Рациональное применение методов раннего хирургического лечения глубоких ожогов у пациентов старших возрастных групп

Малютина Н.Б.

ГКБ 36 г., Москва.

Люди пожилого и старческого возраста входят в группу риска по термической травме. По данным разных авторов пожилые пациенты в ожоговых стационарах составляют от 16,2% до 22,89 % от общего числа обожженных [2,4,9,10].

Особенности пациентов cтарших возрастных групп характеризуются инволюцией всех органов и систем, в первую очередь кожи. Атрофия и истончение кожи, редукция микрососудистой сети затрудняет раннюю диагностику истинной глубины поражения при ожогах, способствует резкому замедлению репаративных процессов в ране. В таких условиях заживление поверхностных ожогов замедлено, а «пограничные» ожоги как правило, углубляются, превращаются в гранулирующие раны, требующие пластического закрытия. У пожилых пациентов с глубокими ожогами замедлено формирование и лизис струпов, медленно образуется полноценный грануляционный покров, высок риск отторжения кожных лоскутов после аутодермопластики глубоких дефектов.

Другой важной особенностью является серьезная сопутствующая патология, главным образом, болезни сердечно-сосудистой системы, болезни почек, сахарный диабет, неврологические расстройства, истощение различного генеза, хронический алкоголизм. По данным зарубежных авторов сопутствующие болезни встречаются у обожженных пожилого и старческого возраста в 54,19 — 89% случаев [8,10]. Ожоговая травма, как правило, провоцирует обострение имеющегося хронического заболевания, что значительно утяжеляет состояние больного, ухудшает прогноз даже при небольших по площади ожогах.

Осложнения ожоговой болезни у пожилых встречаются чаще, чем в средневозрастной группе — у 28 — 42,4% госпитализированных [10,11], а течение и исходы ожоговой болезни у пожилых пациентов сопоставимы с аналогичными показателями «молодых», имеющих вдвое большее поражение [ 3 ]. Самое частое осложнение ожоговой болезни у пациентов пожилого и старческого возраста — пневмония [3, 8 ].

Показатели летальности для обожженных пожилого и старческого возраста во всех странах высоки (20,69 — 60,1%) и растут с увеличением тяжести травмы и возрастом [2, 8, 10].

Возраст, площадь ожога, интервал между травмой и поступлением в ожоговый центр, сопутствующая патология являются основными факторами, определяющими тяжесть травмы, и оказывающими влияние на прогноз и лечебную тактику [2, 9 ].

В последние десятилетия достигнут существенный прогресс в лечении пострадавших от ожогов. Это связано и с улучшением материально-технической базы ожоговых стационаров, и с успехами в области интенсивной терапии и реанимации, с появлением современных высокоэффективных лекарственных препаратов, с разработкой новых, в том числе биотехнологических, методов лечения ожоговых ран. И все же наибольшее значение для успешного лечения пациентов с глубокими ожогами имеет широкое внедрение активных хирургических методов или методов раннего хирургического лечения (РХЛ) [1, 6, 7]. К методам раннего хирургического лечения глубоких ожогов относят хирургическую некрэктомию с последующей аутодермопластикой, химическую некрэктомию и тангенциальное иссечение гранулирующих ран с последующей аутодермопластикой.

Однако, у пациентов старших возрастных групп применение активных хирургических методов ограничено. Считается, что риск оперативного вмешательства на фоне возрастной инволюции организма и тяжелой сопутствущей патологии слишком высок, а эффективность сомнительна. В то же время, имеющиеся в отечественной литературе данные по применению методов раннего хирургического лечения у обожженных гериатрического возраста разрознены и не дают представления об их эффективности по сравнению с традиционным методом, когда аутодермопластика выполняется этапно, по мере самостоятельного очищения ран от некрозов.

На базе ожогового центра ГКБ 36 г. Москвы и Института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено статистическое исследование, обобщающее восьмилетний опыт применения различных методов хирургического лечения обожженных пожилого и старческого возраста с учетом площади глубоких ожогов и сроков поступления в стационар.

Целью работы стало определение наиболее рациональной тактики хирургического лечения обожженных пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести травмы.

В работе проанализированы результаты хирургического лечения 581 пациента в возрасте от 60 до 98 лет с глубокими ожогами от 0,5 до 25% поверхности тела (п.т.), находившихся на стационарном лечении в ожоговом отделении (центре) ГКБ N 36 в 1991-1998 гг. Данные получены путем выкопировки из историй болезни и обработаны с помощью методов математической статистики. Достоверность фактов, приведенных в работе, определялась с помощью доверительного коэффициента t (коэффициент Стьюдента).

Средний возраст пациентов составил 72,1 + 0,4 года. При этом, пациентов пожилого возраста ( 60-74 года) было 361 человек, старческого возраста ( 75-89 лет) — 206 человек, долгожителей ( 90 лет и старше) — 14 человек. Мужчин в исследуемой группе было 221 (38,0%), женщин — 360 (62,0%).

Подавляющее число пациентов (98,7%) имели термические ожоги, причем у 46,5% отмечались ожоги пламенем, у 40,8% — ожоги кипятком и у 11,4% — контактные ожоги. У 8 человек (1,3%) отмечались химические ожоги различными кислотами.

При анализе данных выяснилось, что для пострадавших пожилого и старческого возраста характерно позднее обращение за медицинской помощью. В течение первых трех дней после травмы обратились только 57% пострадавших. Причины позднего поступления: субъективная недооценка пострадавшим тяжести полученной травмы, снижение болевой чувствительности в зоне глубокого ожога, нежелание госпитализироваться, беспомощность (среди одиноких) и пр. Позднее поступление негативно сказывается как на общем состоянии таких пациентов, так и на течении раневого процесса, а также существенно сужает возможности проведения ранних (первичных) хирургических некрэктомий и требует применения других методов оперативного лечения.

Позднее обращение пострадавших с обширными ожогами объясняет диагностику при поступлении в стационар таких стадий ожоговой болезни как острая ожоговая токсемия (33,5% всех пациентов с ожоговой болезнью) и даже септикотоксемия (10,7% ).

У 392 пациентов (67,5%) имелись серьезные сопутствующие заболевания. На первом месте по частоте находились заболевания сердечно- сосудистой системы (54% обследованных пациентов страдали ишемической болезнью сердца и 28,2% — артериальной гипертензией), что согласуется со средними данными по популяции.кроме того, часто отмечались заболевания почек, особенно хронический пиелонефрит (14,3%), различные неврологические заболевания (17,1%) и сахарный диабет (15,1%).

Общая площадь ожогов, при оценке которой учитывались ожоги I, II, IIIАБ и IV степеней, у обследованных пациентов составила от 0,5% до 40% поверхности тела. Большинство пациентов ( 67%) имели ограниченные ожоги — менее 10% поверхности тела. Обширные ожоги ( более 20% п.т.) отмечались только у 9,2% обследованных пациентов пожилого и старческого возраста.

Наиболее существенное значение как для определения тяжести травмы, так и для выбора хирургической тактики имела площадь глубоких ожогов, требовавших пластического закрытия. Площадь ожогов IIIБ и IV степени, как было сказано выше, у обследованных пациентов составила от 0,5 до 25% поверхности тела. При площади глубоких ожогов свыше 25% п.т. не было ни одного выжившего пациента, независимо от тактики лечения.

В связи с тем, что в группах с применением различных методов хирургического лечения соотношение пациентов с ограниченными и обширными ожогами было различным, т.е. различной была и средняя площадь глубоких ожогов, решено было проводить сравнение по подгруппам, где средняя площадь ожогов была сопоставимой: подгруппа I — глубокие ожоги 0,5-3% п.т., II — 3-7% п.т.,III — 7-15% п.т. и IV — 15-25% п.т.

Такое разделение на подгруппы у пожилых больных по тяжести травмы подтверждается достоверными различиями (Р< 0,05) таких показателей, как сроки восстановления кожного покрова, частота возникновения ожоговой болезни и летальность. При «переходе» из одной подгруппы в следующую сроки восстановления кожного покрова увеличиваются в среднем на 6-11 суток, а частота возникновения ожоговой болезни и летальность возрастают в 1,5 — 3 раза. Однако, для выбора хирургической тактики подгруппы I и II можно объединить, т.к. ожоги являются ограниченными, частота возникновения ожоговой болезни не выше 27,6%, а прогноз относительно благоприятен (летальность 7,6-18,5%). У пациентов Ш подгруппы ожоговая болезнь развивается в 80,8% случаев, летальность составляет 51,5%. Глубокие ожоги свыше 15% п.т. являются критическими в старших возрастных группах — ожоговая болезнь наблюдается у 100% больных, летальность 79,3%.

Всем пациентам проводилась медикаментозная терапия, объем и качественный состав которой зависел от тяжести травмы, сроков поступления в стационар, наличия осложнений и сопутствующей патологии. В целом, медикаментозная терапия у пациентов пожилого и старческого возраста включала большее число препаратов, чем у обожженных средневозрастной группы. Это объясняется как наличием серьезных сопутствующих заболеваний, так и большей частотой развития различных осложнений. В то же время учитывались физиологические особенности пациентов старших возрастных групп: применялись меньшие объемы инфузий и меньшие дозы препаратов из-за недостаточности кровообращения, хронической почечной недостаточности и других причин.

Большинство обожженных старших возрастных групп, даже с ограниченными ожогами, нуждались в интенсивном уходе. Болевая импульсация на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, дезориентация в непривычных для пациента больничных условиях приводила к резкому снижению двигательной мотивации, обездвиживанию, даже отказу от пищи и воды. Интенсивный уход включал помощь в приеме пищи, гигиенические процедуры, активизацию в адекватном состоянию пациента объеме (высаживание в кровати, на кресле-каталке, ходьба с дополнительной опорой и др.). Большое внимание уделялось психологической поддержке пациентов, в том числе со стороны близких родственников.

У пациентов применялись 3 основных способа подготовки ожоговых ран к аутодермопластике (названия операций соответствуют рабочей классификации, принятой в ожоговом центре ГКБ N 36 (Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., 1994 г.[5]):

1. хирургическая некрэктомия — 203 пациента,
2. тангенциальное иссечение гранулирующих ран — 187 пациентов,
3. консервативная подготовка ( самопроизвольное отторжение струпа) — 191 пациент.

Методы РХЛ включали хирургические некрэктомии (ХН), первичные (ПХН) и отсроченные (ОХН), и тангенциальное иссечение гранулирующих ран (ТИГР), как после химического некролиза, так и после самостоятельного отторжения струпа. Поэтому группа с консервативной подготовкой (КП) ожоговых ран к аутодермопластике стала по отношению к другим группой сравнения.

Специальный подбор больных в группы не производился. Для лечения обожженных пожилого и старческого возраста в 1991-1993 гг. в ожоговом отделении ГКБ N 36 преимущественно применялся консервативный метод, начиная с 1994 г. по мере накопления опыта увеличилось число тангенциальных иссечений гранулирующих ран (ТИГР), а с 1996 г. в практику прочно вошли хирургические некрэктомии (ХН). В целом оперативная активность в отношении больных пожилого и старческого возраста с 1991 по 1998 г. выросла в 2,5 раза.

Изучение сроков выполнения различных методов РХЛ у пациентов старших возрастных групп показало, что ПХН выполняется в среднем на 5,3+0,2 сутки после травмы, ОХН — на 12,5+0,4 сутки после травмы, ТИГР — на 19,4+0,3 сутки. Аутодермопластика (АДП) при применении этих методов выполняется соответственно на 7,5 + 0,5 сутки, 15,3 + 0,7 сутки и 19,7 + 0,5 сутки после травмы ( с учетом одномоментных и отсроченных аутодермопластик), а при консервативной подготовке — на 24,2 + 0,7 сутки после травмы.

Для оценки эффективности различных методов хирургического лечения были определены 4 основных показателя: средний срок восстановления кожного покрова, частота местных послеоперационных осложнений (лизиса трансплантатов), частота осложнений ожоговой болезни и летальность.

Полное восстановление кожного покрова предусматривало приживление трансплантатов, «закрытие» ячеек, если применялись перфорированные лоскуты, заживление донорских ран и эпителизацию поверхностных ожогов. Как правило, срок восcтановления кожного покрова совпадал с выпиской пациента домой. Иногда пациенты задерживались в стационаре по социальным причинам, гораздо реже пациенты направлялись на амбулаторное лечение с небольшими остаточными ранами, не требующими пластического закрытия.

Самым частым местным послеоперационным осложнением был лизис аутодермотрансплантатов — у 12,6% всех прооперированных пациентов. Лизис трансплантатов приводит не только к обнажению уже закрытых ран и потере трансплантатов, но и к увеличению раневой поверхности за счет донорских участков. Даже небольшой по площади лизис существенно увеличивает сроки восстановления кожных покровов, т.к. требует проведения повторной аутодермопластики или длительного консервативного лечения.

Нагноение донорских ран наблюдалось редко и, как правило, на небольших участках, в «неудобных» зонах. Для профилактики этого осложнения, а также для сокращения сроков эпителизации донорских ран у пациентов преклонного возраста с атрофичной кожей применялось закрытие донорских участков аутодермотрансплантатом с высоким коэффициентом перфорации. Заживление донорских ран с помощью такого приема возможно в сроки 6-8 суток, т.е. одновременно с приживлением лоскутов в зоне ожоговой раны.

Самым частым осложнением ожоговой болезни была пневмония (у 26,7% пациентов), ее частота прямо коррелировала с показателями летальности. При сравнении методов ХН и ТИГР с контрольной группой были выявлены значительные, статистически достоверные различия в частоте возникновения пневмонии ( t > 2; P< 0,005). Так, при консервативной подготовке ран к АДП пневмония встречается у 50,8% пациентов, а в группах с активными методами подготовки — только у 17,2 % и 12,8% соответственно.

Другие осложнения (сепсис, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта, раневое истощение, делириозные состояния, тромбоэмболические осложнения) отмечались у 0,2 — 3,8% пациентов.

Средняя летальность составила 24,8%, при этом в группе ХН — 11,8%, в группе ТИГР — 10,7%, а в контрольной группе — 52,4% (t>2; Р< 0,005).

Наиболее рациональной можно назвать тактику, при которой в кратчайшие сроки наступает выздоровление и отмечается наименьшее число осложнений. Алгоритм применения методов РХЛ для пациентов среднего возраста много лет успешно применяется в ожоговом центре ГКБ 36 г. Москвы [ 6 ]. На основе данных, полученных в настоящем исследовании, впервые предложена схема лечения пациентов пожилого и старческого возраста, учитывающая площадь глубокого поражения, сроки поступления больного в стационар, а также тяжесть состояния пациента и состояние ожоговых ран.

На Рис.1 представлен алгоритм, целесообразный при площади глубоких ожогов менее 7% п.т. При раннем поступлении в стационар, стабильном состоянии при наличии сформированного струпа возможно проведение ПХН. Небольшая площадь предполагает выполнение одномоментной АДП. Такая тактика позволяет выписать больного к 18-22 суткам. Однако на практике выполнение ХН у пациентов пожилого возраста часто задерживается по разным причинам (необходимость обследования, коррекции состояния, заготовка трансфузионных сред и пр.). В таких случаях выполняется ОХН, по возможности с одномоментной АДП. Выписка возможна в сроки 25-29 суток после травмы. Частота лизиса трансплантатов — 12,1-17,9%. При любых сомнениях в радикальности некрэктомии целесообразно выполнять отсроченную на 1-2 суток аутодермопластику.

Если по каким-либо причинам выполнение хирургической некрэктомии невозможно или откладывается, то при условии стабильного состояния пациента целесообразно начинать химическую некрэктомию, чтобы избежать потери времени. При такой тактике на 17-19 сутки после травмы возможно выполнить ТИР, менее травматичную операцию, чем хирургическая некрэктомия, с одномоментной АДП. Приживление почти всегда хорошее (частота лизиса 5-6,4%), выписка возможна к 29-31 суткам.

В случае позднего поступления пациента, с осложненным течением раневого процесса или активным самостоятельным лизисом струпов применение хирургической или химической некрэктомии невозможно. В таком случае показано удаление лизирующихся струпов на перевязках, а в дальнейшем выполнение ТИГР с одномоментной аутодермопластикой. Сроки восстановления кожного покрова примерно такие же, как при применении химической некрэктомии.

Таким образом, при применении методов РХЛ даже в случае позднего поступления пациента в стационар возможно выздоровление в сроки до 30 суток после травмы. Для сравнения, при консервативной подготовке у пациентов старших возрастных групп с ограниченными ожогами выписка возможна только к 34-43 суткам после травмы.

Рис. 1. Алгоритм применения методов РХЛ у пациентов пожилого и старческого возраста с ограниченными глубокими ожогами

На Рис. 2 показан алгоритм выбора тактики при обширных глубоких ожогах: 7-15% поверхности тела. При такой термической травме, как правило, развивается ожоговая болезнь, требуется более или менее длительная коррекция и тщательная предоперационная подготовка. Однако, при условии раннего поступления в стационар, вполне возможно быстро подготовить больного и выполнить ПХН (на 5-7 сутки после травмы), как правило, с отсроченной аутодермопластикой. Отказ от одномоментной АДП позволяет максимально сократить объем операции, в т.ч. за счет того, что не требуется полная радикальность иссечения некротических тканей. В дальнейшим, после стабилизации состояния, выполняется вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН) — удаление остаточных некрозов — и аутодермопластика. В некоторых случаях, при задержке с ВХН раны превращаются в гранулирующие, и тогда, в зависимости от состояния грануляций, можно применять ТИГР или выполнять АДП на грануляции после тщательного туалета последних и инфильтрации дна ран антибиотиками широкого спектра действия.

Рис. 2 Алгоритм применения методов РХЛ у пациентов пожилого и старческого возраста с обширными глубокими ожогами

Что касается площади аутодермопластики, то у нас имеется положительный опыт выполнения АДП на площади 15% п.т. за один этап. Однако, у этих пациентов сроки выписки примерно были такими же, как у пациентов, которым АДП выполнялась в 2 этапа. Это объясняется как лизисом транспланстатов, так и необходимостью длительной коррекции и реабилитация в послеоперационном периоде. Другими словами, вопрос о целесообразности закрытия аутодермотрансплантатами ран на площади 7-15% п.т. одновременно должен решаться в индивидуальном порядке.

Таким образом, третий этап оперативного лечения — ТИГР и АДП с целью закрытия остаточных ран — не является обязательным, однако, часто применяется. Такая оперативная тактика лучше переносится пациентами, а кроме того, учитывает возможность частичного лизиса трансплантатов после первой аутодермопластики (частота лизиса при глубоких ожогах свыше 7% п.т. составляет 10,5 — 32,3%).

Применение ПХН с отсроченной АДП позволяет подготовить пациентов к выписке к 37-39 суткам после травмы.

При более длительной предоперационной подготовке или позднем поступлении в стационар как можно раньше следует выполнить ОХН. В дальнейшем тактика похожа на описанную выше. Выписка возможна примерно в те же сроки. В любом случае, раннее удаление некрозов, отсутствие этапа лизиса струпов значительно уменьшает интоксикацию и делает прогноз более благоприятным, несмотря на высокий операционный риск.

Отдельно следует оговорить тактику, если пациент поступил с лизирующими струпами или к моменту стабилизации состояния начался активный самостоятельный лизис струпов. Это не означает отказа от применения методов РХЛ. Целесообразно завершение лизиса струпов на операционном столе (иссечение ран), что существенно снижает интоксикацию, и одномоментное закрытие аутодермотрансплантатами хотя бы части ран. В дальнейшем проводится этапная АДП и все раны закрываются. Сроки выписки — к 39-42 суткам после травмы. Для сравнения при КП выписка возможна к 45-69 суткам после травмы, однако высокая летальность при применении этого метода у пациентов старших возрастных групп с площадью глубоких ожогов 7-15% п.т. (75%), делает консервативную тактику неприемлемой при обширных глубоких ожогах.

При глубоких ожогах свыше 15% п.т. создание алгоритма тактики является серьезной проблемой, т.к. слишком мало число пациентов, у которых исход подобной тяжелой травмы был благоприятным (12 больных за 8 лет). Тем не менее, наилучшие результаты получены при выполнении ПХН. Площадь одномоментного удаления некротических тканей была, как правило, не выше 10-15% п.т., однако даже такая некрэктомия способна значительно снизить интоксикацию, улучшить состояние больного. Через 5-7 суток следует выполнить второй этап оперативного лечения — ОХН на оставшейся площади. Удаление всех некротических тканей в сроки до 10-14 суток после травмы дает пациентам с тяжелой термической травмой надежду на благоприятный исход. Для сравнения при КП за 8 лет выжили 2 пациента пожилого возраста с глубокими ожогами 15 и 23% п.т., а летальность в подгруппе составила 95%. В дальнейшем тактика строится индивидуально, выполняются этапные АДП с предварительным использованием любых методов подготовки ран (ВХН, ТИР, ТИГР) или пластика на зрелые грануляции. Для успешного лечения необходимо найти баланс между стремлением как можно скорее закрыть все раны и минимальным объемом операции. По возможности следует избегать потерь донорского материала ( частота лизиса и так высока (28,6%), что связано с гипопротеинемией, истощением и применением высоких коэффициентов перфорации лоскутов).

Лечение пациентов с обширными глубокими ожогами и в пред- и в послеоперационном периоде необходимо проводить в блоке интенсивной терапии или реанимационном отделении. Особое внимание уделяется активизации и ранней реабилитации этих пациентов. Лечение, как правило, длительное — до 3 месяцев.

Не стоит забывать, что всегда, на любом этапе лечения, даже после заживления всех ран возможна декомпенсация и гибель пожилого больного с тяжелой термической травмой.

Выводы

1. Хирургическая некрэктомия (первичная и отсроченная), химическая некрэктомия и тангенциальное иссечение гранулирующих ран относятся к методам раннего хирургического лечения. По сравнению с консервативной подготовкой ран к аутодермопластике, применение этих методов у пациентов старших возрастных групп позволяет существенно уменьшить сроки восстановления кожных покровов, частоту осложнений ожоговой болезни и летальность.
2. Рациональное применение методов РХЛ у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет начать активное лечение в любые сроки после травмы с хорошими результатами.
3. Наиболее предпочтительным методом при ожогах любой площади является хирургическая некрэктомия. При невозможности выполнения оперативного вмешательства по каким-либо причинам, химическая некрэктомия позволяет избежать потери времени и достаточно эффективна, особенно при ограниченных ожогах.
4. При ограниченных глубоких ожогах желательно применение одномоментной аутодермопластики с закрытием всех ран за один этап. При обширных ожогах лучшие результаты получены при использовании отсроченной аутодермопластики, выполненной за 1-2 этапа.
5. В настоящее время лечение глубоких ожогов свыше 15% поверхности тела у пациентов пожилого и старческого возраста является нерешенной проблемой. Возможно, применение биотехнологических методов улучшит результаты лечения и прогноз.

 

Список литературы

1. Алексеев А.А., Лавров В.А. Яшин А.Ю. Патогенетические предпосылки и возможности современных методов хирургического лечения обожженных. Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России, Н. Новгород, 1997, стр.131.
2. Герасимова Л.И. Интенсивная терапия и профилактика инфекционных осложнений у обожженных пожилого и старческого возраста. Методические рекомендации ДЗ г. Москвы, Москва, 1996, стр. 3-5.
3. Клячкин Л.М., Каллистов Б.М. Течение ожоговой болезни у лиц старческого возраста. Клиническая геронтология 1995 N2, стр. 18-20.
4. Козулин Д.А., Лазаренко П.П. Общая характеристика контингента пострадавших ожогового центра г. Санкт-Петербурга. Материалы VIII НК по проблеме «Ожоги» ВМА, СПБ, 1995.
5. Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. Методы активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию. Материалы МК «Пластическая хирургия при ожогах и ранах» Ч.1 Москва,1994, стр.62.
6. Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. Алгоритмизация выбора тактики и методов раннего хирургического лечения глубоких ожогов. В кн.: «Актуальные вопросы неотложной специализированной помощи в ГКБ г. Москвы», Москва, 2001.
7. Федоров В.Д., Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Кудзоев О.А. Проблемы и современные методы хирургического лечения пострадавших от ожогов. Сборник научных трудов первого научного международного форума «Достижения современной хирургии», Москва, май 1999.
8. Covington DS, Wainwright DJ, Parks DH.: Prognostic indicators in the elderly patient with burns. J. Burn Care Rehabilitation 1996 May-Jun; 17(3), р. 222-30.
9. D’Arpa N., Napoli B. , Masellis M.: The influence of a variety of parameters on the outcome of the burn disease in elderly patients. Ann. of Mediterranean Burns Club, Vol.VI, n.1,1993, p. 15-19.
10. Hadjiiski O.: Brulures chez les personnes agees. Ann. of Mediterranean Burns Club, Vol.VII, 1994, p. 63-67
11. Hunt J., Pardue G. : The elderly burn patient. Am. J. Surge.,164:472-475, 1992.