработка новых источников энергии и широкое внедрение в повседневную бытовую жизнь, созданных на их основе устройств. Тем не менее нельзя с уверенностью утверждать, что число обожженных, обратившихся за медицинской помощью в отдельных индустриально развитых странах существенно увеличилось.

Среди термических ожогов чаще всего встречаются ожоги пламенем, а наиболее высокотемпературным является пламя вольтовой дуги при коротком замыкании высоковольтных проводов или приборов. Горячие предметы вызывают контактные ожоги, причем, для получения глубокого ожога достаточно сравнительно не высокой температуры, но длительной экспозиции. Как правило, электроожоги также становятся причиной глубоких поражений. Именно перечисленные ожоги, не смотря даже на их локальный характер, чаще всего приводят к инвалидизации пострадавших, обычно людей молодого и среднего возраста.

Выбор тактики лечения и его методов определяется тяжестью травмы. Понятие тяжести травмы при ожогах связано, прежде всего, с глубиной и площадью термического поражения. В России и странах СНГ принято различать 4 степени поражения тканей. Классификация ожогов по глубине поражения принята XXVII Всесоюзным съездом хирургов в 1960г.

Если при поверхностных ожогах I — II степени происходит самостоятельная эпителизация, то при ожогах IIIA степени мозаичность поражения кожи часто затрудняет самостоятельное заживление, особенно при обширных ожогах, когда за счет микроциркуляторных нарушений и инфицирования, раны могут «углубляться», что требует выполнения аутодермопластики. Поэтому ожоги IIIA степени следует называть пограничными ожогами.

При глубоких ожогах происходит поражение кожи на всю ее толщину (IIIБ степень) или глубже лежащих тканей — подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц, костей (IV степень). Глубокие ожоги всегда требуют оперативного лечения.

История хирургического лечения обожженных насчитывает уже более 130 лет. Впервые в 1869 году швейцарец Реверден пересадил маленький эпидермальный кусочек кожи пациента на гранулирующую рану. В 1870 году лондонский врач Поллок, услышав об операции сделанной Реверденом, пересадил кожу у девушки с послеожоговой гранулирующей раной двухлетней давности на бедре. В России в 1869 году впервые произвел пересадку кожи С.Янович-Чайнский. Этот русский хирург впервые отметил, что чем толще кусочек пересаживаемой кожи, тем активнее идет его разрастание и надежнее приживление. Русские врачи сыграли значительную роль в распространении метода свободной кожной пластики не только у нас на Родине, но и за ее пределами, особенно в Германии и Австро-Венгрии, где работали С.Шкляревский, А.Яценко и др. В 1870 году П.Пясецкий начал пересаживать кусочки кожи в предварительно сделанные в грануляциях углубления, плотно фиксируя трансплантаты повязкой, усовершенствовав тем самым метод Ревердена. В 1871 году в диссертации Яценко указывалось, что если лоскут взят с подкожножировой клетчаткой, приживление его не происходит.

В 1874 году Тирш начал пересаживать кожные аутотрансплантаты диаметром 1 см, а затем и большей площади. При этом способе можно было закрывать уже значительные по площади раны. Тем ни менее результаты не всегда были удачными из-за нагноения и лизиса трансплантатов, неудовлетворительными были и отдаленные косметические результаты. Последующее развитие свободной трансплантации кожи пошло по пути увеличения площади кожного лоскута для пересадки. В 1893 году Краузе довел площадь пересаженного лоскута до 120 — 200 квадратных сантиметров. Для выполнения таких операций появились специальные ножи, которыми можно было срезать большие, дозируемые по толщине трансплантаты.

В 1929 году Блаир и Броун предложили с помощью специального присасывающего устройства (ретрактора) брать не полнослойный, а «расщепленный» лоскут толщиной 0,3 -0,6 мм. Этот лоскут хорошо приживался, а донорская рана заживала самостоятельно. При этом отмечались удовлетворительные косметические результаты операций. В 1937 году Драгстедт и Вилсон предложили наносить на лоскут размером в 2/3 раны насечки в шахматном порядке, что значительно увеличило его площадь.

Возможности лечения обширных глубоких ожогов значительно улучшились в 1939 году, когда усилиями врача И.Педжета и инженера Худа был создан удачный инструмент — дерматом для взятия значительных по площади и четко дозируемых по толщине кожных лоскутов. В 1946 году появился отечественный дерматом М. Колокольцева, затем — завода «Красногвардеец», механические дерматомы Казанского завода.

Проблема пластического закрытия ожоговых ран в определенной степени была решена, однако длительное существование некротических тканей, во многом предопределяющее развитие и течение ожоговой болезни и ее исход, требовало поисков методов их хирургического удаления. Первые попытки хирургической обработки ожогов были предприняты Wells в 1929 , Yooung в 1942. и Cope в 1947 годах. В 1957 г. MacMillan и Artz провели успешное иссечение глубоких ожогов на площади 25% поверхности тела. В 1968 г. Janzekovic описал методику тангенциального иссечения струпа, а в 1969 г. Haynes сообщил о заживлении ожогов у 30 больных с площадью глубокого поражения до 15% поверхности тела, которым выполнялось иссечение некротических тканей до фасции.

В отечественной литературе опыт проведения ранней хирургической некрэктомии описан в монографиях Т.Я.Арьева (1966,1971г.). Обращает на себя внимание, что термин «тангенциальная некрэктомия» приписывается зарубежными авторами Janzekovic и датируется 1968 годом. В то же время, в монографии Т.Я.Арьева в 1966 году можно прочесть: «В первые 3 -4 дня после ожога, когда еще не наступила поверхностная мумификация омертвевшей кожи, можно произвести иссечение омертвевшей кожи послойно, с помощью электродерматома или ножа Humby — Бурмистрова. Эта методика, названная нами тангенциальной некрэктомией, описана в литературе».

Активная хирургическая тактика лечения обожженных в последние годы находит все большее число сторонников. При этом наибольшее распространение получило раннее иссечение некроза в первые 5 — 7 дней после ожога по типу хирургической обработки раны.

Основываясь на данных литературы и собственном опыте считаем, что хирургическую некрэктомию при ожогах целесообразно классифицировать следующим образом:

1. Ранняя хирургическая некрэктомия — радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития в ране признаков воспаления и инфицирования (выполняется до 5 — 7 суток с момента травмы).
2. Раннее хирургическое очищение ожоговых ран — заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации.
3. Отсроченная хирургическая некрэктомия — радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5 — 14 сутки с момента травмы).
4. Поздняя хирургическая обработка раны (в т.ч. гранулирующей раны).
5. Ампутация и дезартикуляция конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) дерматомом или ножом Гамби до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическая некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой при глубоких ожогах IIIБ -IV степени позволяет восстановить целостность кожных покровов уже через 3 — 4 недели после травмы на площади до 20% поверхности тела.

Одной из проблем в работе ожоговых центров является позднее поступление больных с патологически измененными грануляциями, представленными зачастую рубцовыми тканями, оставшимися фокусами некроза, выраженными признаками воспаления. Трансплантация аутокожи, проведенная в этих условиях, обречена на неудачу даже при незначительной площади раны. В этой ситуации с успехом может быть применена поздняя хирургическая обработка раны, заключающаяся прежде всего в иссечении патологических грануляций. Операция обычно не сопровождается значительной кровопотерей, дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Возможность выполнения обширных некрэктомий безусловно и в первую очередь связано с адекватным тяжести травмы и хирургическому вмешательству реанимационным и анестезиологическим пособиям и их дальнейшим совершенствованием. Перспективным является внедрение в клиническую практику лазерных и аргоновых скальпелей, позволяющих максимально уменьшить интраоперационную кровопотерю во время хирургической некрэктомии.

Несмотря на внедрение активной хирургической тактики, летальность у больных с обширными глубокими ожогами остается высокой, что в первую очередь связано с невозможностью эффективного восстановления целостности кожнных покровов в связи с дефицитом неповрежденной кожи.

Современные дерматомы и перфораторы, в том числе и отечественные, не уступающие зарубежным аналогам, позволяют эффективно произвести забор кожи практически с любых участков тела и увеличить площадь лоскутов в соотношении 1 : 6, 1 :8 и более. Однако большие сетчатые кожные лоскуты с таким коэффициентом перфорации в 40% случаев лизируются. В лучшем случае для них характерны длительные сроки эпителизации ячеек (3-4 недели), что не позволяет решить проблемы профилактики и эффективного лечения опасных для жизни осложнений ожоговой болезни, таких как сепсис, истощение, пневмонии, зачастую приводящих к неблагоприятному исходу.

Сегодня решение проблемы дефицита неповрежденной кожи на фоне обширных, а тем более критических для жизни ожогов прежде всего связано с использованием трансплантатов, полученных на основе культивированных клеток кожи человека. Лабораторной разработкой такой биотехнологии занялся в начале 70 -х годов Грин. В 1983 году Белл впервые осуществил успешную трансплантацию культивированных эпидермоцитов на ожоговые раны. В 1994 году на Всемирном конгрессе по ожогам в Париже было доложено уже о 500 подобных наблюдениях. Однако, предложенный метод имеет ряд недостатков: длительные сроки получения трансплантатов из кератиноцитов (около 3-х недель), достаточно высокая частота их лизиса, особенно при использовании на гранулирующих ранах (около 84%), высокая стоимость изготовления (400 дол. США за 25 см2).

Новый подход в решении проблемы лечения обширных глубоких ожогов разработан в Институте хирургии им. А.В.Вишневского. Методика основана на пластическом закрытии ожоговых ран трансплантатами из культивированных аллофибробластов человека в комбинации с перфорированными 1 : 6 или 1 : 8 сетчатыми кожными аутолоскутами. Разработанный в Институте оригинальный, не имеющий аналогов, способ лечения ожоговых ран на основе сочетания активного хирургического лечения и использования культивированных аллофибробластов человека во многом предопределил успех в лечении тяжелообожженных.

Патогенетическая суть этой методики определяется стимулирующим влиянием трансплантированных на рану фибробластов на пролиферацию эпидермоцитов, сохранившихся в ране, и эпидермоцитов сетчатых лоскутов аутокожи. Такое влияние обусловливает ускорение процессов приживления аутодермотрансплантатов с большим коэффициентом перфорации за счет стимуляции процесса эпителизации ячеек.

Операции с применением культивированных аллофибробластов и сетчатых кожных лоскутов получили название комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов. На подготовленную ожоговую поверхность (свежеиссеченная ожоговая рана или рана покрытая зрелыми мелкозернистыми чистыми грануляциями и микробной обсемененностью не более 103 КОЕ в 1 грамме ткани) производят трансплантацию выращенных in vitro и помещенных на специальную подложку или матрицу аллофибробластов. Матрицу для более плотного прилегания к раневой поверхности фиксируют парафинизированной марлей и закрывают стерильной повязкой. Через 2 суток в операционной снимают матрицу и выполняют второй этап операции — аутодермопластику. При этом ожоговая рана представляет собой гладкую матовую поверхность с небольшим характерным блеском. На эту поверхность выполняют трансплантацию расщепленных лоскутов аутокожи с коэффициентом перфорации 1 : 6 или 1 : 8. Полная эпителизация в 93% наблюдений наступает в среднем на 12 или 18 сутки, соответственно.

Трансплантация культивированных аллофибробластов с успехом выполняется также при обширных пограничных ожогах IIIА степени, донорских и длительно незаживающих остаточных ранах. Во всех этих случаях применение культивированных клеток кожи существенно влияет на процессы регенерации и обеспечивает быстрое, в течении 5 — 7 дней после операции заживление ран даже при осложненном характере раневого процесса.

В результате уменьшается общая площадь раневой поверхности, потребность в донорской коже, отмечается гарантированное заживление обширных ожоговых ран в оптимальные сроки и за счет этого значительно снижается опасность развития грозных осложнений ожоговой болезни.

В настоящее время в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН создан банк культивированных клеток кожи человека. Трансплантаты культивированных аллофибробластов используются не только для лечения больных в ожоговом центре Института, а могут транспортироваться в любой регион. Создаются и развиваются межрегиональные лаборатории культивирования клеток кожи в других крупных лечебных учреждениях в таких городах как Нижний Новгород, Саратов, Курск и другие с целью широкого внедрения метода в практическое здравоохранение.

Отдельно следует остановиться на хирургическом лечении больных с ограниченными глубокими ожогами, особенно функционально и косметически значимых областей. Проблемам лечения этой категории больных долгое время не уделялось должного внимания.

Основной проблемой хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов, особенно IV степени является высокая инвалидизация пострадавших, в основном трудоспособного возраста. Большие трудности в лечении больных с локальными ожогами создает неадекватная оценка тяжести травмы на местах. Недостаточно продуманная тактика лечения при, казалось бы, неопасных для жизни ожогах и, как следствие этого, несвоевременное поступление больных в специализированные лечебные учреждения являются причиной осложненного течения раневого процесса и неблагоприятного исхода травмы.

При небольших, как правило до 5% поверхности тела, глубоких ожогах IV степени возможно закрытие дефекта местными тканями с наложением первичного шва или использованием метода дозированного растяжения, в том числе и с применением экспандеров.

В ряде случаев, особенно при необходимости сохранения важных в функциональном отношении структур, при оперативном закрытии ожоговых ран используются кожно — жировые, кожно — фасциальные или кожно — мышечные лоскуты с осевым типом кровоснабжения, лоскуты на постоянной или временной питающей ножке. Эти методы пластики должны выполнятся только квалифицированными хирургами в специализированных ожоговых стационарах. Необходимо и дальше изучать возможности и шире внедрять в практику ожоговых центров реконструктивно-восстановительных операций в остром периоде ожоговой болезни.

Дальнейшие перспективы развития хирургического лечения при ожогах будет связано с разработкой показаний для выполнения хирургической некрэктомии в зависимости от тяжести травмы и сроков оперативного вмешательства, а также совершенствованием методов пластического восстановления целостности кожных покровов, включая методы современной реконструктивной хирургии при локальных ожогах и использование культивированных клеток кожи человека при обширных глубоких термических поражениях.

Список литературы

1. Арьев Т.Я. Термические поражения. Ленинград, 1966 г., 703 с.
2. Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. Москва. Медицина, 1990 г., 510 с.
3. Клячкин Л.М., Пинчук В.М. Ожоговая болезнь (Клиника, патогенез, патологическая анатомия и лечение) «Медицина», Ленинградское отделение, 1969, 479 с.
4. Малахов С.Ф., Матвеенко А.В. Ожоговая болезнь: проблемы теории и практики. . В кн. «Восьмая научная конференция по проблеме «Ожоги»", С.-Петербург, 1995, с. 105.
5. Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. Теория и практика лечения ожогов. «Медицина», Москва, 1980, 375 с.
6. Смирнов С.В., Спиридонова Т.Г., Логинов Л.П., Герасимова Л.И., Артемова В.В., Шахламов М.В., Кондрикова Е.С. Современный взгляд на причины летальности и пути ее снижения у больных с обширными ожогами. В кн. Новые медицинские технологии в лечении обожженных. Материалы городской научно-практической конференции. Москва, 1997 г., с. 4 — 9.
7. McManus W.F. Excision of the burn wound in patients with larg burns. Arch. Surg. 1989,124,6,718-720.