Оценка эффективности препарата «дерматикс» в профилактике и лечении послеожоговых рубцов

Фисталь Н.Н.

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака АМН Украины.

 

Введение

В современной комбустиологии актуальной стала проблема качества жизни ожоговых реконвалесцентов, особенно перенесших обширные глубокие поражения, после которых всегдаостаются обезображивающие рубцовые массивы и множественные контрактуры.

Келоидные и гипертрофические рубцы, по данным Alster T. (2003),  наблюдаются у 1,5-4,5% общей популяции.  Они приводят к деформациям, нарушению функции конечностей, эстетическим проблемам, высокому проценту инвалидизации. Многие работы посвящены исследованию данной проблемы.

Наиболее известными и широко применяемыми средствами для профилактики и консервативного лечения рубцов является силикон и компрессионная одежда (Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Шмелькин Б.В. и соавт., 1999). По данным Tanset K.A. et al. силиконовые пластины и /или использование компрессионной одежды являются методами лечения рубцов первой линии. Высокую эффективность прессотерапии отмечают Bombaro D. et al, 2003. Другие исследователи (Kono T. et al, 2003) предлагают использование лазера импульсного излучения с длиной волны 585nm , Ebelin A. настаивает на высокой эффективности эрбиевого лазера в лечении обширных рубцовых массивов, а Панова О.С. и соавт. указывают на эффективность  только CO₂–лазера. Альтернативой лазерной шлифовке рубцов является дермабразия: механическая, мануальная, микрокристаллическая, ультразвуковая (Poulos E., Taylor C.,  Solish N., 2003; Глубокова И.Б., 2003). Авторы убеждают в преимуществах каждого из указанных методов, отмечают перспективность и эффективность метода, но и нерадикальность его. К числу наиболее известных средств медикаментозного воздействия на незрелую рубцовую ткань следует отнести «Контрактубекс» (Саядян Х.С., 2000), а также препараты, содержащие силикон, например «Topigel» (Hamanov H., Broz L., 2004), «Dermatix» (W.James, 2005).

 

Материалы и методы

Изучая работы, посвященные профилактике и лечению гипертрофических послеожоговых рубцов, обращали внимание на критерии оценки эффективности применяемых методов. В зарубежной литературе исследователи указывают на ряд оценочных шкал и таблиц. Наибольшее распространение имеет Vancouver Scar Scale (Baryza MJ, Baryza GA, 1995). Использование всех таблиц базируется на наблюдении ряда симптомов рубцов, изменяющихся под действием изучаемых методов и средств. Мы предлагаем универсальную оценочную шкалу послеожоговых рубцов (подана заявка на изобретение), в которую включены все градации наиболее важных симптомов. Шкала проста в применении (табл.1).

Таблица 1.

Универсальная оценочная шкала рубцов

№ п\п	Признак	Методика	Количество баллов
1.	Толщина рубца	Определение степени возвышения рубца над поверхностью окружающей здоровой кожи.	0 – на уровне здоровой кожи;1 – до 1 мм над уровнем здоровой кожи; 2 – до 2 мм над уровнем здоровой кожи; 3 – до 4 мм над уровнем здоровой кожи; 4 – более 4 мм над уровнем здоровой кожи;
2.	Равномерность толщины рубца	Определение равномерности толщины рубца на всей его площади.	0 – равномерная толщина;1 – 25% площади рубца имеет неравномерную толщину; 2 – 50% площади рубца имеет неравномерную толщину; 3 – 75% площади рубца имеет неравномерную толщину; 4 – неравномерная толщина всего рубца;
3.	Васкуляризация рубца	Определение цвета рубца в зависимости от степени его васкуляризации.	0 – цвет неповрежденной кожи;1 – розовый цвет рубца; 2 – красный цвет рубца; 3 – пурпурный цвет рубца;
4.	Пигментация рубца	Определение наличия пигмента в рубцовой ткани.	0 – нормопигментация рубца;1 – гипопигментация рубца; 2 – смешанная пигментация рубца; 3 – гиперпигментация рубца;
5.	Консистенция рубца	Определение плотности и подвижности рубцовой ткани.	0 – берется в складку;1 – берется в складку с трудом; 2 – плотный, малоподвижный; 3 – плотный, неподвижный;
6.	Изъязвления рубца	Определение наличия язвенных дефектов на поверхности рубца.	0 – изъязвлений нет;1 – изъязвления в стадии заживления; 2 – персистирующая язва; 3 – прогрессирующая язва;
7.	Температура рубца	Определение температуры рубца индикаторным термометром и сравнение с температурой здоровой кожи.	0 – соответствует температуре близлежащей неповрежденной кожи;1 – ниже температуры близлежащей неповрежденной кожи; 2 – выше на 0,5° С; 3 – выше на 1° С;
8.	Зуд, парестезии рубца	Выявление указанных симптомов у пациентов и наличия экскориаций рубца.	0 – симптомы отсутствуют;1 – слабые, непостоянные; 2 – постоянные; 3 – выраженные;
9.	Прогрессирование рубца	Выявление прогрессирования рубца путем опроса и наблюдения.	0 – не прогрессирует;1 – слабая прогрессия рубца; 2 – умеренная прогрессия рубца; 3 – быстро прогрессирует;
10	Чувствительность	Сравнение чувствительности (температурной, болевой, тактильной) рубцовой ткани и близлежащей неповрежденной кожи	0 –чувствительность не отличается;1 –повышена; 2 –снижена; 3 –отсутствует.

При первичном осмотре определяется сумма баллов (максимально – 32), состояние рубцовой ткани протоколируется и фотографируется. Повторные осмотры проводятся согласно назначенному методу лечения. При каждом осмотре определяется сумма баллов, сравнивается с предыдущей. Лечение считается эффективным, если сумма баллов уменьшается в 1,5-2 раза в течение времени, регламентированного назначенным методом лечения.

В отделе термических поражений Института неотложной и восстановительной хирургии ИНВХ им. В.К.Гусака АМН Украины в 2005 году  с использованием препарата Дерматикс пролечено 18 пациентов с последствиями ожоговой травмы. Дерматикс – гель для ремоделирования и профилактики рубцов производства “Advanced Bio-technologies Inc.,” USA, по обращению представительства „АйСиЭн Фармасьютикалз Свитселенд АГ” в Украине.

Из всех пациентов пролечено 13 детей и 5 взрослых. Все пациенты получили ограниченные термические ожоги III степени конечностей. Распределение пациентов по этиологии термической травмы показано на рис. 1.

 

Рис. 1. Распределение пациентов по этиологии ожогов, %.

 

Всем пациентам проведено исследование послеожоговых рубцов по предложенной универсальной шкале в ранний период после полной эпителизации ожоговых ран.  Затем назначен Дерматикс по стандартной схеме: тонким слоем на чистую поверхность рубца 2 раза в день.

Проводилось фотографирование пораженной поверхности в процессе лечения. Через месяц и два после начала применения препарата проведено повторное исследование рубцовых тканей по той же шкале. Распределение полученных значений представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение критериев рубцов в процессе лечения

№п/п	Признак рубца (n=18)	Баллы (M±m, %)
		До лечения	Через 1 мес	Через 2 мес
1	Толщина, мм	2,44±0,18	2,11±0,24	1,33±0,23
2	Равномерность толщины	1,39±0,30	1,39±0,30	0,67±0,18
3	Васкуляризация	2,00±0,18	1,78±0,17	0,83±0,19
4	Пигментация	0,67±0,27	0,67±0,27	0,67±0,27
5	Консистенция	1,17±0,26	1,06±0,22	0,61±0,18
6	Изъязвления	0,22±0,10	0,00±0,10	0,00±0,10
7	Температура, ºС	1,44±0,27	0,83±0,19	0,11±0,11
8	Зуд и парестезии	2,00±0,18	1,39±0,18	0,61±0,14
9	Прогрессирование	1,67±0,16	0,89±0,14	0,28±0,11
10	Чувствительность	0,83±0,17	0,83±0,17	0,28±0,16

 

Сумма баллов в среднем составила до начала лечения 13,83, через месяц – 10,9, через два месяца использования Дерматикса – 5,39 баллов.

Как видно из таблицы, при использовании препарата происходило заметное уменьшение баллов, характеризующих признак рубца, что свидетельствует об эффективности лекарственного средства.

 

Результаты и обсуждение

Было проведено изучение достоверности полученных данных. Был рассчитан параметрический критерий t Стьюдента. Сравнивались показатели первого и второго месяцев лечения Дерматиксом с первичной информацией. Результаты проведенного анализа результатов лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Анализ достоверности результатов лечения препаратом Дерматикс

№п/п	Признак рубца (n=18)	Критерий Стьюдента, t
		Через 1 мес.	Через 2 мес.
1	Толщина, мм	1,1*	3,8***
2	Равномерность толщины	Нет изменений признака	2,1**
3	Васкуляризация	0,9*	4,5***
4	Пигментация	Нет изменений признака	Нет изменений признака
5	Консистенция	0,3*	1,8*
6	Изъязвления	2,2**	Нет изменений признака
7	Температура, ºС	1,8*	4,6***
8	Зуд и парестезии	2,4 **	6,1***
9	Прогрессирование	3,7***	7,2***
10	Чувствительность	Нет изменений признака	2,4**

* различия недостоверны,  ** достоверно при р<0,05,  *** достоверно при р<0,01

 

Из представленных данных видно, что большинство признаков изменились незначительно в первый месяц лечения препаратом: равномерность поверхности рубца и чувствительность не претерпели изменений вообще; толщина, васкуляризация, консистенция и температура изменились несущественно. Однако в первый же месяц лечения значимо замедлилось прогрессирование рубцовой ткани, уменьшились зуд и парестезия, эпителизировались мелкие изъязвления и экскориации. При использовании непараметрического критерия знаков, учитывающего не величину произошедших изменений, а только их направленность, выявлено, что через месяц после лечения существует различие в толщине рубцов с вероятностью р<0,05 (р=0,041), остальные различия несущественны.

Через два месяца использования препарата получены достоверные результаты, свидетельствующие об изменении признаков рубцов, за исключением пигментации (нет изменений вообще). При расчете критерия Стьюдента для консистенции рубца выявлены незначимые различия при использовании препарата в течение 2-х месяцев, однако применив непараметрический критерий знаков, доказали, что изменения признака все же существуют (р=0,004).

Общая сумма баллов после проведенного 2-месячного лечения уменьшилась в 2,6 раз, что также свидетельствует об эффективности препарата.

 

Выводы

Определено, что при использовании препарата Дерматикс в течение первого месяца замедляется рост рубца, прекращаются зуд и парестезии, заживают экскориации и изъязвления. В последующем достоверно уменьшается толщина рубца, он бледнеет, исчезают признаки воспаления. Единственным из изучаемых параметров рубца, коррекция которого не произошла в течение срока наблюдения и лечения препаратом Дерматикс, была пигментация.

При изучении фотографий рубцов в различные периоды лечения препаратом выявлено, что фотодокументирование не является показательным, то есть обычная цифровая фотография не дает представления об изменениях в рубцах при наблюдении их в течение 2-х месяцев, что подтверждает данные W.James (2005г.) об отсутствии показательности фотографий рубцов в ранние периоды лечения.

Таким  образом, гель для профилактики и моделирования рубцов Дерматикс является эффективным препаратом для лечения и профилактики ограниченных рубцов и может быть рекомендован для использования в комбустиологии и пластической хирургии.

 

Список использованной литературы

1.     Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Попов С.В. Современные технологии хирургического лечения пострадавших от ожогов  //Мат. междунар. конф.”Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий”. – Донецк, 2005. – С.114-116.

2.     Бигуняк В.В., Нагайчук В.И., Желиба Н.Д, Нагайчук В.В. Раннее оперативное лечение ожогов с использованием биоактивных ксенодермотрансплантатов //Сборник научных трудов Ісъезда комбустиологов России. – Москва, 2005. – С. 177-178.

3.     Иашвили Б.П., Беликов Ю.Н. Критичеcкая ожоговая травма. Опыт успешного лечения //Мат. междунар. конф.”Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий”. – Донецк, 2005. – С.21-24.

4.     Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. Рук-во.- С-Пб.: Спец лит, 2000.-480 с.

5.     Петрачков С.А. и соавт. Достижения в лечении тяжелообожженных или 30 лет спустя //Мат. междунар. конф.”Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий”. – Донецк, 2005. – С.67-70.

6.     Фісталь Н.М., Кищун І.В. Спосіб лікування келоїдних рубців // Рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель № и200508453 від 18.10.05

7.     Шейнберг А.Б., Цой В.К. Лечение послеожоговых деформаций тыльной поверхности стоп у детей //Мат. междунар. конф.”Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий”. – Донецк, 2005. – С.156-158.

8.     Alster T. Laser scar revision: comparison study of 585-nm pulsed laser with and without intralesion corticosteroids // Dermatologic surgery. – 2003. – 29(1) – P. 25-29.

9.     Boyce ST., Kagan RJ., Yakuboff KP., Meyer NA., Rieman MT. et al. Cultured skin substitutes reduce donor skin harvesting for closure of excised, full-thickness burns // Ann Surg.- 2002.- Feb;235(2).- Р.269-279.

10. Bucalo B., Eaglstein W.H., Falanga V. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid // Wound Rep. Reg.- 1993.- Vol. 1.- P.181-186.

11. Chufa H.E., Hughes M.A., Cherry G.W., Arnold F. Effects of chronic wound fluid on the bioactivity of platelet-derived growth factor in serum-free medium and its direct effect on fibroblast growth // Wound Rep. Reg. – 1999. – Vol. 7. – P.97-105

12. Dantzer E., Queruel P., Palmier B., Quinot JF. Dermal regeneration template for deep hand burns: clinical utility for both early grafting and reconstructive surgery // British Journal of Plastic Surgery. – 2003.-Dec; 56(8). – P.764-774.

13. Faunce D.E., Lianas J.N., Patel P.J. el al, Neutrophil chemokine production in the skin following scald injury // Bums.- 1999.- Vol. 25. № 5,- P. 403-410.

14. James W. Preliminary evaluation of the efficiacy of dermatix silicone gel in the reduction of scar elevation and pigmentation // Br J Plast Surg. -  2005. – Vol. 58, Issue 8. – P. 1041-1164.

15. Ho-Asjoe M., Frame J.D., Leigh l.M. Exogenous interleukin-10 increased in vitro rejection of allogeneic keratinocytes // J. Burn. Care Rehabil.- 2000.- Vol. 21, № 5.- P. 417-422.

16. Huang Y., Yang Z.r Chen F., Crowther R.S., Li A. Effects of early eschar excision en masse at one operation for prevention and treatment of organ dysfunction in severely burned patients // World J. Surg.- 1999.- Vol. 23. № 12.-P. 1272-1278.

17. Kibe Y., Takenaku H., Kishimoto S. Spatial and temporal expression of basic fibroblast growth factorprotein during wound healing of rat skin // Br. J. Dcrmatol. 2000.- Vol. 143. № 4.- P. 720-727.

18. Pannier M., Wassermann D. Chirurgie des brules // Revue du practicien. – 2002. -52(50). – P. 2244-2248.

19. Phan T.T. at al. Dietary compounds inhibit proliferation and contraction of keloid and hypertrophic scar-derivated fibroblasts in vitro: therapeutic implication for excessive scarring // Journal of trauma. – 2003. – N54(6). –P.1212-1224.

20. Ulrich D, Noah EM, von Heimburg D, Pallua N. TIMP-1, MMP-2, MMP-9, and PIIINP as serum markers for skin fibrosis in patients following severe burn trauma // Plastic and reconstructive surgery. – 2003. – 111 (4). – P.1423-1431.

21. Wilgus T.A., Vodvotz Y., Vittadini E., Clubbs E.A., Oberyzyn T.M. Reduction of scar formation in full-thickness wounds with topical celecoxib treatment. -  2003. -  Jan-Feb; 11(1. – P.25-34.

22. Wisser D, Steffes J. Skin replacement with a collagen based dermal substitute,  autologous keratinocytes and fibroblasts in burn trauma // Burns.-2003. Jun;29(4).- Р.375-380.