Изучение эффективности повязок с иммобилизированными ферментами для лечения ожоговых ран

Алексеев А.А.,
Бобровников А.Э.

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования, Ожоговый центр ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ, Москва 

Ускорить очищение ран от некроза возможно путем применения протеолитических ферментов. Под воздействием ферментных препаратов, происходит расщепление и разложение денатурированного белка, наступает расплавление влажного струпа и рассасывание гнойно-фибринозных наложений, что приводит к быстрому  и безболезненному очищению  раны   от  остатков   нежизнеспособных     тканей [1].  Поэтому ферменты называют «биологическим скальпелем». На основании экспериментальных данных, в шестидесятые и, особенно, в семидесятые годы ХХ-го века были разработаны и внедрены в клиническую практику методы  энзимотерапии гнойных ран [2, 3].

Стандартной методикой применения ферментных препаратов является их использование в виде 2-5% растворов или присыпок на предварительно увлажненную изотоническим раствором раневую поверхность. Перевязки при этом производятся ежедневно. В связи с тем, что нативные ферментные препараты имеют ряд недостатков, некоторые авторы предлагают использовать протеолитические ферменты, иммобилизированные на различных носителях [4-6], что позволяет пролонгировать их действие и повысить эффективность.

На базе кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции ГБОУ ДПО РМАПО в ожоговом центре ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ в 2011 году было проведено изучение эффективности современных повязок «ПОЛИФЕРМ» (производства «НИИТМ» И НТЦ РИА «ПОЛИФЕРМ») с иммобилизированными ферментами для лечения ожоговых ран.

Материалы и методы исследования

В основную исследуемую группу включено 10 больных (3 женщин, 7 мужчин) в возрасте от 15 до 70 года с ожогами II-IIIAБ-IV степени, у которых для местного лечения ран применяли повязки «ПОЛИФЕРМ». Повязки «ПОЛИФЕРМ» представляли собой раневые покрытия на основе диальдегидцеллюлозы (модифицированной медицинской марли) с химически присоединенными протеолитическими ферментами и другими лекарственными препаратами в виде отдельного лечебного слоя или в комплексе с сорбирующими и защитным слоями. Проведено изучение следующих видов повязок:

1. Салфетка марлевая с трипсином «Протеокс-Т».
2. Салфетка марлевая с трипсином и мексидолом «Протеокс-ТМ».
3. Повязка из марли и впитывающего нетканого материала с трипсином «ПАМ-Т».
4. Повязка из марли и впитывающего нетканого материала с трипсином и лизоцимом «ПАМ-ТЛ».
5. Салфетка марлевая с лизоамидазой «Лизоамид».
6. Повязка из марли и впитывающего нетканого материала с хитозаном и протеолитическим комплексом из гепатопанкреаса краба «Мультиферм».

Так как все повязки содержали ферменты, в ходе исследования все они были объединены под общим названием «ферментосодержащие повязки». Для лечения ожоговых ран каждый вид повязок применяли одномоментно на площади от 0,5 до 3% поверхности тела на 3-15 сутки после травмы, а при длительно существующих ожоговых ранах — на 30-45 сутки после травмы. Кроме того, у 2 пациентов этой группы ферментосодержащие повязки использовали для лечения пролежня в области крестца.

Все повязки перед наложением на раны требовали предварительной подготовки в виде увлажнения путем погружения в лоток с раствором или помещения раствора непосредственно с пакет с повязкой. Перевязки с заменой повязок проводились ежедневно или через день. Перевязки небольших по площади ран проводили без обезболивания. Ферментосодержащие повязки как правило использовались в течение 3-5 дней (2-4 перевязки). Проведена клиническая, в том числе сравнительная, оценка результатов лечения ожоговых ран с использованием различных повязок.

Результаты исследования

Использование ферментосодержащих повязок для удаления плотного ожогового струпа было неэффективно. Положительный эффект наблюдался при использовании салфеток во влажном состоянии и ежедневных перевязках у больных для лечения ожогов IIIАБ-IV степени только после удаления ожогового струпа (рис. 1).

Рис. 1. Применение повязок «Протеокс-Т» после хирургической некрэктомии ожоговых ран IIIБ-IV степени.

При этом отмечено размягчение и очищение ран от фокусов некроза, налета фибрина и выполнение их грануляциями, за счет чего ускорялся переход во вторую стадию раневого процесса. При проведении более редких перевязок (через 48 часа) эффект очищения ран был менее выраженным.

Отчетливый некролитический эффект отмечен также у пациентов при ежедневном применении ферментосодержащих повязок для лечения пролежней (Рис. 2).

Рис. 2.  Местное комбинированное лечение пролежня (курсы ультразвуковой обработки и использование ферментосодержащих повязок).

В тоже время при продолжении использования ферментосодержащих повязок на гранулирующих ранах наблюдалось появление поверхностных фокусов вторичных некрозов (рис. 3).

Рис. 3. Применение повязок «Лизоамид» для лечения гранулирующих ран.

При использовании ферментосодержащих повязок для лечения мозаичных ожогов IIIАБ степени (рис. 4), а также  небольших остаточных длительно существующих ран ускорения сроков эпителизации не отмечено.

Рис. 4. Применение повязок «Мультиферм» для лечения ожоговых ран IIIАБ степени.

После наложения повязок на раны пациенты отмечали небольшое жжение, которое проходило в течение 5 минут после перевязки. После перевязки повязки быстро пропитывались отделяемым и высыхали, в связи с чем, согласно инструкции, требовалось периодическое (до 3 раз в день) увлажнение повязок непосредственно на ране, что технологически осложняло лечение. При этом многослойные повязки с сорбирующим слоем увлажнялись плохо — жидкость стекала с повязок.

На основании оценки результатов сравнительного исследования все представленные повязки по протеолитической активности были распределены следующим образом, начиная с наиболее эффективной: повязки с лизоамидазой, повязки с гепатопанкреасом краба, повязки с трипсином (не зависимо от входящих дополнительных препаратов). Разницы в клиническом эффекте при применении повязок с трипсином в виде отдельного лечебного слоя или комбинированных повязок, а также комплекса трипсина с лизоцимом или мексидолом не было выявлено.

Аллергических реакций и раздражающего действия на окружающую неповрежденную кожу при использовании ферментосодержащих повязок не было отмечено. На перевязках при удалении «подсохших» повязок отмечалась травмирование поверхности ран. В тоже время, при сохранении повязок на ранах во влажном состоянии, они ослизнялись, и поэтому атравматично и безболезненно удалялись с раневой поверхности вместе с растворенным некрозом и раневым отделяемым. Однако наблюдалось расплавление самих повязок, при их удалении на ранах оставались волокна.

Следует заметить, что небольшие размеры всех представленных повязок (10х10 см) затрудняли их использование на больших по площади ранах. Отмечены трудности при открывании полиэтиленового пакета с повязкой, что требовало его вскрытия ножницами.

Обсуждение результатов

Во второй половине прошлого века возлагались колоссальные надежды на использование протеолитических ферментов для очищения гнойных, том числе ожоговых, ран [2, 3, 7, 8]. Вместе с тем, надежды на протеолитические ферменты, как средство раннего удаления (лизиса) мертвых тканей при глубоких, а там более  обширных, ожогах не оправдались как в клинике [9], так и в эксперименте [10].

В наших исследованиях при применении марлевых повязок, пропитанным раствором нативных ферментных препаратов, показана их клиническая эффективность — эти повязки способствовали очищению ран от некроза, ускорению перехода во вторую стадию раневого процесса и, следовательно, сокращению сроков лечения. Для оптимального результата при этом требовалось постоянное поддержание повязок во влажном состоянии и осуществление ежедневных перевязок с заменой повязок на новые.

Несмотря на то, что путем создания повязок с иммобилизованными ферментными препаратами удалось преодолеть некоторые недостатки применения нативных ферментов, которые недостаточно стабильны, подвергаются аутолизу, инактивируются ингибиторами крови и тканей, быстро выводятся из организма, а также обладают антигенностью, показания к использованию ферментов при лечении ран остались прежние. Основной механизм местного лечебного действия помещенных в рану протеолитических ферментов является гидролиз нежизнеспособных тканей и высокомолекулярных белков раневого экссудата. Поэтому основным показанием к применению ферментосодержащих повязок является очищение острых и хронических ран от некротических тканей и фиброзно-гнойного налета, что определяет целесообразность их использования в основном в первой и при переходе во вторую стадию раневого процесса. Следует также заметить, что в течении первой стадии в ране обычно имеется избыток своих протеолитических ферментов, освобождающихся из лейкоцитов, поврежденных тканей и микробов[11]. Поэтому протеолитические ферменты более целесообразно применять при вторичном некрозе в конце первой стадии заживления, в том числе при хронических ранах. Применение ферментов, начиная со второй стадии раневого процесса, не показано, т.к. протеолитические ферменты разрушают защитный грануляционный барьер в ране и создают условия для генерализации инфекционного процесса. Кроме того, при этом замедляются репаративные процессы [12], возможно развитие аллергических реакций [13]. Исследованиями С.П.Глянцева (2004)  показано, что экзогенно внесенные в рану протеолитические ферменты способны замедлять созревание сво­бодных от некротических наложений грануляций, что требует отмены этих препаратов сразу же после очищения ран [14].

Следует заметить, что марлю в качестве носителя лекарственных препаратов впервые стал использовать в ХIX веке английский хирург Джозеф Листер [15]. По данным  Л.А.Блатуна [16], использование для местного лечения ран раство­ров в составе марлевых повязок, особенно при обильной гнойной экссудации, является порочным методом. На современном этапе имеется множество других не менее эффективных перевязочных средств (атравматичные, гидрогелевые и гидроколлоидные повязки), которые также создают оптимальную «влажную» раневую среду, в условиях которой ускоряются процессы очищения ран от некроза и регенерации. Подобные повязки можно использовать также во вторую и третью стадии раневого процесса. Нельзя согласиться с высказываниями производителей об «относительной дешевости перевязоч­ных средств с фиксированными на них протеолитическими ферментами», т.к. цена одной такой салфетки размерами 10х10 см составляет 130-150 рублей [17], что значительно выше цены многих других перевязочных средств. При этом применение ферментосодержащих повязок требуется проведения ежедневных перевязок в отличие от других повязок, которые можно оставлять на ранах в течение более длительного времени. Кроме этого, активная хирургическая тактика с использованием современных физических методов воздействия на раны позволяет значительно быстрее и лучше, чем применение только химической  некрэктомии, убрать участки некрозов в ранах, сократить сроки их подготовки к операции по пластическому закрытию и создать условия для приживления пересаженных аутодермотрансптантатов.

Выводы

1. Иммобилизация ферментных препаратов на носителях и включение в состав повязок других лечебных препаратов, не расширяет показаний к их применению для лечения обожженных.
2. Клиническая эффективность различных повязок с ферментами, не зависимо от входящих в их состав препаратов, во многом схожа.
3. Единственным показанием к использованию ферментосодержащих повязок у пострадавших от ожогов является очищение ограниченных по площади ран, а также пролежней, от небольших фокусов некроза и налета фибрина при переходе во вторую стадию раневого процесса, в том числе после проведения их хирургической некрэктомии.
4. Применение ферментосодержащих повязок для удаления ожогового струпа, а также при обширных ожогах, не показано.
5. Использование ферментных препаратов может являться альтернативой методам физического воздействия на раны.

Использованная литература

1. Полиферментные препараты в гнойной хирургии (Методические рекомендации) (под ред. член-корр. РАМН Н. А. Ефименко). // — М., 2005. — 32 с. IISBN 594542-161-8
2. Толстых П.И., Гостищев В.К., Аратюнян Б.Н., Берченко Г.Н. Использование перевязочных материалов с полиферментной активностью в лечении гнойных ран – новое патогенетическое направление в гнойной хирургии.// Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: Мат. II междунар. конф. – М., 1995. – С.106-107.
3. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической инфекции: Aвтореферат дис. докт. мед. наук. – М. – 1972. – С.45.
4. Толстых П.И. Ферменты протеолиза и их ингибиторы в хирургической клинике: Дис. доктора мед. наук. — М.-1977
5. Гостищев В.К., Толстых П.И., Вирник А.Д., Рыльцев В.В. Лечебные перевязочные материалы. //Мат. I Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов». -1992. – C. 17-18.
6. Глянцев С.П. Разработка современных ферментсодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран (Клинико-экспериментальное исследование): Дис. докт. мед. наук. –M. -1993.
7. Connell, J. F., Rousselot, L. M. Use of enzymatic agents in debridement of burn and wound sloughs. //Surgery. – 1951. -30:43.
8. Заяц Т.Л., Завьялов С.К.  Влияние лизирующих веществ на отторжение некротических участков тканей при глубоких ожогах. // Вестн. АМН СССР. – 1961. — №8. –C. 12-16.
9. Vrabec R, Moserova J, Konickova Z, et al. Clinical experience with enzymatic debridement of burned skin with the use of collagenase. //J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. -1974. –V.18(4). –P.496–498.
10. Makepeace A. Enzymatic debridement of burns: a review. // Burns Incl. Therm. Inj. -1983. –V. 9. –P. 153-157.
11. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Даценко Б.М., Перцев И.М., Блатун Л.А. и др. Местное медикаментозное лечение гнойных ран (методические рекомендации).// -М., 1985. –С. 6.
12. Каем Р.И. Морфология гнойной раны, закрытой глухим швом / Р.И. Каем, В.А. Карлов // 1 Всесоюзн. конф. по ранам и раневой инфекции. Тез. докл. М.: Медицина, 1977. — С. 7-8.
13. Стручков В.И. с соавт. Антибиотики в хирургии. -М.: Медицина, 1973. -217 c.
14. Глянцев С.П. Хроническая рана: современное состояние проблемы и пути ее решения //Избранный курс лекций по гнойной хирургии. – М., 2004. – С. 172-183.
15. Lister J. //Lancet. — 1867. — V. 2. — P. 353—356.
16. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. //В книге. Избранный курс лекций по гнойной хирургии (под ред. Федорова В.Д., Светухина А.М.). – М.: Изд.»Милош», 2003.
17. http://www.pharmindex.ru/prices/medintorg.doc.