single-journal

Лечение ожогов дистальных отделов конечностей во влажной среде серебросодержащими препаратами

Парамонов Б.А.
Малахов С.Ф.
Сидельников В.О.
Бадалов Б.И.
Конусова В.Г.
Симбирцев А.С.
Крылов К.М.
Агапов И.Л.

От редакции

Вниманию читателей представлена работа Б.А.Парамонова с соавторами «Лечение ожогов дистальных конечностей во влажной среде серебросодержащими препаратами». Рассматриваемая проблема достаточно давно является предметом исследований в комбустиологии. В 1987 году в институте хирургии им.А.В.Вишневского Б.М.Даковой была защищена диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Современное лечение ожогов кисти», в которой показана высокая эффективность метода лечения ожогов кисти в резиновых перчатках, заполненных мазями на водорастворимой основе. Работа Б.А.Парамонова с соавторами является новым этапом исследований проблемы лечения ожогов дистальных отделов конечностей с использованием влажной среды на более современном уровне и безусловно вызовет интерес читателей, послужив предметом для дискуссии.

Лечение ожогов дистальных отделов конечностей во влажной среде серебросодержащими препаратами

Военно-Медицинская академия, Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования, ГНИИ скорой помощи им.Ю.Ю.Джанелидзе, Санкт-Петербург, ГНИИ Особо Чистых Биопрепаратов, Санкт-Петербург

При пожарах в военное и мирное время кисти поражаются наиболее часто по сравнению с другими участками тела. Нередким исходом ожогов (в том числе — III-а степени) является развитие рубцовых деформаций. В связи с этим, разработка и совершенствование методов местного медикаментозного лечение ран является одной из наиболее актуальных задач комбустиологии.

Целями настоящего исследования являются:

  1. Изучить особенности течения раневого процесса во влажной среде с использованием кремов, содержащих сульфадиазин серебра.
  2. Определить эффективность, показания и противопоказания в к применению метода при лечении обожженных.

Материал и методы исследования

Исследование базируется на данных обследования и лечения 77 пострадавших с ожогами III-а и III-б степени дистальных отделов конечностей. Препараты сульфадиазина серебра (крем «Сильваден» или «Дермазин») наносили на раневые поверхности , после чего конечности помещали в полиэтиленовые пакеты (I группа, n= 40) или в перчатки большого размера (II группа, n=25). У части больных (III группа, n= 12) лечение ран проводили различным образом: с использованием серебросодержащих препаратов для лечения одной кисти и мазей на водо-растворимой основе для лечения другой с идентичным по глубине поражением. Ежедневно из пакетов (и перчаток) удаляли скопившуюся жидкость, измеряли ее объем и подвергали биохимическому анализу. Крем заменяли на новый. После прекращения истечения плазмы через раневые поверхности и очищения ран от налета фибрина проводили лечение с использованием мазевых повязок. Отмечали сроки отторжения струпа и завершения эпителизации ран. Определяли интенсивность микробного обсеменения ран и вид вегетирующих микроорганизмов, всего сделано 180 микробиологических исследований. В экссудате посредством проведения иммуноферментного анализа с помощью тест-системы, разработанной в ГНИИ Особо Чистых Биопрепаратов (Санкт-Петербург) определяли количественное содержание интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-8 (ИЛ-8).

Результаты исследования

В ходе наблюдения установили, что у больных первой группы вскоре после помещения конечностей в пакеты внутри них возникал так называемый «парниковый эффект». При этом в воздушной смеси внутри пакета имело место повышенное напряжение водяных паров и углекислоты, содержание кислорода было наоборот пониженное. Уже спустя 1 час после начала лечения на внутренней поверхности пакета начинала конденсироваться влага, количество которой постепенно увеличивалось. Через некоторое время на дне пакета появлялась жидкость серо-белого цвета, состоящей из сульфадиазина серебра и раневого экссудата, количество которого возрастало. Наиболее интенсивно истекание экссудата происходило в течение первых суток после травмы, составляя 400- 600 мл и в редких случаях достигая 800 — 1000 мл. В последующие дни количество истекаемой жидкости уменьшалось примерно на 10-15% в сутки. Пропотевание жидкости через раневые поверхности прекращалось в различные сроки (от 7 до 14 суток, в среднем спустя 10+1,9 суток после травмы). Наиболее интенсивно истечение экссудата происходило у пострадавших, у которых поражение имело поверхностный характер (ожоги III-а степени на уровне сосочкового слоя дермы). Существенно меньше жидкости выделялось в следующих случаях: если большая часть ран была представлена ожогом III-б степени, или же если кисть была обожжена частично. При наблюдении 3-х больных, у которых имелись ожоги кисти III-б степени, а участки поверхностного поражения были незначительные по площади истечение жидкости вообще не происходило.

Уже на 2-е сутки после начала лечения на поверхности ран обнаруживали толстый слой фибрина. Рана выглядела неопрятно. Фибрин ежедневно удаляли, на раневые поверхности вновь наносили крем и помещали конечности в полиэтиленовые пакеты. Такого рода лечение проводили в течение 7-12 суток, как правило, до момента прекращения истечения раневого экссудата. После этого лечение ран проводили повязками с водорастворимыми мазями («Левосин», «Левомеколь» и другими). Отметили, что очищение ран от омертвевших тканей происходило, как правило, быстро (в течение 10-14 суток) и безболезненно для больного. Удаление омертвевших слоев происходило в процессе осуществления ежедневных перевязок вместе с налетом фибрина. В сроки от 10 до 14 суток обнажались жизнеспособные сосочки дермы. Последующее лечение не сопровождалось какими-либо трудностями, завершение эпителизации происходило быстро.

Установили, что завершение эпителизации участков ожога II cтепени происходила в течение 4-6 суток. При поражении кожи на уровне сосочков дермы раны заживали в течение 16-18 суток, а в случае поражения на уровне сетчатого слоя дермы- в течение 18-24 суток. В ряде случаев было отмечено, что участки, где при первичном осмотре был поставлен диагноз глубокого ожога, в результате проведенного лечения эпителизировались самостоятельно. Как правило, эпителизация завершалась в течение 25-30 суток после травмы. Таким образом, можно было предположить, что в результате проведенного лечения в какой-то мере произошла своеобразная «реанимация» пораженных тканей и глубина ожога уменьшилась.

При лечении пострадавших второй группы (лечение ран сульфадиазином серебра в перчатках) установили, что наблюдаемая клиническая картина во многом соответствовала таковой в первой группе. На поверхности ран также выпадал толстый слой фибрина, в относительно ранние сроки происходило очищение ран от омертвевших тканей и завершение эпителизации. Сроки заживления ран были близки к таковым при ведении кисти в пакетах большого размера. Вместе с тем, имели место и отличия. В частности, не происходило столь обильное выделение жидкости через раневые поверхности. Ни в одном случае не отмечено феномена «уменьшения глубины ожога».

В ходе проведения анализа лечения пострадавших III группы, у которых кисти с одинаковой глубиной поражения лечили различным образом, установили, что использование крема сульфадиазин серебра с моделированием вокруг дистальных отделов конечностей влажной среды является более предпочтительным методом лечения по сравнению с водорастворимыми мазями. В частности, более быстро происходило очищение ран от омертвевших тканей и в более ранние сроки завершалась эпителизация.

На основании полученных данных было сделано заключение о том, что влажное окружение благотворно сказывается на заживлении ран кожи. Полученные результаты хорошо согласуются с данными, известными из литературных источников.

Препараты сульфадиазина серебра («Сильваден») надежно защищают раны от патогенной микрофлоры. Сравнительный анализ данных микробиологических посевов у больных III группы показал, что при использовании этих препаратов существенно быстрее происходило снижение уровней микробного обсеменения ран, реже встречались ассоциации микроорганизмов по сравнению с участками, где использовали мази на гидрофильной основе.

При проведении биохимических анализов истекающей в пакеты жидкости, полученной при лечении больных I группы, установили, что в первые сутки после травмы содержание белка в ней достигало 55 г/л и в последующие дни постепенно снижалось до 20- 30 г/л. По-видимому, это обстоятельство делает нецелесообразным применение метода у тяжелообожженных, у которых и так имеется выраженных гипопротеинемия. При проведении электрофореза установили, что с течением времени происходили определенные изменения и в характере экссудата. В частности, в ранние сроки после травмы преобладали белки «острой фазы», впоследствии их количество уменьшалось и, начиная с 4-5 суток, выпот приобретал характер транссудата. В экссудате были обнаружены тканевые протеазы и фибронектин. Содержание электролитов (K+, Na+, Cl+) в истекающей через раневые поверхности жидкости было незначительно ниже, чем в плазме крови.

Весьма интересным представляется то, что при применении серебросодержащих кремов и нахождении кистей в пакетах большого размера в истекающей через раневые поверхности жидкости содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-8) было во много раз большим (в ряде случаев в 100 раз и более) по сравнению с жидкостью ожоговых пузырей у пострадавших с ожогами II степени. По-видимому, именно с индукцией этих цитокинов связано увеличение проницаемости жидкости через сосудистую стенку.

Обсуждение результатов

Предлагаемый способ лечения позволяет достичь быстрого эаживления ожоговых ран. Во многом это обусловлено положительным влиянием, так называемого, «влажного окружения». Известно, что влажное окружение способствует эпителизации ран (Turner T.D. et al., 1985) и синтезу коллагена (Eaglestein W. et al., 1962). Наоборот, «сухое» воздушное окружение препятствует эпителизации (Winter G.,1962). «Влаж-ное окружение» в ранах можно создать различными способами: посредством аппликации раневых покрытий: «DDB» и «DDBM», «Полипор» (В.Мензул, 1995, Б.Парамонов и соавт.1999), за счет применения гидрогелевых покрытий «DuoDerm», «Vigilon», Omiderm» и им подобных (W.Eag-lestein, 1985, J.Valero et al.,1991, De La Cruz-Ferrer et al.,1991) и другими способами. Отдельного обсуждения заслуживает влияние газового состава воздуха вокруг раны на репаративные процессы. Этому вопросу посвящено относительно мало публикаций. Вместе с тем известно, что высокое содержание кислорода ускоряет заживление ран, но усиливает формирование рубцовой ткани (T.Kaufman, J.Alexander, 1987). Низкое содержание кислорода в воздушной смеси пакетов также оказывает положительное воздействие. В частности, известно, что гипоксия стимулирует ангиогенез (Knighton D. et al.,1981). По-видимому, определенную позитивную роль в быстром заживлении ран играет выпадающий на поверхности фибронектин, который усиливает миграцию клеток и процессы фагоцитоза (Hynes R. et al., 1982; Clark A.,1988; Grinnel F. et al.,1987).. Позитивную роль играет также прохождение больших объемов жидкости через зону «паранекроза». При обычном ведении ран часть ткани, находящаяся в зоне сосудистых нарушений омертвевает спустя некоторое время после травмы. При осуществлении данного способа лечения, через раневые поверхности (в т.ч. — через зону «паранекроза», где клетки повреждены, но еще не потеряли окончательно своей жизнеспособности) протекает большое количества жидкости, близкой по составу к плазме крови. При этом, во-первых, не происходит высыхание тканей паранекротической зоны; во-вторых, клетки (пораженные, но не погибшие) получают лучшее питание и частично — «реанимируются». В тех случаях, когда зона «первичного некроза» затрагивала все слои кожи, истечение раневой жидкости вообще не происходило. Это было обусловлено тем, что в момент получения травмы произошло тромбирование сосудов. Другим позитивным моментом является то, что у этих пострадавших не развиваются грубые рубцовые деформации.

Можно предположить, что наблюдаемые эффекты при применении препарата сульфадиазин серебра связаны с увеличением продукции интерлейкина -1. Интерлейкин-1 (ИЛ-1) является индуцибельным белком, продукция которого осуществляется главным образом моноцитами и макрофагами (Кетлинский С.А.и др., 1988; Симбирцев А.С. и др., 1995). Его синтез начинается в ответ на внедрение микроорганизмов, либо при повреждении тканей. Данный цитокин необходим для осуществления комплекса защитных реакций, именуемых острофазовым ответом (Dinarello C., 1996). ИЛ-1 участвует в местном иммунном ответе, протекающем в норме локально, и не попадает в циркуляцию (Симбирцев А.С., 1997). Помимо стимуляции выхода нейтрофилов в очаг воспаления ИЛ-1 вызывает также их активацию, усиливая хемотаксис, дегрануляцию и продукцию супероксиданиона (Симбирцев А.С., 1997). Кроме того, ИЛ-1 стимулирует пролиферацию фибробластов и увеличивает продукцию ими простагландинов, ростовых факторов и ряда цитокинов, включая колониестимулирующие факторы, интерлейкины и интерферон (J. Van Damme et al., 1987). Интерлейкин-1 (ИЛ-1) влияет на продукцию фибробластами протеогликанов и коллагена. Интересно, что кератиноциты продуцируют неактивную форму интерлейкина и лишь в случае поражения кожи, образующиеся при этом раневые протеазы, превращают неактивную форму этого вещества в активную (Mizutani et al., 1991). Вместе с тем, ИЛ-1 действует на нейтрофилы не прямо, а опосредованно путем ин-дукции синтеза других цитокинов, в том числе, ИЛ-8, который в свою очередь, способствует миграции нейтрофильных клеток в ткань (Конусова В.Г. и др., 1993; Faccioli L. et al., 1990; Ketlinsky S. et al., 1991).

Выводы

  1. Применение препаратов сульфадиазина серебра во влажной среде способствует быстрому заживлению ожоговых ран.
  2. Метод показан для лечения ожогов дистальных отделов конечности II-IIIа степени, при обширных ожогах кожи из-за большой плазмопотери проводить такое лечение не следует.
  3. Большая по объему плазмопотеря, по-видимому, обусловлена комплексным воздействием специфической влажный среды и препарата сульфадиазин серебра, приводящему к индукции цитокинов. Необходимы дальнейшие исследования по изучению особенностей течения раневого процесса при лечении во влажной среде и применении препаратов сульфадиазина серебра.

Список литературы

  1. Парамонов Б.А. Способ лечения изолированных ожогов дистальных отделов конечностейю Патент РФ №2002464.- 1991.
  2. Кетлинский С.А., Конусова В.Г., Симбирцев А.С., и др. Получение и свойства интерлейкина-1 из моноцитов крови человека //Бюлл. экспер.биол., и мед.- 1988- т.106, №11- С.581-583.
  3. Конусова В.Г., Симбирцев А.С., Кетлинский С.А. и др. Влияние рекомбинантного интерлейкина-1 бета на хемотаксическую активность нейтрофильных лейкоцитов.//Вестн. РАМН.- 1993- №2-С.27-29.
  4. Мензул В.А, Морозов В.М., Мульменко Н.М. и соавт. Новый метод местного лечения ожогов III-IYстепени:Международный симпозиум «Новые методы лечения ожогов с использование культивированных клеток кожи»-Тула-1996-с.254.
  5. Симбирцев А.С. Интерлейкин-1. Биологические свойства и перспективы применения в клинике.// Новости оториноларингологии и логопатологии- 1997 -N.4 (12)—C.10-15.
  6. Симбирцев А.С., Конусова В.Г., Варюшина Е.А. и др. Взаимосвязанные этапы транскрипции гена, трансляции мРНК и секреции биологически активного интерлейкина 1 бета моноцитами периферической крови человека.// Иммунология.- 1995.- №3.- С.48-51.
  7. Симбирцев А.С., Пигарева Н.В., Кетлинский С.А. и др. Изучение биологической активности рекомбинантного интерлейкина-1 бета человека. Анализ лимфоцитотактивирующих свойств.//Иммунологи.-1990.-№6.-С.39-42.
  8. Cheng C., Martin D., Legget C. et al. Fibronectin enchances healing of excised wounds in rats//Arch,Dermatol.-1988. — Vol.124, № 2. — P. 221-225.
  9. Chiquet-Ehrismann R. What distinduishes tenascin from fibronectin?//The FASEB Journal. — 1990. — Vol.4, N 12. — P.2598-2604.
  10. Clark A. Potential roles of fibronectin in cutaneous wound repair // Arch. Dermatol. — 1988. — Vol.124, № 2. — P.201-206.
  11. De La Cruz-Ferrer, Meno-Yaga A., Benito-Ruiz J. et al. Our experience with a hydrocolloid dressings (comfeel)//Ann.Mediter.Burn.Club. — 1991. — Vol.4, № 4. — P. 238-242.
  12. Dinarello C.A. Biologic basis for interleukin-1 in disease.//Blood.- 1996.- Vol.87, №.6.- P.2095-2140.
  13. Eaglestein D. Experience with biosynthetic dressings. //Amer.Acad.Dermatol. — 1985. — № 2. — pt.2. — P. 434-440.
  14. Guo M., Toda K-I., Lamke- Seymour C. Activation of human keratinocyte migration on type 1 collagen and fibronectin // J.Cell Sci. — 1990. — Vol.96, № 2. — P. 197-225.
  15. Kaufman T., Berger J. Topical pH and burn wound healing: a review// Beyond ocllusion: wound care proceedings- 1987- p.55-59.
  16. Kaufman T., Alexander J. Topical oxygen treatment promoted healing and enchanced scar formation of experimental full-thickness burns// Beyond ocllusion: wound care proceedings- 1987- p.61-66.
  17. Ketlinsky S., Simbirtzev A., Poltorack A. et al. Purification and characterisation of immunostimulatory properties of recombinant human interleukin-1 beta//Eur.Cytokine Netv.- 1991.-Vo.2,№.1.- P.17-26.
  18. Knighton D., Silver J., Hunt T. Regulation of wound-healing angiogenesis: effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration .// Surgery- 1981- №.90-p.252-270.
  19. Knighton D., Hunt T., Scheuenstuhl H. Oxygen tension regulates the expression of angiogenesis factor by macrophages.//Science- 1983-N.221-p.1283-1285.
  20. Mizutani H., Black R., Kupper T. et al. Human keratinocytes produce but do not process prointerleukin-1. Different strategies of IL-1 production and processing in monocytes and keratinocytes // J.Clin.Invest. — 1991. — Vol.87, № 10.- P. 1066-1071.
  21. Turner T. Hydrogels and hydrocolloids — an overview of the products and their properties./ Advances in wound management.- Chichester: Wiley.- 1985- p.89-95.
  22. Vaergese M.C., Balin A.K., Carter D. et al. Local environment of chronic wounds under synthetic dressings./Arch.Dermatol.- 1986-N.122-p.22-27.
  23. Valero J., Comellas M., Alvarez A. et al. Treatment of donor sites of skin grafts of partial thickness with hydrocolloid dressings//An. Mediter.Burn.Club. — 1991. — Vol.4, N 4. — P. 234-237.
  24. Whitby D., Growth factors and wound healing //The Sixth Congress of the European Burn Association, Verona, 1995.-P. 140.

 

<<  |  >>