Комплексное лечение и медицинская реабилитация больных пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами нижних конечностей

Шакиров Б.М.
Карабаев Х.К.
Аминов У.Х.
Тагаев К.Р.

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан.

От редакции: В представленной статье обобщен опыт лечения и реабилитации 154 пациентов пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами нижних конечностей в ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП и межобластном Ожоговом центре Городской клинической больницы № 1 Самарканда. Тема особенностей лечения и реабилитации людей старших возрастных групп   актуальна для ряда стран, и в частности,  для России в связи с тенденцией демографического старения населения. Специалисты по лечению ожоговой травмы приглашаются к  научной дискуссии и обмену клиническим опытом по этой важной для медицинской практики теме.

Термические поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В общей структуре травматизма ожоги занимают 3-е место. В хронологии термического травматизма прослеживается устойчивая тенденция к увеличению среди обожженных числа лиц пожилого и старческого возраста. Люди пожилого и старческого возраста составляют группу риска по термической травме. Беспомощность, плохая координация движений, плохое зрение, сниженный слух, хронические заболевания, ограничивающие подвижность все это повышает вероятность получения термической травмы. На рубеже веков удельный вес пострадавших от ожогов в возрасте старше 60 лет увеличился до 25,4%. [3, 5, 6]. По данным зарубежных авторов пожилые пациенты в ожоговых отделениях составляют от 16,2 до 22,8% от общего числа обожженных [10]. Необходимо уточнить, что в ожоговых отделениях, где имеются койки, удельный вес пожилых больных колеблется от 6 до 9% [12]. Тяжесть травмы нижних конечностей у данного контингента больных определяется не только площадью и глубиной ожогов, но и степенью инволюции физиологических функций всех органов  и систем, в первую очередь кожи [8, 11], а также наличие сопутствующей патологии [4, 9, 13]. Общая толщина кожи с возрастом становится более тонкой, снижается её эластичность. Появляется склонность к формированию вторичных некрозов, замедление отторжение струпов, медленно формируется полноценный грануляционный покров, повышается риск отторжения кожных лоскутов после аутодермопластики глубоких дефектов, что имеет огромное значение для оценки тяжести травмы у лиц пожилого и старческого возраста.

Уже в ближайшие часы после ожоговой травмы нижних конечностей развивается синдром взаимного отягощения, который заключается в том, что имеющиеся преморбидные заболевания неблагоприятно влияют на течение раневого процесса, а полученный ожог в свою очередь усугубляет их тяжесть [7]. С первых часов ожоговой болезни у них наблюдается стойкая гипотония, значительные изменения показателей ЭКГ, снижение жизненной ёмкости лёгких и др. Анализ литературы показывает, что до настоящего времени недостаточно разработаны методы подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике, не однозначны показания к различным видам реконструктивно-восстановительных операций, их объём и сроки её выполнения с момента получения ожоговой травмы.   По нашему мнению, успешный исход лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с ожогами нижней конечности во многом зависит от тактики предоперационной подготовки, раннего оперативного лечения и организации медицинской реабилитации данного контингента больных.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 154 пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами нижних конечностей (от 5 до 30% поверхности тела), лечившихся в ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП и в межобластном ожоговом центре Городской клинической больницы №1.  Из них, мужчин было 96 (62,34%) и женщин – 58 (37,66%).

Как показали проведенные исследования, наибольший удельный вес составили ожоги пламенем – 57,79% к общему числу больных (89 больных). Ожоги кипятком составили 17,53% (27 больных), химические ожоги – 11,69% (18 больных), сандаловые ожоги – 5,85% (9 больных), прочие ожоги (электроожоги, ожоги битумом, золой) – 7,14% (11 больных).

Распределение больных в зависимости от локализации ожога приведено в таблице.

Таблица

Из таблицы видно, что из 154 обожженных у некоторых были ожоги обеих конечностей, что составило в общем 179 конечностей. Чаще всего наблюдались сочетание ожогов бедра, голени и стопы.

Результаты и их обсуждение. Тактика местного лечения глубоких ожоговых ран было направлена на быстрейшее очищение раны от некротических тканей и скорейшее восстановление кожного покрова путём аутодермопластики.

Современные взгляды на местное лечение ожогов основывается на том факте, что применение одного какого-либо средства или методики не обеспечивает необходимого клинического эффекта. Имеющийся опыт непосредственного наблюдения позволяет сделать вывод, что необходимо воздействовать на патологические процессы в ожоговой ране с одновременным использованием нескольких лечебных средств, различных по природе происхождения и механизму действия.

У обожжённых, поступивших в стадии шока (65 больных), раневая поверхность закрывалась с растворами 1% йодопирона, йодовидона или бетадина. Обычно, первичный туалет ожоговый раны у данной категории больных производился максимально щадящим способом после купирования шока.

В стадии токсемии с начинающимся влажным некрозом и обильной плазмопотерей применяли влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурациллин 1: 5000, риванол 1: 1000). Подобная повязка резко уменьшала экссудацию из раны и меньше присыхала, что облегчало следующую перевязку.

Одной из первых примененных нами методик было использование иммобилизованных протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и др.) в сочетании с 10% раствором мочевины. Подоб­ное сочетание (у 32 больных) позволяет ускорить от­торжение некротических масс, стимулировать очище­ние ожоговых ран, быстрее подготовить раны к опе­ративному закрытию.

В процессе развития и углубления исследований, по повышению эффективности местного лечения, нами была включена в комплекс терапевтических меропри­ятий и полупроводниковая лазеротерапия.

Производя сравнительную оценку гелий-неоновых (у 24 больных) и полупроводниковых лазеров (у 35 больных), используемых в настоящее время в медици­не, мы отдаем предпочтение полупроводниковым. Они более мобильны, портативны, способны работать как в непрерывном, так и в импульсивном режиме и облада­ют достаточной терапевтической мощностью.

Еще более перспективным является сочетанное ис­пользование полупроводниковой лазеротерапии и местного применения такого природного биологически активного препарата как прополис. В нашей практике (у 30 больных) были последовательно использованы различные поколения прополисных препаратов: начи­ная с 5-10% прополисной мази; колитина и до иммо­билизованного прополиса в виде полифункциональ­ных салфеток «Колетекс». Данные салфетки содержат фермент бинарного действия, иммобилизованный на текстильном материале.

Одним из наиболее современных и перспективных методов местного лечения ожоговых ран является ис­пользование металлокомплексов иммобилизованных на текстильном носителе (у 33 больных). В качестве ме­талла могут быть использованы различные соедине­ния цинка, серебра. Вышеперечисленные металлокомплексы обладают как некролитическим, так и бактери­цидным действием. Рациональное сочетание протеолитических ферментов трипсина, химотрипсина или кол­литина, а также металлокомплексов, представляя собой своеобразный биологический скальпель, «расплавляют» некротические ткани путем активации плазмина, ока­зывают противовоспалительное действие. В результате снижения активности пенициллиназы бактерий, раз­рушения их фибринной оболочки, понижается резис­тентность гноеродной микрофлоры. В ре­зультате этого ожоговые поверхности быстрее подго­тавливаются к завершающему этапу комплексной те­рапии – кожной пластике.

Известно, что в системе комплексного лечения больных с глубокими ожогами важное место принадлежит кожнопластическим операциям. Самостоятельное отторжение омертвевших тканей при глубоких ожогах приводит к полному очищению раневой поверхности через 4-6 недель.

Длительное существование ожогового струпа препятствует осуществлению аутодермопластики, способствует развитию в ожоговой ране гноеродной микрофлоры и выделению токсических веществ [1, 2], что усугубляет течение ожоговой болезни. Как отмечал Юденич В.В. (1980), фактор времени, в течение которого проводят подготовку ожоговых ран к их пластическому закрытию и устранению дефицита кожного покрова, оказывает значительное влияние на результаты лечения и во многих случаях определяет судьбу пострадавшего.

Для повышения возможностей кожной пластики при ограниченных ресурсах кожи у 69 больных были использованы так называемые сетчатые трансплантан­ты, которые получились в результате нанесения специ­альным дерматомом насечек на взятые обычным спо­собом кожные лоскуты, в результате чего они прини­мали вид сетки. Этот метод применялся у больных с обширными глубокими ожогами и у пострадавших с ограниченными ожогами, протекавшими на фоне зна­чительных нарушений сердечной деятельности и фун­кции внешнего дыхания, а также у ослабленных больных, имеющих различные осложнения (пролежни, пнев­мония, гепатит). В этих случаях на первый план высту­пало сохранение жизни пострадавших, иногда в ущерб функциональным результатам. Предпочтение отдава­лось сетчатым трансплантатам, полученным с коэф­фициентом увеличения 1:1,5, что способствовало более интенсивной зпителизации ячеек трансплантатов.

Нам удалось в один этап закрыть раневую поверхность у  33 (47,83%) больных, в два этапа – у 27 (39,13%), в три этапа – у 9 (13,04%) больных. Всего произведено 114 аутопластик кожи.

По нашему мнению, сетчатые трансплантаты при восстановлении кожного покрова области суставов по своим функциональным результатам не уступают неперфорированным (сплошным) лоскутам. Неперфорированные лоскуты хуже приспособить к неровностям рельефа области сустава, при их применении нередко наблюдается их отслойка гематомой или скопившимся секретом, что ведет к частичному лизису трансплантата. Образуются мозаичные ранки, нуждающиеся в свою очередь в повторных подсадках свободных лоскутов. В итоге задуманная пластика неперфорированными аутотрансплантатами оканчивается марочным методом. Это и является одной из причин того, что не менее 10-55% своевременно оперированных в дальнейшем нуждается в корригирующих операциях, хотя большинство комбустиологов восстановление кожного покрова на суставах и стопах проводит неперфорированными аутотрансплантатами.

Перфорированные же трансплантаты, благодаря их растяжимости, легко можно приспособить к неровностям рельефа, насечки избавляют от опасности их отслойки, а добавочное питание за счёт раневых поверхностей насечек делает сетчатые трансплантаты более неприхотливыми к воспринимающему ложу.

С целью увеличения площади закрываемых ран у больных с обширными ожогами, нами у 28 больных производилась аутоаллопластика кожи, у 16 пострадав­ших был применен «марочный» способ и в 12 наблю­дениях использовалась кожная пластика по методу Моулем-Джексона. Применение этих методов позво­лило при меньшей площади срезаемых трансплантатов закрывать более обширные участки ожоговых ран. Недостатками этих методов являлось то, что замед­ленная краевая эпителизация у лиц старше 60 лет при­водила к образованию длительных незаживающих ран (у 7), а у 3 больных восстановленный кожный покров был рубцово изменен.

При наличии достаточных ресурсов донорских уча­стков и компенсированном состоянии сердечнососу­дистой и дыхательной системы, нами отдавалось предпочте­ние применению сплошных лоскутов, уложенных вплот­ную друг к другу. Этот метод, примененный у 57 боль­ных, позволил получить более полноценный кожный покров и достаточно хорошие функциональные ре­зультаты.

Первую перевязку проводили на 2-3 сутки после аутодермопластики, так как более длительный бесперевязочный период может привести к расплавлению кожных перемычек сетчатого трансплантата на инфицированной ране. Последующие перевязки проводились ежедневно, или через день,  до полной эпителизации ячеек в сетке.

Из 38 больных с площадью глубокого ожога 5-10% поверхности тела лизиса трансплантата не наблюдалось, сроки стационарного лечения составили 35,5±3,3 койко-дней; из 76 пациентов с глубокими ожогами 11-20% поверхности тела наблюдался частичный лизис трансплантатов (у 14 больных); сроки стационарного лечения составили 43,7±5,5 койко-дней. Из 40 пациентов с площадью глубокого поражения более 20% поверхности тела, частичный лизис трансплантата наблюдалось у 11 больных. Из них умерли 3-е (7,5%) больных от нарастающей сердечнососудистой и дыхательной недостаточности.

Исследования показали, что пластика перфорированными аутотранслантатами при соблюдении основных принципов активной хирургической тактики позволяет в относительно короткие сроки восстановить кожный покров на больших площадях ожоговых ран нижних конечностей.

Пострадавших (32 случаев), из числа леченных, поступивших с последствиями ожогов в области нижних конечностей, условно разделили на пациентов с деформациями кожного покрова, дефектами мягких тканей и трофическими язвами рубцов. Это определило дифференцированный подход к методу хирургической коррекции.

Оптимальным методом восстановления мягких тканей области пяточного сухожилия явилась пластика кожно-жировым L-образным лоскутом, выкроенным из латеральной поверхности нижней трети голени и стопы (у 3 больных). Сохранения чувствительность такого лоскута позволяет избежать рецидива трофической язвы. Во всех наблюдениях результаты были удовлетворительными.

Оптимальным пластическим материалом  для восстановления опорной поверхности стопы явились местные ткани. Так, при небольших поверхностных дефектах подошвы были  использованы двудольчатые и однодольчатые лоскуты (у 6 больных). При обширных глубоких трофических язвах и дефектах тканей в 13 наблюдениях применяли пластику свободными аутолоскутами. В 1 случае, при небольшом, но глубоком дефекте применили пластику мышцей, отводящей 5 палец стопы, в сочетании с однодольчатым лоскутом. Дефекты тканей, возникшие в области ампутационных культей стоп восстанавливали одно- и двудольчатыми лоскутами (у 9 больных). Во всех наблюдениях был отмечен хороший функциональный результат.

Нельзя не отметить, что на фоне общего про­гресса в лечении обожженных пожилого и старческого возраста имеет место отставание научных исследований, касающихся реабилита­ции этих больных. Отсутст­вие  системы учета и контроля за состоянием обожженных, выписанных из стационара, программы диспансерного наблюдения, консервативного и хирургического лечения последствий ожогов нижних конечностей приводит к уродст­вам из-за непоправимых вторичных изменений костно-суставного аппарата, относительного укорочения сухожилий, сосудов и нервов, инвалидизации. Усугубляет положение и то обстоятельство, что отсутствуют специализированные отделения ре­абилитации лиц, перенесших ожоги. Восстановление кожного дефекта достаточно продолжительный и не всегда предсказуемый процесс, подвержённый влиянию различных факторов, таких как возраст пациента, свойства кожи, локализация поражения, глубина, течения раневого процесса.

Многолетний опыт ра­боты с пациентами пожилого и старческого возраста показало, что такая тактика осложняет решение задач ре­абилитации, поскольку в ряде случаев либо не­возможно проведение всего комплекса восстановительных мероприя­тий (рас­сасывающая терапия, бальнеотерапия и др.), ли­бо при существовавшей системе больные выпада­ют из поля зрения врачей комбустиологов. Это приводит к удлинению сроков возврата к социальной деятель­ности, снижению уровня реадаптации, позднему проведению хирургической реабилитации при нарушениях функции нижних конечностей.

По нашему мнению, ведущее место в системе реабилитации должно при­надлежать областному ожоговому Центру, явля­ющемуся организационно-методическим цент­ром по реабилитации ожоговых  реконвалесцентов в своей области. Областной ожоговый Центр должен организовать и проводить диспансеризацию, опре­делять контингенты реконвалесцентов – больных, подлежащих диспансеризации, определяет про­грамму реабилитации. Это даст возможность повысить качество жизни пострадавших пожилого и старческого возраста.

Выводы:

1.      Исход лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с ожогами нижней конечности во многом зависит от тактики предоперационной подготовки, раннего оперативного лечения и своевременной организации медицинской реабилитации.

2.      У больных пожилого и старческого возраста с обширными глубокими ожогами предпочтение следует отдавать сетчатым трансплантатам.

3.      Тактика многоэтапной аутопластики кожного покрова, при обширных ожогах, наиболее рациональна у больных пожилого и старческого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1.                                     Алексеев А.А., Бобровников А.Э. Стандарты местного консервативного лечения ожоговых ран // Скорая медицинская помощь. Мат. межд. конф. «Актуальные проблемы термической травмы». Санкт–Петербург, 20–22 июня2006 г.– №3. – С. 103–104.

2.             Атаясов Н.И., Матчин Е.Н. Восстановление кожного покрова тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами. Изд-во Саратовского Университета, Саранский филиал, 1989, с. 201.

3.             Герасимова Л.И. Интенсивная терапия и профилактика инфекционных осложнений у обожженных пожилого и старческого возраста: Метод. рекомендации. М., 1996.

4.             Клячкин  Л.М., Калистов Б.М. Течение ожоговой болезни у лиц старческого возраста // Клин. геронтология, 1995; 2: 18-20.

5.             Козулин Д.А., Малахова М.Я., Крылов К.М. Ранние некрэктомии у обожженных пожилого возраста как метод лечения эндотоксикоза // Комбустиология на рубеже веков. Тез. докл. межд. конф. М., 2000; 141.

6.             Крылов К.М., Козулин Д.А., Крылов П.К. Структурный анализ контингента ожогового центра Санкт-Петербурга за 2001 год // Актуальные проблемы термической травмы. Тез. докл. межд. конф. СПб 2002; 60-61.

7.             Малютина Н.Б. Тактика хирургического лечения глубоких ожогов у пациентов пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы термической травмы. Тез. докл. межд. конф. СПб, 2002; 284-286.

8.             Рудовский  В., Назиловский В., Зинкевич В. Теория и практика лечения ожогов. М. Медицина 1980; 375.

9.             Турсунов Б.С. , Карабаев Б.Х. Особенности течения и лечения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Сб. науч. тр. I-го съездакомбустиологов России. М., 2005; 106-107.

10.         Clark D.E., DeLorenzo M.A., Lucas F. L. Wennberg D.E. Injuries among older Americans with and without Medicare // Amer. J Public Health, 1, 2005; 95(2): 273-278.

11.         D’Arpa  N., Napoli B. et al. The influence of a variety of parameters on the outcome of the burn, disease in elderly patients // Ann Med Burn Club 1993; VL (1): 15-19.

12.         De Guisseppi., Edwards P., Godward C. et аl. Urban residential fire and flame injuries: population based study // Inj Prev. 2000; 6: 250-154.

13.         Smith D.P., Enderson B.L., Maull K.L. Trauma in the elderly: Determinant of outcome // South  Med J. 1990; 83 (2): 171-177.