Поддержание стандартов безопасности анестезиологического пособия у больных с термической травмой

Алексеев А.А.
Виноградов В.Л.

Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва

За 161 год с момента первого публичного эфирного наркоза, проведенного William TG Morton, анестезиология превратилась в дисциплину, имеющую под собой научный фундамент, способный конкурировать с основами других медицинских специальностей; дисциплину, задачи которой выходят далеко за рамки операционной и устранения боли во время хирургических операций или родов. Применение новых принципов биомедицинских технологий, достижений фармакологии, физики и математики позволяют анестезиологии оставаться быстроразвивающейся специальностью. Однако, оглядываясь на первые наркозы и пытаясь заглянуть в будущее, мы не ошибемся если скажем, что одним из основополагающих принципов анестезиологии был, есть и будет - безопасность больного.

История анестезиологии — это не только ступени блистательных побед, но и череда горестных поражений. В январе 1845, при публичной демонстрации наркоза закисью азота дантистом H.Wells в Массачусетском госпитале, собравшиеся наблюдали, можно сказать, первую неадекватную общую анестезию. В 1848 году был зарегистрирован первый летальный исход во время наркоза хлороформом, ровно через 11 недель после его внедрения в медицинскую практику [18]. И хотя с тех пор прошло более чем полтора века, мы не можем сказать, что проблемы безопасности общей анестезии полностью разрешены.

Безопасность пациента — глобальная проблема здравоохранения

Безопасности пациента во время лечения не является каким-то специфическим вопросом, свойственным только анестезиологии-реаниматологии. Национальный фонд безопасности пациентов США (National Patient Safety Foundation) на сегодняшний день трактует понятие «безопасность пациента» как — предотвращение неблагоприятных исходов или повреждений во время процесса лечения или уменьшение ущерба в случаи их наступления [13].

Оказывается, что система здравоохранения не столь безопасна для человека как это считается. Многочисленные исследования свидетельствуют, что различного рода осложнения, как неблагоприятные для больного события, развитие которых возможно было предотвратить, являются ведущими причинами развития осложнений и смерти больных.

Наиболее крупномасштабные изучения последствий медицинских ошибок в лечении было проведено в 1984г. в 51 госпитале штата Нью-Йорк. В результате изучения результатов более чем 30.000 госпитализаций было выявлено 3,7% осложнений. Из них в 58% случаев осложнения наступили в результате медицинских ошибок, 27,6% которых можно было квалифицировать как небрежность [23]. В большинстве случаев здоровью пациентов существенного ущерба нанесено не было, тем не менее 13,6% осложнений закончились смертью больного и в 26% привели к стойкому расстройству здоровья. Наибольшее число неблагоприятных исходов развились в результате ошибок в назначении лекарственных препаратов (19%), на долю инфекционных осложнений пришлось 14% и 13% составили так называемые методологические ошибки [23, 56].

Проведенное через 8 лет повторное исследование в госпиталях штатов Колорадо, Юта и Нью-Йорка показали, что ситуация кардинальным образом не изменилась. На основе изучения 15.000 госпитализаций было выявлено, что в 2,9% случаев наблюдались те или иные осложнения. Во всех штатах причиной этих осложнений в 53% случаев являлись ошибки в лечении больных и 29,2% из них могли квалифицироваться как небрежность. В 13,9% случаев в штате Нью-Йорк и в 6,6% в штате Колорадо ошибки привели к летальному исходу [74, 75]. Экстраполяция этих исследований на более чем 33.6 млн. госпитализаций в США (данные 1997) подразумевает, что по крайней мере 44.000 американцев в год умирают в результате медицинской ошибки [16, 74, 75]. Если же за основу взять результаты полученные в штате Нью-Йорк, то частота неоправданной гибели людей возрастает до 98.000 человек в год [16, 23, 56]. В настоящий момент считается, что смертность в результате медицинских ошибок стоит на 8 месте среди прочих, опережая смертность в США в результате дорожно-транспортных происшествий, рака молочной железы и СПИДа [30, 31].

Некоторые исследователи считают, что статистика этой проблемы более плачевна. Так K.Steel, et al. [73] отмечают, что среди 815 больных в многопрофильной университетской клинике у 36% обследованных были выявлены ятрогенные заболевания. В 9% от общего количества они представляли серьезную угрозу жизни и в 2% случаев могли быть причиной смерти.

По данным L.B.Andrews, et al. [17] среди 1.047 исследованных ими больных у 480 (45,8%) развились осложнения, причины которых лежали в ошибках лечебного процесса. Это привело к серьезным последствиям или смерти в 185 случаях (17,7%). По мнению этой группы исследователей вероятность развития осложнения увеличивается на 6% с каждым днем госпитализации.

Аналитическое исследование R.W.Dubois and R.H.Brook [43] 182 смертных случаев в 12 госпиталях, наступивших в результате инсульта, пневмонии и инфаркта миокарда, показало, что в 27% случаев смерть больных возможно было предотвратить.

По мнению S.E.Bedell, et al. [20] 14% внезапных остановок сердечной деятельности носят ятрогенный характер и в половине случаев их можно было бы предотвратить.

H.H.McGuire, et al. [59] проанализировали результаты 44.603 хирургических операций, проведенные в период 1977-1990 гг., в одном из крупных многопрофильных госпиталей. Ими было выявлено, что в 5,4% (2.448 случаев) наступило осложнение, связанное с проведенным вмешательством. Почти половина осложнений и 25% смертных случаев наступило в результате тех или иных медицинских ошибок.

Помимо человеческих трагедий, эта проблема имеет и материальную сторону. Медицинские ошибки увеличивают срок госпитализации в среднем на 4,6 дня, что увеличивает стоимость лечения на $4.700, а в переводе на стандартный 700 — коечный госпиталь затраты возрастают на $2.8 млн. [19]. По данным E.J.Thomas, et al. затраты, связанные с медицинскими ошибками, составляют 2-4% от всех расходов на здравоохранение в США и в 1996г. превышали таковые на борьбу со СПИДом [75].

Проблемы безопасности в анестезиологии

Больной, которому проводится анестезия, подвергается постоянному риску развития осложнений в результате неправильных действий или бездействия анестезиолога, ошибок хирурга, а также поломок в работе анестезиологического оборудования. Анестезиолог вмешивается в физиологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и использует потенциально смертельные препараты для целей, которые не являются изначально лечебными. Кроме того, даже низкий процент осложнений и смертности вследствие анестезии или ошибок анестезиолога может рассматриваться пациентами, их родственниками и обществом как неприемлемый. В связи с этим, состояние анестезии можно считать опасным по своей сути. Как снизить частоту ошибок, как избежать осложнений, как обеспечить безопасность больного, как оценить качество анестезиологического пособия? Сложность проблемы объясняется и тем, что анестезиология относится к тем разделам медицины, в задачи которой не входит полное излечение больного, она предназначена лишь для облегчения оказания ему медицинской помощи. В силу этого, ее качество не всегда легко определить [6, 15, 67]. Одной из категорий качества проводимых анестезиологических пособий считается степень безопасности, которая сама по себе требует определения степени риска. Грубой оценкой риска, связанного с анестезией, можно считать показатель летальности, который в качестве точки отсчета позволяет делать определенные выводы о стандартах лечения, несмотря на отсутствие единых критериев понятия «анестезиологическая смерть».

Причины осложнений в ходе общей анестезии являлись центром многих исследований в последние десятилетия, основные направления которых были сконцентрированы на изучении и понимании факторов, приводящих к трагическим ошибкам, проектировании и внедрении более совершенных видов и систем мониторинга, изменению руководящих принципов практики и других системных подходов [35, 40, 44, 51].

Начальной точкой можно считать работу H.K.Beecher и D.P.Todd [21] показавшей, что в США показатель летальности при проведении общей анестезии составлял 1:2.680. В 80-е годы в Великобритании он составлял 1:185.000 [25], в США 1:200.000 [45], во Франции 1: 13.000 [76], в Австралии 1:26.000 [53]. Однако, по оценке J.N.Lunn and W.W.Mushin [58] в 1982 году риск смерти в Великобритании, предположительно связанный только с анестезией, составлял приблизительно 1:10.000. G.J.Spessot из «Hospital for Joint Disease New York» в своей статье «Доктор, я проснусь?!» приводит следующую статистику: 1984г. -1:5.000; 1997г.- 1: 150.000 [72]. В одном из последних исследований в Дании [66] в 1994 г. показатель смертности, относящихся к анестезии, был равен 1: 2.500, то есть остался практически таким же, как 40 лет назад. Несмотря на такой разброс в данных, очевидно, что за последние 50 лет показатель анестезиологической смертности существенно снизился, и в настоящий момент считается, что вероятность анестезиологической смерти при плановой операции составляет 1:200.000-300.000 по сравнению 1:5.000 в 1980 г. [71].

В отечественная литературе отсутствуют работы, в которых содержался бы объективный статистический материал, посвященный осложнениям и летальности, обусловленных анестезией, хотя возможные осложнения рассматриваются в каждой крупной монографии, руководствах и справочниках [1, 2, 3, 34, 6, 7, 9]. Из официальных публикаций можно отметить доклад В.И.Стручкова на V Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (1954г.!!!) где можно найти достаточно объемную статистику летальности, связанной с анестезией. Общая анестезия применялась в 19,22% от всех операций, летальность составила 0,02% (в среднем 1:5000) при эфирном наркозе без интубации трахеи (Цитируем по В.А.Гологорскому, 1997 [1]). Понятно насколько устарели эти данные. Лишь в незначительной степени этот пробел могут восполнить работы Б.С.Уварова с соавт. [10, 11], в которых рассматриваются 134 смертных случая во время операций за 12 лет. Только 19 из них, по мнению авторов, были обусловлены анестезией. В 61,5% случаев летальный исход признавался неожиданным для оперирующей бригады, а в 18% случаев тактика проведения анестезии была признана неправильной. В 1990-1995гг. по данным Н.Е.Бурова (неопубликованные) в Москве смерть от анестезии составляла 1:100.000 (цитируем по В.В.Лихванцеву, 1998 [6]). По данным Евдокимова Е.А. в 2002 г. в Москве во время 378.310 анестезиологических пособий зарегистрировано 2723 осложнения, которые в 98% случаев закончились выздоровлением и только в 2% случаев повлияли на исход основного заболевания. Летальных исходов зарегистрировано не было. Подобная статистика хотя и согласуется с международной практикой, но не вызывает особого доверия поскольку в нашей стране не определено даже понятие «смерть от анестезии» и «осложнение анестезии» и в большинстве случаев само осложнение фиксируется, когда оно приобрело характер катастрофы.

Однако, несмотря на то, что анестезиология в настоящее время является дисциплиной с низкой периоперационной летальностью, причины смерти и тяжелых осложнений во время анестезии остаются те же, что и 40 лет назад: аспирация желудочного содержимого, обструкция дыхательных путей, лекарственная передозировка, неадекватное наблюдение за стажерами, погрешности послеоперационного наблюдения, недостаточный мониторинг, ошибки введения лекарств. Таким образом, по мнению A.R.Aitkenhead -»оснований для особого оптимизма пока нет » [15].

Понятие о безопасности системы

В отличии от изучения закономерности развития несчастных случаев, некоторые исследователи сосредоточились на проблемах, которые делают сложные системы (химическая и атомная промышленность, авиация) высоконадежными и более безопасными [49, 68]. Высоконадежным областям промышленности характерна хорошая организация проекта и управления, высокие уровни избыточности в персонале и мерах по обеспечению безопасности, организационной культуре, способности быстро реагировать и перестраиваться [68, 70].

Сама по себе безопасность не является качеством изначально присущим человеку, прибору или учреждению, но она рождается при взаимодействии компонентов системы. Первичная безопасность состоит в том, чтобы предотвратить случайные повреждения. Если окружающая среда безопасна, то снижается и риск несчастного случая [57, 78].

Роль человеческих ошибок играет определенную роль в появлении 60-80% проблем в медицине [69], хотя прямой вклад каждого конкретного врача сравнительно невелик. Тот факт, что это правило справедливо и для анестезиологии, подтверждают данные, согласно которым первоочередной причиной непредвиденных ситуаций во время операции служит наличие дефектов организации анестезиологической службы, что, в свою очередь, ведет к снижению качества анестезии [81]. По мнению R.Cook and D.Woods [36] одним из направлений повышения безопасности сложных систем является упрощение и стандартизация процессов. Поэтому, поддержание стандартов лечения в анестезиологии является краеугольным камнем на пути уменьшения степени риска ошибок и осложнений [15]. В мировой практике давно определены общие принципы поддержания стандартов и в условиях конкретной клиники, не считая тех, которые могут быть решены только на законодательном уровне или на уровне организации здравоохранения, наиболее важными являются:

• Стандарты мониторинга.
• Протоколы проведения анестезиологического пособия.
• Местный медицинский аудит (ревизия).

Минимальные стандарты мониторинга в анестезиологии приняты большинством национальных профессиональных институтов, а в некоторых штатах США использование этих стандартов в соответствии с законом стало принудительным и контролируется государственными инспекторами [64]. Наиболее известным стандартом является так называемый Гарвардский стандарт мониторинга, принятый в 1985 году, регламентирующий набор мониторируемых показателей в зависимости от объема проводимой операции и выбранного метода анестезии [45, 46, 65]. По мнению большинства исследователей включение пульсоксиметрии (SpO2) и капнографии (EtCO2) существенно изменило представление о количестве происходящих инцидентов в периоперационном периоде. Так J.T.Moller, et al. [60, 61] сообщают о 19 кратном увеличении числа зарегистрированных эпизодов гипоксемии после введения обязательной пульсоксиметрии в госпиталях Дании. В Третьем Докладе о закрытых судебных процессах Американскому Обществу Анестезиологов [27] указано, что 89% случаев, касающихся неадекватной вентиляции, можно было предотвратить за счет улучшения мониторинга. По данным R.K.Webb, et al. [80] 52% критических ситуаций были сначала обнаружены монитором, причем в половине случаев первые изменения выявили пульсоксиметр и капнограф, а ЭКГ, мониторинг давления крови и система сигнализации снижения давления в дыхательном контуре — в 39% случаев. Теоретические расчеты показывают, что применение пульсоксиметра позволяет обнаружить 82% осложнений (причем в 60% до потенциального повреждения органов), связанных с гипоксемией, а комбинация пульсоксиметрии и капнографии и мониторинга давления крови может выявить 93% возможных инцидентов. Разумеется, в ряде случаев мониторы могут давать ложную информацию, поэтому они должны правильно эксплуатироваться, информация должна регулярно просматриваться и интерпретироваться с учетом результатов клинического наблюдения. Мониторы не должны использоваться как альтернатива клиническому контролю со стороны анестезиолога, они служат дополнением к нему [15].

Одним из важных разделов в плане обсуждаемой проблемы является разработка стандартных протоколовпроведения анестезии, как совокупности принципов, правил и положений обязательных к исполнению. Составными элементами этих протоколов являются все этапы проведения анестезии: предоперационный осмотр больного, выбор метода анестезии, метода обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, объем мониторинга, регистрация расхода препаратов и т.д. [6, 8]. Каждому элементу протокола вырабатывается минимальный уровень требований, ниже которого анестезиолог не может выполнять свою работу. Широкое внедрение протоколов проведения анестезии за рубежом позволило в значительной мере нивелировать различия в качестве анестезиологического пособия и привело к появлению «среднего» специалиста — анестезиолога. Данное определение отнюдь не унижает достоинство врача, а лишь констатирует положение, по которому качество анестезиологического пособия и его общие принципы определяются стандартом клиники, а не «произволом» конкретного специалиста. Врач вправе отступить от протокола, но у него должны быть для этого достаточно веские причины. Если вдуматься, то это есть не что иное, как специфическое понимание так близких нам по духу «врачебных школ» [5].

Часто протоколы и инструкции, регламентирующие практическую деятельность, критикуются анестезиологами как ограничивающие «клиническую свободу». Но в ряде стран имеются учреждения, где считают, что любое отклонение от заданной директивы может интерпретироваться юристами как несоответствующее стандартам лечения. Подобные относительно строгие инструкции могут разрабатываться и устанавливаться в пределах отделения, чтобы передать стажерам стандартные методы решения специфических клинических проблем и порядок действий при ведении неотложных ситуаций.

Тем не менее, в мире отмечается недостаток в приверженности соблюдения медицинских стандартов, основанных на научных изысканиях [12, 32] и, к сожалению, лишь небольшое их количество направлено именно на обеспечение безопасности больного.

Медицинский аудит - относительно новый метод оценки качества анестезии, позволяющий путем клинического анализа собранных данных выявить области, где требуется разработка и внедрение усовершенствований. Именно на основании местного аудита, как правило при участии администрации, заведующего отделением и старших врачей, производится разработка и внесение изменений в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности [14, 67].

Усиление акцента на гарантию качества является важным направлением. Но, в силу того, что ни в одном из исследований не было найдено абсолютно достоверных критериев качества анестезии, очень трудно следить за тенденцией снижения анестезиологического риска. Однако существуют доказательства другого плана.

Первое - оценка состояния проблемы на базе представленных в суд требований о нанесении ущерба, после того, как по ним уже было принято судебное решение. Для США готовность подать жалобы о нанесение ущерба весьма характерно («Malpratice Claims»), количество их очень велико и суммы просто астрономические. R.A.Caplan, et al. оценили данные 23 страховых компаний, обеспечивающие страховку приблизительно 50% американских анестезиологов, по так называемым закрытым юридическим претензиям («Closed Claims») [26, 27, 29, 33].

Каким бы экзотическим этот способ не казался, но именно финансовый кризис здравоохранения США, возникший на рубеже 70-80 годов в связи с резким повышением денежных компенсаций пациентам, которым был нанесен ущерб во время анестезии, лежал в основе движения за безопасность пациентов. Так J.F.Holzer [54] отмечает повсеместное для США снижение исков по отношению к анестезиологам. Хотя это является непрямой оценкой, но вместе с тем служит весомым доказательством того, что риск анестезии для относительно здоровых пациентов становится ниже, чем это было раньше.

Второе - проспективные исследования частоты несчастных случаев во время анестезии. До настоящего времени в Европе было проведено только одно подобное исследование в 1978-1982 гг.. Речь идет о французском исследовании INSERM (Institut De la Sante et de la Recherche Medicale — Национальный институт здравоохранения и медицинских исследований) [55, 76]. Наиболее развернутое на настоящий момент изучение частоты несчастных случаев во время анестезии можно считать австралийское исследование по мониторингу несчастных случаев (Australian Incident Monitoring Study — AIMS) [53]. Сущность подобного мониторинга заключается в немедленном анализе жалоб пациентов на неквалифицированные действия анестезиолога [28]. Имеющие место примеры показывают, что такая методика особенно эффективна при исследовании несчастных случаев, связанных с нарушением функции оборудования [41]. Стоит упомянуть и о начатом в США с 1994г. проекте POCA (Pediatric Perioperative Cardiac Arrest) [62, 63].

Интенсивное исследование осложнений позволяет выяснить причины, что очень трудно сделать, когда анализ событий производится ретроспективно или на расстоянии. Еще труднее такую работу выполнить в отдельно взятой клинике и иследования подобные вышеперечисленным. К тому же, как мы уже отметили, осложнения, приводящие к заметным расстройствам здоровья пострадавшего, достаточно редки в анестезиологии.

В этом контексте интересна концепция «критического инцидента», которая впервые была сформулирована в ходе «Aviation Psychology Program» в военной авиации США в годы Второй мировой войны. В 1954 г. J.C.Flanagan [47] предложил использовать подобную методику в медицине, и в 1963г. анестезиология стала первой медицинской дисциплиной, где было проведено исследование относительно частоты критических инцидентов [34]. Это не удивительно, если проводить напрашивающуюся аналогию хотя бы небольших осложнений», между авиацией и анестезиологией.

В настоящий момент процесс инициирования и развития критических ситуаций в анестезиологии, благодаря работам J.B.Cooper, J.T.Reason, D.M.Gaba, достаточно хорошо изучен. Критический инцидент - это инцидент, который может непосредственно привести к неблагоприятному исходу [50]. J.B.Cooper, et al., посвятившие природе критического инцидента большое количество работ [38, 39, 40] определили критический инциденткак «…ошибка человека либо поломка оборудования, которые при несвоевременном распознавание и устранении, могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке (в комнате пробуждения, блоке интенсивной терапии) до летального исхода». По данным J.B.Cooper, et al. [37] «последствия», которые были «нежелательными, неожиданными и могли стать причиной осложнений наблюдались у 18% пациентов как в операционной, так и в блоке посленаркозного пробуждения, а в 3% всех случаев отмечались «серьезные» проблемы. Таким образом, можно предположить, что по крайней мере 20% случаев сопровождаются проблемами, требующими вмешательства анестезиолога, тогда как около 5% чреваты потенциально катастрофическими событиями. Реальная частота возникновения проблем на практике может оказаться большей, если сложность случаев будет выше среднего. Примечательно, что серьезные проблемы при анестезии встречаются значительно чаще, чем в авиации, по крайней мере на несколько порядков [14]. Дальнейшие работы T.A.Brennan [24], J.Davis [42], D.M.Gaba [50] подтвердили, что регистрация критических инцидентов -эффективный путь оценки безопасности пациента во время анестезии. По данным исследования D.Bracco, et al. [22], фиксация общего количества «критических инцидентов» у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии конкретной многопрофильной больницы — действенный механизм оценки работы и является одним из шагов на пути улучшения качества медицинского обслуживания и повышения безопасности пациента.

Комбустиология — область хирургии, достигшая за последние десятилетия заметного прогресса в снижения смертности среди тяжелообожженных, одним из объективных факторов которого можно считать значительные достижения в решении проблемы раннего хирургического вмешательства. Одновременно, это поставило серьезные задачи в плане разработки адекватного анестезиологического обеспечения. Как показал литературный поиск, общая анестезия у тяжелообожженных относится к разряду процедур с высоким риском в силу специфики течения ожоговой болезни. Одновременно выявлено, что за последние 30 лет в нашей стране не проведено ни одного крупного исследования, направленного на разработку современных стандартных протоколов проведения общей анестезии в этой области хирургии и оценки их влияния на безопасность больных во время операции, что и послужило темой нашего исследования.

Материал и методы

Внутренний аудит был проведен в ходе 1473 общих анестезий у 168 больных (129 мужчины — 76,8%; 39 женщин — 23,2%) при различных видах хирургической деятельности: операции — 503 (34,1%); перевязки — 769 (52,2%); лечебно-диагностические манипуляции (ЛДМ) — 201 (13,7%). Средний возраст больных составил 39,5 лет. В большинстве случаев (52%) на момент проведения общей анестезии физикальный статус больных соответствовал ASA III-IV-V. Это объясняется высокой частотой (67,9%) различных осложнений системного характера у больных с обширными и глубокими ожогами При проведении операций в 28,5% случаев больные находились на спонтанном дыхании, в 71,5% случаев проводилась ИВЛ или ВИВЛ. В качестве воздуховода в 28,5% случаев использовали лицевую маску, в 30,5% — интубационную трубку, в 41% — ларингеальную маску.

Частота использование различных методов анестезий в зависимости от базового анестетика указана в табл. 1.

Т А Б Л И Ц А 1. ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (в%) РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ БАЗОВОГО АНЕСТЕТИКА
Базовый анестетик	Перевязки	Операции	ЛДМ	% от числа всех наркозов
Тиопентал	4,62%	-	12,91%	3,53%
Кетамин	55,64%	42,52%	36,95%	49,47%
Мидазолам	-	15,05%	-	5,51%
Пропофол	39,74%	42,43%	50,14%	41,48%

В мониторинг за состоянием больных в ходе анестезии входили регистрация центральной и периферической гемодинамики непрямым и прямым методом, определение центральной и периферической температуры, периферическая пульсоксиметрия с измерением амплитуды фотоплетизмограммы, регистрация концентрации вдыхаемых и выдыхаемых газов — мониторы «PC Bedside Monitor — 90385″, «PC ExpressTM Monitor — 90308″ («SpaceLabs, Inc», США), «Diascope Traveller +» («Artema S&W», Дания). Для проведения ИВЛ и наблюдения за параметрами дыхания использовали наркозно-дыхательные аппараты «ARTEC ABV-U» («Stephan GmbH», Германия), «ALISEO» («Datex-Ohmeda», Финляндия), «Kontron ABT-4100″ («Kontron Instruments», Франция). Для дозированной инфузии препаратов использовали шприцевые и перистальтические инфузионные насосы «Perfusor — FM», «Perfusor -Compact», «Infusomat — Secura» («B|Braun», Германия ); «Aitecs SEP-10S Plus», «DF-12″ («Viltechmeda», Литва).

С целью оценки глубины проводимой анестезии регистрировали ЭЭГ в лобных отведениях — монитор «Aspect A-1000″ («Aspect Medical System Inc», США), в дальнейшем рассчитывали частоту правого края спектра в 95% — SEF-95, среднюю частоту спектра — MDFr и биспектральный индекс — BIS (ver3.1).

Под аудитом подразумевался клинический анализ отдельных общих анестезий с регистрацией всех КИ в интраоперационном периоде. Не позднее 48 часов после операции исследователь просматривал тренды записей и после отсеивания возможных артефактов регистрировал количество КИ. КИ регистрировали согласно списку из 38 позиций (табл. 2), составленному на основе работ Vitez TS, Giraud T, Fasting S, Troyen A, Gaba M [48, 49, 52, 77, 79].

Т А Б Л И Ц А 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ
СВЯЗАННЫЕ С ТЕХНИЧЕСКИМИ ПРОБЛЕМАМИ
1	Неполадки в работе наркозно-дыхательной аппаратуры
2	Неполадки в работе дозирующих устройств
3	Неполадки в работе мониторов
СВЯЗАННЫЕ С РЕСПИРАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
4	Трудная интубация
5	Ошибки интубации
6	Повреждение верхних дыхательных путей и зубов
7	Гиповентиляция (PaCO2>50 мм.рт.ст. или EtCO2>45 мм.рт.ст. или ЧД<10 в 1′)
8	Умеренная гипоксемия (90%<spo2<95%)< td=»"></spo2<95%)<>
9	Критическая гипоксемия (SpO2<90% или PaO2<60 мм.рт.ст.)
10	Регургитация
11	Аспирация
12	Бронхоспазм
СВЯЗАННЫЕ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМОЙ
13	Остановка сердца
14	Брадикардия (ЧСС<60 в1′)
15	Инфаркт миокарда
16	Вновь развившаяся ишемия сердца
17	Вновь развившаяся аритмия
18	Гипертензия (подъем АД на 20% выше обычного или выше 160/95 мм.рт.ст.)
19	Гипотензия (снижение AДсис<90 мм.рт.ст. или АДср.<60 мм.рт.ст.)
20	Шок анафилактический или геморрагический
СВЯЗАННЫЕ С СОСУДИСТЫМ ДОСТУПОМ
21	Пневмоторакс при катетеризации центральной вены
22	Гемоторакс при катетеризации центральной вены
23	Случайное удаление катетера из центральной вены
24	Случайное удаление катетера из периферической вены
СВЯЗАННЫЕ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ
25	Смерть мозга
26	Неврологический дефицит
27	Послеоперационный делирий
28	Гипотермия (Tc<36,0°C)
29	Тошнота и однократная рвота
30	Многократная рвота
31	Синдром озноба и мышечной дрожи (СОМД)
32	Задержка в восстановлении сознания в послеоперационном периоде
СВЯЗАННЫЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
33	Лекарственная аллергия
34	Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия
35	Посттрансфузионные реакции
СВЯЗАННЫЕ С НЕАДЕКВАТНОСТЬЮ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ
36	Излишне глубокая анестезия
37	Неоправданно поверхностный уровень анестезии
38	Интранаркозное пробуждение как жалоба больного

Результаты исследования и обсуждение

Первоначально в 1997г. было выполнено базовое исследование во время 298 общих анестезий на основе различных анестетиков и видов хирургической деятельности. Было отмечено, что наиболее часто регистрировались инциденты, связанные с респираторными нарушениями — 42,1% (табл. 3). Из них критическая гипоксемия составила 5,2% от всех случаев, умеренная гипоксемия 23,9%, гиперкапния 7,1%. КИ, связанные с ЦНС составили 21,2%. Из них наиболее часто наблюдалась задержка восстановления сознания после общей анестезии — 6,2%, тошнота и однократная рвота отмечались в 5,1%, делирий и психомоторное возбуждение — в 5,3% от всех КИ. Послеоперационная гипотермия и синдром озноба и мышечной дрожи (СОМД) отмечались в 3,8% случаев от всех наблюдений. Глубина анестезии была признана неадекватной в 9,6% случаев. Зафиксированы 2 жалобы больных на эпизоды интранаркозного пробуждения в ходе операции. Характерно, что одна из жалоб была предъявлена только через год после операции во время повторной госпитализации. Из КИ, связанных с сердечно-сосудистой системой (16,9%), наиболее часто отмечались эпизоды гипертензии — 12,5%. Наименьшее число КИ были связано с отказом оборудования (0,5%). Общее количество инцидентов составило 850 или 2,85 на одну общую анестезию.

За период 1998-2001гг. было проведено 4 аудиторские проверки. За 4 года после базового исследования, на фоне внедрения протоколов проведения анестезиологических пособий частота КИ в пересчете на одну общую анестезию сократилась с 2,85 до 1,19, или на 58,2%. Это говорит как о повышении качества проводимых наркозов, так и о несомненном повышении уровня безопасности больного во время них.

Результаты каждого аудита позволили нам выявить наиболее проблемные участки в проведении общей анестезии и одновременно отследить те изменения, к которым приводит внедрение того или иного протокола, что в свою очередь дает возможность провести его коррекцию.

Так, число КИ на одну общую анестезию, связанных с сердечно-сосудистой системой, снизилось в 2001г. по сравнению с 1997 с 0,48 до 0,16. Тем не менее, частота КИ в виде резкой гипотонии значительно увеличилась в 1998-1999гг., особенно у тяжелых больных и больных старше 60 лет при общей анестезии на основе пропофола. Внесение таких поправок в протоколы, как увеличение инфузионной нагрузки на вводном наркозе, использование a1-адреномиметика — мезатона и неселективного

Т А Б Л И Ц А 3 ЧИСЛО И ХАРАКТЕРИСТИКА КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ АУДИТОВ 1997-2001 гг.
	1997 г. — базовое исследование		1998 г.		1999 г.		2000 г.		2001 г.
Число ОА, вошедших в аудит	298		303		294		301		277
ХАРАКТЕРИСТИКА ИНЦИДЕНТА	число КИ	частота КИ на 1 ОА	число КИ	частота КИ на 1 ОА	число КИ	частота КИ на 1 ОА	число КИ	частота КИ на 1 ОА	число КИ	частота КИ на 1 ОА
Технические проблемы	4	0,01	23	0,08	42	0,14	74	0,25	137	0,49
Респираторные нарушения	358	1,20	120	0,40	95	0,32	65	0,22	53	0,19
Сердечно-сосудистая система	144	0,48	141	0,47	103	0,36	61	0,20	43	0,16
Центральная и периферическая нервная система	180	0,6	131	0,43	108	0,37	82	0,27	54	0,19
Неадекватность анестезии	82	0,28	188	0,62	95	0,32	98	0,33	31	0,11
Прочие	82	0,28	33	0,11	23	0,08	27	0,09	11	0,04
В с е г о:	850	2,85	636	2,10	466	1,59	407	1,35	329	1,19

Примечание: ОА — общая анестезия

адреномиметик допамина позволило существенно снизить частоту подобных инцидентов (рис. 1).

Рис. 1. Динамика частоты критических инцидентов, связанных с сердечно-сосудистой системой

Введение протоколов, направленных на профилактику КИ, связанных с респираторными инцидентами, позволило уже в 1998 г. резко снизить их частоту с 1,2 до 0,40 на одну общую анестезию учитывая все виды хирургической деятельности. В категории «операции», также было отмечено снижение частоты КИ с 1,06 до 0,37 на одну операцию в условиях общей анестезии, но одновременно наблюдался значительный прирост частоты КИ, связанных с со сложностями в ходе интубации трахеи (с 0,06 до 0,16). Это объясняется более чем 10 кратным увеличением частоты этой процедуры на фоне расширения показаний к проведению ИВЛ во время операций. Последующее внедрение протоколов проведения предполагаемой сложной интубации и увеличение частоты использования ларингеальной маски в качестве воздуховода, привели к значительному снижению подобных инцидентов в 1999 г., а с 2000 г. они не разу не регистрировались (рис. 2).

Рис. 2. Динамика частоты критических инцидентов, связанных с респираторными нарушениями, во время проведения операций в условиях общей анестезии

Одновременно, после значительного снижения в 1998 г., в период 1999-2000 гг. стал отмечаться рост такого вида КИ, как умеренная гипоксемия. Детальный анализ причин выявил, что наибольше число подобных КИ происходило в ходе однотипных операций, связанных с работой хирургов на костях свода черепа. Проанализировав ход операций, мы пришли к выводу, что причиной инцидентов, хотя и кратковременных, было смещение ларингеальной маски типа «Classic», передаваемое через ее тубус, при постоянных изменениях положения головы в ходе операций. Отказ от использования ларингеальной маски при подобных операциях снизил частоту КИ с умеренной гипоксемией.

Сложной в плане соблюдения стандарта оказалась проблема поддержания адекватности анестезии. Так, в 1998 г. количество эпизодов неадекватности анестезии по сравнению с базовым исследованием резко увеличилось с 0,28 до 0,62 на одну анестезию, и этот подъем в первую очередь объяснялся ростом числа эпизодов неоправданно поверхностной анестезии (рис. 3).

Рис. 3. Динамика частоты критических инцидентов, связанных с неадекватностью уровня анестезии

Вплоть до 2001 г. нам не удавалось снизить общую частоту КИ, связанных с неадекватностью анестезии, до исходного базового уровня, и только планомерная работа во всех направлениях привела в 2001 г. к приемлемому, с нашей точки зрения, результату.

Характерно, что в период с мая 1998 г. по февраль 1999 г. нами было получено 6 жалоб (4 в ходе аудита) на эпизоды интранаркозного пробуждения. Во всех случаях общая анестезия проводилась на базе пропофола. Детальный анализ проблемы показал, что практически во всех случаях причиной КИ являлись следующие ошибки в технике введения пропофола:

1. болюсное вместо постоянной инфузии введение пропофола в ходе поддержания анестезии во время операции, что приводит к значительному колебанию уровня анестезии;
2. выбор скорости введения пропофола на основе показателей гемодинамики;
3. слишком раннее прекращение инфузии пропофола в конце операции;
4. прекращение введения пропофола в ходе операции при смене шприцев в дозаторе.

К другим причинам, которые могут привести к неоправданно поверхностной анестезии, можно отнести во-первых, высокую потребность в наркотических аналгетиках и анестетиках у больных с обширными ожогами; во-вторых, использование мидазолама как гипнотика в ходе индукции в анестезию у ожоговых больных.

Однако самой сложной и требующей решений, уходящих за рамки конкретного отделения и даже института, оказалась проблема критических инцидентов, связанных с оборудованием. Частота этих КИ непрерывно растет в течение 4 лет как в абсолютном, так и в относительном значении, что нельзя объяснить просто изношенностью оборудования, так как, несмотря на все экономические трудности, руководство ожогового центра и института по мере возможности проводило закупку нового оборудования, а инженерно-техническая служба — соответствующий ремонт. Увеличение числа КИ, связанных с техническими проблемами, в 1998-1999 гг. можно объяснить более интенсивным использованием оборудования, что в любых условиях увеличивает частоту связанных с ним поломок. Однако продолжающаяся тенденция требовала поиска и других причин. По нашему мнению к ним относятся:

1. неправильная эксплуатация персоналом исправного оборудования;
2. наличие функционально однотипных аппаратов различных моделей. конструктивные недостатки оборудования;
3. комплектация аппаратуры расходными материалами, произведенными другими фирмами;
4. повторное использование одноразового оборудования или многоразового с исчерпанным ресурсом.

Заключение

Иногда медицину характеризуют как фабрику, производящую здоровье. Учитывая такую интерпретацию, конечным продуктом работы анестезиолога является адекватная безопасная для больного анестезия. Однако любое производство подразумевает технологию процесса. И чем более качественный продукт мы хотим получить, тем более современную технологию нужно использовать (высокую технологию). Поэтому мы считаем, что на организацию работы отделения анестезиологии в современных условиях нужно смотреть именно с этих позиций, где технология анестезиологического пособия - это совокупность средств, процессов, операций, методов, с помощью которых обеспечивается адекватная хирургическому вмешательству и максимально безопасная для больного анестезия, которая охватывает приемы осмотра и диагностики, методики анестезии, медицинскую аппаратуру, лекарственные препараты, навыки и знания персонала. Наверно такое определение еще далеко от совершенства. Конечно, такой подход «сдувает» романтизм с нашей специальности Однако другого пути у нас нет.

Литературный указатель

1. Гологорский ВА. Ошибки, опасности и осложнения общей анестезии. // Руководство по анестезиологии (Под. ред А.А.Бунятяна). М., Медицина 1997: 353-366.
2. Жилис БГ. Осложнение в экстренной анестезии, реанимации и интенсивной терапии. М, 1999.
3. Жоров ИС. Общее обезболивание в хирургии. М., Медгиз, 1959.
4. Звягин АА. Внутривенный наркоз у больных с раневой инфекцией и ожоговой травмой. // Матер. IV Всесоюз. съезда анестезиол. и реаниматол. Одесса 1989: 172-173.
5. Лихванцев ВВ. Введение. // Практическое руководство по анестезиологии (ред. Лихванцев ВВ). М, Медицинское информационное агентство 1988: 3-5.
6. Лихванцев ВВ. Эпидемиология анестезии. // Практическое руководство по анестезиологии (под ред. Лихванцева ВВ). М, 1998: 206-213.
7. Осипова НА. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л, Медицина 1988.
8. Подкорытов ИЛ. Протокол интенсивной терапии при ранних некрэктомиях у больных с обширными ожогами. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М, 2000.
9. Смольников ВП. Осложнения, их профилактика и лечение. // Справочник по анестезиологии. М, Мед., 1965: 137-149.
10. Уваров БС, Сидоренко ВИ, Диже АА и др. О причинах смерти на операционном столе. // Анест. и реанимтол. 1985; 5: 3-5.
11. Уваров БС, Сидоренко ВИ, Диже АА, Прыкин ВА. Смерть на операционном столе в аспекте адекватности анестезии при операциях. // III Всесоюз. съезд анестезиол. и реаниматол (Тезисы докладов). Рига 1983: 82.
12. Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry. Quality First: Better Health Care for All Americans. // U.S. Department of Health and Human Services. 1998.
13. Agenda for Research and Development in Patient Safety. // National Patient Safety Foundation at the AMA, May 24, 1999.
14. Aircraft Owners and Pilots Association 1993 // Fact Card.
15. Aitkenhead AR. (Эйткенхед АР) Поддержание стандартов лечения и ответственность анестезиолога. // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологиию Освежающий курс лекций (пер. с англ.). Архангельск-Тромсё 1997: 17-24
16. American Hospital Association. // Hospital Statistics. Chicago. 1999.
17. Andrews LB, Stocking C, Krizek T, et al. An Alternative Strategy for Studying Adverse Events in Medical Care. // Lancet, 1997; 349: 309-313.
18. Armstrong DMN. The Evolution of Anaesthesia. Altrincham: John Sherratt, 1965.
19. Bates DW. The Costs of Adverse Drug Events in Hospitalized Patients, op cit, 1995.
20. Bedell SE, Deitz DC, Leemah D, et al. Incidence and Characteristics of Preventable Iatrogenic Cardiac Arrests. // JAMA 1995; 265(21): 2815-2820.
21. Beecher HK, Todd DP. A study of deaths associated with anesthesia and surgery. Spingfield, Illinois; Charles C Thomas, 1954.
22. Bracco D, Favre JB, Bissonnette B, et al. Human errors in multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study. // Intens Care Med 2001; 27: 137-145.
23. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I. // N Engl J Med 1991; 324(6): 370-376.
24. Brennan TA, Localio AR, Leape LL, Laird NM, Peterson L, Hiatt HH, et al. Identification of adverse events occurring during hospitalization: a cross-sectional study of litigation, quality assurance and medical records at two teaching hospitals. // Ann Intern Med 1990; 112: 221-226
25. Buck N, Devlin HB, Lunn JN. Report on the confidential enquiry into perioperative deaths. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, The Kings Fund Publishing House, 1987.
26. Caplan RA, Posner KL, Medico-legal considerations: The ASA Closed Claim Project: // In: Benumof JL (ed) Airway management, principles and practice. 1996, Mosby, St. Louis Baltimore.
27. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: A closed claims analysis. // Anesthesiology 1990; 72: 828-833.
28. Caplan RA. Depth analysis of anesthetic mishaps- Tools and techniques. // In: Analysis of Anesthesia mishaps, International Anesthesiology Clinics 1989; 27: 153-160.
29. Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 48 Annual Refresher Course lectures and clinical update program, 1997; vol 242: 1-7
30. Centers for Disease Control and Prevention (a) (National Center for Health Statistics). Deaths: Final Data for 1997. // National Vital Statistics Reports 1999; 47(19): 27.
31. Centers for Disease Control and Prevention (b) (National Center for Health Statistics). Births and Deaths: Preliminary Data for 1998. // National Vital Statistics Reports 1999; 47(25): 6.
32. Chassin MR. Is Health Care Ready for Six Sigma Quality? Milbank Q, 1998; 764: 565-591.
33. Cheney FW, Posner KL, Caplan RA. Adverse respiratory events infrequently leading to malpractice suits. // Anesthesiology 1991; 75: 932-939.
34. Clifton BS, Hotten WIT. Deaths associated with anaesthesia. // BJA 1963; 35: 250-259
35. Cohen MM, Duncan PG, Pope WDB, et al. A Survey of 112,000 Anaesthetics at One Teaching Hospital (1975-1983). // Can Anaesth Soc J 1986; 33: 22-31.
36. Cook R, Woods D, Miller C. A Tale of Two Stories: Contrasting Views of Patient Safety, Chicago: National Patient Safety Foundation, 1998.
37. Cooper JB, Cullen DJ, Nemeskal R, et al. Effects of information feedback and pulsoximetry on the incidence of anesthesia complications. // Anesthesiology 1987; 67:786.
38. Cooper JB, Long CD, Newbower RS, Philip J. Critical incidents associated with intraoperative exchanges of anesthesia personnel. // Anesthesiology 1982; 56: 456.
39. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. // Anesthesiology 1984; 60: 34.
40. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. // Anesthesiology 1978; 49: 399-406.
41. Cooper JB. An engineering critical incident- Direct current burn from а neuromuscular stimulator. // Anesthesiology 1990; 73; 168-172.
42. Davis J, Hoyt DB, MacArdle MS, Mackersie R, Eastman A, Virgillio R, et al. An analysis of errors causing morbidity and mortality in a trauma system: a guide for quality improvement. // J Trauma 1992; 32: 660-665.
43. Dubois RW and Brook RH. Preventable Deaths: Who, How Often, and Why? // Ann Intern Med 1988; 109: 582-589.
44. Duncan P, Cohen MM. Postoperative Complications: Factors of Significance to Anaesthetic Practice. // Can J Anaesth 1987; 34: 2-8.
45. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standarts of patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. // J Am Med Ass 1986; 256: 1017-1020.
46. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. // Anesthesiology 1989; 70: 572-577.
47. Flanagan JC. The critical incident technique. // Psychol Bull 1954; 51: 327-358.
48. Fasting S, Gisvold SE. Data recording of problems during anaesthesia: presentation of a well-functioning simple system. // Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 1173-1183.
49. Gaba D. Risk, Regulation, Litigation and Organizational Issues in Safety in High-Hazard Industries. Position paper for Workshop on Organizational Analysis in High Hazard Production Systems: An Academy/Industry Dialogue, MIT Endicott House, April 15-18, 1997, NSF Grant No. 9510883-SBR.
50. Gaba DM, Kevin JF Howard S K. Crisis Management in Anesthesiology. Churchill Livingstone Inc 1994.
51. Gaba DM. Human error in anesthetic mishaps. // Int Anesthesiol Clin 1989; 27:137.
52. Giraud T, Dhainaut JF, Vaxelaire JF, et al. Iatrogenic complications in adult intensive care units: a prospective two-center study. // Crit Care Med 1993; 21: 40-51
53. Holland J, Hains J, Roberts J, Runciman W. Symposium — The Australian Incident Monitoring Study. // Anaesth Intensive Care 1993; 21: 505-510.
54. Holzer JF. Liability insurrance issues. In: Analysis of Anesthesia Mishaps, // International Anesthesiology Clinics 1989; 27: 205-212.
55. Kreienbuhl G Anasthesiebedingte Mortalitat und Morbiditat. In: Deutsche Akademie fur Anasthesiologische Fortbildung (Hrsg) Refresher Course, Aktuelles // Wissen fur Anasthesisten, 1987;13. Stemmler, Kerpen-Sindorf.
56. Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients: Results of the Harvard Medical Practice Study II. // N Engl J Med 1991; 324(6): 377-384.
57. Leape LL. Error in Medicine. // JAMA 1994; 272(23): 1851-1857.
58. Lunn JN, Mushin WW. Mortality associated with anaesthesia. // London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, The Kings Fund Publishing House, 1982.
59. McGuire HH, Horsley JS, Salter DR, et al. Measuring and Managing Quality of Surgery: Statistical vs Incidental Approaches. // Arch Surg 1992; 127:733-737.
60. Moller JT, Johannessen NW, Espersen K, et al. Randomised evaluation of pulse oximetry in 20.802 patients. II. Perioperative events and postoperative complications. // Anesthesiology 1993; 78: 444-453.
61. Moller JT, Pedersen T, Rasmussen LS, et al. Randomised evaluation of pulse oximetry in 20.802 patients. I. Design, demography, pulse oximetry failure rate, and overall complication rate. // Anesthesiology 1993; 78: 436-444.
62. Morray JP, Geiduschek JM, Ramamoorthy C, et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: initial findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry. // Anesthesiology 2000;93:6-14.
63. Morray JP. Anesthesia-related cardiac arrest in children. // An update Anesthesiol Clin North America 2002;20:1-28.
64. Moss E. New Jersey enacts anesthesia standarts. // American Patient Safety Foundation Newsletter 1989; 4: 13-18.
65. Orkin FK. Practice standards: the midas touch or the emperor’s new clother? // Anesthesiology 1989; 70: 567-571.
66. Pedersen T. Complications and death following anaesthesia. A prospective study with special reference to the influence of patient-, anaesthesia- and surgery-related risk factors. // Bunish Medical Bulletin 1994; 41: 319-331.
67. Pedersen T. (Педерсен Т) Как измерить качество анестезии? // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (перев. с англ.) Архангельск-Трёмсе 1998: 17-20.
68. Roberts K. Organizational Change and A Culture of Safety. // In Proceedings of Enhancing Patient Safety and Reducing Errors in Health Care, Chicago: National Patient Safety Foundation at the AMA, 1999.
69. Runciman WB. Qualitative versus quantitative research balance cost, yield and feasibility. // Anesth Intens Care 1993; 21: 502-505.
70. Sagan SD. The Limits of Safety, Princeton, NJ: Princeton University Press, 1993.
71. Sentinel E. Approaches to Error Reduction and Prevention. // Jt Comm J Qual Improv, 1998; 24(4): 175-186.
72. Spessot GJ. Doctor, will wake up? In: Monitor. Newsletter of the New York State Society of Anesthesiologists, Inc (ed: Hill CH). 2000.
73. Steel K, Gertman PM, Crescenzi C, et al. Iatrogenic Illness on a General Medical Service at a University Hospital. // N Engl J Med 1981; 304: 638-642.
74. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado. Med Care forthcoming March 2000.
75. Thomas EJ, Studdert DM, Newhouse JP, et al. Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado. // Inquiry 1999; 36: 255-264.
76. Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourch G. Complications associated with anaesthesia — a prospective survey in France. // Can Anaesth Soc J 1986; 33/3: 336-344.
77. Troyen A, Brenen T, Leape L, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Harvard medical practice study. // N Engl J Med 1991; 324:370-376
78. VHA’s Patient Safety Improvement Initiative, presentation to the National Health Policy Forum by Kenneth W. Kizer, Under Secretary for Health, Department of Veterans Affairs, May 14, 1999, Washington, D.C.
79. Vitez TS. A model for quality assurance in anesthesiology. // J Clin Anesth 1990; 2: 280-287.
80. Webb RK, Van der Walt JH, Runcian WB, et al. Which monitor? An analysis of 2000 incident reports. // Anesth and Intens Care 1993; 21: 529-542.
81. Williamson AM, Feyer F. Behavioural epidemiology as a tool for accident reseat. // J Occup Accid 1990; 12.