Материалы заседания проблемной комиссии ученного совета МЗ РФ «Термические поражения»

6 марта 2001 года в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН состоялось заседание Проблемной комиссии «Термические поражения». Проблемная комиссия создана в соответствии с решением Ученого Совета МЗ РФ и утверждена министром Здравоохранения РФ в следующем составе:

Председатель комиссии
Фёдоров Владимир Дмитриевич	-	Директор Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. Заведующий кафедрой хирургии ФПК ММА им.И.М.Сеченова, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственных премий СССР и РФ. г.Москва.
Заместители председателя
Азолов Вадим Владимирович	-	Директор Нижегородского НИИТО МЗ РФ. Заслуженный деятель науки РФ, профессор. Лауреат Государственной премии СССР. г.Нижний Новгород.
Алексеев Андрей Анатольевич	-	Руководитель Научно-практического центра термических поражений МЗ РФ Института хирургии им.А.В.Виш-невского РАМН, Заведующий кафед-рой термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО, профессор, Лауреат Государственной Премии РФ. г.Москва.
Ученый секретарь
Жегалов Валерий Аркадьевич	-	Ведущий научный сотрудник отдела организации и перспективного планирования НИР Нижегородского НИИТО, к.м.н., доцент г.Нижний Новгород.

Члены комиссии

1. Атясов Николай Иванович
   Заведующий кафедрой медицинского факультета Мордовского Госуниверситета, научный руководитель Мордовского республиканского ожогового центра, профессор. Заслуженный деятель науки РФ и Мордовской республики. г.Саранск.
2. Альтшулер Евгений Михайлович
   Руководитель ожогового центра ГБ N 2, к.м.н., г.Кемерово.
3. Будкевич Людмила Иасоновна
   Руководитель Московского детского ожогового центра ДГКБ N 9 им.Г.Н.Сперанского, д.м.н., доцент,Лауреат Государственной премии РФ. г.Москва
4. Воздвиженский Сергей Иванович
   Руководитель отделения термических поражений НИИ педиатрии и детской хирургии, профессор, Лауреат Государственной премии РФ г.Москва.
5. Дмитриев Григорий Иванович
   Ведущий научный сотрудник Рос-сийского ожогового центра Нижегородского НИИТО, д.м.н.. Лауре-ат премии Правительства РФ. г.Нижний Новгород.
6. Кичемасов Сямиула Ханяфьевич
   Начальник кафедры и клиники термических поражений ВМА, про-фессор, Лауреат премии Прави-тельства РФ. г.Санкт-Петербург.
7. Коростелев Михаил Юрьевич
   Руководитель межрегионального ожогового центра ГБ N 6. г.Челябинск.
8. Куренной Николай Александрович
   Руководитель Краснодарского межрегионального ожогового цент-ра краевой клинической больницы, к.м.н., доцент. г.Краснодар.
9. Левин Григорий Яковлевич
   Руководитель научной группы Нижегородского НИИТО. профессор. г.Нижний Новгород.
10. Малахов Сергей Федорович
    Заведующий кафедрой пластической хирургии и эстетической медицины МАПО, профессор. Лауреат премии Правительства РФ. г. Санкт-Петербург.
11. Матчин Евгений Николаевич
    Руководитель Тульского областного ожогового центра областной кли-нической больницы, д.м.н. г.Тула.
12. Мороз Виктор Юрьевич
    Руководитель отделения реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН профессор. Лауреат премии Правительства РФ.г. Москва.
13. Перетягин Сергей Петрович
    Руководитель Российского ожогового центра Нижегородского НИИТО, д.м.н, г.Нижний Новгород.
14. Смирнов Сергей Владимирович
    Руководитель Московского городско-го ожогового центра НИИ скорой по-мощи им. Н. В. Склифосовского,профес-сор. г.Москва.
15. Филимонов Александр Александрович
    Руководитель Самарского межреги-онального центра термических пора-жений и пластической хирургии ГКБ N I им.Н.И.Пирогова, к.м.н., доцент. г.Самара.
16. Хунафин Саубан Нурлыгаянович
    Заведующий кафедрой скорой меди-цинской помощи и медицины катаст-роф Башкирского Госмедуниверситета, профессор, член-корр. РАЕН. г.Уфа.
17. Яковлев Владимир Петрович
    Заведующий лабораторией профилак-тики и лечения бактериальных инфек-ций Института хирургии им. А. В. Виш-невского РАМН, профессор. г.Москва.
18. Якунин Геннадий Степанович
    Главный врач 7-ой городской боль-ницы г.Саратова (Межрегиональный ожоговый центр). г.Саратов.

Заседание открыл председатель проблемной комиссии, директор Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, академик РАМН В.Д. Федоров. В своем выступлении он подчеркнул актуальность создания Проблемной комиссии по термическим поражениям, исходя из состояния здоровья населения страны в целом и необходимости решения вопросов лечения пострадавших от ожогов.

В ходе заседания были обсуждены следующие вопросы:

1. Итоги работы ожоговых центров за последние десятилетия: достижения и трудности, нерешенные вопросы. (Доклад профессора В.В.Азолова, доцента В.А.Жегалова)
2. Развитие координации и кооперации научных исследований по проблеме термических поражений в России. (Доклад академика РАМН В.Д. Федорова, профессора А.А. Алексеева)

Тексты докладов приводятся ниже.

3. Развитие современных информационных технологий. (Доклад Н.А.Пономаревой)

В.В.Азолов, В.А.Жегалов

Итоги работы ожоговых центров России за последнее десятилетие: достижения, трудности и нерешенные вопросы

Организационная структура ожоговой службы России

В Российской Федерации (РФ) к настоящему времени функционирует 80 ожоговых отделений, в них развернуто 3403 койки, из которых 910 (26,7%) — для детей. Ряд наиболее крупных ожоговых центров страны состоят из трех или двух отделений. Так, в Российском ожоговом центре (РОЦ) МЗ РФ в Нижнем Новгороде имеется 3 отделения по 40 коек, в межтерриториальном ожоговом центре г. Саратова — 2 отделения на 60 и 40 коек, (100 коек), в Московском детском городском ожоговом центре на базе ДКГБ N 9 — 2 отделения по 30 коек. В связи с этим количество ожоговых центров (77) меньше, чем число ожоговых отделений (80).

Распределение ожоговых отделений РФ в зависимости от их коечной мощности представлено в таблице 1.

Из данных, представленных в таблице, можно видеть довольно отчетливую тенденцию к росту численности ожоговых отделений с относительно малой коечной мощностью от 15 до 35 коек — с 16,9 до 20% от общего числа специализированных отделений. Вместе с тем, основу ожоговой службы РФ составляют отделения мощностью от 40 до 60 коек, удельный вес которых, в среднем, составляет 78,1%, при этом больше половины из них (55%) имеют коечную мощность 40-45 коек.

За последние 10 лет ряд ожоговых отделений расформированы (в городах Комсомольске на Амуре, Смоленске, Рождествено Тульской области, Каспийске в Республике Дагестан, перестал сущестовать ожоговый центр в Грозном). С другой стороны, за эти же годы открыты ожоговые отделения в Белгороде, гор. Токсово Ленинградской области, Майкопе и Якутске, специализированные детские ожоговые отделения в Воронеже, Екатеринбурге и Казани. Последний факт обращает на себя внимание. Детских ожоговых отделений в настоящее время стало 9 (по одному в гор. Воронеже, Екатеринбурге, Казани, Нижнем Новгороде, Ростове на Дону, Санкт-Петербурге и три — в Москве), в целом они располагают 300 койками. Кроме того, намечается тенденция к возрастанию числа ожоговых отделений, выделивших у себя койки для детей (Таблица 3).

Отмеченная тенденция с теоретических и практических позиций, несомненно, полностью оправдана. Это связано с достаточно большим удельным весом детей среди всех госпитализируемых в ожоговые отделения (32,5% в 2000 г.) и возрастанием тяжести термической травмы у детей.

Необходимо отметить, что в 17 административных территориях РФ, несмотря на изданные в прошлые годы приказы МЗ СССР и РСФСР, специализированные ожоговые отделения не развернуты, но в хирургических или травматологических отделениях выделены так называемые профилированные «ожоговые койки (Таблица 4).

Вместе с тем, вопрос о фактической необходимости открытия в названных административных территориях специализированных ожоговых отделений, по-видимому, нельзя рассматривать однозначно только в этом плане. Необходимо изучить уровень ожогового травматизма в этих регионах, нуждаемость в госпитализации среди пострадавших, показатели летальности, временной нетрудоспособности, инвалидности среди пациентов, возможности и условия их транспортировки в соседние области, где развернуты специализированные ожоговые центры, а также провести экономические расчеты и определить рентабельность открытия новых ожоговых центров в 17 названных регионах РФ. Эта научно-организационная работа фактически еще не проводилась.

Причины термического травматизма и его динамика среди взрослых и детей

Основными причинами термического травматизма служат бытовые травмы (ожоги кипятком, пламенем, электротермические поражения), на их долю в настоящее время приходится 90-94%. Производственные термические травмы, по данным отчетов ожоговых отделений и центров РФ за 1997-2000 гг., встречаются лишь у 6-10% взрослых пострадавших. В предыдущее десятилетие с ними госпитализировали 18-23% больных. Вместе с тем, следует отметить, что в 1999-2000 гг. наметилась тенденция к росту частоты производственных травм среди обожженных, что косвенно отражает оживление в промышленности.

Обращает на себя внимание динамика ожогового травматизма в России за последние 18 лет (1981-1998 гг.) среди взрослых и детей и летальности среди госпитализированных больных (Таблица 5).

Из данных, представленных в таблице 5, видно, что, несмотря на общее сокращение численности госпитализируемых с ожогами (особенно в 1996-1998 гг.), летальность среди взрослых пострадавших, по сравнению с последними тремя годами из предыдущих 9 лет, возросла практически в 2 (1,87) раза. В целом, если сравнивать представленных два 9-летних периода, то летальность среди взрослых в 90-х гг. возросла в 1,5 раза, а среди детей, напротив, снизилась в 1,3 раза. Что касается взрослых, то этот факт можно, с одной стороны, объяснить заметно возросшей тяжестью термической травмы, с которой их приходиться госпитализировать. Ощутимую роль играет значительное ухудшение материального и финансового обеспечения специализированных ожоговых центров. На уменьшении летальности среди детей сказываются, скорее всего, несколько факторов. По сравнению со взрослыми, у детей значительно реже наблюдаются тяжелые обширные ожоги; тяжелым детям, как правило, уделяется заметно больше внимания и делается всё возможное для спасения жизни, чем взрослым пациентам, среди которых 60-80% являются алкоголиками, наркоманами, бомжами и т.п. Кроме того, уменьшение численности детского населения страны сказывается и на сокращении абсолютных показателей госпитализации детей в ожоговые, хирургические и травматологические отделения ЛПУ РФ, что хорошо видно на примере 1996-1998 гг. (в сравнении с аналогичными 1987-1989 гг.). Об этом же свидетельствует уменьшение удельного веса детей среди госпитализированных во все лечебные стационары РФ с 47,4% в 80-е гг. до 42,5% в 1996-1998 гг. Напомним, что в ожоговых центрах детей в 2000 г. было 32,5 среди всех госпитализированных.

Поэтому рост общей летальности среди обожженных следует объяснять исключительно её увеличением среди взрослых пациентов.

Тем не менее, успокаиваться еще рано. С учетом достаточно высокого удельного веса детей среди всех госпитализируемых (свыше 30% в ожоговых центрах и 40% во всех стационарах России) целесообразно рекомендовать Минздраву России рассмотреть вопрос о необходимости открытия в обозримом будущем специализированных детских ожоговых отделений (мощностью от 20 коек) в городах-мегаполисах Российской Федерации с населением свыше 1-1,5 млн чел., где таковых отделений сегодня нет — во Владивостоке, Кемерово, Краснодаре, Красноярске, Новосибирске, Омске, Перми, Самаре, Уфе и Челябинске.

Следует признать тревожной и абсолютно неправомерной наметившуюся со стороны ряда региональных органов здравоохранения (Смоленск, Челябинск, Владимир и др.) к закрытию или реорганизации ожоговых центров, сокращению их штатной структуры, уменьшению занимаемых ими площадей, слиянию ожоговых отделений с отделениями гнойной хирургической инфекции (последнее, произошедшее во Владимире, особенно недопустимо), лишению их статуса межтерриториальных ожоговых центров, определенного приказом МЗ РСФСР N 54 от 03.04.91 (что намечалось, например, в Челябинске).

Просить Департамент медицинской помощи населению и Управление охраны здоровья матери и ребенка совместно с Департаментом экономики здравоохранения МЗ РФ рассмотреть возможность возвращения к принятой в прежние годы практике целевого обеспечения ожоговых отделений и центров России антибактериальными препаратами широкого спектра действия, инфузионными средами, препаратами крови, а также хирургическим инструментарием, анестезиологической, реанимационной аппаратурой для слежения и управления витальными функциями организма и регулярного, не реже чем через 3-4 года, обновления этой аппаратуры.

Штаты и кадры ожоговых отделений РФ, выделение специальности

В соответствии с фактически существующим штатным расписанием ожоговых отделений Российской Федерации (по данным за 1999 г.) они располагают 1311 ставками врачебных должностей, из которых физическими лицами заняты 764 (58,3%). Из них для врачей-комбустиологов предусмотрено выделение 768,4 штатных единиц (шт. ед.), из которых фактически заняты 509 (66,2%). Эти сведения более подробно представлены в таблице 6.

Согласно представленным в таблице сведениям, укомплектованность ожоговых центров основными врачебными специальностями — комбустиологами и анестезиологами — не превышает 66-68%. Более того, должности врачей-анестезиологов введены в штатное расписание только 52 (65%) из 80 ожоговых отделений. Именно в них, как показано в таблице, укомплектованность штатами врачей-анестезиологов составляет 68,4%. В остальных ожоговых отделениях анестезиологов в штате нет и их приглашают эпизодически или регулярно из других клинических отделений базового лечебного учреждения. С учетом большого количества многократных перевязок и оперативных вмешательств, выполняемых обожженным, как правило, под наркозом, правомерен вывод о том, что отсутствие в штате «своих» анестезиологов, безусловно, отрицательно сказывается на качестве оказания специализированной помощи больным с ожогами.

Не должны вводить в заблуждение высокие цифры укомплектованности штатов физическими лицами врачей-терапевтов, педиатров и психотерапевтов (в число последних включены также имеющиеся в отдельных отделениях психиатры, психоневрологи, медицинские психологи). Так, должности терапевтов выделены в штате 49 (61,2%) из 80 ожоговых отделений. При этом только в 27 из этих 49 центров терапевты являются «своими», т.к. работают на полную ставку, в остальных они совмещают на 0,25-0,5 шт. ед., т.е. работают по приглашению и эпизодически. Необходимость же постоянного участия терапевта в лечении тяжелообожженных совершенно очевидна, если учесть частоту развития осложнений ожоговой болезни и их влияние на её прогноз.

Та же картина выявляется при оценке роли педиатров в работе 61 ожогового отделения (52 из которых выделили у себя детские койки и 9 детских ожоговых отделений). Должности педиатров предусмотрены в штате 41 из этих центров (67,2%). Тем не менее, в них на полную ставку работают только 22 врача, остальные 25 — на 0,25 — 0,5 ставки.

Штатные должности других специалистов (реабилитологов, врачей по ЛФК, окулистов, отолярингологов, физиотерапевтов) по 0,25-0,5-1,0 ставки выделены всего в 16 (20%) из 80 ожоговых отделений, причем только в 8 из них на полную ставку работают врачи ЛФК и реабилитологи. Этот факт свидетельствует о том, что вопросу о необходимости широкого внедрения в лечебный процесс методов ранней реабилитации пострадавших и профилактики различного рода контрактур (мио-, артро- и десмогенных) руководители ожоговых центров и отделений не уделяют или не могут уделять (в связи с недостаточным финансированием) должного внимания.

Медицинскими сёстрами (палатными, перевязочными, операционными, процедурными и др.) ожоговые отделения укомплектованы лишь на 69,9%. С другой стороны, учитывая невысокую заработную плату сестер, сложившееся положение позволяет многим из них работать по совместительству, что предупреждает излишнюю текучесть опытных и потому очень ценных кадров.

Наиболее неблагополучное положение сложилось с младшими медицинскими сестрами (санитарками), более половины ставок которых (57,3%) не заняты физическими лицами. При этом в 45 ожоговых отделениях (56,3%) из 80 укомплектованность младшим медицинским персоналом не достигает 35% от штатной численности, а в 10 (12,5%) — составляет лишь13,5%. Тяжелая физически и в моральном плане работа младших медицинских сестер по уходу за больными, крайне низкая заработная плата (несмотря на надбавки за вредность и льготы по исчислению пенсионного трудового стажа) способствуют высокой текучести кадров и поддерживают неукомплектованность их штатного состава.

Следует иметь ввиду, как указано ранее, что в 17 административных территориях России специализированных ожоговых отделений нет (Таблица 4), но в хирургических и травматологических отделениях ЛПУ этих территорий выделены 237 коек для лечения обожженных. Их лечением занимаются врачи травматологи-ортопеды, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, большинство которых не имеет соответствующей подготовки (усовершенствования) по термической травме на циклах МАПО. Закономерным следствием этого является снижение качества лечения, рост летальности и инвалидности среди пострадавших. Наиболее целесообразными выходами из существующей много лет порочной ситуации были бы либо открытие ожоговых отделений в этих регионах, либо, где это по каким-либо причинам пока невозможно, выделение штатных должностей врачей-комбустиологов в тех хирургических или травматологических отделениях, где профилированных ожоговых коек развернуто 8 и более (в соответствии со штатными нормативами, определенными приказом МЗ РСФСР N 54 от 03.04.91). Таким образом, на 237 коек потребовалось бы почти 30 штатных единиц специалистов-комбустиологов.

Нельзя не учитывать и того факта, что почти 3/4 всех зарегистрированных обожженных лечатся амбулаторно. Так, по данным за 3 года (1996-1998 гг.) в целом по стране среднее ежегодное число зарегистрированных пострадавших от ожогов составило 512493 чел. Из них госпитализированы 134951 чел. (26,3%), остальные 377542 (73,7%) больных с ограниченными и, как правило, поверхностными ожогами лечились амбулаторно. В то же время в поликлиническом звене специалистов-комбустиологов, как известно, нет, что отрицательно влияет на качество и, соответственно, сроки лечения и временной нетрудоспособности пострадавших. Положительный опыт, накопленный в ряде крупных ожоговых центров (Москвы, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Самары, Уфы), организовавших как амбулаторный, так и консультативный прием амбулаторных и диспансерных больных на базе своих приемных покоев или специализированных травмпунктов, несомненно, заслуживает распространения. Это означает, что для повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи больным с ожогами в штатную структуру крупных городских поликлиник (консультативных, межрайонных или районных) в городах РФ с населением более 1 млн чел. следует вводить должность врача-комбустиолога или выделять необходимое по масштабам амбулаторно-диспансерной работы число штатных единиц врачей комбустиологов в упомянутых выше ожоговых центрах. Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении для разработки научно обоснованных критериев определения потребности в оказании специализированной медицинской помощи обожженным в амбулаторно-поликлинических условиях, т.к. нормы приема для врачей травматолога или хирурга могут не соответствовать специфике работы врача-комбустиолога (необходимость перевязки практически каждого больного, большие затраты времени на их осуществление, проведения кратковременного общего обезболивания во время перевязок у значительного числа пациентов и т.д.).

Помимо приведенных данных о штатной численности врачей-специалистов в ожоговых отделениях и центрах Российской Федерации (Таблица 6), потребности в них в непрофильных лечебных учреждениях и в поликлиническом звене, нельзя упускать из виду и то, что в существующих социально-экономических и политических условиях медицинская и социальная роль врача-специалиста по термическим повреждениям значительно возрастает.

Необходимо отметить, что в большинстве цивилизованных стран мира в номенклатуре врачебных должностей десятки лет назад выделена специальность «термические поражения» и «пластическая хирургия», врачи этого профиля объединены в официально признанные общества и ассоциации, издаются многочисленные журналы, созываются международные конгрессы по проблеме ожогов. Только в нашей стране лечением обожженных занимаются специалисты разного профиля — в одних ожоговых центрах (Москва, Санкт-Петербург, Самара, Уфа и т.д.) они числятся хирургами, в других (Нижний Новгород, Пермь, Кемерово и др.) — травматологами-ортопедами. Это вносит ненужные трудности и усложняет подготовку, переподготовку и аттестацию кадров комбустиологов, проведение научной и научно-организационной работы в центре и в регионах Российской Федерации. Жизнь и практика показывают настоятельную необходимость введения единой специальности специалиста по термическим поражениям.

Таким образом, в дополнение к приказу МЗ РФ N 337 от 27.08.99 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» просить Минздрав России ввести в номенклатуру специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской федерации новую специальсность «термические поражения». При положительном решении вопроса считать её специальностью, требующей углубленной подготовки (переподготовки) специалистов через интернатуру, ординатуру и аспирантуру с выдачей сертификата.

Основание для введения: штатная численность врачей специалистов в специализированных ожоговых отделениях, превышающая 1300 ед.; необходимость введения их в поликлиническое звено, в штатную структуру хирургических и травматологических отделений, развернувших профилированные ожоговые койки.

Полноценное лечение тяжелообожженных остается одним из самых трудоёмких, длительных и дорогостоящих в современной медицине. Так, расходы на стационарное лечение в Российском ожоговом центре одного больного с ожогами на площади свыше 30% поверхности тела в 1999 г. составили, в среднем, 307 тыс. рублей, а в целом за год на таких больных — 92 млн рублей.

Не получили оптимального решения вопросы обеспечения населения различных регионов страны специализированной медицинской помощью при ожогах. Функционирующие в стране ожоговые центры из 140 тысяч ежегодно нуждающихся в госпитализации обожженных в состоянии пролечить лишь 23%. Отчасти это связано с недостаточным числом ожоговых коек — 0,26 против 0,4 по нормативу на 10 тыс. населения. Так, в 17 регионах страны (в Архангельской, Мурманской, Магаданской областях, Сахалине, Камчатке и др.) ожоговых отделений нет до сих пор. Наряду с этим, ухудшение работы станций санавиации (недостаток ГСМ) и финансового положения семей пострадавших привело к несвоевременному переводу тяжелообожженных в ожоговые центры, особенно в иногородние. Поэтому значительная часть больных теперь остается в периферических лечебных учреждениях до окончательного исхода травмы. У пострадавших, все же переводимых в ожоговый центр, в результате некомпетентного лечения, как правило, уже имеются тяжелые осложнения ожоговой болезни — сепсис, пневмония, кардит, гнойные артриты, ожоговое истощение и др.

Всё это не только способствует повышению летальности, но и создаёт в ожоговых центрах трудности с выполнением плана койко-дней, вынуждает их использовать свои дефицитные койки не для приоритетного лечения тяжелообожженных (в 1997 г. 12% коек отводилось для непрофильных больных, 9% — для планового, преимущественно консервативного, лечения пациентов с последствиями ожогов).

Вопрос о рациональном использовании дорогостоящего коечного фонда ожоговых центров страны приобретает, таким образом, не только медицинское, но и социально-экономическое значение. С этих позиций требует пересмотра прежняя методика развертывания специализированных отделений только по регионально-демографическому принципу. В условиях внедрения нового хозяйственного механизма в работу лечебных учреждений, несомненно, будет более оправдан и рентабелен метод планирования размещения ожоговых центров, основанный на статистически достоверном учете региональных уровней термического травматизма, отбора на госпитализацию, сроков и качества лечения и связанных с ними показателей летальности, инвалидности и временной нетрудоспособности. В конечном счете именно такой подход поможет определить фактическую потребность населения каждой административной территории в ожоговых койках и добиться оптимального их размещения с улучшением организации медицинской помощи обожженным.

Государственного решения требует проблема профилактики и устранения инвалидности у обожженных. Накопленный Нижегородским НИИ травматологии и ортопедии с военных лет ценнейший опыт восстановительной хирургии, связанный с именами выдающихся ученых-практиков Н.Н.Блохина, Б.В.Парина, М.В.Колокольцева, и заложенные ими прогрессивные традиции сберегательного лечения позволили добиться серьёзных успехов в решении этой проблемы. Известно, что среди впервые ставших инвалидами от различных травм обожженные составляют от 1,5 до 23% (Пономарева Н.А. и соавт., 1986; Герасимова Л.И. и соавт.,1988; Корнилов Н.В. и Шапиро К.И., 1996), а уровень инвалидности от термических травм многие годы остается стабильно высоким, несмотря на развитие технологии их лечения. Проведенные в Нижегородском НИИТО исследования по изучению этой проблемы показали, что половина (48,5%) всех случаев потери трудоспособности приходится на глубокие ожоги или отморожения кистей, у 20% больных причиной инвалидности служило несвоевременно предпринятое хирургическое лечение глубоких ожогов других локализаций, у 14% — игнорирование в послеоперационном периоде мероприятий по раннему предотвращению рубцовых контрактур и деформаций. Разработка и внедрение в институте системы комплексной реабилитации обожженных и реконвалесцентов позволило в 2 раза снизить уровень инвалидности среди пациентов с поражением области крупных суставов конечностей, в течение 3-х лет после травмы восстановить трудоспособность и социальную активность у 57,3% инвалидов, а в последующие годы — еще у 14,5% пациентов.

Дальнейшее развитие этого перспективного направления возможно лишь при системном внедрении экономически эффективных форм организации медицинской помощи больным, перенесшим термическую травму — специализированных кабинетов (травмпунктов) амбулаторного и диспансерного приёма, стационаров дневного пребывания и отделений реабилитации при ожоговых центрах или в поликлиниках, отделений сестринского ухода (стационаров на дому). Для отслеживания динамики социально и экономически важных показателей временной нетрудоспособности и инвалидности среди лиц, перенесших термическую травму, требуется введение новых форм точного учета в учреждениях социальной защиты, а в лечебно-профилактических учреждениях — современных медицинских и экономических критериев (стандартов) качества медицинской помощи обожженным на всех этапах эвакуации.

Приложение: таблицы NN 1 — 6

Таблица 1. Распределение ожоговых отделений по их коечной мощности в 1991-2000 гг.
N п/п	Число коек в ожоговом отд. (ОО)	1991 г.		1995 г.		2000 г.
		Число ОО	в %% к общ.числу	Число ОО	в %% к общ.числу	Число ОО	В %% к общ.числу
1.	15-25	2	2,6	3	3,75	4	5,0
2.	30-35	11	14,29	9	11,25	12	15,0
3.	40-45	45	58,44	47	58,75	44	55,0
4.	48-50	3	3,89	5	6,25	5	6,25
5.	60	12	15,58	11	13,75	10	12,5
6.	70-80	4	5,2	5	6,25	5	6,25
Всего отделен.		77	100,0	80	100,0	80	100,0

 

Таблица 2. Динамика коечной мощности ожоговых центров МЗ РФ в 1991-1999 гг.
N	Располо- жение отделения (центра)	1991 г.		1995 г.		1999 г.		Примечания (дробь: числитель — всего коек; знаменатель — детских коек)	Год откры- тия
		Всего коек	в т.ч. дет.	Всего коек	в т.ч. дет.	Всего коек	в т.ч. дет.
1	Астрахань	40	-	40	-	35	-	Сокращено на 5\0 коек	1980
2	Барнаул	60	10	50	10	40	10	Сокращено на 20\0 коек	1979
3	Белгород	-	-	-	-	40	10	Открыто вновь	1995
4	Березники (Перм.обл.)	40	5	40	5	40	5		1971
5	Благовещенск	30	10	40	10	40	10	Увеличено на 10\0 коек	1971
6	Брянск	40	10	40	10	45	10	Увеличено на 5\0 коек	1975
7	Владивосток	40	20	40	20	40	20		1973
8	Владикавказ	30	12	30	12	30	12		1988
9	Владимир	40	-	40	-	60	-	Добавлены 20 коек хир. инфекции	1991
10	Волгоград	40	10	40	10	40	10		1981
11	Воронеж	45	-	45		45	-		1971
12	Воронеж	-	-	-	-	30	30	Открыто вновь	1996
13	Грозный	30	10	30	10	-	-	Разрушен войной	1966
14	Екатеринбург	45	-	45	-	40	-	Сокращено на 5 коек	1986
15	Екатеринбург	-	-	30	30	20	20	Открыто вновь. Сокращ. на 10\10 к.	1993
16	Ижевск	30	10	30	10	30	10		1972
17	Иркутск	40	10	60	10	60	15	Увеличено на 20\5 коек	1970
18	Йошкар-Ола	40	10	40	10	40	10		1983
19	Казань	40	-	40	-	40	-		1982
20	Казань	-	-	40	40	40	40	Открыто вновь	1994
21	Калининград	40	15	40	15	40	15		1982
22	Каспийск (Р. Дагест.)	45	15	-	-	-	-	Расформировано с переводом в Махачкалу	1975
23	Кемерово	60	20	60	20	50	10	Сокращено на 10\10 коек	1983
24	Киров	40	10	40	10	40	10		1979
25	Комсомольск н/Ам.	-	-	30	-	-	-	Расформировано: 10 коек в ГБ N7 : коек в ЦРБ Амурска (1998)	1993
26	Кострома	40	4	40	4	40	4	Функционир.совм.с хир.отделен.	1990
27	Краснодар	60	20	60	20	60	15	Сокращено на 0\5 дет. коек	1972
28	Красноярск	60	20	70	20	70	20	Увеличено на 10\0 коек	1968
29	Курган	30	10	30	10	30	10		1987
30	Курск	40	10	40	10	40	10		1986
31	Кызыл (Респ. Тува)	25	-	25		20	-	Сокращено на 5\0 коек	1987
32	Липецк	40	-	40	-	40	-		1982
33	Майкоп	-	-	15	-	20	-	Открыто вновь.Увеличено на 5\0 к.	1994
34	Махачкала	45	15	45	15	30	15	Сокращено на 15\0 коек	1975
35	Москва, ИХ РАМН	70	-	70	-	60	-	Временно на ремонте,функц.20 коек	1953
36	Москва, НИИСП	60	-	60	-	50	-	Сокращено на 10\0 коек при переезде в новый корпус в 1995 г.	1966
37	Москва, ГКБ N 36	60	-	60	-	60	-		1988
38	Москва, ДГКБ N 9	30	30	30	30	30	30		1972
39	Москва, ДГКБ N 9	30	30	30	30	30	30		1988
40	Люберцы Моск. обл.	30	30	30	30	30	30		1988
41	Набережные Челны	40	15	40	15	40	15		1978
42	Нальчик	20	7	20	7	20	7		1989
43	Нижне- вартовск	40	5	40	5	40	10	Увеличено на 0\5 коек	1978
44	Ново- кузнецк	40	10	40	10	40	5	Сокращено на 0\5 коек	1975
45	Ново- сибирск	50	-	50	-	48	12	Сокращено на 2\0, выделены 12 д.к.	1991
46	Омск	60	15	60	15	60	15		1964
47	Орёл	40	10	40	10	40	10		1972
48	Оренбург	40	10	40	10	30	10	Сокращено на 10 коек	1974
49	Пенза	40	10	40	10	40	10		1973
50	Пермь	60	20	60	20	60	20		1972
51	Прокопьевск	40	10	40	10	35	10	Сокращено на 5 коек	1961
52	Рождествено Тульской Области	30	-	-	-	-	-	Расформировано при увеличении мощн. Тульского ОЦ в 1992 г.	1987
53	Ростов на Дону	60	-	60	-	60	-	С 1987 — в БСМП N 2	1973
54	Ростов на Дону	40	40	40	40	40	40		1987
55	Рязань	50	15	50	15	40	15	Сокращено на 10\0 коек	1968
56	С.-Петербург, ДГБ N 1	40	40	40	40	40	40		1982
57	С.-Петербург, НИИСП	75	-	75	-	60	-	Сокращено на 15 коек	1977
58	Самара	75	25	75	25	75	25		1968
59	Саранск	30	5	40	10	40	10	Увеличено на 10\5 коек с 1994 г.	1975
60	Саратов 1-е отд.	60	-	60	-	60	-		1969
61	Саратов 2-е отд.	40	-	40	20	40	20	Выделены 20 дет. коек с 1995 г.	1978
62	Смоленск	40	10	40	10	-	-	Расформировано в 1997 г. — влито в хирургич. отделение	1983
63	Ставрополь	40	10	40	10	40	10		1984
64	Стерлитамак	40	10	40	10	40	10		1989
65	Сургут	60	-	40	-	40	-	Сокращено на 20\0 коек	1990
66	Сыктывкар	35	10	40	10	30	6	Сокращено на 10\4 койки	1988
67	Тамбов	40	7	40	7	40	7		1972
68	Тверь	40	-	40	-	40	-		1976
69	г.Токсово Ленингр.обл.	-	-	-	-	30	-	Откр. вновь как обл. центр	1998
70	Тольятти	40	15	40	15	40	10	Сокращены 0/	1986
71	Томск	40	10	50	10	50	10	Увеличено на 10\0 коек	1970
72	Тула	40	10	60	10	60	10	Увелич. На 20\0 к. при асформиров. Ожог. отд. в Рождествено Т.обл.	1974
73	Тюмень	60	20	60	20	60	20		1973
74	Ульяновск	40	10	40	10	40	8	Сокращены 2 дет. койки	1974
75	Уфа	80	20	80	20	80	20		1966
76	Хабаровск	40	15	40	15	40	15		1974
77	Чебоксары	50	10	40	10	40	10	Сокращено на 10\0 коек	1978
78	Челябинск	40	15	45	15	40	15		1978
79	Череповец	40	-	40	-	40	-		1984
80	Чита	40	10	40	10	40	10		1974
81	Якутск	-	-	50	10	50	15	Открыто вновь.Увеличено на 0\5 к.	1993
82	Ярославль	40	10	40	10	40	4	Сокращены 6 дет. коек	1972
83	Н.Новгород, РОЦ, 1-е отд	40	-	40	-	40	-	Функции РОЦ выполняет с 1966 г.	1961
84	РОЦ , детское отд.	40	40	40	40	40	40	-	1976
85	РОЦ, 2-е отделение	40	-	40	-	40	-		1978
Итого коек		3400	815	3510	905	3403	910
Функционирующих отделений		77		80		80		Изменения произошли в 42 (52,5%) ОЦ

 

Таблица 3. Динамика численности ожоговых коек для детей в 1991-1999 гг.
NN п/п	Показатели \ Годы	1991 г.	1995 г.	1999 г.
1.	Число ожоговых отделений, выделивших часть коек для лечения детей	50	53*	52**
2.	Число детских коек в них	605	625*	610**
3.	Число детских ожоговых отделений	6	8	9
4.	Число коек в них	210	280	300
5.	Общая численность детских коек	815	905	910

* несмотря на закрытие ожогового отделения в Каспийске (с 15 детскими койками);
** несмотря на закрытие отделений в Грозном (10 коек) и Смоленске (10 коек)

 

Таблица 4. Административные территории России, не имеющие ожоговых отделений
Наименование территорий	Количество ЛПУ с профилированными ожоговыми койками	Количество этих коек в хирургических и травматологических отделениях
1. Архангельская область	1	10
2. Алтайская республика	1	10
3. Республика Бурятия	2	15
4. Еврейская автономная область	-	-
5. Ивановская область	1	10
6. Республика Калмыкия	1	10
7. Калужская область	1	10
8. Камчатская область	3	20
9. Республика Карачаево-Черкессия	1	10
10. Республика Карелия	2	10
11. Магаданская область	1	8
12. Мурманская область	7	45
13. Новгородская область	4	30
14. Псковская область	2	10
15. Сахалинская область	1	5
16. Смоленская область	1	35
17. Республика Хакассия	-	-
Итого:	29	237

 

Таблица 5. Показатели госпитализации и летальности среди больных с ожогами в России в 1981-1998 гг.*
Годы	Взрослые			Дети			Всего
	Госпита- лизиро- ваны	Умер- ли	Леталь- ность (%%)	Госпита- лизиро- ваны	Умер- ли	Леталь- ность (%%)	Госпита- лизиро- ваны	Умер- ли	Леталь- ность (%%)
1981	103247	3013	2,92	39738	830	2,09	142985	3843	2,69
1982	105156	2834	2,70	49412	795	1,61	154568	6463	4,18
1983	104349	3174	3,04	44735	829	1,85	149084	4003	2,68
1984	108899	3310	3,04	45771	935	2,04	154670	4245	2,74
1985	104688	3161	3,02	48488	881	1,82	153176	4042	2,64
1986	96852	2197	2,27	50911	785	1,54	147763	2982	2,02
1987	105182	2364	2,25	53550	707	1,32	158732	3071	1,93
1988	104448	2527	2,42	55796	633	1,13	160244	3160	1,97
1989	102965	2777	2,70	55354	707	1,28	158319	3484	2,20
За 9 лет	935786	25357	2,71	443755	7102	1,60	1379541	35293	2,56
1990	105425	2766	2,62	54047	677	1,25	159472	3443	2,16
1991	106866	3088	2,89	51665	701	1,36	158531	3789	2,39
1992	109053	3663	3,36	50370	739	1,47	159423	4402	2,76
1993	113784	5521	4,85	48565	810	1,67	162349	6331	3,90
1994	118766	6550	5,51	44922	571	1,27	163688	7121	4,35
1995	111536	5173	4,64	42783	548	1,28	154319	5721	3,71
1996	100606	4829	4,80	42148	458	1,09	142754	5287	3,70
1997	93616	4135	4,42	40470	379	0,94	134086	4514	3,37
1998	89737	4078	4,54	38275	322	0,84	128012	4400	3,44
За 9 лет	949389	39803	4,19	413245	5205	1,26	1362634	45008	3,30

 

Таблица 6. Укомплектованность кадрами медицинского персонала ожоговых отделений (по состоянию на 01.01.2000 г.)
Долж- ности\ Показа- тели	Всех вра- чей	Ком- бусти- оло- гов	Анес- тези- оло- гов	Тера- пев- тов	Педиа- тров	Психо- тера- пев- тов	Др. специ- алис- тов	Медиц. сестёр	Млад- ших м/с
Штатных единиц	1311	768,5	425,25	39	46,25	13	19	3014,75	2805,75
Число и %% отделений, их выделивших	80 100%	80 100%	52 65%	49 61,2%	41 51,2%	22 27,5%	16 20%	80 100%	80 100%
Физических лиц	764	509	291	42	47	18	16	2109	1198
Укомплекто- ванность физичес- кими лицами	58,3%	66,2%	68,4%	107,7%	101,6%	138,5%	84,2%	69,9%	42,7%

Развитие, координация и кооперация научных исследований по проблеме термических поражений в России

В.Д.Федоров, А.А.Алексеев.

Политические и экономические потрясения в нашей стране в последнем десятилетии XX века привели к резкому сокращению бюджетного государственного финансирования здравоохранения, что не могло непосредственно не затронуть и медицинскую науку.

С распадом Советского Союза прекратили свою деятельность или подверглись существенному реформированию такие структуры, как Госкомитет по науке и технике, отраслевые и межведомственные Проблемные комиссии, в том числе Союзная Проблемная комиссия N3), которая координировала и контролировала научно-исследовательскую работу по проблеме «Раны и ожоги» в нашей стране.

В результате втечение прошедшего десятилетия практически не производилось бюджетного финансирования научных исследований в научно-исследовательских институтах федеративного подчинения. Это относится и к такой, бывшей всегда важной, государственной проблеме, как термические поражения.

В результате резко ухудшились условия для выполнения приоритетных научных разработок, а научная работа выполнялась за счет по прежнему остаточного финансирования лечебно-диагностической работы и предусматривала не столько желания, сколько клинико-лабораторные возможности каждого медицинского научного коллектива. Большинство выполняющихся работ в настоящее время имеет во многом констатационный или инерционный характер, то-есть их заделы были сделаны много лет назад, а в дальнейшем работы постепенно завершались и анализировались. Поэтому среди публикаций последних лет много повторов, перепевов ранее полученных данных.

Тем не менее можно с удовлетворением констатировать что, несмотря на все трудности нашего времени, контакты между специалистами-комбустиологами различных регионов России не ухудшились. Регулярно проводились (в том числе с международным участием) симпозиумы, конференции, съезды, конгрессы, на которых демонстрировались успешные результаты научных исследований и лечения. В 1997г. в рамках Ассоциации хирургов им Н.И.Пирогова организована секция «Термические поражения». В 1999г. начал издаваться в электронной версии журнал «Комбустиология».

Анализ материалов симпозиума в Саратове, конференции в Челябинске, конгресса в Москве 1998-2000гг. показал, что наибольшие научные мощности сохранили ожоговые центры Москвы, Н.-Новгорода, С.-Петербурга, Саранска, Саратова и еще нескольких городов. Следует отметить, что в каждом из них имеется своеобразие направлений исследований. Например, в Москве, в ожоговом центре Института хирургии им.А.В.Вишневского разрабатываются вопросы инфекции, иммунологии, антибиотикотерапии у обоженных, активного хирургического лечения обширных ожогов с использованием культивированных клеток, активного хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов, в том числе, электроожогов, обезболивания, отдельные аспекты метаболических нарушений, их патогенеза и лечения, а также вопросы совершенствования методов хирургического лечения последствий ожогов. В ожоговом центре Института скорой помощи им.Н.В.Склифосовского большое внимание уделяется изучению патогенеза поражения желудочно-кишечного тракта у обожженных, интоксикации, термоингаляционных поражений, физическим методам лечения ожогов. В Нижегородском Республиканском ожоговом центре проводится широкий диапазон научных работ: последовательно продолжаются исследования нарушений нереспираторной функции легких и связанных с ними изменений клеток крови, гемостаза, отдельных вопросов патогенеза интоксикации, нарушений гормонального спектра, способов и средств местного лечения ожогов, реконструктивной хирургии, особенностей лечения обожженных детей и др. В Саранске в эксперименте продолжается активное изучение патогенетических реакций организма на ожог, сочетающийся с кровопотерей и разрабатываются способы их лечения. Работы ВМА С.-Петербурга, которые, к сожалению, в последние годы стали меньше представляться на научных форумах по проблеме термических поражений, в основном, посвящены вопросам местного лечения ожогов, а НИИ им. Джанелидзе посвящены разработке местного лечения кремами с сульфадиазином серебра отечественного производства, ксеноперфузии, эндогеннной интоксикации. Публикации из Самары свидетельствуют о том, что они активно занимаются вопросами комбинированной термоингаляционной травмы, сепсиса. В Саратове научные разработки более всего посвящены вопросам трансплантации культивированных клеток кожи и так далее.

Эти работы представляют несомненный интерес и имеют важное значение для понимания тех или иных особенностей патогенетических реакций при ожогах и для более успешного лечения больных. Однако, все они разрозненны. Каждый ожоговый центр, самостоятельно определяя научную тематику, основывается, как уже было упомянуто, на наличии той или иной аппаратуры и реактивов. Учитывая наш стандарт «минимальных возможностей», очень трудно избежать повторений. Поэтому, мы полагаем, надо возобновить, в рамках нашей проблемной комиссии, рецензирование научных работ , причем, как планируемых, так и их результатов. Это- элемнтарная координация. С другой стороны, правильно организованная корпоративная научно-практическая работа может и должна стать основой координированных научных исследований, при которых даже «повторения» будут дополнять, а не исключать друг друга, а большой статистический материал, объединяющий работу целого ряда клиник, станет основой для согласованных, единых рекомендаций и стандартов диагностики и лечения пострадавших от ожогов. На сегодняшний день таких стандартов не существует. Многие из нас принимали участие в подготовке методических рекомен-даций, писем, инструкций, которые под грифом Министерства Здравоохранения СССР предлагались к исполнению в стране. Однако, это , не всегда происходило, потому что, во-первых, эти документы часто не доходили до исполнителя, а, во-вторых, из-за того, что они, являясь результатом научно-практической работы какого-либо одного учреждения, не всегда совпадали с методами и наработками, принятыми в каком-либо другом ожоговом центре. Требований обязательного исполнения этих инструкций не было,- они носили рекомендательный характер.

Сегодня перед нашей Проблемной комиссией, стоит задача определения таких направлений и организации корпоративных исследований по ним в масштабах страны.

В июле (31) 2000 года Минздрав РФ издал приказ N299 <О введении в действие отраслевого стандарта «Технология выполнения простых медицинских услуг. Общие требования.»> Основанием для разработки этого приказа явилось Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97г. N1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и «Программа работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении» от 21 июля 1998г., Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.12.98г. N374 «О введении классификатора «Простые медицинские услуги».

Этот Стандарт необходим для решения ряда задач, среди которых отработка нормативного обеспечения разработки и внедрения стандартов технологий выполнения медицинских услуг, установление единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с различными заболеваниями, унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработок программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и другие.

В Приказе досконально расписан «Порядок разработки, экспертизы, апробации и внедрения отраслевых стандартов технологий выполнения простых медицинских услуг».

Учитывая вышесказанное, представляется целесообразным в рамках Проблемной комиссии по «Термическим поражениям» начать разработку современных стандартов по лечению обожженных на основании проведения комплексных, корпоративных, мультицентрических исследований по направлениям и темам, которые мы должны определить, как наиболее важные в настоящее время.

В мировой практике уже давно и с успехом применяется корпоративное решение важных задач. Сначала определяются наиболее перспективные направления исследований, затем формулируются цели и задачи и проводятся исследования исследования в нескольких учреждениях по заранее разработанным и согласованным между участниками работы программам, оформленным в виде протоколов. Полученные результаты, отраженные в протоколах, собираются в одном из учреждений соисполнителей и подвергаются анализу с применением современных статистических методов. Затем делаются выводы и формулируется резюме соответственно поставленной цели, причем, оно становится обязательным правилом протокольного характера для всех.

Мы взяли на себя смелость предложить уважаемым членам Проблемной комиссии для обсуждения несколько, с нашей точки зрения, первоочередных направлений.

Понимание патофизиологических механизмов развития шока за послед-ние 30 лет существенно улучшилось и в настоящее время считается, что обширные глубокие ожоги вызывают синдром системного воспалительного ответа по общей модели. Однако попытки разработать специфическую терапию, направленную на сбалансированную коррекцию нарушений гомеостаза, возникающих в ответ на выброс огромного количества медиаторов воспаления, пока находятся в стадии экспериментальных работ. Поэтому основной упор в лечении ожогового шока, как и 30 лет назад, продолжает делаться на выборе адекватной инфузионной терапии. Предметом дискуссии при этом является ее качественный состав. В мировой практике за последние 10-15 лет резко ограничились показания к переливанию нативной замороженной плазмы и идет серьезный пересмотр целесообразности применения растворов альбумина. Разное отношение к использованию искусственных коллоидных растворов при ожоговом шоке. Однако, вопросами инфузионной терапии проблема ожогового шока не ограничивается. Большинство современных ожоговых центров объединяет концептуальный подход к лечению пострадавших в период ожогового шока. Должен существовать стандарт лечения, который включает в себя и протоколы проведения анестезиологическо-реанимационных мероприятий у этой группы больных. Эти протоколы представляют собой совокупность правил и положений, обязательных к исполнению, регламентируют ведение больного на всех этапах острого периода ожоговой болезни (инфузионная терапия, объем мониторинга, показания к переводу больного на ИВЛ, кратность лабораторных исследований и т.д.).

В нашей стране было опубликовано немало методических рекомендаций и учебных пособий по лечению ожогового шока, которые в большинстве случаев являлись результатом научных изысканий 10-2—ти летней давности, а, иногда, и просто констатацией фактического положением дел в конкретной клиники. В них не были использованы современные методы статистического анализа и поэтому их достоверность и возможность применения в масштабе страны может оказаться сомнительной, тем более сейчас, когда появились новые средства и методики лечения.

Поэтому, представляется актуальным и своевременным проведение мультицентрового исследования результатов лечения тяжелообожженных в ожоговом шоке на базе различных клиник России с последующим обобщением полученных данных и на их основе создания протоколов интенсивной терапии у больных с тяжелой термической травмой.

Организационно-методические задачи:

• Проведение научного поиска по материалам зарубежной и отечественной литературы и определение существующих на сегодняшний момент наиболее обоснованных и современных схем ведения тяжелообожженных в период ожогового шока.
• Разработка совместно плана проведения мультицентрового исследования, включающего в себя единообразные протоколы противошокового лечения, сбора информации, анализа, прогноза и т.д. на основе современных методов статистического анализа для мультицентровых исследований.
• Распределение с учетом конкретных возможностей участников многоцентрового исследования отдельных этапов работы.
• Сбор и обобщение полученных результатов, разработка протоколов ведения больных в период ожогового шока.
• Повторное проведение исследований на основе созданных протоколов с целью выявления совпадения прогностических оценок и реального результата.
• Созыв согласительной конференции, сообщение полученных результатов и принятия протоколов противошокового лечения как стандарта обязательного для всех.

В последние десятилетия широкое развитие получила проблемам местного консервативного лечения ожоговых ран. В нашей стране, в связи с особенностями экономического положения, введением на многих предприятиях оборонного значения конверсии, необходимостью освоения новой продукции предприятиями текстильной и химической промышленности, создание повязок и препаратов для лечения ран и ожогов приобрело невиданные доселе масштабы. На сегодняшний день для местного лечения ожоговых ран предложено и применяется несколько сот препаратов и средств неорганического и органического, животного и растительного происхождения. По образному выражению Allgower (1956), «едва ли найдется что-нибудь в поле, лесу, на лугу, кухне и в аптеке, что не испытано было бы для лечения ожогов». Подобное множество препаратов и средств местного лечения ставит хирурга перед необходимостью выбора наиболее эффективных в каждом конкретном случае.

Во многих ожоговых центрах страны проходят клинические испытания новых средств местного лечения обожженных. При этом, производители стремятся провести испытания в ближайшем ожоговом отделении или центре, чтобы ускорить внедрение предлагаемого средства местного лечения, часто не утруждая себя составлением программ исследований, соответствующих международным требованиям. Такое положение вещей лишает широкие круги комбустиологов возможности объективной оценки новых препаратов и средств местного лечения, а также их сравнения с другими отечественными и зарубежными препаратами.

Только за последние годы в России проведен целый ряд исследований новых препаратов и средств местного лечения ожоговых ран. Так в Санкт Петербурге разработаны и исследованы в НИИ СП им. Джанелидзе препарат «КСВ», аналог сульфадиазина серебра, пленочное покрытие «Полипор», мазевые препараты «Содерм» и «Инсодерм», в Военно-медицинской Академии пленочное покрытие «Фолидерм», в Российском ожоговом центре (Н.Новгород) исследовано пленочное покрытие, содержащее медкодисперстный деминерализованный костный матрикс, в ожоговом центре НПМК «Экологическая медицина» (г.Астрахань) изучены результаты лечения ожоговых ран ксено- и аллотканями, в структуру которых дозированно включались антибактериальные, некролитические и стимулирующие регенерацию препараты, в детском ожоговом центре г. Екатеринбурга изучено новое средство лекарственного транспорта «Тизоль», в Московском детском ожоговом центре новый антисептик «Левасепт». Этот список можно продолжать, однако для иллюстрации ситуации приведенных примеров вполне достаточно. Однако, необходимо отметить, что ряд протоколов испытаний, которые нам приходилось рецензировать, не содержат объективной информации, позволяющий судить о свойствах исследуемых препаратов и средств местного лечения. Более того, экономические затраты на разработки средств местного лечения обожженных, не имеющих перспектив для дальнейшего широкого медицинского применения, нецелесообразны, так как сокращают и без того скудное бюджетное финансирование медицинской и фармацевтической промышленности.

Таким образом, многообразие существующих покрытий для местного лечения ожоговых ран делает необходимым систематизацию накопленного опыта их применения на основе универсального протокола оценки эффективности существующих и новых раневых покрытий. Полученные результаты позволят более конкретно определять перспективы дальнейших научных исследований в этом направлении. Для этого необходимо решить следующие организационно-методические задачи:

1. провести многоцентровые контролируемые сравнительные клинические исследования различных раневых покрытий при местном лечении ожогов;
2. на основании клинико-лабораторной оценки эффективности различных покрытий разработать показания и методику их применения при лечении обожженных;
3. определить группы средств для местного лечения ожоговых ран, совершенствование и разработка которых в наибольшей степени отвечает потребностям современной комбустиологии;
4. разработать протоколы применения различных видов раневых покрытий при лечении ожоговых ран в зависимости от тяжести травмы, стадии раневого процесса и тактики хирургического лечения.

К первостепенным задачам также можно отнести разработку Протокола хирургического лечения пострадавших от ожогов.

В настоящее время на фоне широкого внедрения в повседневную клиническую практику современных медицинских технологий и материально-технического переоснащения отделений термических поражений понятие «активной хирургической тактики» сформулированное более четверти века тому назад наполняется качественно новым содержанием. Наглядным тому подтверждением являются сообщения

• о возможности и целесообразности транспортировки и оперативного лечения пострадавших в периоде ожогового шока;
• о первичной хирургической реабилитации больных с локальными глубокими ожогами и одномоментном пластическом закрытии ран площадь которых составляет 25-30 % п.т. и более;
• об иссечении пограничных ожогов.

Все это побуждает с одной стороны к ревизии и возможно пересмотру традиционной системы оказания хирургической помощи обожженным, с другой — к объективной оценке, всестороннему анализу и обобщению накопленного в последние годы передового опыта в лечении больных с термической травмой.

Для решения этих важных задач безусловно необходимы: прежде всего унификация системы сбора и анализа клинического материала; устранение имеющейся в настоящее время терминологической неопределенности понятий отражающих различные стороны, в частности, хирургического лечения обожженных.

Представляем вам схему первичной карты, которая может быть основой разработки протокола хирургического лечения пострадавшего от ожогов.

Есть и другие разделы иссследовний и лечения у обожженных, требующие унификации и стандартизации.

При этом необходимо, чтобы Проблемная комиссия была реальным координатором исследований.

Таким образом, задачей Проблемной комиссии является определение объекта исследований, а затем проведение довольно большой организационной работы по выбору исполнителей, составлению программ исследований и оформлению взаимодействия и взаимоотношений учреждений-соисполнителей в виде договоров.

В докладе сотрудника Российского ожогового центра НИИТО Н.А. Пономаревой отметчено, что система института информации, который работал на подготовку переводов и научных обзоров прекратила свое существование в 90-х годах. В то же время, интенсификация научных методик привела к сокращению периода актуальности имеющихся знаний, которые устаревают менее, чем через 5 лет. Сегодня наступило время активного общения по Internet, как с коллегами, так и с поисковыми системами. Автор доклада представила большой список поисковых систем и web -страниц, E — mail ожоговых центров страны, предложила сотрудникам Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и НИИТО возобновить практику подготовки научных обзоров и перевода иностранной литературы с последующей передачей информации на дисках в ожоговые центры страны.

Обсуждаемые в докладах вопросы вызвали оживленную дискуссию, в которой приняли участие профессор С.А. Хунафин (Уфа), профессор В.В.Азолов (Нижний Новгород), профессор Г.И. Дмитриев (Нижний Новгород), профессор С.А. Малахов (Санкт-Петербург), доцент В.А. Жегалов (Нижний Новгород), профессор В.П.Яковлев (Москва), М. Ю. Коростелев (Челябинск), доцент А.А.Филимонов (Самара).

4. Организационные вопросы. На заседании в состав Проблемной комиссии были введены старший научный сотрудник Научно-практического центра МЗ РФ Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН М.Г.Крутиков и руководитель научно-организационного отдела НИИТО Н.А.Пономарева

В своем заключительном слове профессор А.А. Алексеев предложил считать это заседание в качестве Учредительного для создания Международной Ассоциации комбустиологов, а также подчеркнул основную задачу Комиссии — постоянно обращать внимание всех структур государства к проблеме лечения ожогов.

Председатель Проблемной комиссии академик РАМН В.Д. Федоров отметил, что состоялось очень важное заседание, и подчеркнул необходимость и в дальнейшем обсуждать конкретные вопросы, решение которых позволит улучшить организацию и оказание помощи пострадавшим от ожогов.

В заключение заседания было принято решение Проблемной комиссии.

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ КОМИССИИ
«Термические поражения» Ученого Совета МЗ РФ
от 06.03.2001 г.

Заслушав и обсудив доклады В.В.Азолова и В.А.Жегалова «Итоги работы ожоговых центров России за последнее десятилетие: достижения, трудности и нерешенные вопросы», В.Д.Федорова и А.А.Алексеева «Развитие, координация и кооперация научных исследований в России по проблеме термических поражений», Н.А.Пономаревой «Современные возможности информационного обеспечения сотрудников ожоговых центров» проблемная комиссия отмечает, что в последнее десятилетие оказание помощи пострадавшим с термической травмой существенно ухудшилось. Отмечается значительный рост летальности во все периоды ожоговой болезни, особенно заметный в период ожогового шока, увеличивается количество больных с инвалидизирующими последствиями термической травмы. Вместе с тем широкое внедрение в практику работы ожоговых центров активной хирургической тактики привело к уменьшению длительности пребывания больных в стационаре. Однако эти достижения возможны лишь благодаря энтузиазму и самоотверженному труду сотрудников ожоговых центров в условиях финансового дефицита, недостаточности материально-технического и медикаментозного обеспечения.

Несмотря на почти полное отсутствие государственной поддержки в крупных ожоговых центрах продолжаются научные исследования как прикладного, так и фундаментального характера. Ряд разработок справедливо заслужили международное признание. Однако общее положение в стране отразилось и на медицинской науке, в которой нарушились координационные связи, практически отсутствует кооперация научных исследований. Эти негативные явления приводят к появлению дублирующих друг друга работ, нерациональному расходу минимальных существующих бюджетных средств.

Исходя из существующего положения в состоянии проблемы термических поражений комиссия принимает следующее решение.

1. С целью совершенствования организации и повышения качества оказания медицинской помощи пострадавшим с термической травмой Проблемная комиссия считает необходимым руководствоваться в своей работе следующими основными задачами:
   • анализ и обобщение результатов лечебно-профилактической, организационно-методической и научно-исследовательской работы по проблеме «термические поражения»;
   • координация и кооперация научно — практической работы специализированных ожоговых отделений и центров РФ, содействие внедрению передовых медицинских технологий лечения термических поражений и их последствий;
   • разработка комплексных перспективных научно-исследовательских программ изучения патогенеза, клиники, диагностики и современных высокотехнологичных методов лечения термических поражений и их последствий;
   • организация многоцентровых контролируемых исследований в рамках разработанных комплексных программ с определением конкретных организаций-исполнителей и стандартизацией методик, научных и медико-статистических результатов проведенных исследований в рамках изучаемых проблем;
   • создание стандартов оказания медицинской помощи больным с термическими поражениями и их последствиями и сотрудничество с учреждениями практического здравоохранения, региональными Департаментами и Управлениями здравоохранения, фондами ОМС и другими страховыми компаниями в их разработке и внедрении;
   • предоставление информации в Министерство Здравоохранения РФ о результатах работы Проблемной комиссии
2. Проблемная комиссия отмечает ухудшение возможностей и качества оказания специализированной медицинской помощи больным с термическими поражениями и их последствиями, что выражается в повышении общей летальности и инвалидизации на фоне резкого ухудшения финансового, материально-технического и медикаментозного обеспечения ожоговых центров, износа существующего оборудования. Особенно обращает на себя внимание значительное ухудшение качества и организации квалифицированной медицинской помощи обожженным в лечебных учреждениях районного и городского звена, беспрециндентный рост летальности в период ожогового шока.
3. Проблемная комиссия считает целесообразным:
   • осуществлять контроль и проводить анализ деятельности специализированных и неспециализированных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь больным с термическими поражениями;
   • координировать деятельности всех лечебно-профилактических и научных учреждений РФ, занимающихся проблемами термических поражений.
4. Проблемная комиссия считает необходимым разработать минимальные стандарты обеспечения современным лечебно-диагностическим оборудованием, медикаментами и расходными материалами ожоговых центров и отделений РФ.
5. Проблемная комиссия считает необходимым организовать специализированные ожоговые центры (отделения) в следующих административных территориях России:
6. Проблемная комиссия рекомендует организовать курсы термических поражений на базе межрегиональных ожоговых центров при кафедрах Институтов (факультетов) последипломного образования для повышения качества подготовки врачей лечебно-профилактических учреждений общего профиля.
7. С целью координации НИР по проблемам термических поражений проблемная комиссия считает целесообразной практику обязательного рецензирования тематики НИР и ее результатов членами комиссии.
8. Проблемная комиссия организует и руководит проведением корпоративных многоцентровых исследований по наиболее перспективным темам НИР, создает рабочие группы по этим темам, в задачу которых входит разработка протоколов и стандартов исследований, выбор организаций исполнителей с учетом их материально-технического и научного потенциала.
9. Проблемная комиссия руководит и организует разработку стандартов медицинской помощи больным с термическими поражениями и их последствиями на основе проведенных многоцентровых исследований и направляет их на утверждение в МЗ РФ.
10. Проблемная комиссия ходатайствует перед МЗ РФ о выделении средств на командировочные расходы для проведения организационно-методической работы в лечебно-профилактических учреждениях регионов.