Особенности патогенеза пневмоний у тяжелообожженных

Семенов В.А.
Пономарева А.И.
Турчин А.А.

Саратовский ожоговый центр, Саратовский Военно-медицинский институт,

г.Саратов, Россия

Изучение заболеваний  внутренних органов у пострадавших с термической травмой продолжает оставаться актуальной проблемой комбустиологии, о чем свидетельствует сохраняющийся высокий уровень смертности от висцеральной патологии. По данным ряда авторов первое место в общей структуре поражений внутренних органов занимают пневмонии.

Нами проведен ретроспективный анализ 66 историй болезни пациентов с тяжелой термической травмой, поступивших на лечение в Саратовский ожоговый центр и умерших в периоды шока, токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни. Проанализированы данные объективного исследования, результаты общеклинического исследования крови и мочи, биохимического анализа крови (белки крови, мочевина, билирубин, глюкоза), исследований системы гемостаза (определение протромбина, антитромбина III, фибриногена,фибринолитической активности, РФМК), данных инструментального исследования (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки), патологоанатомического исследования.

В первую группу  вошло 27 человек, в том числе 10 женщин (37%) и 17 мужчин (63%). Средний возраст пациентов составил 51±4,5 года. Двадцать два человека (82% от числа обследованных) поступили в первые сутки от момента получения травмы, в том числе 16 человек в течение первых двух часов (59%). По двое пострадавших (7,5%) госпитализированы  на вторые сутки и на третьи сутки, один человек на четвертые сутки.

Во вторую группу  вошло 39 человек, в том числе 12 женщин (31%) и 27 мужчин (69%). Средний возраст больных  составил 42±2,8 года. Из них 29 человек (74% пострадавших) поступило в первые сутки от момента травмы, в том числе 23 пациента (59%) в течение первых 2 часов. Остальные пострадавшие поступили в более поздние сроки: на вторые сутки 1 человек (2,5%), на третьи – 2 человека (5%), на четвертые сутки и позже – 7 человек (18%).

В обеих группах в качестве сопутствующей патологии диагностированы: ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертония, хронические бронхит, пиелонефрит и гастрит. Число пациентов с сопутствующей патологией составило соответственно 70% и 35%.

Обращало на себя внимание, что лишь в 15% случаев в первой и в 5% случаев во второй группе у пострадавших развилось моноорганное поражение. У большей части пациентов встретились комбинированные поражения 2-х и более органов и систем.

После проведения клинико-инструментального и лабораторного обследования больных оказалось, что в обеих  группах пострадавших среди органных изменений преобладает поражение органов дыхания.

По данным анализа историй болезни диагноз пневмония был выставлен прижизненно только в 53% случаев (в периоды токсемии и септикотоксемии), что, в частности, объясняется скудной аускультативной картиной вследствие локализации ожогов на грудной клетке, а также низкой информативностью общелабораторных показателей. Общими чертами для обеих групп являются: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (что в периоде шока может быть расценено как отражение реакции организма на стресс) и сохранение его в течение остальных периодов; тенденция к лимфопении в тяжелых случаях (проявление синдрома системной воспалительной реакции). Обращает на себя внимание тот факт, что уже в периоде ожогового шока имеются значимые патогенетические механизмы, ведущие к развитию пневмонии.

Для уточнения патогенетических  особенностей течения  пневмоний у пострадавших с тяжелой термической травмой, нами в дальнейшем проведено изучение у них состояния механизмов гемостаза. Выявлены сложные нарушения основных его звеньев, связанные с тяжестью травмы, периодом ожоговой болезни. Отмечено, что уже в период шока начинают формироваться механизмы, способствующие возникновению коагуляционных нарушений. Максимум их развития приходится на периоды токсемии и септикотоксемии.

Таким образом, у пострадавших с тяжелой термической травмой в структуре висцеральных изменений лидирующее место занимает патология легких и в частности пневмонии. Все пострадавшие, начиная со средней степени тяжести (индекс Франка 30-60  ЕД.), могут рассматриваться как группа риска по развитию пневмоний. Патогенетической основой возникновения органной патологии являются активация перекисного окисления липидов, нарушения коагуляционного звена гемостаза, связанные со значительным снижением объема циркулирующей плазмы. Динамика частоты развития пневмоний в разные периоды ожоговой болезни отражает степень гемостазиологических нарушений в эти периоды.