Ошибки в стратегии и тактике лечения обожженных на этапах медицинской эвакуации

Жегалов В.А.
Перетягин С.П.
Дмитриев Д.Г.
Вилков С.А.

НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ

Нижний Новгород, Россия

Лечение ожогов и сегодня остаётся одной из наиболее сложных проблем хирургии и травматологии, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Это обусловлено сравнительно большим удельным весом ожогов среди всех остальных травм (4,1-4,5%), высокими показателями летальности, инвалидности среди пострадавших и стоимости их лечения.

Достижения комбустиологии, пластической хирургии, анестезиологии и реаниматологии в последние десятилетия позволили добиться заметного снижения летальности, стали выживать больные с обширными поражениями на площади 60-80% поверхности тела (п.т.) и более. Это породило новую проблему, так как большинство больных, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, не могут считаться полностью выздоровевшими. У них наблюдаются скрытые или явные расстройства функций многих органов и систем, а 22,8% их них становятся инвалидами в связи с остающимися после перенесенных ожогов рубцовыми деформациями и контрактурами, резко ограничивающими функцию опорно-двигательного аппарата (Азолов В.В. и др., 1999).

Положение усугубляется тем, что, несмотря на работу в стране 80 ожоговых центров, располагающих 3500 специализированными койками, почти 75% обожженных (в том числе и тяжелых) госпитализируются в обычные травматологические и хирургические отделения, где возможности для их лечения ограничены, а соответствующий врачебный опыт часто невелик. Сложившаяся ситуация способствует появлению довольно многообразных ошибок и упущений, допускаемых врачами при лечении ожоговой болезни и ожоговых ран. Эти ошибки оказывают негативное влияние не только на ближайшие, но и отдаленные результаты лечения больных.

Ожоговый шок (ОШ) является первым и наиболее важным для судьбы больного периодом ожоговой болезни (ОБ). Именно в нём на любом этапе медицинской эвакуации все усилия врачей должны быть направлены на своевременное выявление шока, принятие безотлагательных мер по предупреждению развития и углубления ожогового шока, эндотоксемии, острой сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома и генерализованных инфекционных осложнений.

Среди всех госпитализированных в состоянии ожогового шока ежегодно во все стационары России поступает 22,5% или 20 тысяч больных, т.е., практически, каждый 4-5 пациент, получивший глубокие ожоги IIIБ-IV степени на площади свыше 8-10% поверхности тела (п.т.) и (или) поверхностные поражения II-IIIА степени на площади свыше 15-20% п.т.

Причем, количество таких больных имеет тенденцию к росту, что объясняется наблюдаемым за последние годы увеличением тяжести термической травмы. Так, из общего количества госпитализированных больных (100-110 тыс. ежегодно) удельный вес пострадавших с глубокими ожогами за последние годы заметно возрос — с 33 до 40%. При этом относительно нетяжелые глубокие ожоги площадью до 10% п.т. наблюдаются у 60% больных, в связи с чем ОШ у них возникает нечасто. Напротив, у 18% больных, получивших глубокие ожоги средней тяжести площадью 10-20% п.т., и у 22% пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми глубокими ожогами площадью от 20 до 40% п.т. (14%) или свыше 40-50% п.т. (8%), ожоговый шок наблюдается всегда и у всех больных. Среди пациентов с поверхностными ожогами II-IIIА ст. примерно пятая часть пострадавших имеют обширные ожоги, занимающие площадь более 20% п.т. и у них также развивается ОШ.

Ожоговый шок в течение последних 25 лет занимает устойчивое второе место в структуре летальности, уступая лишь инфекционным осложнениям ожоговой болезни. Летальность в периоде шока колеблется, по данным разных ожоговых центров, от 9 до 26%, что свидетельствует о большой цене ошибок и упущений, допускаемых при диагностике и лечении ОШ.

Основными такими ошибками являются следующие.

Позднее, спустя 1-2 ч после госпитализации, начало противошоковой терапии, когда много времени расходуется в приёмном покое на разного рода формальные процедуры — дотошный распрос больного или сопровождающих его лиц о всех обстоятельствах травмы, истории жизни, неторопливое заполнение граф лицевого листа истории болезни, снятие первичных повязок, тщательный осмотр ожоговой поверхности, который, как правило, завершается первичным туалетом ожоговой поверхности с иссечением ожоговых пузырей, наложением повязок со «своими» лечебными препаратами и т.п. Кроме того, что на это затрачивается крайне дорогое время, нанесение дополнительной травмы усугубляет ожоговый шок.

Серьёзнейшим упущением организационного характера является проведение противошоковой терапии самостоятельно без согласования со специалистом ожогового центра (вызванного к больному или, в крайнем случае, по телефону). что почти всегда приводит к тем или иным ошибкам и недостаткам противошоковой терапии, омрачающим прогноз.

Не ошибкой, а должностным преступлением необходимо считать отправку тяжелообожженного в состоянии ОШ на следующий этап без согласования с последним принятого решения и без оказания больному необходимой медицинской помощи (в крайнем случае, хотя бы в качестве подготовки пострадавшего к транспортировке). Никакие аргументы — недостаток опыта, средств, времени для оказания помощи и т.п. — с юридической и профессиональной точек зрения не могут считаться правомерными.

Тем не менее, в подобных сложных условиях главной задачей при оказании первой врачебной помощи в маломощной районной или участковой больнице, медпункте войсковой части или погранотряда следует считать проведение противошоковых мероприятий с целью подготовки тяжелообожженных к дальнейшей эвакуации и обеспечения более безопасных для жизни больного условий её осуществления. Эти мероприятия просты, достаточно эффективны и не требуют наличия специфических условий и оборудования для их осуществления. Они заключаются в согревании (по возможности) больных внешними источниками тепловой лучистой энергии (с помощью электрокаминов, фенов), борьбе с болевым синдромом и психоэмоциональными расстройствами (обезболивающие, седативные препараты), проведении оральной и инвазивной регидратации (даче питья в виде солещелочных смесей, внутривенном капельном или струйном введении кристаллоидных и синтетических коллоидных плазмозамещающих инфузионных препаратов, медикаментозных средств, поддерживающих сердечную деятельность и дыхание (коргликон, рибоксин, сульфокамфокаин, осигенотерапия и др.). Если ожидаемое время транспортировки превышает 60-90 минут, а у пострадавших имеются признаки тяжелого и крайне тяжелого ОШ, то проведение инфузионно-медикаментозной терапии необходимо продолжить и в пути следования. Принимают меры профилактики вторичной травматизации ожоговых ран и охлаждения тела больного (аккуратная езда по плохим дорогам, наложение многослойных асептических повязок на раны, фиксация пострадавшего к носилкам со щитом и матрацем, согревание салона транспортного средства, укутывание больного одеялами и т.п.). Обязательным для исполнения условием служит согласование со следующим этапом самого факта транспортировки и времени её осуществления.

На этапе квалифицированной медицинской помощи главной целью лечения является выведение пострадавших из шока и стабилизация витальных функций. Однако и на этом этапе допускается немало ошибок.

Нередко нарушается, например, один из важнейших принципов противошоковой терапии — непрерывность её проведения, недооценивается роль регулярного визуального и лабораторного контроля за состоянием больного в течение суток. С одной стороны, это не позволяет своевременно вносить коррективы в объём и темп инфузий и индивидуализировать лечение в зависимости от реакций на него организма пациента, а с другой, оценивать эффективность терапии в динамике.

Так, слепая вера в известные формулы расчета суточного объёма инфузий (Эванса, Паркланда, Филлипса, Назиловского и др.) может быть опасной, так как на практике, при отсутствии динамического контроля за состоянием тяжелообожженных (особенно детей и престарелых), может приводить у них к гиперволемии с отёком легких и головного мозга. Надёжнее и проще, как показывает наш опыт, рассчитывать первоначальный объём коллоидных, кристаллоидных и бессолевых препаратов (по их общей массе) в первые сутки борьбы с шоком следующим образом: 2-3% от массы тела при ОШ легкой степени, 3-5% — при ОШ средней тяжести, 6-8% — при тяжёлом и 8-10% — при крайне тяжелом шоке. Это позволяет индивидуализировать терапию в зависимости от тяжести травмы и возраста пациентов, но только на фоне постоянного контроля за их состоянием.

В программу противошоковой терапии нередко не включаются крайне необходимые дезагреганты, антикоагулянты, кортикостероидные гормоны, антиоксиданты, антигипоксанты, ингибиторы протеолиза или, напротив, назначаются без должных показаний антибиотики, патогенетически необоснованные сердечные и дыхательные аналептики (кофеин, кордиамин, цититон, лобелин), вводятся диуретики и ощелачивающие препараты до сколько-нибудь существенного восполнения дефицита объёма циркулирующей плазмы (не менее 2-4 л в зависимости от тяжести шока и выраженности гемоконцентрации).

Только после выведения из шока и достаточно стойкой стабилизации витальных функций можно, по согласованию с ожоговым центром, решать вопрос об отправке пострадавших с обширными глубокими и поверхностными ожогами на этап специализированной помощи — в ожоговый центр. Дополнительными, но весьма существенными показаниями для этого служат также локализация глубоких ожогов в функционально активных областях тела (на лице, шее, крупных суставах, кистях, стопах, промежности), поражение глубоких анатомических структур (сухожилий, капсулы и других элементов сустава, сосудов, нервов, костей).

К тяжелым последствиям приводит неоправданное расширение показаний к катетеризации центральных вен, передержка катетеров, нарушение правил асептики и антисептики при уходе за ними. Так, результаты секционных исследований, выполненных в Нижегородском НИИТО, показывают, что более трети всех случаев фатального ожогового сепсиса имеют явно выраженный ангиогенный катетеризационный характер (Вазина И.Р. и соавт, 1996).

В периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии при продолжении интенсивной инфузионно-медикаментозной терапии ожоговой болезни типичными ошибками являются: а) длительное применение наркотических анальгетиков; б) недооценка роли и значения простых мероприятий по борьбе с эндотоксемией (дача энтеросорбентов, энтеродеза, проведение целенаправленной дезинтоксикационной терапии с форсированием диуреза) и с ожоговой анемией (регулярные трансфузии свежей крови, размороженных отмытых эритроцитов); в) назначение антибактериальных препаратов без бактериологического контроля раневых и гемокультур; г) неприменение высококалорийной (до 4-5 тыс. ккал в сутки) зондовой или оральной гипергидратации с первых дней лечения.

Много путаницы, ненужной суеты и ошибок допускается при оказании помощи обожженным в очагах группового или массового поражения. Для облегчения сортировки и принятия соответствующих решений нами (В.А.Жегалов) предлагается распределение пострадавших по тяжести травмы и возрасту на 4 сортировочных группы (Таблица 1).

На сортировочной площадке вблизи от очага массового поражения (более 100-150 чел.) пострадавшим 1-й сортировочной группы с крайне тяжелыми (и в создавшихся условиях чрезвычайной обстановки) несовместимыми с жизнью травмами, по возможности, проводится симптоматическое, облегчающее страдания, лечение (обезболивающие, седативные средства, предоставление физического покоя). Обожженным 2 и 3 групп выполняются противошоковые мероприятия (оральная или инвазивная регидратация, согревание, инъекции обезболивающих, седативных препаратов, средств, поддерживающих сердечную деятельность, оксигенотерапия, наложение сухих асептических повязок) после чего они готовятся к эвакуации в лежачем положении в первую и вторую очередь. Пострадавшим 4-й группы по показаниям вводятся (или даются в виде таблеток) обезболивающие и они эвакуируются в последнюю очередь (хотя иногда, когда их много, целесообразно освободить от них сортировочную площадку в первую очередь, чтобы они не мешали оказывать медицинскую помощь более тяжелым больным).

Существенными недостатками и упущениями нередко отличается местное лечение глубоких ожогов.

Так, невыполнение простейшей бескровной операции — рассечения сдавливающего ожогового струпа (декомпрессивной некротомии) при глубоких циркулярных ожогах конечностей, как правило, приводит к грубым расстройствам магистрального кровотока, омертвению и последующей ампутации конечности. Даже при не бросающихся в глаза ограниченных и не всегда циркулярных ожогах IV степени дистальных отделов конечностей часто происходит поражение глубоких анатомических структур — сухожилий, мышц, костей, суставов. Важно подчеркнуть, что омертвение мышц в таких случаях может носить вторичный характер и быть обусловлено нарушениями периферического кровообращения, вызванными развитием значительного отека и сдавления тканей в собственных апоневротических футлярах, что особенно характерно для ожогов кисти и нижней трети предплечья. Своевременно выполненная широкая декомпрессивная некрофасциотомия с вскрытием карпального канала позволяет в большинстве случаев предотвратить омертвение кисти и её ампутацию.

Типичными ошибками является осуществление редких (1-2 раза в неделю) перевязок ожоговых ран, еще не освобожденных от некротических тканей с использованием в фазе острого гнойного воспаления жиросодержащих мазей и многослойных ватно-марлевых повязок и, напротив, применение частых перевязок с водорастворимыми антибактериальными кремами и гипертоническими растворами в фазе репаративной регенерации.

Ошибочным является длительное местное применение одних и тех же антибиотиков или слабых антисептиков (фурацилина, риванола и др.) при консервативном лечении гноящихся ожоговых ран и, напротив, применение антибиотиков и сильных антисептиков (хлорамина, диоксидина и др.) в фазе заживления ран при появлении и разрастании грануляционной ткани.

Следует признавать совершенно неправильной часто применяемую тактику укладывания больного с обширными ожогами туловища на матрац с клеёнкой, укутывание его теплыми одеялами. Созданный таким образом «парниковый эффект», особенно для тех ожоговых ран, на которых вынужден лежать больной, нередко в «луже» из собственного раневого отделяемого, быстро приводит к искусственному воспроизведению чрезвычайно благоприятных условий для неизбежного развития синегнойной инфекции ран, синегнойного сепсиса и вторичного углубления ожогов.

Незнание или забвение принципов активной хирургической тактики лечения больных с глубокими ожогами (Атясов Н.И., 1972) закономерно приводит к длительной, превышающей 4-6 недель от момента травмы, подготовке ран к первой операции аутодермопластики. Пассивно-выжидательное отношение к процессу освобождения ран от некротизированных тканей, невыполнение достаточно простых, доступных и весьма эффективных методов, ускоряющих этот процесс, — поэтапной некрэктомии на каждой перевязке, химического или ферментативного некролиза (Атясов Н.И., 1972; Тюкина-Леонтьева А.А., 1973), а также хирургической некрэктомии при ограниченных глубоких ожогах (Соколов Л.Н., 1964; Пахомов С.П.,1971; Вихриев Б.С. и Бурмистров В.Р., 1986) способствует появлению и углублению не только местных, но и генерализованных инфекционных осложнений, ожогового истощения и ухудшает результаты уже первой кожно-пластической операции.

Большие, свыше двух-трёх недель, промежутки времени между этапными операциями кожной пластики нередко приводят к развитию своеобразного феномена аутоиммунной агрессии к собственной коже и, как следствие, частичному или полному лизису пересаженных на последней операции трансплантатов. Выраженное увеличение сроков восстановления утраченного кожного покрова также способствует развитию ожогового истощения и других тяжелых осложнений ожоговой болезни.

Довольно грубой ошибкой в настоящее время следует признать использование архаичных неэффективных и косметически невыгодных методов свободной кожной пластики по Ревердену, Яновичу-Чаинскому, Тиршу, Моулем-Джексону. Чаще всего это связано с отсутствием в отделении современного электродерматома или опыта его правильного применения. Впрочем, даже при наличии электродерматома и перфоратора кожных лоскутов встречаются ошибки, связанные с неправильным выбором толщины трансплантата (берется или очень тонкий или неоправданно толстый лоскут кожи), его расположением не поперек, а вдоль длинной оси конечности, использование перфорированных трансплантатов для закрытия ран на лице, шее, тыльной поверхности кистей, в области крупных суставов.

При лечении острых периодов ожоговой болезни, во время хирургического восстановления утраченного кожного покрова основное внимание врачей нередко направляется только на спасение жизни пострадавших. При этом на задний план отодвигаются, а в большинстве случаев полностью игнорируются мероприятия, направленные на сохранение двигательных функций пораженных конечностей, на профилактику возникновения рубцовых деформаций и контрактур, практически не уделяется внимания вопросу о качестве последующей семейной и социальной жизни больных.

Так, типичным упущением, приводящим к тяжелым для больных последствиям, является игнорирование необходимости проведения ранней реабилитации больных с ожогами IIIА,Б-IV степени, располагающихся в функционально активных областях тела — на кистях, стопах, в области крупных суставов, на лице, шее, промежности. Такая ранняя реабилитация больных должна начинаться сразу же после выведения их из состояния ожогового шока. Её простые и доступные методы заключаются в сочетании двух, казалось бы, взаимоисключающих методов — иммобилизации пораженных суставов съёмными гипсовыми лонгетами или ортезами в положении, препятствующем развитию предполагаемой контрактуры (положение гиперкоррекции) и периодическом, 2-3 раза в день, настойчивом проведении сеансов кинезотерапии — пассивных и активных движений с целью разработки сустава. Так, плечевой сустав при ожогах подмышечной области и передне-боковой поверхности груди должен фиксироваться в положении максимального отведения, локтевой — полного разгибания при ожоге его сгибательной поверхности, лучезапястный сустав и кисть — в функционально выгодном положении с учетом повреждения тыльной или ладонной поверхности. Нижние конечности следует фиксировать в положении отведения в тазобедренных, полного разгибания или сгибания в коленных суставах в зависимости от вида и локализации ожога, стопе необходимо придать обычное функциональное положение прямого угла по отношению к голени.

Принципы осуществления системы ранней реабилитации больных с ожогами, разработанной в Нижегородском НИИТО (Азолов В.В. и соавт, 1999, 2000), можно представить в виде схемы (Рис. 1)

Только такая гибкая тактика, проводимая с первых дней пребывания в больнице и в течение всего периода восстановления утраченного кожного покрова, позволяет добиваться реальных положительных результатов в предупреждении артро-, мио- и десмогенных (рубцовых) контрактур, грубых рубцовых стяжений, трофических расстройств. Причем, что очень важно, благоприятные функциональные исходы во многом способствуют достижению успехов в социально-психологической реадаптации пациентов.

Эти положения справедливы не только для пациентов с ограниченными или, тем более, обширными глубокими ожогами. Рубцовые контрактуры и деформации формируются и при спонтанном заживлении ожогов IIIА степени, особенно тогда, когда не удалось предотвратить нагноения ожоговых ран и их эпителизация затянулась на срок свыше 3-4 недель. Наиболее часто в этом плане страдают дети (Аминев В.А., 2000).

Рис. 1. Схема ранней реабилитации больных с ожогами

Серьезную проблему представляют больные с ограниченными глубокими ожогами функционально активных областей, длительное консервативное лечение которых ошибочно осуществляется несведущими врачами в амбулаторных условиях. Оно часто приводит не только к необоснованному затягиванию сроков лечения и развитию послеожоговых деформаций и контрактур, но в ряде случаев и к потере глубоких анатомических структур и даже сегментов конечностей. Подобные грубые тактические и организационные ошибки непростительны, так как влекут за собой стойкую утрату трудоспособности.

В Российский ожоговый центр ежегодно госпитализируются 550-600 больных со свежими ожогами. Из них около 30% поступают на лечение из других лечебных учреждений спустя 2-4 недели после травмы, а 3-5% — от одного до нескольких месяцев. При этом у большинства из них уже имеются тяжелые осложнения ожогов и ожоговой болезни: пневмония, сепсис, пролежни, ожоговое истощение, застарелые гранулирующие раны, миогенные и рубцовые контрактуры.

Закономерно напрашивается вывод о том, что длительное самостоятельное лечение больных без приглашения специалистов ожогового центра или несвоевременное направление на консультацию больных с ограниченными ожогами функционально активных областей тела является главной стратегической ошибкой при оказании квалифицированной медицинской помощи обожженным как в стационарных, так и амбулаторно-поликлинических условиях.