ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ
«МИР БЕЗ ОЖОГОВ»
Применение препарата «атоксил» в комплексном лечении обожжённых
Фисталь Э.Я.
Сперанский И.И.
Арефьев В.В.
Тимошенко Е.Г.
Лобачёва М.В.
Писаренко Е.А.
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г.Донецк.
Вступление. Пострадавшие с ожоговой травмой являются одной из самых тяжелых категорий больных в хирургической практике. Проблема общего и местного лечения ожогов, профилактики инфекционных осложнений при данной патологии и в настоящее время сохраняет свою актуальность. Несмотря на наличие высокоэффективных антибиотиков, число больных с гнойными осложнениями практически не имеет тенденции к снижению. Это обусловлено различными факторами, как увеличением количества антибиотикоустойчивых штаммов патогенных микроорганизмов; отсутствием возможности приобретения высокоэффективных антибиотиков из – за их дороговизны; определёнными трудностями в создании оптимальной концентрации антибиотиков в очаге поражения; нарушением иммунной реактивности организма и др.
По современным представлениям в патогенезе ожоговой болезни важная роль принадлежит эндогенной интоксикации. Основным источником эндогенной интоксикации являются ожоговая рана, околораневая зона, микробная флора ран и продукты её жизнедеятельности, застойное содержимое желудочно – кишечного тракта, а также злоупотребление медикаментозными средствами, прежде всего антибиотиками, иммунодепрессантами, болеутоляющими средствами, нерациональное питание и др. [ 4, 5, 8, 11, 15]. Однако, в последнее время появились множество работ об участии в формировании интоксикационного синдрома уобожжённых пищевого канала [1,2, 4, 7, 11, 15].
Глубокие или обширные ожоги обусловливают значительные нарушения водно – солевого обмена в организме, а развившаяся при этом эндогенная и экзогенная интоксикация приводит к нарушению функции органов и систем на морфофункциональном уровне [3,4], угнетает внутриклеточные регенераторные процессы в клетках [12]. Поэтому перспективным при лечении термических травм является использование препаратов, которые уменьшают уровень токсинов в организме и выводят их через желудочно – кишечный тракт, активно участвуют в защите человека от болезнетворных микробов и различных ядов растительного, животного и др. происхождения.
Среди множества методов и способов эфферентной терапии особое место принадлежит энтеросорбции и местному применению различных сорбентов [10], которые различаются химической природой , способом изготовления и являются различными модификациями активированного угля, ионообменными смолами, кремнезёмами, природными и синтетическими материалами. Совершенствование методов детоксикации при острой ожоговой токсемии обусловило необходимость разработки дифференцированных показаний к их применению. Для уменьшения концентрации токсичных веществ в крови применяют трансфузионные ( гемодилюцию, форсированный диурез), а также экстракорпоральные ( гемосорбцию, плазмаферез) методы . Эффективны также эфферентные методы (апликационная сорбция, энтеросорбция, лаваж желудка и кишечника и др.)[11, 13].
Уменьшение концентрации токсичных веществ в крови способствует предотвращению повреждения факторов резистентности при ожогах средней тяжести, однако при тяжелых и крайне тяжелых ожогах преимущество имеет коррекция значительно изменившихся факторов антитоксической резистентности [13]. В последнее время появился ряд препаратов с адсорбционным действием, которые удерживают адсорбированные вещества на границе разделения жидкость и твердая фаза. По данным литературы их применение способствует снижению интоксикации в различные стадии ожоговой болезни и быстрейшему очищению ран и подготовки их к аутодермопластике. Это происходит потому, что энтеросорбенты способны фиксировать на своей поверхности сотни миллионов микробных клеток и их токсины и таким образом предотвращать генерализацию инфекционного процесса [6,8,9, 14]. Одним из сорбентов, который может применяться как местно, так и перорально является АТОКСИЛ, который производит ОАО «Львовская фармацевтическая фабрика», ООО «Орисил фарм».
Цель и задачи исследования: Целью данного исследования явилась клиническая оценка эффективности использования препарата АТОКСИЛ для общего и местного лечения ожогов и их осложнений, изучение переносимости препаратаАТОКСИЛ, выявление побочных реакций при его использовании.
Основными задачами исследования явилось:
1. На основании клинических и лабораторных исследований сделать выводы об эффективности препарата АТОКСИЛ при общем и местном лечении ожогов различной локализации.
2. Оценить переносимость и безопасность применения препарата АТОКСИЛ у обожженных на различных стадиях лечения ожоговых ран;
3. Разработать схемы применения препаратаАТОКСИЛ в зависимости от тяжести ожоговой болезни, наличия или отсутствия воспалительных осложнений, фазы раневого процесса.
АТОКСИЛ является диоксидом кремния и представляет собой легкий аморфный порошок белого цвета, без вкуса и запаха, в стеклянных бутылках ёмкостью 250 мл. 1 бутылка содержит 12,0 высокодисперсного порошка кремния диоксида.Площадь активной сорбции равняется более 400 м2 на1 г сухого вещества.
АТОКСИЛ – энтеросорбент с выраженными сорбционными свойствами, проявляет детоксикационное, противомикробное и ранозаживляющее действие. Адсорбирует из пищеварительного тракта и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества разного генеза, обладает высокой адсорбционной активностью в отношении микроорганизмов и белков, в том числе и микробных токсинов. При этом затруднена десорбция связанных белков и токсинов как через рану, так и через стенки кишечника. АТОКСИЛ способствует транспорту из внутренней среды организма (кровь, лимфа, интерстиции) в пищеварительный тракт за счёт концентрационных и соматических градиентов разнообразных токсических продуктов, в том числе средних молекул, олигопептидов, аминов и других веществ с последующим выведением из организма. Он практически не всасывается из кишечника и раны [14].
Материал и методы исследования.
Проведен анализ непосредственных результатовлечения 125 больных с ожогами различной локализации, глубины и площади поражения, лечившихся в отделе термических поражений ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины на протяжении 2005 - 2006 г.г. Возраст больных колебался от 21 года до 75 лет. Этиологическим фактором поражения были пламя – у 117 больных, горячие жидкости – у 72 пострадавших, электротравма у 26-ти обожжённых. Группы создавались произвольно, по мере поступления пострадавших в стационар. Клиническая характеристика наблюдавшихся групп в возрастном и качественном отношении были полностью сопоставимы, что позволило в дальнейшем провести сравнительный анализ. Сопоставление пострадавших по возрасту, характеру основного поражения и сопутствующей патологии существенных различий не выявлено. Преобладали мужчины работоспособного возраста, что характеризовалось характером и местом получения травмы.
Критерием включения больных в исследуемые группы было ожоги, локализованные на конечностях в первые часы с момента поражения, ожоги с наличием или угрозой развития инфекционных осложнений как местного, так и общего характера. В первую очередь включались больные с выраженными проявлениями интоксикации.
Больные разделены на четыре группы:
Первая группа — 57 пострадавших, с ожогами средней тяжести ( общая площадь поражения до 30% поверхности тела, из них глубоких до 10%), кроме общепринятых принципов терапии данной патологии, с целью уменьшения проявления интоксикационного синдрома различного генеза дополнительно получали препарат АТОКСИЛ . Препарат разводили в 250,0 мл питьевой воды или 0,9% раствора хлорида натрия и давали больным по 50 – 75 мл 3-5 раз в день за 1-1,5 часа перед приёмом пищи или лекарственных средствper os в зависимости от клиники интоксикационного синдрома. Десяти пострадавшим в состоянии алкогольного опьянения полученную суспензию вводили в назогастральный зонд. Курс лечения колебался от 3 до 7 дней, что было обусловлено клиникой интоксикационного синдрома.
Вторая группа – 43 больных (контрольная группа) лечилась по общепринятой методике, включая пероральное применение препарата ЕНТЕРОСГЕЛЬ для лечения и профилактики интоксикационного синдрома различного генеза.
Третья группа – 87 человек получала местное лечение препаратом АТОКСИЛ. После тщательного туалета раны, удаления некротических тканей, рана обрабатывалась антисептиком (10% раствором бетадина или 2% раствором борной кислоты, или 30% раствором бактосина), высушивалась стерильными тампонами. Затем ложечкой АТОКСИЛ накладывался на раны слоем толщиной 0,5 – 1,0 см. Толщина слоя АТОКСИЛа зависела от количества отделяемого из раны, микробной обсеменённости её, фазы раневого процесса. Чем больше отделяемого, тем толще слой АТОКСИЛа. Сверху накладывалась сухая асептическая повязка, а при появлении грануляций повязка с пенициллиновой или фурацилиновой мазью, реже с мазью на водорастворимой основе (бетадиновая, левомеколь, диоксиколь и др). Смена повязок производилась ежедневно, особенно если дополнительно использовалась полиэтиленовая пищевая пленка для ускорения процесса очищения раны.
Использование полиэтиленовой пищевой плёнки способствовало увеличению отделяемого из раны, созданию «влажной камеры», что приводило к более быстрому отторжению некротических тканей и раннему появлению краевой и островковой эпителизации раны. Кроме этого, марлевая салфетка, уложенная на слой АТОКСИЛа не прилипала к ране и перевязки становились безболезненными, отсутствовало кровотечение из грануляций.
Четвёртая группа – 28 больных (вторая контрольная группа) местно получала общепринятое лечение – повязки с дермазином, левомеколем, 2% борной кислоты или 30% раствор бактосина, а при наличии легкоранимых грануляций – пенициллиновая или фурацилиновая мазь.
При учёте эффективности проводимого лечения учитывали начало очищения и краевой эпителизации (день появления), их скорость, улучшение общего состояния и самочувствия больного, нормализацию температуры и клинико – лабораторных показателей, сроки окончательного заживления ран или подготовки их к оперативному вмешательству. Кроме того, эффективность местного лечения оценивали на основании субъективных (общее состояние больного, визуальная оценка раны) и объективных ( качественный и количественный состав раневой микрофлоры, динамика раневых отпечатков – на 1,3, 5, 7-е сутки) критериев. Эффективным считали появление эпителизации ожоговых ран на 4-5 дней раньше по сравнению с контрольной и уменьшение длительности лечения на 6-10 суток.
Всем больным до назначения лечения и на 2, 4-5, 7-8 и после окончания лечения производили общие и биохимические анализы крови и мочи, включая определение средних молекул в эритроцитах, плазме и моче, контроль температуры, пульса, давления, цитологическое исследование раны методом отпечатков. Для оценки уровня эндогенной интоксикации на основании развёрнутого общего анализа крови производили расчёт лейкоцитарного индекса, который отражает взаимоотношение гуморального и клеточного звена иммунной системы; индекс Кребса, кровяно-клеточный показатель, лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф – Калифа (ЛИИ) как показатель процессов тканевой деградации, уровня ЭИ; модифицированный ЛИИ (ЛИИм), реактивный ответ нейтрофилов (РОН), индекс резистентности организма (ИРО), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), как показатель активности воспалительного процесса и нарушения реактивности имммунологической реактивности; индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ),позволяющий судить об ЭИ связанной с инфекционным или воспалительным процессом[5,7]. Для облегчения расчёта этих показателей нами разработана программа компьютерной обработки данных лейкоцитарной формулы с целью быстрого получения изучаемых индексов интоксикации и графического изображения. Для определения 10 индексов необходимо всего 2-3 минуты – время внесения показания лейкограммы в компьютер.
Результаты и их обсуждение.
Для больных первой группы было характерно уменьшение или исчезновение интоксикационного синдрома, вызванного алкогольным опьянением, после приёма 6,0-12,0 препарата АТОКСИЛ в течение первых суток и уменьшение симптомов интоксикации смешанного генеза после приёма 12,0 – 24,0 препарата на третьи – четвертые сутки. Это проявлялось снижением температуры тела, индексов интоксикации - ЛИИ, ЛИИм, ИЛСОЭ, РОН и др., нормализация показателей средних молекул на 25-35%.Отмечено также, что фаза воспаления (эксудации) у данной группы пострадавших протекала с меньшей плазмопотерей, перифокальное воспаление, характерное для этой фазы раневого процесса было менее выражено.
В стадии септикотоксемии энтеросорбент способствовал ещё большей активации компенсаторно- приспособительных процессов организма, нормализации стула, уменьшения пареза кишечника, нормализации показателей крови(гемоглобин, лейкоцитоз, уменьшение сдвига влево и индексов интоксикации).
При этом уменьшалось количество эпизодов внезапного подъёма температуры и ознобов, размахов между утренней и вечерней температурой. Сроки формирования сухого ожогового струпа были меньше на 2,4+0,3 дня, чем в контрольной группе.
10 больным препарат АТОКСИЛ был назначен для профилактики или купирования острого эпизода алкогольного делирия или энцефалопатии смешанного генеза совместно с 10,0 – 20,0 мл L-лизина эсцината внутривенно на протяжении 2-х дней. Отмечено, что после первой или второй внутривенной инъекции 10,0 мл раствора L-лизина эсцината и приёма 100,0 – 200,0 мл суспензии препарата АТОКСИЛ отмечалось расширение уровня сознания, больной становился более доступным продуктивному контакту, уменьшалось двигательно – речевое возбуждение. После 3-5 – дневного курса лечения у 4 больных удалось полностью купировать явления острого алкогольного делирия.
В показателях общего анализа крови, в первые 2 дня исследования , отмечалось повышение количества лейкоцитов до 12000 – 15000 со сдвигом формулы влево до 1-3% миелоцитов , палочкоядерных до 36% с резким уменьшением лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов. СОЭ повышалось до 40 мм в час. При исследовании в динамике, на 10 –15 сутки все показатели общего анализа крови, кроме гемоглобина у 12 больных (21,05 %), приходили к норме. Общий анализ мочи у всех больных был в пределах нормы, и только у 2-х периодически отмечалась микрогематурия ( до 12 эритроцитов в п/зрения), лейкоцитурия до 40 лейкоцитов в п/зрения.
Переносимость перорального приёма препарата АТОКСИЛ хорошая, каких – либо местных или общих реакций у больных исследуемой группы не выявлено.
У больных второй (контрольной) группы явления эндогенной интоксикации снижались медленнее. С целью снижения интоксикации 37 больным была назначена энтеросорбция ЭНТЕРОСГЕЛем по 1-2 ст л 3 раза в день, с одновременным приёмом сорбита по 15,0 3 раза в день. При этом отмечено, что на 4-7 сутки лечения, показатели средних молекул существенно не отличались от исходных, а порой даже ухудшались. Клинически это проявлялось нарушением сознания в виде энцефалопатии, бреда и т.д. Интегральные индексы — ЛИИ, ЛИИм, ИЛСОЭ, РОН приходили к норме на 7-12-е сутки и были неустойчивыми. В ранах чаще наблюдались явления перифокального воспаления и повышенной экссудации , длительно держалась гипертермия. У больных, которые получали ЭНТЕРОСГЕЛЬ отмечалось вздутие кишечника, а у пяти больных был выражен парез кишечника, несмотря на проводимую стимуляцию кишечника и ежедневные очистительные клизмы. Это потребовало дополнительное назначение лекарственных средств, стимулирующих кишечник, очистительных клизм и изменения режима питания.
Изменения в показателях общего анализа крови, в частности сдвиг формулы влево, держался на протяжении 15 – 20 дней. Общий анализ мочи был в пределах нормы.
У больных третьей группы уменьшение болей наступало на вторые – третьи сутки, после применения препарата АТОКСИЛа на рану. При этом первые 1 – 3 дня отмечалось увеличение отделяемого из раны, оно становилось более вязким, густым, темного цвета. При присыпании участка влажного струпа площадью до 30 см2 он или высыхал в течении суток или начиналось его более быстрое высыхание и/или отторжение с участками расплавления уже на 4-7 сутки лечения. В последующем рана высыхала, начиналась активная краевая и островковая ( при пограничных ожогах) эпителизация.
Температура тела держалась в пределах 37,8 – 38,5 °С на протяжении 4-6 суток, иногда требовалось назначение антибиотиков. Сроки отторжения струпа и полного заживления поверхностных ран были на 5+2,9 дня меньше, чем в контрольной, перифокальное воспаление и эксудация выражены умеренно. Отмечалось уменьшение проявлений интоксикации на на 3-4 сутки, нормализация показателей лейкоцитарных индексов – ЛИИ, ЛИИм, РОН, ИЛСОЭ и др..
Переносимость местного применения препарата АТОКСИЛ у всех больных – хорошая: ни у одного больного не было общих или местных проявлений аллергии, неприятных ощущений, зуда.
Эффективность местного лечения оценивали на основании субъективных ( визуальная оценка состояния раны) и объективных ( качественный и количественный состав раневой микрофлоры, динамика раневых отпечатков – на 1,3, 5, 7-е сутки) критериев.
В цитологических отпечатках у больных со свежими ожогами в первые сутки с момента поражения (12 – 24 часа) отмечалось наличие нитей фибрина, единичные оболочки клеток, местами их скопления до 10 в поле зрения. Все клетки не содержали ядер и являлись элементами деструкции во время ожога. В некоторых отпечатках ( при поступлении на вторые — третьи сутки после получения ожога) преобладали процессы некролиза, наличие сегментоядерных лейкоцитов с различной дегенерацией ядра, скопление микрофлоры, располагающейся внеклеточно. По мере образования и высыхания струпа получить отпечаток не представлялось возможным. У больных второй и четвертой группы при наличии воспалительной реакции вокруг ожогового струпа с обильным и/ или умеренным серозно – гнойным отделяемым , в отпечатках отмечалось наличие лейкоцитов от ¼ поля зрения до сплошного скопления на всем поле зрения, с преобладанием нейтрофилов. Большинство лейкоцитов были дегенеративно изменены. Внеклеточно находились кокки, палочки.
К 4-5 суткам проводимого местного лечения АТОКСИЛом у подавляющего большинства больных ( 74 или 85,0%) третьей группы отмечены ликвидация перифокального воспаления, уменьшение количества отделяемого, очищение ран от налёта фибрина и точечных участков некроза, появление по всей раневой поверхности ярких мелкозернистых грануляций. Цитологическое исследование раневых отпечатков уже через 1-3 перевязок с АТОКСИЛом показало выраженное очищение экссудата от микрофлоры, тканевого детрита и разрушенных нейтрофилов, усиление фагоцитоза микробов, увеличение числа активных макрофагов, а затем и фибробластов. Указанные изменения соответствовали у большинства больных быстрому переходу уже к 3-5 –м суткам от воспалительно – некротического к воспалительно – регенераторному и регенераторному типам цитограмм. Всё это свидетельствовало о переходе раневого процесса во вторую фазу и являлось критерием готовности раны к хирургическому закрытию. В наблюдениях (9,2%) развитие гнойного процесса продолжалось, что потребовало хирургической обработки, затем возобновлялись перевязки с АТОКСИЛом
В 4-ой группе больных ( вторая группа сравнения), которые получали традиционное местное лечение - местно орошение ран аэрозолью «Полькортолон» или «Оксикорт» болевой фактор держался на протяжении 2 – 3 суток, высушивание струпа наступало на 3 – 5 сутки, держались умеренно выраженные эксудация и перифокальное воспаление. Больные, которые лечились повязками дермазина, левомеколя, синтомициновой эмульсии отмечали чувство стягивания, что ухудшало самочувствие, нарушало сон. У половины больных на протяжении 7-10 дней держался отек вокруг ожоговой раны. Температура 37,8 – 38,5° С держалась на протяжении 7-10 дней, они практически все получали антибиотики. Самостоятельное отхождение струпа наступало на 10 – 20 сутки с момента ожога, длительное время держалась гиперемия заживших участков. С целью снижения интоксикации 8 больным была назначена энтеросорбция ЭНТЕРОСГЕЛем по 1-2 ст л 3 раза в день, с одновременным приёмом сорбита по 15,0 3 раза в день. При этом отмечено, что на 4-7 сутки лечения показатели средних молекул существенно не отличались от исходных, а порой даже ухудшались, что клинически проявлялось нарушением сознания пострадавших в виде энцефалопатии, бреда и т.д. у 2-х больных развился парез кишечника, что потребовало дополнительное назначение лекарственных средств, очистительных клизм.
При цитологическом изучении отпечатков из ран данной группы больных у 17-ти (60,7%) , несмотря на снижение бактериальной обсеменённости ран, к 4-5-му дню лечения отмечено вялое очищение раны, местами налёт фибрина на слабо развитой грануляционной ткани. Причём у 9 больных (32,1%) потребовалась повторная хирургическая обработка. Преобладающим типом цитограмм, даже на 7-е сутки, был воспалительный (49%), реже – воспалительно – регенераторный ( 32%) и ещё реже – регенераторно – воспалительный (12%) и регенераторный (7%) типы раневых отпечатков. Таким образом, лишь у 11 больных группы сравнения на 5-е сутки лечения были созданы условия для проведения восстановительных операций.
Общий анализ мочи в четырёх группах был в пределах нормы и от методов лечения не зависел. В общем анализе крови отмечались различные проявления воспалительной реакции, что зависело от площади общего ожога, стадии ожоговой болезни и существенно не зависело от способа местного лечения ожогов во всех группах пострадавших.
Результаты данного клинического исследования свидетельствуют, что АТОКСИЛ является эффективным средством для лечения обожжённых в разных стадиях ожоговой болезни, местное применение способствует более ранней эпителизации поверхностных ожогов и подготовки глубоких и осложнённых ожоговых ран к оперативному вмешательству.
Выводы и рекомендации.
1. Как показали клинико – лабораторные наблюдения, препарат АТОКСИЛ является эффективным в комплексном лечении ожогов и профилактике инфекционных осложнений у обожжённых.
2. Препарат АТОКСИЛ при пероральном и местном лечении удовлетворительно переносится больными, побочных эффектов у пострадавших исследуемой группы мы не наблюдали. Он не вызывает болезненных ощущений при пользовании ним, а наоборот обладает обезболивающим эффектом, не образует жирных пленок препятствующих оттоку отёчной жидкости и поэтому может использоваться в первые часы с момента получения ожога, в то время как пенящиеся и жирсодержащие аэрозоли только через 5-8 дней.
3. Препарат АТОКСИЛ имеет удобную упаковку, что позволяет дозировать расход препарата и полностью использовать содержимое флакона.
4. Комплексная дезинтоксикационная терапия с использованием препарата АТОКСИЛ приводит к снижению токсических свойств сыворотки крови, обеспечивает существенное снижение токсического воздействие на нейтрофильные гранулоциты периферической крови, на что указывали интегральные индексы интоксикации ( ЛИИ, ЛИИм, РОН, ИЛСОЭ и др.).
5. Считаем целесообразным применение препарата АТОКСИЛ в комплексном лечении обожжённых.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Боярская А.М., Осадчая О.И., Жернов А.А., Коваленко О.Н. Применение препарата Энтеросгель в комплексном лечении дисбактериоза кишечника у детей с ожоговой болезнью // Мистецтво лікування.- №10(026), грудень 2005.- С.98 –99
2. Боярская А.М., Осадчая О.И., Жернов А.А., Коваленко О.Н. Применение препарата Энтеросгель в комплексном лечении дисбиоза кишечника у детей с ожоговой болезнью // Медицина неотложных состояний.- 2006.-№1(2).- С. 50 – 52
3. Волков К. С. Влияние энтеросорбции на морфофункциональное состояние гипоталамо –нейрогипофизарной системы при тяжелом ожоге //Клінічна хірургія.-1996.-№5.- С.31 –33
4. Волков К.С., Тасечко Н.В., Чернишенко Т.І., Антонюк С.А., Анріішин О.П., Тугарова О.С. Особливості репаративної регенерації внутрішніх органів при важких опіках в умовах сорбційної детоксикації //Український медичний альманах. — 2000.- №3, том3.-С.35 -37.
5. Гринь В.К., Фисталь Э.Я., Сперанский И.И.Колесникова Л.И., Лобачёва М.В., Чеглаков Е.В. Интегральные гематологические показатели лейкоцитарной формулы, как критерий оценки тяжести течения ожоговой болезни, её осложнений и эффективности проводимого лечения // Матеріали научно-практичної конференції з міжнародною участю 29-30 березня 2006 року “Сепсис: проблеми діагностики, терапії та профілактики”. — Харків,2006.- С.77-78
6. В.К. Гусак, Э.Я. Фисталь, И.И. Сперанский, Н.Н. Загоруйко Новые средства для местного лечения ран // Материалы 5 международного хирургического конгресса.- Тель-Авив.- 1998.-С.40
7. В.К. Гусак, Э.Я. Фисталь, И.И. Сперанский, В.К. Гринь, Л.И. Коломоец, Л.М. Берко Оценка тяжести эндогенной интоксикации и выбор метода детоксикационной терапии у обожжённых по данным лейкоцитограммы и биохимического мониторинга // Клин. лабораторная диагностика.-2000.-№10.- С.36
8. Козинец Г.П. Патогенетическое обоснование различных методов дезинтоксикации при ожоговой болезни и влияние их на течение раневого процесса. Автореферат дисс….докт.мед.наук.- Киев, 1992.- 37с
9. Козинець Г.П. Модулююча дія аплікаційної сорбції на розвиток раннього процессу при опіках . // Шпитальна хірургія.- 2004.-№4.-С. 75-79
10. Мишук И.И., Нагайчук В.И., Гомон Н.Л., Березовская З.Б., Оссовская А.Б. Лечение ожоговых ран и ран, заживающих вторичным натяжением с применением повязок с аэросилом. // Клінічна хірургія.-1994.-№4.- С.21 –22
11. Самойленко Г.Е. Динамика интоксикации при ожоговой болезни у детей младшего возраста // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2005.- №2, том 6.- С.268 — 271
12. Чернишенко Т.І. Вплив ентеросгелю на внутрішньоклітинну регенерацію нейронів кори головного мозку при тяжкій опіковій травмі // Медична хімія.-т.2,№3.- 2000.- С. 57-58
13. Козинец Г.П., Повстяной Н.Е. Диагностика эндогенной интоксикации, прогнозирование течения патологического процесса и принципы составления программ лечения пострадавших с тяжелыми ожогами. // Клиническая хирургия. — 1997.- №4.- С. 3-6
14. Крамарів С.О., Дмітрієва О. А. Вивчення ефективності і безпечності ентеросорбенту АТОКСІЛ при гострих кишкових інфекціях у дітей // Сучасна педіатрія.- 2005.-№ 3(4).- С. 93 –97
15. Д.С. Янковский, Г.С. Дымент Пробиотики – лекарства ХХ1 столетия // Здоров’я України.- 2006.- №7 (140) квітень.- С . 66 -67
Designed by Сайт на Заказ