Метод ультразвуковой кавитации при лечении ран различной этиологии

Фисталь Э.Я.
Коротких Д.М.
Солошенко В.В.
Фисталь Н.Н.
Колесник А.И.
Арефьев В.В.

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака АМН Украины

Кафедра комбустиологии, пластической хирургии и урологии ДонГМУ

Донецк, Украина

До недавнего времени использование ультразвука (УЗ) ограничивалось преимущественно в физиотерапевтической и диагностической практике. Интерес хирургов к УЗ возрос после изучения его биологических и физических свойств, что привело к более широкому использованию УЗ в хирургии [1].

Биологические свойства УЗ обусловлено выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием на различные микроорганизмы. [1,2,6,7]. Бактерицидный эффект связан с повреждающим действием ультразвуковой волны на  микробную клетку, повышением температуры озвучиваемой среды, образованием в ней гибельно действующих на микроорганизмы химических соединений, снижением антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции и др. Наряду с собственным бактерицидным эффектом низкочастотный УЗ существенно усиливает действие многих антибиотиков и антисептиков на различные микроорганизмы [1,3].

Ультразвук (УЗ) стимулирует внутриклеточный биосинтез и регенераторные процессы, вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2-3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатералей, что очень важно при воспалительных и гнойно-деструктивных процессах.

Кроме улучшения микроциркуляции, УЗ оказывает противовоспалительное действие за счет улучшения устранения застойных явлений, рассасывания инфильтратов, повышения фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня неспецифической защиты.

УЗ низкой частоты не только повышает эластичность соединительной ткани, но и способствует разволокнению соединительных волокон и усилению их синтеза фибробластами, поэтому воздействие УЗ на поврежденные ткани сопровождается образованием нежного и рыхлого рубца.

Применение низкочастотного УЗ в комплексном лечении (с применением механической очистки язв от некротизированных свободно лежащих тканей, химических антисептиков и протеолитических ферментов – местно) трофических язв, обусловленных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, обладает многими ценными качествами, усиливающими терапевтическую эффективность, что имеет важное значение при наличии у больных противопоказаний к радикальному оперативному лечению или  в период подготовки к операции [1,2,4,5]. Активизация УЗ лизосомальных ферментов макрофагов приводит к очищению воспалительного очага от клеточного детрита и патогенной микрофлоры в экссудативной стадии. Наряду с этим УЗ-волны ускоряют синтез коллагена фибробластами и образование грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления.

Большое значение имеет также окислительное действие кислорода, который активизируется ультразвуком. Перекись водорода, образующаяся при обработке ран УЗ губительно действует на многие бактерии (особенно на клостридиальную микрофлору)

Механизм работы воздействия УЗ кавитации на раневой процесс (УЗ) заинтересовал нас при лечении ожогов, ран после гнойно-некротических заболеваний, травм и трофических язв с точки зрения очищения и подготовки ран и язв различной этиологии к аутодермопластике, для стимуляции их самостоятельного заживления.

Материалы и методы

Исследования проведены Донецком ожоговом центре ИНВХ им. В.К.Гусака АМН Украины у 192 больных. В основную группу наблюдения вошли 92 больных, пролеченных за период 2004-2006 гг., которым в лечении использовался ультразвуковой кавитатор. Группу контроля составили 100 пациентов, которым грануляции и некротические ткани иссекали традиционным способом. Обе группы сравнимы, по полу, возрасту, нозологии, локализации и глубине и площади поражения.

Группы были разделены на подгруппы в соответствии с этиологическими факторами повреждения :

1.      Пациенты с ожоговыми гранулирующими ранами (у одного пациента, как правило, сочетаются гранулирующие раны с участками некроза) которым выполнялась ультразвуковая кавитация (УЗК) с целью подготовки ран к одномоментной аутопластике – 33 человека (35,87%).

2.      С трофическими язвами различной этиологии, которым выполнялась УЗК с целью подготовки ран к аутопластике и стимуляции репаративных процессов – 35 пациентам (38,04%)

3.      С гнойно-некротическими заболеваниями кожи, которым выполнялась УЗК с целью подготовки ран к аутопластике – 24 больных (26,09%)

Контрольная группа соответствующим образом как и основная была разделена на 3 подгруппы, в которые вошли: 1-я подгруппа — 20 больных, 2-я подгруппа — 65 больных, 3-я подгруппа — 15 больных.

В  основной группе больных для проведения кавитации использовался ультразвуковой кавитатор «SONOCA» производства фирмы «Söring» (Германия). В качестве акустической среды использовались: 0,02 % раствор хлоргексидина, 0,9 % раствор NaCl, 0,25 – 0,5 % раствор новокаина и их смеси.

Рис. 1 Ультразвуковой  кавитатор Sonoca – 190

В первой основной подгруппе очищение от остатков некроза и иссечение грануляций выполняли с помощью УЗК, после чего проводилась одномоментная аутопластика. В группе контроля очищение ран осуществляли по стандартной методике острым путем с помощью скальпеля, ножниц и щетки так же с одномоментной аутодермопластикой.

Во 2 основной подгруппе очищение язв от остатков некроза и иссечение грануляций выполняли с помощью УЗК, после чего выполнялась одномоментная  или этапная аутопластика. В группе контроля некрэктомию выполняли по стандартной методике острым путём.

Больным 3 основной подгруппы, с целью подготовки к аутодермопластике, выполнялась УЗ некрэктомия с отсечением соединительнотканных перемычек и сосудов электроножом. В группе контроля некрэктомию выполняли по стандартной методике с помощью скальпеля.

Результаты и обсуждение.

При сравнении показателей первых подгрупп были выявлены следующие закономерности: приживление одномоментно пересаженной аутокожи увеличилось с 58% до 65% в основной группе. Данная тенденция прослеживается вне зависимости от площади раны, изменяясь всего на ± 2% . Количество операций, проведенных данной группе больных так же были объектом нашего исследования. Общее количество аутодермопластик проведённых в основной группе было на 7% меньше, чем в группе контроля, что, по нашему мнению, объясняется в первую очередь более хорошим приживлением аутокожи. Количество койко-дней уменьшилось с 10,7 до 12,2.

Рис. 2  Ожог кипятком III ст.* левой стопы. УЗ некрэктомия, аутодермопластика

Данные, полученные при сравнении показателей подгрупп (трофические язвы),  были следующими. При использовании УЗК количество операций в среднем по группе увеличилось с 1,3 в группе контроля до 1,5 в основной группе на одного пациента. Однако сроки лечения пациентов достоверно уменьшились на 1,4 суток, в группе контроля средний койко-день составил 13,2 дня, в группе сравнения соответственно 11,8 койко-день в основной группе. Данный факт можно объяснить сразу несколькими путями воздействия ультразвуковой волны: это и стимуляция регенераторных процессов, повышение васкуляризации тканей, прямым антимикробным действием в ране и т.д. У таких больных рана быстрее очищалась, начинала заполняться грануляционной тканью, «оживала», что позволило в более ранние сроки произвести аутодермопластику с удовлетворительным результатом.

При сравнении результатов приживления аутолоскутов вовторой подгруппе были получены следующие результаты: приживление одномоментно пересаженной аутокожи увеличилось с 59% до 63,5% в основной группе.

Рис. 3. Обширная гранулирующая рана у пациентки, перенесшей перитонит, осложнившийся флегмоной передней брюшной стенки с некрозом мягких тканей. УЗ кавитация, аутодермопластика.

Применение ультразвуковой кавитации в лечении больных с гнойно-некротическими заболеваниями кожи (рожа, гнойный целлюлит, фасцит, флегмоны, гнойные затеки) позволило добиться в группе исследования приживляемости аутолоскутов до 85,04±6,5%, по сравнению с группой контроля 68,18±7,4%., что свидетельствует о более лучшей подготовке раневой поверхности к восприятию аутотрансплантата. В результате средний койко-день в группе исследования снизился в среднем на 3 суток, количество аутопластик так же уменьшилось с 2,4 до 1,6 операций на пациента.

Рис. 4. Комбинированная травма – ожог пламенем взрыва II-IIIст. туловища, рук, ног S=20% п.т. Скальпированные раны ног, живота. Перелом ключицы справа, травматическая ампутация 1 пальца правой кисти. УЗ кавитация, аутодермопластика.

Таким образом, данные, полученные в процессе исследования эффективности применения ультразвуковой кавитации в лечении ран различной этиологии свидетельствуют о том, что использование методики УЗ некрэктомии удлиняет время операции, однако позволяет увеличить приживление одномоментно пересаженных аутолоскутов. Ультразвуковая кавитация достоверно уменьшает сроки лечения больных с трофическими язвами, однако не уменьшает количество оперативных вмешательств.

Литература

1.      Любенко Д.Л. Применение ультразвука в медицине. / / Лечебное дело. – 2004. — №3-4. – С.25-27.

2.      Вишневский В.А., Магомедов М.Г. Ультразвуковые аппараты для хирургической мобилизации (Auto Sonix Scalpel, Sono Surg). / / Эндоскопическая хирургия. – 2003. — №1. – С.43-45.

3.      Денищук П.А. Ультразвук в хирургии. / / Хирургия. – 2001. — №5. – С.42-43.

4.      Чмырев И.В. Ультразвуковая диссекция при оперативном лечении глубоких ожогов: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – Санкт-Петербург, 2005. – 25с.

5.      Будкевич Л.И., Воздвиженский С.И., Гуруков Ш.Р., Пеньков Л.Ю., Шурова Л.В. Новая концепция хирургического лечения ожоговой раны – неотложное оперативное вмешательство. / / Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002. — №3. – С.405-407.

6.      Липатов К.В., Сопрамадзе М.А., Шехтер А.Б., Руденко Т.Г., Емельянов А.Ю. комбинированная озоно-ультразвуковая терапия в лечении гнойных ран. / / Хирургия. – 2002. — №1. – С.36-39.

7.      Жаров В.П., Меняев Ю.А., Кабисов Р.К., Альков С.В., Нестеров А.В., Саврасов Г.В. Разработка и применение низкочастотного ультразвука и его комбинации с лазером в хирургии и терапии. / / Биомедицинская электроника. – 2000. — №4. – С.13-23.

* — глубина ожогов приведена в соответствии с классификацией, принятой на Украине.