Патогенез, клиника и профилактика церебральных осложнений ожоговой травмы

Хрулёв С.Е.

ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», Нижний Новгород.

Рост числа пострадавших от ожогов, увеличение их удельного веса в структуре травматизма, длительное и дорогостоящее лечение, высокий процент летальности и инвалидности определяют ожоговую травму как одну из наиболее актуальных проблем современной медицины (Азолов В.В. с соавт., 1990; Жегалов В.А. с соавт., 2004; Алексеев А.А., Лавров В.А., 2008; Воробьев А.В. с соавт., 2008). Расширение и углубление знаний о патогенезе ожоговой болезни, появление новых высоких медицинских технологий в диагностике и лечении способствуют снижению летальности среди тяжелообожженных (Азолов В.В. с соавт., 2001). Однако в результате этого увеличивается число лиц с патологией центральной нервной системы, развившейся вследствие ожоговой травмы и сопровождающейся инвалидизацией пострадавшего. Успех реабилитации обожженных во многом зависит от того, как рано она начинается, насколько адекватно и правильно осуществляются лечебно-профилактические воздействия, направленные на предупреждение осложнений ожоговой болезни (Луфт В.М., Крылов К.М., Шлык И.В. и др., 2006; Дмитриев Г.И., Воробьев А.В., Перетягин С.П., 2008).

Патогенез церебральных осложнений при ожоговой травме

Рассматривая возможные патогенетические механизмы церебральных осложнений, мы полагаем, что при ожоговой травме и развитии у больного ожогового шока имеет место болевое и гипоксическое раздражение тканей мозга и его оболочек. Известно, что при ожоговой болезни развивается смешанная форма гипоксии, включающая дыхательную, гемическую и циркуляторную. Ответной компенсаторно-приспособительной реакцией организма при гипоксии является увеличение мозгового и коронарного кровотока за счет его перераспределения. Также известно, что образование ликвора достигается фильтрацией плазмы через фенестрированные капилляры арахноидального эпителия и эпителия хориоидного сплетения (гематоликворный барьер). Таким образом, при энцефалопатии происходит усиленная фильтрация плазмы и, соответственно, повышенное образование ликвора, что, проявляется сообщающейся гидроцефалией выявляемой на компьютерных томограммах головного мозга. Дальнейшее усиление гипоксии, а также токсические и воспалительные проявления ожоговой болезни могут привести к нарушению гематоэнцефалического барьера, что сопровождается повышением уровня нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови. В свою очередь, повреждение гематоэнцефалического барьера может привести к отеку головного мозга, проявляющемуся нарастанием тяжести энцефалопатии.

Механизмы развития энцефалопатии как осложнения ожоговой болезни представляются следующим образом (рис.1).

Рис.1 Механизмы развития энцефалопатии при ожоговой травме.

Указанные реакции могут возникать на исходно нормальном или осложненном фоне после перенесенных заболеваний. В дальнейшем, при наличии повреждения гематоэнцефалического барьера, в зависимости от преморбидного фона, течения ожоговой болезни и примененного лечения могут развиваться более тяжелые церебральные осложнения, такие, как менингит и инсульт.

Особенности клинической картины

Изучение клинической картины церебральных осложнений вследствие ожоговой травмы у взрослых позволило выделить энцефалопатию, ишемический и геморрагический инсульты, менингит. Патология центральной нервной системы выявлена у 33,7% инвалидов после ожоговой травмы, и в 4,8% она явилась непосредственной причиной инвалидности.

Наиболее характерными клиническими проявлениями энцефалопатии лёгкой степени при ожогах являются негрубые когнитивные нарушения, синдромы вегето-сосудистой дистонии и рассеянной церебральной симптоматики. Последняя характеризуется нестойкостью клинических симптомов с быстрым восстановлением функций. При тяжёлой энцефалопатии имели место выраженные общемозговые изменения, грубые когнитивные нарушения, стойкий синдром рассеянной церебральной симптоматики (чаще полушарной, краниобазальной и мозжечковой). Определены факторы риска развития энцефалопатии у взрослых. К ним относятся: ожоговая болезнь, индекс Франка свыше 30 единиц, возраст старше 45 лет, наличие у больного в анамнезе алкоголизма, гипертонической болезни, черепно-мозговой травмы (рис.2).

При морфометрических исследованиях у ожоговых больных с тяжелой энцефалопатией отмечаются признаки внутренней гидроцефалии – достоверное увеличение ширины и высоты боковых желудочков, ширины III желудочка (р=0,009) и наружной гидроцефалии – расширение подпаутинных пространств (р=0,036). Нарастание в клинической картине симптомов энцефалопатии коррелирует с увеличением объёма желудочковой системы головного мозга (в частности III желудочка, переднего и заднего рогов боковых желудочков) и является наиболее надежным критерием наличия, тяжести и динамики энцефалопатии при ожоговой болезни. Превышение этих параметров выше значений 7 мм, 7,5 мм и 13 мм соответственно свидетельствует об осложнении ожоговой болезни тяжелой энцефалопатией.

Ожоговая травма, протекающая без клинических проявлений энцефалопатии, не сопровождается изменениями морфометрических параметров головного мозга.

Самыми тяжелыми церебральными осложнениями ожоговой травмы являются менингит и инсульт.

Частота развития менингита у обожженных в 20 раз превышает среднепопуляционную. Среди больных с ожоговой травмой (по материалам Российского ожогового центра с 1985 по 2005 гг.) не было случаев менингита, закончившихся выздоровлением. Пациенты с развившимся менингитом погибали при меньшей тяжести ожоговой травмы. Так, площадь ожоговой поверхности у погибших с развившимся менингитом составляла 26,7±11%, а без него – 46,5±16,8% (р=0,013); модифицированный индекс Франка – 62,2±28,5 и 115,7±33,6 единицы соответственно (р=0,005). Течение гнойного менингита у большинства пациентов было бессимптомным или проявлялось нарушением их критики к своему состоянию, продуктивной симптоматикой, судорожным синдромом (от подергивания отдельных мышц до генерализованного припадка). Определен способ прогнозирования гнойного менингита у обожжённых, заключающийся в выявлении трёх факторов риска: нарушения критики пациента к своему состоянию, повышения уровней СОЭ (50 мм/ч и выше) и глюкозы в крови (свыше 8 ммоль/л) в течение 3 дней. Выявление двух из них должно настораживать в отношении возможности развития гнойного менингита (рис.2).

Другое тяжелое церебральное осложнение ожоговой травмы – это инсульт. Развитие острых цереброваскулярных нарушений у обожженных выявлено в 1,8%, что почти в 6 раз превышает частоту их возникновения в общей популяции. В структуре основных причин смерти ожоговых больных инсульт в различные годы составил от 0 до 5%. Геморрагический инсульт у больных с ожоговой травмой встречается в 3-4 раза чаще (55,2%), чем в общей популяции (10–15%), а ишемический – почти в два раза реже (44,8 и 85% соответственно). Частота встречаемости геморрагического и ишемического типов инсульта в каротидной системе не различалась, в вертебрально-базиллярной имелась тенденция к более частому его развитию по геморрагическому типу. Клиническая распознаваемость геморрагического инсульта вследствие наличия у больного психомоторного возбуждения (р=0,04) и продуктивной симптоматики (р=0,005) была ниже, чем ишемического.

Наиболее частым общемозговым симптомом при инсульте было нарушение сознания, возникавшее за 1–20 дней до летального исхода, с его снижением до уровня комы за 1–6 суток до смерти. Наличие у больного в клинической картине психомоторного возбуждения, продуктивной симптоматики и алкоголизма в анамнезе ухудшали распознаваемость заболевания. Нарушение критики чаще отмечалось при геморрагическом инсульте, особенно в случаях его сочетания с сепсисом. Такие общемозговые симптомы, как головная боль и головокружения, отмечены лишь в 13,8% и не могут служить ориентиром при подозрении на инсульт у ожоговых больных. Симптомы раздражения мозговых оболочек были положительными в 52% случаев. Менингеальный синдром при ишемических поражениях мозга наблюдался в течение 3–4 дней, при кровоизлияниях – на протяжении 2–3 недель. Генерализованные тонико-клонические судороги при геморрагическом типе инсульта встречались чаще, чем при ишемическом. В клинике они сочетались с нарушениями критики и продуктивной симптоматикой.

Очаговые симптомы в виде гемипареза или гемиплегии, пареза мимической мускулатуры, глазодвигательных расстройств выявлены у 81% пациентов с инсультами, причем более чем у половины из них топическая характеристика имевшейся неврологической симптоматики не соответствовала какому-то одному сосудистому бассейну.

Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев геморрагический инсульт у больных с ожоговой травмой был осложнением алкогольно-интоксикационного делирия.

Разработан способ прогнозирования ишемического инсульта при ожоговой травме. Он заключается в выявлении факторов риска и выражении их в баллах: возраст пациента старше 45 лет, сопутствующая гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца в анамнезе, индекс Франка, равный 30 единицам и выше, ранее перенесённые нарушения мозгового кровообращения, уровень гематокрита выше 40 единиц в течение 3 дней. (рис.2)

Особенностью течения церебральных осложнений при ожоговой травме у детей, по сравнению со взрослыми, является чаще встречающаяся общемозговая симптоматика. Гипертензивно-гидроцефальный синдром и пирамидная недостаточность превалировали в клинической картине пострадавших в возрасте до 4 лет. Что касается детей старше 4 лет, то здесь чаще имели место экстрапирамидные нарушения, более торпидные к стандартному лечению. Тот или иной неврологический дефицит сохранялся при выписке из стационара у 47% детей с ожоговой травмой.

Изучение протоколов патологоанатомических вскрытий погибших детей с ожогами позволило выявить те или иные изменения головного мозга и его оболочек в 68,9% случаев. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние явилось причиной смерти в одном из 16 случаев (6%) всех летальных исходов у детей. Анализ показал, что наиболее часто (62,5%) имел место отёк головного мозга с большей тенденцией развития в периоды шока (43,7%), токсемии (31,3%) и септикотоксемии (25,0%). Установлена его зависимость от возраста ребенка (r=–0,63; р=0,01) – при ожоговой травме отёк головного мозга у детей чаще развивался в возрасте до 9 лет (р=0,035), что следует учитывать при назначении лечебных мероприятий.

Сравнение результатов морфометрических исследований по данным компьютерной томографии головного мозга у детей при ожогах с нормальными показателями выявило, что при энцефалопатии имели место ликвородинамические нарушения. Они характеризовались увеличением боковых желудочков (р<0,05), увеличением ширины III желудочка (р=0,01), ширины цистерны моста (р=0,004), объёма дефекта (р=0,014) – среди обнаруженной патологии чаще встречались субарахноидальные кисты. Увеличение высоты переднего рога боковых желудочков и субарахноидальные кисты, возникавшие в остром периоде ожоговой болезни, в большинстве случаев сохранялись и в отдаленные сроки. Остальные из перечисленных отклонений, имевшихся в остром периоде, со временем купировались. Наряду с этим, при неблагоприятном течении энцефалопатии в отдаленные сроки, в отличие от острого периода, нарастали атрофические изменения коры головного мозга, выражавшиеся в увеличении размеров межполушарной щели.

Выраженность на электроэнцефалограмме изменений биоэлектрической активности головного мозга в отдалённом периоде в большей степени зависела от возраста ребёнка в момент получения травмы (р=0,017) и тяжести перенесённого ожогового шока (р=0,006). Несомненно, отрицательное влияние на формирование стойких её изменений оказывало и число перенесённых операций (р=0,023).

Система профилактики церебральных осложнений ожоговой травмы

Разработанная система включает: алгоритм их прогнозирования (рис. 2), комплекс профилактических, диагностических мер при высоком риске развития церебральных осложнений и комплекс лечебных мероприятий при уже развившихся церебральных осложнениях ожоговой травмы.

При поступлении и в критические сроки (5 и 16–18 сутки) на первом этапе у больных с ожогами должны выполняться общий и биохимический анализы крови, уточняться возраст, тяжесть (площадь и глубина) ожогового поражения, инсульт(ы) и черепно-мозговая травма в анамнезе, сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический алкоголизм). Все сведения необходимы для оценки возможности развития у пациента церебральных осложнений с помощью алгоритма, в основу которого легли способы их прогнозирования при ожоговой травме, подтвержденные патентами РФ.

Рис. 2. Алгоритм прогнозирования церебральных осложнений при ожоговой травме

У детей, помимо уточнения их возраста, тяжести ожогового поражения и шока, необходимо собирать подробные сведения о перенесенных или имеющихся неврологических нарушениях, которые имеют существенное значение при определении вероятности развития церебральных осложнений с помощью таблицы прогнозирования (таб.1).

Таблица 1

Прогнозирование осложнения ожоговой травмы

патологией головного мозга у детей

В группу риска развития церебральных осложнений относят детей с суммой свыше 4 баллов. При выявлении высокого риска развития церебральных осложнений у взрослых и детей переходят ко второму этапу – к их профилактике и диагностике.

С момента поступления больного в стационар при высоком риске развития энцефалопатии назначали профилактический 10-дневный медикаментозный комплекс (цитофлавин, солкосерил, пентоксифиллин, ипидакрин, тиамин, пиридоксин, аскорбиновую кислоту). Его повторяли (с добавлением церебролизина), начиная с 15-х суток после ожога. Далее проводили один курс на 30 дней пребывания больного в отделении. Высокий уровень нейрон-специфической енолазы или морфометрические изменения на компьютерной томограмме головного мозга служили показанием к назначению после выписки из стационара (1 раз в 6 месяцев) ипидакрина, церебролизина, солкосерила в течение 10 дней.

При высоком риске развития менингита и отсутствии противопоказаний на 5 сутки после ожога назначали диагностическую люмбальную пункцию. В случае невозможности её выполнения в комплексную антибиотикотерапию добавляли препарат, хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер (цефтриаксон, цефотаксим, меропенем).

Выявленный риск развития ишемического инсульта требовал выполнения следующих диагностических и профилактических мероприятий: компьютерной томографии головного мозга на 5-е и 18-е сутки после полученной ожоговой травмы, назначения профилактического медикаментозного комплекса, включающего цитофлавин, солкосерил, ипидакрин, пентоксифиллин с момента выявления риска. В сочетании с церебролизином этот комплекс назначали повторно, начиная с 15-х суток после травмы, и далее – один курс на 30 дней пребывания больного в стационаре. После выписки из стационара один раз в 3 месяца рекомендовали ацетазоламид, ипидакрин в течение месяца, церебролизин, солкосерил и витамины в течение 10 дней.

При высоком риске развития геморрагического инсульта выполняли: компьютерную томографию головного мозга (на 5 и 18 сутки после ожоговой травмы), назначали солкосерил, ипидакрин. Профилактику проводили на фоне лечения делирия (диазепам, магния сульфат), а при продолжающихся приступах психомоторного возбуждении назначали ГОМК, тиапридал, витаминотерапию. Начиная с 15-х суток после травмы и один раз в 30 дней стационарного лечения, повторяли курсы ипидакрина, солкосерила и церебролизина. После выписки больного из стационара один раз в 3 месяца проводили лечение ацетазоламидом, ипидакрином в течение месяца, церебролизином, солкосерилом, витаминами –10 дней.

Возможное развитие церебральных осложнений у детей, даже при отсутствии клиники поражения головного мозга, требует безотлагательного назначения ацетазоламида, гопантената кальция, ипидакрина, солкосерила. Конкретные комбинации этих препаратов, дозы подбирали индивидуально, в зависимости от возраста ребенка, тяжести ожоговой травмы и симптоматики поражения центральной нервной системы.

Проведенное исследование показало, что разработанная система прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения церебральных осложнений у взрослых и детей при ожоговой травме способствует снижению частоты их развития, обеспечивает своевременную коррекцию, улучшает исходы лечения энцефалопатии, ишемического инсульта и сокращает сроки пребывания больного с энцефалопатией в стационаре. К сожалению, развитие у обожженного геморрагического инсульта или менингита предопределяет неблагоприятный исход заболевания, что еще раз подтверждает актуальность прогнозирования и ранней профилактики этой патологии.

Список литературы:

1.      Азолов В.В., Пономарёва Н.А., Беляков В.А. и др. Анализ основных результатов научных исследований по проблеме ожоговой болезни: Обзор лит. и собственные данные (1984-1988 гг.) // Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни.- Горький.- 1990.- С. 3-18.

2.      Азолов В.В., Пономарёва Н.А., Дмитриев Г.И. и др. Система реабилитации обожженных во всех периодах ожоговой болезни: Методические указания №2001/21 // Н.Новгород. – 2001. – 28 с.

3.      Алексеев А.А., Лавров В.А. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации // II съезд комбустиологов России, 2-5 июня 2008 г.: сб. науч. тр. – М, 2008. – С.3-5.

4.      Воробьев А.В., Перетягин С.П., Бухвалов С.А, и др. // Медико-экономические аспекты лечения тяжелообожженных // II съезд комбустиологов России, 2-5 июня 2008 г.: сб. науч. тр. – М., 2008. – С.15-17.

5.      Дмитриев Г.И., Воробьев А.В., Перетягин С.П. Новая концепция реабилитации обожженных // II съезд комбустиологов России, 2-5 июня 2008 г.: сб. науч. тр. – М., 2008. – С.188-189.

6.      Жегалов В.А., Куприянов В.А., Варенова Л.Е. Динамика ожогового травматизма в Нижегородской области // Нижегородский мед. журн. – 2004. – Прил. «Комбустиология». – С. 40 – 41.

7.      Луфт В.М., Крылов К.М., Шлык И.В., Губин В.В., Орлова О.В., Авраменко Т.А. Нутритивно-метаболическая терапия как обязательный компонент реабилитации пострадавших с ожоговой травмой // Нижегород. мед. журн. – 2006. – Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». – С. 146 – 148.