Применение региональной лимфатической антибиотикотерапии при местном лечении пострадавших от ожогов

Салахиддинов К.З.
Джумабаев Э.С.

Кафедра госпитальной и факультетской хирургии АГМИ, г.Андижан, Узбекистан.

Важно отметить, что любые ожоги, особенно обширные, независимо от локализации, сопровождаются воспалительным процессом и выраженной наружной лимфореей (плазмореей) с которой, организм покидают жизненно важные элементы — белки, электролиты и т.д. Продолжатся все это может в течение длительного времени (5-8 суток) (М.Л.Клячкин, В.М.Пинчук 1969). Не нужно забывать о часто сопровождающей раневой процесс ожоговой инфекции.

Плазмопотеря при глубоких ожогах проявляется не только раневой потерей, но и образованием отека в окружающих ожоговую рану тканях. Около 50 % отечной жидкости скапливается уже в течение часа после ожога.

В генезе послеожоговой плазмопотери основная роль принадлежит местному нарушению целостности сосудов и капилляров, повышению их проницаемости (М.Л.Клячкин, В.М.Пинчук 1969;Cope, Voore 1947; Cope 1949; Mendelssohn, Rossiter1944). Увеличивается межинтерстициальный отек, ведущий к сдавлению сосудов, что  усугубляет нарушение лимфоциркуляции и кровотока, способствуя застою и тромбообразованию.

При расстройствах микроциркуляции, приводящих к массивному застою крови  в сосудах, имеет место локальное компенсаторное увеличение лимфопродукции. В этот период лимфатическое русло может  стать  одним из главных дренажных  звеньев интерстиция.

Лимфатическая система является не только дериватом венозной системы, но и в высокой степени обеспечивает  связь интерстиция с другими отделами кровеносного русла.

Важной особенностью лимфатической системы, является фактор накопления поврежденных клеток, микроорганизмов и токсинов с последующей нейтрализацией и выведения их естественным путем.

Вымывание или так называемый захват, происходит именно лимфатическими капиллярами, а не кровеносными микрососудами, т.к. стенка первых, не обладая по своей гистологи­ческой структуре базальной мембраной, способна через себя пропус­кать микробные тела и другие корпускулярные частицы, имеющие круп­ную молекулярную массу. Это обеспечивает способность  лимфатических капилляров  расширятся благодаря механизму названным «якорным» или «стропольным». Бла­годаря такому устройству лимфатические капилляры при воспалении и гипергидратации тканей всегда находятся в рабочем состоянии, не спадаются и тем самым не прекращают дренировать интерстиций, чем выгодно отличаются от кровеносных капилляров, которые могут быть сдавлены воспалительным инфильтратом вплоть до полного закрытия просвета и выключения их от кровотока.

В качестве профилактики осложнений ожоговой болезни, связанных с течением раневого процесса нами применялся в комплексном лечении  метод региональной лимфатической антибиотикотерапии (РЛАТ).

Цель исследования: оценить клиническую эффективность применения региональной лимфатической терапии в лечении ожоговых ран, различной локализации.

Материалы и методы

Изучено 65 больных с ожогами  IIIА ст., различной локализации. Из них 30 — больные основой группы (18 женщин и 12 мужчин), которым в комплекс лечебных мероприятий была включена региональная лимфатическая антибиотикотерапия. 35 больных (16 женщин и 19 мужчин) составили контрольную группу, которые получали традиционное лечение. Все исследуемые больные были преимущественно с ожогами верхних или нижних конечностей.

Клиническую оценку результатов лечения проводили на основе визуального контроля за течением раневого процесса, количества и характера отделяемого, сроками снижения отека, сроков эпителизации с начала лечения. Проводили бактериологические и цитологические исследования. У больных в динамике изучали изменения основных клинико-лабораторных показателей (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови).

Методика проведения РЛАТ заключалась в следующем:

Тонкой иглой прокалывается кожа и в подкожную клетчатку  в межпальцевой промежуток вводится раствор гепарина 5,000 ед. в 3,0 мл. 0,25% новокаина (иглу не вынимают). Через эту же иглу вводится раствор фуросемида 40 мг. На 3,0 мл. 0,25% новокаина, далее вводится по показанию разовая доза антибиотика, в нашем случае мы использовали гентамицин в дозе 80 мг, после чего игла извлекается (фото 1, 2). Манипуляция производится 1 раз в сутки, в течении 5-6 дней.

Фото 1. Ожог пламенем IIIА степени 18 % п.т.

Фото 2. Проведение РЛАТ

Результаты исследований:

Сопоставляя клинические и лабораторные данные сравниваемых групп мы получили следующее: на фоне комплексного лечения РЛАТ у 16 (53.3%) больных уже к началу 2-х суток было отмечено значительное  а местами и полное снижение отека и перефокального воспаления, в контрольной же группе эти показатели проявились в более поздние сроки на 3-4 сутки.

Из ожоговых ран  до начала лечения контрольной и основной групп высевались в 40 %  штаммыP.aeruginosa  и в 20 % S.aureus, в остальных случаяхS.epiderimidis.

Через 2-е суток после начала лечения у больных контрольной группы микрофлора была таковой как  до лечения, микробная обсемененность не изменилась, а даже в некоторых случаях увеличилась. В основной группе с применением РЛАТ микробная обсемененность снизилась с 10^5,4 до 10^3,6 КОЕ на 1 см² раневой поверхности, уменьшилась высеваемостьP. aeruginasa и S. aureus. На фоне лечения РЛАТ к 5-м суткам микроорганизмы выделялись только у 2 больных, из них у 1 - P. Aeruginasa, 1 - Acinetobacter spp.

Отмечалось снижение уровня микробной обсемененности ожоговых ран на фоне комплексного лечения с 10^3,6 до 10^1,2 КОЕ на 1 см² раневой поверхности. В группе сравнения в 2 случаях на фоне традиционного лечения к 5-м суткам отмечено выделение микроорганизмов из ожоговых ран. В 3 случаях получена двухкомпонентная ассоциация (S. аureus с P. aeruginasa). Микробная обсемененность ожоговых ран на фоне традиционного лечения снижалась с 10^5,5 до 10^3,4 КОЕ на 1 см² раневой поверхности.

Цитологическая картина до начала лечения у всех больных основной и контрольной групп была следующей: преобладали воспалительный (75%) и воспалительно-регенераторный (25%) типы цитограмм. На фоне лечения на 5 сутки в контроле, тип цитограммы у 25 больных сменился на регенераторно-воспалительный, оставаясь воспалительно-регенераторным у 8 (22,8 %) и воспалительным у 2 (2,5%) пациентов. При этом в группе сравнения на фоне РЛАТ воспалительно-регенераторный тип цитограммы отмечен у 2 (6,6 %) больного, у 10 (33,3%) – регенераторно-воспалительный и у 18 (60%) регенераторно-воспалительный с аутоиммунным компонентом.

На 4 сутки у 23 (76.6%) больных получивших региональную лимфатическую антибиотикотерапию отмечалась выраженная активная эпителизация напротив 15 (42.8%) контроля.

Нагноение раны отмечено у 2 (6,5 %) основной и 5 (14,2 %) контрольной групп.

Выводы: Таким образом, региональная лимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении пострадавших от ожогов, направленная на профилактику и лечения осложнений ожоговой ран существенно влияет на течение и исход воспалительного процесса в ране, бактериальную обсемененность, снижает частоту осложнений. В результате применения РЛАТ  отмечается снижение отека, перефокального воспаления, уменьшаются сроки восстановления кожного покрова. Кроме того РЛАТ это: возможность более прицельного введения лекарственных средств к очагу поражения (достижение высокой концентрации антибиотиков), легкость и возможность применения на всех этапах лечения, экономическая эффективность  (РЛАТ проводится 1 раз в сутки).

Список литературы

1.Алексеев А.А. В кн.: VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений. Тезисы докладов. Челябинск,1999; 6–8.

2.Бородин Ю.И., Сапин М.Р., Этинген Л.Е. и др.// Общая анатомия лимфатической системы. Новосибирск.:Наука Сиб.отд.1990, 243 стр.

3.Джумабаев С.У., Хакимов В.А., Джумабаев Э.С., Саидхождаева Д.Г., и соавт. // Справочник по клинической лимфологии, Ибн  Сино, 1999, 325 стр.

4.Клячкин Л.М., Пинчук В.М. // Ожоговая Болезнь. Изд. Медицина, 478 стр., 1969

5.Нечепеленко Г.В.// Сегментарная теория лимфатической системы М.:Химия, 1990, 160 стр.

6.Сиденов О.И., Рыбдалов Д.Д. Конгресс «Комбустиология на рубеже веков». Тезисы докладов. М., 2000; 129.

7.Сапин М.Р., Борзяк Э.И.// Внеорганные пути транспорта лимфы М.:Медицина,1982, 264 стр.

8. Евсеев В.А., Ковешникова Т.М., Макарова Н.Н. В кн.: Международная конференция, посвящкнная 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра «Актуальные проблемы термической травмы». Тезисы докладов. СПб: 2002; 264–5.
9.Логинов Л.П., Кривошеин Ю.С., Шахламов М.В. В кн.: Международная конференция, посвященная 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра «Актуальные проблемы термической травмы». Тезисы докладов. СПб: 2002; 282–3.
10.Bell E., Sher S., Hull B et al. /J. Invest.Dermatol.-1983.-Vol.81.-N 1.-P.2-10.
11.Clodius L. Die klinische Bedeutung des lymphterritorium nach Kubik // Schweiz. Rundschau Med.1983 Bd. 72. N 46. S. 1455-1458.

12.Compton C.C., Gill G.M. Brandford D.A. et al. /Lab. Invest.-1989.-Vol.60,N 5.- P.600-611.
13..Green H. /Editorial Lad. Invest.-1989.-Vol.76.-P.5665-5668.