Принципы профилактики и консервативного лечения последствий ожоговой травмы

Сарыгин П.В.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, РАМПО, г. Москва.

Исходы ожоговой травмы зависят от многих причин, главными из которых являются локализация, глубина и площадь ожога.

Последствия ожогов многообразны, но все они объединены одним анатомическим субстратом — рубцами. Рубец возникает как результат раны, полученной в результате механического, термического или химического воздействия, и которая приводит к потере или разрушению веществ. Ответом организма на эти процессы является образование коллагеновой соединительной ткани. Эта замена ткани всегда несовершенна и приводит, в зависимости от вида замены, к различным видам рубцов. Под заживлением раны подразумевается восполнение дефекта кожи соединительной тканью с последующей эпителизацией. В завершающей стадии заживления раны возникает стабильный рубец. Это образование соединительной ткани является менее прочным, менее эластичным и хуже снабженным кровью.

Различают два типа заживления раны: 1) первичным натяжением — когда ровные, незагрязненные края кожи адаптируются , происходит быстрое заживление, при этом, по мере созревания грануляций и стяжения раны вследствие формирования рубца, происходит рассасывание его по периферии; 2) вторичным натяжением — когда созревание грануляций не сопровождается рассасыванием образующегося рубца, в результате чего образуется патологический рубец — келоидный или гипертрофический, что наблюдается у большого количества обожженных.

Регуляция заживления ран мало изучена. «Халон», «антихалон», а также , так называемые «некрогормоны» или «трефоны» относятся к посредническим веществам заживления ран. Даже при различном протекании заживления ран, полученных в результате различных ранений, можно выделить фазы заживления, которые часто накладываются одна на другую. В экссудативной фазе рана закрывается выступившей кровью. В фазе пролиферации грануляционная ткань, являющаяся барьером на пути микробов и способствующая последующей эпителизации, заполняет рану. При этом образуется ткань, состоящая из фибробластов и коллагеновых волокон, которая является основанием для успешного протекания фазы заживления.

Сильноволокнистая, бедная клетками и сосудами соединительная ткань, образованная в основном из грануляционной ткани, является рубцовой тканью. Образование рубца начинается с основания раны, а также с ее краев. Одновременно начинается рубцовое сокращение ткани. Размер рубца зависит от толщины и количества грануляционной ткани. Конечной фазой заживления раны является ее эпителизация.

Причин образования патологического рубца много и все они не полностью изучены:

1. механические факторы — неправильное заживление раны, нахождение раны в функционально активной зоне;
2. факторы локализации — плечо, область грудины;
3. рассовые и индивидуальные факторы — темнокожие, рыжеволосые;
4. нарушение обмена веществ — диабет, атеросклероз, гиповитаминоз, гипопротеинемия;
5. факторы физикального воздействия — ультрафиолетовое, рентгеновское облучение, инфицирование раны.

Следует четко дифференцировать атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы.

Атрофические рубцы — это сморщенные, лежащие ниже уровня окружающей здоровой кожи рубцы, возникающие тогда, когда рана заживает вяло, и при этом образуется очень мало волокон связующей ткани.

Келоид — это фактически опухолевидное образование, бугристое, плотное, резко возвышающееся над уровнем здоровой кожи, розовой с цианотическим оттенком окраски. Образование резко болезненное, часто сопровождается зудом. Рубец шире своего основания и нависает над краями окружающей кожи. Келоиды чаще образуются в области наибольшей концентрации меланоцитов и практически никогда на ладони или подошве. Замечено, что частота развития келоидов выше во время периодов повышенной физиологической активности гипофиза (половое созревание и беременность). Ведущей клеточной формой в соединительной ткани келоидных рубцов являются функционально активные фибробласты с хорошо развитым гранулярным и эндоплазматическим ретикулумом и пластинчатым комплексом. Результаты электронно-радиографических исследований указывают на интесивный синтез РНК в клетках кожи вокруг рубца, что говорит об инфильтрирующем росте келоида.

Динамика развития келоида характеризуется тремя периодами:

1 — их бурным ростом;

2 — стабилизацией процессов фибробластогенеза;

3 — обратным развитием.

Все эти стадии завершаются в течение 1-3 лет. Как непостоянна интенсивность роста, так еще более подвержены индивидуальным особенностям процессы обратного развития рубцов.

Зрелый келоид после завершения процесса его обратного развития становится тоньше, мягче, бледнее, более смещаемым. Это обусловлено преимущественным их рассасыванием с внутренней стороны, на границе с подкожной клетчаткой, где образуется рыхлый соединительно-тканный слой с бедной капиллярной сетью — так называемый промежуточный слой.

Гипертрофические рубцы — это толстые, плотные с бугристой поверхностью образования, покрытые шелушащимся эпителием, нередко с трещинами. Гипертрофические рубцы никогда не распространяются за пределы зоны поражения, формируются в течение 6-12 месяцев после эпителизации раны.

В формировании гипертрофического рубца ведущую роль играют два основных фактора: 1) большие размеры раневого дефекта и 2) постоянная травматизация рубца в функционально активных зонах. Постоянная травматизация, надрывы и изъязвления эпидермиса поддерживают хронический воспалительный процесс, препятствующий размягчению рубца.

Послеожоговые рубцы нередко сопровождаются гнойно-воспалительными, некротическими и аллергическими процессами. Возникающие на месте ожогов дерматозы имеют весьма упорное рецидивирующее течение, при этом медикаментозная терапия малоэффективна. Рубцы, осложненные дерматозом, могут располагаться на любой части тела, но чаще в зонах, подверженных травматизации (суставы), а также в областях с недостаточным кровоснабжением (голени, стопы).

Целесообразно различать ранние и поздние дерматозы. Ранние дерматозы проявляются образованием серозных субэпидермальных пузырьков, они возникают на неокрепших цианотичных рубцах. Случайные травма или расчес открывают ворота для проникновения инфекции.

Более сложную проблему представляют поздние дерматозы, развивающиеся на старых, сформированных патологических рубцах. К ним относятся различного рода гнойничковые высыпания, экзематизация, гиперкератоз, гнойно-некротические очаги, крайним проявлением которых являются послеожоговые трофические язвы. Длительное применение лекарственных препаратов вызывает местную аллергизацию тканей и после временного улучшения приводит к обострению хронических воспалительных и аллергических дерматозов.

Единственным радикальным способом лечения таких поздних дерматозов, раньше или позже переходящих в трофические язвы, является радикальное иссечение всех патологических рубцов с измененными подлежащими тканями и пластика раны кожным лоскутом.

Выделяются четыре основных анатомо-физиологических вида последствий ожоговой травмы:

1. рубцовая деформация кожных покровов;
2. рубцовый дефект тканей;
3. контрактура суставов;
4. послеожоговая трофическая язва.

Понимание закономерности процессов, происходящих в рубцах, и необходимости активного влияния на них определяют характер лечения больных, пострадавших от ожогов.

На процессы избыточного роста рубцов можно и необходимо оказывать активное влияние. Начинать лечение следует не тогда, когда появились клинические признаки патологического рубцевания, а проводить профилактически во всех случаях, где можно предвидеть избыточный рост рубцов.

Консервативное лечение является своего рода предоперационной подготовкой, которую следует проводить непрерывно до решения вопроса об операции.

Понимание процессов, происходящих в рубцах, позволяет научно обоснованно решать вопросы выбора сроков операций. Принято оперировать больных через 1,5 — 2 года после заживления ожоговых ран, то есть созревания и обратного развития рубцов. Это, во-первых, обеспечивает лучшие условия оперирования — рубцы легко удалять по промежуточному слою, а, во-вторых, хирургическое вмешательство не дает нового толчка к бурному развитию рубцов, что наблюдается при повреждении свежих рубцов.

Из этого правила есть исключения:

1. наличие резко выраженных функциональных нарушений, вызванных рубцами (контрактуры суставов, шеи; выворот век; микростомия);
2. когда есть возможность полностью ликвидировать рубцовый массив с одномоментной пластикой раны здоровыми тканями смежных или отдаленных областей.

Следовательно, к выбору сроков хирургического вмешательства нужно подходить строго дифференцированно.

Медикаментозное лечение

Из медикаментозных средств широко используется пирогенал — препарат, полученный из бактериальных клеток. Обладает кроме пирогенных свойств противовоспалительным, десенсибилизирующим действием, изменяет проницаемость тканей и оказывает тормозящее действие на процессы регенерации и рубцевания. Систематическое введение пирогенала приводит к снижению пластических функций соединительной ткани и подавляет формирование коллагеновых волокон. Пирогенал вводят внутримышечно один раз в день по схеме в течение 1,5-2 месяцев. Препарат как ингибитор рубцевания эффективен лишь в отношении незрелых рубцов, в течение года после ожоговой травмы.

В лечении послеожоговых рубцов хорошо зарекомендовал себя гормональный препарат «Кенолог — 40″, который обладает выраженным противовоспалительным и антиаллергическим действием, активизирует действие коллагеназы, чем замедляет образование коллагеновых волокон. Действие препарата продолжается в течение 1,5-2 месяцев, что и определяет периодичность его введения. Максимальная допустимая одноразовая доза препарата составляет 160мг.

Лечению «Кенологом — 40″ подвергаются незрелые (давностью до 1 года) келоидные рубцы, площадью до 20 см2. Лекарственный препарат вводят непосредственно в рубцовую ткань.

Последнее десятилетие в лечении патологических рубцов успешно применяется препарат «Сontractubex». Он содержит активные вещества: экстракт лука, гепарин и аллантоин. Специальная нежирная, растворимая в воде сероловая основа облегчает проникновение специфических активных веществ.

Аллантоин является конечным продуктом нуклеинового обмена веществ в ткани животных. Он стимулирует увеличение числа и способствует росту здоровых клеток, ускоряет эпителизацию раны и препятствует образованию келоидов, а также купирует кожный зуд.

Гепарин усиливает при местном применении фибринолитические свойства в коже и тормозит пролиферацию фибробластов, повышает гидратацию тканей и оказывает влияние на разрыхление затвердевшей ткани, улучшает циркуляцию крови, а также обладает противовоспалительным действием.

В экстракт лука входят пептиды, содержащие серную кислоту, связанную с глютатионом, играющим особую роль в метаболизме клеток. Пептиды совместно с углеводами (глюкозой и фруктозой) являются субстратом для регенерации клеток. Важным является также наличие в экстракте лука витаминов А, В1, В2, С, пантотеновой кислоты, минералов (кобальт, железо), микроэлементов.

Составляющие части препарата оказывают специфическое действие на рубцы, они дополняют и усиливают свое действие в комбинации. Таким образом лечебная эффективность препарата состоит в эпителиогенном, фибринолитическом, десенсибилизирующем, противовоспалительном, тормозящем пролиферацию и способствующем регенерации действии.

Применяют «Котрактюбекс» посредством наружных аппликаций на рубцы 3 -4 раза в день в течение 4-5 месяцев.

Начато внедрение в практику профилактики и лечения послеожоговых рубцов лечебно — профилактической биосистемы «Кератан». Основным компонентом препаратов этой серии является молекулярно-растворимый высокоочищенный белок кератин, являющийся основным структурным компонентом покровных тканей. Обладая хорошей адгезивностью, кератин встраивается в дефекты тканей, досконально заполняя их, повышая их защитно-протективные свойства (путем стимуляции местных репаративных и иммунных процессов) и устойчивость тканей к повреждающим факторам. Биоматериал обладает антиоксидантной и противовоспалительной активностью, за счет чего быстро снимает отек и перифокальное воспаление в поврежденной области. Помимо значительного сокращения сроков и рационализации процессов репарации раны «Кератан» предотвращает образование грубой рубцовой ткани, служа своего рода матрицей для течения репаративных процессов организма.

Препарат наносят на пораженную поверхность кожи 3-5 раз в день 3-5 и более месяцев.

Известно применение для лечения послеожоговых рубцов силиконовых пластырей «Epi — Derm», которые накладываются на рубцовую поверхность 1-2 раза в день от 2-4 недель до 4-х месяцев. Но в связи с высокой стоимостью это средство не получает в нашей стране широкого распространения.

Физические методы лечения

Воздействие магнитных волн на послеожоговые рубцы приводит к дегидратации рубцовой ткани, способствует эффективному транспорту кислорода к тканям и его активной утилизации, улучшает капиллярное кровообращение за счет выброса гепарина в сосудистое русло. Курс лечения составляет 15 ежедневных процедур по 15-20 минут каждая.

Эффективен в лечении рубцов электрофорез с ферментным препаратом лидазой, действие которого основано на деполимеризации и гидролизации гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, что способствует рассасыванию рубца. Курс лечения состоит из 15 ежедневных процедур.

Широко применяется для профилактики рубцовообразования ультразвук с гидрокортизоном, который назначается курсом в 10-15 процедур.

Рентгенотерапия (Буки) основана на действии ионизирующего излучения на соединительную ткань — набухание и разрушения коллагеновых волокон и фибробластов. На послеожоговые рубцы назначается до 6 сеансов облучения с интервалом в 6-8 недель при одноразовой дозе до 10-15 000 Р. Действию ионизирующего облучения подвергаются только поверхностные слои кожи (рубца), рентгеновская нагрузка на глубжележащие ткани незначительна. Противопоказанием к назначению Буки-терапии являются болезни почек, декомпенсация кровообращения, наличие дерматитов и остаточных ран.

Компрессионная терапия

В последние годы для профилактики избыточного рубцовообразования после ожогов широкое распространение получила компрессионная одежда, изготовленная по индивидуальным меркам, для любой части тела. Установлено, что компрессия рубцов эффективна, если она создается в пределах 25-40 мм рт. ст. на 1см2, то есть превосходит давление крови в капиллярах. Компрессию следует начинать с 15 мм рт. ст. и постепенно увеличивать, меняя повязки.

Применение давящих повязок имеет как профилактическую, так и лечебную цель. С профилактической целью компрессия применяется после пластики ран расщепленной кожей, а также после реконструктивных операций. В этих случаях дозированное давление показано через 2 недели после операции, затем компрессия постепенно увеличивается .

С лечебной целью компрессию применяют при появлении избыточного роста рубцов. Применение давящих повязок надо начинать на ранних этапах развития рубцов, тогда эффектиность этого метода максимальная. Компрессия препятствует росту и ускоряет процесс созревания патологических рубцов и превращение трансплантатов пересаженной кожи в полноценный покров.

Для достижения эффекта необходимо, чтобы давящие повязки воздействовали на рубцы не менее 23 часов в сутки. Лечение должно быть длительным, до полного сглаживания рубца, что занимает до 1,5-2 лет.

Механизм действия компрессии связан с ишемией соединительной ткани рубца, что приводит к дегенеративным изменениям фибробластов, ускоряет процесс созревания рубца.

Бальнеологические методы лечения

Наиболее эффективным бальнеологическим фактором в лечении послеожоговых рубцов является сероводород, который проникая в кожу, нормализует в ней обмен веществ, влияя на ферменты, гормоны, обмен белка, РНК, снижает воспалительные, аллергические реакции и улучшает трофику тканей. Усиление окислительных процессов, ускорение созревания фибробластов создает условия для нормального развития соединительной ткани, что приводит к превращению келоида в зрелую форму.

Могут применяться как общие, так и камерные ванны. Обычно назначается прием 10-12 общих ванн по 10-15 минут с концентрацией сероводорода 100-150 мг/л. Используются также камерные ванны для отдельных конечностей.

Еще более эффективен метод струйного орошения рубцовых областей под дозированным давлением. В зависимости от состояния больного и локализации рубцов орошение проводят по одному из трех режимов воздействия:

а) слабого , при котором концентрация сероводорода составляет 100мг/л при температуре воды 38-39 градусов и давлении струи в 1 атм;

б) умеренного — концентрация сероводорода — 150 мг/л, температура — 38-39 градусов, давление струи -1,5 атм;

в) интенсивного — при температуре воды в 39-40 градусов и давлении струи в 1,5-2 атм.

Продолжительность процедур составляет 15-25 минут.

Лечебная физкультура

Показана всем больным независимо от степени, локализации и площади ожогового поражения. Физические упражнения повышают общий тонус вегетативной нервной системы, обеспечивают усиление скорости кровотока, улучшают микроциркуляцию, положительно влияют на функцию дыхания, повышают эмоциональный настрой, являются эффективным средством восстановления функций опорно-двигательного аппарата.

Перечисленные методы профилактики и лечения послеожоговых рубцов ни в коем случае не должны применяться изолированно. Только использование всего комплекса известных методов медикаментозного и физиотерапевтического лечения способно улучшить результаты реабилитации больных, перенесших ожоговую травму.