Перекисное окисление липидов у больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением

Смирнов С.В.
Спиридонова Т.Г.
Пахомова Г.В.
Тверитнева Л.Ф.
Матвеев С.Б.
Марченко В.В.
Голиков П.П.

НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, Москва.

Тяжелая ожоговая травма сопровождается глубокими расстройствами микроциркуляции и гемореологии, которые приводят к дистрофическим изменениям эпителия желудочно-кишечного тракта с формированием острых эрозий и язв, часто осложняющихся кровотечением [10]. Деструкции слизистой желудочно-кишечного тракта способствуют местные факторы (ферменты, соляная кислота, желчь) и общие нарушения в организме обожженных, в частности, увеличение концентрации глюкокортикоидов [6]. Продукты ПОЛ являются повреждающими агентами для мембран клеток и внутриклеточных органелл, что сопровождается деструктивными изменениями тканей и нарушением функции органов [1], [4].

Ранее нами показано, что у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии происходит активация процессов ПОЛ и снижение активности антиоксидантной системы (АОС) [9], [12], [18]. Ожоговая травма также сопровождается активацией ПОЛ [2], [17].

В связи с этим можно полагать, что у больных с ожоговой травмой, осложненной эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта и гастродуоденальными кровотечениями, нарушения процессов ПОЛ и АОС будут более выраженными, чем у больных с ожоговой травмой без гастродуоденального кровотечения.

Материалы и методы

Обследован 41 пострадавший (33 мужчины и 8 женщин) с общей площадью ожогов 10-60% поверхности тела(ПТ). При этом ожоги IIIБ-IV степени занимали до 50% ПТ. Проведенные клинические наблюдения и превентивные динамические и экстренные эндоскопические исследования позволили разделить больных на 2 группы: 1-я — с эрозивно-язвенными поражениями желудка без кровотечений (n=17) и 2-я — с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями различной степени тяжести (n=24). Средний возраст пациентов 1-й группы был 41,5 + 4,0, а 2 — 46,7 + 3,0 лет. В 1-й группе больных общая площадь ожога составляла, в среднем, 32,5 %, во 2-й — 36,9%, а средняя площадь глубоких ожогов, соответственно, 17,6% и 21,6%.

Всем больным проводилось патогенетическое лечение, направленное на коррекцию нарушений гемодинамики и гомеостаза, профилактику возможных осложнений, в том числе и эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. С этой целью больные с 1-2 суток получали блокаторы Н2-рецепторов гистамина (зантак, циметидин), антацидные и комбинированные защитные препараты (маолокс, альмагель) а также энтеральное (зондовое или пероральное) питание. При развившемся эрозивно-язвенном гастродуоденальном кровотечении лечение проводили по разработанной схеме с использованием эндоскопических методов и медикаментозных средств остановки кровотечений. Оперативное восстановление кожного покрова выполнено у 37 больных.

Определение продуктов ПОЛ осуществлялось путем измерения первичных (диеновые конъюгаты — ДК) [11] и вторичных (малоновый диальдегид — МДА) [5] продуктов ПОЛ. Для оценки АОС определяли липидорастворимый антиоксидант alpha-токоферол (ТФ) [19] и внеклеточный антиоксидантный фермент церулоплазмин (ЦП) [20]. Степень окисленности сыворотки крови определяли по соотношению величины светопоглощения липидного экстракта при 233 нм к ее величине при 218 нм [3].

Полученные параметры ПОЛ и АОС были использованы для вычисления коэффициента К [7] по формуле:

           ДКi   МДАi    СОi        ТФi    ЦПi

   К  = (  --- х ---- х  --- ) : (  ---  х --- ),

           ДКn   МДАn    СОn        ТФn    ЦПn

где показатели с индексом i соответствуют значениям у больных, а показатели с индексом n — нормальным значениям. При сохранении баланса в системе ПОЛ-АОС коэффициент К=1. При усилении процессов ПОЛ значение К возрастает. Использование этого интегрального показателя позволяет одновременно оценить состояние как процесса ПОЛ, так и АОС и выявить степень дисбаланса в системе ПОЛ-АОС. Контролем служили соответствующие показатели крови 20 здоровых добровольцев в возрасте 22-43 года. Исследования проведены на 1, 3, 7, 14 и 21 сутки после ожоговой травмы. Результаты обработаны статистически с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

У пострадавших с ожоговой травмой с эрозивно-язвенными поражениями без кровотечений (1-я группа) содержание ДК было увеличено в 1,3-1,5 раза на протяжении 1- 14 суток по сравнению с контролем ( табл.). Спустя три недели после ожоговой травмы уровень ДК приближался к контрольным показателям. Содержание МДА было повышено во все сроки исследований, наиболее выраженное в 1 сутки после ожоговой травмы (3,1 раза). На 21 сутки после ожоговой травмы уровень МДА оставался повышенным в 1,8 раза. Степень окисленности липидов повышалась с 3-х суток после поступления в 1,4 раза и сохранялась на этом уровне до 21 дня.

При анализе результатов АОС обнаружена мобилизация ТФ в кровяное русло, выражающаяся в увеличении уровня ТФ (1,5-1,6 раза) с 3 по 21 сутки ожоговой травмы. Содержание ЦП было повышено(в 1,4 раза) как на 14, так и на 21 сутки исследований. Коэффициент К (дисбаланс ПОЛ/АОС) был достоверно увеличен в 1-7 сутки исследований в 3,2-3,5 раза, а на 14 и 21 сутки — в 1,9 раза по сравнению с контролем.

У больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением (2-я группа), обнаружена более выраженная активация процессов ПОЛ.Так, содержание ДК было значительно увеличено (в 1,8-2,4 раза) во все сроки исследований по сравнению с контролем. Уровень МДА на протяжении 14 суток постепенно повышался. Если на 1 сутки исследований содержание МДА увеличивалось в 2,6 раза, то на 14 сутки — в 3,9 раза. Спустя 3 недели послеожоговой травмы содержание МДА оставалось повышенным в 2,7 раза по сравнению с контролем. Степень окисленности липидов (СО) также повышалась во все сроки исследований. Наиболее выраженное увеличение СО выявлено на 1 сутки исследований (в 1,7 раза). На 21 сутки после ожоговой травмы СО оставалась повышенной в 1,4 раза по сравнению с контролем (табл.).

Примечание

1 группа — больные с ожоговой травмой;
2 группа — больные с ожоговой травмой, осложненной кровотечением.
* — достоверность отличий (р < 0,05) по сравнению с контролем;
** — достоверность(Р < 0,05) между 1 и 2 группами больных.

Сравнительый анализ показателей ПОЛ и АОС между 1 и 2 группами больных выявил определенные закономерности. Так, содержание ДК во 2 группе больных было значительно выше, особенно на 21 сутки исследований (в 2,0 раза). Уровень МДА на 1-7 сутки исследований почти не отличался у больных 1 и 2 групп. На 14 и 21 сутки после ожоговой травмы содержание МДА во 2 группе больных соответственно превышало в 2,1 и 1,5 раза его уровень у 1 группы больных. Степень окисленности липидов была увеличена в 1,6 раза в 1 сутки исследований. При сравнении полученных результатов по показателям АОС выявлено, что содержание ТФ во 2 группе снижено на 3 и 7 сутки исследований, соответственно, в 1,7-1,3 раза.

Концентрация ЦП на 3 сутки исследований во 2 группе больных повышалась в 1,4 раза по сравнению с 1 группой больных. Наиболее наглядно разницу в активации процессов ПОЛ между 1 и 2 группами больных отражает коэффициент К, который был достоверно увеличен во 2 группе на 1, 3, 7 и 14 сутки исследований соответственно в 1,9; 2,2; 1,8 и 2,9 раза.

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод, что у больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, наблюдается более выраженная активация процессов ПОЛ за счет увеличения содержания первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ во все сроки исследований. Повышенная мобилизация ТФ у больных 1 группы, вероятно, свидетельствует о том, что на ингибирование процессов ПОЛ его затрачивается меньше, чем у больных 2 группы, где превалируют процессы ПОЛ [8].

Развитие гастродуоденальных эрозивно-язвенных кровотечений у обожженных прежде всего обусловлено тяжестью течения ожоговой болезни в каждой из ее стадий [10], [16]. В свою очередь, кровопотеря приводит к более выраженным нарушениям гомеостаза, отражающим стресс-реакцию и гипоксию. При наличии осложнений у ожоговых больных и особенно генерализованной инфекции усугубляются и поддерживаются нарушения микроциркуляции, что усиливает метаболические нарушения, сопровождающиеся клеточной и органной дистрофией и деструкцией тканей [15].

Активация процессов ПОЛ связана с тремя патофизиологическими факторами: стресс-реакцией, ишемическим или гипоксическим состоянием и воспалительной реакцией [14], [15]. Все эти факторы, индуцирующие процессы ПОЛ, характерны для больных с ожоговой травмой, сочетающейся с гастродуоденальным кровотечением. Именно поэтому у больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, как показали наши исследования, процессы ПОЛ значительно превалируют над соответствующими показателями в группе больных с ожоговой травмой без кровотечения.

Выводы

1. Ожоговая травма, как неосложненная, так и осложненная желудочно-кишечным кровотечением, сопровождается активацией процессов ПОЛ, которые более выражены у обожженных с желудочно-кишечным кровотечением.
2. Полученные результаты служат патогенетическим обоснованием для включения антиоксидантов в комплексное лечение.
3. Наиболее адекватным критерием оценки выраженных нарушений процессов ПОЛ у больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, является определение показателя дисбаланса в системе ПОЛ/АОС коэффициента К.

Литература

1. Абрамова Ж.И., Оксенгендлер Г.И. Человек и противовоспалительные вещества. — Л., 1985.-230 с.
2. Бабская Ю.Е., Лавров В.А., Омонина Н.А. Интенсивность свободно-радикального окисления липидов в острый период ожоговой болезни. // Хирургия. — 1985. — No 11. — С. 95-97.
3. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). — М., 1989.- 368 с.
4. Владимиров Ю.А., Оленев В.И., Суслова Т.Б., Потапенко А.И. Механизмы перекисного окисления липидов и его действие на биологические мембраны.// Итоги науки и техники: Биофизика. — М., 1975. — Т. 5, С. 56-117.
5. Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажуль Л.М. Анализ методов определения продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой. // Вопр. мед. химии. — 1987. — Т. 33, Вып. 1. — С. 118-122.
6. Голиков П.П., Пахомова Г.В., Тверитнева Л.Ф., Николаева Н.Ю. Изменение глюкокортикоидсвязывающей функции транскортина приострых гастродуоденальных кровотечениях. // Вопр. мед. химии. — 1995. — Т. 41, Вып. 4. — С. 42-44.
7. Давыдов Б.В., Полумисков В.Ю., Голиков П.П., Голиков А.П. Интегральная оценка баланса перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. // Клиническая лабораторная диагностика. Тез. докл. 4-го Всесоюзного съезда специалистов по лабораторной диагностике. — М., 1991. — С. 48-49.
8. Долгих В.Т., Кочетов А.М., Еремеев С.И., Мальков П.Г. Активация процессов перекисного окисления липидов в постреанимационном периоде. // Анестезиол. и реаниматол. — 1988. — No 1. — С. 24-29.
9. Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Тверитнева Л.Ф. и др. Влияние блокатора Н рецепторов гистамина — зантака на перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. // Пат. физиол. — 1996. — No 1. — С. 23-26.
10. Ермолов А.С., Смирнов С.В., Титова Г.П. и др. Морфологическое обоснование генеза деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у обожженных // 10 Конгресс Международного общества ожоговой травмы. Иерусалим, Израиль, 1998. — С. 88.
11. Каган В.Е.,Орлов В.Н.,Прилипко Л.Л. Проблемы анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов.- М.,1986.-136 с.
12. Матвеев С.Б., Марченко В.В., Голиков П.П. Перекисное окисление липидов и состояние антиокислительной системы у больных при острой и хронической кровопотере. // Тез. докл. 5-го Рос. съезда спец. по лаб. диагностике. — М., 1995. — Ч. 1. — С. 174.
13. Матвеенко А.В. Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз (ИВЭ) у обожженных. // 8 науч. конф. по проблеме «Ожоги». — С.-Пб., 1995. — С. 110.
14. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. — М., 1988.- 256 с.
15. Петрович Ю.Н., Гуткин Д.В. Свободнорадикальное окисление и его роль в патогенезе воспаления, ишемии и стресса. // Пат. физиол. — 1986. — No 5. — С. 85-92.
16. Свешников А.И. Кровотечения из пищеварительного тракта у больных с ожогами. // Хирургия. — 1984. — No 4. — С. 59-61.
17. Таран Ю.П., Шишкина Л.Н., Евсеенко А.С., Кукушкина Г.В. Влияние G-метилурацила на параметры системы регуляции перекисного окисления липидов при термическом шоке. // Пат. физиол. — 1995. — No 1. — С. 40-4.
18. Утешев Н.С., Пахомова Г.В., Матвеев С.Б. и др. Обоснование применения антиоксидантов при острой кровопотере. // Актуальные вопросы оказания экстренной помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития. — Новокузнецк, 1994. — Ч. 2. — С. 112-114.
19. Duggan D.E. Spectrofluorometric determination of tocopherols. // Arch. Biochem. Biophys. — 1959. — Vol. 84, N 1. — P. 116-122.
20. Ravin H.A. An improved colorimetric enzymatic assay of ceruloplasmin. // J. Lab. Clin. Med. — 1961. — Vol. 58, N 1. — P. 161-168.