Местнопластические операции в реабилитации обожженных детей

Хунафин С.Н.
Ялалова Г.И.
Хунафина Д.Х.

Кафедра скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы ИПО БГМУ, г. Уфа, Россия

Ожоги находятся на третьем месте среди травм мирного времени различной этиологии [12, 5]. В последние годы распространенность ожогов в России вновь стала нарастать и составила 294,2 случая на 10 тысяч населения. Среди госпитализированных в 2002 году в РФ 58,3% было взрослых и 41,7% детей [10]. Ожоговый травматизм в Республике Башкортостан составляет 4,5% от общего числа травм. При этом удельный вес ожоговой травмы составляет 3,4% ко всем случаям травмы среди детей. Отмечается тенденция к увеличению числа больных с обширными ожогами, при этом увеличивается удельный вес детей раннего возраста. С применением современных способов лечения ожогов стали выживать пациенты с более тяжелыми и обширными поражениями, в связи с чем возросло число сложных и тяжелых последствий ожогов [9]. Именно поэтому, несмотря на совершенствование техники реконструктивно-восстановительных операций, проблема реабилитации больных перенесших глубокие ожоги, остается актуальной.
Известно, что более 30-40% детей, получивших ожоги, позже нуждаются в восстановительных и реконструктивных операциях [13, 3]. Необходимость и своевременность выполнения реконструктивных операций диктуется ранним развитием у детей с рубцовыми контрактурами вторичных костных изменений лица, позвоночника, конечностей, приводящих к увечью и инвалидности [7, 8, 14]. Даже небольшое стяжение рубцами оказывает влияние на рост и развитие поврежденной зоны, поэтому хирургическое вмешательство должно быть выполнено в ранние сроки и полностью ликвидировать контрактуру [11]. Тем не менее, детям перенесшим ожоговую травму, в недостаточной степени уделяется внимание участковыми педиатрами и хирургами, особенно в сельской местности, что приводит к наличию большого количества детей с тяжелыми формами контрактур, нуждающихся в реконструктивных операциях. Поэтому очевидна необходимость раннего выявления таких детей и своевременное проведение их реабилитации.
В последние годы отмечается тенденция к преимущественному использованию пластики местными тканями, в том числе и рубцовоизмененными, пригодными в качестве пластического материала [8].
Материал и методы исследования
Всего за 2002 – 2006 годы в ожоговом центре нами оперировано 50 детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами. В возрасте до 7 лет оперировано — 56% детей, от 8 до 15 лет — 44% детей, мальчиков было 30 (60%), девочек — 20 (40%). Для восстановительного хирургического лечения дети поступали как из г. Уфы, так из городов и районов Республики Башкортостан.
У 50 оперированных детей имелись контрактуры в 97 суставах, локализация которых представлена в таблице 1.

Таблица 1.Локализация рубцовых контрактур.

Локализация     Число детей/Количество случаев

Шея                                     5/5
Плечевой сустав              7/7
Локтевой сустав        8/8
Лучезапястный сустав   3/3
Межфаланговые суставы
на кисти,
включая синдактилии  14/45
Тазобедренный сустав   1/1
Коленный сустав             6/6
Голеностопный сустав   1/1
Плюснефаланговые суставы,
включая синдактилии    5/21
Всего:                                 50/97

Контрактуры были одиночными и множественными. Ограничение движений в суставах подразделяли на 3 степени: I – незначительное 0-30 градусов, II – умеренное 31-60 градусов, III – резкое больше 60 градусов (Гришкевич В.М., Мороз В.Ю., 1996). Как легкие, так и тяжелые контрактуры мы старались подвергнуть раннему хирургическому лечению, сразу по мере выявления. Время от момента ожога до восстановительной операции составило от 5 месяцев до 10 лет, что зависело от многих причин. В последних наблюдениях мы стремились оперировать как можно раньше, начиная с 4-5 месяцев после заживления ожоговых ран. В течение первого года после заживления ран оперировано 15 детей.

Таблица 2. Методы пластики при реконструктивно-восстановительных операциях по поводу рубцовых контрактур.

Метод пластики:                          Количество:
Свободная кожная пластика    2    (4%)
Пластика трапециевидными лоскутами    37  (74%)
Комбинированная пластика    11  (22%)
Всего:    50  (100%)

Данные таблицы  2 свидетельствуют о том, что у детей наиболее часто (37 случаев) применена пластика трапециевидными лоскутами. Реже нами применялась комбинированная пластика (11 случаев). При данном методе использовалась пластика трапециевидными лоскутами в сочетании со свободной кожной пластикой. Свободная пластика расщепленной кожей в чистом виде выполнена у 2 детей при тотальных контрактурах.
Нами, при рубцовых контрактурах с образованием складки в зоне суставов,  применялась пластика трапециевидными лоскутами. Как правило, этот вид контрактур обусловлен рубцами, повреждающими сгибательные поверхности одного или нескольких суставов. При этом  по середине сгибательной поверхности сустава, образуется рубцовый выступающий тяж, от которого к боковым поверхностям сустава простираются листки в виде скатов.
После рассечения рубцового листка в проекции сустава с развилкой у оси его ротации рана принимает форму трапеции. Следовательно, анатомически обоснована пластика такой же формы лоскутом, выкроенным напротив раны из другого листка (Гришкевич В.М., Мороз В.Ю., 1996).
При таких контрактурах один или оба листка рубцовые, в них имеет место укорочение поверхности по длине и избыток по ширине. Если рубцы довольно эластичные, то мы их использовали для пластики. При этом за счет избытка поверхности листков складки по ширине ликвидировали недостаток по длине.
Результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде не наблюдалось некроза трапециевидных лоскутов, подлоскутных гематом и нагноения ран. В двух случаях, при использовании рубцовоизмененных тканей для пластики трапециевидными лоскутами, имели  место участки поверхностного некроза, которые эпителизировали самостоятельно и не влияли на результат операции. При применении свободных расщепленных кожных  лоскутов в трех случаях также были участки поверхностного некроза, ранки самостоятельно эпителизировали, результаты операций были хорошие. В отдаленные сроки, в течении 4 лет, наблюдалось благоприятное течение периода реконвалесценции. Трапециевидные лоскуты из здоровых тканей, перемещенные в зону рассеченного рубцового листка, росли с ростом ребенка, увеличивались по площади в 2 раза и более, поэтому рецидива контрактуры не наблюдалось. Следовательно, хирургическое лечение контрактур, с образованием складки в зоне сустава, пластикой трапециевидными лоскутами является эффективным способом устранения рубцовых контрактур у детей с последствиями ожоговой травмы. Поскольку подавляющее большинство восстановительных операций выполнимо пластикой местными и смежными неповрежденными тканями, то не имеет существенного значения являются рубцы зрелыми или свежими. Операции необходимо проводить в ранние сроки для предупреждения вторичных изменений.
Выводы:
1.    Хирургическое лечение детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами необходимо проводить в ранние сроки (спустя 4-6 месяцев после заживления ожоговых ран), чем достигается предупреждение развития вторичных изменений и сокращение в 2 раза сроков восстановительного лечения детей.
2.    Наиболее эффективным методом хирургического лечения является выполнение реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей в виде трапециевидных лоскутов.

Литература
1.    Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. – М., 1986.
2.    Мороз В.Ю., Гришкевич В.М., Ваганова Н.А.   // Вестн. Рос. АМН. – 1994. -  № 6.-С.37
3.    Повстяной Н.Е., Дрюк Н.Ф. //Актуальные вопросы комбустиологии. – Челябинск. – 1996. – С. 138-140.
4.    Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. //Комбустиология на рубеже веков. – Москва. – 2000. – С.30-31.
5.    Дмитриев Г.И., Зольцев Ю.К., Арефьев И.Ю. и соавт.  //Актуальные проблемы термической травмы. – Санкт-Петербург. – 2002. – С.419-421.
6.    Островский Н.В., Белянина И.Б. и соавт.  //Проблемы термической травмы у детей и подростков. – Екатеринбург. — 2003. – С.140-142.
7.    Охотина Л.А. // Проблемы термической травмы у детей и подростков. – Екатеринбург. — 2003. — С. 142-144.
8.    Поято Т.В., Сивкова Т.В..  // Скорая медицинская помощь. – 2006. — №3. – Том 7. – С.246-247.
9.    Федоров В.Д., Алексеев А.А. и соавт.  //Скорая медицинская помощь. – 2006. — №3. – Том 7. – С.36-37.
10.    Шурова Л.В., Бурков И.В. и соавт.  // Скорая медицинская         помощь. – 2006. — №3. – Том 7. – С.219-220.
11.    Rudowski W/ et al. //Теория и практика лечения ожогов. М: Медицина. – 1980. – 375 с.
12.    Parks D. Timing of burn therapy in the pediatric patient. //Clin Plast Surg. — 1990. 17 (1). – P.65-70.
13.    Kim D., Kim M., Choi D., Lee J.  Postburn hand deformities in children due to scar contracture.  // 10 Congr. Internat. Soc. Burn Injuries. – Ierusalem, 1998. – P.83.