Особенности инфузионно-трансфузионной терапии во время ранних травматичных операций у детей с тяжелой термической травмой

Степанова Н.А.
Красовский В.А.
Олейникова Я.В.
Табакина Т.Е.
Погребова Т.К.
Карпович С.В.
Михайлова Е.В

НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского, г.Москва

Для больных с термической травмой характерны ряд особенностей, создающих определенные трудности при проведении общей анестезии. В отличие от других критических состояний, ожоговые больные подвергаются целой серии оперативных вмешательств. Ранние некрэктомии проводят у этих больных в течение 4 — 6 суток после ожоговой травмы, иногда на 2 сутки после выхода из состояния шока. Эти операции сопровождаются массивной кровопотерей. Однако величину кровопотери трудно оценить общепринятыми способами (гравиметрическим и др.), поэтому трансфузия крови и кристаллоидов может оказаться неадекватной. У многих детей с термотравмой имеется неблагоприятный преморбидный фон (анемия разной степени выраженности, острые респираторные заболевания, осложнившиеся острым бронхитом или пневмонией). Это особенно часто наблюдается у детей до 3 лет. Очищение инфицированных ожоговых ран может вести к выбросу гуморальных факторов, которые вызывают гипотонию за счет снижения системного сосудистого сопротивления. Тяжелая термическая травма осложняется ранним развитием синдрома полиорганной недостаточности. После обширных ожогов у больных нарушается терморегуляция. В связи с перечисленным возможны резкие нарушения со стороны систем кровообращения и дыхания во время операции и в раннем послеоперационном периоде. До настоящего времени остаются нерешенными вопросы обеспечения стабилизации гемодинамики во время операции у детей с ожоговой травмой [1, 2, 3, 8, 11,19, 20].

Особенности фармакокинетики у больных с термической травмой определяются следующими факторами:

• Объем распределения для водорастворимых препаратов увеличивается
• Увеличивается соотношение внеклеточной и внутриклеточной жидкости
• Уменьшение количества альбумина, что ведет к уменьшению связывания препаратов центральных аналгетиков и др. с белками сыворотки крови
• Увеличенная скорость метаболизма изменяет период полувыведения препаратов [2,7,11].

Большинство авторов подробно обсуждают вопросы инфузионной терапии при выведении ожоговых больных из шока [1,2,3,5,8,20]. Однако, остаются неразработанными вопросы интраоперационной трансфузионной терапии [2, 8, 11,16].

Таким образом, анестезиологическое обеспечение при ранних оперативных вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей, у детей с термической травмой представляет сложную многогранную, чрезвычайно актуальную про-блему.

Вопрос об идеальной жидкости для крововозмещения во время операции у больных с термической травмой до сих пор находится в стадии обсуждения. При этом рекомендуют использовать кристаллоиды, смесь кристаллоидов и коллоидов, коллоиды и в последние годы — гипертонические гиперонкотические растворы. Выбор того или иного раствора для инфузии зависит от стратегических целей проводимой терапии. Сосудистое замещение кристаллоидами и коллоидами имеет свои достоинства и недостатки, причем использование больших объемов кристаллоидов ведет к переходу значительной части их в интерстициальное пространство. К их недостаткам относят непродолжительное гемодинамическое действие, риск образования периферических отеков и отека легких [8,10,13,18]. Основным преимуществом коллоидов является положительное влияние на реологические свойства крови (за счет гемодилюции), микроциркуляцию, транспорт кислорода и создание дополнительного увеличения минутного объема крови [10,12,15]. В последние годы активно идет поиск метода инфузионной гемодилюции при операциях, сопровождающихся высокой степенью кровопотери. Обычно у детей во время операции проводят гиперволемическую гемодилюцию, способствующую нормализации гемодинамики, улучшению реологии крови и микроциркуляции, стабилизации гемостаза и профилактике развития патологической гиперкоагуляции в послеоперационном периоде.[4, 12,15

Учитывая высокую скорость кровопотери и ее массивность, все перечисленные эффекты кристаллоидных и коллоидных растворов, раннее развитие синдрома полиорганной недостаточности у детей с термической травмой мы предприняли попытку разработать специальную схему инфузионно - трансфузионной терапии с использованием метода гемодилюции ИНФУКОЛА ГЭК 6% во время травматичных операций, сопровождающихся массивной кровопотерей, у обожженных детей.

С этой целью нами обобщен опыт проведения общей анестезии и инфузионно-трансфузионной терапии время ранних некрэктомий и аутопластик у 44 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет с площадью ожогов IIIБ -IV степени от 30 до 89% поверхности тела, получивших термическую травму кипятком, пламенем или электротоком. Преобладали дети от 1 года до 3 лет (n=27), дети от 9 до 14 составляли 17 больных. (таблица 1). Такой состав групп был задуман для выяснения особенностей реакции на гемодилюцию, проводимую с помощью ИНФУКОЛА ГЭК в составе общепринятых схем трансфузионной терапии.

Как видно, из таблиц 1, 2 и 3, количество детей, характер оперативного вмешательства и распределение больных по величине кровопотери были достаточно сравнимы и мало отличались между собой.

Методы исследования

Кровопотерю определяли общеизвестным гравиметрическим методом, а также на основании расчета по формуле, указанной в книге под руководством академика РАМН, профессора В.А. Михельсона [5].

Осуществляли мониторинг ЧСС, АД (систолического, диастолического и среднего) и сатурацию кислорода неинвазивным методом, ЭКГ, капнограмму — аппарат Кардиокап-2 (фирма Datex). У ряда детей исследовали в предоперационном и дооперационном периоде кардиодинамику методом эхокардиографии (фирма Aloka, Япония). Кислотно-основное состояние и газовый состав крови определяли с помощью аппарата ABL 505, Radiometr, Дания.

Микроциркуляцию исследовали прямым неинвазивным методом биомикроскопии микрососудов конъюнктивы глаза с помощью модифицированного отечественного капилляроскопа М-70-А с фоторегистрацией и последующим морфометрическим анализом, а также автоматизированной обработкой фотонегативов — разработано Степановой Н.А. (1992).[8].

Методика анестезии. Премедиация — внутримышечно за 30 мин до наркоза атропин 0,1% р-р или метацин 0,1% р-р по 0,05 мг на год жизни, димедрол 1%р-р или др.антигистаминные препараты по 2 мг на год жизни, реланиум или дормикум 0,05% по 0,08-0,1 мг/кг; при выраженных нарушениях микроциркуляции препараты вводят внутримыечно в ? указанной дозы. Индукция в наркоз — ингаляционный масочный наркоз фторотаном или внутривенный наркоз кетамином 1-2 мг/кг с предварительным внутривенным или внутримышечным введением реланиума или др. бензодиазепина. Перед интубацией трахеи внутривенно вводят фентанил в дозе 0,1-0,2 мг/кг. Искусственная миоплегия одним из недеполяризующих релаксантов — ардуан или панкурониум 0,08-0,1 мг/кг, или атракуриум — по 0, 3- 0,6 мг/кг . Поддержание наркоза — у больных с высокой степенью операционного риска внутривенная инфузия кетамина и фентанила (на 200 мл 5%р-р глюкозы 100 — 50 мг кетамина и 1-2 мл фентанила), миоплегия — те же миорелаксанты в ? первоначальной дозировке. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции смесью закиси азота с кислородом (1:1) или кислородно-воздушной смесью.

Исходное состояние детей было крайне тяжелым или тяжелым, что было обусловлено тяжестью термического поражения, тяжелыми патофизиологическими сдвигами со стороны функции жизненно важных органов, кислотно-основного состояния (КОС) и водно-электролитного обмена, нейрогуморальными и гормональными нарушениями в связи с перенесенным шоком и значительной глубиной (до III A — Б и IY степени) и площадью поражения. Так площадь ожога более 30% отмечена была у 19 детей (40% от всего числа обследованных). У большинства детей были проведены трав матичные операции длительностью от 1 до 4 часов, сопровождавшиеся массивной кровопотерей. Детям проводили тангенциальную некрэтомию, фасциальную некрэтомию с аутопластикой, тангенциальное очищение с аутопластикой и др.

Нами проведена специальная оценка величины кровопотери: взвешивание и подсчет использованных салфеток показал, что величина кровопотери по время фасциальной некрэктомии составляла в среднем 0,7 + 0,2 мл/см 2 удаленной пораженной ткани, при тангенциальной некрэктомии — 0,86 + 0,3 мл/см 2. Тангенциальная некрэктомия была более травматичной и сопровождалась более высокой кровопотерей.

Мы применяли следующую методику расчета интраоперационной инфузионно — трансфузионной терапии.

• Восполнение дооперационного дефицита жидкости на основе расчета почасовой потребности в жидкости с момента последнего приема пищи из расчета: 4 мл/кг МТ — на вес менее 10 кг; 40 мл + 2 мл/ кг МТ при весе свыше 10 кг; 60 мл/кг + 1 мл/кг при весе ребенка свыше 20 кг. Дефицит жидкости восполняли раствором Рингер — лактата с глюкозой (5% раствор).
• Восполнение физиологических потребностей во время операции обеспечивали раствором Рингер — лактата и другими изотоническими солевыми растворами; при длительных операциях добавляли к инфузионной терапии глюкозу (60 — 100 мг / кг/час).

Восполнение кровопотери во время операции

Оптимальным уровнем гематокрита (Ht) во время операции в настоящее время считается 30- 35%, т. к. при обеспечивается наибольшая доставка кислорода к тканям и наблюдается наилучшее приживление кожных лоскутов. Минимальный допустимый Ht, рекомендуемый до операции = 25%. Планирование интраоперационной инфузионно — трансфузионной терапии начинается с расчета минимально допустимой кровопотери (МДК), при которой не требуется гемотрансфузия.

где ОЦК — рассчитанный объем циркулирующей крови у больного [7].

В таблицах 4 и 5 представлены особенности анестезиологического обеспечения при ранней некрэктомии у детей разного возраста. Ранние некрэктомии сопровождались высокой величиной кровопотери (у отдельных детей при обширном термическом поражении до 74,8% ОЦК д.). Соответственно составу инфузионно-трансфузионной терапии больные были разделены на 2 группы : больные 1 -ой группы получали кроме кристаллоидов, инфузию ИНФУКОЛА ГЭК 6% .

У детей I группы в возрасте до 3,5 лет величина кровопотери составляла 15,4% ОЦК, в возрасте от 9 до 14 лет также не превышала 15% ОЦК. Как видно из таблиц 4 и 5, больные нуждались в значительно меньшей дозе эритромассы и др.препаратов крови. Диурез за время операции повышался по сравнению с исходным у детей обеих возрастных групп.

При данной тактике инфузионной терапии гемоглобин и гематокрит в конце операции не отличался от исходных данных, несмотря на то, что эритромассу вводили лишь 1/3 больных.

Таким образом, в зависимости от характера операции, площади операции (удаленных некротических тканей) в % от поверхности тела отмечены разная, но высокая величина кровопотери, и соответственно этому разные объем инфузионной терапии и скорость введения жидкости. У детей с термической травмой инфузионная терапия составляла 115-150 % от кровопотери в мл, скорость введения жидкости — 25,6-40 мл/кг/час.

Если кровопотеря во время операции превысит МДК, в этом случае целесообразно превысить расчитанный объем трансфузии на 5 — 10 %. Каждый мл потерянной крови должен быть восстановлен 3-4 мл сбалансированного солевого раствора, 1 мл коллоидного плазмозамещающего раствора на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения — инфукола ГЭК, плазмы или, в крайнем случае, реополиглюкина.

Доказано, что гемотрансфузии вызывают значительные нарушения реологии крови в микрососудах. Установлено, что введение Инфукола ГЕК, реополиглюкина и других дезагрегантов приводит к наиболее равномерному распределению эритроцитов в осевом потоке крови, заметно ускоряет кровоток в капиллярах и прекапиллярах, по сравнению с полиглюкином , изотоническими растворами глюкозы и хлористого натрия. Учитывая эти нарушения реологии крови, в течение ряда лет мы пересмотрели показания к переливанию крови во время операций: гемотрансфузии осуществляют по строгим показаниям и при кровопотере, превышающей 20% ОЦК; обязательно до и после гемотрансфузии введение реологически активных препаратов.

В настоящее время выявлены следующие недостатки растворов на основе декстранов:

• Неблагоприятно влияют на систему свертывания крови;
• Неблагоприятно влияют на работу печени, где происходит синтез практически всех основных факторов свертывания крови;
• Кумулируются в сосудистом русле и повышают вязкость плазмы;
• Активно нарушают целостность капиллярных мембран;
• Отличаются повышенным аллергенным потенциалом;
• Негативно воздействуют на иммунокомпетентные клетки;
• Обладают существенной токсичностью для почек;
• Не рекомендуются для лечения гиповолемии и шока у ожоговых больных.

При кровопотере от 15% до 30% должного ОЦК на фоне введения инфукола (до 15 мл/кг) также отмечены инфукола составляли до 15 мл/кг, а в момент острого кровотечения скорость введения инфукола составляла до 20 мл/кг/час. При кровопотере от 30% до 50% должного ОЦК на фоне введения инфукола также отмечены значительное снижение необходимого объема инфузионной терапии сокращение в 2,5 -3 раза переливания препаратов крови, отказ от инфузии декстранов и на этом фоне увеличение диуреза. Нет необходимости введения диуретиков, т.к. на фоне инфузии ИНФУКОЛА ГЭК диурез повышается до нормы.

Во время операции у 20 % детей мы после операции были вынуждены проводить гемотрансфузию и внутривенно вводили свежезамороженную плазму, что было связано с острым кровотечением во время операции или с исходными нарушениями коагулограммы и выраженной анемией (Hb меньше 80 г/л; Ht ниже 25%). Вместе с тем у данных детей количество эритромассы и свежезамороженной плазмы снижалось в 2-3 раза в отличие от группы сравнения. Использование ИНФУКОЛА ГЭК 6% и 10% во время операции позволило отказаться от внутривенного введения альбумина.

У всех детей во время операции мы наблюдали стабильные возрастные показатели кровообращения (артериального давления, частоты сердечных сокращений), что, видимо, можно объяснить высокими плазмопротекторными свойствами ИНФУКОЛА ГЭК 6% и 10% — таблицы 6 и 7, 8 и 9. Отрицательного влияния на показатели свертываемости крови по данным тромбоэластограммы и усиления кровоточивости под воздействием внутривенной инфузии ИНФУКОЛ ГЭК 6% и 10% мы не наблюдали.

Таким образом, растворы гидроксиэтилполисахарида II поколения — 6% ИНФУКОЛ ГЭК — оказывают положительное действие на кровообращение и микроциркуляцию, функцию почек. Разработана методика применения данного препарата у детей при травматичных операциях, выявлен высокий экономический эффект применения ИНФУКОЛА ГЕК вместо других коллоидов по данным литературы [4,5]. Инфузионно — трансфузионная терапия на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения ИНФУКОЛА ГЭК обеспечивает :

• Управляемую и прогнозируемую операционную гемодилюцию;
• Нормализацию гемодинамики и микроциркуляции; улучшение доставки и потребления кислорода органами и тканями; восстановление целостности стенок капилляров;
• Улучшение реологических свойств крови;
• Не только адекватную терапию, но и профилактику интра- и послеоперационной кровопотери;
• Безопасность терапии (инфекционную, иммунологическую, токсическую);
• Возможность полной отмены или значительного сокращения общего объема трансфузионной терапии;
• Отмену сенсибилизирующей терапии, т.к. не вызывает аллергических реакций;
• Сокращение сопутствующей медикаментозной терапии (предотвращение полипрагмазии);
• Экономически выгодный вариант терапии.

Примечание: САД-систолическое АД; ДАД — диастолическое АД

Примечание: САД-систолическое АД; ДАД — диастолическое АД

Примечание: САД-систолическое АД; ДАД — диастолическое АД

Примечание: САД-систолическое АД; ДАД — диастолическое АД

Список литературы

1. Буйдж Л. // Всемирный конгресс анестезиологов, 10 ый. Гаага, Нидерланды.- 1992. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций,пер. с англ. — Архангельск. — 1983. — С. 89 -98 .
2. Карваял Х.В., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. — М., 1990. — P.48.
3. Клигуненко Е.Н., Слинченков В.В. // Тезисы докл. YI Всеросс.съезда анестезиологов и реаниматологов, Москва — 1998. — С. 353.
4. Лекманов А.У. Интраоперционная гемодилюция растворами на основе гидроксиэтилкрахмала (ИНФУКОЛ ГЭК) у детей.//Вестник интенсивной терапии .- 1999. — N 2. — с.29-32.
5. Лекманов А.У., Михельсон В.А., О.А. Гольдина, Горбачевский ЮВ. // Базовая профилактика и терапия кровопотери при опрециях у детей./ Вестник интенсивной терапии .М.- 2000.- N 3.- с.41-49.
6. Назаров И.П., Попов А.А., Кокаулина Г.Д., Мальцева М.А., Попова Е.А. // Вест.интенсивной терапии. — 1994.- N 2.- С.16-19.
7. Ражев С.В., Степаненко С.М., Сидоров В.А. // Лекарственные препараты в детской анестезиологии и интенсивной терапии (для детских анестезиологов-реаниматологов) под ред. В.А.Михельсона. Издательство Мед.Информ.Центра ИнтерМедЛайн.-1997.
8. Степанова Н.А. Стуктурно-функциональные особенности нарушений микроциркуляции у детей с тяжелыми формами хирургических заболеваний. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение. Докт.диссертация, М.,1992
9. Степанова Н.А., Табакина Т.Е., Красовский В.А., Олейникова Я.В. и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1998. — N 1 . — С. 27 — 30.
10. Эймс У. Терапия массивных ожогов // ж. ВФА «Update in anaesthesia» для интернов и молодых анестезиологов, пер.с англ., вып.5,Архангельск, 2000
11. Adams H.A., Hempelmann G. // Anaesthesiologie und Intensivmedizin.- 1991. -Vol. 10. -P. 277 — 283
12. Bergin A.M., Clarke T.A. // ICU. Irish Med.J. — 1988.- Vol.81.- P.39 — 40.
13. Bickell W.H., Wall M.J. et al. // N Engl. J. Med. — 1994. -Vol. 331 [17]. — P. 1105 -1109.
14. Furman W.R. // Burns. Current Opinion in Anaesthisiology, 1991 .- Vol. 4.- P. 235 — 238.
15. Griffiths R.B., Hunter J.M. // Anaesthesia. — 1986. — Vol.41.- P.375-381.
16. Kreimeier U. // Intensivmedizin. . — 1991. — Vol. 28. -P. 250 — 255.
17. Martyn Y. // J. Clin. Pharmacol. — 1986. — Vol. 26 — P.680 — 685.
18. Martyn Y. A., Szyfelbein S.K. // Semin. Anesth.- 1984.- Vol.3.-P.75 -87.
19. MCD Fisher Mid. // Clin Intens Care 1990 .- Vol . 1 [2] .- P.52 — 57.
20. Mills A.K., Martyn Y. A. // Br. J. Anaesth.-1988. — Vol. 60.- P. 450- 455.
21. Prough D.S. Perioperative fluide managment : cristalloid, colloid and hypertonic solutions. // ASA 1991. — Vol. 261. — P.1 — 7.
22. Schaner P.J., Brown R.L., Kirksey T.D.//Anesth. Analg.-1969.-Vol.764-770.
23. Steltzer H., Owen A.N. et al..// Europ. J.Emerg. Med. 1994. — Vol.1.- P.19 -26.