Применение баллонной дермотензии для хирургического лечения рубцовых поражений волосистой части головы, лица и шеи у обожженных

Ваганова Н.А.
Шаробаро В.И.
Сарыгин П.В.
Адамская Н.А.

ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского Росмедтехнологий», Москва.

Как известно, послеожоговые рубцовые поражения волосистой части головы, лица и шеи часто становятся причиной функциональных нарушений и обезображивания внешнего вида у пациентов, что обуславливает актуальность разработки эффективных методов лечения этой патологии. Вместе с тем, новые методы реконструктивной хирургии и в частности баллонное растяжение тканей, все еще недостаточно широко применяются при хирургической реабилитации этой категории больных.

Важным преимуществом баллонной дермотензии является её возможность значительно увеличить поверхность смежных неповрежденных тканей и эффективно использовать их в качестве пластического материала. При этом возмещение утраченной кожи и подлежащих структур происходит наиболее близкими по цвету, структуре и толщине тканями. Для восстановления утраченного волосяного покрова головы этот метод бывает часто незаменим. В нашей стране дермотензию при помощи экспандеров впервые стали использовать в реконструктивной хирургии последствий  ожогов Григорьева Т.Г. и Пекарский Д.Е. (1986, 1988); Мороз В.Ю. с соавт. (1989); Гришкевич В.М. (1989); Неробеев А.И. (1990). К настоящему времени в Институте хирургии им. А.В.Вишневского накоплен большой опыт применения баллонной дермотензии при послеожоговых рубцовых поражениях различной локализации.

Под нашим наблюдением находилось более 400 больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями волосистой части головы, лица и шеи, которые подверглись лечению с помощью баллонной дермотензии. В результате обобщения клинических и лабораторных данных нами было установлено следующее.

На основании клинических, морфологических исследований, включая электронную микроскопию и радиоаутографию, а также изучения данных компьютерной томографии и динамики напряжения кислорода в тканях, доказано, что правильно проведенная одно- и двухэтапная дермотензия не вызывает нарушения целостности анатомических структур и не вызывает их ишемию. Получены доказательства того, что на фоне уменьшения толщины растягиваемых тканей усиливаются процессы регенерации, проявляющиеся ангиогенезом, увеличением числа фибробластов и их активности, что обосновывает возможность повторного растяжения с сохранением естественных свойств кожи. Такие результаты получены впервые. Данные ренгенографии и компьютерной томографии свидетельствуют, что давление баллонов не нарушает форму и структуру подлежащих костных образований.

По мере накопления опыта были разработаны правила и приемы проведения баллонной дермотензии, направленные на успешное применение метода на всех трех его этапах – имплантации экспандеров, процесса растяжения и использования растянутых тканей для пластики.

Правила имплантации начинаются с хирургического доступа, который должен быть вне зоны растяжения (2–3 см от планируемого ложа). При этом разрез кожи и рубцов для имплантации экспандера должен быть небольшим (до 3 см) при закрытом формировании полости (скальп, лоб) и длинным (до 6–7 см) при открытом способе подъема кожно-жирового пласта (шея, лицо, грудная стенка, надплечье область лопатки). Рассечение тканей должно производиться по рубцу, если он смещаем и под ним сохранены подлежащие мягкие ткани. При рубцах истонченных, спаянных с костью или мышцами, производится доступ через здоровую кожу. При открытом формировании ложа необходимо сохранять целостность подкожного жирового слоя и проводить тщательный визуальный гемостаз.  Ложе экспандера должно быть шире основания  баллона. Растяжению подлежат (при значительном дефекте) ткани с двух или трех сторон, для этого используются один, два или несколько баллонов, по возможности их помещают в одну общую полость, окружающую пораженную зону. В литературе описан способ получения полноценных лоскутов при пластике дефектов теменной области волосистой части головы: Mackinnon S. (1990) предложил серповидные или продолговато-изогнутые экспандеры, имплантируемые с двух сторон. Сообщающийся вариант такого экспандера позволил обеспечить синхронное растяжение скальпа с обеих сторон.

Чем больше площадь растянутых тканей (лучше с нескольких сторон), тем быстрее достигается необходимый прирост кожи, она подвергается меньшему растяжению, тем меньше предполагаемая ротация лоскутов и образование складок, реже требуется выкраивание лоскутов, оставляющее после себя дополнительные послеоперационные рубцы. Клапанные трубки размещаются в местах, доступных для пункций и безопасных в случае возникновения некроза над ними. Абсолютно необходимо вакуумное дренирование полости, где размещены экспандеры, до почти полного прекращения отделяемого.

Особенности и правила процесса растяжения следующие: необходимо не допускать во время введения в баллон жидкости перерастяжения тканей, характеризуемого появлением боли и побледнением кожи над экспандером; строгое соблюдение асептики при пункциях; выявление ранних признаков нарушения кровообращения и применение профилактических мер, направленных на стабилизацию кровотока и сохранение жизнеспособности растягиваемых тканей. В прошлом делались попытки форсированного растяжения тканей. Так, Hallock G.G. (1987) предложил метод максимального или чрезмерного наполнения экспандера с уменьшением интервалов времени между инфузиями в него жидкости. При этом, по мнениюBarker D.E. et al. (1987); Н. Becker (1989); Mustoc Т. (1990) продолжительность растяжения можно сократить более, чем в два раза. Однако оказалось, что интенсивное растяжение приводило к повреждению коллагеновых и эластических волокон растягиваемой кожи. Клинически это проявлялось чрезмерным истончением тканей и частыми пролежнями над экспандером с последующим его обнажением.

При растяжении тканей на грудной стенке, надплечьях и в лопаточных областях, где планируется выкраивание длинных ротируемых лоскутов для пластики лица и шеи показано применение, предложенной нами, оригинальной методики хирургической тренировки, способствующей сохранению жизнеспособности тканей в условиях нарушенного кровообращения.

К правилам пластики растянутыми тканями относятся: иссечение грануляционного вала по периферии основания ложа экспандера, сохранение капсулы; в случае необходимости (при недостатке тканей для закрытия раны) дополнительная мобилизация за пределами основания, рассечение капсулы и galea aponeurotica по линиям, перпендикулярным оси тракции; наложение провизорных или первично отсроченных швов. Растянутые ткани целесообразно использовать в виде цельных пластов, при невозможности этого – выкраивание лоскутов разрезами, обеспечивающими максимальное использование и равномерное распределение тканей при закрытии раны. Островки здоровых тканей, особенно несущие волосы, расположенные между рубцами, целесообразно сохранить и включить в пластику путем мобилизации их по краям, сохраняя кровообращение, и смещения к краю здоровых тканей для соединения с ними. Островки неповрежденных тканей чаще наблюдались на своде черепа, и задача состояла в том, чтобы соединить их вместе, удалив разделяющие их рубцы, сохранив galea aponeurotica, Подъем такого соединенного лоскута вместе с galea aponeurotica не оказывал отрицательного влияния на кровоснабжение присоединенных островков. Техника сохранения уцелевших островков неповрежденной кожи в литературе не описана. Обязательным приемом является вакуумное дренирование подлоскутного пространства в течение 2–3 дней почти до полного прекращения сукровичного и серозного отделяемого.

Соблюдение вышеперечисленных правил и технических приемов позволяет создать оптимальные условия для длительного пребывания в тканях экспандеров, предупредить возникновение осложнений, успешно провести процесс растяжения и получить прирост пластического материала достаточной площади для дальнейшей пластики.

Полученные клинические результаты реконструктивного хирургического лечения  с использованием баллонной дермотензии при тяжелых и обширных послеожоговых рубцовых поражениях волосистой части головы, лица  и шеи показали высокую эффективность этого метода и позволяют во многих случаях считать его методом выбора.