Опыт клинического применения повязок URGO

Алексеев А.А.
Бобровников А.Э.
Малютина Н.Б.
Авагимян А.Г.

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва

В настоящее время поистине второе рождение приобретают препараты с серебром, которое обладает широкими антимикробными, противогрибковыми и противовирусными свойствами (Klasen, H. J. 2000; Lansdown, A. B., 2002). Действующим лечебным элементом серебра являются его ионы, которые легко взаимодействуют с другими ионами, образуя, как правило, нерастворимые или плохо растворимые соединения, что препятствует проникновению серебра в живой организм. Бактерицидное свойство серебра проявляется уже при минимальных концентрациях ионов металла в воде (0,1—0,01 мг/л). Гидратированные ионы серебра беспрепятственно проникают в патогенные микробы, вирусы и грибки через их внешнюю оболочку, а затем соединяются с дыхательным ферментом и, блокируя дыхательную функцию, приводят к их гибели. Серебро не убивает спорообразующие бактерии, но прорастание спор в присутствии ионов серебра задерживается. При этом патогенные микроорганизмы не могут выработать устойчивости к губительному действию ионов серебра, как они это делают по отношению к антибиотикам.

Во всем мире широкое распространение при лечении обожженных получили мази на основе сульфадиазина (сульфатиазола) серебра, которые выпускаются под различными названиями («Сильваден», «Фламазин», «Дермазин», «Эбермин». «Аргосульфан» и др.), обладающие широким спектром антибактериального действия. Препараты на основе сульфадиазина серебра надежно защищают раны от вторичного инфицирования.

Обычно в качестве носителя для препаратов серебра приходится использовать вторичную марлевую повязку.  При этом понятно, что лечебный эффект реализуется как за счет свойств этих лекарств, так и действия самой марли. Однако использование обычных марлевых повязок имеет ряд существенных недостатков, одним из которых является травмирование подлежащих тканей при удалении повязок. Поэтому в клинической практике хорошо зарекомендовали себя так называемые атравматичные повязки, отсутствие прилипания которых к ране позволяет легко и безболезненно снять их с раневой поверхности без повреждения грануляций и новообразованного эпителия. Эффективность подобных повязок подтверждена в ряде клинических исследований. Однако атравматичные  повязки не обладают антибактериальными свойствами, что ограничивает показания к их использованию и требует дополнительно применения антибактериальных препаратов.

Учитывая данные обстоятельства, были созданы комбинированные повязки, содержащие в своем составе серебро (Wright J. B., Lam, K. & Burrell, R. E., 1998). В настоящее время на рынке представлено несколько видов подобных повязок (Acticoat,  Actisorb silver,SilverCell, Atraumann Ag и др.), которые используются для лечения ран (Hilton J. R. et al., 2004), особенно ожоговых (Ross D. A. et al., 1993; Caruso D. M. et al., 2004), а также трофических язв (Karlsmark T. et al., 2003). Эти повязки отличаются по содержанию различных препаратов с серебром (Klaus T. et al.,, 1999; White, R. J., 2001) и составу основы. Лечебный эффект таких серебросодержащих повязок реализуется как за счет их атравматичных, дренирующих и абсорбирующих свойств, способности поддерживать влажную раневую среду, необходимую для оптимального заживления, так и проявления антимикробных свойств серебра. Пролонгированное высвобождение серебра из таких повязок гарантирует их антисептическое действие в течение длительного времени.

Принцип такого комбинированного использования атравматичных повязок и препаратов серебра был реализован при создании перевязочных средств компании «URGOlaboratories» (Франция). За основу была взята неадгезивная полиэстерная сетка, покрытая гидроколлоидными частицами и вазелином (повязка Urgotul^â) (Ten-ill RJ.,Varughese.G., 2000;Benbow M., 2002; Benbow M., Losson G., 2004). Был использован новый принцип лечения ран, названный липидо-коллоидной технологией, которая сама по себе имела положительное значение, создавая влажную раневую среду (Meaume S. et all., 2002). Повязки Urgotul показали хорошую эффективность при лечении ран различной этиологии (Blanchet-bardon С., Bohbot S., 2002; Letouze.A. et al. 2004; Burton F., 2004). Однако данные повязки не обладали антибактериальными свойствами. Поэтому были созданы новые формы перевязочных средств, в состав которых включены препараты серебра. Одним из видов таких повязок является Urgotul S.Ag., которая представляет собой липидо-коллоидную неадгезивную полиэстерную сетку, покрытую сульфадиазином серебра. Другой повязкой, созданной по данной технологии, является Cellosorb Ag, представляющая собой многослойную абсорбирующую повязку, состоящую из 3-х слоев: первичный – полиэстерная сетка, покрытая солью сульфата серебра, вторичный – абсорбирующая полиуретановая пенная повязка, третичный – нетканая полупронецаемая полиуретановая основа.

Появление в России новых видов атравматичных серебросодержащий повязок URGOопределило целесообразность проведения комплексных исследований для уточнения показаний и методики их применения у обожженных.

На базах кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО в ожоговых центрах Института хирургии им. А.В.Вишневского и ГКБ №36 г.Москвы был проведен предварительный анализ эффективности использования повязок URGO для местного лечения ожоговых ран. Статистические данные исследуемых групп представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Статистические данные исследуемых групп 

Методика использования повязок заключалась в следующем: проводился стандартный туалет ран, взятые из стерильного пакета повязки Urgotul или Urgotul S.Ag помещались любой стороной на раны, а повязки Cellosorb Ag накладывались атравматичным слоем на рану. При наложении на рану повязка выступала за края раны на 0,5-1 см, а при одновременном использовании нескольких повязок они перекрывали друг друга. Поверх атравматичных повязок Urgotul и Urgotul S.Ag помещался абсорбирующий слой, в качестве которого использовались марлевые салфетки. Повязка Cellosorb Ag не требовала применения сорбирующего слоя. Все повязки фиксировались несколькими турами бинта. Перевязки проводились через 2-3 дня. Повязка заменялась раньше в случае обильного пропитывания раневым отделяемым. На этапных перевязках оценивалась клиническая картина, проводилось взятие материала для цитологического и микробиологического исследований.

Критерием эффективности исследуемых перевязочных материалов являлся срок заживления ран при поверхностных ожогах или после пересадки аутодермотрансплантата, а также срок выполнения аутодермопластики после хирургической некрэктомии при глубоких ожогах. Исследование носило несравнительный характер. Все полученные в ходе предварительного анализа данные были систематизированы в табличной форме. Эффективность использования исследуемых повязок представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Эффективность использования исследуемых повязок

Проведена клиническая оценка состояния ран в динамике на фоне лечения повязкамиURGO (см. Табл. 3). Оценка проводилась один раз в неделю в течение трех недель на вводном (В1), втором (В2) или третьем (В3) визите соответственно. При этом общая площадь раны (100%) рассчитывалась как сумма поверхностей ее участков, покрытых некрозом (струп или фибрин), грануляциями или новообразованным эпителием.

Таблица 3.

Клиническая оценка состояния ран в динамике (в %) на фоне применения повязок*

*В1 – вводный визит, В2 – визит 2, В3 – визит 3

На фоне использования повязок URGO отмечено очищение ран от некроза, появление эпителизации. При этом после начала лечения сроки эпителизации ожогов II-IIIА степени были наименьшими при применении повязок Urgotul S.Ag (рис. 1), сроки подготовки ожоговых ран IIIБ-IV степени после хирургической некрэктомии были практически одинаковыми как для повязок Urgotul S.Ag, так и Cellosorb Ag (рис. 2).

В тоже время при использовании повязок Cellosorb Ag, особенно на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике, под ними отмечено скопление отделяемого, развитие гипергрануляций с налетом фибрина. Однако создание такой «влажной» среды оказывало благоприятное влияние при использовании данных повязок для лечения так называемых «мозаичных» ожогов IIIАБ степени. На фоне  применения повязок Cellosorb Ag для лечения таких ожоговых ран отмечалось их очищение от некроза и активная эпителизация из оставшихся дериватов кожи, за счет чего проведения аутодермопластики на данных участках в дальнейшем не потребовалось (рис. 3).

После аппликации повязок Urgotul на аутодермотрансплантатов с коэффициентом перфорации 1:4 сроки эпителизации их ячеек составляли в среднем 8 дней после операции (рис. 4).

Применение повязок URGO в основном хорошо переносилось больными, не было отмечено местно-раздражающего и сенсибилизирующего действия. На фоне исследования только в 15,1% случаев у пациентов были выявлены местные нежелательные явления (см. табл. 4), которые в 3% случаев носили умеренный характер, а в остальных случаях (12,1%) были тяжелыми.

Таблица 4.

Местные нежелательные явления (n = 5) 

Все случае нагноения ран под повязками Urgotul S.Ag и Cellosorb Ag были при их использовании после хирургической некрэктомии ожогов IIIБ-IV степени на этапе подготовки гранулирующих ран к кожной пластике. Данное явление скорее всего было связано с очищением ран от тех фокусов некрозов, которые оставались после проведения некрэктомии. При этом использование повязок Urgotul S.Ag создавало возможность для дренирования раневого отделяемого в сорбирующую марлевую повязку. А повязки Cellosorb Ag не успевали впитывать содержимое, в результате чего происходило его скопление под ними. При этом кроме увеличения количества экссудата и его нагноения отмечалось развитие участков гипертрофических грануляций. В связи с чем дальнейшее лечение повязками было прекращено. Выполнена операция, на которой проведено иссечение гипертрофических грануляций и аутодермопластика ран. При использовании Urgotul на аутодермотрансплантаты в одном случае через 4 дня после операции было отмечено нагноение и лизис пересаженных лоскутов аутокожи, что потребовало отмены лечения повязками Urgotul и продолжение местного лечения повязками с мазью Левомеколь. Данное осложнение возможно связано с тем, что повязки Urgotul в отличие от Urgotul S.Ag и Cellosorb Ag не обладали антибактериальными свойствами, а рана, на которую трансплантирован сетчатый кожный лоскут не была должным образом подготовлена к операции.

В ходе исследования проведена также оценка приемлемости и переносимости используемых повязок (таблица 5) как медицинским персоналом, так и самими пациентами.

Таблица 5.

Оценка приемлемости и переносимости повязок (в %)

Все использованные повязки отличались отчетливыми атравматическими свойствами — легко и безболезненно удалялись с раневой поверхности на перевязках, при этом не травмировались подлежащие ткани. Благодаря оптимальному размеру ячеек сетки повязокUrgotul и Urgotul S.Ag предотвращалось проникновение грануляционной ткани сквозь повязки, что, в свою очередь, позволяло предотвратить повреждения, кровотечения и боль при их снятии. Под повязками Cellosorb Ag формировалась влажная раневая среда, что также облегчало их удаление. Явление мацерации окружающей раны кожи, а также увеличение количества экссудата и его специфический запах были только в случаях развития местных нежелательных явлений в виде нагноения ран под повязками.

Все использованные повязки не требовали предварительной подготовки, легко вынимались из упаковок и в основном были просты в применении. Пациенты отмечали комфорт при их ношении. Однако отрицательной стороной при использовании повязок Urgotulи Urgotul S.Ag было то, что при вынимании их из упаковок они прилипали к резиновым перчаткам, оставляя на них часть нанесенного на повязки состава. В связи с чем требовалось предварительное увлажнение перчаток перед извлечением повязок из упаковок. А отрицательной стороной при использовании повязки Cellosorb Ag было отсутствии ее фиксации на ранах с неровным рельефом, например на конечностях, и сползание повязки вниз.

Таким образом, повязки URGO являются эффективными перевязочными средствами для лечения обожженных как в стационаре, так и в амбулаторной практике. Основнымипоказаниями к применению повязок Urgotul S.Ag  являются: атравматичное и безболезненное лечение поверхностных и пограничных ожогов II-IIIА степени, возможно также использование повязок Urgotul для аппликации на перфорированные аутодермотрансплантаты. Продолжение изучения результатов применения повязок Urgotul S.Ag и Cellosorb Ag для подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике позвлолят решить вопрос об эффективности их применения в лечении глубоких ожогов IIIБ-IV степени.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.            Benbow M. Urgotul: alternative to conventional non-adherence dressings. Br J Nurs 2002; 11:2. 135-138.

2.            Benbow, M., Losson G. A clinical evaluation of Urgotul to treat acute and chronic wounds. Br J Nurs 2004:13:2, 105-109.

3.            Blanchet-bardon С., Bohbot S. Urgotul®in the management of the skin lesions of epidermolysis bullosa. Results of a clinical study Journal des Plaies et Cicatrisations — special — volume VII -No. 32- May 2002

4.            Burton F. An evaluation of non-adherent wound-contact layers for acute and surgical wounds.Journal of wound care, 2004, vol   13, № 9

5.            Letouze.A.,Voinchet V, Hoecht B. et al. Using a new lipidocolloid dressing in paediairic wounds: results of French and German clinical studies. J Wound Care 2004; 13:6. 221-225.

6.            Meaume S., Senet P., Dumas R., Carsin H., Pannier M., Bobbot S. Urgotul®: a novel non-adherent lipidocolloid dressing This article is reprinted from the British Journal of Nursing, 2002, Vol 11, No 16, P. 42-50

7.            Ten-ill RJ.,Varughese.G. A comparison of three primary non-adherent dressings applied to hand surgery wounds. Wound Care? 2000:9:8.359-363.