Пути повышения эффективности хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций и дефектов мягких тканей туловища у детей

Каримджанов И.У.
Рахимов С.Р.
Мадазимов М.М.

Андижанский государственный медицинский институт, кафедра детской хирургии, Узбекистан.

Введение. В настоящее время с улучшением социально-бытовых условий, быстрым ростом энерго-бытовой техники, с частым использованием химических элементов, удельный вес ожогов у детей остаётся высоким.

Число детей, получивших глубокие ожоги туловища составляют 21% случаев от всех обожённых. Это увеличивает количество детей, получивших инвалидность, приносит эстетические неудобства и усугубляет их психо-эмоциональное состояние [1].

Высокий процент детей, подвергающихся глубоким ожогам туловища характеризуются рубцовыми дефектами мягких тканей, деформациям, контрактурами и длительно не заживающими трофическими язвами. Повреждается подкожно-жировая клетчатка, мышцы, сухожилия, суставы и костная ткань. Такие последствия приводят к глубокой инвалидности, способствуя развитию астенизации, и лишают человека возможности участия в активной жизни общества [2, 3].

Вышеуказанное требует выработки более конкретных показаний к каждому виду хирургических вмешательств, оценки эффективности существующих методов хирургического лечения последствий ожогов туловища.

Следует отметить, что выбор оптимального способа лечения последствия термических поражений и профилактики осложнений весьма труден.

В арсенале восстановительной и пластической хирургии существует множество способов кожно-пластических операций. Наряду с неоспоримыми достоинствами, они также имеют ряд недостатков, существенно ограничивающее их широкое использование. В частности, свободная расщеплённая кожная пластика в 37-45% случаев из-за ретракции трансплантатов, приводит к рецидиву контрактуры. Пластика кожно-фасциальными и кожно-жировыми лоскутами в большинстве случаев сопровождается вторичной деформацией донорских зон.

Применение «Z» пластики не даёт эффекта в связи с некрозом остроконечных лоскутов и использованием рубцовой ткани.

Использование для пластики стебля Филатова требует множества этапов операций. На этапах миграции стебля теряется пластический материал, утрачивается также эластичность кожи, увеличивается также риск развития инфекции. Всё это ставит задачу совершенствования способов хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций туловища.

Из-за необходимости использования дорогостоящих операционных микроскопов, микроинструментов, сверхтонких нитей, обученных специалистов, а также ограниченности донорских зон у обожённых, хорошо зарекомендовавшая себя микрохирургическая пересадка тканей не всегда выполнима [2,4].

Проблему дефицита здоровых тканей для пластики стало возможным решать с помощью тканевого растяжения [3,5].

Однако об использовании этого метода в восстановительной и пластической хирургии последствий ожогов туловища у детей, имеются единичные сообщения [4].

Материал и методы

Начиная с 1991 года в I хирургическом отделении клиники АндГосМИ и в отделении Реконструктивной пластической хирургии 2-городской клинической больницы г. Андижана проведено хирургическое лечение 87-ми детям с послеожоговыми рубцовыми деформациями туловища. Из них мальчиков — 23 (26,4%), девочек — 64 (73,6%). Из этого контингента больных в возрасте от 8 лет было 15 (18,3%), от 9 до 12 лет 28 больных (32,1%), от 13 до 15 лет 43 (49,6%).

По локализации послеожоговые рубцовые деформации разделили на: грудная область — 43 больных (49,5%), область живота — 17 больных (19,6%), поясничная область — 13 больных (14,9%). Давность полученных ожоговых травм: до 1 года были у 18 больных (20,9%), от 1 года до 5 лет — у 49 (56,3%), от 6 до 10 лет — у 20 больных (22,9%).

Методы исследования

Всем больным проводили общеклинические исследования крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, рентгенограмму грудной клетки, позвоночного столба и т. д.

Рубцы оценивали измеряя их площадь, толщину, смещаемость, цвет, вид, наличие трофических язв и т. д..

Для оценки микроциркуляции в тканях исследовали напряжение кислорода Тс Р02, с помощью аппарата ТСМ-2 «Radiometr» — /Дания/.

Результаты исследования

У 87 детей выполнено 108 операций на туловище. Свободная кожная пластика выполнена у 5 (5,7%) больных, у 49 (56,4%) местно-пластические операции, у 20 (22,9%) проведены операции с применением тканевых экспандеров, лоскутная пластика выполнена у 4 (4,6%) больных, комбинированная пластика у 9 больных (10,3%).

Свободная кожная пластика применялась в комбинации с другими способами у 5 больных (5,7%). При этом, когда размеры раны были небольшими, выполнялась пластика послойной аутокожей с последующим ушиванием донорской раны.

Для закрытия обширных ран использовалась дерматомная аутопластика. Необходимо отметить, что пересаженная полнослойная кожа в функциональном и эстетическом отношении даёт лучшие результаты, чем расщеплённая кожа.

В отличие от расщеплённой, послойная кожа не подвергается ретракции. Вскоре под кожей образуется слой жировой клетчатки. Спустя 8-12 месяцев пересаженная послойная аутокожа полностью восстанавливает все свойства нормальной кожи.

Лоскутная пластика применялась у 4 больных (4,6%). Для устранения рубцовых контрактур туловища, при наличии рядом с рубцами здоровых тканей, выполняли пластику с помощью двугорбых кожно-жировых или кожно-фасциальных лоскутов. Поперёчно рассекали стягивающий рубец, придавали концу разреза вид «якоря». При этом кроя раны расходятся. Из непоражённых, рядом лежащих, тканей выкраивали кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты по форме разошедшиеся раны, и последнюю закрывали этими лоскутами. Придавая концу лоскута волнообразную форму, предотвращали образование прямых рубцов и рецидива контрактуры. Округленные концы лоскутов, в отличие от острых, не подвергаются некрозу (рис. 1 А,Б,В).

Комбинированная пластика проводилась у 9 больных (10,3%). При этом способе наиболее значительные в функциональном отношении зоны туловища восстанавливали с помощью кожно-жировых, кожно-фасциальных лоскутов, а остальные участки закрывали полнослойной или расщеплённой кожей.

На основе дермотензии пластика местными тканями проводилась у 49 больных (56,4%), массивные рубцы на туловище устранялись с применением данного способа. Суть способа заключается в следующем: проводится разрез на границе рубца со здоровыми тканями, после широкой мобилизации кожно-жирового пласта тканей, с учётом их запаса иссекали рубцы и закрывали рану мобилизованными тканями с помощью двухрядных швов. Для ликвидации огромных по площади рубцовых массивов данный способ применяли в два или три этапа.

Тканевое растяжение применялась у 31 больного (35,5%). При выраженном дефиците здоровых тканей как пластического материала, для их «выращивания» использовали тканевые экспандеры. Предварительно, рядом с рубцовым массивом подкожно или подфасциально имплантировали тканевые экспандеры. В последующем, в условиях амбулатории проводили инфузию стерильного раствора фурацилина в экспандер, т. е. дозированное тканевое растяжение. При достижении спланированного прироста здоровых тканей, больных госпитализировали и выполняли пластику дефекта и деформации предварительно растянутыми тканями (рис. 2, 3). У 11 из 31 больного (12,6%) обширные пролежни крестцово-копчиковых зон успешно устранялись с применением данного способа.

В отдельные сроки (3-7 лет) перемещённые на дефект, предварительно растянутые ткани, по толщине, цвету и текстуре полностью соответствовали тканям восстанавливаемой зоны, ничем не отличаясь от них.

У всех больных за сутки до операции и в течение 3-4-х суток после операции применялись региональная лимфатическая антибиотикотерапия. Из антибиотиков применяли ампициллин, ампиокс и гентамицин в разовой дозировке один раз в сутки. В качестве лимфостимуляторов использовались гепарин по 5000 ЕД, лидаза по 8-16 УЕ.

В ближайшем послеоперационном периде гнойно-некротических осложнений не наблюдалось.

В 84 (96,9%) наблюдениях достигнут оптимальный функциональный и эстетический результат. В одном случае (1,1%) в результате расхождения краёв раны наблюдали рецидив контрактуры. У 2 больных (2,3%), вследствие ретракции дерматомного трансплантата достигнут неудовлетворительный результат.

Таким образом, опыт хирургического лечения детей с последствиями ожогов туловища свидетельствует о преимуществах предложенных операций перед традиционными методами и целесообразности внедрения их в практику пластических хирургов.

Выводы

1. Применение тонких аутодермотрансплантатов при пластике туловища должно быть ограничено из-за неудовлетворительного функционального и эстетического результатов.

2. Обширные рубцовые массивы туловища успешно устраняются применением методов острой дермотензии и предварительно растянутыми тканями.

3. Рубцовые контрактуры туловища эффективно устраняются двугорбыми лоскутами в комбинации с послойной кожной пластикой.

Литература

1. Дмитриев Г.И. Реконструктивно-восстановительная хирургия последствий ожогов//Сб. тр. Междунар конгр. «Комбустиология на рубеже веков».- Москва, 2000.- С.192.
2. Каюмходжаев А.А., Тен С.Л. Мягкотканевая микрососудистая аутотрансплантация дефектов покровных тканей конечностей, головы и шеи //Узбекистон хирургияси. -1999. -N 1. -С. 52-55.
3. Мадазимов М.М., Гришкевич В.М., Морозов В.Ю. и др. Устранение рубцовых дефектов и деформаций методом тканевого растяжения //Сов. медицина. -1990. N 7. -С. 97-101.
4. Мадазимов М.М., Каримджанов И.У., Садыкова М.А. Метод хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций туловища//Хирургия Узбекистана.- 2000.- N4.- С.27-29.
5. Федоров В.Д., Алексеев А.А., Лавров В.А. История комбустиологии в России// Сб. тр. Междкнар конгр. «Комбустиология на рубеже веков».- Москва, 2000.- С.22-23.
6. Юнусов М.Ю., Тен С.Л., Юлдашев А.А. Хирургическое лечение больных с постожоговыми рубцовыми деформациями //Актуал. вопр. реконст. и восстанов. хирургии. Тез. докл.. респуб. конф. -Ташкент, -1996. -С 134.