Комбустиология: вопросы истории

Лавров В.А.
Алексеев А.А.

 

Институт хирургии им А.В.Вишневского РАМН.
г.Москва.

Прометей подарил людям огонь. Разгневанные боги наказали его за это, подвергнув страшной бесконечной муке. Но не менее тяжелое наказание настигает и людей, которые по неосторожности или по воле сложившихся обстоятельств оказались под воздействием этого «подарка».

История лечения ожогов уходит в глубину веков. Еще в папирусах Древнего Египта, нписанных 1500 лет до н.э., указывается, что на обожженные поверхности надо наносить жировые или масляные вещества, полученные из животных или растений, порошки, приготовленные из тонко растертой глины или высушенного навоза, а также делать повязки.

В индийской книге «Айюрведы», относящейся к 600-м годам до н.э., описываются клинические различия ожогов разной глубины и их делят на 4 степени, указывается, что глубоким ожогам сопутствуют общие симптомы: лихорадка, жажда и слабость. Небольшие ожоги рекомендуется лечить тёплыми припарками, чтобы обеспечить потение и разбавление крови, а глубокие — холодной водой.

Несмотря на такую долгую историю знакомства людей с этой травмой, лечение ожогов вплоть до середины XIX века нашей эры проводилось путем местного применения тепла и холода, а также различных мазей, иногда экзотического состава. Общее лечение заключалось в приеме обезболивающих и успокаивающих средств, чаще всего, опия.

Уже много веков назад стали появляться теории, объясняющие суть происходящих изменений в тех местах тела, которые подверглись ожогу, то-есть, предпринимались попытки патогенетического подхода к лечению ожогов.

Так в начале XVI века Paracelsus (1493-1541 гг.) высказывает мнение, что смерть от ожогов вызывается теплом, проникающим в кровеносные сосуды и заставляющим кровь вскипать и высыхать, а вследствие этого появляется жажда. Если больной будет много пить, то не умрёт. Для лечения ожогов Парацельс рекомендовал мазь, состоящую из сала очень старых диких кабанов и медведей, топлённого в красном вине; после охлаждения эта смесь растиралась с жареными червями и волосами повешенного, снятого с виселицы в полнолуние. Однако он не всегда удовлетворялся этим составом мази и добавлял к ней цветы гелиотропа, сушёный мозг дикого кабана, порошок красного сандалового дерева и частицы настоящей мумии.

В понимание сущности ожогов большой вклад внёс Ambroise Pare (1510-1590 гг.), который отметил, что поверхностные ожоги болезненны, тогда как глубокие, образовавшие толстый струп , безболезненны, потому что в тканях разрушены нервные окончания. Чтобы усилить истечение жидкости, он рекомендовал делать глубокие разрезы толстого струпа и накладывать успокаивающие средства, которые бы способствовали дренированию раны, пока струп постепенно отделяется.

Широкое распространение получила теория, согласно которой мельчайшие частицы тепла проникают внутрь тканей и растворяют в них твёрдые субстанции. Под действием этих частиц сосуды закрываются и разрушаются, циркуляция крови прекращается и возникает воспаление. Эти же частицы тепла вызывают колебания нервных волокон и их сильное движение расстраивает мозг и создаёт ощущение боли (Jean-Baptiste Verduc).

Наиболее полно и последовательно лечение ожогов было описано в монографии с иллюстрациями Wilhem Fabry из Хилдена (1560-1634). Она была опубликована в 1607г. и в течение последующих 50 лет неоднократно переиздавалась различными издательствами, в том числе на других европейских языках. В ней обращается внимание на важность правильного прогнозирования исхода ожога, указывается на то, что глубокие ожоги всегда оставляют уродливые рубцы, в то время как поверхностные могут зажить вообще без каких-либо последствий. При глубоких ожогах конечностей, с целью предотвращения развития гангрены, автор рекомендует производить раннюю ампутацию. Он считает, что при ожогах важную роль играет боль, которая «уничтожает жизненные силы, вызывает беспокойство и лихорадку, способствует приливу соков, которые скапливаются под кожей и образуют пузыри». Автор отмечает, что для обожжённого очень важны хорошие питание и сон. Причиной смерти он считал общие нарушения организма под влиянием «раздражения чувствительных нервов кожи».

Первая диссертация на университетском уровне, посвящённая лечению ожогов, была опубликована Poul Amman (1634-1691) в Лейпциге 17 декабря 1658 г. Автор пришёл к выводу, что охлаждающие средства растительного происхождения должны применяться в самом начале лечения и сильного охлаждения надо избегать. При глубоких ожогах для удаления жидкости надо делать глубокие разрезы струпа.

В XVIII веке начинают появляться работы, авторы которых пытаются найти объяснение происхождению различных болезней с научной точки зрения.

Loreuz Heister (1683-1758 гг.) был первым. кто установил, что все симптомы, характерные для воспаления, встречаются при ожогах. Степень поражения зависит от силы ожога, и само поражение, в самом начале, может быть сравнено с началом воспалительной реакции, постепенно становящейся всё интенсивнее и заканчивающейся гангреной. Кроме того, он обращает внимание на то, что риск для жизни представляет не только глубина ожога, но и его распространённость. Лечение, он считает, должно быть таким же, как при флегмоне: местно — тепло, для того, чтобы аккумулированную в зоне ожога жидкость вернуть в циркуляцию, одновременно применять успокаивающие средства, которые способны открыть сосуды и заставить быстрее циркулировать кровь. Однако большинство авторов продолжали считать, что при ожогах надо применять «антифлогистическое лечение», которое заключалось в охлаждении ожогов орошением или аппликациями водой или маслом.

В этом же веке Edward Kentish (ум. 1832 г.) высказал мнение, что тепло, вошедшее в ткани, вызывает не только наружное повреждение, но и внутреннее, причём в развитии последнего основная роль принадлежит боли, — она нарушает баланс в теле. Поэтому, помимо местного лечения, необходимо воздействовать вообще на весь организм, давая пить алкоголь, опий или какие-либо другие средства, обезболивающие и успокаивающие пациента. Он считал, что взаимодействие наружной и внутренней терапии восстановит баланс в теле. Кроме того, он заметил, что лечение охлаждением может быть опасным у пациентов с обширными ожогами, у которых уже началось «сильное дрожание».

В результате последующих открытий в физике и химии изменились представления о воздействии тепла на ткани и появилась теория тепловой проводимости.

В 1804 г. Pujos опубликовал в Париже диссертацию, в которой, на основании этой теории, пишет, что реальная глубина поражения тканей может быть установлена только к 9 дню после получения ожога, т.е. тогда, когда образуется струп. Для всех случаев глубоких и обширных ожогов характерны общие симптомы: лихорадка, боль, нарушение сознания и возможны судороги и смерть. При этом полезно кровопускание, но в небольшом количестве, так как пациенту необходимо сохранить силы для длительного периода нагноения.

Очень любопытны результаты исследований французского врача J.B. Rideau, опубликованные им в 1805 г. Он установил, что поверхностные ожоги I и II степени заживают самостоятельно в течение нескольких дней за счет «природных возможностей».Поэтому оценка лечебного действия того или иного средства, использованного при таких ожогах, бессмысленна, а его применение бесполезно. При ожогах III степени с полной деструкцией тканей заживление не может быть самостоятельным, а средств, способных оживить мёртвую ткань, нет, в таких случаях необходимо поддерживать естественный раневой процесс, уменьшать боль и аккумулировать жидкости, охлаждая ткани в течение нескольких часов. Он также заметил, что при глубоких ожогах после отхождения струпа остаются большие дефекты кожи, но, в противоположность ранам другого происхождения, которые заживают от краёв к центру, при ожоговых ранах часто появляются маленькие островки эпителия, которые разрастаются и происходит заживление.

Доминирующую роль в XIX веке долгое время имели работы Guilleaume Dupuytren (1777-1835 гг.), его современников и учеников. Именно, в них появилась новая классификация глубины ожогов, по которой они разделялись на 5 степеней, первые 3 из которых имели способность заживать самостоятельно. Позже деление производилось на 6 и 7 степеней. В течении ожоговой болезни выделяется 4 стадии: раздражение, воспаление, нагноение и истощение. Устанавливается, что при обширных ожогах больные часто умирают в стадии раздражения, а при менее распространённых доживают до стадии истощения. Случаи ранней смерти сопровождаются нитевидным пульсом, снижением выделения мочи и дыхательными расстройствами. Alexander Haindorf (1782-1862 гг.) из Гётингена, который специально ездил в Париж к Дюпюитрену, заметил, что у тяжёлообожжённых нередко наблюдаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде запоров, связанных с большими потерями жидкости через обожжённую кожу или с прямым действием обожжённой кожи на желудочно-кишечный тракт. А как только появляется гной, запоры сменяются диарреей. По этой причине Дюпюитрен избегал лечения обожженных клизмами. Дюпюитрен считал, что больной может умереть, если у него имеется ожог второй степени 1/6 площади тела. Это было первой попыткой прогнозирования исхода лечения в зависимости от площади поражения. Из средств местного лечения в стадии нагноения широкое распространение получила обработка ран раствором ацетата свинца, а Jacques Lisfranc (1790-1847 гг.) применял гипохлорит натрия и кальция, а также фенестрированную повязку с воском. В 1816 г. профессор хирургии из Halle Karl Heinrich Dzondi (1770-1835 гг.) опубликовал книгу по лечению ожогов, в которой очень чётко были сформулированы современные представления об ожогах. В ней он пропагандирует лечение холодной водой, отдавая ему предпочтение перед другими методами. Причём предлагает этому обучать детей в школах. Dzondi считает, что охлаждение водой наиболее подходящий метод потому, что он всегда легко доступен и его легко адаптировать к любому контуру тела. По его мнению, при использовании этого метода даже разрушенные клетки можно вернуть в нормальное состояние. Охлаждение должно быть произведено настолько быстро, насколько это возможно, и продолжаться до прекращения болевых ощущений. Согласно его представлениям о механизмах действия тепла на клетки и ткани, общий эффект на организм зависит от площади ожога. Однако, нарушения всегда будут более тяжёлыми в случаях глубокого ожога. Они обусловлены болевым воздействием на нервную систему и проявляются дрожанием, возбуждением, жаждой, изменением частоты пульса, нарушением сознания и иногда судорогами. Эти общие симптомы являются причиной смерти, и потому они становятся для врача более важными в определении тактики лечения, чем местные проявления. Более того, на общие симптомы не влияет местное лечение. Прогноз же зависит от площади разрушения кожи, но при этом ожог II степени, занимающий от 1/4 до 1/6 поверхности тела точно так же опасен, как ожог IV степени, всего на 1/10 площади тела.

В это же время в результате активного внедрения в медицинскую практику аутопсий появляется ряд работ, указывающих на то, что при обширных ожогах развивается воспаление во внутренних органах, — лёгких, печени, желудочно-кишечном тракте. Это позволило врачам лучше осознать характер патологических изменений, происходящих при ожогах, и не рассматривать их, как только местное страдание.

Революционные сдвиги в лечении ожогов произошли после 1869 г., когда швейцарец J.Reverdin, работавший в Парижском госпитале, пересадил маленький эпидермальный кусочек кожи пациента на гранулирующую рану.

Первую аутотрансплантацию кожи у обожженного выполнил лондонский врач J.D.Pollock в 1870г. Услышав об операции, сделанной Реверденом, он успешно пересадил кожу у девушки, имевшей на бедре послеожоговую рану двухлетней давности.

Реверден выкраивал тонкие эпидермальные лоскутки площадью 0,3-0,4 кв. см и пересаживал их на гранулирующие раны. Но уже в том же году русский хирург С.М.Янович-Чайнский, который первым в России произвел пересадку кожи по Ревердену, указал на то, что, чем толще кусочек пересаживаемой кожи, тем активнее идет его разрастание и надежнее приживление.

Русские врачи сыграли значительную роль в изучении ожоговой травмы. Вопросам нарушения кровообращения и изменениям крови при ожогах были посвящены работы В.Н.Авдакова (1862г.) и А.А.Троянова (1882г.). В 1888г. была опубликована работа Д.П.Никольского «О применении таннина для лечения ожогов», опередившая аналогичную работу Davidson 5,0 на 37 лет.

Русские ученые приняли активное участие в распространении и совершенствовании свободной кожной пластики не только в России, но и в Европе, особенно это касается Германии и Австро-Венгрии, где работали С.Шкляревский, А.С.Яценко и другие. В 1871 г. А.С.Яценко в своей диссертации указал на то, что приживления кожного трансплантата не происходит, если он был взят с подкожно-жировой клетчаткой. Так было установлено, что для успешной свободной пластики кожи наиболее целесообразно брать полнослойный кожный лоскут без подкожно-жировой клетчатки.

Метод Ревердена не только мгновенно распространился в мире, но и очень быстро обогатился различными модификациями. В частности, в 1870г. П.Я.Пясецкий начал пересаживать кусочки кожи в предварительно сделанные в грануляциях углубления. Затем трансплантаты плотно фиксировались повязкой.

Последующее развитие свободной трансплантации кожи пошло по пути увеличения площади забираемого и пересаживаемого лоскута кожи. В 1874 г. K.Thiersch начал пересаживать кожные аутотрансплантаты диаметром в 1 см, а затем и еще больше. F.Krause (1893 ) довел площадь полнослойных кожных трансплантатов до 120-200 кв.см. О пересадке аналогичных трансплантатов площадью до 150 кв.см в 1894 г. сообщил Н.Д.Кузнецов. Для выполнения таких операций появились специальные ножи, с помощью которых можно было срезать большие, дозируемые по толщине кожные лоскуты. Применяя эти методы, удавалось закрыть раны площадью 7-8% поверхности тела. Дальнейшее увеличение площади забираемых кожных трансплантатов, помимо технических трудностей, наталкивалось на невозможность закрыть донорскую рану. Поэтому возникла необходимость поиска и разработки методов и средств, способствующих увеличению площади взятых аутодермотрансплантатов и периметра краевой эпителизации.

В начале ХХ века проблема ожогов начинает приобретать военное значение, особенно после I-ой мировой войны, во время которой наибольшие санитарные потери от ожогов наблюдались при морских сражениях (35% всех санитарных потерь в битве под Скагерраком составили ожоги). И на протяжении этого века совершенствование лечения обожженных происходило по трем направлениям: разработка методов и средств местного лечения ожоговой раны, разработка методов и средств общего лечения ожоговой болезни и создание специализированных центров со сложным техническим оборудованием для абактериального и комфортного лечения больных.

В изучении проблемы термической травмы продолжают активно участвовать отечественные хирурги. Вопросы патогенеза и лечения ожоговой травмы обсуждаются на XVI съезде хирургов (1924г.), на VI Всеукраинском съезде (1936г.), на XXIV Всесоюзном съезде хирургов (1938г.).

В конце 30-х годов Ю.Ю.Джанелидзе, работавший в НИИ скорой помощи в Ленинграде, на основании опыта лечения обожженных пришел к пониманию, что ожоги надо рассматривать не как локальное поражение кожных покровов, а как своеобразную «ожоговую болезнь» организма в целом, а поэтому для разработки и изучения проблемы ожогов необходимо проведение широкого спектра исследований с привлечением физиологов, морфологов, биохимиков и других специалистов.

В начале 40-х годов Ю.Ю.Джанелидзе высказал мысль о необходимости организации специальных лечебных учреждений для более грамотного лечения ожогов. В 1955г. такое отделение было создано на базе Ленинградского НИИ скорой помощи. По результатам работы в этом отделении были опубликованы широко известные отечественным специалистам монографии и статьи, авторами которых были Ю.Ю.Джанелидзе, Г.Л.Френкель и Б.Н.Постников.

Вторая мировая война и, особенно, впечатляющий результат атомных бомбардировок в Японии, вывели проблему оказания медицинской помощи при ожогах в задачу государственной важности. В СССР и странах социалистического лагеря, в США и капиталистических странах западной Европы создаются армейские и обычные ожоговые центры, на базе которых на основе морфологических, физиологических, биохимических и других исследований проводится активное изучение патогенетических механизмов ожоговой травмы и болезни, разрабатыаются новые методы и средства лечения.

В нашей стране уже в 1947г. в научных планах Института хирургии им.А.В.Вишневского имеется тематика по лечению ожогов и на базе хирургического отделения развертываются «ожоговые койки». Этой проблемой поручают заниматься проф.Г.Д.Вилявину и вскоре в Институте появляется ожоговое отделение, результаты работы в котором были отражены в известной монографии Г.Д.Вилявина и О.В.Шумовой «Патогенез и лечение ожоговой болезни», изданной в 1963г. В 1967г. ожоговое отделение получило статус Всесоюзного ожогового центра, а возглавил его проф.М.И.Шрайбер.

Параллельно ожоговая проблема активно разрабатывалась в других учреждениях страны. В 1952г. в клинике госпитальной хирургии ВМОЛА им.С.М.Кирова, руководимой проф.С.С.Гирголавом, а затем проф.И.С.Колесниковым, также создается ожоговое отделение. В 1960г. на базе этого отделения была организована кафедра термических поражений. Ее возглавил проф.Т.Я.Арьев, который начал заниматься ожоговой проблемой еще в 1952г. в Саратове. В 1966г. им была опубликована основополагающая, не потерявшая своего значения до настоящего времени, монография «Термические поражения».

Мощное ожоговое отделение было организовано на базе Нижегородского НИИТиО, которое в 1966г. получило статус Российского ожогового центра. Именно там работал автор первого отечественного дерматома проф.М.Д.Колокольцев, а руководителем отделения стал проф.М.Г.Григорьев. В работе по ожоговой проблеме в то время там принимали участие академик Н.Н.Блохин, проф.Б.В.Парин, начинал свою работу проф.Н.И.Атясов, который успешно применял внутрикостное введение инфузионных препаратов (надо помнить, что катетеризация центральных вен тогда еще не делалась), а также разработал систему активного хирургического лечения тяжелообожженных, направленную на возможно более раннее восстановление целостности кожных покровов.

Почти одновременно в Москве было организовано отделение острых термических поражений в Институте скорой помощи им.Н.В.Склифосовского. Первым руководителем его была проф.О.И.Виноградова, но идеология лечения ожогов там была заложена еще академиком Б.А.Петровым. Круг научно-практических интересов этого отделения, включал изучение патогенеза ожогов и термоингаляционных поражений дыхательных путей, разработка принципов и методов инфузионно-трансфузионной терапии, парентерального и энтерального зондового питания, а позднее- оригинальных физико-энергетических методов в лечении ожогов.(проф.Л.И.Герасимова)

В ожоговом отделении Центрального ордена Ленина институте переливания крови активно работали проф.Р.И.Муразян и Л.И.Герасимова, основным направлением деятельности которых была разработка и совершенствование инфузионно-трансфузионной терапии, парентерального и энтерального питания у обожженных и изучение вопросов холодовой травмы.

Ожоговые отделения стали организовываться по всей стране. А вопросы патогенеза, лечения и организации оказания медицинской помощи обожженным обсуждаются на XXVII Всесоюзном съезде хирургов и многочисленных конференциях по ожоговой проблеме. Отечественные ученые внесли значительный вклад в изучение ожоговой травмы. Всем специалистам известны, помимо упомянутых, монографии Б.Н.Постникова, Б.А.Петрова, П.Н.Пилюшина, И.С.Колесникова и Б.С.Вихриева, В.Д.Братуся, Клячкина Л.М., Пинчук В.М., опубликованные в 50-х-60-х годах, позднее были изданы монографии:

Камаев М.Ф., Федоровский А.А. Ожоговая болезнь. Киев.1973.

Кочетыгов Н.И. Ожоговая болезнь. Л.1973.

Муразян Р.И.Клиника и трансфузионное лечение ожогового шока.М.1973.

Орлов А.Н. Ожоговая болезнь. Л.1973.

Повстяной Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов. М.1973.

Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н. Ожоговый шок. Л.1975.

Пекарский Д.Е., Шалимов А.А. Ожоговый шок. Киев. 1976.

Пекарский Д.Е. Острая ожоговая токсемия. Киев.1976.

Атясов Н.И., Куприянов В.А. Лечение ожоговых ран. Саранск.1978.

Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н. Лечение ожогов и отморожений. М.1978.

Казанцева Н.Д. Ожоги у детей. М.1979.

Сологуб В.К. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинс кой эвакуации. М.1979.

Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги. Л. 1981.

Григорьев М.Г. Медицинская реабилитация больных с термическими повреждениями. Горький.1981.

Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. М.1982.

Юденич В.В,, Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. М.1986.

Огромный объем научных исследований был выполнен также в Киевском (А.А.Федоровский и Н.Е.Повстяной), Харьковском (Д.Е.Пекарский и Т.Г.Григорьева), Донецком (С.А.Полищук), Челябинском (Р.И.Лившиц), Минском (П.И.Булай), Саранском (Н.И.Атясов) ожоговых центрах.

Говоря о развитии комбустиологии в ХХ веке, следует подчеркнуть, что до середины 20-х годов основное внимание в лечении ожогов уделялось развитию и поиску новых методов местного воздействия на ожоговую рану. Общее лечение в виде опия и алкоголя применялось у обожженных давно. Инфузионная терапия, начала применяться эпизодически, в виде гемотрансфузий, с середины 20-х годов, а во время Великой Отечественной войны началось широкое использование крови и плазмы, что привело к заметному снижению летальности. Затем, в течение нескольких лет, произошло внедрение в качестве инфузионных средств растворов хлористого натрия, глюкозы, синтетических препаратов.

Одним из рубежных событий в лечении обожженных явилось опубликование в 1952-53гг. так называемых формул расчета объема и состава жидкости для внутривенного введения обожженному в шоке, которые позволяли с высокой эффективностью проводить инфузионную противошоковую терапию (Evans, 1952; Брукский ожоговый центр, 1953; и др.). С этого времени можно говорить о начале разработок патофизиологически обоснованного общего лечения обожженных. По мере разработки стратегии и тактики инфузионной терапии, а также создания эффективных средств, применяемых при ней, особенно в периоде ожогового шока, улучшились результаты лечения больных с обширными ожогами. Эти достижения дали повод Т.Я.Арьеву еще в 1966г. написать «…все больше расширяется практика, в соответствии с которой сроки противошоковой терапии, одной стороны, и оперативного лечения — с другой- сближаются…наметилась тенденция рассматривать раннюю радикальную операцию при ожоговой болезни не только как основное средство борьбы с ожоговой инфекцией и истощением, но и как средство предупреждения их».

Однако, при глубоких ожогах свыше 40% поверхности тела общая летальность мало изменилась, она лишь передвинулась с первых дней и недель на более позднее время. Стало очевидным, что существенный прогресс в лечении таких ожогов может быть достигнут только в том случае, если в первые дни после получения ожога, у пациента будут удалены погибшие ткани, а на образовавшемся дефекте будет безотлагательно восстановлен кожный покров. Реализация таких проектов потребовала разработки новых лечебных технологий и средств их обеспечения.

В 50-х годах начали создаваться условия, при которых существенно снижался риск воздействия на обожженного инфекции. Одновременно появилось множество новых антибактериальных препаратов для местного лечения. В то время еще не было возможности сделать хирургическую эксцизию струпа с последующей аутодермопластикой на площади более 15% (а реально 10%) поверхности тела из-за дефицита донорской кожи и отсутствия должного анестезиологического и реанимационного обеспечения. Поэтому предлагались и разрабатывались способы и средства, которые препятствовали бурному инфицированию ран и способствовали «консервации» струпа, так как только при таком ведении обширных ран можно было выполнять этапные аутодермопластики, которые и были основным методом хирургического лечения больных с обширными глубокими ожогами. В 70-х-80-х годах появились установки, обеспечивающие абактериальные условия содержания больного в отделении. Это были палаты с ламинарным потоком стерильного подогретого воздуха, аэротерапевтические установки для лечения ожогов различных частей тела, палаты с инфракрасным излучением, обеспечивающие быстрое высушивание струпа, флюидизирующие кровати «КЛИНИТРОН». Дальнейшее развитие этой тенденции привело к тому, что ожоговые центры стали представлять собой изолированные лечебные блоки со сложным инженерным обеспечением, в которых создаются комфортные для пациентов и оптимальные для лечения условия, способствющие предотвращению распространения внутрибольничной инфекции и оберегающие пациентов от массированного развития инфекции в ранах.

В нашей стране пионером разработки абактериальных методов лечения обожженных и соответствующих установок явился Всесоюзный ожоговый центр Института хирургии им.А.В.Вишневского АМН СССР, который в тот период времени возглавлял профессор В.К.Сологуб. Именно он с группой сотрудников, под руководством академика М.И.Кузина, участвовал в создании аэротерапевтических установок, за разработку и внедрение которых в 1985 году была присужена Государственная премия СССР. В ожоговых центрах страны появились палаты, оснащенные инфракрасными излучателями, аэротерапевтические изоляторы (АТУ-1, 2, 3, 4, и 5), приобретены и налажена эксплоатация кроватей «КЛИНИТРОН». Это позволило существенно улучшить эффективность лечения пациентов как с локальными, так и с обширными ожогами.

В начале ХХ века началось бурное развитие и методов местного лечения ожогов. Основной акцент при этом был сделан на совершенствование хирургических способов восстановления кожного покрова в области ожоговых ран.

В 1929 г. V.Blair и J.Brown предложили с помощью специального присасывающего кожу устройства (ретрактора) брать не полнослойный, а «расщепленный» лоскут, который был толщиной 0,3-0,6 мм. Этот лоскут, пересаженный на грануляционную ткань, хорошо приживал и обеспечивал такой же косметический эффект, как полнослойный, а донорская рана заживала самостоятельно. Но на гранулирующей ране с обильным отделяемым большие лоскуты нередко плохо приживали и нагнаивались из-за скопления под ними отделяемого. Чтобы избежать этого, на лоскутах стали делать насечки, которые одновременно способствовали увеличению площади закрываемых ран. Появились различные предложения по способам получения таких лоскутов. Большой успех имел способ Dragstedt L. и Wilson H. (1937), который заключался в нанесении на лоскут размерами в 2/3 площади раны множественных насечек в шахматном порядке. Это способствова ло значительному увеличению его размеров. В свое время Н.Н.Блохин (1955 г.) сообщил о том, что ему удалось, используя этот метод, закрыть одномоментно рану площадью 500 кв.см. Такие лоскуты имели различные названия: «перфорированный лоскут»(Б.В.Парин), «лоскут-сито»(С.Л.Шнейдер), «дырчатый лоскут»(Ю.Ю.Джанелидзе). В настоящее время невозможно себе представить лечение обширных ожогов без применения во время аутодермопластик специальных перфораторов, разрешающих получать лоскуты с необходимым растяжением, а перфорированный лоскут (mesh graft) является основным в пластическом закрытии ран у обожженных.

Радикальное улучшение возможностей лечения обширных послеожоговых ран появилось в 1939 г., когда по предложению и в содружестве с врачем E.Padjett инженер G.I.Hood сделал специальный и очень удачный инструмент для взятия значительных по площади и четко дозируемых по толщине кожных лоскутов — дерматом. Вскоре после появления их дерматома началось конструирование дерматомов с различными механизмами действия, которые разрешали еще более точно устанавливать толщину и размеры забираемых кожных трансплантатов, обеспечивали быстроту и надежность выполняемой операции. В 1946 г. сконструировал дерматом М.В.Колокольцев. Хорошие дерматомы стал выпускать завод «Красногвардеец» в Ленинграде.

Потом появились неприхотливые и очень удобные механические дерматомы Казанского завода. Множество модификаций дерматомов создали за рубежом.

Создание и внедрение в широкую практику дерматомов существенно облегчило задачу получения кожных трансплантатов, тем не менее врачи при лечении обширных ожоговых ран продолжали сталкиваться с проблемой дефицита пластического материала. Она решалась разными путями.

В 1943г. Р. Gabarro и соавт. предложили метод «почтовых марок», который в последующем развили G.Meek (1958),В.А.Емельянов (1964) и др. Meek даже привел математический расчет, в котором увязывается длина линии краевой эпителизации с количеством островков.

Китайские специалисты при лечении больного с субтотальными ожогами применили пересадку кожи кусочками примерно в 1 кв.мм, рассеяв их по большой раневой поверхности.(T.-W.Lin and S.-Y.Horng,1994) H.Zintel (1945) произвел расщепление взятого кожного лоскута толщиной 0,6-0,8 мм на два.

Многие авторы использовали многократные, повторные заборы кожи с одного и того же места. Большую роль в пластическом закрытии обширных ожоговых ран в России сыграла, а за рубежом и сейчас играет, гомопластика. Впервые ее применил, использовав живых доноров, Реверден. Кожа, взятая с трупа, была впервые пересажена в 1881г. Гирднером (Girdner J.H.). В том же году Schede (цит. по H.F.Carvajal and D.H.Parks, 1988г.) описал гомопластику кожей,взятой с ампутированной конечности, а также с трупов людей, которые умерли не более, чем 12 часов назад. Метод начал завоевывать все большее признание. К нему прибегал и Тирш. Затем L.Schoots, пожалев обожженную девочку, не стал брать кожу у нее, а пересадил кожу от ее матери. Он наблюдал, как эта кожа, сначала прижив, затем стала постепенно «таять» и исчезла, но на том месте появились и стали активно разрастаться островки эпителия. Он понял, что кожа матери оказала стимулирующий эффект, как на островковую, так и краевую эпителизацию. Вслед за этим появились методы комбинированного использования гомо- и аутодермотрансплантатов.

Испытывая недостаток собственной кожи больного для закрытия ран, R.Mowlem (1952) и D.Jackson (1954) применили комбинированный метод ауто-гомопластики, названный ими «перемежающимся ленточным методом», который позволил значительно увеличить линию краевой эпителизации. Этот вид пластики применялся и в нашей стране (Т.Я.Арьев, М.И.Шрайбер, М.И.Долгина ).

Дальнейшим развитием метода пластики ран ауто- и гомокожей стала «смешанная трансплантация ауто- и гомокожи», описанная в работах Yang C.C., Shin T.S., Chu T.A. et al./1980/, пересадка «широко перфорированного кожного аутолоскута и перфорированного кожного аллолоскута поверх первого» /Alexander J.W., Mac Millan B.G., Law E. et al.(1981) и др.

В качестве пластического материала для закрытия ран довольно широкое применение, особенно в детской практике, нашел амнион. Впервые для заживления ожоговой раны его использовал в 1912 году N.Sabella. До настоящего времени это покрытие используется в отдельных зарубежных клиниках, в основном, для лечения поверхностных ожогов.

В ряду пластических методов лечения ожоговых ран важное место принадлежит гетеропластике, а среди средств, используемых для этого вида пластики, ведущую роль следует отдать ксенокоже. Под ее воздействием активизируются репаративные процессы в ранах и она служит в качестве временного раневого покрытия.

В 1962 г. W. Chardack и соавторы предложили протез из поливинил-алкогольной губки для временного замещения кожи при глубоких ожогах. С той поры появилось множество синтетических раневых покрытий, оказывающих выраженный положительный эффект при пограничных и, особенно, поверхностных ожогах. Применяются они и при глубоких ожогах с целью подготовки ран к аутодермопластике.

Проблема пластического закрытия обширных ожоговых ран встала особенно остро, когда начали производиться ранние эксцизии ожогового струпа, так как после них требовалось неотложное закрытие ран, а дефицит донорских ресурсов не позволял этого сделать.

Сегодня возможность решения этого вопроса прежде всего связана с использованием трансплантатов, полученных на основе культивированных клеток кожи человека. Биотехнология получения культивированных кератиноцитов была разработана в США в начале 70-х годов Н.Green. В 1983 году Е.Bell впервые осуществил успешную трансплантацию культивированных кератиноцитов (эпидермоцитов) на ожоговые раны. Метод начал осваиваться и внедряться в других странах, в том числе и в СССР, а затем в России.

Однако оказалось, что этот метод имеет ряд недостатков: длительные сроки получения трансплантатов, (около 3 недель), высокая частота их лизиса, особенно при использовании на гранулирующих ранах, (в среднем 84%), дороговизна их приготовления (400 долларов США за 25 кв.см). Поиск других, альтернативных методов с использованием эквивалента дермы до настоящего времени не увенчался успехом.

Новый, перспективный подход в решении проблемы лечения обширных, глубоких ожогов разработан в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. Метод основан на пластическом закрытии ожоговых ран трансплантатами из культивированных аллофибробластов человека. Идеологом его разработки стал академик РАМН Д.С.Саркисов. Эти трансплантаты изготавливаются за 1-2 дня,не лизируются на гранулирующих ранах, и выращивание их в 10 раз дешевле, чем эпидермоцитов. Культивированные фибробласты являются мощным стимулятором процессов регенерации и обеспечивают быструю самостоятельную эпителизацию пограничных ожогов, длительно незаживающих ран, трофических язв и донорских ран. При обширных, глубоких ожогах трансплантация культивированных фибробластов в комбинации с перфорированными 1:6 и 1:8 кожными аутолоскутами позволяет адекватно восстановить целостность кожного покрова на площади более 30% поверхности тела одномоментно, в 1,5-3 раза снижает потребности в донорских ресурсах, обеспечивая практически 100% приживление аутолоскутов при сроках кожной эпителизации до 2-х недель.

В настоящее время успешный опыт применения этого метода имеют детский ожоговый центр г.Москвы, ожоговые центры Нижнего Новгорода, Саратова, Курска, Тулы, Ярославля, Новосибирска, Екатеринбурга и Краснодара. Его дальнейшее широкое внедрение в практическое здравоохранение открывает новые перспективы в лечении пострадавших от обширных ожогов.

Существенные успехи достигнуты в совершенствовании реконструктивно-восстановительных операций при лечении последствий ожогов. Разработаны новые принципы местнопластических операций, основанные на использовании новых видов лоскутов с осевым кровоснабжением и различных способов растяжения тканей, в том числе при помощи экспандеров, значительно улучшившие результаты хирургической реабилитации. Предложены и внедрены в практику спосбы восстановительных операций на основе применения микрососудистых анастомозов, метды восстановления сухожильносуставного аппарата и ряд других.

Присуждение Государственной премии СССР в 1985г., Государственной премии Российской Федерации в 1996г. и премии Правительства Российской Федерации в 1998г. большой группе ученых за разработку и внедрение новых методов лечения ожогов и их последствий свидетельствует не только о высокой оценке нашего общего труда, но и признании большого значения комбустиологии, как раздела медицинской науки и здравоохранения для жизни и здоровья современного общества и каждого человека.

В настоящее время специализированная медицинская помощь пострадавшим от ожогов, несмотря на значительные экономические трудности, совершенствуется. Продолжается разработка единой системы организации оказания лечебной помощи пострадавшим от ожогов на основе новых методов диагностики и лечения, изучения этиологии и патогенеза ожоговой болезни и ее осложнений, разрабатываются вопросы хирургической тактики в комплексном лечении обожженных, а также методы интенсивного и общего лечения, включая антибактериальную и иммунную терапию.