Лечение трофических язв: проблемы и перспективы

Тимофеева С.И.

Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, г. Москва.

Проблема лечения трофических язв (ТЯ) различной этиологии является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества, в связи с большим распространением этого заболевания (Протопопов С.П., 1950; Гостищев В.К., с соавт.., 1991; Burton C.S., 1993). Анализ причин показывает, что среди этиологических факторов развития язв большой процент приходится на хроническую венозную недостаточность нижних конечностей (F. Nemes, 1986), которой, по данным разных авторов страдает от 2% до15-60% взрослого населения высокоразвитых стран мира (Иванов В.В., 1992; Сащикова В.Г., 1995; Гавриленко А.В., 1999; Магомедов А.Г. с соавт., 2000; Wrigt D. et al., 1988, Trabucchi. E. et al. 1994, Bello Y.M., 1998). В стадии декомпенсации венозного кровообращения в дистальных отделах конечностей у 60-70% не леченных больных возникают ТЯ (Иванов В.В., 1992; Джитава И.Г., 1994; Cornwall J.V. et al., 1986).Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность ТЯ венозного генеза остается своего рода константой (1-2 % взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Вин Ф., 1998; Савельев В.С., с соавт., 2000). В 10-67% случаев пациенты данной группы становятся инвалидами и на длительное время теряют трудоспособность (Аскерханов Р.П., 1975; Юпатов С.И. с соавт., 1990; Хохлов А.М.,1998; Wrigt D. et al., 1988, Cornwall J.V. et al., 1986). Вместе с тем, наличие ТЯ у 81% больных этой группы приводит к нарушению «качества» жизни, которое проявляется в наличии постоянных или периодически возникающих болевых ощущений, ограничении подвижности, органических и косметических нарушений (Phillips T, et. Al.,1994, Krasner D., 1998). Безуспешное, изнуряющее и, нередко, не рациональное лечение приводит к развитию таких осложнений, как экзема и дерматит, которые встречаются у 43,4-48% больных (Васютков В.Я., 1993). Кроме того, длительное, иногда годами протекающее лечение приводит к значительным финансовым затратам, которые превращают проблему лечения ТЯ в социально-экономическую (Benbow.M., 1995).

Решающее значение в развитии ТЯ как при варикозной, так и при посттромботической болезни принадлежит венозной гипертензии, приводящей к реализации целого каскада патологических процессов на микроциркуляторном уровне, итогом которой является тканевая деструкция ( Cheatle T., Scott H., 1998). Общими для всех ТЯ является нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз). ( Акулова Р.Ф., 1953; Никитин Г.В. и соавт. 1968; Савицкий В.И., 1971; Аскерханов Р.П., 1973).

Известно, что наиболее радикальным методом устранения флебогипертензии является хирургическая операция. Оперативное вмешательство рационально выполнять после заживления ТЯ или после санации ее поверхности и уменьшения площади (Савельев В.С. с соавт., 2000; Васютков В.Я. с соавт., 1993). Вместе с тем, его проведение далеко не всегда возможно в связи с особенностями нарушения венозной гемодинамики у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В1998г. в Эдинбурге (Шотландия) при обследовании 1566 человек открытые венозные ТЯ (ВТЯ) были выявлены у 1% мужчин и 1,1% женщин. В возрасте старше 65 лет частота венозных ТЯ возрастает в 3 раза и более, достигая 3-6%. Среди пожилых людей, страдающих ТЯ, преобладают одинокие и малообеспеченные.

Несмотря на то, что за последние десятилетия появилось огромное количество работ, посвященных проблеме лечения ТЯ (Лубенская Я.Ю., 1990; Аскеров Н.Г., 1994; Дуванский В.А., 1997; Сизов С.А., 1999 и др.), вопрос о консервативном лечении остается актуальным и в наши дни. Необходимость поиска новых методов, именно консервативного лечения, объясняется с одной стороны — массовостью поступления больных, их пожилым возрастом, как правило, наличием сопутствующей патологии, отказом пациентов от операции, а с другой стороны — наличием глубоких склеротических изменений сосудов и мягких тканей по причине длительности воспалительного процесса, обширности язвенного поражения конечности, часто наличием явлений экзематизации, дерматита, в результате чего оперативное лечение является противопоказанным (Юпатов С.И., 1990; Васютков В.Я., 1993). В связи с этим консервативное лечение является не только основным лечебным пособием, но может также быть этапом предоперационной подготовки (Стойко Ю.М. с со авт., 2001).

Классификация

Язва по общепринятым понятиям — дефект кожи или слизистой оболочки, характеризующийся хроническим течением без наклонности к заживлению или периодически рецидивирующий (Никитин Г.Д. с соавт., 2001).

Попытки создать единую классификацию ТЯ нижних конечностей были предприняты давно. В.И Савицкий (1971) признавал только одну форму ТЯ — «хроническую венозную недостаточность» — и делил ее на 4 степени- 1) наличие отеков и болей, язвы могут появляться или отсутствовать; 2) отеки и боли, обязательно наличие язв; 3) язвы и трофические расстройства (индурация, пигментация); 4) варикозно-расширенные вены, трофические расстройства и язвы.

М.М. Синявский в 1973 г. впервые сделал попытку связать тяжесть течения язвы с распространенностью в ней воспалительного процесса. Все язвы, развившиеся на почве венозной недостаточности, он делил на субварикозные, суправарикозные, параварикозные, постромбофлебитические и тромботические.

Наиболее четкой с точки зрения патоморфологии является классификация И.С. Попова (1974). Он взял за основу клинические особенности дистрофических изменений как в самой язве, так и за ее пределами, и выделил 4 степени — 1)атрофия, нарушение кожной чувствительности в окружении язвы; 2) наличие краевого склероза; 3) склероз значительно выходит за пределы язвы; 4) язва с глубоким склерозом кожи вокруг нее, захватывающим обширные участки голени и стопы (Сащикова В.Г., 1995).

По фазам течения:

Первая фаза - предъязвенного состояния.

Вторая фаза - экссудации.

Третья фаза - пролиферации.

Четвертая фаза - эпителизации и рубцевания.

По развившимся осложнениям:

Язвы, осложненные:

1. Паратравматической экземой, целлюлитом, пиодермией.
2. Микозом стопы и голени.
3. Рожистым воспалением.
4. Индурацией кожи и подкожной жировой клетчатки голени.
5. Рецидивирующим тромбофлебитом.
6. Вторичной лимфедемой.
7. Периоститом.
8. Артрозом голеностопного сустава.
9. Малигнизацией.

Несмотря на различную этиологию язв, в хронической стадии их объединяет длительное течение, местные циркуляторные и метаболические расстройства, склерозирование мягких тканей, снижение реактивности, отсутствие тенденции к самостоятельной эпителизации.

Хирургическая классификация создавалась и проверялась на практике в течение ряда лет с позиций определения простых и наиболее эффективных оперативных вмешательств применительно к индивидуальным особенностям больных, страдающих язвами нижних конечностей различной природы и локализации. По данным Никитина Г.Д. и Карташева И.П., 2001, в хирургической классификации следует выделять 3 группы язв нижних конечностей:

1. Язвы, не подлежащие сберегательному лечению.Обширные и глубокие язвы, захватывающие не только местные ткани, но и кости, не могут быть излечены стойко даже хирургическими методами, поскольку иссечение язв сопряжено с большой травматизацией и по существу означает ампутацию конечности. Кроме того, состояние больных с такими язвами, как правило, осложняется сопутствующими болезнями, что резко повышает риск не только хирургического вмешательства, но и проведение необходимого обезболивания.
2. Язвы, имеющие относительные показания к хирургическому лечению. Относительные показания к хирургическому лечению хронических язв возникали у больных с длительным сроком заболевания, упорно рецидивирующим течением заболевания, несмотря на проводимое консервативное и хирургическое лечение. Обширные патологические изменения тканей в окружности язвы, выраженная ХВН конечностей, сопутствующие заболевания и возраст больных, а также предвзятое отрицательное отношение их к предстоящей даже минимальной операции вынуждали производить минимальные по объему операции. Зажившие язвы неоднократно рецидивировали. Причиной тому были вынужденные нерадикально выполняемые операции, произведенные к тому же, в поздние фазы развития заболевания. Длительное и безуспешное консервативное лечение с каждым годом увеличивало «возраст» язв и больных, уменьшало возможности ткани к самостоятельной эпителизации, приводило к торпидному течению язв. Все, вместе взятое, отрицательно сказывалось на результатах лечения, приводило к глубокой душевной подавленности, нередко расстройству психики больных, выражавшемся в отказе от каких-либо операций. Таким образом, операции, выполняемые по относительным показаниям, чаще всего приводят к временному излечению. Однако, учитывая возраст таких больных, ограничение их трудовой деятельности, от подобных вмешательств не следует полностью отказываться.
3. 3.     Язвы, имеющие абсолютные показания к хирургическому лечению.

• Язвы, утратившие непосредственную связь с этиопатогенетическими факторами. Эти факторы к моменту лечения язв либо утратили свое патологическое влияние, либо были устранены ранее или же их вовсе не удавалось определить. При них показаны в основном различные пластические операции с учетом локализации и тканевых особенностей язв и их природы. Ампутации конечностей показаны при глубоких и обширных остеомиелитических язвах, а также явной или подозреваемой малигнизации.
• Язвы, этиопатогенетические факторы которых продолжают действовать. При них показаны операции, направленные на устранение или уменьшение патологических влияний указанных факторов, выполняемые отдельно, в сочетании между собой или в комбинации с кожно-пластическими операциями. Последние операции показаны также при невозможности устранить или ослабить влияние этиопатогенетического фактора.

Консервативная терапия

Современная программа лечения ТЯ венозной этиологии базируется на принципе этапности. При лечении ВТЯ должны учитываться этиологические факторы и патогенетические механизмы их развития. Неразумно рассчитывать на успех, применяя во всех случаях одно какое-либо средство (метод). Реализуя лечебные подходы к ВТЯ, необходимо следовать элементарным принципам:

1. От простого к сложному.
2. От дешевого к более дорогому (Савельев В.С., Гологорский В.А. 2001).

Лечение трофических язв комплексное. При его проведении необходимо соблюдать три основных принципа:

1. Лечение трофических язв должно быть патогенетическим, т.е. направленным на нормализацию трофики тканей: восстановление кровообращения, например иссечение варикозно-расширенных вен нижних конечностей, пластика артерий, удаление рубцово-измененных тканей при рубцово-трофических язвах и т.д., т.е. лечение в первую очередь должно быть направленно на основные патологические процессы, вызвавшие образование язвы.
2. Одновременно или предварительно проводимое местное лечение трофических язв должно быть направленно на быстрое очищение трофических язв от некротических тканей, ликвидацию инфекции. С этой целью применяют протеолитические ферменты, вакуумирование, иссечение язв. Для ускорения регенерации тканей используют физиотерапевтическое лечение, повязки с препаратами, улучшающими репаративные процессы (метилурацил, пентоксил). Значительно ускоряет заживление язв пересадка кожи больного (аутодермопластика).
3. Важное место в комплексном лечении должно занимать общеукрепляющее лечение витаминотерапия, полноценное питание, усиление анаболических процессов.

Антибактериальная терапия

С позиции современных воззрений успешная радикальная операция при хронической венозной недостаточности в ряде случаев осуществима даже при наличии открытой трофической язвы, но при условии тщательной санации потенциального источника инфекции — язвенной поверхности. При бактериологическом исследовании язвенных дефектов выявляется ассоциативная аэробная микрофлора с уровнем бактериальной обсемененности в среднем 107 — 108 микробных тел на 1 грамм ткани. По данным литературы, St. aureus обнаружен в 43% случаев, Str. epidermidis — в 25%, смешанная флора — в 15%, Ps. aeruginosa — в 10%, Pr. vulgaris — в 7% случаев (А.И. Кириенко, Р.А. Григорян, В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец 2001). Спектральная характеристика микрофлоры трофической язвы может меняться; прежде всего, это происходит в госпитальных условиях, когда возможна контаминация госпитальными резистентными штаммами, усугубляющими локальный инфекционно-воспалительный процесс (Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Никитин В.Г., Оболенский В.Н.,1999). Известно, что местное использование большинства антибиотиков бессмысленно. Дело в том, что они под действием кислой среды трофических язв быстро расщепляются и инактивируются. В связи с этим для местного лечения язв следует применять антисептические препараты и те немногие антибиотики, которые устойчивы при низких значениях рН (бактробан и др.). Наилучший клинический эффект при воспалительных осложнениях ВТЯ (перифокальный целюллит) может быть получен при системном применении антибиотиков. Микробиологический контроль патогенной флоры желателен при амбулаторном лечении, а при стационарном наблюдении — необходим.

Местное лечение

Неотъемлемым компонентом комплексной противоязвенной терапии при ХВН является рациональное местное лечение. Его регламент вызывает наибольшие споры среди специалистов. Неоспоримым утверждением является тезис о невозможности проведения радикальной хирургической коррекции венозной недостаточности в условиях открытой, а тем более инфицированной трофической язвы. В свете вышеизложенного все виды местного лечения трофических язв можно разделить на четыре группы:

1. хирургическое (иссечение, вакуумирование, кюретаж и др.);
2. физическое (лаваж, сорбционные покрытия, лазеротерапия, озонотерапия и др.);
3. ферментативное;
4. аутолитическое.

Выбор того или иного варианта местного лечения определяется прежде всего стадией раневого процесса, сопутствующими осложнениями (дерматит, целлюлит), индивидуальными особенностями пациента (наличие поливалентной аллергии, непереносимости того или иного препарата), его финансовыми возможностями, а также готовностью больного с сотрудничеству (Васютков В.Я., Богачев В.Ю., 1999). Следует четко представлять, что различные комбинации и схемы использования местных лечебных средств следует строить с учетом механизма их действия и конкретной клинической ситуации. Принципиальной особенностью ВТЯ является отсутствие четкой стадийности раневого процесса. При этом в пределах одного язвенного дефекта могут одновременно определяться признаки, соответствующие фазам экссудации, грануляции и эпителизации. В этом случае конкретный регламент лечения определяется превалирующими проявлениями.

Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей, явлениями некробиоза и бактериальной контаминацией ТЯ. В этой фазе главными задачами местного лечения являются удаление некротических тканей и деконтаминация язвы от патогенной микрофлоры.

1. Эластическая компрессия — ежедневно сменяемый многослойный бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости.
2. Медикаментозное лечение — антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового или цефалоспоринового ряда, нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен), инфузии антиагрегантов (реополиглюкин с пентоксифиллином), десенсибилизирующая терапия (Н1-гистаминовые блокаторы).
3. Местное лечение — ежедневный двух-трехкратный туалет язвы антисептическим раствором (эплан, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвары ромашки или череды), мазевые повязки (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет). Перевязочные средства с иммобилизированными в геле биополимера лекарственными средствами, в соответствии с предназначением, позволяют осуществить дифференцированный подход к лечению язв с учетом стадии раневого процесса. Иммобилизация лекарственного средства в биодеструктивном полимере обеспечивает дозированное выведение его в рану. Присутствие биодеградируемого полимера приводит к стимуляции регенераторных процессов уже на стадии неполного очищения язвы от микрофлоры, то есть практически с начала лечения. По данным Кравченко Т.В.,2001 использование в этой стадии перевязочного средства «Активтекс-ХФ»- с хлоргексидином и фурагином отмечалось уменьшение высеваемости большей части грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Снижение уровня обсемененности язв с 107 микробных тел на 1 см2 раневой поверхности ниже критического зафиксировано к 6 суткам.
4. Гемосорбция.

В фазу пролиферации, характеризующуюся началом эпителизации ТЯ и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения, нивелировать влияние венозной гипертензии и тканевых факторов, способствующих язвообразованию.

1. Эластическая компрессия — ежедневно сменяемый многослойный бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости.
2. Медикаментозное лечение — поливалентные флеботонические препараты, антиоксиданты (токоферол и др.), депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил).
3. Местное лечение — гиалуронат цинка (куриозин), биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм).
4. Ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови.

В фазу пролифераии при выборе того или иного лекарственного средства главным является обеспечение оптимальных условий для регенерации. Для этого необходимо создать неприлипающий (гипоадгезивный), непосредственно контактирующий с ТЯ, слой повязки, который, с одной стороны, поддерживает гидратацию и газообмен в гранулирующей ткани, с другой-предохраняет их от травматизации при очередной перевязке. С этой целью применяют различные салфетки на трикотажной основе, обладающие умеренным дегидратирующим действием, благотворно влияющие на рост грануляций и эпителизацию (Адамян А.А., 1992;1995; Гостищев В.К.,1992; Толстых Г.П., 1995; Иванян А.А., 1996). В стадии пролиферации использование «Активтекса ФОМ»-с хлоргексидином и облепиховым маслом приводило к сдвигу цитологических показателей раневого отделяемого в сторону позитивных изменений, что свидетельствовало о хороших регенеративных процессах в язвах, при гистологическом изучении было обнаружено сравнительно раннее позитивное воздействие на выраженность воспалительных проявлений, стимуляцию макрофагальной реакции, пролиферацию фибробластов, что приводило к активному росту грануляционной ткани, эпителизации дефекта и заживлению язвы (Баткаев Э.А., Светухин А.М., Аскеров Н.Г., Кравченко Т.В., 2001).

В фазу эпителизации и формирования соединительнотканного рубца уменьшение площади язвы и ее полное закрытие происходят за счет разрастания эпителия по краям и из центра, из т.н. островков эпителизации. Одновременно с эпителизацией происходит созревание соединительнотканного рубца. При этом слабые ретикулярные волокна постепенно замещаются более прочными, коллагеновыми.

Для ускорения заживления (особенно при обширных язвах) высокоэффективны различные биологические пленки (аллокожа, ксенокожа), имплантация клеточных клонов фибробластов, эндотелиоцитов и кератиноцитов. Это достаточно дорогой и трудоемкий процесс, требующий создания специальных лабораторий, разработки технологий забора и культивирования клеток, создания банка хранения, а также контроля за качеством (Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., 2001).

1. Эластическая компрессия — постоянный эластический бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости (смена через 5-7 дн) или медицинского трикотажа II-III компрессионного класса.
2. Медикаментозное лечение — поливалентные флеботоники.
3. Местное лечение — биодеградирующие раневые покрытия.
4. Эластическая компрессия — медицинский трикотаж II-III компрессионного класса.
5. Медикаментозное лечение — длительный курс флеботонической терапии (детралекс в течение 6 и более месяцев).
6. Хирургическое лечение (по показаниям) — венэктомия + эндоскопическая диссекция перфорантных вен.
7. Пункционная флебосклерооблитерация (по показаниям).
8. Физиотерапевтическое лечение.
9. Санаторно-курортное лечение (Васютков В.Я., Богачев В.Ю., 2000).

После заживления язвы

Применение культивированных аллофибробластов в комплексном лечении ВТЯ

Первые данные о хранении человеческой кожи в среде были опубликованы в 1898 году, когда кожные фрагменты были сохранены долгое время в асцитической жидкости и затем пересажены обратно донору. Первая зафиксированная трансплантация кератиноцитов у кроликов была опубликована в 1968 году.

Метод выращивания эпидермальных клеток был усовершенствован в 1970 году J.Rheinwald и H.Green, которые неоднократно вырастили клетки эпидермиса человека. Эта техника культивирования сделала возможным использование кератиноцитов пациентов в ускорении заживления ран (Janezik T., 2001). В работе P.B.Midovar , опубликованной в 1941 была показана принципиальная возможность выращивания клеток кожи и, в частности, кератиноцитов в условиях in vitro, что положило начало новому направлению в создании биологических покрытий. Первые сообщения об успешном применении культивированных кератиноцитов для лечения ожогов появились в 1981 году (E. Bell, H.Pehrlich, D.Buttle, T.Nakatsuji.,1981; J.F.Burke, I.V. Yannas,1981; N.E.Oconnor, I.B.Hulliken, 1981).

J.M.Leigh., P.E.Purkis., H.A.Navsaria et al. сообщили в 1987 о применении культивированных клеток (кератиноцитов) при лечении трофических язв, развившихся вследствии хронической венозной недостаточности

Основные принципы получения больших объемов кератиноцитов, используемых для трансплантации, были разработаны в 1978 году. На этапах клинического применения трансплантатов из культивированных кератиноцитов все более вырисовывался ряд проблем. Первой из таких проблем стали сроки получения достаточного по площади трансплантата, второй, но не менее важной — поиск методов, предотвращающих констрикцию полученного культивированного лоскута, т.е., сохраняющих его первоначальные размеры. В случаях трансплантации культивированных кератиноцитов на раневую поверхность после ее хирургической обработки приживают от 30 до 80% пересаженных клеточных трансплантатов, а при трансплантации на гранулирующие раны этот процент снижается до 15% (Глущенко Е.Г., Туманов В.П., 1993; Смирнов С.В., 1998; Gallico G.G. et all., 1985; Hanebrough J.F. et all., 1992; Rue L.W. et all., 1993; Henkel-von-Donnersmarck D. et all., 1995). Обязательным элементом получения значительных объемов кератиноцитов является использование многочисленных дорогостоящих биологических стимуляторов роста эпидермальных клеток (Кузин М.И. и соавт., 1985). В результате стоимость изготовления 200 см культивированных кератиноцитов составляет 13000 $ США.

Таким образом, современные методы местного лечения ран, основанные на использовании в качестве основного компонента пересаживаемого лоскута культивированных кератиноцитов, имеют существенные недостатки, затрудняющие их широкое применение и внедрение в клиническую практику.

В 1993г. в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН был разработан оригинальный и эффективный способ лечения ожоговых ран на основе применения культивированных клеток. Этот метод принципиально отличается от всех известных в мировой практике тем, что в качестве основного компонента культивируемого пласта клеток впервые использованы не кератиноциты, а фибробласты (Д.С.Саркисов и соавт.,1991; В.Д.Федоров и соавт., 1993). В предшествующих фундаментальных исследованиях, в том числе и с применением электронно-авторадиографических методов изучения грануляционной ткани, было установлено, что перициты, окружающие мелкие сосуды, являются полипотентными мезенхимальными клетками, трансформирующимися в фибробласты. Он обладают сильным стимулирующим воздействием на пролиферацию и адгезию кератиноцитов (Д.С.Саркисов и соавт., 1998).

Использование культивированных фибробластов для закрытия раневых поверхностей имеет ряд преимуществ по сравнению с культивированными кератиноцитами. В частности: получение фибробластов в культуре не требует использования дорогостоящих питательных сред и стимуляторов роста, что снижает себестоимость изготовления культивированных фибробластов более чем в 10-15 раз по сравнению с культивированными кератиноцитами. Фибробласты в культуре легко подвергаются пассированию, при этом фибробласты практически полностью утрачивают поверхностные антигены гистосовместимости, что открывает возможность для использования трансплантатов аллоклеток и создания клеточных банков. Фибробласты активно пролиферируют и синтезируют коллаген, гликозаминогликаны, которые входят в состав формируемого клетками экстрацеллюлярного матрикса (De Lapp et all., 1990).Компоненты экстрацеллюлярного матрикса: коллаген и фибронектин стимулируют как адгезию кератиноцитов, так и пролиферацию клеток. Одновременно фибробласты являются необходимым фактором для дифференцировки и формирования кератиноцитами межклеточных связей (Д.С.Саркисов и соавт., 1998).

Методика культивирования фибробластов состоит в следующем. На первом этапе получают первичную культуру фибробластов путем фрагментации и ферментативной обработки дермы. Первичную культуру фибробластов пассируют, подвергая 4-7 кратному субкультивированию. Последнее субкультивирование ведут на мембране, на которой культура и трансплантируется на рану. Мембрана представляет собой кремний-органический полимер — » Карбосил — П» в виде прозрачной и бесцветной пленки толщиной 40-50 мкм. Она достаточно мягкая и эластичная, легко принимает рельеф раны и не сбиваетсяпод повязкой. Пленочное покрытие влаго — и газопроноцаемо.

Фибробласты активно синтезируют ДНК, что документируется интенсивным включением в ядра клеток 3 н-тимидина. Одновременно фибробласты трансплантата активно пролиферируют, что кардинально отличает их от фибробластов, входящих в состав эквивалентов дермы, разработанных в лабораториях Массачусетского центра и содержащих неактивные клетки (В.П.Туманов.,1998).

Клинические исследования, проведенные в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН показали, что трансплантация культивированных аллофибробластов на ожоги III А степени, способствует ускорению эпителизации и обеспечивает заживление пограничных ожогов уже через 6-8 дней после операции. Трансплантированные аллофибробласты стимулируют пролиферацию сохранившихся дериватов кожи и элементов сосочкового слоя, что обеспечивает гарантированное полноценное скорейшее восстановление кожного покрова (Е.В.Глущенко, 1994; А.А.Алексеев, А.Ю.Яшин, 1996; Е.Н.Матчин и соавт., 1998,1999). Патогенетический механизм действия предложенного метода заключается в синтезе аллогенными фиброластами экстрацеллюлярного матрикса, факторов роста, стимуляции пролиферации собственного эпителия, направленных на восстановление как эпидермального так и дермального компонента кожи. При ожогах IIIА степени трансплантацию 3-х дневной культуры аллофибробластов осуществляют непосредственно на подготовленные в результате комплексного лечения раны.

При глубоких ожогах IIIB-IV степени трансплантацию аллофибробластов сочетают с аутодермопластикой с коэффициентом растяжения 1:6 и более. В последнем случае аллофибробласты стимулируют эпителизацию ячеек аутотрансплантата.

А.А.Алексеев и соавт. (1998) впервые сообщили об опыте применения трансплантации культивированных аллофибробластов на раневую поверхность донорских участков сразу же после срезания кожного лоскута и проведения гемостаза, с целью ускорения заживления донорских участков у больных с обширными ожогами более 40% поверхности тела. Во всех случаях эпителизация донорских ран происходила в течение 6 суток после трансплантации КАФ, осложнений не отмечалось.

Течение раневого процесса при заживлении донорских ран нередко осложняется инфицированием, нагноением и длительным их заживлением. По данным разных авторов частота развития осложнений колеблется от 5 до 70% случаев от общего числа лиц подвергшихся аутодермопластике (Brown J.B., MeDowell F., 1943; Andrson R., Dykes E.R., Martin M. 1955; Киселев С.И. 1971; Глибин В.Н. 1967; Атясов Н.И. 1989). При этом длительное заживление донорских ран ведeт к образованию гипертрофических и келлоидных рубцов (E. Calleft, 1993). В 1989 г. В.П.Туманов с соавт. впервые сообщили о применении культивированных аллофибробластов в лечении длительно не заживающих донорских ран. В диссертационном исследовании Ш.Р.Гурукова (1992), показано, что трансплантация культивированных аллофибробластов на длительно незаживающие донорские раны, после безуспешного их предшествующего лечения практически всеми традиционными методами, в среднем, в течение 50_+ 12 дней, приводила к заживлению этих ран уже через 6-8 суток. В связи с этим авторы рекомендовали применение трансплантации культивированных аллофибробластов в качестве метода выбора при лечении тяжелообожжeнных с длительно незаживающими донорскими ранами.

Успехи в лечении длительно незаживающих донорских ран с использованием культивированных аллофибробластов стали основанием для применения этого метода в лечении ТЯ.

В Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН создан банк культивированных клеток кожи человека. Трасплантаты культивированных аллофибробластов используется не только для лечения больных в ожоговом центре Института, а могут транспортироваться в любой регион. Создаются и развиваются лаборатории культивирования клеток кожи в других крупных лечебных учреждениях с целью широкого внедрения метода в практическое здравоохранение. Изучение морфологии ран с помощью световой авторадиографии и количественного анализа свидетельствует о стимулирующем влиянии трансплантированных фибробластов на рану. Это влияние, независимо от исходного состояния раны, всегда направлено на ускоренное формирование соединительной ткани, похожей на дерму.

Будущее в лечении ТЯ принадлежит различным раневым покрытиям, в том числе дополненным клеточными клонами (Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., 2001).

Накопление коллективного опыта их использования и разработка более дешевых отечественных аналогов позволило разработать методы применения культивированных аллофибробластов для лечения ТЯ. В настоящее время в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН подводятся итоги такой работы, выполненной на большом клиническом материале и полностью себя оправдавшей.

Список литературы

1. Алексеев АА., Кашин Ю.Д., Яшин А.Ю., Рахаев А.М. Тактика лечения тяжелообожженных на основе применения культивированных аллофибробластов // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Саратов, 1998, с.9-12.
2. Алексеев АА., Яшин А.Ю. Комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов при обширных глубоких ожогах клинические результаты и перспективы // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Международный симпозиум, Тула, 1996,с.1.
3. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни пациента. Флеболимфология 1997; 5: 1-3.
4. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология. — 1998. — N 7. — С. 1 — 7.
5. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Местное лечение трофических язв // Consilium medicum.- том3.-N11.-2001.
6. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв. // Журн. «Гедеон Рихтер» в СНГ. — 2000. — N 2. — С. 58 — 60.
7. Васютков В.Я., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы нижних конечностей // Русский медицинский журнал.- 1999.-N 13.-том 7.-с.616-620.
8. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. — М:. Медицина.-1993.-с.160.
9. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Царев О.И. Детралекс-500 в послеоперационном периоде у больных с варикозной болезнью.//Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов./Материалы юбилейной конференции, посв. 100-летию Санкт-Петербургского Гос. мед. университ. им. акад. И.П.Павлова. СПб., 1997; 272.
10. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей.//Флеболимфология 1998; 7: 10-21.
11. Гуруков Ш.Р. Лечение длительно незаживающих донорских ран с использованием культивированных аллофибробластов. Дисс. канд.мед.наук, М., 1992, с.114.
12. Даудярис Й.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей.- М:. Медицина.- 1984.-с.192.
13. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни. // Флеболимфология. — 1998. — N 9. — С. 13 — 16.
14. КириенкоА.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Consilium medicum.-том 2.-N4.-2000.
15. Кравченко Т.В. Оптимизация комплексного лечения трофических язв венозного генеза и варикозной экземы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2001.
16. Кузин М.И., Туманов В.П., Басагина Л.С. Лечение ожоговых ран при использовании выращенного аутоэпителия: Обзор литературы // Хирургия, 1985, 11, с.147-151.
17. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Никитин В.Г., Оболенский В.Н. -Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. // Матер. 2-й конф. Ассоциации флебологов России. — М. — 1999. — С. 21.
18. Кузнецов Н.М., Мазка О.Н., Шанина Л.Н., Белянский Н.В., Степанов С.А., Якунин Г.С., Лукин А.Н. Применение культивированных клеток для закрытия дефектов кожи // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Саратов, 1998, с.20.
19. Матчин Е.Н., Потапов В.П., Огольцова В.А., Кузько Ю.Н. Клинико- гистологические результаты кожной аутопластики традиционными методами с использованием клеточной культуры фибробластов // В кн. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Саратов, 1998, с.25.
20. Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В. и др. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. — СПб:. Сюжет.-2001.-с.191.
21. Рахаев А.М. Лечение пограничных ожогов и донорских ран с применением культивированных аллофибробластов. Дисс. канд. мед. наук, М., 2000, с.96.
22. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности//Флеболимфология 1996; 1: 5-7.
23. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. Руководство для врачей.-М:. Медицина.- 2001.-с.664.
24. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность.//Флеболимфология 2000; 11: с-10.
25. Саркисов Д.С. Теоретическое обоснование современных методов лечения обожженных с применением культивированных клеток кожи человека // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Международный симпозиум, Тула, 1996,с.9.
26. Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П., Серов Г.Г., Миронова Л.П. Пятнадцатилетний опыт использования культивированных фибробластов для лечения тяжелообожженных // В кн. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Саратов, 1998, с.31.
27. Саркисов Д.С., Глущенко Е.В., Туманов В.П и др. Опыт применения культуры фибробластов при лечении обожженных // Воен.-мед.Журнал., 1991, 10, с. 62-63.
28. Сащикова В.Г. Профилактика и лечение трофических язв нижних конечностей. — СПб:.Гиппократ.-1995.-с.96.
29. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Consilium medicum.Хирургия.-2001-приложение.-с.28-31.
30. Туманов В.П. Морфологический анализ клеточного состава ожоговой раны при трансплантации культивированных аллофибробластов. Международный симпозиум. Саратов, 1998,с.40.
31. Федоров В.Д., Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П., Серов Г.Г. Применение культивированных фибробластов при ожогах кожи // Врач. 1993, 11,с.26-28.
32. Федоров В.Д., Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П., Серов Г.Г. Пластическое восстановление кожных покровов с использованием культивированных аллофибробластов // Анналы хирургии, 1996, 4,с.16.
33. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени.//Ангиология и сосудистая хирургия 2000; 6 (1): 57-60.
34. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Издательство «Берег» 1999; 128 с.
35. Bolivar-Flores Y.J., Kuri-Harcuch W. Cure of acute,chronic and complicated leg ulcers with frozen allogeneic human epidermal cultures // Home Health Care Consultant 2000; 7[4]: 11-16.
36. Bosanguet N., Franks P. Venous diseases: the new international challenge.//Phlebology 1996; 11: 1-6.
37. Dormandy J.A. Pathophysiology of venous leg ulceration:an update. // Angiology. — 1997. — N 48. — Р. 71 — 75.
38. Franks P.J., Moffatt C.J., Connolly M. Community leg ulcer clinics: effect on quality of life. // Phlebology. — 1994. — N 9. — Р. 83 — 86.
39. Gailit J., Clark R.A.F. Wound repair in context of extracellular matrix.//Current opinion in cell biology 1994; 6: 717-25.
40. Leigh J.M., Purkis P.E., Navsaria H.A. et al. Treatment of chronic venous ulcers with sheets of cultured allogenic keratinocytes // Br.J.Dermatol 117.-1987;591-597.
41. Nicolaides A.N., Hussein M.K., Szendro G., et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurement. // J. Vasc. Surg. — 1993. — N 17. — Р. 414 — 419.
42. Phillips T., Stanton B., Provan A., et al. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications. // J. Am. Acad. Dermatol. — 1994. — N 31. — Р. 49 — 53.
43. Rucley С.V. Socioeconomic impact of chronic venous infficiency and leg ulcer. // Angiolog. — 1997. — N 48. — P. 67 — 69.
44. Siedler S., Schuller-Petrovic S. Allogenic keratinocytes suspended in human fibrin glue used for wound healing support in cronic leg ulcers // Archives of dermatology 2000; vol.136,N5.-
45. Underhill C.G. The interaction of hyaluronate with the cell surface: the hyaluronate receptor and the core protein.//The biology of hyaluronan. — Willey.: Chichester 1989; 60-86.