Профилактика и лечение послеожоговых рубцов силиконсодержащими повязками мепиформ

Алексеев А.А.
Бобровников А.Э.
Акименко А. Б.

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО,

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий», Москва.

Рубцы до настоящего времени остаются одной из проблем хирургии. Патологические рубцы кожи, возникающие после перенесенных ожогов, травм, а также после плановых операций, не только создают неприятные ощущения, но и обезображивают человека, нередко вызывают серьезные функциональные нарушения вплоть до инвалидизации, приводят к развитию нервно-психических расстройств, что ухудшает качество жизни и ограничивающие трудоспособность. Таким образом, профилактика и тем более лечение рубцов кожи является важной медико-социальной задачей. Эта проблема важна для специалистов в гнойной хирурги, дерматологии, косметологии и т.д., но особенно она актуальна при лечении ожогов, что связано с высокой частотой образования рубцов при ожогах IIIAБ-IV степени, а в ряде случаев и при поверхностных ожогах II-IIIA степени.  По данным разных исследований, до 10% случаев после ожогов II степени, от 55% до 62% после ожогов IIIА степени и от 30 до 40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ-IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы. По данным литературы, около 40% пострадавших, перенесших тяжелые ожоги, нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях по поводу рубцовых деформаций и контрактур, при этом велика частота рецидивов рубцов после их выполнения.

Рубцы созревают примерно в течение года, проходя несколько этапов своего развития: эпителизации,  набухания, уплотнения и размягчения. Рубцы, которые не выступают над поверхностью кожи, носят название нормотрофических. В некоторых  случаях рост рубцов принимает избыточный, патологический характер с образованием гипертрофических и келоидных рубцов. Формирующиеся рубцы называют «свежими», а окончательно сформировавшиеся «зрелыми». Признаками зрелости являются — потеря ярко-красной окраски, прекращение роста, четкое отграничение от окружающих тканей, размягчение, исчезновение побледнения при надавливании.

Существующие на сегодняшний день методы консервативного и хирургического лечения рубцов продолжают совершенствоваться, во многом благодаря появлению и внедрению в клиническую практику новых лекарственных препаратов, медицинских изделий и  технологий. Однако все специалисты сходятся во мнении, что проще и эффективнее предотвратить образование рубцов, чем их лечить.

Исходя из причин и времени начала формирования рубцовых поражений очевидно,  что задачи по их профилактике должны учитываться уже при  составлении плана лечения в ранние сроки после получения термической травмы. В первую очередь, для качества заживления ожоговых ран большое значение имеет активная хирургическая тактика, что способствует предотвращению целого ряда последующих осложнений, в том числе и заживления ожоговых ран через рубцевание. Существенным элементом реабилитации обожженных является лечебная физкультура в сочетании с рациональной иммобилизацией  суставов. После заживления ожоговых ран проводится комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленный на предотвращение избыточного роста рубцов. С этой целью, предложено большое количество консервативных и оперативных методов.  Проведение консервативных мероприятий наиболее эффективно при «свежих» рубцах, в период их формирования. Обычно проводится комплексное лечение, сочетающее различные методы: общее и местное медикаментозное лечение, ношение компрессионной одежды, бальнеологическое лечение,  физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и т.д.

Одним из эффективных и безопасных способов профилактики и лечения рубцов является использование силиконового геля. Эмпирическим путем было показано, что силикон при местном применении оказывает положительное влияние на формирующиеся рубцы, благотворно влияет на процесс «рассасывания» гипертрофических и келоидных рубцов, а главное – предотвращает их образование. Одним из эффективных и  тоже время простых по использованию для профилактики и лечения рубцов являются силиконсодержащие повязки Мепиформ (средствауходазаранамиTendra^® компании «Molnlycke Health Care», Швеция). Применение перевязочных средств Tendra^® - это запатентованная технология лечения ран на основе  мягкого силиконового покрытия Safetac^®. Покрытия Safetac^® препятствуют прилипанию повязок к раневому ложу, одновременно мягко, но надежно удерживая его на здоровой коже. Находясь на ране, повязки сводят к минимуму травмирование раныи боль у пациентов при смене повязок.При этом оптимальный уход за раной поддерживает естественный процесс заживления щадящим и одновременно эффективным способом.

Мепиформ представляет собой самоклеющуюся повязку с мягким силиконовым слоем, покрытым защитной пленкой. Повязки Мепиформ выпускаются различных размеров и применяются как в комплексе с компрессионной одеждой, так и без нее в качестве самостоятельной лечебной процедуры.

В Ожоговом центре ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий» проведены клинические исследования эффективности и эксплуатационных свойств повязок Мепиформ для профилактики и лечения послеожоговых рубцов. Повязки представляют собой эластичный комбинированный материал на основе полиуретановой пленки и нетканого полотна из вискозы с мягким силиконовым адгезивным слоем, покрытым защитной пленкой. Для исследования было представлено два типоразмера повязки Мепиформ – 5х7,5 см и 10х18 см в индивидуальной упаковке.

Материалы и методы исследования

В основную группу исследования было включено 30 пострадавших от ожогов (11 женщины, 19 мужчин) в возрасте от 31 до 68 лет. Причиной термической травмы у 25 обожженных было пламя, у 3 — кипяток, у 2 – контактный ожог. Общая площадь ожогового поражения у больных составляла от 1 до 50% поверхности тела, при этом 8 пациентов имели только поверхностные ожоги, которые зажили самостоятельно; у других — площадь глубокого ожога составляла от 0,5 до 17% поверхности тела, что потребовало проведения оперативного вмешательства по их пластическому закрытию.

У всех обследованных больных на месте ожогов в различных областях тела было отмечено формирование послеожоговых рубцов: При этом повязки Мепиформ начинали применять сразу после полной эпителизации ран на незрелые послеожоговые рубцы у 14 больных в области лица, 7 – на тыле кисти, 4 — на туловище, 2 – на плече, 2 – на предплечье, 1 — на бедре. У 18 больных повязки применялись на локальные участки в области формирующихся рубцов после самостоятельной эпителизации пограничных ожогов IIIА степени, а у 12 – на эпителизированные поверхности после пересадки расщепленных аутолоскутов кожи. Повязки Мепиформ одномоментно были использованы на площади рубцового поражения от 2,25 см² до 180 см². При этом у больных на участках использования силиконовой повязки в 7 случаях имелись нормотрофические, а в 23 случаев уже развились гипертрофические рубцы. При этом каких-то дополнительных методов воздействия на рубцы не проводилось.

Методика применения повязок Мепиформ была стандартной – перед наложением повязки проводился туалет области рубцового поражения: удаление корочек, мытье водой с мылом и высушивание. Повязка необходимого размера извлекалась из упаковки и вырезалась в соответствии с формой рубца. После снятия защитной пленки повязка силиконовым слоем накладывалась на рубцовую область и плотно прижималась к поверхности. Ношение повязки больные осуществляли непрерывно в течение суток. При проведении ежедневных гигиенических процедур, а также контрольных осмотров, повязку снимали с кожи. После осмотра, мытья и высушивания кожи снятую ранее повязку вновь помещали на прежнее место. Только в случае отсутствия фиксирующего эффекта  повязка заменялась на новую.

Группой сравнения явились сопоставимые участки тела с послеожоговыми рубцами у пострадавших основной группы, на которых местное противорубцовое лечение не проводилось.

Клиническую оценку результатов применения повязок Мепиформ у больных с последствиями ожогов проводили во времяконтрольных осмотров 1 раз в 1-2 недели в течение 1-3 месяцев после начала применения повязок Мепиформ. Оценка характера и степени влияния метода лечения незрелых послеожоговых рубцов проводилась с использованием шкалы, предложенной Sullivan T., Smith J. еt al. (1990).

Шкала оценка послеожоговых рубцов

(По Sullivan T, Smith J, et al. Rating the burn scar. J Burn Care Rehabil. 1990; 11: 256-260)

Оценивались также эксплуатационные свойства повязок Мепиформ (удобство использования, прочность, эластичность, характер и надежность фиксации).

Обработка полученных данных проводилась c использованием набора стандартных статистических программ Excel.

Результаты исследования

Повязки Мепиформначиналиприменятьу находящихся в стационаре больных сразу после эпителизации ран и продолжали использовать после выписки на амбулаторное лечение. До начала применения повязки Мепиформ у большинства больных имелась гипопигментация (70% случаев) в области формирующихся рубцов, при этом цвет варьировал от розового до ярко красного с участками кровоподтеков. Только у 7 больных с нормотрофическими рубцами после эпителизации ожогов IIIА степени рубцовые поверхности были плоскими, мягкими и легко брались в складку. У 17 больных гипертрофические рубцы были упругими и оседали только при давлении на них. В 6 случаях имелись твердые, устойчивые к давлению рубцы, из них у одного больного на лице в подбородочной области сформировался рубцовый тяж, выступающий над поверхностью кожи до 3-4 мм. В остальных случаях высота рубцов не превышала 2 мм. Резкую болезненность и сильный зуд в области рубцов, которые приходилось купировать медикаментозно, отмечал только один больной с рубцами на лице. В 16 (53,3%) случаев отмечалась умеренная болезненность и зуд, а у 13 (43,3%) больных на начальном этапе имелся только периодический зуд в области незрелых рубцов.

Уже через 7 дней после начала использования повязок Мепиформ, несмотря на отсутствие видимых клинических проявлений, у большинства больных отмечено уменьшение болевых ощущений и зуда в области рубцов, а через 1 месяц после лечения в 19 (63,3%) случаев оставался только периодически возникающий умеренный зуд.

Изменение в клинической картине в виде уменьшения интенсивности окраски и размягчения рубцов при пальпации отмечались через 2-4 недели после начала лечения. Особенно отчетливо эта динамика наблюдалась при нормотрофических рубцах. При гипертрофических рубцах через 1-2 месяца применения Мепиформа также наблюдалась положительная динамика в основном за счет уменьшения высоты и эластичности рубцов. При этом имелись различные варианты течения: как «растягивание» с краев, так и «сморщивание» за счет уменьшения объема ткани внутри самого рубца. Цвет рубца изменялся на бледно-розовый с белесоватыми участками. В тоже время состояние окружающей рубцовоизмененной кожи вокруг повязки Мепиформ отставало в своем обратном развитии.

В ходе лечения у 8 (26,7%)больных под повязками Мепиформ отмечено появление гиперемии с усилением зуда. При этом у 2 больных, у которого повязка не снималась в течение 4 суток, в области рубца отмечена мацерация кожи и появления пиодермии. В связи с чем у этих больных применение повязок было временно прекращено. Через 2 недели после проведенного местного лечения и купирования имеющихся проявлений использование повязки Мепиформ с ежедневной гигиенической обработкой кожи было продолжено.

После проведенного в течение 2-3 месяцев лечения у всех больных с нормотрофическими рубцами развитие гипертрофии на участках использования повязки Мепиформ не отмечено, а их цвет приближался к нормальной коже. У большинства больных с гипертрофическими рубцами отмечен некоторый регресс в их состоянии в виде уменьшения высоты, сформировался мягкий, эластичный рубец, который легко брался в складку, при этом сохранялась умеренная розовая окраска рубца. Только у одного пациента с гипертрофическим рубцом в подбородочной области, несмотря на уменьшение гиперемии, сохранялся плотный рубцовый тяж и небольшой зуд в этой области, в связи с формированием келоида дополнительно проведены внутрирубцовые инъекции ке­налога и курс электрофореза с лидазой.

В тоже время состояние контрольных участков без применения повязок Мепиформ отставало в своем обратном развитии (табл. 1).

Таблица 1.

Бальная оценка послеожоговых рубцов в основной и сравниваемой группах

Если до начала лечения при бальной оценке характера и степени выраженности послеожоговых рубцов среднее количество балов было одинаково в обеих сравниваемых группах и составляло 7,8, то на фоне применения повязки Мепиформ на рубцы отмечено снижение среднего количества балов до 4,6 после его завершения, в тоже время в группе сравнения без использования силиконового покрытия этот показатель составил 5,4.

В целом, в течение времени отмечено относительное улучшение всех показателей в обеих группах на 41% и 30,7% при использовании повязок Мепиформ и без них соответственно (табл. 2).

Таблица 2.

Относительное улучшение показателей в течение времени

в основной и сравниваемой группах

При этом на фоне применения повязок Мепиформ по сравнению с контролем улучшение состояния послеоперационных рубцов было более выражено в отношении их пигментации и высоты, также проходила боль и значительно уменьшался зуд в области рубцов.

В ходе исследования было выявлено, что повязки Мепиформ просты и удобны в использовании, т.к. не требуют предварительной подготовки и дополнительной фиксации к рубцовой поверхности. Повязка при наложении надежно фиксируются к ровной поверхности кожи на лице, туловище и конечностях. В тоже время, к неровной поверхности рубца повязка фиксировалась неплотно и отходила, в связи с чем использовали повязку большего размера, чтобы она заходила за пределы рубцовоизмененных тканей более, чем на 1-2 см. Практически не фиксировались острые углы повязки, поэтому перед наложением они закруглялись ножницами. При использовании на лице в связи с обильным потоотделением в области рубцов повязка также смещалась и требовала дополнительной фиксации, при этом сроки использования одной повязки укорачивались. При ношении повязка не причиняла неудобства и хорошо переносилась больными, а за счет своей окраски (телесный цвет) обладала маскирующим эффектом, что было особенно важно при аппликации на рубцы в области лица, тыла кистей и других открытых участков тела при лечении в амбулаторных условиях. Повязка удалялась с поверхности безболезненно, не травмируя при этом подлежащую кожу. Длительность использования одной повязки определялась наличием адгезивных свойств и составляла в начале лечения от 3 до 5 суток, а через 1-2 месяца использования после выравнивании рубцовой поверхности эти сроки удлинялись до 7-10 суток. В ходе многократного применения  повязка Мепиформ сохраняла свою структурную прочность.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности применения силиконсодержащих повязок Мепиформ для лечения, а особенно профилактики послеожоговых рубцов. Повязки Мепиформ могут быть рекомендованы для широкого применения в комплексном лечении больных с последствиями ожоговой травмы как в стационарных условиях, так и самостоятельно пациентами в домашних условиях.

Клинические примеры применения силиконсодержащих повязок Мепиформ

1. Т-ва., 43 лет, поступила в отделение термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского через 5 суток после травмы с диагнозом: Контактный ожог туловища II-IIIА степени 1% поверхности тела. При поступлении состояние удовлетворительное. По органам без особенностей. Местно: деэпителизированная раневая поверхность влажная, бледно-розового цвета с налетом фибрина и умеренным слизисто-гнойным отделяемым, чувствительность сохранена, умеренный отек окружающих тканей. Проведено местное консервативное лечение ожоговых ран с использованием атравматичной повязки Мепитель и повязок с Агросульфаном. На 19 сутки после травмы отмечена полная эпителизация ожоговых ран. Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой. Однако  на месте ожога имелась гипопигментация розового цвета в области формирующихся нормотрофических рубцов. Рубцовые поверхности были плоскими, мягкими и легко брались в складку, имелся  умеренный кожный зуд. Покрытие Мепиформ использовалось в  амбулаторных условиях в течение 3 недель. На фоне его применения в области ожога полностью прошел зуд, рубец не сформировался, цвет поверхности изменялся на бледно-розовый с участками нормальной кожи.

После эпителизации ран            Использование мепиформа      Через три недели

2.Н-ва, 53 лет, поступила в отделение термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского через 2 суток после травмы с диагнозом: Комбинированная травма: Ожог пламенем лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей II-III АБ ст. 30% п.т. (IIIБ ст.-5% п.т.). Термоингаляционная травма. Ушиб головного мозга и ствола мозга. Ушибы и кровоподтеки мягких тканей передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей. При поступлении состояние крайне тяжелое. В отделение больной проводилось комплексное интенсивное лечение ожоговой болезни, профилактика и лечение ее осложнений. Проведено местное лечение с использованием повязок с мазями на водорастворимой основе. Выполнена хирургическая некрэктомия ожогового струпа на туловище и правой нижней конечности на площади 15% п.т., с последующей  аутодермопластикой гранулирующих ожоговых ран 5% п.т. Пересаженные аутолоскуты кожи прижили, раны эпителизироовались. Больная активизирована, проводились реабилитационные мероприятия. Выписана по месту жительства. На месте ран после эпителизации поверхностных ожогов и проведенной аутодермоластики глубоких ожогов отмечено формирование упругих, оседающих только при давлении на них, гипертрофических рубцов с участками гипо- и гиперпигментации.  Имелся постоянный умеренный зуд в области рубцов. Покрытие Мепиформ использовалось в амбулаторных условиях в течение 3 месяцев.  На фоне его применения полностью прошел зуд, отмечен некоторый регресс в состоянии рубцов в виде уменьшения их высоты, сформировался мягкий, эластичный нормотрофический  рубец, который легко брался в складку, при этом сохранялась его умеренная гиперпигментация. Через 1,5 года после травмы пациентка продолжает использовать на открытых участках тела Мепиформ, отмечая его положительное действие, в том числе для маскировки (камуфляжа) диспигментации.

После эпителизации ран           Использование мепиформа      Через три месяца