Оперативное лечение глубоких ожогов у детей раннего возраста

Аминев В.А.
Куприянов В.А.
Ахсахалян Е.Ч.
Докукина Л.Н.
Кершман Е.А.
Аминев А.В.

Нижегородское НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ, г Н.Новгород

Несмотря на определённые успехи современной комбустиологии, летальность среди детей с глубокими ожогами остаётся высокой. Особенно она велика у детей раннего возраста и колеблется, по данным разных авторов, от 16,2% до 52,9% (Казанцева Н.Д. и соавт.,1995; Воздвиженский С.И. и соавт.,1998; Будкевич Л.И.,1998; Remensnyder J.P. e.a.,1995).

Основными причинами смерти детей с обширными термическими поражениями служат инфекционные и другие осложнения ожоговой болезни, развивающиеся нередко раньше, чем удаётся восстановить утраченный кожный покров. Организм ребёнка раннего возраста с его ещё незрелыми анатомо-физиологическими структурами и механизмами иммунной защиты неадекватно реагирует на стрессовую ситуацию, вызванную ожоговой травмой, поэтому течение ожоговой болезни у детей отличается существенными особенностями, необычностью адаптационных и компенсаторных проявлений (С.И.Воздвиженский, 1987).

Восстановление утраченного кожного покрова у детей с глубокии ожогами в детском ожоговом отделении Российского ожогового центра МЗ РФ, располагающимся на базе Нижегородского ГосНИИТО, осуществляется в соответствии с принципами разработанной в ожоговом центре и подтверждённой многолетней (1960 — 1999 г.г.) клинической практикой высокоэффективной системы активной хирургической тактики на фоне интенсивной, индивидуально дозированной инфузионно-трансфузионной терапии (Атясов Н.И., 1972, 1996).

Под нашим наблюдением за последние 5 лет находился 221 ребёнок в возрасте от 6 дней до трёх лет, с ожогами П-ША-ШБ-IV степени на площади от 3 до 55% поверхности тела. Из 140 детей с глубокими ожогами 123 потребовалось оперативное восстановление утраченного кожного покрова.

Предоперационная подготовка детей в первую очередь была направлена на ликвидацию анемии, которая развилась у 96,3% больных. С этой целью производились гемотрансфузии свежецитратной (со сроком консервации до 2-3 дней) или свежезаготовленной гепаринизированной более полноценной тёплой крови. В состав инфузионных сред включались сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие препараты, витамины, средства, улучшающие коагуляционные и реологические свойства крови.

С целью коррекции иммунитета детям назначался реаферон по 1-2 капли в нос два раза в день, циклоферон по 125 мг в/мышечно (на курс — 5-10 инъекций). Хороший эффект получен при использовании внутривенных вливаний человеческого иммуноглобулина.

Для повышения уровня общего белка, сниженного, в среднем, до 52+3,2 г/л, вводились растворы аминокислот (инфузамин, альвезин), 10% раствор альбумина, принимались меры к продолжению вскармливания грудных детей материнским молоком в сочетании с высококалорийными питательными смесями.

В комплекс лечения у 35 детей была включена ГБОтерапия, проводившаяся со вторых-четвертых суток после травмы в режиме 1,3- 1,7 АТА в течение 40 минут. Курс состоял обычно из 5-8 сеансов.

При обширных термических поражениях проводилась целенаправленная антибиотикотерапия (цефамезин, гентамицин, тиенам). С целью детоксикации осуществлялась энтеросорбция, а для улучшения ферментативной активности желудочно-кишечного тракта назначался энзистал или полифепам.

Местное лечение ожоговых ран заключалось в использовании повязок с антисептиками, аннтибактериальными мазями на водорастворимой основе, прополисом, облепиховым маслом. На перевязках производилось ультрафиолетовое облучение ран. Перевязки, как правило, выполнялись под общим обезболиванием.

Иссечение некротических тканей производилось тангенциально до кровоточащего слоя с помощью электродерматома М.В.Колокольцева, технические возможности которого позволяют использовать донорские участки, недоступные для других видов дерматомов.

В связи с тем, что кожа у детей в возрасте до года в 2,5 раза тоньше, чем у взрослых, толщина срезаемых, перфорируемых и распластываемых на раневой поверхности трансплантатов не превышала 0,15 — 0,2 мм. Взятие более толстых кожных лоскутов вызывало опасность образования гранулирующих ран донорских участков. Забор трансплантатов, особенно у новорожденных, представлял значительные трудности, связанные с небольшими размерами тела пациентов и сложностью строгого соблюдения заданной толщины срезаемого слоя кожи.

При выполнении кожно-пластических операций у детей первого года жизни учитывалась высокая чувствительность детского организма к операционной травме, кровопотере и гипоксии. Поэтому площадь одномоментного взятия трансплантатов у них не превышала 150- 200 см2 , даже при удовлетворительном состоянии ребёнка.

Для уменьшения кровопотери операцию проводили на конечностях под жгутом, накладывали повязки с тёплым 0,9% раствором хлорида натрия и адреналином в разведении 1:1000. Поскольку дети этого возраста быстро реагируют даже на минимальную кровопотерю, в процессе операции переливалась кровь или отмытые эритроциты по принципу «капля за каплю». Объём кровопотери при операциях составлял, в среднем, 104,0 + 14,6 мл.

Приживление трансплантатов было, как правило, полным, лишь у 4 детей наступил их частичный лизис из-за образовавшихся под трансплантатами гематом.

У 78 детей кожная пластика была выполнена на гранулирующие раны, причём у 38 из них использовали комбинированную аутодермопластику с трансплантацией культивированных алллофибробластов (АФБ). Матриксы с аллофибробластами накладывали на гранулирующую поверхность за 1-2 дня до операции и затем после удаления плёнок с приживших АФБ поверх их слоя распластывали сетчатые трансплантаты с коэффициентом расширения 1:2. Такая тактика позволила уменьшить площадь срезаемых трансплантатов на донорских участках, у всех детей добиться полного их приживления, избежать рубцевания на месте восстановленного кожного покрова.

У 40 детей, которым не применялись аллофибробласты, кожная пластика на гранулирующие раны выполнялась с использованием сплошных трансплантатов, что позволяло добиться лучших функциональных и косметических результатов лечения, поскольку образование рубцов на месте сетчатых трансплантатов препятствует росту и формированию скелета, особенно у новорожденных.

Большое значение после закрытия раневой поверхности придавалось обеспечению относительно неподвижного положения оперированного участка тела, поскольку дети, в силу своего возраста, не могут себя контролировать, совершают непроизвольные движения, срывают повязки и отсутствие надлежащей иммобилизации, сводит «на нет» результаты выполненной операции. Своевременное обучение ухаживающих за детьми матерей позволило добиться лучших исходов пластических операций.

Наряду с задачей восстановления кожного покрова не менее важной остаётся проблема лечения донорских ран. Осложнения, наиболее часто развивающиеся со стороны донорских ран (нагноение, образование вторичных некрозов, гранулирование), не только задерживают начало следующего этапа кожной пластики, но и значительно ухудшают состояние ребёнка.

При лечении донорских ран использовались двухслойные асептические повязки, повязки с хлоргексидином, перфорированная плёнка из поливинилового спирта. Использование стерильных двухслойных повязок позволило добиться полной эпителизации донорских участков в сроки от 10 до 12 дней, более благоприятные результаты получены при лечении ран с помощью перфорированной плёнки из поливинилового спирта. Прозрачность плёнки позволяет контролировать процесс эпителизации ран, а при появлении признаков инфицирования быстро санировать эти участки. Время заживления донорских ран у 99,3% детей, составило, в среднем, 8-9 дней.

Сравнительный анализ сроков заживления донорских участков показал, что наиболее эффективными методами их лечения является применение культивированных аллофибробластов и перфорированной плёнки из поливинилового спирта.

Таким образом, активное хирургическое лечение, осуществляемое на фоне общеукрепляющей терапии и заключающееся в раннем удалении ожоговых струпов и выполнении кожно-пластических операций с возможно малыми (4-5 дней) интервалами, а также применение комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов позволило снизить летальность до 2,7%, у большинства больных восстановить кожный покров, в среднем, за 25 + 1,9 дня и добиться хороших функциональных и косметических результатов.

Литература

1. Будкевич Л.И. Современные методы хирургического лечения детей с тяжелой термической травмой: Автореф. дис. :д-ра мед.наук. — М., 1998.
2. Воздвиженский С.И. Клинико-патогенетические основы комплексного лечения ожоговой болезни у детей раннего возраста: Автореф. дис. : д-ра мед. наук. — М., 1987.
3. Казанцева Н.Д., Меньшов А.А., Баиндурашвили А.Г. Летальность детей различных возрастных периодов при глубоких ожогах// Труды Второй республ. научно-практ. конф. по проблеме термич. повреждений. — Горький,. 1973. — С. 62-64.
4. Remensnayder J. e.a. Progress in Moskaw chidrens in burn unit: a joint Russian-American collaboration// Burns. — 1995. — V. 21, № 5. — P. 323-335.