Остаточные длительно существующие ожоговые раны:определение и особенности лечения

Бобровников А.Э.
Крутиков М.Г.
Лагвилава М. Г.
Алексеев А.А.

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО, ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий», Москва.

 

ВСТУПЛЕНИЕ

Длительно существующие раны (язвы) остаются одной из существенных проблем здравоохранения. Традиционно считается, что рана, имеющая «особенную этиологию»(возникшая на фоне атеросклероза, венозной недостаточности,  сахарного диабета, заболеваний соединительной ткани, лучевой болезни, а также, поддерживаемая  наличием инфекции, постоянным давлением, приемом гормонов) и вследствие этого длительно незаживающая, является хронической. В отечественной медицине принято несколько наименований подобных ран: трофическая язва, длительно-незадживающая или вялотекущая, реже — хроническая рана. За рубежом, наоборот, такие раны чаще называют хроническими или проблемными, реже незаживающими (chronic or problem or non-healing).

Разница между обычной и длительно незаживающей раной весьма существенна. Обычные раны возникают у нормальных здоровых людей и закрываются либо первичным, либо вторичным натяжением. Длительно незаживающая рана — это рана, репарация которой нарушена из-за неблагоприятных фоновых состояний. Так, ожоговые раны у пожилых пациентов (старше 65 лет) заживают в среднем через 26 дней после травмы против 17 дней у молодых людей(N.S.Gibran et al., 2000), что можно объяснить возрастным снижением репаративных процессов. Большинство длительно незаживающих ран заживает вторичным натяжением только в том случае, если предварительно устранены фоновые причинные факторы, чаще всего в роли которых выступают нарушение кровоснабжения тканей, инфекция и воспаление.

К сожалению, несмотря на то, что хронические раны были известны ещё врачам древности, до настоящего времени имеется неудовлетворённость результатами лечения больных с данной патологией (Krasner D., Kane D., 1997; Липницкий Е.М., 2001; Никитин Г.Д. и др., 2001; Швальб П.Г., 2002). Достижения в изучении ран в последние десятилетия приводят к успешным результатам лечения практически любых, в том числе и самых «упорных» хронических ран. Это дает основание утверждать, что хроническая рана чаще всего и бо­лее всего является результатом не столько особой этиологии, сколько неправильного диагноза и/или некорректного лече­ния конкретной раны у конкретного больного, вследствие чего увеличивается продолжительность ее существования (в этом смысле этимологически правильнее было бы называть «хронической» не длительно незаживающую, а длительно су­ществующую рану) (Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П., 2002).

Для современного этапа решения проблемы хронических ран са­мым насущным является установление биологических, химичес­ких и физических параметров оптимально короткого периода за­живления ран различной этиологии. Интересно, что и современные патологи склонны рассматривать репаративную регенерацию как физиологическую (!), но в больном орга­низме (Глянцев С.П., 2004), в связи с этим по мере накопления сведений о нарушениях репарации ран все большее число ученых сходится во мнении, что все хронические раны, независимо от их этиологии, имеют сходную патофизиологическую сущность.

Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей (Сardiff, Wales, сентябрь 1996), «Хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации». На практике хронической принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков актив­ного заживления (исключение составляют об­ширные раневые дефекты с признаками активной репарации) (В.Н.Храмилин, 2005).

В комбустиологической практике постоянно встречаются пациенты с длительно существующими ожоговыми ранами. Известно, что ожоговые раны эпителизируются самостоятельно только при поражениях II-IIIА степени, небольшие по площади ожоги IIIБ-IV степени могут также заживать, но только за счет  контракции раны и (или) миграции эпидермиса с ее краев. Процесс этот лимитированный, поскольку такие перемещения ограничены. Оптимальными для эпителизации ожоговых ран являются 21-30 сутки после травмы, т.е сроки, при которых полностью должны эпителизироваться пограничные ожоги IIIА степени, а при глубоких ожогах – проводится их оперативное лечение. Раны, которые остаются после этих сроков по существу являются глубокими, длительно существующими или хроническими. Включение сроков заживления в международную классификацию ожогов путем четкого разграничения между поверхностными (заживающие без особого лечения в течение менее 1 месяца) и глубокими (не заживающие спонтанно в течение 1 месяца после травмы) ожогами предлагал в своей монографии еще В.Рудовский с соавт. (1980).

Длительное существование глубоких ожоговых ран, особенно обширных, скорее всего, связано с несвоевременным проведением операций по их пластическому закрытию, определяет тяжесть течения заболевания и развитие осложнений ожоговой болезни. Решение данного вопроса постоянно освящается в литературе по лечению ожогов. В тоже время серьезную проблему в комбустиологии составляет лечение мелких остаточных ран после проведенного лечения ожогов IIIАБ-IV степени, в том числе ран на участках лизиса и между прижившими пересаженными аутолоскутами кожи, а также донорских участков (см. рис 1).

 

Рис. 1. Больная 61 г. с длительно существующими ожоговыми ранами и ранами в области донорских участков через 7,5 месяцев после травмы и лечения в районных больницах.

 

Подобные ран чаще образуются у больных с ожоговой болезнью, осложнившейся раневым истощением, как правило, уже на этапах активизации пациента. По данным О.А.Кудзоева (1995), лечение «остаточных» ран в послеоперационном периоде составляло 68,6% от длительности стационарного лечения.

Такие небольших размеров раны чаще всего являются множественными. Они покрыты  гнойными корками, под которыми скрывается атрофичная, рубцовоизмененная, вялогранулирующая поверхность с подрытыми краями и вялой краевой эпителизацией. Раны часто осложняются пиодермией, сопровождаются выраженным болевым синдромом и гноетечением, наблюдается, так называемый, синдром «лизиса новообразованного эпидермиса» (Деменко С.Ю. с соавт., 2002), лизис приживших аутодермотрансплантатов после кожной пластики («тающая» пластика -«melting» graft).  Раны обычно инфицированы госпитальными штаммами микроорганизмов и грибов, не чувствительных к большинству антимикробных препаратов и антисептиков.

По мере увеличения давности травмы, несмотря на проводимое лечение, воспаление приобретает черты хронического, нередко с сопутствующим аллергическим и аутоиммунным компонентами, что позволило говорить о инфекционноаутоиммунной природе таких ран (Вихриев Б.С. с соавт., 1984). Согласно исследованию О.А.Кудзоева (1995), при длительности лечения ожоговых ран более 30 суток признаки их хронизации и «местной» аллергии отмечались в 11,1% и 16,7% случаев соответственно, при этом определенная роль в возникновении торпидного течения раневого процесса отводилась микробному фактору (в частности, P.aeruginosa)  .

 

Эти раны с трудом поддаются лечению, что порой доводит до отчаяния не только больного, но и медицинский персонал. Остаточные ран мешают проведению реабилитации пациентов, которая включает их активизацию и консервативную противорубцовую терапию. Аутодермопластики таких ран, даже несмотря на предварительную хирургическую обработку, часто заканчиваются отрицательным результатом – трансплантаты не приживают. Поэтому большое значение отводится местной консервативной терапии, проводимой, конечно, на фоне общего лечения.

Таким образом, изучение особенностей течения и выбор лечебной тактики в отношении длительно существующих остаточных ожоговых ран является одной из актуальных проблем комбустиологии.

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ С ОСТАТОЧНЫМИ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМИ РАНАМИ

Был проведен клинико-лабораторный аудит 186 историй болезни обожженных с длительно существующими остаточными ожоговыми ранами (24 женщины, 162 мужчины), находившихся на лечении в Ожоговом центре Института хирургии им. А.В.Вишневского с 1994 по 2008 гг. У всех пострадавших поступлению в Институт предшествовало консервативное лечение в условиях районных больниц, сроки перевода в Ожоговый центр составляли в среднем 20±3 дня после травмы (от 5 до 137 дней). Возраст пострадавших составлял от 15 до 64 лет (в среднем, 34,8±1,7 лет), общая площадь ожогового поражения — от 2 до 60% поверхности тела (в среднем, 23,2±2,3%), у всех пострадавших имелись глубокие ожоговые раны, при этом  их площадь составляла от 0,1 до 40% поверхности тела (в среднем, 12,8±1,5%). Всем больным проводилось комплексное местное и общее лечение, было проведено от 1 до 4 операций по пластическому закрытию глубоких ожоговых ран. После проведенных операций общая площадь остаточных ожоговых ран составляла в общей сложности до 3% п.т., при этом раны были множественные (от 0,1 до 1% п.т.). В 8,6% случаев (у 16 пациентов) течение ожоговой болезни осложнилось лизисом заэпителизированных раневых поверхностей после ожогов IIIА степени. Всем пациентам проводилось местное консервативное лечение, при безуспешности которого в течение 7-10 дней была выполнена хирургическая обработка и аутодермопластика остающихся ожоговых ран. По нашим данным, срок лечение таких остаточных ран занимал 7,5-80,8% (в среднем, 35,5±2%) от всего времени лечения пациентов после травмы или 15,3-88% (в среднем, 46,9%) от койко-дня, проведенного в Ожоговом центре. При этом все пациенты были выписаны из Института только после заживления всех ран.

Микробиологическое исследование длительно существующих ожоговых ран

Было проведено микробиологическое исследование ожоговых ран в динамике в зависимости от сроков после травмы. Получено, что по мере пребывания в стационаре происходило уменьшение количества выделяемых из ожоговых ран ассоциаций микроорганизмов и увеличение доли монокультур (см. табл. 1). При этом в поздние сроки после травмы из остаточных ожоговых ран чаще выделялись микроорганизмы в виде монокультуры (60,7% случаев), при этом чаще других встречались штаммы S.aureus (38,4% случаев) и Ps.aeruginosa (32%).

Таблица 1.

Микробный состав остаточных ожоговых ран

 

При изучении динамики микробной обсемененности ран у больных получено, что наибольшая обсемененность наблюдалась при поступлении (в среднем, 10^4,3 м.т. на 1 см² раневой поверхности), при этом у 38% пациентов ее уровень превышал «критический» 10⁵ м.т. на 1 см² раневой поверхности. На фоне лечения к моменту аутодермопластики наблюдалось снижении обсемененность до 10^2,9 м.т. на 1 см² раневой поверхности. Однако, несмотря на проводимое лечение, при изучении уровня микробной обсемененности в остаточных гранулирующих ожоговых ранах последний составлял в среднем 10^2,3 м.т. на 1 см² раневой поверхности. При этом в 20% случаев уровень микробной обсемененности также превышал «критический».

При определении чувствительности микрофлоры, выделяемой из длительно существующих ожоговых ран, все штаммы отличались полирезистентностью к большинству применяемых системно антибактериальных препаратов. Например, штаммы S.aureus (MRSA) сохраняли чувствительны только ванкомицину и фузидину, а P.Aeruginosa – к карбопенемам и полимиксину.

При изучении микробного статуса в ранах, образовавшихся на месте  заэпителизированных раневых поверхностей после ожогов IIIА степени, особенностей в виде микроорганизмов и уровне микробной обсемененности по сравнению с гранулирующими ранами на месте ожогов IIIБ степени не было выявлено.

 

Цитологическое исследование длительно существующих ожоговых ран

Проведено изучение типов цитограмм раневых отпечатков из глубоких ожоговых ран в динамике (см. табл. 2)

Таблица 2.

Данные цитологического исследования ожоговых ран в динамике

 

До начала лечения ожоговых ран при цитологическом исследовании раневых отпечатков определялся в основном воспалительный тип цитограммы. На фоне лечения к моменту операции по пластическому закрытию отмечена активизация процессов заживления в ранах (переход в III стадию раневого процесса), о чем говорило превалирование воспалительно-регенеративного и появление регенеративного типов цитограмм.  В тоже время при наличии остаточных гранулирующих ожоговых ран при цитологическом исследовании у пациентов увеличивались случаи выявления снова воспалительного и даже появление дегенеративно-воспалительного типов цитограмм (наблюдался возврат опять в I-II стадию раневого процесса). При этом в 4,3% случаев (у 8 пациентов) было отмечено появление аллергического и аутоиммунного компонентов, о чем говорило появление в цитологических отпечатках эозинофилов и плазмоцитов.

Особенностей цитологической картины ран после лизиса заэпителизированных ожогов IIIА степени по сравнению с вялогранулирующими ранами на месте ожогов IIIБ степени также не было выявлено.

Таким образом, по мере увеличения давности травмы, не смотря на проводимое лечение, патологические изменения в грануляционной ткани ожоговых ран не только не разрешаются, но и могут прогрессировать. В длительно существующих ожоговых ранах острое гнойное воспаление приобретает черты хронического, нередко с аллергическим и аутоиммунным компонентом, происходит рубцовое перерождение грануляций, достаточно часто величина микробной обсемененности ран превышает критический уровень. Учитывая выше изложенное, представлялось оправданным иссечение грануляций перед проведением их аутодермопластики, а целесообразность продолжения консервативной терапии направленной на их «оздоровление», напротив сомнительной. В тоже время наличие множества мелких гранулирующих ран, дефицит донорских ресурсов в связи с предшествующими заборами кожи, лизис уже заэпитеелизированных ожогов IIIА степени, а также необходимость продолжения активизации пациентов, определяли необходимость проведения консервативной терапии, включающей в том числе использование местный антимикробной и десенсибилизирующей терапии.

 

Изучение эффективности местного консервативного лечения остаточных длительно существующих ожоговых ран

Для определения лечебной тактики в отношении остаточных длительно существующих ожоговых ран было проведено сравнение результатов лечения пострадавших, находившихся на лечении в Ожоговом  центре в 1991-2004 гг. (1 группа) и 2005-2008 гг. (2 группа), при этом сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, а также срокам поступления на лечение в ожоговый центр (см. табл. 3). В тоже время пациенты второй группы исследования имели достоверно (р<0,05) большую общую площадь поражения.

 

Таблица 3

Сравнительный анализ пострадавших с остаточными ожоговыми ранами

*р<0,05

Всем пациентам, находящимся на лечение в 1994-2004 гг., проводилось «стандартное» («традиционное») местное консервативное лечение ожоговых ран, в том числе длительно существующих, с использованием марлевых или ватномарлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (чаще левомеколь).

Особенностью местного лечения длительно существующих ожоговых ран в последующие 4 года было широкое использование кремом на основе серебра и различных раневых покрытий, а также использование стимуляторов регенерации (репарации). Проводилось этапное лечение подобных ран. При наличии множества гнойных корок больным на первом этапе проводили гидротерапию с применением антисептических шампуней или накладывали на сутки пленочные повязки с кремом Эбемин или Агросульфан с последующим мытьем пациентов. Использование данной методики предотвращало быстрое высыхание мази, позволяло быстро очистить раны, в том числе от фибрина, дно их поднималось и выравнивалось, что способствовало активной краевой эпителизации (рис. 2 и 3). Кроме этого, проявлялось антисептическое действие крема. Использование крема Эбермин, активным компонентом которого, кроме сульфадиазина серебра, является человеческий рекомбинантный эпидермальный фактор роста, могло также стимулировать процессы регенерации  в ране (рис. 4).

Рис. 2. Использование серебросодержащих кремов в комплексе с пленочными повязками для лечения длительно существующих ран на месте донорских участков.

Рис. 3. Использование серебросодержащих кремов в комплексе с пленочными повязками для лечения длительно существующих ран на месте пересаженных перфорированных аутодермотрансплантатов.

 

Рис. 4. Пациентка 73 л. с длительно существующей ожоговой раной через 8 месяцев после травмы и результат 10-и дневного лечения с использованием серебросодержащего крема Эбермин в комплексе с пленочными повязками.

 

В последующем несколько раз проводились перевязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе (диоксидиновая) и растворами антисептиков (лавасепт, ацербин) по чувствительности к выделяемой из ран микрофлоре. Для купирования явлений воспаления, особенно – при наличие аутоиммунного компонента по данным цитологического исследования раневых отпечатков, местно применяли коротким курсом (1-2 перевязки) глюкокортикоидные гормоны (Крем Адвантан, припудривание раны преднизолоном). В дальнейшем после стихания явлений воспаления местное лечение проводилось с использованием современных текстильных (Активтекс) (рис. 5), атравматичных (Парапран, Бранолинд, Джалонет и др.), пленочных, гидрогелевых (Гелепран, ВАП-гель, Гидросорб, Апполо) (рис. 6), гидроколлоидных (Гидрокол) или губчатых (Гешиспон и др.) покрытий.

 

Рис. 5. Использование повязок Активтекс ХФ (с хлоргекседином и фурагином) для лечения длительно существующих ран на месте пересаженных перфорированных аутодермотрансплантатов.

 

Рис.6 Использование гидрогелевых повязок Гидросорб для лечения остаточных длительно существующих ожоговых ран.

 

С целью стимуляции заживления отдельных остаточных ран использовали стимуляторы регенерации (репарации). Обзор препаратов и методов, оказывающих стимулирующее влияние на процессы заживления ожоговых ран, будет представлен в следующем номере журнала «Комбустиология».

Данные сравнения результатов лечения двух групп обожженных в зависимости от лечебной тактики в отношении длительно существующих остаточных ожоговых ран представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших

с остаточными ожоговыми ранами

*р<0,05

В целом, использование современной методики местного лечения остаточных ожоговых ран у больных второй группы по сравнению с первой позволило почти в 2 раза сократить сроки от последней операции по пластическому закрытию глубоких ожоговых ран до выписки из стационара (с 30,1±3,7 до 15,6±1,9 дней), в результате чего сократился койко-день (с 58,6±4,9 до 53,1±7,4). Причем изначально пациенты второй группы имели даже большую общую площадь ожогового поражения. К моменту завершения лечения и выписки из стационара у пациентов второй группы зажившие раневые поверхности были полностью очищены от корок, что позволило начать консервативную противрубцовую терапию (гель Контрактюбекс, физиотерапия, снятие мерок, заказ и применение компрессионной одежды). В тоже время в первой группе при «стандартном» лечении повязками с мазью левомеколь оставались небольшие ранки под корками, лечение которые было продолжено в амбулаторных условиях.

Несмотря на некоторое снижение количества проведенных операций на одного больного (с 1,7±0,1 до 1,5±0,2), процент оперативных вмешательств по поводу остаточных ожоговых ран остался практически одинаковым (в 18,4%  и 18,1% случаев у больных 1 и 2 групп соответственно). Данное обстоятельство было связано с тем, что даже несмотря на местное консервативное лечение в течение 10-14 дней и активную краевую и островковую эпителизацию, во всех случаях не удавалось достичь полного заживления ожоговых ран, площадь которых составляла более 0,1% п.т (т.е 14-20 см²), в связи с чем и была выполнена их хирургическая обработка (иссечение патологически измененных грануляций) с одномоментной аутодермопластикой. Лизиса пересаженных аутолоскутов в послеоперационном периоде не отмечено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в ходе проведенных исследований показано, что длительно существующие ожоговые раны имеют клинико-лабораторные особенности раневого процесса, что требует проведения соответствующей лечебной тактики, одним из основных компонентов которой является консервативная терапия. В тоже время при своевременном и адекватном местном лечении обожженных, включающем консервативную терапию при ожоговых ранах II-IIIА степени и ограниченных «мозаичных» ожогах IIIАБ степени, хирургическое лечение при глубоких поражениях, а также бережное отношение к уже зажившим раневым поверхностям, остаточные длительно существующие раны вообще не должны появляться. Местное консервативное лечение через 30 и более дней после травмы оправдано только в отношении небольших по площади (не более 10-14 см²) ^«мозаичных» ранах. Оптимальным лечением длительно существующих ран на большей площади после предварительной консервативной подготовки является проведение их хирургической обработки (иссечение патологически измененных грануляций) с одномоментной аутодермопластикой.

Предложенная методика ведения пострадавших с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами на основе использования современных перевязочных средств и раневых покрытий позволила улучшить результаты лечения таких пациентов, сократить сроки их госпитализации и раньше начать реабилитационные мероприятия. Современные раневые повязки не только создают оптимальную для регенерации раневую среду, но и обладают противовоспалительным и антимикробным действием. Использование местной консервативной терапии, включающей применение раневых повязок в комплексе с физическими методами воздействия и стимуляторами заживления, способствует эволюции репаративных процессов и позволяет подготовить такие раны к операции, а во многих случаях добиться их эпителизации.

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.            Gibran N.S., Heimbach D.M. Current status of burn wound pathophysiology, Clin. Plast. Surg., 2000, 27:11-22.

2.            Krasner D, Kane D (eds). Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals, Second Edition. Wayne, PA: Health Management Publications, Inc., 1997; 172-177.

3.            Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., Ожоги (Руководство для врачей). 2-е изд., перераб. и доп. — Л., Медицина, 1986.

4.            Глянцев С.П. Хроническая рана: современное состояние проблемы и пути ее решения // Избранный курс лекций по гнойной хирургии. – М., 2004. – С. 172-183.

5.            Деменко С.Ю. и соавт. «Комплексное лечение позднего лизиса новообразованного эпидермиса», сборник тезисов международной конференции, посвящённой 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-29 июня 2002, с.138-139.

6.            Кудзоев О.А. Углеродсодержащие перевязочные материалы в комплексном лечении обожженных: Дис. канд. мед. наук. М., 1995.

7.            Липницкий А.Г. и соавт. Применение комбутека при лечении трофических язв.// Вестник хирургии.- 1984.- 7.-с 73-76.

8.            Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана, повязка, больной (Руководство для врачей и медсестер). М.: Медицина, 2002.

9.            Никитин Г.Д. и др. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв / СПб:» Рус. графика», «Сюжет», 2001, 192.

10.          Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. «Теория и практика лечения ожогов» (Перевод с англ.) М., Медицина, 1980, 375.

11.          Храмилин В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом. «Научно-практический медицинский журнал» ГУ Эндокрино-логический научный центр РАМН, 2005, №4.

12.          Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ангиол. и сосуд. хир., 2002, 8, 3, 30-35.