Принципы хирургического лечения больных с локальными глубокими ожогами

 

Кудзоев О.А.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва.

Локальные ожоги определяемые в отечественной литературе как ограниченные, легкие, небольшие отличают от более значительных повреждений вызывающих ожоговую болезнь, и чаще всего рассматривают «как преимущественно местное страдание, сопровождающееся иногда скоропреходящей общей реакцией» (Вишневский А.А., Вилявин Г.Д., Шрайбер М.И., 1962). Поскольку пороговые значения площади глубокого поражения, которые по определению не сопровождаются клинически значимой реакцией со стороны внутренних органов и систем, варьируют в значительных пределах (от 3-5 до 10-15 % поверхности тела) (табл.1), искомые пострадавшие, представляют собой достаточно многочисленную и крайне неоднородную по характеру и тяжести травмы группу больных.

Табл.1 Значения площади глубокого поражения как правило не сопровождающиеся клиникой ожоговой болезни
S глубокого ожога	Источник
<10 %	Постников Б.Н., Френкель Г.Л., 50
<10 % (не инфицированные)	Джанилидзе Ю.Ю., Постников Б.Н., 51 Постников Б.Н., 57
<10 % гл.	Вилявин Г.Д., Шумова О.В., 63 Арьев Т.Я., 66 Камаев М.Ф., Федоровский А.А., 73 Орлов А.Н., 73
<5-7 % гл.	Колесников И.С., Вихриев Б.С., 62 Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 75
<3-4 % гл.	Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н., 78
<3 % гл.	Юденич В.В., 80
<2-3 % гл.	Муразян Р.И., Панченков Н.Р., 83
<1-3 % гл.	Сологуб В.К., 79

По данным различных авторов их удельный вес составляет около 50-60 % от общего числа обожженных находящихся на стационарном лечении. В большинстве случаев при не осложненном течении раневого процесса в клинической картине превалирует местная симптоматика. В связи с отсутствием очевидной опасности для жизни, прогноз при ограниченных глубоких ожогах, чаще всего сомнений не вызывает и расценивается соответственно как «благоприятный».

Вместе с тем течение и исход ожоговой травмы при «локальном» поражении не всегда столь «безмятежен» как это может показаться на первый взгляд. Зачастую располагаясь в области лица, шеи, кистей, стоп, крупных суставах и промежности локальные глубокие ожоги нередко приводят к тяжелым функциональным и/или эстетическим дефектам (табл.2).

Табл.2 Результаты лечения больных с локальными глубокими ожогами
S ожога	Результаты лечения	Источник
до 10 %	контрактуры — 71,9 % обезображивающие рубцы — 72,2 % трофические язвы — 74 %	Джанилидзе Ю.Ю., Посников Б.Н., 51
до 10 %	инвалидность у 6,9 % больных (причины — 68,6 % — рубцовые деформации и контрактуры, 19 % — нарушение функции кисти, 9 % — ампутации конечностей) 82 % инвалидов лица трудоспособного возраста.	Печатникова Е.А., Федорова Г.П., 71
до 10 %	ограничение движений в суставах у 45 % больных (при раннем оперативном лечении)	Орлов А.Н., 73
до 10 %	к прежнему труду смогли вернуться — 82 % больных (рубцовые деформации в 31,8 % наблюдений, у 1/3 больных полностью не устранима совр. хирургическими приемами )	Вихриев Б.С., Бурмистов В.М., 86
до 10 %	после выписки из стационара патологические рубцы у 31 % больных, инвалидность среди пациентов с ЛГО — 11,4 %, при поражении костей (остеонекрозе) — в 45,8 % наблюдений	Рыбинская Т.М., 86
до 5 % 6-15 %	инвалиды 2 % больных инвалиды 55 % больных	Парамонов Б.А., 2000

Наряду с этим, вопреки расхожему мнению о «неопасности» локальных поражений, последние вовсе не исключают возможности развития тяжелых осложнений и летальных исходов (Табл. 3)

Табл.3 Осложнения и летальность при локальных глубоких ожогах
S глубоких ожогов	Характер и частота осложнений	Летальность	Источник
до 10 % (II-IV)	осложнения у 31,8 % больных, в т.ч. ранние общие 10,9 %	0,5 %	Джанилидзе Ю.Ю., Постников Б.Н., 51
до 10 % (II-IV)	у каждого третьего больного	0,3 %	Постников Б.Н., 57
до 5 % от 6 до 10 %		0,27 % 0,32	Братусь В.Д., 63
от 1 до 10 % до 4 % 5-9 % до 9 %	пневмония 12,7 % пневмония 25 % ОПН 11,5 %, гемоконцентрация 62 %	14,1 % от общего числа умерших больных с глубокими ожогами (в т.ч. 2,7 % в период шока, 20 % в период ожоговой инфекции, 12 % в период истощения)	Клячкин М.Л., Пинчук В.М., 69
глубокие ожоги до 10 %	ожоговое истощение у 7 % больных		Долгина М.И., 69
глубокие ожоги до 10 %	сепсис у 2 % больных	8,6 % (среди оперированных после появлений грануляций)	Орлов А.Н., 73
глубокие ожоги до 10 %		2 % (3/4 больных старше 50 лет)	Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н., 78
глубокие ожоги до 10 %	пневмонии у 1-1,5 % больных	3,1 % в возрасте от 18 до 50 лет	Вихриев Б.С., Бурмистов В.М., 81 и 86 гг.
глубокие ожоги до 10 %	сепсис у 3 % больных		Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В., 82
до 10 % от 2 до 10 %		3,3 % (доля локальных поражений в структуре летальности в период ожогового шока) 27 % (доля локальных поражений от 2 до 10 % в структуре летальности от пневмонии)	Бушуев Ю.И., Вазина И.Р., Сосин Е.Ю., 86
до 5 % 6-10 %	истощение у 2,9 % истощение у 39,5 %		Атясов Н.И., 89
до 10 %		дети 1,1 % взрослые 4,7 %	Пахомов С.П., 97
субфасциальные ожоги 4-5 %	сепсис 1,2 %		Гусак В.К.., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., 2000

Для выявления основных причин перечисленных выше осложнений нами поведен ретроспективный анализ результатов лечения 104 больных с локальными глубокими ожогами. Преднамеренно выборка была ограничена только пострадавшими площадь глубокого поражения у которых не превышала 5% поверхности тела. Это позволило в известной степени нивелировать степень (величину, клиническое значение) возможного влияния «общих» факторов, таких как возраст и исходный соматический статус, на течение и исход ожоговой травмы.

В ходе проведенного исследования было отмечено, что результаты лечения больных с локальными глубокими ожогами во многом зависят от своевременности и адекватности оказанного им хирургического пособия. При анализе осложнений, которые имели место в 12 % наблюдений, чаще всего изолированно или в различных сочетаниях, выявляли следующие их причины:

Рис.1

1. несвоевременное поступление обожженных на этап специализированной хирургической помощи, что в свою очередь препятствовало применению в клинике превентивных операций (Рис.1);

Рис.2

2. ошибки при определении оптимальных сроков и объема хирургической обработки ран, а также формальное отношением к проведению антибиотикотерапии, о чем наглядно свидетельствовал высокий удельный вес инфекционных осложнений (Рис.2);

Рис.3

3. неадекватное пластическое закрытие ран даже при наличии достаточно очевидных к тому показаний (Рис.3).

Диаграмма 1. Распределение больных с локальными глубокими поражениями по срокам госпитализации в ожоговый центр
Диаграмма 2. Структура осложнений в группе больных с локальными глубокими ожогами

Диаграмма 3. Соотношение удельного веса пострадавших с локальными глубокими ожогами IV ст. (А) и структуры выполняемых пластических операций (Б)

На основании анализа полученных данных были сформулированы основные принципы хирургического лечения больных с локальными глубокими ожогами:

1. Лечение больных с локальными глубокими ожогами IV ст. независимо от их локализации и IIIб ст. расположенных на кистях, стопах, лице, в области крупных суставов и промежности с первого дня должно осуществляться в специализированном ожоговом отделении.
2. Хирургическая обработка локальных глубоких ожогов может быть выполнена не зависимо от давности травмы в любое время, при этом она будет своевременной только при условии если позволит предотвратить развитие гнойных осложнений и радикальной — если обеспечит возможность выполнения одномоментного пластического закрытия раны. В каждом конкретном случае при определении оптимальных сроков и объема оперативного вмешательства следует учитывать возраст больного, этиологию и локализацию ожога, степень инфицирования раны, наличие и тяжесть осложнений, сопутствующей патологии, сочетанной травмы.
3. В зависимости от конкретной клинической ситуации антибиотики могут быть назначены с лечебной или профилактической целью:
   • с профилактической целью — для предотвращения генерализации инфекционного процесса во время ХО раны (особенно при отсутствии отчетливой демаркации зоны некроза), в случаях когда по каким либо причинам выполнение радикальной некрэктомии не представляется возможным, а уровень микробной обсемененности раны превышает критический (напр. при высоковольтных электроожогах, термомеханической травме), для предупреждения гнойных осложнений при выполнении первичных реконструктивно-восстановительных операций, и наконец у обожженных с исходно высоким риском развития инфекционных осложнений — больные с сахарным диабетом, раневым истощением, термоингаляционной травмой
   • с лечебной целью — при уже развившихся инфекционных осложнениях, при выявлении в ране гемолитического стрептококка и анаэробов

Назначение антибиотиков без учета чувствительности раневой флоры допускается только при выполнении оперативного вмешательства по экстренным показаниям. Во всех случаях при лечении больных с ЛГО следует помнить, что антибиотикотерапия является вынужденной мерой, которая не может и не должна подменять собой адекватной хирургической обработки раны.

4. Предотвращение образования косметического и/или функционального дефекта достигается по возможности максимально полным возмещением утраченных в результате термической травмы анатомических образований. Исходя из этого положения при ожогах III ст., как правило, следует отдавать предпочтение свободной аутодермопластике сплошным (неперфорированным) расщепленным кожным лоскутом средней толщины (реже, напр. при пластике век и ран на ладонной поверхности кисти — полнослойным «обезжиренным» трансплантатам). При ожогах IV ст. операцией выбора является пластика местными, при необходимости растянутыми тканями. Во избежание образования эстетического дефекта в области донорского участки неизбежно возникающего при свободной аутодермопластике, при определенной величине и локализации поражений III ст. также с хорошим результатом может быть использована и пластика местными тканями. При выполнении ампутаций с хорошим результатом для пластического закрытия важных анатомических образований могут быть использованы утильные ткани. Если имеются препятствия к выполнению первичной реконструктивной операции в полном объеме, следует стремиться к адекватному устранению дефекта мягких тканей, обеспечивая тем самым более благоприятные условия для последующей хирургической реабилитации больного. В этой связи необходимо соблюдение преемственности производимых оперативных вмешательств, щадящее отношение к тканям, которые в последующем могут быть использованы в качестве пластического материала. Восстановительное лечение больных с локальными глубокими поражениями не зависимо от использованного способа пластики во всех случаях должно быть подкреплено прочими не менее важными реабилитационными мероприятиями (лечебная физкультура, шинирование, компрессионная терапия и т.д.).

Соблюдение перечисленных выше основных положений в повседневной клинической практике позволило нам существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с локальными поражениями, в т.ч. в наиболее проблемных в этом отношении группах больных с глубокими ожогами головы и кистей.

Клинический пример рациональной хирургической тактики при лечении больного с локальными глубокими ожогами множественной локализации.

Больной Ш., 39 лет, поступил на лечение в отделение термических поражений 30.11.99 по поводу ожога пламенем волосистой части головы, правой ушной раковины, правого плеча и одноименной кисти, передней брюшной стенки, левой голени IIIaб-IV ст. 5 % пов. тела (IIIб-IV ст. 4 %). Травма носила криминальный характер и была получена 22.11.99 в результате избиения и пыток посредством воздействия пламени паяльной лампы.

Поступлению в Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН предшествовало лечение в травматологическом отделении ЦРБ по месту жительства, где на 2 сутки после травмы больной был ранее консультирован. На момент осмотра состояние больного на фоне имевших место ожогов и сотрясения головного мозга — тяжелое. При ревизии ран отмечены глубокие, преимущественно субфасциальные ожоги в т.ч. тотальный некроз и дефект покровных тканей в области волосистой части головы и правой ушной раковины (рис.1), правой кисти (рис.2). Практически на всем протяжении обнажена правая височная кость, ушной хрящ, первая пястная кость правой кисти с одноименными запястно-пястным и пястно-фаланговым суставами. В тот же день, произведена хирургическая обработка ожоговых ран. В результате удалось добиться улучшения и стабилизации общего состояния больного.

На момент госпитализации в Институт: состояние больного средней тяжести; послеоперационные раны без очевидных признаков гнойного воспаления и участков вторичного некроза (рис. 3, 4); отмечается значительный регресс неврологической симптоматики. По завершении обследования, на фоне профилактической антибиотикотерапии, 8.12.99, на 15 сут. после травмы, произведена повторная хирургическая обработка и пластическое закрытие гранулирующих ран: на правом плече и в области волосистой части головы (по периметру скелетизированной височной кости) расщепленными, перфорированными 1:2 свободными трансплантатами (рис. 5);

Рис.4

Рис.5

на передней поверхности брюшной стенки и левой голени — местными тканями (рис. 6). Одновременно произведена пластика паховым лоскутом на временной питающей ножке дефекта мягких тканей правой кисти (рис. 7).

Рис.6

Рис.7

Рис.8

Кроме того в ходе этой же операции с целью профилактики гнойного хондрита и предупреждения рубцовой деформации правой ушной раковины, последняя фиксирована на деэпителизированном участке кожи в заушной области (рис.8). Послеоперационный период протекал гладко. Затем с целью создания запаса волосонесущих тканей необходимого для адекватного устранения имеющегося дефекта покровных тканей головы под кожу в лобно-теменную и теменно-затылочную область 22.12.99 имплантированы 2 латексных экспанандера (рис. 9,10).

Рис.9

Рис.10

Рис.11

Рис.12

После отсечения временной питающей ножки и моделирования пахового лоскута на ране правой кисти (рис. 11,12) 9.02.00 больной был выписан на амбулаторное лечение. В поликлинических условиях без осложнений проводилась дозированная дермотензия по завершении которой 7.04.00 больной был повторно госпитализирован в ожоговый центр (рис. 13). В ходе обследования отмечена небольшая узурация наружной пластины обнаженной в дне дефекта височной кости, а также нестабильность I пястно-фалангового сустава (рис. 14).

Рис.13

Рис.14

При контрольном рентгенографическом исследовании признаков остеомиелита в височной кости и закрытой ранее паховым лоскутом I пястной кости не выявлено. Учитывая выше изложенное по намеченному плану 12.04.00 произведена декортикация височной кости, пластика дефекта волосистой части головы предварительно растянутыми волосонесущими тканями (рис.15,16).

Рис.15

Рис.16

Временная и вместе с тем достаточно удовлетворительная стабилизация пястно-фалангового сустава была достигнута посредством использования в первом межпальцевом промежутке специальной прокладки изготовленной из отоформа (рис. 17,18).

Рис.17

Рис.18

26.04.00 больной в удовлетворительном состоянии был выписан домой .

Спустя 2 недели после выписки из стационара пациент Ш. вернулся к прежней работе фрезеровщика. В последующем на заключительном этапе хирургической реабилитации (в течение первого года после травмы) с хорошим эффектом была произведена пластика нестабильного пястно-фалангового сустава сетчатым эндопротезом.

Таким образом в результате строго соблюдения сформулированных выше основных принципов удалось избежав каких либо осложнений в относительно сжатые сроки добиться оптимальных функционального и эстетического результатов лечения (рис. 19)

Рис.19

Список литературы

1. Арьев Т.Я., Термические поражения. Л., Медицина, 1966, 704
2. Атясов Н.И., Лечение ран донорских участков при свободной кожной пластике у обожженных. Учеб.пособие, Саранск, 1989, 92 с.
3. Братусь В.Д., Хирургическое лечение термических ожогов. Киев, Государственное медицинское издательство УССР, 1963, 383 с.
4. Бушуев Ю.И., Вазина И.Р., Сосин Е.Ю. Структура и динамика основных причин смерти при ожоговой болезни. Исходы ожоговой болезни. Реабилитация и диспансеризация обожженных. Сборник научных трудов, Горький, 1986, 144 с. (с.11-19).
5. Вилявин Г.Д., Шумова О.В., Патогенез и лечение ожоговой болезни. М., 1963, 275 с.
6. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., Ожоги (Руководство для врачей). 2-е изд., перераб. и доп. — Л., Медицина, 1986, 272 с.
7. Вихриев Б.С., Бурмистров М.В., Ожоги (Руководство для врачей). Л., Медицина, 1981, 328 с.
8. Вишневский А.А., Вилявин Г.Д., Шрайбер М.И., Термические ожоги. — Труды XXVII Всесоюзного съезда хирургов. М. 1962, с.13-19
9. Вишневский А.А., Шрайбер М.И., Военно-полевая хирургия. М., Медицина, 1975, 319 с.
10. Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., Штутин А.А., Термические субфасциальные поражения. Донецк, 2000, 192 с.
11. Джанилидзе Ю.Ю., Постников Б.Н. Ожоги. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., Москва, Медгиз, 1951, том.1, с.332-425
12. Долгина М.И., Ожоговое истощение. Автореферат дис., М., 1969, 22 с.
13. Камаев М.Ф., Федоровский А.А., Ожоговая болезнь, Киев, Библиотека практического врача, 1973, 191 с.
14. Клячкин М.Л., Пинчук В.М., Ожоговая болезнь. Л., Медицина, 1969, 479 с.
15. Колесников И.С., Вихриев Б.С., Оперативное лечение глубоких термических ожогов. Медгиз, М., 1962, 179 с.
16. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В., Ожоговая болезнь. М., Медицина, 1982, 160 с.
17. Муразян Р.И., Панченков Н.Р., Экстренная помощь при ожогах. М., Медицина, 1983, 128 с.
18. Орлов А.Н., Ожоговая инфекция. Л., Медицина, 1973, 198 с.
19. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., Ожоги. СПб.: СпецЛит, 2000, 480 с.
20. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей. Нижний Новгород, 1997 г., 207
21. Печатникова Е.А., Федорова Г.П., Врачебно-трудовая экспертиза обожженных. Сов. медицина, 1971, N1, с.18-28
22. Постников Б.Н., Термические ожоги, Медгиз, Л., 1957, 236
23. Постников Б.Н., Френкель Г.Л., Ожоговый шок и борьба с ним. М., 1950, 83 с.
24. Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н., Ожоговый шок. Л., Медицина, 1978, 240 с.
25. Рыбинская Т.М., Сравнительная оценка длительности лечения и частоты первичного выхода на инвалидность в зависимости от тяжести термических повреждений. Исходы ожоговой болезни. Реабилитация и диспансеризация обожженных. Сборник научных трудов, Горький, 1986, 144 с. (с.62-67).
26. Сологуб В.К., Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации. М., Медицина, 1979, 192 с.
27. Юденич В.В., Лечение ожогов и их последствий. Атлас. М, Медицина, 1980, 192 с.