ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ «СТЕРОФУНДИН Г – 5» И «СТЕРОФУНДИН ИЗОТОНИЧЕСКИЙ» В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Алексеев А.А.
Ларионов И.Ю.
Архипов Е.Н.
Баркалев М.А.
Крутиков М.Г.

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции, РМАПО, Москва

Исторически, возмещение потерь жидкости у ожоговых пациентов было в большей степени искусством, чем наукой и заключалось в поиске «золотой середины» между адекватным восполнением объема и предупреждением вредных последствий перегрузки жидкостью. Подходы и методы реанимационных пособий при гиповолемии могли существенно отличаться в различных медицинских учреждениях. Однако, в последней четверти прошлого столетия появились серьезные публикации по результатам исследований, анализирующих объемы жидкостной терапии при реанимационных мероприятиях у пациентов с ожогами.

Существует множество формул с различиями как в расчете объема вводимых жидкостей в зависимости от массы тела больного и площади ожогового поражения, так и в качественном составе вводимых кристаллоидных или коллоидно-кристаллоидных комбинаций растворов. Однако, до настоящего времени, никакая отдельная рекомендация не обеспечивает оптимального результата при коррекции гиповолемии у обожженных.

Ожоговый шок как следствие обширных и глубоких ожогов является одним из наиболее опасных для жизни пациентов периодов ожоговой болезни. Летальность в период ожогового шока у обожженных может достигать 25% и более. Адекватность и своевременность лечения ожогового шока во многом определяют дальнейшее течение и исход ожоговой болезни. Основой лечения ожогового шока служит инфузионно-трансфузионная терапия, критериями адекватности которой являются: стабилизация центральной гемодинамики и водно-электролитного баланса, улучшение микроциркуляции, газового состава крови и кислотно-основного состояния. Наиболее частыми ошибками инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока являются позднее ее начало, недостаточный или избыточный объем, несвоевременное и недостаточное по объему введение препаратов плазмы, применение без необходимости препаратов крови, введение низкомолекулярных декстранов и отсутствие инотропной поддержки. Вместе с тем основу противошоковой терапии должны составлять кристаллоидные растворы максимально близкие по своему электролитному составу к плазме крови.

Необходимость в коррекции гиповолемии сохраняется и в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии и приобретает особое значение при таком грозном осложнении ожоговой болезни как сепсис и, особенно септический шок.

Важное значение в комплексной терапии обожженных имеет коррекция кислотно-щелочного баланса и электролитного обмена.

Поэтому, современные исследования направлены на поиск эффективных искусственных кровезаменителей.

В последние годы на рынке появились новые сбалансированные по электролитному составу препараты «Стерофундин Г-5» и «Стерофундин изотонический».

«Стерофундин Г-5» и «Стерофундин изотонический» являются изотоническими растворами электролитов сконцентрацией электролитов, адаптированной к концентрацииэлектролитов плазмы крови. Они применяются для коррекции потерь внеклеточной жидкости (т.е. потерь воды и электролитов всоразмерных количествах). Введение растворов направлено навосстановление и поддержание осмотического статуса во внеклеточном и внутриклеточном пространстве. Содержание анионов в растворе является сбалансированной комбинациейхлорида, ацетата и малата, которые устраняют метаболический ацидоз. Кроме того в состав раствора «Стерофундин Г-5» входит 5% глюкоза. При ежедневном уровне  40 мл/кг массы тела в деньколичество вводимой глюкозы достаточно для покрытия потребностиорганизма, равной 2 г/кг массы тела в день (гипокалорическая инфузионнаятерапия).

Нами проведено исследование эффективности и безопасности применения «Стерофундина Г-5» и «Стерофундина изотонического» в комплексном лечении тяжелообожженных в сравнении с общепринятой комплексной терапией ожоговой болезни и ее осложнений, при проведении интенсивной терапии у больных с ожогами на различных стадиях ожоговой болезни.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность «Стерофундина Г-5» и «Стерофундина изотонического» в составе интенсивной терапии ожогового шока.

2. Оценить эффективность «Стерофундина Г-5» и «Стерофундина изотонического» при лечении и профилактике осложнений ожоговой болезни у больных в стадиях острой ожоговой токсемии и  септикотоксемии.

3. Оценить безопасность применения и переносимость «Стерофундина Г-5» и «Стерофундина изотонического» при проведении интенсивной терапии у больных с ожогами.

4. Оценить эффективность применения «Стерофундина Г-5» и «Стерофундина изотонического» в сравнении с общепринятыми объёмозамещающими кристаллоидными растворами.

Материалы и методы

Работа проводилась в ожоговых центрах 36 ГКБ г. Москвы (группа №1) и Института хирургии им А.В. Вишневского (группа №2). В исследование были включены 20 больных по 10 человек в каждой группе (8 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 20 до 60 лет. В группу сравнения вошло 10 пациентов (по 5 больных в каждом исследовательском центре).

В зависимости от протокола исследования больные были распределены на две группы: В первую группу вошли пациенты находящиеся в ожоговом шоке; во вторую группу – пациенты обследованные в период токсемии и септикотоксемии (Таблица №1).

Таблица 1. Распределение больных по группам

Показатель	Группа 1 (n=10)	Группа 2(n=10)
Возраст	42,8±6,2	44,2±7,3
Общая площадь ожогов (% п.т.)	22,3±4,81	23,1±2,18
Глубокие ожоги (% п.т.)	14,2±2,21	13,6±3,64
Индекс Франка	71,6±2,86	73,1±1,24
APACHE II	25,6±0,62	24,9±1,35

В клинической практике обычно применяют 3 типа кристаллоидных объемозамещающих растворов, различающихся по осмолярности:

-гипотонические ( 5% раствор декстрозы и глюкозы)

-изотонические (0,9% р-р NaCl, раствор Рингера, мафусол).

В данном исследовании основную группу 1 - составили пациенты, у которых в состав терапии ожогового шока включены растворы «Стерофундина Г – 5» и «Стерофундина изотонического», а основную группу 2 – пациенты, которым при лечении и профилактике осложнений ожоговой болезни в стадии острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, в состав терапии включены растворы «Стерофундина Г – 5» и «Стерофундин изотонический».

В группе сравнения – находились пациенты которым проводилась общепринятая терапия, без применения «Стерофундина».

Больным 1 основной и соответствующей подгруппы сравнения объём инфузионной терапии ожогового шока рассчитывали  по общепринятой формуле Evans’a.

M кг * S% * 2 + 2000 мл 5% Глюкозы (1-й день терапии)

• На 2-е сутки объем инфузионной терапии составлял — 50% от объема, вводимого в первые сутки
• На 3-е сутки объем инфузионной терапии составлял – 1/3 от объема, вводимого в первые сутки

Объём «Стерофундина изотонического» во 2-ой основной группе рассчитывали в зависимости от возраста, массы тела, клинического состояния пациента и сопутствующей терапии.

Он составлял: от 500 мл до 3 л/24 часа, что соответствует 1-6 ммоль натрия/кг/24 ч и 0,03-0,17 ммоль калия/кг/сутки.

Дозировка «Стерофундина Г-5» так же подбиралась индивидуально в соответствии с потребностями больного вжидкости и электролитах.. Максимальная дневная доза составляла до 40 мл на кг массы тела в сутки. Скорость введения: до 5 мл/кг массы тела/час.

Пациенты, включенные в группу сравнения, получали вместо «Стерофундина Г-5» и «Стерофундина изотонического», стандартную инфузионную терапию в обычных дозировках (0,9% раствор NaCl или раствор 5% Глюкозы).

Всем пострадавшим проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование. Исследовали показатели гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), кислородо-транспортную функцию крови, почасовой диурез, параметры гемодинамики.

Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере IBM путем расчета средних величин и критериев достоверности Стьюдента с использованием пакета прикладных программ MicrosoftExcel.

Результаты и их обсуждение.

При анализе исходных показателей гемодинамики у больных в период ожогового шока установлено повышение уровня артериального давления (АДсист), увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС). В первые часы после травмы ЦВД было ниже физиологических значений, причем у 19% обследованных больных его уровень имел отрицательное значение. Подтверждением несостоятельности микроциркуляции считали снижение диуреза ниже 15 мл/час. Все эти изменения отражали наличие гиповолемии, снижение венозного тонуса и снижение систолической функции левого желудочка. Такие изменения свидетельствовали о выраженной реакции системы кровообращения на термическую травму и соответствовали гипердинамическому типу нарушения кровообращения. Лечение ожогового шока включало в себя инфузионную терапию, обезболивание, седацию, применение дезагрегантов, профилактику эрозивно-язвенных изменений со стороны ЖКТ, кардиотропную и антиоксидантную терапию.

В группе сравнения в состав инфузионной терапии включались Р-р Рингера, Sol. NaCl 0,9%, р-р 5% Глюкозы. В основной группе у всех 10 больных вместо общепринятых кристаллоидных растворов применяли «Стерофундин Г-5» и «Стерофундина изотонический».

На фоне инфузии растворов «Стерофундина» в объеме 39,8±1,8 мл/кг/сутки, в течение 3-х суток, мы отмечали достоверное (р<0,05) снижение частоты сердечных сокращений на 15±3,9% по сравнению с исходными значениями, нормализацию АД на уровне 118,6±6,4 мм.рт.ст. (Рисунок 1)

Рис.1  Изменение параметров центральной гемодинамики в ожоговом шоке при применении «Стерофундина» (группа 1) 

В группе сравнения на фоне общепринятой терапии, мы отметили достоверное снижение ЧСС со 126±6,4 до 102±3,7 уд в мин, нормализацию АД на уровне 116,8±8,2 мм.рт.ст. (р<0,05),восстановление темпа диуреза в среднем до 45,6±3,51 мл/час.Объем инфузионной терапии в среднем составлял 7,23±0,96 л/сутки.

При этом на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, включающей применение «Стерофундина» отмечалось восстановление темпа диуреза до — 58,9±5,45 мл/часуже в течение первых суток после начала терапии.

При исследовании показателей Кислотно-Основного Состояния крови (КОС) обращало на себя внимание более быстрое восстановление pH крови до нормального уровня с 7,23±0,05 до 7,38±0,03 уже на вторые сутки в основной группе, (в группе сравнения от 7,22±0,08 до 7,28±0,04). Так же отмечалось уменьшение осмолярности крови на 8,5±0,98%, достоверных различий между группами не выявлено (Рисунок 2). При этом объем суточной инфузионной терапии в основной группе по сравнению с расчетными был ниже в среднем на 2,67±0,42% (5,2±0,84 л/сутки).

Рис. 2 Изменения pH  и осмолярности крови в период ожогового шока 

Достоверных изменений в уровне бикарбоната (НСО3) и буферных оснований (BE, base excess) между основной группой и группой сравнения мы так же не выявили (рисунок 3).

Рис. 3 Изменение уровня буферных оснований крови в период ожогового шока

В ходе исследования изменений электролитного состава крови обращало внимание снижение уровня Na⁺ в основной группе с 148,4±1,24 до 140,6±2,31ммоль/л (р<0,05), а в группе сравнения соответственно с 147,4±2,06 до 143,3±1,31 ммоль/л. Достоверных различий в изменении уровня К⁺ не отмечалось (рисунок 4). 

Рис. 4  Изменение уровня электролитов крови в период ожогового шока

В основной группе на фоне проводимой инфузионной терапии включающей «Стерофундин Г-5» и «Стерофундин изотонический» отмечается достоверное (р<0,05) снижение уровня лактата крови с 3,1±0,01 ммоль/л до 0,4±0,02 ммоль/л в сравнении с аналогичными показателями 3,2±0,01 ммоль/л и 1,5±0,01 ммоль/л при традиционной терапии (рисунок 5). 

Рис. 5  Изменение уровня лактата в крови больных в период ожогового шока  - (р<0,05)

Таким образом применение растворов «Стерофундин Г-5» и «Стерофундин изотонический» в составе противошоковой терапии у обожженных позволяет корригировать изменения pHкрови и электролитные нарушения. Уровень лактата крови при включении в комплексную терапию «Стерофундина Г-5» и «Стерофундина изотонического» нормализуется быстрее, чем у больных получавших стандартную терапию, что косвенно свидетельствует об улучшении тканевой перфузии. Восстановление темпа диуреза на фоне применения «Стерофундина Г-5» и «Стерофундина изотонического» происходит при меньшем объёме инфузионной терапии, что позволяет избежать излишней водной нагрузки.

На фоне комплексной терапии больных в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, с включением «Стерофундина Г 5» и «Стерофундина изотонического» отмечалась нормализация темпа диуреза в среднем до — 80,5±14,45 мл/час, уже в течении первых суток после начала их применения. При этом объем инфузионной терапии, в среднем составлял 3,56±0,47 л/сутки.

Исследование изменений параметров гемодинамики у больных 2-ой группы, позволило установлено, достоверное (р<0,05) повышение уровня АД сред. в среднем на 18,9±3,43%, снижение частоты сердечных сокращений в среднем на 8,3±1,6%, по сравнению с исходными значениями. ЦВД к 5 дню соответствующего лечения становилось положительным (рисунок 6).

Рис.  6  Изменения параметров гемодинамики в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии при применении «Стерофундина» (группа 2)- (р<0,05)

Исследование показателей КОС крови показало, что восстановление pH крови до нормального уровня с 7,56±0,02 до 7,44±0,02 происходило к третьим суткам после начала сравнительного изучения в основной группе, а в группе сравнения с 7,54±0,06 до 7,45±0,04 к пятым. Отмечалось уменьшение осмолярности крови в среднем на 14,5±0,54%, различия между основной группой и группой сравнения не достоверны (Рисунок 7). При этом объем суточной инфузионной терапии в основной группе по сравнению с расчетными был ниже в среднем на 2,67±0,42% (5,2±0,84 л/сутки).

Рис. 7 Изменение pH  и осмолярности крови в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии

При исследовании изменений буферной системы крови при использовании в составе комплексной терапии «Стерофундина Г-5» и «Стерофундина изотонического» достоверных изменений нами не выявлено (рисунок 8).

 

Рис. 8  Изменение уровня буферных оснований крови в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии

В основной группе нами было отмечено коррекция уровня Na⁺ со 154,8±12,46 до 142,2±9,18 ммоль/л, а в группе сравнения с 156,7±7,82 до 143,8±11,26 ммоль/л. Изменение уровня К⁺ в крови были не достоверны (Рисунок 9).

Рис. 9  Изменение уровня электролитов крови в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии 

Выявлено достоверное различие (р<0,05) в снижение уровня лактата крови с 2,8±0,02 ммоль/л до 0,4±0,01 ммоль/л в основной группе, а в группе сравнения с 2,9±0,01 ммоль/л до 1,4±0,01 ммоль/л на 5 день после начала сравнительного изучения (рисунок 10).

 

Рис. 10 Изменение уровня лактата крови в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии - (р<0,05)

Таким образом, применение препаратов «Стерофундин Г-5» и «Стерофундин изотонический» в комплексной терапии обожженных в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии способствует быстрой коррекции гиперосмолярного синдрома и гипернатриемии, восстановлениюpHи уровня лактата крови до нормальных показателей.

Необходимо отметить, что в группах где использовался «Стерофундин Г-5» и «Стерофундин изотонический», отмечался меньший объем инфузионной терапии, что имеет особенно важное значение, при угрозе развития острого паренхиматозного поражения легких как в период ожогового шока, так и в периоды токсемии и септикотоксемии.

Кроме того нельзя не сказать об удобстве работы с исследуемыми препаратами, так как при их применении нет необходимости постоянно добавлять во флаконы растворы электролитов, что снижает риск кантаминации при проведении инфузионной терапии. Указанное является важным обстоятельством безопасности применения «Стерофундина».

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что препараты «Стерофундин Г-5» и «Стерофундин изотонический» наиболее полно отвечают требованиям, предъявляемым к плазмозаменителям. Применение этих растворов способствует быстрому возмещению ОЦК, восстановлению гемодинамического равновесия и коррекции электролитных нарушений, позволяет существенно уменьшить объем инфузионной терапии, что улучшает прогноз и исход при оказании помощи пациентам с термическими поражениями в критическом состоянии.

Препараты отличаются хорошей переносимостью, побочных эффектов при проведении инфузионной терапии у больных с ожогами не отмечено.

Вышеперечисленные свойства препарата «Стерофундин» дают основания рекомендовать его к широкому применению в качестве препарата первого выбора при лечении гиповолемии, в том числе и ожогового шока различной степени тяжести и проведении коррекции электролитных нарушений у больных с обширными ожогами.

 

Список литературы

 

• Robert I Oliver, Jr, MD, Staff Burns, Resuscitation and Early Management. Physician, Department of Surgery, University of Louisville: May 1, 2003
•  F.Alsous, M. Khamees, A. DeGirolamo et al.Chest, Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock, 2000; 117: 1749-1754
•  Robert I Oliver, Jr, MD, Staff Physician, Department of Surgery, University of Louisville Burns, Resuscitation and Early Management. Последняяредакция: May 1, 2003
• Yowler CJ, Fratianne RB: Current status of burn resuscitation. Clin Plast Surg 2000 Jan; 27(1): 1-10
• А.В. Бутров, А.Ю. Борисов, С.В. Галенко,Рациональная инфузионная терапия у больных в критических состояниях, Журнал «Трудный пациент» №10-2006
• Молчанов И.В., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004.
• Lobo D.N., Dube M.G., Neal K.R., Allison S.P., Rowlands B.J. Perioperative fluid and electrolyte management: a survey of consultant surgeons in the UK. Ann R Coil Surg Engl 2002.
• Лавров В.А., Виноградов В.Л., Ожоговый шок, Комбустиология №2, 2000