Лечение обширных ран и трофических язв не ожоговой этиологии в клинике термических поражений и пластической хирургии

Фисталь Э.Я.
Арефьев В.В.
Солошенко В.В.
Коротких Д.М.

Донецкий государственный  медицинский университет им. М.Горького, Институт неотложной и восстановительной хирургии  им. В.К.Гусака АМН, г. Донецк, Украина.

В Донецкой области по-прежнему остается наиболее высоким в Украине уровень бытового и промышленного травматизма. Многочисленные пострадавшие с обширными раневыми дефектами кожных покровов после дорожно-транспортных происшествий, механических и комбинированных травм на производстве и в быту госпитализируются, как правило, в ближайшие травматологические или хирургические отделения. При этом до сих пор не определена единая тактика лечения таких пострадавших с точки зрения раннего восстановления утраченных кожных покровов, что в последующем ведет к развитию гнойных осложнений, увеличению сроков госпитализации, ухудшению функциональных результатов лечения и инвалидизации [1,5].

Удельный вес госпитализированных больных с ожогами в Донецком ожоговом центре составляет 55% (552 пациента), в то время как госпитализированных по поводу трофических язв — 11% (107), дефектов кожи не ожоговой этиологии — 9% (92), и т.д. (рис.1.). Данный факт свидетельствует о растущей роли клиники термических поражений как центра пластической хирургии. Принятая нами в клинике тактика раннего хирургического лечения ран любой этиологии обусловлена общими закономерностями течения раневого процесса, а также  накопленным опытом лечения обширных ожоговых ран. Известно, что обширная раневая поверхность ведет к массивной плазмопотере, раневому истощению, служит причиной нарушения гомеостаза, развития гнойных и септических осложнений. При отсутствии морфологического субстрата кожи эпителиальных клеток – кератиноцитов в ране происходит медленное неполноценное соединительнотканное замещение дефекта грануляциями с последующим развитием рубцово-язвенного дефекта.

Рис.1. Структура пациентов Донецкого ожогового центра в 2006 году.

При первичной госпитализации в клинику пострадавших с обширными раневыми дефектами на фоне проведения противошоковой терапии осуществляется первичная хирургическая обработка (ПХО) раны с иссечением нежизнеспособных участков кожи, клетчатки, мышц и с одномоментной аутодермопластикой раневой поверхности. При сомнении в радикальности ПХО проводим временное закрытие раны одним из видов биологических или синтетических тканей.   (Рис 2.1, 2.2, 2.3, 2.4). При обнажении и/или некрозе глубоких анатомических структур показана первичная или отсроченная пластика васкуляризированным сложным лоскутом или комплексом тканей для сохранения функционально важных зон. При обширных скальпированных ранах конечностей выполняем пластику по Красовитову. На гранулирующие раны при позднем поступлении больных проводится аутопластика расщепленным кожным лоскутом.

Рис. 2.1. Размозженная рана левой голени и бедра в результате ДТП была ушита травматологом районной ЦРБ – вид раны при поступлении в клинику.

Рис 2.2. и 2.3. Этапы операции – некрэктомия, вскрытие гнойных затеков и флегмон.

Рис. 2.4. Пластика подготовленной раневой поверхности расщепленным аутодермотрансплантатом, 5 сутки после операции.

Любой раневой дефект кожи, не заживающий в течение 2 мес, считают трофической язвой. Причиной возникновения трофических язв нижних конечностей могут быть: хроническая венозная недостаточность (ХВН), постромбофлебитический синдром (ПТФС), механическая травма, глубокие ожоги, хроническая артериальная недостаточность, сахарный диабет, а также последствия гнойно-некротических заболеваний и перенесенных операций. Во всех ситуациях необходимо проводить общее патогенетически обоснованное лечение основного заболевания. В отношении целесообразности местного консервативною и/или хирургического лечения трофических язв мнения исследователей разноречивы [2,3,4]. В клинике термических поражений и пластической хирургии накоплен опыт лечения более 300 больных с трофическими язвами за последние 5 лет. На рисунке 3. представлена динамика роста количества больных, пролеченных по поводу трофических язв.

Рис. 3. Динамика роста количества госпитализированных больных по поводу трофических язв.

Принята тактика оперативного лечения, исключающая длительную бесперспективную подготовку трофических язв к операции, поскольку рубцово-язвенный дефект в любом случае подлежит иссечению (глубину и объем удаляемых тканей определяли в зависимости от этиологии, локализации, длительности существования язвы и выраженности процесса). Это связано, в частности, и с тем, что одной из особенностей длительно существующих рубцово-язвенных дефектов является наличие резистентной микрофлоры в глубоких слоях патологически измененных тканей. Техника и тактика иссечения длительно существующих язвенных дефектов описана нами в предыдущих публикациях [6]. Если дно язвы не иссекали, то для санации гранулирующей раны и ее окончательной подготовке к пластике использовали ультразвуковую кавитацию раневой поверхности, как правило, при непродолжительном (2 — 3 мес.) существовании раны. С этой целью интраоперационно рану обрабатывали с помощью ультразвукового аппарата «Sonоса-180″. Применение ультразвуковой кавитации позволяло удалить остатки некротизированых тканей и патологические грануляции, она оказывала антимикробное действие на поверхности раны и в более глубоких слоях. После аутодермотрансплантации на рану накладывали однослойную повязку с изоосмолярной водорастворимой мазью; следующим слоем повязки была тонкая полиэтиленовая пленка. В условиях редуцированного кровоснабжения для пересаженной кожи создавали оптимальные физиологические условия, которыми и является «влажная камера». При перевязке пересаженные лоскуты не травмируются, поэтому применение пленочных покрытий в течение первых 3-5 суток после пластики язвенного дефекта является стандартом лечения в клинике. Получены обнадеживающие результаты использования культуры аллофибробластов в лечении трофических язв. Клеточная культура обладает мощным стимулирующим эффектом на репаративные процессы в длительно существующей ране. Результатом применения методики у этих пациентов явилось отсутствие осложнений и полное приживление пересаженных трансплантатов. Целесообразность применяемых хирургических методов лечения трофических язв доказана морфологически  при сравнении клеточного состава различных слоев язвы, а также  бактериологически – при исследовании микробной обсеменности глубокого и поверхностного слоя дефекта. (Рис 4.1, 4.2, 4.3.).

Рис. 4.1. Поверхностный лейкоцитарно некротический слой трофической язвы голени. Окраска гематоксилином и эозином, х 30.

Рис.4.2. Поверхностный слой трофической язвы голени. Выраженные дистрофические изменения стенки сосудов, периваскулярный отек. Окраска гематоксилином и эозином, х150.

Рис.4.3. Хорошо васкуляризированная новообразованная рыхлая волокнистая соединительная ткань в глубоких отделах трофической язвы голени. Окраска гематоксилином и эозином, х75.

Разработанная хирургическая тактика иссечения трофических язв различной этиологии с использованием клеточных технологий, ультразвуковой кавитации и метода «влажной камеры» в послеоперационном периоде позволила снизить количество осложнений, улучшить приживление трансплантатов и оптимизировать послеоперационный период. (Рис 5)

Рис. 5. Ультразвуковая кавитация длительно-существующей гранулирующей раны.

Таким образом, современные возможности ведущих ожоговых клиник позволяют выполнять неотложные пластические операции при любых повреждениях, что приводит к значительному улучшению функциональных результатов лечения пострадавших. Целесообразно проводить обучение врачей хирургического профиля на кафедрах пластической хирургии последипломного образования, создавая для этого циклы тематического усовершенствования по лечению ран и их последствий.

Литература

1. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв / Никитин Г.Д, Карташев И.П., Рак А.В., Линник С.А., Аверюшкин А.В., Кравцо Д.В., Делиев Б.И. // Санкт – Петербург ООО «Сюжет» 2001. – 192 с.

2. Гомоляко И.В., Тумасова К.П., Чернуха Л.М. Морфологические характеристики длительно не заживающих трофических язв // Клінічна хірургія. – 2005. — № 11-12. — С.15-16

3. Жируев М.С. Куликова Л.Р., Шерстнов М.Ю. Комплексное этапное лечение больных с варикозными и посттромботическими трофическими язвами нижних конечностей // Амбулаторная хирургия . – 2005. — №2(18). – С.9-13.

4. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Видманов Г.И. Оценка эффективности лечения длительно не заживающих ран и трофических язв нижних конечностей // Хирургия. – 2003. — №2. – С.44.

5. Солошенко В.В., Фисталь Н.Н., Хачатрян С.Г. Методы хирургического лече-ния трофических язв // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2004. – Т.5, №4. — С. 617-619.

6. Фисталь Э.Я., Арефьев В.В., Хачатрян С.Г., Подурец Д.П., Фисталь Н.Н., Солошенко В.В. Особенности оперативного лечения трофических язв в центре термических поражений и пластической хирургии // Клінічна хірургія. – 2005.- №11. – С.55.