Контроль инфекции в ожоговом стационаре

Крутиков М.Г.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва.

Инфекция — одна из ключевых проблем в комбустиологии. Частота инфекционных осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни столь велика, что от решения вопросов борьбы с инфекцией во многом будет зависеть прогресс в лечении обожженных в целом. Анализ результатов оперативного лечения обожженных в отделе термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН за 1997 — 2002 гг. показал, что от 5 до 20% неудачных исходов операций являются результатом местных инфекционных осложнений. У 18,8% больных, проходивших лечение в Институте за этот период, диагностирована пневмония, у 10,8% пострадавших течение ожоговой болезни осложнилось развитием сепсиса, из них в 77% случаев в сочетании с пневмонией. Летальность среди больных с сепсисом составила 69,3%.

Инфекция является одним из ведущих звеньев патогенеза ожоговой болезни, обуславливающее ее клинические проявления, течение и исход. Ведущее место занимает инфекция в структуре летальности тяжелообожженных. В 1979 году Fox Ch. констатирует: «Не у всех ожоговых больных развивается раневой сепсис, но ожоговые раны инфицируются и результаты плачевны. Большинство больных, в конце концов, умирает от инфекции». По данным отечественных и зарубежных исследователей инфекция является причиной смерти 50-80% пострадавших от ожогов. По нашим данным, основанным на результатах патологоанатомических исследований, инфекция стала причиной смерти более 40% пострадавших от обширных глубоких ожогов IIIБ — IV степени.

В России в последние годы отмечается тенденция к росту частоты инфекционных осложнений у обожженных и увеличение связанной с ними летальности. Рост частоты инфекционных осложнений не случаен. Социально — экономические трудности, снижение уровня жизни населения, ухудшение питания и, как следствие, снижение общей сопротивляемости организма, ухудшение материально — технической базы здравоохранения, приводящее к невозможности адекватного лечения больных в ранние периоды ожоговой болезни на местах и затрудняющее работу специализированных ожоговых стационаров — далеко не полный перечень причин увеличения частоты и тяжести инфекционных осложнений ожоговой болезни.

Ожоговая травма нарушает целостность кожи и слизистых оболочек, что приводит к массивной микробной инвазии, а отделяемое ожоговой раны является идеальной средой для развития микроорганизмов. Нарушения микроциркуляции приводят к затруднению поступления в рану фагоцитов, антител, кислорода, снижается хемотаксис и фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов раны, уменьшается потребление нейтрофильными лейкоцитами кислорода, в организме снижается выработка гуморальных факторов неспецифической резистентности. Значительно страдает иммунная система. Анализ данных многофакторных динамических исследований иммунологической реактивности и неспецифической резистентности 198 обожженных, проводящийся нами с 1990 года, показал, что с первых суток после травмы отмечается значительное снижение общего количества лимфоцитов, выраженный дефицит Т-клеточного звена иммунитета, сохраняющиеся на всем протяжении заболевания. Подтверждено нарушение функций нейтрофильных лейкоцитов, снижение выработки ряда гуморальных фактров неспецифической резистентности. В отличие от данных других авторов нами выявлено значительное снижение количества В-лимфоцитов. Все это способствует развитию раневой инфекции и генерализации инфекционного процесса.

Микрофлора ожоговых ран представлена, как правило, ассоциациями условнопатогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При этом, наиболее часто выделяется ассоциация метициллинрезистентного стафилококка и беталактамо-продуцирующих штаммов синегнойной палочки с энтерококками, протеем, кишечной палочкой, грибами и ацинетобактериями. Проведенные нами исследования титров антител к микроорганизмам, выделяемым из ожоговых ран, с целью выявления основного возбудителя инфекции показали главенствующую роль в ее этиологии штаммов S.aureus и P. aeruginosa. Аналогичные данные получены при микробиологических исследованиях. Динамическое 30 — летнее исследования демонстрирует возрастание роли метициллинрезистентных штаммов S.aureus и P.aeruginosa в этиологии инфекций у обожженных .

Серьезной проблемой является рост резистентности возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам. Наши данные показывают, что устойчивость основных возбудителей ожоговой инфекции к наиболее широко применяемым антибактериальным препаратам достигает 70 — 100%. Высокая антибиотикоустойчивость возбудителей ожоговой инфекции создает значительные трудности в подборе средств местной и общей антибактериальной терапии, микробная инвазия госпитальными штаммами микроорганизмов приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений, часто ведущих к гибели больных. Так, в нашем Институте среди погибших от ожогов пневмония выявлена у 74% , сепсис — у 18%.

Существует два основных пути инфицирования ожоговых ран. Первый путь — это эндогенное инфицирование, связанное с микрофлорой необожженной кожи, респираторного тракта, мочевого тракта, гастроинтестинальной микрофлорой и микрофлорой из хронических очагов инфекции. Второй путь инфицирования — экзогенный, который может быть внегоспитальным и госпитальным. Внегоспитальное инфицирование обожженных происходит из внешней среды (воздух, вода, почва и т.д.), или в результате контакта с одеждой, с загрязненными средствами первой помощи и т.д. Госпитальная инфекция может быть связана как со средой больницы, так и с лечебными и диагностическими процедурами (ятрогенное инфицирование). Источники инфицирования ожоговых ран госпитальными штаммами микроорганизмов многочисленны. Это могут быть:

• Другие больные с ожогами
• Персонал
• Воздух помещений
• Раковины
• Полы и стены
• Пища
• Кровати
• Постельное и нательное белье
• Аппаратура для создания ламинарных потоков
• Обогреватели
• Внутривенные катетеры
• Уретральные катетеры
• Гастроинтестинальные зонды
• Ингаляторы
• Вентиляторы и эндотрахеальные трубки
• Оборудование для гидротерапии
• Растворы для в/в вливаний
• Антисептики кожные и для местного лечения

Патогенные госпитальные штаммы микроорганизмов могут инфицировать пострадавших как в приемном покое, так и в палатах, коридорах, перевязочных и операционных. С целью выявления путей распространения госпитальной инфекции нами ежегодно проводятся комплексные эпидемиологические исследования в основных подразделениях ожогового центра. Одно из таких исследований (1997 г.) показало, что 90% проб, взятых в палате реанимации с рук и одежды персонала во время работы, с предметов, соприкасающихся с больным, дают высев микроорганизмов. При этом в 30% случаев выделяется грамотрицательная флора. В перевязочных 70%, полученного во время проведения первых перевязок, бактериологического материала инфицировано, грамотрицательная флора выделена в 60% случаев. Значительно в меньшей степени инфицировались персонал, аппаратура и предметы мебели при работе в операционном блоке. При этом доля грамотрицательнной флоры составила лишь 5,9% из всех положительных посевов. В последние годы практически все посевы, взятые во время работы с инструментария и материала, не выявляют роста микрофлоры, что связано не только со строгим соблюдением принципов асептики, но и с введением в действие центрального стерилизационного отделения, оснащенного современным оборудованием.

Решение проблемы профилактики и лечения инфекции и инфекционных осложнений у обожженных может быть только комплексным. Необходима разработка системы мер, направленных на раннее и адекватное оказание помощи пострадавшим от ожогов на местах, профилактику госпитальной инфекции в ожоговых стационарах.

Контроль инфекции в ожоговом стационаре требует обязательного системного подхода, основанного на осведомленности о проблеме всего персонала, начиная с директора и заканчивая санитарами. Мероприятия по контролю за инфекцией можно подразделить на:

• Организационные
• Санитарно-эпидемиологические
• Диагностические
• Лечебно-профилактические

Организационные мерприятия проводятся администрацией лечебно-профилактического учреждения, на базе которого располагается ожоговый стационар, и включают в себя:

• Рациональное планирование строительства ожоговых центров
• Создание центрального стерилизационного отделения
• Организацию бактериологической службы
• Обеспечение возможности проведения иммунологических, цитологических и гистологических исследований.
• Создание в стационаре комиссии по госпитальной инфекции, состоящей из компетентных лиц, представляющих все госпитальные службы

Задачи профилактики внутригоспитальной инфекции должны ставиться как основные уже при проектировании и создании ожогового стационара, ими определяется его планировка и организация работы. Представляется рациональным разделение больных в зависимости от степени инфицирования ожоговых ран. Особенно важна изоляция обожженных, поступивших в первые часы или сутки после травмы, у которых возможно проведение ранней хирургической некрэктомии, от больных, поступающих в поздние сроки после травмы с выраженным нагноением ожоговых ран. Идеальным следует считать размещение больных с обширными ожогами в боксированных палатах, шлюзовую систему доступа к ним персонала и изолированную систему кондиционирования и обеззараживания воздуха.

Несмотря на то, что мировой опыт свидетельствует о невозможности предотвращения инфицированности обожженных даже при самой строгой изоляции, что связано с эндогенным инфицированием, использование современных систем изоляции больных позволит значительно уменьшить опасность внутригоспитальных инфекций. Значительно уменьшает опасность госпитальной инфекции лечение больных в абактериальной среде, в частности на флюидизирующих кроватях типа «Клинитрон». В конечном итоге, средства, затрачиваемые на создание соответствующих условий содержания обожженных, приведут к значительной экономии средств, расходуемых на лечение инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни. Значительно снижает риск распространения госпитальных инфекций наличие центрального стерилизационного отделения, оснащенного современным оборудованием. Контроль инфекции в стационаре не возможен без развитой лабораторной службы. Иммунологический и бактериологический мониторинг, цитологические и гистологические исследования — это минимум необходимый для работы ожогового стационара. В клинике необходимо создание комиссии по госпитальной инфекции. В нашем Институте такая комиссия создана в следующем составе:

• Главный врач Института
• Главная медицинская сестра Института
• Заместитель главного врача Института по административно-хозяйственной части
• Эпидемиолог
• Бактериолог
• Заведующий аптекой
• Старшая медицинская сестра операционного блока

Основные задачи комиссии по госпитальным инфекциям:

• Статистический контроль инфекций, охватывающий все общие службы, палаты и ближайшую окружающую среду.
• Создание программы контроля, охватывающей все службы: уборку, технические службы, прачечную, пищеблок, фармакологическую и стерилизационную службы.
• Подготовка стандартных инструкций для медицинского персонала о проведении общих процедур по уходу, асептике и личной гигиене.
• Контроль соответствия выполнения процедур больным и работы всех служб Института гигиеническим стандартам.
• Организация бактериологического мониторинга персонала, помещений ожогового центра, вспомогательных служб и предметов, с которыми больной находится в непосредственном контакте.

Санитарно-эпидемиологические мероприятия должны включать:

• Строгое соблюдение асептики всеми сотрудниками ожогового центра при работе в палатах, перевязочных и операционных
• Регулярную уборку всех помещений ожогового центра с использованием современных антисептиков
• Ограничение доступа к зонам лечения
• Ограничение посетителей
• Специальную одежду персонала
• Изоляцию больных со стрептококковой и анаэробной инфекцией.

При любой структуре и при всех типах ожоговых стационаров следует считать требования асептики, принятые в хирургических отделениях, обязательными для выполнения. Соблюдение асептики при работе с обожженными всем медицинским персоналом отделения во многом способствует предотвращению распространения госпитальной микрофлоры.

В практике работы ожогового отделения важное место занимает выполнение комплекса мероприятий, направленных на снижение микробного обсеменения воздуха. Не реже 2 раз в день необходимо проводить влажную уборку с использованием растворов антисептиков в палатах и коридорах. В этих помещениях, а также в перевязочных и операционных необходимо систематическое применение ультрафиолетовых бактерицидных ламп. При отсутствии систем кондиционирования или специальной системы вентиляции и обеззараживания необходимо тщательно проветривать палаты, где лежат обожженные. Предметы обихода, посуда, которой пользуются больные, медицинский инструментарий должны также подвергаться тщательной обработке и обеззараживанию. Следует часто производить замену постельного и нательного белья обожженных. Использованное белье должно упаковываться в специальные контейнеры и направляться в прачечную отдельно от другого белья, желательна стерилизация белья после стирки. Необходимо шире внедрять в практику работы ожоговых стационаров использование современных асептиков и антисептиков. Наш опыт применения Гигасепта, Лизитола, Сайдекса, Октенидерма, Октенимана и ряда других новых препаратов показал их высокую эффективность.

В профилактике госпитальных инфекций большое значение имеет организация работы медицинского персонала. При работе с больными все сотрудники должны пользоваться специальной одеждой, масками и перчатками, перед началом и после окончания работы в операционно — перевязочном блоке принимать душ, выполнять все установленные правила гигиены, асептики и антисептики. При выполнении перевязок и других процедур смену халатов, перчаток и масок следует производить при переходе от одного обожженного к другому, либо при их загрязнении.

Все манипуляции обожженным должны выполняться со строгим соблюдением правил асептики и антисептики. Особое внимание должно быть уделено выполнению этих правил при работе в перевязочных и операционных, а также в процедурных кабинетах. Перевязочный материал, одноразовый инструментарий использованный при лечении обожженных должен собираться в контейнеры, дезинфицироваться и уничтожаться.

Огромное практическое значение имеет организация ухода за внутривенными катетерами, уретральными катетерами и зондами для парэнтерального питания.

Выполнение этого, далеко не полного, перечня мер профилактики госпитальных инфекций позволяет уменьшить их частоту, улучшить результаты лечения обожженных с одновременным уменьшением материальных затрат.

Организационных и эпидемиологических мероприятий может быть недостаточно для обеспечения контроля инфекции в ожоговом стационаре. Своевременная диагностика и лечение инфекции — одна из важнейших задач врача-комбустиолога, предотвращающая ее дальнейшее распространение. Только ежедневное обследование ожоговой раны позволяет как можно раньше выявить местные признаки инфекции, а ежедневная оценка общего состояния больного — своевременно диагностировать инфекционные осложнения системного характера. При определении инфекции необходимо учитывать клинические данные, включающие показания температуры тела, пульса, потерю веса, изменения в клиническом анализе крови, включая стойкую анемию, лейкоцитоз или лейкопению, лимфопению, сдвиг лейкойцитарной формулы влево, появление юных форм лейкоцитов, данные биопсии ожоговой раны, наличие бактерий в крови и других жидкостях.

Диагноз инфекции ожоговой раны подозревается при превращении раны частичной глубины в некротизированные раны полной глубины, при избыточной кровоточивости раны или ее обесцвеченности, при раннем отделении струпа, а также когда необожженная кожа по краям ожоговой раны становится отечной с эритемой или цианозом или развивается гангренозная эритема.

Диагноз инфекции ожоговой раны должен быть подтвержден данными биопсии, которую следует брать из области наиболее вероятно являющейся очагом инфекции по клиническим признакам. Уровень обсемененности 105 в 1 гр ткани не всегда является достоверным основанием для постановки диагноза инфекции. Поэтому микробиологические данные должны быть подкреплены гистологическим исследованием.

И положительные и отрицательные результаты биопсии должны интерпретироваться в свете общего состояния больного.

Важнейшее место в профилактике инфекции принадлежит хирургическому лечению глубоких ожогов. O.Cope et al. в 1947 году сообщили, что хирургическое иссечение струпа с аутодермопластикой снижает частоту раневой инфекции и вероятность плохого приживления трансплантата у больных с глубокими ожогами. Давно известен тот факт, что в случаях раннего оперативного закрытия ожоговых ран, а промедление с пересадкой кожи увеличивает риск развития септицемии. Внедрение в России системы активного хирургического лечения обожженных, включающего проведение ранних некрэктомий и этапных аутодермопластик, в широкую клиническую практику позволило уже к 1990 г. заметно сократить сроки стационарного лечения при глубоких ожогах и снизить летальность.

Существенную роль в плане профилактики и лечения инфекции играет адекватное общее лечение обожженных, особенно с глубокими и обширными поражениями.

В комплексе мероприятий по предупреждению инфекционных осложнений ожоговой болезни важное место занимает борьба с ожоговым шоком, так как уже в этот период происходят альтеративно-дистрофические процессы в органах иммуногенеза.

Иммуносупрессия усугубляется в период ожоговой токсемии, что связывают с накоплением в организме среднемолекулярных пептидов и других токсических продуктов гистиогенного и бактериального происхождения, неспецифических метаболитов и биологически активных веществ. Именно поэтому следующим этапом профилактики инфекции у обожженных является адекватная дезинтоксикационная терапия.

Многие сдвиги в иммунологической системе, возникающие в результате обширных термических повреждений, аналогичны нарушениям при белковокалорийной недостаточности. Это явилось причиной широкого применения в лечебно-профилактических целях парэнтерального и энтерального питания W.W.Monafo в 1979 г. писал: «Очевиден тот факт, что плохое белковое снабжение и иммунологическая целостность хозяина взаимосвязаны. Гиперметаболического ожогового больного следует кормить так, чтобы возникал иммунитет против раневого сепсиса. Необходимо изучать, как соотносятся иммунологические нарушения с самим повреждением, недостаточностью питания или степенью инфекции».

Все более широко используются в терапии обожженных методы иммунотерапии и иммунопрофилактики. Уже в 1962 году N.A.Kefalides et al сообщили об успешном применении гамма глобулина при лечении обожженных детей. В литературе описываются различные методы иммунологической защиты обожженных при помощи специальных антисывороток и иммуноглобулинов, поливалентных вакцин.

Во многих исследованиях показана эффективность применения высокоочищенных иммуноглобулинов человека для профилактики и лечения инфекций у обожженных. Что касается различных иммуномодуляторов, особенно широко предлагаемых отечественной фармацевтической промышленностью, то результаты их применения не однозначны. Новые иммунопрепараты должны быть исследованы в многоцентровых, плацебоконтролируемых испытаниях с обязательной оценкой не только клинической, но и иммунологической их активности. Применение иммуномодуляторов требует осторожного отношения со стороны комбустиологов.

С целью борьбы с инфекцией ожоговых ран и инфекционными осложнениями ожоговой болезни в комплексное лечение обожженных включают многочисленные антибактериальные препараты, как для местного, так и для системного применения. Наиболее эффективными из препаратов для местного лечения являются 1% растворы йодопирона или йодовидона, препараты сульфадиазина серебра, нитрата церия, при синегнойной инфекции — 5% диоксидиновая мазь. Можно рекомендовать комбинацию мазей на полиэтиленгликолевой основе с присыпками из антибиотиков, подбираемых по чувствительности микрофлоры.

Показаниями для проведения обожженным системной антибактериальной терапии являются — подтвержденныя инвазивная раневая инфекция, неинвазивная раневая инфекция, резистентная к местной терапии, другие очаги инфекции (гнойный трахеобронхит, пневмония, мочевая инфекция), сепсис. Системная антибактериальная терапия должна проводиться обожженным по чувствительности выделенной микрофлоры с обязательным микробиологическим мониторингом один раз в 7 — 10 дней. Такой подход позволяет своевременно производить смену препаратов и избежать нарастания резистентности микрофлоры. Учитывая сводные данные по чувствительности основных возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам, антибиотиками выбора для проведения системной антибактериальной терапии сегодня можно считать современные цефалоспорины и фторхинолоны. Сохраняет свою активность амикацин. При тяжелых формах грамотрицательной инфекции высокоэффективны комбинация аминогликозидов с уреидопенициллинами или ципрофлоксацином, внутривенное введение 0,5% раствора диоксидина, при инфекциях, вызванных метицилинрезистентными штаммами S.aureus, препарат выбора — ванкомицин, имеется опыт успешного применения линазолида, спарфлоксацина, изучается возможность применения левофлокскцина и моксифлоксацина. Участившиеся случаи инфекций, вызванных грибами рода Candida, требуют применения таких препаратов, как амфотерицин — В или флюконазол. .

Только комплексный подход к контролю инфекции в ожоговом стационаре, с использованием всех современных достижений медицины, способен уменьшить связанную с ней летальность обожженных.