single-journal

Oценка эффективности применения эпидермального фактора роста кожи при лечении ожоговых ран в условиях «влажной среды»

Митряшов К.В.
Терехов С.М.
Ремизова Л.Г.
Усов В.В.
Обыдейникова Т.Н.

ВГМУ, кафедра общей хирургии,  ФГУ Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, Краевое ожоговое отделение, Владивосток.

Введение.

Ежегодно в России регистрируется более 400000 больных с ожогами различной этиологии, их частота составляет 300-350 случаев на 10000 населения. Ожоги II-IIIA степени составляют большинство среди термических поражений кожи.

При ожогах II-IIIA степени клетки росткового слоя частично повреждены,  восстановление утраченного кожного покрова возможно за счёт сохранившейся эпителиальной выстилки дериватов кожи. Ростковые клетки кожи находятся в состоянии сильного стресса и их деление возможно только при энергичном общем и местном лечении. Так как термический агент часто действует неравномерно на различные участки кожи, то и глубина поражения носит мозаичный характер от II до IIIБ степени  на разных участках ожоговой раны. Такие ожоги заживают самостоятельно за счёт краевой и островковой эпителизации. При этом процесссамостоятельной регенерации кожи за счет сохранившихся клеточных дериватов кожи может занимать достаточно длительный период, часто сопровождаться формированием грубых гипертрофических рубцов и  контрактур.

Одной из задач современной медицины является изучение репаративной регенерации и поиск препаратов способных её стимулировать. Перспективным направлением является изучение группы белков, которые получили общее название «факторы роста». Это полипептиды с молекулярной массой 5-50 кДа, объединенные в группу трофических регуляторных субстанций. Подобно гормонам, эти факторы обладают широким спектром биологического действия — стимулируют или ингибируют митогенез, хемотаксис, дифференцировку определённого типа клеток. К этой группе относятся - инсулиноподобные факторы роста (ИФР), эпидермальный фактор роста (ЭФР), сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), фактор роста тромбоцитов (ФРТ), трансформирующие факторы роста (ТФР), колониестимулирующий фактор роста, фактор роста фибробластов (ФРФ), фактор некроза опухолей (ФНО), а также интерферон-2, интерлейкин-1, эндотелин-1. В клинической практике применяют рекомбинантные (полученные генно-инженерным способом белки-аналоги)факторов роста.

Одним из наиболее изученных является ЭФР, который стимулирует пролиферацию эпидермальных клеток (Carpenter G., Cohen S., 1979). В эксперименте на животных при использовании эпидермального фактора роста кожи отмечено ускорение эпителизации ран за счёт увеличение числа клеток и толщины неодермы по сравнению с контролем при ожогах II-IIIA степени  (Danilenko D.M., Ring B.D., 1995). При лечении ожоговых ран хорошо зарекомендовало себя сочетание эпидермального фактора роста кожи и  препаратов серебра (Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., 2006).

В последнее десятилетие при лечении ожогов IIIА степени широко используется влажный метод ведения ран (Парамонов Б.А., Малахов С.Ф., 2000). Сегодня изучены особенности течения раневого процесса в этих условиях, разработаны лечебные методики. Влажная среда создаётся посредством аппликации на раны плёночных и гидрогелевых покрытий (Алексеев А. А. с соавт. 2001).

Цель исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности местного лечения ожоговых ран II-IIIAБ степени  с использованием эпидермального фактора роста кожи в сочетании с влажным методом ведения ран. Исследование проводилось в Краевом ожоговом отделении ФГУ ДВОМЦ ФМБА России (Владивосток) в период с 11.2009 по 04.2011 годы.

Материал и методы исследования.

Для исследования были отобраны больные в возрасте от 16 до 60 лет с ожогами II-IIIАБ степени на площади от 1 до 30 % поверхности тела.

Основную группу составили 50 больных (24 женщины, 26 мужчин), а группу сравнения — 20 пациентов (11 женщин, 9 мужчин). Диагностику глубины поражения проводили по клиническим признакам (характер пузырей, уровень чувствительности и цвет  дна раны, контактная кровоточивость и т.д.). При этом ожоговые раны IIIБ степени носили мозаичный характер, и не требовали раннего оперативного лечения.

У больных основной группы местное лечение ожоговых ран проводилось ЭФР в виде спрея «Gene Time» (производства Shenzhen Watsin Genetech Ltd, Китай). 1 мл препарата содержит 2000 IU (международных единиц) эпидермального фактора роста, что соответствует 2 мг. Для создания влажной среды использовали плёночное покрытие на основе сополимера винилацетата Полипран.

В группе сравнения местное лечение ран проводилось с использованием покрытия Полипран без добавления содержащего ЭФР спрея «Gene Time».

Больные обеих групп получали стандартную терапию по поводу ожоговой болезни и сопутствующей патологии.

В каждой исследованной группе выделено по две подгруппы: ожоги II степени с участкамиIIIА степени и IIIА степень с участками IIIБ степени (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по глубине поражения

Группы больных

1 подгруппа

2 подгруппа

ожоги преимущественно IIстепени, с участками IIIА степени

ожоги преимущественно IIIА степени, с участками IIIБ степени

мужчины женщины

площадь ран (п.т.)

мужчины женщины

площадь ран (п.т.)

Основная

4

6

13,8%

22

18

9,2%

Сравнения

5

5

9,7%

4

6

8,1%

Методика ведения ран.

При первичном осмотре выполняли тщательный туалет ожоговой раны с удалением отслоенного эпидермиса и обработкой антисептиком (0.5 % раствором хлоргексидина биглюконата), перевязка с атравматическим покрытием (Воскопран, Парапран). На следующий день покрытие удаляли и производили визуальную оценку раны (наличие новых пузырей, начало формирования струпа). Если рана была без признаков воспаления,  имела хорошее кровоснабжение дна, не было некрозов, то ее обрабатывали спреем  «Gene Time» (орошение аэрозолём из расчёта одно нажатие на 5 кв. см) и покрывали покрытием Полипран. В противном случае выполняли повторный туалет раны и использовали дренирующие повязки (Воскосорб, мазь Левомеколь, Левосин). При формировании струпа проводили тангенциальное очищение раны дерматомом на глубину 0.3-0.5 мм.  Перевязки выполняли ежедневно. На последующих перевязках, на участках раны, отслоенных экссудатом, осуществляли туалет раны (удаление некрозов, обработка антисептиком) и заменяли покрытия Полипран на новое с обработкой «GeneTime». Либо вырезался только участок с нагноением, а на остальной площади покрытие оставляли на ране. В сравниваемой группе проводили лечение по вышеописанной методике, но без использования  спрея «GeneTime». Сроки начала лечения колебались от 2 до 7 дней с момента травмы, в среднем 3.3 дня.

Эффективность  лечения оценивали по времени заживления ран до полного закрытия раневого дефекта новым эпителием или необходимости выполнения аутодермопластики.

Результаты исследования.

Течение раневого процесса.

У больных с ожогами преимущественно II степени с участками IIIА после второй или третьей перевязки отмечалось «интимное склеивание» покрытия с дном раны, отсутствие экссудата. Такую повязку оставляли на ране. После полной эпителизации раны покрытие самостоятельно удалялось.

У больных с ожогами преимущественно IIIА степени и участками IIIБ покрытие в течение первых 9-12 дней не фиксировалось, но количество экссудата уменьшалось, купировались явления воспаления (рис. 1).

Рис. 1. Вид ожога IIIА степени и участками IIIБ степени (площадь 12 % поверхности тела) на 10 сутки лечения ЭФР и Полипраном (покрытие фиксировано только по краям раны).

С 12-14 дня покрытие начинало интимно спаиваться с дном раны (преимущественно от периферии раны к центру). К 21 – 24 дню на участках, где не произошла эпителизация, формировались мелкозернистые грануляции (рис. 2).

Рис. 2. Вид ожога IIIА степени и участками IIIБ степени (площадь 12 % поверхности тела) на 18 сутки лечения (покрытие интимно спаяно с дном раны на большей площади раны)

При перевязках отмечено, что под Полипраном отмечалось увлажнение, размягчение и растворение остатков фибрина и  поверхностного струпа на ране.

Сроки эпителизации.

В первой основной подгруппе полная  эпителизация ран наступала на 6-9 сутки (в среднем 7.4 дня) (рис. 3), а в первой подгруппе сравнения — на 8-14 сутки (в среднем 10.6 дня).

Рис. 3. Больной с ожогом II-III A степени 20 % поверхности тела на 8 сутки лечения эпидермальным фактором роста (покрытие удаленно).

Во второй основной подгруппе у 32 (80% случаев) больных с площадью ран от 3 до 25 % (в среднем 8.9%) отмечена 100% самостоятельная эпителизация на 17.6 сутки после травмы. Во второй подгруппе сравнения полная эпителизация ран наступила у 6  больных (60% случаев), при этом сроки эпителизации составили 21.4 день.

Остаточные раны.

Во второй основной подгруппе у 8 больных (20 % случаев) и подгруппе сравнения у 4 больных (40% случаев) с ожогами IIIА-IIIБ степени в указанные сроки не наступила полная эпителизация, на отдельных участках сформировались остаточные гранулирующие раны, площадь которых составила 0,5-2 % п.т. (в среднем 1,25% пт) и 1-3 % п.т. (в среднем 1,6 %) соответственно (табл. 2). У четырёх больных из основной и 2 из сравниваемой подгрупп выполнена аутодермопластика. Остальные пациенты не были  оперированы по причине отказа больных или мозаичного характера ран.

Таблица 2.

Количество больных с гранулирующими ранами, площадь остаточных ран

Группы больных количество больных с остаточными ранами % от общего числа больных с ожогамиIIIA-IIIБ степени Общая площадь ран у больных с ожогамиIIIA-IIIБ степени площадь остаточных гранулирующих ран у больных с ожогами IIIA-IIIБ степени % соотношение заживших участков к общей площади ожога у больных с ожогами IIIA-IIIБ степени
Основная

8

20%

9,7% 1,25%  87,2%
Сравнения

4

40%

6,3% 1,6%  74,6%

На амбулаторном этапе всем больным с ожогами IIIAБ степени проводились стандартные курсы консервативной реабилитации (физиотерапия, компрессионная одежда, ЛФК, массаж). Через 12 месяцев после лечения осмотрено 12 человек из основной группы исследования (рис. 4 и 5). Из группы сравнения осмотрен один пациент (рисунок 6). В обеих группах на месте ожогов мягкие, в один уровень с нормальной кожей, пигментированые рубцы. Ограничений движений в суставах не отмечено.

Рис. 4. Вид зажившего ожога IIIА степени с участками IIIБ степени (площадь 10 % поверхности тела) через 10 месяцев после травмы

Рис. 5. Вид зажившего ожога IIIA и IIIБ степени (площадь 5 % поверхности тела) через 12 месяцев после травмы.

 

Заключение.

Таким образом, применение эпидермального фактора роста кожи (ЭФР) в виде спрея GeneTimeускоряет сроки эпителизации ожоговых ран II-IIIА степени. Применение ЭФР увеличивает при ожогах IIIА с участками IIIБ степени зону самостоятельной эпителизации. Поэтому у больных с ограниченными по площади ожогами IIIАБ степени ЭФР в сочетании с покрытием Полипран может применяться как альтернатива при невозможности ранних некрэктомий с аутодермопластикой. При этом ведение ран под плёночным покрытием Полипран удобно в использовании и делает перевязки для больных менее болезненными.

 

Литература.

1.Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Камалова А.Е., Оськин В.М. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий «Биодеспол» // Материалы Международной конференции под ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. — М., 2001. — С. 133-135.

2.Крутиков М. Г., Бобровников А. Э. Местное лечение ожогов. Журнал Российские аптеки, 2006.-N 5.-С.29-31.
3.Парамонов Б.А., Малахов С. Ф.Лечение ожогов дистальных отделов конечностей во влажной среде серебросодержащими препаратами//журнал Комбустиология, 2000, № 2.
4.Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. — С-Пб., 2000. — 480 с.
5.Danilenko D. M., Ring B.D. Growth factors in porcine full and partial thickness burn repair. An. J. Pathol, 1995, № 5:147.
6. Carpenter, G, Cohen, S: Epidermal growth factor. Ann Rev Biochem 1979 48: 193–216.