Применение препарата «ВОЛЮВЕН» в комплексной инфузионной терапии пострадавших от ожогов

Алексеев А.А.
Ларионов И.Ю.
Васильев А.В.
Буш А.А.
Демина Е.В.

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции, РМАПО, г.Москва

Обширное ожоговое поражение сопровождается развитием целого комплекса изменений в организме пострадавших, получившего название ожоговой болезни. Эти изменения происходят на фоне гиповолемии, развившейся вследствии плазмопотери через ожоговые раны и зависят как от тяжести травмы, так и своевременности и адекватности соответствующей инфузионной терапии.

Ожоговый шок — первый период болезни, развивающийся в результате системного и локального ответа на травму. Одним из наиболее ранних проявлений системного ответа на термическое поражение является увеличение сосудистого сопротивления и уменьшение сердечного выброса. Поэтому в период ожогового шока важнейшей задачей инфузионной терапии является восстановление ОЦК, периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза.

Ожоговая септикотоксемия – самый длительный период ожоговой болезни, продолжительность которого определяется существованием ожоговых ран. Именно в этот период чаще всего развиваются опасные для жизни осложнения ожоговой болезни, в том числе связанные с генерализацией инфекции.

Однако, обширные ожоговые раны являются не только источником и входными воротами инфекции, но и через них продолжаются потери плазмы.

Поэтому пациенты, с ожогами более 30% поверхности тела как правило нуждаются в продолжительной инфузионной терапии, направленной на восстановление ОЦК.

Адекватное восполнение объёма циркулирующей крови в свою очередь приводит к восстановлению реологических свойств крови, а также способствует восстановлению мембранной деформации эритроцитов и их осмотической стойкости. При этом основной целью плазмозамещающей терапии является временное увеличение объема крови, пока собственные системы организма не смогут устранить гиповолемию. За последние годы методы коррекции гиповолемии сильно изменилось. Долгое время наиболее распространенным плазмозамещающим препаратом являлась свежезамороженная плазма (СЗП) или ее аналоги. В настоящее время показания к применению СЗП ограничиваются, всвязи с опасностью контаминации гемотрансфузионно-связанных трансмиссий вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекции. Поэтому, современные исследования направлены на поиск эффективных искусственных кровезаменителей.

Плазмазаменители представляют собой группу жизненно важных медицинских препаратов, предназначенных для внутривенного введения и способных «протезировать» некоторые функции крови. К современным плазмазаменителям гемодинамического действия предъявляют следующие требования:

• быстро возмещать объем циркулирующей крови,

• восстанавливать гемодинамическое равновесие,

• иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносном русле,

• улучшать реологию циркулирующей крови,

• улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также тканевой обмен и функционирование органов,

• легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься,

• оказывать минимальное действие на иммунную систему

• не влиять на качество получаемых анализов.

Одним из таких современных препаратов является плазмозамещающий раствор, нового поколения «Волювен» (Fresenius Kabi).

«Волювен» это раствор гидроксиэтилового крахмала, который получают из амилопектина и характеризуют по молекулярному весу и степени замещения. Для «Волювена» средний молекулярный вес составляет 130 000 Д. По свидетельству разработчиков после инфузии «Волювена» его средний молекулярный вес в плазме крови in vivo составляет 70 000 – 80 000 Да и остается выше порога почечной фильтрации в течение всего периода лечения. В связи с этим показаниями к его применению являются:

1.Лечение и профилактика гиповолемии: шок вследствие кровотечения или травмы, внутриоперационные потери крови, ожоги, сепсис.

2.Острая нормоволемическая гемодилюция для уменьшения введения донорской крови при хирургических вмешательствах.

3. Терапевтическая гемодилюция.

 

Материалы и методы:

Нами проведено исследование эффективности гидроксиэтилового крахмала Волювен, при включении его в состав интенсивной терапии тяжелообожженных на различных стадиях ожоговой болезни.

 

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность гидроксиэтилового крахмала «Волювен®» при лечении гиповолемии в составе инфузионной терапии ожогового шока.

2. Оценить эффективность гидроксиэтилового крахмала «Волювен®» при лечении и профилактики гиповолемии у ожоговых больных в стадии септикотоксемии, в том числе в составе интенсивной инфузионной терапии при септическом шоке.

Работа проводилась в ожоговых центрах 36 ГКБ г. Москвы (группа №1) и Института хирургии им А.В. Вишневского, РАМН (группа №2). В исследование были включены 20 больных по 10 человек в каждой группе (8 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 20 до 60 лет. В контрольную группу вошло 10 пациентов (по 5 больных в каждом исследовательском центре).

В зависимости от протокола исследования больные были распределены на две группы: В первую группу вошли пациенты в остром периоде ожоговой болезни; во вторую группу – пациенты с септикотоксемией и септическим шоком (Таблица №1).

Таблица 1

Распределение больных по группам

	Группа 1	Группа 2
Возраст	42,8±6,2	44,2±7,3
Общая площадь ожогов (%)	22,3±4,81	23,1±2,18
Глубокие ожоги (%)	14,2±2,21	13,6±3,64
Индекс Франка	71,6±2,86	73,1±1,24
APACHE II	25,6±0,62	24,9±1,35

Всем пострадавшим проводилась комплексное клинико-лабораторное обследование, а 10 больным (4 больным в 1-ой группе и 6 больным во 2-ой группе), для оценки адекватности проводимой коррекции гиповолемии и реакции со стороны центральной и периферической гемодинамики, наряду с общепринятыми методами, проводили непрерывный мониторинг гемодинамических параметров с помощью малоинвазивного метода измерения сердечного индекса (СИ), ударного объема (УО) непосредственно от артериальной линии, аппаратом Vigileo TM и расчет ударного индекса (УИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Исследовали показатели гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), кислородо-транспортную функцию крови, почасовой диурез.

Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере IBM путем расчета средних величин и критериев достоверности Стьюдента с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel.

Результаты и их обсуждение

При анализе исходных показателей гемодинамики в период ожогового шока у больных основной группы установлено повышение уровня среднего артериального давления (САД), ОПСС, увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) (рисунок 1). В первые часы после травмы ЦВД было ниже физиологических значений, причем у 19% обследованных больных, его уровень имел отрицательное значение. Объективным показателем циркуляции считали СИ (рисунок 2). Так в исходе отмечалось снижение СИ до 1,9±0,35 L/min/m², по сравнению с нормальными величинами, уменьшение УО в среднем до 47±6,8 ml/beat. Подтверждением несостоятельности микроциркуляции считали снижение диуреза ниже 15 мл/час. Все эти изменения отражали наличие гиповолемии, снижение венозного тонуса и снижение систолической функции левого желудочка. Такие изменения свидетельствовали о выраженной реакции системы кровообращения на термическую травму и соответствовали гипердинамическому типу нарушения кровообращения. Лечение ожогового шока включало в себя инфузионную терапию с расчетом объема инфузионной терапии по формуле Паркланда (Обьем ИТ = 2-4 ml х МТ (кг) х S% ожога.), обезболивание, седацию, применение дезагрегантов, профилактику эрозивно-язвенных изменений со стороны ЖКТ, кардиотропную и антиоксидантную терапию.

В контрольной группе в состав инфузионной терапии включалась свежезамороженная плазма из расчета 10-15 мл/кг. В основной группе у всех 10 больных вместо Плазмы применяли «Волювен» из расчета 30 мл/кг/сутки.

На фоне инфузии раствора «Волювена» в объеме 31,8±7,8 мл/кг/сутки, в течении 3-х суток, мы отмечали достоверное (р<0,05) снижение частоты сердечных сокращений на 15±3,9% по сравнению с исходными значениями, нормализацию среднего АД на уровне 88,6±6,4 мм.рт.ст, уменьшение ОПСС до 960 дин/сек/см⁵.

Рисунок 1. Изменение параметров центральной гемодинамики при ожоговом шоке(группа 1).

 

Рисунок 2. Изменение параметров гемодинамики, легочного шунта и артериовенозной разницы по кислороду при ожоговом шоке (группа 1).

 

 

При этом на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, включающей применение «Волювена» отмечалось восстановление темпа диуреза до — 58,9±5,45 мл/часуже в течении первых 12 часов после начала терапии.

Одновременно нами отмечено увеличение УО на 48,8±6,5%, уменьшение легочного шунта с 25% до 5,8%, и улучшение артерио-венозной разницы по кислороду. Объем суточной инфузионной терапии по сравнению с расчетными был ниже в среднем на 14,67±8,61% (5,2±0,84 л/сутки).

В контрольной группе на фоне инфузии плазмы (в среднем 14,8±3,8 мл/кг), мы отметили достоверное снижение ЧСС со 126±6,4 до 102±3,7 уд в мин, нормализацию среднего АД на уровне 76,8±8,2 мм.рт.ст., восстановление темпа диуреза в среднем до 45,6±3,51 мл/час. Объем инфузионной терапии, в среднем составлял 7,23±0,96 л/сутки.

Применение гидроксиэтилового крахмала «Волювен», в период ожоговой септикотоксемии проводили из расчета 30 мл/кг/сутки. В контрольной группе в состав инфузионной терапии включалась свежезамороженная плазма из расчета 15 мл/кг.

При исследовании изменений параметров гемодинамики у больных 2-ой группы, установлено, достоверное (р<0,05) снижение уровня САД в среднем на 22,3±3,43, выраженное снижение ОПСС до 530±6,57 дин/сек/см⁵, увеличение частоты сердечных сокращений в среднем на 18,3±1,6%, по сравнению с исходными значениями. При развитии септического шока ЦВД в первые часы, имело отрицательное значение. При этом отмечалось достоверное повышение СИ с 3,6±0,35 до 7,8±1,62 L/min/m², и снижение УО в среднем на 12,8±3,7%. Такие изменения параметров гемодинамики были косвенными показателями гиповолемии (рисунок 3).

При включении в состав интенсивной терапии «Волювена» в объеме 33,72±5,28 мл/кг/сутки, мы отметили достоверное (р<0,05) снижение частоты сердечных сокращений в среднем на 41,7±2,36%, нормализацию среднего АД на уровне 91±4,57 мм.рт.ст и повышение ОПСС до 935±9,43 дин/сек/см⁵ (рисунок 4).

Рисунок 3. Изменение параметров  центральной гемодинамики при ожоговой септикотоксемии (группа 2).

Рисунок 4. Изменение параметров гемодинамики, легочного шунта и артериовенозной разницы по  кислороду при ожоговой септикотоксемии (группа 2).

Одним из критериев коррекции гиповолемии и восстановления микроциркуляции считали также увеличение УО на 57,8±6,5%, увеличение темпа диуреза свыше 61,82±5,68 мл/час, уменьшение легочного шунта с 15,6% до 4,7%, и артерио-венозной разницы по кислороду (в среднем 4,1±0,31 ml/dl). Объем инфузионной терапии в среднем составил 3,52±0,88 л/сутки, диурез — 3,78±1,83 л/сутки.

В контрольной группе на фоне инфузии плазмы (в среднем 16,1±2,6 мл/кг), также отмечалось снижение ЧСС со 145±3,9 до 118±6,1 уд в мин, среднее АД стабилизировалось на уровне 79,5±6,31 мм.рт.ст., повышение ОПСС до 834±7,35 дин/сек/см⁵. УО увеличился до 55,9±7,1%. Легочный шунт уменьшился до 5,1%, и артерио-венозная разница по кислороду составляла в среднем 3,9±0,28 ml/dl. Темп диуреза в среднем был 51,3±8,12 мл/час. Объем инфузионной терапии, составлял 4,67±0,78 л/сутки.

Необходимо отметить, что в группах где в использовался «Волювен», отмечался меньший объем инфузионной терапии, что имеет особенно важное значение, при угрозе развития острого паренхиматозного поражения легких как в период ожогового, так и септического шока.

При использовании гидроксиэтилового крахмала в комплексном лечении ожоговой болезни и особенно при интенсивной терапии септического шока, отмечается не только быстрое снижение сердечного выброса и нормализация системного сосудистого сопротивления, улучшение микроциркуляции, но и улучшение систолической функции левого желудочка (УО) и улучшение кислородо-транспортной функции крови.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что препарат Волювен наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к противошоковым плазмозаменителям. Его применение способствует быстрому возмещению ОЦК и • восстановлению гемодинамического равновесия, позволяет существенно уменьшить количество препаратов крови для коррекции глобулярного объема, улучшает прогноз и исход при оказании помощи пациентам с термическими поражениями в критическом состоянии.

Вышеперечисленные свойства препарата «Волювен®» дают основания рекомендовать его к широкому применению в качестве препарата первого выбора при лечении гиповолемии и шока различной степени тяжести у больных с обширными ожогами.

Список используемой литературы:

1. Алексеев А. Лечение тяжелообожженных: проблемы и успехи. Врач №4, 1998, с. 32 –33.
2. Лавров В.А., Виноградов В.Л., Ожоговый шок, Комбустиология №2, 2000
3. Гусак В.К., Шано В.П. Фисталь Э.Я. и соавт., Ожоговый шок: Гемодинамические нарушения; Вестник интенсивной терапии №5, 2002, с. 157-160
4. Балох Д., Бензер А. Приоритеты первых дней интенсивной терапии ожоговой травмы. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 1997, с. 168 – 170
5. Robert I Oliver, Jr, MD, Staff Physician, Department of Surgery, University of Louisville Burns, Resuscitation and Early Management.: May 1, 2003
6. Griffiths R. W., Laing J.E. A burn formula in clinical practice. Ann. R. Coll.Surg. Engl. 1981., 63, 50-53.
7. Руднов В.А. Пути оптимизации диагностики, прогноза и интенсивной терапии сепсиса с органной дисфункцией. Автореф. докт. Дисс. 1995
8. Э.В. Недашковский и др. Оптимизация интенсивной терапии септического шока под контролем инвазивного мониторинга гемодинамики. Вестник интенсивной терапии. 1999год. с5-6.
9. Baue, A. E., and Shapiro, M. J. Shock, Cardiopulmonary Arrest, Resuscitation, and Circulatory Support. In J. D. Hardy (ed.), Hardy’s Textbook of Surgery (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott, 1988.;
10. F.Alsous, M. Khamees, A. DeGirolamo et al.Chest, Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock, 2000; 117: 1749-1754
11. Cochrane Injuries Group// BMJ, 1998, v.317, p.235-240.
12. Инструкция по применению, Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Бад Гомбург, Германия;
13. Thomas A. Neff, MD, Martin Doelberg, PhD, Cornelius Jungheinrich, MD, et all, Многократное применение больших доз нового препарата гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, Вестник службы крови России, №4 декабрь 2003
14. Wald, DA: Burn management: Systematic patient evaluation, fluid resuscitation and wound management. Emergency Medicine Reports 1998; 19: 45-52.
15. C. Holma,, B. Melcer, et all, Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and non-survivors following thermal injury, Burns 26 (2000) 25-33
16. Schiller WR, Bay RC, Garren RL, et al. Hyperdynamic resuscitation improves survival in patients with life-threatening burns. J Burn Care Rehabil 1997;18:10-6.;
17. Schiller WR, Bay RC, McLachlan JG, et al. Survival in major burn injuries is predicted by early response to Swan-Ganz guided resuscitation. Am J Surg 1995;170:696-700;
18. Bernard F, Gueugniaud PY, Bertin-Maghit M, et al. Prognostic significance of early cardiac index measurements in severely burned patients. Burns 1994;20(6):529-31