РАЗДЕЛ 6. ОТМОРОЖЕНИЯ

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОПОРОСПОСОБНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЯХ ОСТРОВКОВЫМ СУРАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ

Е.М. Альтшулер,  А.А.Денисов

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения  «ГКБ№2»,   г. Кемерово

    Суровые климатические условия Кузбасса определя­ют особую актуальность проблемы холодовой травмой. В зимние месяцы больные с глубокими отморожениями составляют около 30% больных стационара. При этом  на первом месте стоит поражение стоп с гибелью всех опорных ее точек. Эта проблема в неспециализированных отделениях чаще  всего решается  необоснованно  высокой ампутацией конечности в пределах здоровых тканей,  и, как следствие, приводит к  инвалидизации пациента.  Однако, лечение поражений  в области пятки оставаясь  сложной задачей для пластического хирурга, вполне может быть решена другими путями. Эта область подвергается постоянно нагрузке, так как является опорной частью, и кроме того довольно часто предрасположена к  травматизации. Кожа в этой области тонкая и имеет ограниченное кровоснабжение. Существует много способов реконструкции утраченного кожного покрова в этой области, куда можно отнести свободную трансплантацию расщеплённой кожи, пластику местными тканями, пластику лоскутами из отдалённых участков на временной питающей ножке, но их применение довольно ограничено и проблематично. Отсутствие периферического пульса,  сахарный диабет, тромбоз периферических сосудов являются противопоказанием к применению пластики местными тканями.  Микрохирургия может быть решением этой проблемы, но эта технология требует наличия квалифицированной бригады, а также соответствующего микрохирургического оборудования.

Концепция использования кожно-фасциальных лоскутов кровоснабжаемых за счет артериальной сети кожных нервов впервые была предложена Masquelet А.С. в 1992 году.  Одним из таких лоскутов является суральный лоскут на дистальной сосудистой ножке, включающей n.suralis, v.saphena parva. Кровоснабжение лоскута происходит за счет артериальной сети n.suralis от кожно-перегородочных перфорантов, которые идут от мало- и большеберцовой артерий в дистальной части голени. Кроме того, суральный нерв имеет внутреннюю артериальную систему, которая обильно анастомозирует с поверхностным сплетением, что обеспечивает надежное питание островкового лоскута на поверхностной суральной артерии с дистальным основанием. Доказанное аналогичное анатомическое строение питающей артериальной сети n.saphenus и v.saphena позволяет использовать этот сосудисто-нервный пучек в качестве сосудистой ножки для островковых лоскутов на дистальном основании.

Мы располагаем опытом использования нейроваскулярных лоскутов на дистальной сосудистой ножке у 8 пациентов с глубокими отморожениями стоп с поражением всех опорных точек в возрасте от 29 до 62 лет, все пациенты были мужчины.  Всем пациентам с дефектом мягких тканей в пяточной области  выполнялась пластика суральным лоскутом. В качестве предоперационного обследования, проводилась УЗДГ, для оценки артериального кровообращения сегмента, и состояния венозного кровотока в предполагаемом сосудисто-нервном пучке ножки лоскута. Особенностью забора данного вида нейроваскулярных лоскутов является выделение сосудисто-нервного пучка с окружающими тканями. Ширина ножки должна составлять не менее 3см. Точка ротации ножки «сурального» лоскута 7см от верхушки наружной лодыжки, для «сафенус» лоскута 5 см от верхушки внутренней лодыжки. Размеры лоскутов варьировали от 4х5см. до 8х10см. Донорский дефект закрывали путем аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом. Все лоскуты прижились и обеспечили хорошие функциональные результаты восстановленного кожного покрова голени. В одном случае имелись признаки венозной недостаточности лоскута, с развитием фликтен. В двух случаях развился краевой некроз лоскута, не потребовавший дополнительного оперативного вмешательства. После заживления послеоперационных ран больные выписывались на амбулаторное лечение, а через 3-4 недели повторно госпитализировались для выполнения моделирования прижившего лоскута

Предлагаемая методика позволила восстановить опороспособность конечности и сохранить трудоспособность у всех пациентов.

 

 

 СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ ПРИ УПОТРЕБЛЕНИИ ДЕЗОМОРФИНА

                                                                                        Т.Р. Гизатуллин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России,

 г. Уфа.

Отморожения продолжают оставаться важной проблемой мирного и военного времени. В структуре хирургических больных, находящихся на стационарном лечении  в РФ, составляют 0,07%, в ожоговых отделениях 4,5–7,0% от числа всех поступивших. Летальность от холодовой травмы составляет 3,6 – 5%, инвалидность при глубоких отморожениях составляет от 15 до 80% пострадавших. Наиболее часто страдают молодые люди в работоспособном возрасте, пострадавшие поступают в состоянии опьянения при употреблении психоактивных веществ, в частности дезоморфина. При употреблении наркотических суррогатов, в частности дезоморфина происходит притупление защитных реакций организма, снижение чувствительности может достигать полной анестезии, в результате чего пострадавшие не отмечают наступления отморожения конечностей.

Кроме того, проблемой остается определение объема и качественного состава инфузионных сред при лечении пострадавших при отморожениях и особенно больных, поступивших в состоянии опьянения при употреблении психоактивных веществ. У таких больных развивается синдром «взаимного отягощения», имеются факторы риска по развитию энцефалопатии сложного генеза в результате употребления наркотических суррогатов и течения отморожения. Тяжесть клинических проявлений у лиц, употреблявших наркотические суррогаты, в частности дезоморфина значительно превосходят те, которые могут быть при других видах интоксикации. Отсутствие критики к тяжести состояния в состоянии наркотического опьянения приводит к поздней госпитализации, что ведет к развитию осложнений при лечении отморожений.

Тем не менее, применяемые на сегодняшний день в клинике способы проведения инфузионного лечения позволяют определять объем инфузионной терапии для внутривенного введения только в дореактивном и начале реактивного периода отморожения. В них не учитываются степень, глубина и размер поражения, патологические потери, связанные с проведением операций, физиологические потребности организма, а также сопутствующую патологию, обусловленную накротизацией.

Предложенный способ заключается в том, что определяют площадь поражения, степень отморожения, степень выраженности наркотизации, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток. После этого вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=(Кот х S) + (Кн х МОДИТ)+ ФП+ПП, где: V — объем инфузионной терапии, в мл; Кот – коэффициент тяжести отморожения: 1,0 при отморожениях I и II степени; 2,0 при отморожениях III и IV степени;

S – площадь поврежденной поверхности, в см²; Кн– коэффициент степени выраженности наркотизации: 1,0 – при измененной реактивности к наркотическому веществу; 1,5 – при наличии психической зависимости (обссесивного влечения); 2,0 – при наличии физической зависимости (компульсивного влечения); 2,5 – при абстинентном синдроме; МОДИТ – минимальный объем дезинтоксикационной инфузионной терапии при употреблении психоактивных веществ и/или дезоморфина, равный 1250 мл инфузионных растворов в сутки; ФП – физиологические потребности организма в течение суток, в мл; ПП – патологические потери в течение суток, в мл.

Использование способа обеспечивает проведение адекватной инфузионной терапии во все периоды отморожения у пострадавших с различной степенью выраженности наркотизации при употреблении дезоморфина, предотвращение синдрома «взаимного отягощения», профилактику энцефалопатий сложного генеза, психозов после проведения хирургического лечения.

На способ получен патент РФ на изобретение № 2487664 от 20.07.2013 г.

 

         СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

Т.Р.Гизатуллин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Уфа

В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период продолжается от нескольких часов до нескольких суток — до начала согревания и восстановления кровообращения. Реактивный период начинается с момента согревания пораженного органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний реактивные периоды. Ранний реактивный период продолжается 12 часов от начала отогревания, характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосуда, гиперкоагуляцией и образованием тромба. Поздний реактивный период наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.

Лечение отморожения, в первую очередь, предусматривает восстановление нарушенного кровообращения, восстановление микроциркуляции, терапию местных поражений, профилактику и лечение инфекционных осложнений. Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Использование различных схем, способов в проведении терапии с применением инфузионно — трансфузионных сред зависит от периода отморожения, глубины и площади поражения.

Целью способа является определение адекватного объема инфузионной терапии в дореактивном периоде, в раннем и позднем реактивных периодах, после проведения некротомий и фасциотомий с учетом патологических потерь, физиологических потребностей, площади и степени отморожения. Что позволит устранять расстройства гемостаза и микроциркуляции в процессе лечения. Предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии осуществляется следующим образом. Для расчета объема инфузионной терапии при отморожениях определяют площадь поражения в см², степень отморожения, физиологические потребности организма в мл и патологические потери в мл в течение суток и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=K×S+ФП+ПП, где V — объем инфузионной терапии в мл; K — коэффициент тяжести отморожения: 1,0 — при отморожениях I и II степени; 2,0 — при отморожениях III и IV степени; S — площадь поврежденной поверхности в см2; ФП — физиологические потребности организма в течение суток в мл; ПП — патологические потери в течение суток в мл.

Патологические потери, связанные с отморожением, определяют с учетом степени отморожения. Таким образом, обратимые процессы при отморожениях I и II степени несут за собой патологические потери в объеме 500 мл в сутки, необратимые процессы при отморожениях III и IV степени несут за собой патологические потери в объеме 1000 мл в сутки.

Использование способа позволяет проводить адекватную инфузионную терапию во все периоды заболевания, а также после хирургических вмешательств.

На способ получен патент РФ на изобретение № 2486865 от 10.07.2013 г.

 

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

                                                                                                                  Р.М.Зинатуллин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Уфа

Отморожения продолжают оставаться важной проблемой мирного и военного времени. Наиболее часто страдают мужчины в работоспособном возрасте, 90% пострадавших поступают в состоянии алкогольного опьянения.

Отморожение — это местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей. Некроз тканей обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, а в реактивном периоде — парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани и облитерация сосудов. Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, и развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений. Наиболее часто, в 95% случаях, отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение.

Предложенный способ заключается в том, что определяют площадь поражения, степень отморожения, степень алкогольного опьянения, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток. Объем инфузионной терапии вычисляют по формуле: V=(Кот х S) + (Ка х СОИТ)+ ФП+ПП, где: V — объем инфузионной терапии, в мл; Кот – коэффициент тяжести отморожения: 1,0 при отморожениях I и II степени; 2,0 при отморожениях III и IV степени; S – площадь поврежденной поверхности, в см²; Ка– коэффициент тяжести алкогольного опьянения: 0,5 при легкой степени; 0,75 при средней степени; 1,0 при тяжелой степени; 1,5 при алкогольной коме; СОИТ – стандартизированный объем инфузионной терапии при алкогольном опьянении, равный 2500 мл в сутки; ФП – физиологические потребности организма в течение суток, в мл; ПП – патологические потери в течение суток, в мл.

Использование способа обеспечивает адекватное проведение инфузионной терапии во все периоды отморожения у пострадавших с различной степенью алкогольного опьянения, предотвращение синдрома «взаимного отягощения», минимизацию расстройства гемостаза, микроциркуляции, купирование эксцессии, абстинентных симптомов, профилактику энцефалопатий сложного генеза, алкогольного психоза, в том числе после проведения некротомии и фасциотомии.

На способ получен патент РФ на изобретение № 2486864 от 10.07.2013 г.

 

 

ФАСЦИОТОМИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

   Р.М.Зинатуллин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Уфа

Вопросы хирургического лечения глубоких отморожений продолжают быть актуальными в настоящее время, так как последствия отморожений приводят к большому проценту инвалидизации после ампутации конечности.  Основным видом операции при глубоких отморожениях являются фасциотомии, некротомии, первичные ампутации, некрэктомии, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии и последующие пластические операции.

Нами предложен способ открытой фасциотомии при отморожениях для сохранения конечностей.

Способ хирургического лечения глубокого отморожения, включающий разрезы кожи, подкожно-жировой клетчатки в продольном направлении на всем протяжении зоны поражения, фасциотомию, отличающийся тем, что дополнительно выполняют разрезы в поперечном направлении на расстоянии 1,0–1,5см от края демаркационной линии в пределах здоровой ткани, при этом все разрезы выполняют волнообразно с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов и выполняют непрерывный разрез по контуру пальцев.

Теоритическим обоснованием данного способа служит то, что начало изменений в костной ткани происходит через 2 суток после отморожения в ранний реактивный период. По данным Цеге-Мантейфеля изменения в костной ткани при отморожении в период до 24 часов гистологически не обнаруживаются.

Общепринятым для лечения глубоких отморожений является способ фасциотомии при  глубоких отморожениях, заключающийся в том, что операцию производят  к концу 1–х суток реактивного периода или на 2-е сутки для снижения внутритканевой гипертензии, приводящей к вторичному некрозу.

Предложенный способ обеспечивает полноценный дренаж, отток интерстициального и лимфатического отделяемого и уменьшение внутритканевого давления, что обеспечивает достаточный кровоток и сохранение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей за счет раскрытия коллатералей. При этом функция лимфатической системы клинически в зоне отморожения не нарушается. Применение данного способа позволяет сохранить конечность, обеспечить удовлетворительный функциональный результат в ближайшем и отдаленном периоде.

Использование способа отграничивает очаг воспаления, уменьшает попадание микроорганизмов, токсических продуктов распада и воспаления, уменьшает инфицированность раневой поверхности, предотвращает развитие осложнений в виде флегмон и гангрены, обеспечивает перевод влажного некроза в сухой и предупреждение ампутации.

На данный способ лечения получен патент РФ на изобретение № 2392878 от 27.07.2010 г.

 

 

ОТМОРОЖЕНИЯ-СОЦИАЛЬНАЯ И МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА

Е.Ю.Никишанова

БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь», ожоговое отделение, г.Череповец

Проблема местной холодовой травмы относится к одной из самых сложных в хирургии. Наиболее часто отморожения получают лица асоциального типа, без определенного места жительства, имеющие тяжелый фоновый статус. Лечение данных пострадавших очень длительное, дорогостоящее, часто требует выполнения калечащих операций, приводящих к инвалидизации. Эти пациенты нередко надолго остаются в отделении, т.к требуют постороннего ухода, выписать их невозможно из-за отсутствия места жительства. Оформление в дом инвалидов растягивается на многие месяцы, иногда  до года. Ежегодно в ожоговом отделении находятся 3-4 пациента данной категории. Лечащий врач вынужден заниматься оформлением документов, освидетельствованием в МСЭ,  переговорами с сотрудниками социальных служб для решения вопросов дальнейшего проживания. Лечение, а тем более простое пребывание данной категории пациентов на ожоговой койке (одной из самых дорогих!) непозволительное расточительство. Мы неоднократно выходили по данному вопросу на руководство Комитета по социальной защите населения, Центра социальной адаптации лиц без определенного места жительства, заместителя мэра города по социальным вопросам. Однако данный вопрос остается открытым многие годы.

За последние 2 года в отделении проходили лечение 30 человек с поверхностными полисегментарными отморожениями и 54 с глубокими отморожениями. Выполнено 58 ампутаций сегментов конечностей. Из всех поступивших в отделение пострадавших с местной холодовой травмой в дореактивном периоде было 24 человека.

При поступлении пациентов в дореактивном периоде проводятся мероприятия, направленные на профилактику необратимых изменений в тканях на фоне нарушения кровообращения. При наличии полисегментарных поражений пострадавшие госпитализируются в ПИТ, при ограниченных повреждениях-в общую палату.  Незамедлительно начинаются мероприятия, направленные на минимизацию ишемических нарушении: наложение термоизолирующих многослойных повязок; иммобилизация поврежденных конечностей; постельный режим; общее согревание; вазоактивная регионарная терапия (в/а введение гепарина, новокаина, никотиновой кислоты, эуфилина);системная в/венная терапия с включением спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов.

В раннем реактивном периоде продолжаются мероприятия по улучшению кровообращения, профилактике тромбообразования. Начинается по показаниям антибактериальная терапия. Местное лечение включает в себя применение влажновысыхающих, мазевых повязок, раневых покрытий, выполнение некротомических разрезов для уменьшения сдавления, ускорения отграничения нежизнеспособных тканей, хирургических некрэктомий и ранних ампутаций ( на 4-5 сутки). Ранняя хирургическая тактика при глубоких, особенно полисегментарных отморожениях позволяет значительно снизить риск последующих инфекционных осложнений, раньше начать реконструктивно-восстановительного лечения.

В позднем реактивном периоде, когда уже имеются признаки инфекции, интоксикация, консервативные и оперативные мероприятия направлены на борьбу с инфекцией, удаление нежизнеспособных тканей. Продолжается антибактериальная терапия в соответствии с микробиологическими исследованиями, дезинтоксикация, симптоматическое лечение. Выполняются ампутации в пределах здоровых тканей с наложением первичных и вторичных швов, гильотинные ампутации с одновременной или отсроченной свободной аутодермопластикой, с использованием кожно-жировых лоскутов как местных, так и с отдаленных участков.

Следует отметить, что в ранние сроки нарушения в тканях обратимы. Своевременное начало лечения позволяет уменьшить, а иногда и предотвратить  их развитие. Позднее обращение за медицинской помощью из-за низкой информированности населения, недостаточная квалификация врачей общей хирургической практики в вопросе лечения местной холодовой  травмы приводит к позднему началу или полному отсутствию ранней стартовой терапии, от которой зависит окончательный результат лечения, его длительность и экономический эффект. Нахождение данных пациентов на ожоговых койках при отсутствии показаний, нуждающихся только в уходе,  лишь потому, что их «некуда деть»,  слишком  затратно. Работа по оформлению документов, оформлению в дома-интернаты должна выполняться сотрудниками социальной защиты, а не высококвалифицированным медицинским персоналом.

 

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ МИКРОФЛОРЫ РАН  У ПОСТРАДАВШИХ С ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ

А.Ф Потапов ¹.,  Р.З Алексеев ¹., М.С Петрова ²., С.Х Шамаева ² , С.В.Семенова ²

Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова, Медицинский институт^1, Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи²,

г. Якутск

Холодовая травма остается одной из сложных и актуальных проблем экстренной медицины. Среди госпитализированных в отделения термической травмы, удельный вес пострадавших с холодовой травмой варьирует от 3 до 30%, а длительность лечения при отморожениях III-IV степени составляет от 34 до 78 дней [1,2,3].

В реактивном периоде тяжелой холодовой травмы, на этапе формирования некроза мягких тканей, после некрэктомий и ампутаций вопросы антибактериальной терапии (АБТ) приобретают первостепенную роль в программе интенсивной терапии. Выбор  адекватной АБТ определяет течение раневого процесса и, в целом, исход термической травмы. Обеспечение эффективности антибиотикотерапии возможно только при проведении микробиологического контроля  и определении чувствительности  к антибиотикам. С этих позиций изучения этиологической структуры микрофлоры ран у пострадавших  с холодовой травмой и ее устойчивости к антибактериальным препаратам представляется важным и актуальным.

Цель исследования — изучение этиологической структуры микрофлоры ран и ее устойчивости к антибактериальным препаратам у пострадавших с холодовой травмой тяжелой степени.

Материалы и методы исследования. Проведено 57 микробиологических исследований отделяемого ран у 38 пострадавших  с  тяжелой холодовой травмой, лечившихся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии №1 (ОАРИТ №1) ГБУ Республиканской больницы №2 – Центр экстренной медицинской помощи МЗ РС(Я) за период с 2010 по 2012 гг.

Исследование проводилось у пострадавших с глубокими отморожениями конечностей – III и IV степени, у которых развились некрозы мягких тканей и были выполнены некроэктомии на различных уровнях конечностей.

Средний возраст больных составил 40,9±16,2 года, из них мужчин –30 (78,9%), женщин – 8 (21,1%).

Средняя длительность пребывания больных в ОАРИТ №1 составила 5,1±2,3 койко-дней, всего в профильном отделении – 53,3±21,3 койко-дней.

Кроме общеклинических исследований, программа исследования пострадавших включала микробиологические исследования смывов с поверхности ран. Забор биоматериала производили во время перевязок ран, через каждые 5-7 дней.

Выделение культур проводили по общепринятым правилам, идентификацию – по классическим методам (Bergy1994), а также с использованием тест-систем API (bioMerieux, Франция) [4]. Чувствительность к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтона с применением набора стандартных дисков с противомикробными препаратами в соответствии со стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам

Результаты исследования и их обсуждение

Всего с ран больных выделено 95 штамма возбудителей. В 27 (47,4%) микробиологических исследованиях выделена монокультура, в 30 (52,6%) – микробные ассоциации. Сочетание различных микроорганизмов встречались чаще у больных с длительностью пребывания свыше 10 -14 дней.

Изучение структуры возбудителей показало, что в 47 (49,5%) исследованиях  выявлены  грамотрицательные микроорганизмы, в 48 (50,5%) – грамположительные.

Наиболее часто встречающимся возбудителем среди грамотрицательной флоры явился представитель госпитальной инфекции Pseudomonas aeruginosa, выделенная в 17 пробах – 17,9% исследованного биологического материала. Удельный вес другого грамотрицательного микроорганизма — Acinetobacter baumannii составил 9,5% (9 случаев). Другие грамотрицательные возбудители в ранах больных обнаружены в 21 (22,1%) исследовании и представлены спектром микроорганизмов: Enterobacter spp.- 2 (2,1%), Klebsiella pneumonia – 9 (9,5%), Proteus spp. – 6 (6,3%)., Escerichia сoli – 4 (4,2%).

Среди грамположительной флоры  преобладает Staphylococcus spp. – 25 (26,3%) проб, из которых в 20 (21,1%) случаях выделен Staphylococcus  aureus, в 3  (3,2%) — Staphylococcus  epidermidis и в 2 (2,1%) пробах — Staphylococcus  saprophyticus.

Энтерококки обнаружены в 23 (24,2%) исследованиях, которые представлены двумя видами -  Enterococcus faecalis 16 (16,8%) и  Enterococcus faecium 7 (7,4%) проб.

Инфицирование ран у больных с холодовой травмой объясняется нарушением кровоснабжения тканей, некрозом мягких тканей и повреждением кожного барьера, и начинается с первых дней стационарного лечения. Представленный микробный спектр свидетельствует об инфицировании ран представителями внутрибольничной инфекции.

Pseudomonas aeruginosa резистентна к Цефоперазону/сульбактаму (71,4%), Ципрофлоксацину (68,7%). Изучение чувствительности к препаратам, обладающим активностью в отношении к Pseudomonas aeruginosa, показало следующее: чувствительность к Цефтазидиму выявлено у 48,8%, Цефепиму — у 54,5%, Меропенему – у 40,0% и Амикацину – у 81,3% микроорганизмов. Заметим, что β-лактамазу продуцирующие штаммы составили 43,6%.

При оценке чувствительности антибиотиков к Staphylococcus  aureus отмечена их высокая резистентность к пенициллинам (Оксациллину) – MRSA составляет 60%,  Ципрофлоксацину (66,6%), Эритромицину (52,5%) и Линкомицину (44,4%). Сохраняется высокая чувствительность к Рифампицину (92,4%) и не выявлено штаммов резистентных к Линезолиду и Ванкомицину (рис.2).

Анализ чувствительности  Acinetobacter baumanii к антибиотикам показал высокую резистентность выделенных штаммов к Ампициллину и Цефтазидиму (100%), Амикацину (66,6%) и Цефепиму (62,5%). Сохраняется высокая чувствительность к Меропенему (100%) и достаточная -  к Ципрофлоксацину (71,4%), Цефоперазону/сульбактаму (75%)

Изучение чувствительности  Klebsiella pneumoniae к антибиотикам выявило следующее: отмечается устойчивость выделенных штаммов к Цефотаксиму и Цефтриаксону (100%), Цефтазидиму (85,7%),  Амоксициллину клавуланату и Ципрофлоксацину (71,4%); чувствительны  к Меропенему (100%) и Амикацину (78%) (рис.4). Штаммы, продуцирующие β-лактамазу расширенного спектра составили 85,7%.

Заключение

Исследования, свидетельствуют о том,  что АБТ  у больных с тяжелыми отморожениями является серьезной проблемой и нуждается в обоснованном подходе при  назначении антибактериальных препаратов. Микробная флора ран у больных, перенесших холодовую травму, характеризуется полиэтиологичностью и представлена грамотрицательными (49,5%) и грамположительными (50,5%) микроорганизмами.

Среди грамотрицательных микроорганизмов преобладает Pseudomonas aeruginosa (17,9%). При этом чувствительность к препаратам, обладающим активностью к Pseudomonas aeruginosa — Цефтазидиму, Цефепиму, Меропенему и Амикацину,  составляет, соответственно,   48,8, 54,5,  40,0 и  81,3%.

Превалирующей флорой из грамположительных является Staphylococcus  aureus (26,3% возбудителей), 60% которой составляет MRSA. Отмечается высокая резистентность Ципрофлоксацину (66,6%), Эритромицину (52,5%) и Линкомицину (44,4%).

 

.