РАЗДЕЛ 1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ

 

САЙТ КОМБУСТИОЛОГОВ РОССИИ

КАК ИНСТРУМЕНТ ВЗАИМОПОНИМАНИЯ И ПРОГРЕССА

А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников

Общероссийская общественная организация

«Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», г.Москва

До недавнего времени в интернете существовал журнал «Комбустиология». В течение многих лет это электронное издание было не только единственным научно-практическим журналом для специалистов в России по проблеме лечения  ожогов, но и играло важную роль в наших коммуникациях, в основном при подготовке и проведении съездов и конференций. Появилась возможность расширить профессиональное общение комбустиологов. Был разработан новый сайт Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», который начал свою работу 21 августа 2013 года.

Целевой аудиторией сайта являются: врачи, специалисты в России и по всему миру, и пациенты, которые могут получить общую информацию по лечению ожогов, об услугах ожоговых отделений, контактные данные, провести консультации.

Сайт представлен в новом дизайне и имеет современные возможности.

Основное меню состоит из разделов: «Новости», «Специалистам», «Пациентам», «Журнал», «Партнеры» и «Контакты», которые имею свои подразделы. Внизу страниц для удобства приведена расширенная панель навигации по разделам.

Раздел «Лента новостей» содержит все новости отсортированные по дате. Остальные разделы являются фильтрами по типу новостей и показывают только новости определенного типа.

В разделе «Специалистам» подраздел «Общая информация» содержит информацию, необходимую в работе, включая законодательные акты, рекомендации, протоколы и стандарты лечения. Подраздел «Обучение» предназначен для специалистов, заинтересованных в повышении свой квалификации по проблеме лечения ран и ожогов. Подраздел «Вакансии» — актуальные предложения для трудоустройства. «Круглый стол» (только после регистрации и получения прав от администратора сайта) -  место для общения специалистов. Поднимают актуальные вопросы и в режиме комментариев к ним идет обсуждение. Подраздел «Библиотека» содержит различные методические рекомендации, сборники тезисов, авторефераты и диссертации, монографии, статьи из других журналов и др.

В разделе «Пациентам» подраздел «Полезная информация» заполняется отдельными статьями по различным темам, касающимся термических поражений. Подраздел «Советы специалиста» — содержит информацию о профилактике и лечения термических поражений, а также об услугах и контактах для обращения к специалистам. Подраздел «Консультации OnLine» (после регистрации) – форма ввода запроса от пациента с возможностью ответа специалистов. Подраздел «Отделения и специалисты» – содержит информацию об ожоговых отделениях России и предоставляемых ими услугах.

Журнал «Комбустиология» остался в составе нашего сайта. Все выпуски его с 1999 года вы сможете найти в новом дизайне.  Подраздел «О журнале» – содержит информацию об издании и его редакции. «Номера журналов» – список всех номеров с переходом к содержанию номера и его статьям. «Рубрики» – список рубрик журнала с  переходом к списку статей из разных журналов, относящихся к данной рубрике. «Авторы» – список авторов статей журнала с переходом из списка авторов к его статьям.

Раздел «Партнеры» содержит «Рекламные материалы» – предложения наших партнеров. Подраздел «Ссылки на тематические сайты» — список сайтов, сходных по тематике.

Раздел «Контакты» содержит «Контактную информацию» для замечаний и предложений, подраздел «Предложения» – информация для потенциальных партнеров и пациентов.

Что нового?

• Возможность регистрации на сайте, при этом имеется разграничение прав пользователей.
• Консультации пациентов в режиме on-line.
• Возможность комментариев и ведения блога.
• Возможность общения специалистов и ведение круглого стола в закрытом разделе.

Особенности регистрации на сайте

• Новые пользователи проходят регистрацию самостоятельно с последующей возможной модерацией администратора.
• Регистрация проводится в стандартном режиме. Зарегистрироваться может любой пользователь. Для отсева регистрации ботов при регистрации используется капча (задачи, для решения которых требуется немного подумать).
• Для регистрации пользователя необходимо ввести свой ник и e-mail. В ответ на указанный e-mail будет выслано письмо с подтверждением регистрации и паролем, с которым можно совершить первичное посещение сайта.
• Далее в личном кабинете можно изменить пароль, присланный системой. Пользователь может полноценно пользоваться системой.

Существует 4 роли пользователей:

• Гость – неавторизованный пользователь (может просматривать все материалы, не может оставлять комментарии или задавать вопросы).
• Пациент – права пользователя, которые присваиваются после регистрации по умолчанию (может просматривать все материалы и задавать вопросы).
• Специалист – права, которые выдаются администратором по запросу пользователя и подтверждения своих полномочий (может просматривать все материалы, отвечать на вопросы пациентов и  комментировать вопросы и статьи в закрытом разделе).
• Администратор – права, которые выдаются администратором ответственным сотрудникам, отвечающим за ведение интернет-портала (может редактировать все материалы сайта, размещать новые статьи, модерировать все вопросы и комментарии).

 

Тематические страницы сайта, наверное, привлекут внимание не только комбустиологов, но и других специалистов, а также наших пациентов. Информационные и новостные разделы позволят лучше узнать о проблемах  и планах в нашей профессиональной жизни, а в этом, как нигде, необходима оперативность. А еще мы хотим постоянно рассказывать обо всех наших коллегах, посвятивших свою жизнь комбустиологии и коллективах энтузиастов, работающих во всех регионах нашей страны. Наши партнеры представят материалы о новинках в медицине, а мы сможем высказать об этом свое мнение.

Конечно «поднять» сайт не просто, необходим период становления. Но мы должны справится. Поэтому надеемся на Ваше участие в работе сайта, не только в качестве читателей и пользователей, но и авторов, особенно журнала «Комбустиология». Еще мы рассчитываем на помощь  наших партнеров. И самое главное, не забывайте – это наш сайт,  сайт комбустиологов России!

 

 

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ СТАТИСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ РОССИЙСКИХ

ОЖОГОВЫХ СТАЦИОНАРОВ ЗА 2009 – 2012 ГОДЫ.

А.А.Алексеев, Ю.И.Тюрников

Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов

«Мир без ожогов», г.Москва.

   Расчет и анализ статистических показателей входит в обязанность и должностную инструкцию любого руководителя в медицинской организации. Оценивать и планировать деятельность медицинской организации или её подразделения невозможно, не имея статистических сведений по отрасли в целом, по состоянию данной службы в регионе, стране, других государствах. Отсутствие или недостаток такой информации препятствует развитию и способствует деградации любого направления профессиональной деятельности. Не имея обобщенной информации от всех учреждений, оказывающих медицинскую помощь обожженным, невозможно объективно оценить ситуацию в стране с ожоговым травматизмом, оценить и спланировать оказание специализированной медицинской помощи. Таким образом, наличие структурированной профессиональной статистической информации является необходимой и злободневной потребностью.

В соответствии с решением  2 съезда комбустиологов России и Уставом ООО Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» проведен статистический анализ работы ожоговых стационаров РФ за 2009-2912гг. Информация для обработки получена из ежегодных «Показателей работы ожогового центра/ожогового отделения», направляемых медицинскими организациями по утверждённой ООО Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» схеме. Анализ проведен по 38 ожоговым центрам и отделениям, представляющим основную часть регионов России. Их суммарный коечный фонд составляет 1509 специализированных коек для лечения пострадавших от ожогов. Из них 1238 коек для взрослого населения (82%) и 271 «детская» ожоговая койка (18%). Анализу подлежали только данные, предоставленные по установленной форме. Анализ проводился по больным с ожогами (раздельно для взрослых и детей). Показатели по результатам лечения отдалённых последствий ожоговой травмы, холодовой травме, а также по «непрофильной патологии», госпитализированной в ожоговые стационары, не анализировались. Анализ проведен по следующим направлениям: основные статистические показатели для взрослых больных с ожогами; основные статистические показатели для детей с ожогами; распределение взрослых больных по площади поражения; распределение детей по площади поражения; использование коечного фонда ожоговых стационаров; основные статистические показатели работы реанимационных коек для ожоговых больных.

Рассчитанные основные средние статистические показатели по ожоговым стационарам сведены в таблицы по годам (2009-2012гг.) и по среднему показателю за 4 года.

 

Основные статистические показатели по лечению взрослых обожженных

                                    в ожоговых центрах/отделениях РФ.

Показатель	2009г.	2010г.	2011г.	2012г.	В среднемза 4 года
Средний   койко-день	23,0	24,6	23,3	25,4	24,1
Занятость   койки (дней в году)	253,8	268,7	290,2	275,2	272,0
Оборот   койки	11,9	12,1	13,7	13,3	12,8
Летальность   (%)	8,7	8,7	8,6	8,3	8,6
Загруженность   ожоговых коек (%)	74,5	76,1	77,1	73,0	75,2

 

Основные статистические показатели по лечению  обожженных детей

                                    в ожоговых центрах/отделениях РФ.

Показатель	2009г.	2010г.	2011г.	2012г.	В среднемза 4 года
Средний   койко-день	14,6	16,8	15,7	14,7	15,5
Занятость   койки (дней в году)	289,8	306,6	212,3	290,6	274,8
Оборот   койки	21,0	19,1	13,5	18,8	18,1
Летальность   (%)	1,2	0,3	0,7	0,1	0,6
Загруженность   ожоговых коек (%)	62,8	83,6	60,7	95,4	75,6

 

Распределение взрослых больных с ожогами по площади поражения.

Площадь   поражения(%   поверхности тела)	2009г.	2010г.	2011г.	2012г.	В   среднемза 4 года
Менее   10% поверхности тела	55,3%	47,0%	45,6%	50,7%	49,7%
10   – 19% поверхности тела	22,7%	27,2%	30,4%	28,4%	27,2%
20   – 29% поверхности тела	8,2%	10,6%	9,6%	8,3%	9,2%
30   – 39% поверхности тела	5,7%	6,5%	6,7%	6,1%	6,3%
40   – 49% поверхности тела	3,1%	3,6%	3,1%	2,2%	3,0%
50   – 59% поверхности тела	2,1%	1,7%	1,5%	1,8%	1,8%
60   – 69% поверхности тела	1,0%	1,1%	1,1%	1,0%	1,0%
70   – 79% поверхности тела	0,8%	1,2%	0,6%	0,7%	0,8%
80   – 89% поверхности тела	0,5%	0,7%	0,8%	0,3%	0,5%
90%   поверхности тела и более	0,5%	0,4%	0,6%	0,5%	0,5%
Всего   с 50% поверхности тела и более	4,9%	5,1%	4,6%	4,3%	4,6%

 

Распределение детей с ожогами по площади поражения.

Площадь   поражения(%   поверхности тела)	2009г.	2010г.	2011г.	2012г.	В   среднемза 4 года
Менее   10% поверхности тела	66,7%	65,9%	55,9%	65,3%	63,5%
10   – 19% поверхности тела	20,1%	21,4%	24,0%	25,2%	22,6%
20   – 29% поверхности тела	7,2%	8,0%	10,1%	5,8%	7,8%
30   – 39% поверхности тела	3,3%	2,4%	7,2%	2,8%	3,9%
40   – 49% поверхности тела	1,4%	1,3%	1,7%	0,5%	1,2%
50   – 59% поверхности тела	0,7%	0,6%	0,3%	0,1%	0,4%
60   – 69% поверхности тела	0,2%	0,2%	0,2%	0,3%	0,2%
70   – 79% поверхности тела	0,2%	0,1%	0,5%	0,0%	0,2%
80   – 89% поверхности тела	0,03%	0,1%	0,2%	0,1%	0,1%
90%   поверхности тела и более	0,0%	0,0%	0,2%	0,0%	0,1%
Всего   с 50% поверхности тела и более	1,1%	1,0%	1,4%	0,5%	1,0%

 

Основные статистические показатели работы специализированных реанимационных  коек для ожоговых больных в ожоговых центрах/отделениях РФ.

Показатель	2009г.	2010г.	2011г.	2012г.	В среднемза 4 года
Средний   койко-день	9,2	11,3	6,6	8,1	8,8
Занятость   койки (дней в году)	262,1	287,9	297,3	236,1	270,9
Оборот   койки	32,8	34,8	69,7	35,3	43,2
Загруженность   ожоговых коек (%)	62,5	60,4	68,4	78,7	67,5

 

«Профильность» госпитализации в ожоговые центры/отделения РФ.

Профиль   госпитализации	2009г.	2010г.	2011г.	2012г.	В   среднемза 4 года
Пролечено   больных с ожогами (%)	74,5	83,7	87,6	89,3	83,8
С   холодовыми поражениями (%)	5,9	1,9	2,7	1,8	3,1
С   последствиями ожогов (%)	9,0	7,8	4,1	5,7	6,7
С ранами различной этиологии (%)	3,6	3,3	2,0	1,7	2,7
С   трофическими язвами  (%)	1,6	1,0	1,5	0,7	1,2
С   гнойно-хирургич. заболеваниями (%)	1,2	1,2	1,7	0,1	1,1
С   другой патологией (%)	2,6	1,1	0,3	0,7	1,2

Таким образом, за 4 летний период отсутствует существенная динамика основных статистических показателей деятельности ожоговых стационаров. Контингент госпитализированных по тяжести поражения, определяемой площадью ожоговых ран, также не претерпел существенных изменений. Однако следует отметить, что для ожоговых центров крупных городов, особенно мегаполисов, статистические показатели в ряде случаев существенно отличаются от средних в сторону интенсификации при тенденции к утяжелению контингента госпитализированных. Помимо негативных медицинских последствий активной урбанизации, в немалой степени это является следствием сохраняющейся практики далеко не всегда обоснованных переводов тяжелообожженных из вполне «самодостаточных» ожоговых стационаров в «столичные» учреждения, что не вписывается в концепцию развития регионального здравоохранения. Из положительных тенденций 4-х летнего периода следует отметить тенденцию к более эффективной работе «ожоговой» койки, сокращению «непрофильной госпитализации», однако показатель занятости койки для большинства ожоговых стационаров остаётся значительно ниже оптимальных. Положительная динамика основных статистических показателей, отражающих и качество специализированной медицинской помощи, очевидно определяется организационным совершенствованием ожоговых стационаров (структура, материальные и кадровые ресурсы) и более активным переходом к современным интенсивным технологиям лечения и реабилитации обожженных. По всей видимости сохранится тенденция к оптимизации коечного фонда в учреждениях с неэффективным его использованием.

Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов выражает признательность всем руководителям ожоговых центров и отделений, предоставивших свои статистические материалы.

 

 

МОДЕЛЬ И ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

А.А.Алексеев ¹, С. Г.Шаповалов ²

¹Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, ²Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, г.Москва, г.Санкт-Петербург

Введение. В начале XXI века имела место целая череда крупномасштабных пожаров. В 2011 г. во Владикавказе от взрыва баллона с бытовым газом от ожоговой травмы пострадало 46 человек, в 2012 г. в Белгородской области в подобной ситуации ожоговую травмы получили 4 человека, а в Петрозаводске от пожара пострадали десятки человек, в 2013 г. число жертв пожара в ночном клубе Kiss бразильского города Санта-Мария достигло 245 человек.

Цель исследования – на основе анализа организации оказания медицинской помощи пострадавшим от ожоговой травмы при крупномасштабном пожаре разработать модель и определить принципы организации оказания медицинской помощи в ЧС.

Материалы и методы. Изучена и проанализирована информация о лечебно-эвакуационных мероприятиях, оказанных 238 пострадавшим, которые получили комбинированное термоингаляционное поражение при пожаре в г. Перми в ночном клубе «Хромая лошадь» в 2009 г. Информационной базой исследования были данные Национального центра управления в кризисных ситуациях МЧС России и научные публикации.

Статистический анализ провели с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exсel-97, Statistica for Windows 6,0, SPSS 10,0 for Windows.

Результаты и их анализ. Количество пострадавших составило 238 (100 %) человек. Из них – 95 (39,9 %) мужчин и 143 (60,1 %) женщины в возрасте от 17 до 62 лет. Средний возраст – (31,9 ± 7,0) лет. 57,6 % пострадавших госпитализированы в больницы г. Перми с последующей перетранспортировкой в ведущие специализированные стационары России.

Доля пострадавших с изолированными ожогами составила 32,8 %. У 67,2 % обожженных имелась комбинированная термоингаляционная травма (ТИТ) с отравлением комплексом токсических веществ типа ФОС и CN. Клинические признаки ожогового шока имелись у 79,4 % обожженных. В больницах г. Перми пострадавшим была произведена перевязка, проведена инфузионная, симптоматическая терапия в объеме квалифицированной медицинской помощи и выполнена вторичная сортировка. В результате вторичной сортировки 103 обожженных в течение 2 сут. были эвакуированы авиатранспортом в профильные стационары Москвы, Санкт-Петербурга и г. Челябинска для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Последовательность и вид медицинской помощи

Рис. 1. Структурно-функциональная модель последовательности и вида медицинской помощи пострадавшим от ожоговой травмы в ЧС.

 

Особенности организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Такой крупномасштабный пожар, как в ночном клубе «Хромая лошадь», характеризуется возникновением очага массовых поражений с единовременным массовым поступлением пострадавших в специализированные стационары и, как следствие, возникающее несоответствие между потребностью в специализированной медицинской помощи и возможностями имеющихся сил и средств медицинской службы. В ЧС данного масштаба необходимо как проведение вторичной сортировки с последующей госпитализацией в более отдаленные специализированные ожоговые стационары, так и эвакуация на место происшествия специализированной медицинской бригады, оснащенной необходимыми лекарственными препаратами, расходными материалами, приборами и оборудованием.

Обсуждение и заключение. На основе анализа клинической характеристики пострадавших от ожоговой травмы при пожарах и организации медицинской помощи в ЧС, нами создана структурно-функциональная модель вида и очередности оказания медицинской помощи (рис. 1).

Для эффективного функционирования структурно-функциональной модели последовательности и вида медицинской помощи пострадавшим от ожоговой травмы в ЧС были разработаны следующие принципы организации экстренной медицинской помощи обожженным в ЧС.

1. Принцип неотложности оказания медицинской помощи.

1. Принцип предвидения дальнейшего развития патологических расстройств (патогенетический принцип.
2.  Принцип пролонгированности (динамичности) оказания медицинской помощи.
3. Принцип этапности и преемственности медицинской помощи.
4. Принцип ведомственной компетенции и межведомственной координации.
5. Принцип целесообразности.
6. Территориальный принцип.
7. Принцип очередности оповещения.
8. Принцип предупреждения негативных последствий качества оказания экстренной медицинской помощи из-за стрессовых расстройств, травм и заболеваний среди специалистов, оказывающих помощь.

Таким образом оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших от тяжелой ожоговой травмы возможно лишь в многопрофильном лечебном учреждении по оказанию экстренной медицинской помощи.

 

 

ЗНАЧИМОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ БАНКА КОЖИ И ТКАНЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

К. Р. Абугалиев

Отделение реконструктивно-пластической хирургии и комбустиологии

АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи»,

 г. Астана, Республика Казахстан

Несмотря на множество синтетических и биологических покрытий аллогенная кожа до настоящего времени  является «золотым стандартом» при замещении обширных ожоговых ран.

Донорами аллогенной кожи могут быть живые люди, трупы. Так же возможно применение «утильных» тканей после редукционных пластических операций, ампутаций и т.д. Но, ограниченная площадь изъятия родственной кожи, необходимость стационарного лечения донора, косметические изъяны не позволяют широко применять родственную аллодермопластику (Ю.Р. Скворцов, В.А. Соколов, 2010).

Наиболее полно решить проблему дефицита кожи может решить может трупное донорство. Использование трупной кожи позволяет эффективно решить многие проблемы, возникающие при обширных ожогах. Трупная кожа применяется для лечения ожогов с середины 19 века,  первые банки по хранению трупной кожи организованы в 1940 годах.

Банки кожи являются обязательным компонентом для развития трупного донорства кожи. Во многих странах организованы национальные или региональные банки кожи. В США работают более 60 банков кожи и тканей. Потребность в банках кожи растёт постоянно. По данным национального банка донорских тканей Виктория (DTBV), расположенный в Мельбурне, в Австралии отмечается постоянное увеличение спроса на аллотрансплантаты кожи. Первый банк кожи создан в Аргентине в 1989 году. В настоящее время в этой стране уже функционируют 4 банка кожи. Банки кожи и тканей имеются во многих странах Западной Европы, Корее, Сингапуре, Китае, Словении.

По данным зарубежных ожоговых центров применение трупной кожи при глубоких ожогах, после хирургического иссечения ожогового струпа позволяет уменьшить смертность и сроки нахождения на стационарном лечении. Так, анализ результатов лечения пациентов ожогового центра Сингапура, показало, что летальность при ожогах с применением трупной кожи снизился на 29%, срок стационарного лечения в среднем уменьшился на 10 суток.

Трупная кожа так же может быть альтернативой различных перевязочных средств при лечении гнойных заболеваний и дефектах кожи. Применение трупной кожи у 145 больных с гнойными с язвами, диабетической стопой и обширными ранами после острой травмы улучшило течение раневого процесса. При трофических язвах отмечено временное приживление с постепенным замещением аллотрансплантата собственным эпителием ([1]Tzeng, Yaan-sheng; Chen, Тайвань, 2012).

За рубежом так же применяется препараты из донорской кожи человека — «Alloderm», «Integra», «Dermagraft». Часто обесклеточенные препараты дермы используются в комбинации с аутотрансплантатами. Изучение отдалённых результатов у 31 больных в отделении пластической хирургии  больницы Священного сердца (Южная Корея) показали, что комбинированная трансплантация аутокожи с пластами «Alloderm» на суставных поверхностях привело к уменьшению числа послеожоговых контрактур, к менее выраженному воспалению и толщина рубца.

Одним из основных условий трансплантации аллогенной кожи является наличие законодательная возможность забора трупной кожи. В Республике Казахстан создаётся правовая база для развития трансплантологии. Но остающиеся нерешённые проблемы юридического характера, отсутствие широкой инициативы внедрения со стороны специалистов и менеджеров здравоохранения привели к тому, что в нашей стране тканевая трансплантация в общем и в частности трансплантация трупной кожи не используется. Подобная ситуация сложилась и в странах постсоветского пространства.

В настоящее время в Республике Казахстан большое внимание уделяется органной трансплантации. Имеется опыт трансплантации родственных и трупных органов. Проводится инициация организации Банка кожи и тканей.

Тканевая трансплантация является неотъемлемым компонентом трансплантологии, так же значима и имеет большой медицинский и социальный спрос. С организацией Банка кожи и тканей появится возможность долговременного хранения, создания запаса различных тканей, развития производства новых биологических препаратов из человеческой кожи и тканей. В частности: лишение антигенности человеческой кожи в результате обесклеточивания откроет новые перспективные направления биотехнологического производства.

Таким образом, организация системы изъятия, хранение и клинического применения трупной кожи, организация Банка кажи и тканей, производство биологических препаратов  будет прорывом Казахстанской медицины и науки, даст мощный импульс для развития трансплантологии, биотехнологии, поднимет на новый уровень развития комбустиологию.

 

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

У.Х.Аминов, Э.А.Хакимов, Ж.Ш.Карабаев, Х.С.Некбаев, Ш.С.Шаханов

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

Актуальность проблемы ожоговой болезни обусловлена высокой летальностью и находится в прямой зависимости от площади ожоговой поверхности, глубины повреждения, сроков с момента травмы до оказания специализированной помощи, возраста больного, сопутствующей термоингаляционной травмы (ТИТ) и пр. Особенно высока смертность при критических (40-50% поверхности тела) и сверхкритических (свыше 50%) глубоких ожогах (Б.А.Парамонов с соавт., 2000; К.М.Крылов с соавт., 2002; А.А.Алексеев с соавт., 2010). Важным условием улучшения результатов лечения больных с термической травмой является изучение причин летальных исходов от этой патологии.

Цель исследования. Изучение основных причин смерти обожженных по материалам Самаркандского филиала РНЦЭМП и Самаркандского Областного СМЭ. Для этого исследовались результаты вскрытий всех пострадавших и погибших за 1999-2012 гг.

Материалы и методы. За рассматриваемый период времени в ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП умерли 89 (3,1%) больных из 2865 лечившихся. Анализу подвергнуты и ещё 118 умерших в других учреждениях и вскрытых в СМЭ, всего 207 аутопсий. Среди умерших мужчин было  (63,5%), женщин -  (36,5%).

Результаты. По возрастным группам умершие распределялись следующим образом: от 2 месяцев до 15 лет – 11 (5,31%), от 15 до 20 лет – 10 человек (4,83%), от 21 до 30 лет – 25 (12,07%), от 31 до 40 лет – 23 (11,11%), от 41 до 50 лет – 25 (12,07%), от 51 до 60 лет – 30 (14,49%),  старше 60 лет – 83 (40,09%). По обстоятельствам травмы, 94% умерших от ожогов получили травму в быту и 6% на производстве. По этиологическому агенту: термические ожоги были причиной смерти у 97,8% больных. Из них ожоги пламенем 78,4%, горячими жидкостями – 15,4%, при контакте с горячими предметами – 4%. Кроме того, электроожоги и химические ожоги – у 2,2%.

У подавляющего большинства больных (97,7%), умерших от ожогов, диагностирована ожоговая болезнь. У остальных (2,3%), в основном умерших  возрасте старше 70 лет, смерть наступила при ограниченных поверхностных (7-8% поверхности тела) и глубоких ожогах (3-5%), не приводящих к развитию ожоговой болезни, от тяжелой сопутствующей патологии, которая и явилась непосредственной причиной смерти.

В стадии шока умерло 51 больных, что составило 24,63%, их них у 38 (74,5%) выявлена термоингаляционная травма (ТИТ), индекс Франка в этой группе в среднем составил 125 ед. За изученный период отмечается уменьшение доли больных, умерших в стадии шока от 27,7% в 1999 г. до 17,5% в 2009 г., но увеличение тяжести ожогового шока, приведшего к смерти больных.

В стадии ожоговой токсемии умерло 44 больных, что составило 21,25%, из них у 19 пациентов (43,18%) выявлена ТИТ. Индекс Франка в этой группе составил в среднем 88 ед. Доля пострадавших, умерших в стадии токсемии, возросла с 17,9% в 1999 г. до 22,7% в 2012 г. Наиболее частой причиной смерти больных в этой стадии ожоговой болезни была распространенная пневмония, осложненная легочно-сердечной недостаточностью.

В стадии ожоговой септикотоксемии умерло 112, что составило 54,1%, из них у 37 человека (33,03%) выявлена ТИТ. Основной причиной смерти пациентов в стадии септикотоксемии является ожоговый сепсис и вызванная им полиорганная недостаточность. Развитие сепсиса у этих больных связана с обширностью глубокого ожога, дефицитом донорских ресурсов кожи для аутопластики, а также их контаминацией внутрибольничными штаммами патогенных микроорганизмов, высоко резистентных к применяемым антибиотикам и антисептикам.

Причиной летальности у больных с острой ожоговой травмой явились увеличение количества больных, повышение тяжести ожоговых повреждений у пострадавших, запоздалое их поступление в специализированные ожоговые отделения.

Выводы. Для улучшения результатов лечения больных с ожоговой травмой и снижения летальности в Самаркандском филиале РНЦЭМП разработаны стандарты лечения, включающая догоспитальной экстренной помощи и создание условий ожоговой реанимации (постоянный мониторинг, инфузионно-трансфузионная терапия и др.) и изоляции тяжелообожженных с целью предупреждения госпитальной инфекции, что способствует снижению летальности от данного страдания.

 

 

ДОСТУПНОСТЬ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ РАН

С.Б.Богданов, А.А.Завражнов, А.В.Поляков, А.А.Семенченко, О.Н.Афаунова, Р.Г.Бабичев, Ю.В.Иващенко, В.В.Чайкин

ГБУЗ ККБ №1 им. С.В.Очаповского Минздрава Краснодарского края.

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г.Краснодар

В последнее десятилетие широкое распространение в местном лечении ожоговых ран занимают синтетические покрытия, способствующие ускорению эпителизации и улучшению результатов лечения. Особенности раневого процесса в комбустиологии заключаются в мазаичности глубины поражения, больших площадях, различных способах хирургического лечения. В комбустиологии  клиническая картина раневого процесса разнообразна, и зависит как от стадии раневого процесса, так и от глубины ожога, степени его инфицирования. При традиционном, этапном хирургическом лечении глубокие дермальные ожоги, как правило, углубляются с формированием грануляционной ткани и необходимостью последующей аутопластики. Более предпочтительным способом лечения глубоких ожогов является способ раннего хирургического лечения, при котором струп удаляется в ранние сроки после ожога. При раннем хирургическом лечении дермальных  ожогов, после некрэктомии в ране остаются эпителиальные клетки, и при закрытии таких ран современными раневыми покрытиями в ране создаются благоприятные условия для самостоятельной эпителизации. Современное раневое покрытие в комбустиологии должно отвечать ряду требованиям: создавать в ране влажную среду, не прилипать к ране, обладать обезболивающими, антибактериальными и стимулирующими эпителизацию свойствами.

Внедрение в клиническую практику современных инновационных технологий лечения ран позволяет более эффективно оказывать помощь пострадавшим от ожогов на всех этапах их лечения.

В Краснодарском крае к 2013 года развернуто 45 специализированных ожоговых коек при норме 206 коек. Актуален вопрос более раннего перевода больных на специализированные койки. С 2009 года центр перешёл на активное использование раневых покрытий для всех пострадавших. Внедрена в практику работы ранняя некрэктомия и дермобразия с использованием раневых покрытий с последующей самостоятельной эпителизацией пограничных ожогов.

Основными направлениями работы в крае считаем также: — ранний учёт; — ранний перевод; — раннее лечение; — раннюю реабилитацию.

Для реализации этого в ожоговом центре создано консультационное отделение, способствующее  взаимодействию и преемственности в оказании помощи пострадавшим от ожогов.

Помощь от ожогов оказывается в 47 отделениях хирургии и травматологии Краснодарского края (без учета ожогового центра). Из них в   3-х детских (Сочи, Новороссийск, Армавир). В 35 районах края больные госпитализируются в хирургические отделения, в 7 районах в травматологические отделения и в 2 районах последовательно  в хирургические и в травматологические отделения. Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется до 3000 пострадавших от ожогов (в 2012 году – 2872), нуждающихся в стационарном лечении, без тенденции к снижению. Жители г. Краснодара составили только 12,7%. В ожоговом центре  в 2012 году пролечено 1105 больных с ожоговой травмой из них 600 детей, жители г. Краснодара составили 31,9%.  Из 1105 больных в ККБ №1- 350 больным лечение проводится в условиях реанимации.   Выполнено 1545 операций. Более 40% пострадавших имеют площади поражения более 10% поверхности тела. Впервые 5 суток с моменты травмы в ожоговый центр госпитализируется 81,5% пострадавших.

Оказание медицинской помощи пострадавшим от ожогов на основе применения инновационных технологий и правильной организацией взаимодействия регионального ожогового центра с хирургическими и травматологическими отделениями районов позволяет существенно улучшить результаты лечения обожженных.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ

С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

 А.А.Брегадзе, О.В.Фомина, В.И.Лакоценин,

А.А.Лебедь, О.А.Зубкова, А.И.Ермолаев

ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»

Отделение термических поражений, г. Благовещенск

            Специализированная помощь обожженным в Амурской области оказывается с 1971 года, когда впервые были организованы ожоговые койки в хирургическом отделении городской больницы №2. В последующем было создано специализированное ожоговое отделение мощностью 40 коек, оказывающее специализированную помощь больным с термической травмой и ее последствиями. В настоящее время ожоговое отделение является структурным подразделением Амурской областной клинической больницы.

Амурская область имеет достаточно большую площадь в 363,7 тыс. кв. км (сопоставимо с площадью Германии или Японии), протяженность с севера на юг 750 км, с запада на восток 1150 км, население – 817 тыс. чел., низкую плотность населения (2,26 чел./км²), особенно в северных районах. Расстояния между областным центром и некоторыми райцентрами составляет 800 км и более. Трудности транспортного сообщения, иногда отсутствие связи – все это накладывает отпечаток на качество и своевременность оказания квалифицированной и специализированной помощи пострадавшим с ожоговой травмой.

Несмотря на это, в области налажена достаточно четкая система оказания помощи обожженным. При поступлении пострадавшего на этап квалифицированной помощи (ЦРБ, городские больницы области) обязательно проводится консультация комбустиолога по телефону с постановкой пострадавшего на учет в ТЦМК, определяется объем и состав противошоковой терапии с последующим ежедневным информированием специалистов ожогового отделения о динамике состояния больного. В случае детской ожоговой травмы – подключается реаниматолог детского реанимационно-консультативного центра. Наличие в лечебных учреждениях области телемедицинских коммуникаций позволяет в ряде случаев провести консультацию онлайн с последующим принятием тактического решения. Эвакуация пострадавшего на этап специализированной помощи производится транспортом ТЦМК с обязательным проведением анальгезии, седации, инфузионной терапии, при необходимости ИВЛ во время транспортировки. Наличие авиатранспорта, реанимобилей класса С, позволяет транспортировать пострадавших на этап специализированной медицинской помощи в ожоговое отделение АОКБ в первые часы с момента получения травмы..

При поступлении в Амурскую областную клиническую больницу больной госпитализируется в палату интенсивной терапии общего ОРИТ, либо непосредственно в ожоговое отделение, где продолжается интенсивная терапия ожоговой болезни с применением активной хирургической тактики.

При невозможности транспортировки пострадавшего в ожоговое отделение в силу каких-либо объективных причин (старческий возраст, тяжелая сопутствующая патология и др.) определяется тактика общего и местного лечения с выполнением отсроченной аутодермопластики в условиях хирургического (травматологического) отделения центральной районной или городской больницы с выездом комбустиолога.

В последние годы отмечено увеличение удельного веса тяжелой холодовой травмы. В структуре пострадавших с термическими поражениями, больные с общей и местной холодовой травмой составляют 12 – 19 %. Настораживает тот факт, что тяжелые отморожения получают дети, в том числе и раннего возраста. Высокие цифры инвалидизации, длительность лечения, большие материальные затраты, тяжелое социальное положение больных с отморожениями – все это делает этих пациентов «обременительными» для хирургов и травматологов любого звена. Как правило, тактика лечения таких больных носит длительный выжидательный характер, зачастую пациенты выписываются с незажившими ранами, порочными культями, явлениями остеомиелита пораженных сегментов. Выполнение реконструктивно-восстановительных операций на этапе квалифицированной помощи им невозможно вследствие отсутствия опыта проведения таких вмешательств у хирургов и травматологов. В то же время перенасыщение таких больных  ожоговом отделении резко увеличивает длительность пребывания, летальность, увеличивает человеческие и экономические затраты, но решение вопроса о месте госпитализации данной группы пострадавших относится к компетенции организаторов здравоохранения высшего звена.

Таким образом, своевременная и полноценная специализированная помощь пострадавшим как с ожогами, так и с глубокими отморожениями возможна лишь при наличии преемственности между всеми этапами помощи: участковая больница, ФАП – городская, районная больница – ТЦМК – специализированное ожоговое отделение. Организационно-методическая работа, целенаправленная подготовка врачей всех звеньев практического здравоохранения в системе последипломного образования по оказанию неотложной и квалифицированной помощи больным с ожогами несомненно будет способствовать совершенствованию лечения пострадавших.

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОБОЖЖЕННЫМ В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

А.И.Введенский

Областная клиническая больница, г.Рязань

 

За последние годы в результате глубокого всестороннего изучения проблем термических поражений ведущими клиниками страны и  за рубежом разработаны новые, более эффективные методы организации медицинской помощи и лечения больных с ожогами. В частности, разработана система этапного лечения ожоговых больных научно обоснован алгоритм  оказания медицинской помощи на каждом этапе.

Достижения последних лет определили возможность эффективности лечения тех больных, которые еще несколько лет назад считались безнадежными. Имеются возможности снижения инвалидности и летальности при обширных ожогах. Это стало возможным не только благодаря внедрению в практику принципа активного хирургического лечения, но и четкой организации этапного лечения ожоговых больных.

Наличие специализированных ожоговых отделений областных больниц требует более четкой организации преемственности в лечении и своевременной эвакуации больных с обширными и глубокими ожогами, из травматологических, общехирургических отделений городских и сельских больниц по выведению их из состояния шока в специализированные ожоговые отделения. Крупные ожоговые отделения, располагая квалифицированными кадрами специалистов, прошедших специализированное обучение по термической травме, проводят лечение больных на современном уровне и проводят консультативную работу в прилегающих к областному центру районах.

Нельзя не отметить, что в последнее время возросло число комбинированных поражений (т.н. механотермической травмы), полученных в результате ДТП.

Бригада специалистов для оказания медицинской помощи больным такого профиля должна включать в себя врача травматолога, врача нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, сосудистого хирурга и комбустиолога и максимально приближения к месту происшествия. В связи с этим в РФ создаются ТЦ различного уровня на крупных автомобильных магистралях.

После выведения пострадавших из состояния шока, как правило, спустя 3 суток с момента получения травмы, их переводят для дальнейшего специализированного лечения в областное ожоговое отделение, которое расположено на базе многопрофильной больницы.

 

ЭТАПНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Основным принципом организации помощи ожоговым больным был и остается принцип этапного лечения.

Первая медицинская помощь, первая врачебная помощь пострадавшим от ожогов оказывается (по возможности) на месте, работниками здравоохранения или ФАП-ми, которые проводят первичную санацию ожоговой раны, введении обезболивающих средств, транспортная иммобилизация, введение противостолбнячной сыворотки и/или анатоксина. Больным с ожоговой травмой, полученной в быту, данный вид помощи оказывается в ближайшей поликлиники по м/ж или сотрудниками СМП.

В последующем квалифицированная помощь осуществляется хирургами поликлиники и  в стационаре для больных с термическими поражениями.

По статистике в среднем только через 3-8 часов больной получает квалифицированную помощь. Это, в первую очередь, можно объяснить плохим состоянием дорог (а порой в некоторых районах их отсутствием) и  отсутствием транспорта на ФАП.

Таким образом, в соответствии с положением приказа МЗ №54 от 03.04.1991г., и положением о «Порядке оказания помощи обожженным» от 07.04.2010г. об этапности оказания медицинской помощи обожженным и в рамках реализации национального проекта «Здоровье» — открытие региональных травмцентров различного уровня- при слаженной работе медицинских работников всех звеньев, будет достигнуто надлежащее качество оказания помощи  больным с термической травмой, сокращение сроков до оказания квалифицированной помощи, снижение летальности пострадавших.

 

 

СОСТОЯНИЕ ОКАЗАНИЯ КОМБУСТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КИЕВА ЗА 2012 ГОД

А.В.Воронин, С.В.Стаскевич, В.М.Назаренко, Л.С.Сочиенкова, Н.П.Исаенко

Центр термических поражений и пластической хирургии , КГКБ № 2 , Киев , Украина.

 

Реалии сегодняшнего дня привлекают внимание к проблеме ожогов . По городу Киеву среди зарегистрированных случаев показатель составляет -12,4 на 10 тыс. населения , по Украине -10,1 на 10 тыс. Несмотря на уменьшение общего количества ожогов остается высоким уровень ожогового травматизма, что связано с изменениями демографической ситуации, техногенными факторами, авариями и катастрофами, предопределяет необходимость решения вопроса профилактики и обеспечения медицинской помощью больным с тяжелыми и распространенными ожогами современными технологиями лечения . (более 40 % глубоких ожогов ) .

Соответствующим приказом создан Киевский городской центр термической травмы и реконструктивно — восстановительной хирургии, в состав которого входит 40 коек для оказания медицинской помощи взрослым пострадавшим; 35 коек для оказания помощи детям, 10 коек реконструктивно -восстановительной хирургии, предусмотрено 12 коек реанимации и интенсивной терапии в том числе 6 коек — шоковая реанимация , 6 коек — септическая. При отделении шоковой реанимации работает круглосуточно диагностическая лаборатория . В приемном ожоговом отделении имеется кабинет для амбулаторно — консультативного приема больных.

В штате больницы предусмотрено отделение трансфузиологии I категории, которое обеспечено всем необходимым не только для забора крови у доноров, но и для производства препаратов крови ( свежезамороженная плазма, эритромассы, лейкомасса, тромбоконцентрат).

Обеспеченность ожоговыми койками жителей города Киева составляет 0,4 на 10 тыс. населения.  По Украине — 0,28 на 10 тыс. населения. В государствах Евросоюза — от 0,35 до 0,4 на 10 тыс.

Укомплектованность кадрами: врачи — комбустиологи -100% ( 19 человек ), врачи — анестезиологи — реаниматологи — 86 % ( 15 человек ), средний медицинский персонал- 74% ( 105 человек ), младший медицинский персонал — 88% ( 84 человека )​​, психолог 0,5 должности.

- 82 % больных госпитализируется скорой помощью в ургентной порядке ,

- До 15 % от общего количества в плановом порядке в отделение РВХ

- 3% самообращений.

Использование коечного фонда за 2012 г. следующее. Ожоговое отделение для взрослых : работа койки в днях — 298,2;  оборот койки -15,6; летальнисть_ — 5,05 ( 5,06 — реанимация).

Ожоговое отделение для детей : длительность лечения – 14, 7; летальность -0.

Летальность среди пострадавших с тяжелой ожоговой травмой более 40% поверхности тела за последние 5 лет составляет : Киев — 20,6 % ; Европа -19,5 % ;США -16 %.

Анализ стоимости 1 койко-дня по бюджетным и внебюджетным расходам

по отделению анестезиологии с койками интенсивной терапии составила — 1894 , 0грн ( 211дол ).

Анализ стоимости 1 койко-дня по бюджетным и внебюджетным расходам

по медикаментам для лечения  ожогов и отморожений в 2012 году составила -19 грн ( 2,02 доллара ) . Стоимость 1 койко — дня по бюджетным и внебюджетным поступлениям — 426,5 грн. ( 50 долл. ) . Средняя заработная плата на 1 штатную должность в отделениях ожогого центра составила — 3427 грн ( 400 долл. )

Следующие задачи:

- Обеспечение высококвалифицированной медицинской помощи пострадавшим от ожоговой травмы, холодовой травмы, ожогов, электротравмы и пострадавших при проведении массовых мероприятий в городе Киеве с использованием новейших технологий лечения.

- Применение современных технологий для минимизации неудовлетворительных результатов лечения больных с тяжелыми и распространенными ожогами (более 40 % поверхности тела).

- Создание оптимальных условий труда для сотрудников и пребывания больных.

- Снижение показателей летальности и инвалидности, особенно для трудоспособного населения и детей, создание и организация отделение реабилитации.

 

 

СОВОКУПНЫЙ АНАЛИЗ ОШИБОК В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ
БОЛЬНЫХ. ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ И МЕРЫ ПО ИХ ПРЕОДОЛЕНИЮ.

С.Б.  Дубкова

ГБУ РО ОКБ,  ожоговое отделение,  г.Рязань.

 

Анализируя причины летальности ожоговых больных, можно выделить следующие основные группы лечебно-диагностических ошибок соответственно периоду течения ожоговой болезни.

Во-первых -это ошибки в период ожогового шока. Сюда можно отнести неадекватную оценку тяжести состояния больного, что приводит к госпитализации его в отделение общего профиля, отсюда позднее и несбалансированное проведение противошоковых мероприятий. Недооценка тяжести состояния и преждевременная  транспортировка пациента часто приводит к гибели в специализированном отделении в течении нескольких часов или суток после перевозки.

К ошибкам первого периода ожоговой болезни также относится несоблюдение правила 3-х катетеров, недооценка поражения дыхательных путей при термоингаляционной травме, отсюда недостаточная респираторная поддержка, и как следствие – ранние пневмонии.

Недооценка тяжести состояния при относительно небольшой площади поражения у пожилых пациентов при наличии сопутствующей патологии может приводить к обострению хронических заболеваний, вплоть  до срыва механизмов компенсации.

В раннем периоде ожоговой болезни очень важно обращать внимание на профилактику осложнений со стороны органов ЖКТ, осложнений со стороны психо-эмоциональной сферы, недопустимо в современных условиях пренебрегать возможностями парэнтерального и энтерального зондового питания.

Соблюдение этих нехитрых мер в значительной степени поможет уменьшить частоту развития желудочно-кишечных кровотечений, интоксикационных психозов, ранних пневмоний, септических осложнений, ожогового истощения. Ошибки, допущенные в период ожоговой токсемии и септикотоксемии, могут свести на нет все усилия, предпринятые в период ожогового шока. К таким ошибкам относятся недооценка детоксикационной терапии, неадекватность инфузионной терапии по объему и качественному составу, редко применяются такие эффективные способы как форсированный диурез и энтеросорбция. Энтеральное питание часто не покрывает суточной потребности в жирах, белках, углеводах, а парэнтеральное питание зачастую отсутствует вовсе. Одной из значительных ошибок является нерациональная антибиотикотерапия без учета анализа микрофлоры. К отрицательным последствиям может привести неправильное использование глюкококртикоидов, иммуномодуляторов, препаратов для профилактики кишечного дисбиоза, недооценка антикоагулянтной терапии. Отсутствие правильного ухода за центральным венозным и мочевым катетерами может обусловить развитие катетерассоциированных инфекций, вплоть до развития восходящей мочевой инфекции и сепсиса. Трудно переоценить важность профилактических мероприятий со стороны органов ЖКТ, а также профилактику дыхательных расстройств при малоподвижном положении пациента или при установленном факте термоингаляционной  травмы. К таким мерам профилактики относятся оксигенотерапия, ингаляции, дыхательная гимнастика; при термоингаляционной травме особое место занимает лечебно-санационная фибробронхоскопия. Очень важно отслеживать психоэмоциональное состояние  больного, вовремя привлекая на консультацию необходимых специалистов, так как настрой пациента при ожоговой травме является важным компонентом общей стратегии лечения.
Допущение описанных выше ошибок неминуемо приведет к развитию таких грозных осложнений как пневмонии, желудочно-кишечные кровотечения. Недооценка лечебно санационных фибробронхоскопий, эндоскопических методов исследования при подозрении на осложнения со стороны органов ЖКТ в совокупности  с другими  недоработками обусловливают повышение  летальности ожоговых больных от желудочно-кишечных кровотечений, пневмоний, интоксикационных психозов, сепсиса, СПОН. Неправильное тактическое ведение больных увеличивает риск аутоиммунных процессов. Подобные изменения в значительной степени увеличивают сроки  лечения и соответственно его стоимость. Особое значение в лечении ожогов имеет местная терапия. Системные ошибки, допущенные в этой сфере, приводят к развитию грубых рубцовоизмененных зон, рубцовых деформаций, контрактур и анкилозов суставов, развитию хронических остеомиелитов,увеличению объема ампутаций, развитию генерализации инфекции, что впоследствии неминуемо приведет к ограничению трудоспособности и снижению социальной адаптации.
Примерами неправильного местного лечения могут быть отсутствие декомпрессионных некротомий и некрэктомий, что способствует увеличению зоны ишемии и соответственно некроза. Сюда же можно отнести слишком позднее освобождение  ран от некротических тканей и затягивание  сроков ампутации при тотальных поражениях конечностей. Подобные манипуляции потом приходится выполнять на фоне развившихся осложнений и ожогового истощения. При местной терапии обязательно учитывать необходимость иммобилизации и соблюдение режима правильного позиционирования.  Часто к
ухудшению состояния приводят попытки кожной трансплантации на неподготовленных зонах при недостаточной стабилизации состояния больного. Ухудшению процесса течения заболевания так же может послужить чрезмерная глубина донорских ран, использование местных препаратов (мазей, растворов) без учета состава микрофлоры и фазы  течения раневого процесса. Как можно более раннее обращение пострадавших в специализированные отделения и центры, использование знаний специалистов по комбустиологии, привлечение к работе с ожоговыми пациентами специалистов смежных специальностей окулистов, ЛОР-врачей, травматологов, психиаторов, пульмонологов, эндоскопистов, гастороэнтерологов, трансфузиологов, физиотерапевтов и др. позволит минимизировать процент осложнений и составить наиболее рациональную индивидуальную программу лечения, что,
в свою очередь, сократит средние сроки  лечения и оптимизирует его отдаленные результаты.

 

 

 

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Н.Н.Карякин, И.Ю.Арефьев

ФГБУ “ННИИТО” Минздрава России, г. Нижний Новгород

 

Комбустиология является одной из самых затратных областей здравоохранения: длительное пребывание больного в стационаре, неоднократные оперативные вмешательства, высокая стоимость оборудования и его эксплуатации. Поэтому оказание своевременной этапной квалифицированной медицинской помощи пострадавшим с термической травмой приобретает в настоящее время особую актуальность. Однако ограниченная материальная база большинства ЛПУ, отсутствие подготовленных кадров не позволяет оказать адекватный объем помощи, способствующий достижению приемлемых результатов. Исход заболевания в немалой степени зависит от уровня организации медицинской помощи на догоспитальном этапе, в первые сутки стационарного лечения и сроков поступления обожженных в специализированное комбустиологическое отделение.

Одной из мер в решении данной проблемы может стать организация оказания дистанционного консультирования лечащих врачей ЛПУ специалистами ожоговых центров с последующим переводом больных на специализированные койки.

В 2011-2012 годах через ожоговый центр ФГБУ “ННИИТО” Минздрав России прошло более 1600 пациентов, при этом в больницах Нижегородской области за этот период было пролечено более 4500 тысяч пациентов, многие из них поступали в последующем в ожоговый центр в декомпенсированном состоянии.

Учитывая данное обстоятельство, администрацией института совместно с Министерством здравоохранения Нижегородской области в конце 2012 году был подписан совместный приказ о совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с термической травмой. На основании данного приказа четко определены показания для госпитализации в институт пациентов с термической травмой:  для пострадавших в г. Н. Новгороде – госпитализация исключительно в ожоговый центр, для  пострадавших в районах области — в ЛПУ с обязательной передачей информации в ожоговый центр для своевременного информирования и получения необходимой квалифицированной помощи по телефону. В дальнейшем данные пациенты переводятся в институт специализированным транспортом. Если в 2011, 2012 годах ежегодно в ожоговый цент института было госпитализировано около 800 пациентов, то после вступления в силу данного приказа – 590 пациентов с ожогами 5% поверхности  тела и более (за 8 месяцев 2013 года).

Особую группу составляют пациенты детского возраста. Проблема оказания  квалифицированной помощи остро стоит во многих регионах России, в которых отсутствую ожоговые центры. В связи с этим, учитывая сложившуюся высокую потребность в Российской Федерации в оказании медицинской помощи детскому населению по профилю «комбустиология», Министерством здравоохранения Российской Федерации 11 июня 2013г. было направлено информационное письмо №15-1/10/2-4135, адресованное руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации.

В нем говорится о совершенствовании оказания специализированной помощи детям с тяжелыми ожогами в части своевременного согласования тактики лечения этой категории пациентов со специалистами ожогового центра  Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии в течение первых 3-х часов после поступления пациента в реанимационное отделение ЛПУ.  В письме были подробно указаны диагнозы и состояния для передачи сведений в ожоговый центр института, а также содержание предоставляемой информации и контактные телефоны ответственных лиц.

Во исполнение письма, в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии был организован ожоговый Call-центр для круглосуточного дистанционного консультирования лечащих врачей и реаниматологов с использованием сотовой связи, связи по Skype или электронной почте. В данной ситуации важным является проведение своевременной  адекватной реанимационной помощи с первых часов поступления ребенка на реанимационную койку.

Ожоговому центру Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Министерством здравоохранения Российской Федерации поручена организация, при необходимости, своевременной госпитализации пострадавших с термической травмой, в том числе детей. Для этого органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации предложено силами имеющихся в их распоряжении средств санитарной авиации, в некоторых случаях, по согласованию, силами МЧС России обеспечить перевод пострадавших детей в ожоговый центр института.

Первый опыт реализации вышеуказанного письма свидетельствует, что многие регионы своевременно воспользовались предоставленной возможностью (Ивановская, Владимирская, Архангельская, Калининградская, Пензенская области, Республика Карелия, Удмуртская Республика). В ожоговый центр института благодаря совместным действиям за 3 месяца переведено 16 детей с тяжелыми ожогами из других регионов, в том числе 7 пациентов — самолетами МЧС России, дистанционно проконсультирован 21 ребенок.

Дальнейшая научная разработка данного вопроса позволит сформировать предложения по повышению качества оказания медицинской помощи пострадавшим с термической травмой.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ IIIА-IIIБ СТЕПЕНИ

П.В.Кислицын, В.А. Аминев

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г.Нижний Новгород

Для сравнения эффективности консервативного и оперативного методов восстановления кожного покрова у детей с пограничными ожогами, нами изучены непосредственные и отдалённые результаты лечения у 161 ребёнка основной группы, у которых использовали хирургические методы восстановления кожного покрова и у 159 детей контрольной группы, лечившихся консервативно. Результаты лечения оценивали при помощи Ванкуверской шкалы качества  восстановленного кожного покрова при выписке детей из стационара и спустя 6 и 12 месяцев после перенесённой ожоговой травмы.

Исследования показали, что хорошие непосредственные результаты лечения ожогов IIIА степени получены у 98,3% детей основной группы и у 1,7% −удовлетворительные. В контрольной группе детей непосредственные хорошие результаты лечения были у 86,4% пациентов, удовлетворительные – у 9,1% и неудовлетворительные у 4,5% пострадавших.

Отмечено, что в основной группе пациентов качество восстановленного кожного покрова было выше, чем в контрольной группе детей, о чём свидетельствовала неадекватность восстановления кожного покрова, наличие рубцовой ткани, гиперпигментации, зуда, что потребовало в дальнейшем длительной реабилитации, в том числе выполнения реконструктивно-восстановительных операций. При изучении отдалённых результатов лечения у  пациентов основной группы выявлено, что количество детей, имевших хорошие результаты, составили 92,7%, а число удовлетворительных результатов −7,3%.

В то же время отмечено, что у пациентов, которым в процессе восстановления кожного покрова применяли культивированные аллофибробласты, а также выполняли раннюю некрэктомию с последующей кожной пластикой, восстановленный кожный покров не имел грубых рубцов, был эластичным и подвижным, мало отличаясь от окружающей здоровой кожи. Использование культивированных АФБ у детей с ожогами IIIА степени у пострадавших основной группы обеспечило лучшие достоверно значимые функциональные и косметические результаты лечения. Изменения со стороны восстановленного кожного  покрова в отдалённые сроки  у пациентов основной группы носили преимущественно эстетический характер и были связаны с краевым избытком приживших трансплантатов, с образованием гипертрофических рубцов по краю пересаженных трансплантатов.

Изучение отдалённых результатов лечения у детей контрольной группы показало, что у 63,7% пациентов развились гипертрофические рубцы, рубцовые деформации и контрактуры, дерматит. Следствием этого явилось снижение хороших результатов лечения до 48,3%, а количество удовлетворительных возросло до 39,5%, неудовлетворительные результаты составили 12,2%. Увеличение количества больных с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения в отдалённом периоде объяснялось развитием рубцовых изменений на участках самостоятельного длительного заживления или оперативного восстановления кожного покрова ожогов IIIA-IIIБ степени, подготовленных с помощью этапных бескровных некрэктомий.

Из числа детей контрольной группы, 16 пациентов нуждались в реконструктивно-восстановительных операциях и 18 детей в консервативных методах устранения имеющихся рубцовых стяжений и контрактур. Исследования показали, что наиболее часто рубцовые контрактуры развивались у детей в области стоп, что в значительной степени связано с анатомическими особенностями этой области тела и трудностью их профилактики.

Таким образом, высокий процент хороших исходов в отдалённые сроки после перенесённых ожогов IIIА степени у пациентов основной группы даёт основание утверждать о преимуществе разработанного нами комплексного лечения, включающего раннюю объективную диагностику глубины ожога, позволяющую определить дальнейшую тактику лечения и широкое использование активной хирургической тактики, в основе которой лежит ранняя некрэктомия с одновременной или отсроченной кожной  пластикой, а также применение аллофибробластов позволили добиться хороших функциональных и косметических результатов лечения по сравнению с контрольной группой детей.

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ

А.А. Ковалевский, А.А. Рыбаков

БУЗОО ГК БСМП №1, г.Омск

В последние 10-15 лет у всего большего количества специализированных отделений нашей страны, удается выхаживать пострадавших с 50% ожогов и более. В связи с этим необходимость обмена опытом, среди комбустиологов и анестезиологов-реаниматологов, по данной проблеме, приобретает огромное значения. В данной статье мы подводим итог за 14 лет работы отделения, по ведению тяжелообожженных с критической и сверхкритической площадью поражения. Септический процесс представляется как динамическое взаимодействие системного воспалительного (SIRS) и компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS), определяющее характер реализации одного из возможных патофизиологических вариантов течения заболевания. Данный вид осложнений представляет одно из летальных осложнений препятствующих выздоровлению пострадавших. Одна из проблем восстановления кожного покрова, несомненно, является основополагающей в лечении пострадавших с обширным поражением кожных покровов. Без окончательного закрытия ожоговой раны, вызывающей весь комплекс физиологических и патологических изменений в организме пострадавшего, даже при самом адекватном общем лечении, невозможно надеяться на излечение пациента.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных со сверх критическими ожогами, в острый период, за счет оптимизации подходов к оперативному лечению и подбора стартовой антибиотикотерапии.

Задачи исследования: 1.    Определить оптимальные сроки оперативного лечения у тяжелообожженных. 2.        Выявить основного возбудителя септических осложнений у тяжелообожженных. 3.        Подобрать адекватную стартовую антибиотикотерапию у тяжелых ожоговых больных.

Материалы и методы исследования:

Нами по данным историй болезней проанализирован опыт лечения 74 тяжелообожжённых детей и взрослых в возрасте от 1  года до 60 лет, находившихся на лечении с 1998 по 2012 г.г. Все пострадавшие имели общую площадь поражения III — IV степени более 50% поверхности тела. Лечение проходило в условиях ОРИТ ожоговой травмы, с применением современных подходов к трансфузионной, инфузионной и нутриционной терапии. Все пациенты, после выведения из шока, лечились с применением установок «Клинитрон» и «Сатурн-90», для местного лечения применялись современные раневые сетчатые покрытия и ксенокожа. Средний к/д, в данной группе больных составил 69 суток. У 81% пострадавших ожоги были пламенем, 18% кипятком, и  в 1% кислотой, термоингаляционное поражение имелось у 27% обожженных пламенем. Основной метод лечения, пациентов с обширными глубокими ожогами, хирургический, включающий проведение различных видов некрэктомий, и этапных трансплантаций аутокожи цельными и перфорированными лоскутами.    Возбудитель инфекции и его чувствительность к антибактериальным препаратам, определялся путем стандартного забора бактериологического материала из раны и крови пострадавших (таб. 1).

Таблица 1
Бактериологический профиль ожоговых ран и крови обожженных

	K. pneumoniae	St.aureus	St. epidermidis	P.aeruginosa	P.mirabilis	S. faecalis	C.albicans
Из   ран	20,1%	54,3%	1,4%	19,4%	2,4%	2,4%	-
Из   крови	7,1%	53,6%	7,1%	3,6%	-	3,6%	25%

Стартовая антибиотикотерапия проводилась сочетанием двух препаратов (цефалоспорины и аминогликозиды 2 поколения),  затем по выявлению возбудителя и определения чувствительности к тому или иному антибактериальному препарату, при данной терапии бактериемии не отмечено, стерильной кровь оказалась у 54 (73%) больных. Выбор антибактериального препарата основывался на данных антибиотикограмм с обязательным учетом чувствительности выделенной из крови или ожоговых ран микрофлоры. Антибактериальная терапия проводить длительно, со своевременной сменой препаратов в максимальных дозах.

          Выводы:

В ходе анализа историй болезней за 14 лет нами сделаны следующие выводы:

  1. Основное предпочтение, должно быть отдано острым некрэктомиям, которые позволяли наиболее быстрее подготавливать пораженные ткани к трансплантации аутокожи (средний к/д до операции 5,5), но только при стабилизации состояния больного и тщательной предоперационной подготовки, а так же учитывая возможность замещения полученных дефектов пластическим материалом, а при отсутствии как временное биологическое покрытие должны быть использованы сетчатые покрытия (типа «Ксенодерм»);             2. В ходе исследования выявлен основной возбудитель госпитальной инфекции – St. aureus (54%), как из ран так и из крови; 3. Основным принципом стартовой антибиотикотерапии является подавление как можно большего спектра микробной флоры, оптимальными в данной ситуации являлось сочетание цефалоспоринов и аминогликозидов 2 поколения, которые через 5-7 суток могут заменены на такие антибиотики как ванкомицин или на комбинированные препарата содержащие бензилпенициллин и ингибиторы β-лактамаз.

 

 

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ

С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

К.М.Крылов, И.В.Шлык, П.К.Крылов, О.В.Орлова

ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, г.Санкт-Петербург

            Одним из самых эффективных инструментов повышения качества медицинской помощи в XXI веке признано широкое применение принципов доказательной медицины, в том числе разработка и внедрение современных клинических рекомендаций. Министр здравоохранения В.И. Скворцова поставила задачу: создать к 2015 году и регулярно обновлять (не реже одного раза в год) единые национальные клинические протоколы по специальностям (Бащинский С.Е., 2004).

Клинические рекомендации или клинические протоколы (англ. clinical practice guidelines) – документы рекомендательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию по диагностике и лечению определенных заболеваний (Hutchings A. c соавт., 2006). Клинические рекомендации разрабатываются профессиональными медицинскими сообществами и основаны на принципах доказательной медицины.

Цель клинических рекомендаций – оптимизация медицинской помощи на основе анализа систематических обзоров доказательных данных и оценки пользы и вреда альтернативных вариантов лечения.

В НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе рабочей группой разработан проект клинических протоколов, регламентирующих оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с термической травмой. Нозологический диапазон рекомендаций включает как ожоги различной этиологии, так и последствия критического воздействия низких температур.

В соответствие с современными взглядами на организацию экстренной и скорой медицинской помощи выделены следующие подразделы указанных протоколов:

1) клинические рекомендации, касающиеся действий сотрудников линейных и специализированных бригад СМП;

2) протоколы, отражающие модель лечебно-диагностических мероприятий врача по оказанию экстренной и скорой медицинской помощи в структуре стационара на период приема пациента;

3) алгоритм определения показаний для пребывания пациента в отделении краткосрочного пребывания ОЭСМП с соответствующим планом предоставления диагностических и лечебных услуг.

Таким образом, разработанные клинические рекомендации охватывают этап оказания медицинской помощи пострадавшим с термической травмой от момента первичного контакта врача скорой помощи с пациентом до принятия решения о госпитализации либо направления на амбулаторное лечение.

 

 

ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ – ОБЪЕКТИВНЫЙ КРИТЕРИЙ СТРАТИФИКАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ

А.В.Матвеенко, И.В.Чмырёв, С.А.Петрачков

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г.Санкт-Петербург

Актуальность. В клинической практике ожогов нет адекватной модели определения тяжести состояния обожженных. На базе конвенционализма, имеющего в основе эмпиризм, пострадавшие стратифицируются по степени тяжести шока, общей площади ожога (ОПО), площади глубокого ожога (ПГО) или индексу тяжести повреждения. Такое деление на группы является фундаментом возведения здания комбустиологии, но при этом каждый из авторов говорит на своём языке. Эмпиризм не позволяет проводить рандомизированные исследования и мета-анализ данных, полученных в разных исследованиях. Современная методология требует исходить в оценке тяжести состояния и принятия решения о выборе тактики интенсивной терапии из априорной вероятности неблагоприятного исхода болезни, то есть на основе прогноза. Прогноз ‑ это завершающий элемент диагностики, связывающий тяжесть состояния и лечение. Объективизация тяжести состояния больных в количественном выражении необходима как рациональное средство улучшения качества их лечения, оценки эффективности существующих методов интенсивной терапии и инструмент для анализа результатов работы и выявления перспективных направлений в ведении больных.

Цель работы. Показать необходимость использования индекса тяжести состояния (ИТС) для определения тяжести состояния обожженных.

Материал и методы. В основе определения тяжести состояния лежит оценка индивидуальной вероятности летального исхода (ВЛИ) пострадавшего, которая проводится по двум координатным сеткам. Сетка ВЛИ по возрасту и общей площади ожога (ОПО) создана на основе анализа исходов консервативного лечения 10670 пострадавших с термическими ожогами (Матвеенко А.В. и соавт., 2006), сетка ВЛИ по возрасту и площади глубокого ожога (ПГО) – 4978 больных из 10670. Необходимость двойной оценки объясняется тем, что определение ВЛИ по одной таблице может приводить к потере части информации и снижать точность прогноза. Так, при оценке ВЛИ только по ОПО игнорируется сопутствующая площадь глубокого поражения тканей, при оценке по ПГО – имеющаяся площадь поверхностного ожога. Следует подчеркнуть, что показатели ВЛИ по ОПО содержат в виде средней взвешенной влияние сопутствующей ПГО, а показатели ВЛИ по ПГО ‑ влияние сопутствующего поверхностного ожога, что исключает необходимость определения суммы ВЛИ по ОПО и ПГО. Равным образом, в показатели ВЛИ пострадавших зрелого, пожилого и старого возраста входит сопутствующая хроническая патология, а также ингаляционная травма без признаков острой дыхательной недостаточности, а потому отпадает необходимость во включении каких либо дополнительных критериев. ВЛИ, привязанная к шкале летальности, является индексом тяжести состояния пострадавшего. Истинной ВЛИ следует считать её большее значение. Например, пострадавший 32 лет получил ожоги общей площадью 32% поверхности тела (ПТ), из которых 3% ‑ глубокие ожоги. ВЛИ по ОПО ‑ 0,2, по ПГО – 0,02, следовательно, ИТС равен 0,2 ‑ состояние средней тяжести. При значениях ВЛИ 0‑0,09 состояние легкой степени тяжести или удовлетворительное (летальность менее 1%), 0,1‑0,24 ‑ средней тяжести (границы летальности 10‑20%), 0,25‑0,55 тяжелое (границы летальности 30‑50%), 0,56‑0,98 – крайне тяжелое (летальность более 60%), 1 – критическое (летальность 100%). При наличии многофакторного поражения ‑ сочетании ожогов кожи с ингаляционной травмой и отравлениями продуктами горения, требующими искусственной вентиляции легких, к найденной по сеткам величине ВЛИ следует прибавить 0,3, что в сумме будет являться ИТС.

Результаты и обсуждение. Определение тяжести состояния больного – ключевой момент в лечении. Общим требованием к системе оценки тяжести состояния является простота использования с первых минутах пребывания пациента в лечебном учреждении. Она должна основываться на данных, получаемых с помощью обычных методов исследований, без применения специальных или редких методов, которые могут быть недоступны в любом стационаре. ИТС отвечает данному условию, поскольку принципиально тяжесть состояния больного может быть оценена только количественным индексом. Координатные сетки ВЛИ созданы на основе исходов травмы при консервативном лечении больных, что позволяет с определенной вероятностью предсказать развитие событий при такой тактике лечения. Это обстоятельство даёт возможность оценивать эффективность внедрения новых методов лечения.

Стратификация обожженных по тяжести состояния с помощью ИТС позволила углубить ряд представлений о патогенезе ожоговой травмы, диагностике шока, сортировки пострадавших при катастрофах, принципах начального лечения, сроках раннего хирургического лечения, эффективности средств местного лечения.

При сортировке пострадавших в очагах массовых ожогов, когда имеется несоответствие между потребными и наличествующими силами и средствами для оказания помощи, возникает необходимость выделения пострадавших, не подлежащих лечению – с ИТС=1. Нужно подчеркнуть, что в ходе научных разработок, стратифицировать этих пострадавших, а также обожженных с ИТ, потребовавшей ИВЛ, следует как отдельные популяции.

Заключение. Стратификацию обожженных по тяжести состояния необходимо использовать в ожоговых центрах РФ. Это обеспечит единый подход к тактике лечения, анализу данных и позволит решать широкий круг теоретических и прикладных задач.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН.

М А.Мухаметзянов, Г.И.Ялалова, С.И.Олейников, Р.И.Гиматдинов

Ожоговое отделение МБУЗ ГКБ № 18, г. Уфа

 

Комбустиологическая служба в Республике Башкортостан представлена ожоговым отделением на базе МБУЗ ГКБ № 18 г. Уфы на 80 коек, из которых 20 детские, и ожоговым отделением на 40 коек в составе МБУЗ ГКБ № 1 в г. Стерлитамаке. Обеспеченность ожоговыми койками в РБ составляет 0,3 на 10 тыс. населения. Ожоговое отделение на базе ГКБ № 18 г. Уфы выполняет функции республиканского и межтерриториального ожогового центра. Центр расположен в типовом здании, в составе которого имеются: приемно-диагностическое отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии на 6 коек с экспресс лабораторией, операционный блок, отделение термической травмы с отдельным блоком для детей, кабинет гравитационной хирургии крови, физиотерапевтический кабинет.  В приемно-диагностическом отделении проводится первичный осмотр и оказывается медицинская помощь всем обратившимся больным с ожоговой травмой и её последствиями, а также проводится диспансерное наблюдение пациентов с последствиями ожоговой травмы.

Кадровый состав ожогового отделения представлен квалифицированными, опытными врачами и средним медицинским персоналом, прошедшими специализации и усовершенствования по термической травме. Укомплектованность врачами травматологами-ортопедами составляет 71%, врачами анестезиологами-реаниматологами 55%, средним медперсоналом 58,5%, младшим медперсоналом 63%.

Научно-методическое руководство службой осуществляется кафедрой «Скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы и трансфузиологии» ИПО БГМУ под руководством профессора М.С. Кунафина.

Оснащенность отделения необходимым оборудованием и флюидизирующими кроватями достаточная (8 кроватей «Redactron» и 10 кроватей «SAT-1»). В ближайшее время отделение будет дооснащено недостающим высокотехнологичным оборудованием и будет полностью соответствовать стандартам оснащения ожоговых центров.

На базе ожогового центра организована бригада экстренной медицинской помощи для оказания специализированной помощи при чрезвычайных ситуациях, врачи отделения оказывают практическую и консультативную помощь по линии санитарной авиации в РБ.

В ожоговое отделение МБУЗ ГКБ № 18 за 2011-2012 годы всего обратилось за помощью 7196 пострадавших с ожоговой травмой  и её последствиями, из них госпитализировано 2019 пациентов, среди которых 852 дети. В структуре госпитализированных 40,5% составляют жители районов РБ, 59% жители г.Уфы и 0,5% из других регионов страны.

Количество пострадавших от ожогов в Республике Башкортостан остается стабильным в течение 5 лет и составляет в среднем 25 тысяч в год (регистрируемые в лечебных учреждениях). Ожоговая травма составляет 4,5-5,4% от всех видов травм и отравлений, у детей 3,5-5,4%. Наблюдается тенденция к увеличению пострадавших с обширными и глубокими ожогами, детей до 3-х лет среди пострадавших и лиц пожилого и старческого возраста.

 

30 ЛЕТ ОЖОГОВОМУ ОТДЕЛЕНИЮ БУЗ ВО «МЕДСАНЧАСТЬ «СЕВЕРСТАЛЬ»

Е.Ю.Никишанова, С.А. Никишанов

Ожоговое отделение,БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь», г. Череповец

В январе 1984 года в медсанчасти Череповецкого металлургического комбината было открыто ожоговое отделение. 20.02.84. отделение получило статус областного. Первым руководителем стал В.А. Зоткин. В последующем отделением руководили В.А Логинов, В.Б. Усанов.  В отделении проходят лечение взрослые пациенты с острой термической травмой, последствиями ожогов и отморожений,  дефицитом кожного  покрова различной этиологии, трофическими язвами, оказывается консультативная помощь врачам ЦРБ области. За 30 лет работы в ожоговом отделении пролечено более  11000  пациентов.

В 1991 году в составе ожогового отделения были организованы палаты интенсивной терапии на 6 коек, где проводится  лечение  пострадавших с ожоговым  шоком, осложнениями ожоговой болезни, тяжёлой сопутствующей патологией, а также после обширных операций. Для лечения пострадавших в ПИТе имеются флюидные кровати,  аппараты ИВЛ, прикроватные мониторы, шприцевые дозаторы, помпы для энтерального питания. Тяжелопострадавшие  госпитализируются в ПИТ, где получают инфузионно-трансфузионную терапию, нутритивную поддержку, парентеральное и энтеральное  питание,  выполняются перевязки, диагностическая и санационная ФБС, респитраторная поддержка. Имеется отдельнаяя перевязочная, где проводятся под наркозом обширные перевязки, некротомии и некрэктомии, катетеризация центральных вен, торакоцентез и дренирование плевральной полости, пункционная дилатационная трахеотомия. Первыми    анестезиологами-реаниматологами ПИТа ожогового отделения, на плечи которых легла организация работы, стали С.А. Никишанов и А.А. Давыдов. В настоящее время круглосуточные дежурства, работу операционной и перевязочной обеспечивают 5 анестезиологов-реаниматологов. За все годы в ПИТе  пролечено около 3000 пациентов. Результат их деятельности-это показатели летальности: общая 4.5%, от ожогов 2.5%.

В стационарном отделении развернуты палаты, две операционных, два процедурных кабинета, перевязочная, кабинет ФТЛ. Даже в самые тяжелые времена мы были обеспечены всеми необходимыми медикаментами: антибиотиками, инфузионными средствами,  препаратами крови, которые могут быть доставлены незамедлительно, практически не бывало проблем с энтеральным и парентеральным питанием. Всегда в наличии большой арсенал средств для местного лечения, раневых покрытий. В отделении работают энтузиасты своего дела, врачи травматологи-ортопеды В.Б. Усанов, Е.Ю. Никишанова, врачи-хирурги С.Ю. Мельников и А.М. Тимочкин, повышающие свой профессиональный уровень. Ежегодно в отделении проводится порядка 400 операций. Обширный перечень оперативных вмешательств: свободная кожная пластика, хирургические некрэктомии с одновременной или отсроченной аутодермопластикой, остеонекэктомии, ампутации, экзартикуляции конечностей, наложение фрезевых отверстии, различные виды реконстуктивно-восстановительных операций. Е.Ю. Никишанова имеет опыт комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов при глубоких обширных ожогах. Врачи отделения постоянно повышают квалификацию, участвуя в конференциях, съездах комбустиологов, курсах тематического усовершенствования.

Однако, в связи с оптимизацией расходов в здравоохранении, не обошлось без потрясений.  С 2008 по 2010 годы произошло сокращение коечного фонда с 40 до 30 коек. С ноября 2009 года круглосуточные дежурства комбустиологов были упразднены, переведены в дежурства «на дому», а по всему отделению и приёмному покою дежурил анестезиолог-реаниматолог. ПИТ с 6 коек был сокращен до 3. Однако ежедневно в ПИТ находилось по 5-6 человек, возникали сложности с переводом пострадавших из районов области. Нагрузка на средний медицинский персонал ПИТа стала огромной, т.к. было сокращено штатное расписание. Несмотря на все трудности, выхаживали пациентов с критическими ожогами, тяжёлой ингаляционной травмой, тяжёлой гипотермией. Мы очень надеялись и вели работу  по  возвращению  коечного фонда и штатного расписания ПИТа ожогового отделения. С мая 2012 года ПИТ вновь работает на 6 коек, возвращены штатные единицы, дежурства комбустиологов осуществляются круглосуточно.

Успешная работа  отделения во многом  обусловлена высококвалифицированным средним медицинским персоналом, укомплектованность которым 100%. Наши медицинские сестры отличаются высоким профессионализмом, настоящие  помощники врачей. Большинство имеют по несколько специализаций, постоянно совершенствуются. В течении многих лет сестринский коллектив возглавляет старшая медицинская сестра Ю.Н. Городишенина. Говоря о сплоченной работе, нельзя не принять во внимание, что выхаживание пациентов проходит с участием младшего медперсонала, который у нас постоянно обучается, знакомясь  со спецификой работы  отделения, санэпидрежимом.

В канун юбилейной даты назовём имена людей, преданных нашему общему делу. Это комбустиологи В.Б.Усанов, Е.Ю.Никишанова, С.Ю.Мельников, А.М.Тимочкин; анестезиологи-реаниматологи С.А.Никишанов, О.И.Малыхин, В.Б.Федорищев, Е.Ю.Суслова, В.Л.Тимофеев. Основой наших успехов является понимания важности нашего нелегкого труда и огромная поддержка со стороны администрации БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь» в лице главного врача А.Г Быстрова, его заместителей В.А. Кузькина, Р.Н. Егорова, а также  руководства металлургического комбината.

 

ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫМ

В РАЙОННЫХ БОЛЬНИЦАХ И ЭТАПАХ ТРАНСПОРТИРОВКИ.

И.Н.Нуртдинов,  Г.И.Ялалова,  Ю.Г.Тропынина, А.И.Каримов

МБУЗ ГКБ №18, ОРИТ ожогового отделения, ожоговое отделение, г.Уфа

 

В ожоговое отделение по линии санитарной авиации в 2012 г. поступили из районных и городских больниц 215 пациентов, из них в ОРИТ ожогового отделения 110 пациентов в том числе 68 детей.

В ожоговом отделении разработаны и применяются алгоритмы подготовки к транспортировке и самой транспортировки пострадавших с термической травмой, однако отмечаются типичные ошибки тактики  ведения и  лечения больных с ожоговой травмой  в ЦРБ РБ.

Какие часто встречаемые ошибки? Это, в первую очередь неправильно поставленный диагноз (площадь, глубина поражения, степень выраженности ожогового шока).  Часты случаи преувеличения,  а также занижения площади и глубины поражения. Нередко отмечаются случаи амбулаторного лечения   ожогов у пациентов,  требующих стационарного лечения в хирургическом отделении, а то и в условиях реанимации. Наиболее часто встречаются случаи позднего начала интенсивной  инфузионной терапии, несоблюдение правил 3-катетеров, измерений ЦВД и банального диуреза.

Некачественно подобранная стартовая интенсивная терапия с учетом и без учета сопутствующих патологий, которые в дальнейшем, а то и ближайшем будущем, несомненно ухудшают прогноз течения ожоговой болезни. Особенно хочется отметить осложнения со стороны дыхательной системы, а именно термоингаляционную травму. Несвоевременную диагностику ожога дыхательных путей, отравления продуктами горения, химического воздействия можно предотвратить своевременно произведенной лечебно – диагностической фибробронхоскопией, которая порой не проводиться из-за отсутствия специалиста врача — эндоскописта или отсутствия самого фиброскопа. Недооценка дыхательной недостаточности приводит к поздней, несвоевременной респираторной поддержке, некорректно выбранного режима вентиляции. Отмечаются случаи ошибочной диагностики глубины поражения ожогов, особенно на конечностях при циркулярных ожогах. Вследствие неправильно произведенных некротомных  разрезов у больных отмечаются длительно сохраняющиеся ишемизированные ожоговые раны с выраженным нарушением микроциркуляции, что в дальнейшем приводит к углублению ожоговой раны или ампутации конечности. Так, как больные с ожогами находятся в хирургических или травматологических отделениях, больные лежат на обычных койках, на матрацах покрытых клеенкой, не используются кровати-сетки, отсюда типичные осложнения в виде инфицирования ожоговой раны, особенно без первичной хирургической обработки ран. Имеются случаи ведения ожоговых ран открытым способом,  раны обрабатываются аэрозолями типа Олазоль или Пантенол без наложения повязок, что приводит не только к ухудшению качества и удорожанию лечения, но и снижает качество жизни. Так  же  снижению качества оказания медицинской помощи на местах способствует стремление «быстрого» перевода некомпенсированного, а также позднего, запущенного  больного в ожоговый центр.

Все эти вышеперечисленные ошибки можно и нужно предотвратить, если:

- применять алгоритм ранней своевременной подготовки к транспортировке больного с  термической травмой в ожоговый центр;

- иметь соответствующую материально-техническую базу в районных ЛПУ;

- наличие специалистов прошедших подготовку лечения ожогов;

-  проводить круглосуточный мониторинг;

- использовать IT-технологии для передачи данных в ожоговый центр о состояния больного

 

 

К «ПОРЯДКАМ» ОТ БЕСПОРЯДКА

Н.В.Островский, Е.В.Куспиц, В.В.Иванов

Саратовский центр термических поражений, г.Саратов

 

Отсутствие понятия «комбустиология» в перечне номенклатуры специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским образованием повлекло за собой неоправданно равнодушное отношение к  уникальному разделу хирургии. «Масло в огонь» подливает и отсутствие нового организующего приказа, соответствующего реалиям современной жизни. Первым здравым шагом в совершенствовании и упорядочивании нашей деятельности стало создание порядков формирования оказания и протоколов высокотехнологичной медицинской помощи по комбустиологии, регламентированных приказом №569 от 21 июля 2006 г. Но это, увы, не решило проблем оказания помощи  «рядовым» обожженным. Более того, ситуация усложнилась неадекватным толкованием содержания изданного приказа страховыми медицинскими организациями, принимающими его, порой, за документ, предназначенный для всего контингента больных с ожогами, и неправомочно обкладывающими профильные отделения штрафами, подрывающими и без того небогатый бюджет ЛПУ.

Сегодня у нас в руках должны быть стандарты медицинских услуг, включающие обязательный перечень лечебно-диагностических процедур и лекарств с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи. Необходимо, чтобы стандарты предусматривали регламенты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи по комбустиологии с учетом глубины, локализации и тяжести поражения основного контингента ожоговых отделений.

По меньшей мере нелепо выглядит необходимость выполнения задания в виде плана койко-дней по термической травме, несмотря на ее спорадичность  и малую предсказуемость, хотя и при очевидной сезонности.

Целесообразно расширить возможности ЛПУ по включению в локальный Формуляр лекарственных препаратов, используемых для лечения сопутствующей патологии, для чего они должны быть оговорены в создаваемых Порядках оказания специализированной помощи.

В реальной провинциальной жизни мы успешно оказываем помощь больным, формально укладывающимся в стандарт высокотехнологичной помощи, довольствуясь крохами финансирования в рамках стандартных тарифов ОМС. По факту они явно не являются медико-экономическими.  Попытки лицензировать оказание высокотехнологичной помощи натыкаются на несоответствие имеющихся, зачастую приспособленных, а не построенных специально для ожоговых отделений помещений, требованиям современных СанПин. То же касается и табеля оснащения отделений, явно завышенного, судя по некогда опубликованным проектам.

Наличие перечня медицинских услуг и лекарственных средств, представленных в стандартах, позволит рассчитать затраты на ведение больного с определенной нозологической формой и установить соответствующий тариф по ОМС. Дополнительная медицинская помощь и повышенный уровень комфортности ее получения могут быть оплачены пациентом.

Не секрет, что сегодня  реальная стоимость лечения больного далека от достающихся ему средств. В Саратовском центре термических поражений дефицит тарифа по ОМС составляет 48,6%.. Вопреки расчетной стоимости койко-дня — 3 589,44 руб, реальная стоимость составляет 1 821,76 руб. в соответствии с Тарифным соглашением,  а утвержденный по нему тариф — 32 263,40. Расчетная стоимость законченного случая, исходя из средней длительности лечения 17, 4 суток в соответствии с федеральным нормативом,  должна составлять  62 456,31 руб.

Поступающие из областного бюджета субсидии на финансовое обеспечение выполнения муниципального задания позиционируются как средства, выделяемые на лечение пациентов, не имеющих полиса. Согласно муниципальному заданию больными, не имеющими страхового медицинского полиса в стационаре, должен быть проведен 661 койко-день при стоимости 1-го койко-дня – 1 136,16 рублей. Между тем, только за 6 месяцев 2013 года ими уже проведен 1571 койко-день, что почти в 2,4 раза больше муниципального задания, причем исключительно за счет средств больницы, получаемых за пролеченных по ОМС больных.

В такой ситуации при одноканальном финансировании мы серьезно озадачены обеспечением качественной помощи пациентам, соблюдением норм питания и необходимостью ежемесячно повышать заработную плату. О плановом приобретении оборудования, текущих и тем более капитальных ремонтах просто не может быть речи. Создание временных локальных Порядков для освоения средств поступивших в рамках программы модернизации здравоохранения не решило проблемы, хотя и дало возможность сделать закупки медикаментов на 9 месяцев и увеличить заработную плату персоналу.

Принятие национальных клинических рекомендаций, протоколов лечения, Порядков оказания помощи пострадавшим от ожогов позволит на государственном законодательном уровне регламентировать унифицированную систему помощи сложному контингенту больных.  Созданные Стандарты,  Порядки  должны действовать в каждом населенном пункте Российской Федерации и опираться на адаптированную правовую базу, делающую их обязательными к исполнению, включая финансовое обеспечение.

 

 

РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ОЖОГОВОГО

ЦЕНТРА КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (КР)

К.С.Сарбанова

Кыргызская Государственная Медицинская Академия (КГМА), Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии (БНИЦТиО), ожоговое отделение, г.Бишкек, Кыргызская Республика.

 

Начало XXI века ознаменовалось во всем мире ростом производства, развитием транспортных средств, усилением урбанизации населения, кроме того, увеличением природных катаклизмов. Эти факторы закономерно приводят к увеличению травматизма, в том числе и термического, как по всему миру, так и в Кыргызстане.

Население КР состоит из 5 383 300 человек, а площадь составляет 199, 9 км². 70% территории КР являются горные, труднодоступные регионы и почти 70% населения- сельские жители, 61 % из них бедные.

Коечный фонд комбустиологической службы КР составляет всего 46 специализированных коек, 31 из которых находятся в составе БНИЦТиО, как Республиканский ожоговый центр (РОЦ), который обслуживает больных (детей и взрослых), поступающих в основном с северных регионов КР. Остальные 15 коек находятся на базе Ошской межобластной объединенной клинической больницы (ОМОКБ) и обслуживают в основном южные регионы КР.

В РОЦ ежегодно за медицинской помощью обращаются в среднем 1253 больных, из них 44,2% (555 больных) получают стационарное лечение, остальные 55,8% (697 больных) -амбулаторное лечение. Из больных, получивших стационарное лечение, 55 % (305 больных) составляют взрослые, остальные 45% (250 больных) дети. Летальность ожоговых больных в среднем составляет 6,8%.

Расположение ожоговых коек в палатах (8 коек в одной палате) не отвечает требованиям санитарно – эпидемиологического режима. В отделении отсутствует операционный блок. С октября по март месяц в отделение поступают больные с общими переохлаждениями и отморожениями, их количество доходит до 70 больных. Из них 90% составляют больные без определенного местожительства (БОМЖ). В то же время с такими больными рядом находятся обожженные дети. Расположение помещения не позволяет проводить отдельное лечение для детей и взрослых.

Оснащение ожогового центра на сегодняшний день не соответствует требованиям оказания специализированной медицинской помощи. В палатах интенсивной терапии, в перевязочных отсутствует подача медицинского газа (О2), что невозможно проводить перевязки под длительным наркозом, а также проводить реанимационные мероприятии в палатах интенсивной терапии.

В целях улучшения оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов  необходима реструктуризация РОЦ, и для решения этого вопроса предполагается проведение работы по следующим направлениям:

1. Разработать порядок организации и оказания спец. мед. помощи пострадавшим от ожогов в РОЦ с учетом оказания квалифицированной мед. помощи в региональных подразделениях, а также спец. мед. помощи в РОЦ и ожоговом отделении г.Ош;
2. Разработать стандарты квалифицированной спец. мед. помощи обожженным;
3. Обосновать и представить для утверждения структуры РОЦ, включающей: ожоговую реанимацию (6 коек), ожоговое отделение для лечения взрослых и детей (20 взрослых, 10 детских коек) и восстановительно-реконструктивные (10 коек).    Итого, 46 коек, а также приемно-консультативное отделение (ожоговый травматологический пункт), оказывающий спец. мед. помощь амбулаторным больным;
4. Разработать штатные нормативы РОЦ и ожогового отделения ОМОКБ;
5. Разработать табель оснащения для специализированных отделений (РОЦ, ожогового отделения г.Ош);
6. Программа реструктуризация РОЦ должна также предусматривать решение вопросов размещения РОЦ на территории одной из многопрофильных больниц г.Бишкек для оказания квалифицированной спец. мед. помощи, пострадавших от ожогов в необходимом объеме (к примеру практика РФ, Франция, Бельгия, Германия, США и др.);
7. Разделить больных с холодовой травмой от больных  с ожогами. Согласно приказу № 866 МЗ КР от 30 декабря 2010 г. «О дальнейшем совершенствовании деятельности РОЦ», больные с холодовой травмой должны лечиться в хирургических и травматологических отделениях ЛПУ Республики.
8. Разработать  Закон  по использованию трупной кожи, ксенокожи и кожи родственников больного для временного покрытия ожоговых ран при дефиците донорской кожи;
9. Внедрить в практику для сотрудников ожогового отделения следующие пункты:

• уход на трудовую пенсию в возрасте 50 лет;
• продлить срок трудового отпуска до 52 рабочих дней;

1. Создать базу обучения студентов и прохождения практики для студентов, интернов, клинических ординаторов КГМА, мед. факультета Кыргызско-Российско-Славянского Университета, а также Бишкекского мед. училища.

 

 

ПУТИ  УЛУЧШЕНИЯ ОЖОГОВОЙ СЛУЖБЫ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (КР)

К.С.Сарбанова

Кыргызская Государственная Медицинская Академия (КГМА) им. И.К.Ахунбаева, Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии (БНИЦТиО), Республиканский ожоговый центр (РОЦ), г.Бишкек, Кыргызская Республика.

 

РОЦ (31 коек) оказывает специализированную медицинскую помощь пострадавшим от ожогов в КР, имеющую в своем составе палату интенсивной терапии на 6 коек, не располагающую современной структурой и оснащением, применяющих активные хирургические и реабилитационные технологии в лечении ожогов и их последствий.

Изучив структуры дефектов лечения больных, пострадавших от ожогов мы предлагаем следующие улучшения ожоговой службы КР:

Так как РОЦ является мозговым центром по комбустиологической службе в КР, в его структуре должны создаваться следующие блоки с дополнительным финансированием от Министерства Здравоохранения и Министерства Финансов.

Структура Республиканского Ожогового Центра                   

1 Блок – приемный, где принимают, сортируют и оказывают спец. мед. помощь больным с термическими повреждениями и их последствиями.

2 Блок – интенсивной терапии на 6 коек, где лечатся больные в состоянии шока, токсемии и септикотоксемии.

3 Блок – больные с ограниченными и поверхностными ожогами, т.е. I-II-IIIА степени с общей площадью до 10% п.т.

4 Блок – больные с обширными и глубокими ожогами.

5 Блок – реабилитации, где лечатся больные с последствиями термических поражений (консервативно или оперативно).

6 Блок – организационно-методический, занимается  оказанием консультативно-методической помощи по вопросам комбустиологии ЛПУ республики, подготовкой кадров, разработкой методических пособий и организацией семинаров и конференций.

Все 6 блоков РОЦ должны быть обеспечены всем необходимым медицинским оборудованием.

1.Для повышения качества, адекватности лечения пострадавших от ожогов необходимо создать ожоговую команду, т.е. «сотрудничества группы людей специализирующихся по различным аспектам медицины и работающих под руководством руководителя РОЦ». Такие ожоговые команды пользуются системным методом лечения на всех этапах мед. эвакуации: фельдшер или врач неотложной помощи (врач скорой медицинской помощи), врач приемного покоя, и наконец, лечащий врач, а также др. медицинские сотрудники, участвующие в лечении обожженных (комбустиолог, реаниматолог, анестезиолог, педиатр, терапевт, реабилитолог, диетолог, хирург и др.).

2.Необходимо внедрить в практику РОЦ использование фибробластов для местного лечения, а также гомопластику, ксенопластику при дефиците донорской кожи.

3.Организовать совместно с кафедрой термических поражений, ран и раневой инфекции» Российской Медицинской Академии Постдипломного обучения (РМАПО) тематические циклы усовершенствования для врачей, оказывающих помощь пострадавшим от ожогов.

4.Заключить соглашения о сотрудничестве между Министерством Здравоохранения КР и Институтом хирургии им. А.В.Вишневского г.Москвы, а также между КГМА и РМАПО, включающего участие ведущих специалистов этих учреждений по проведению обучений лечебно-консультативной, организационно-методической работы, с использованием телемедицины, а также проведение совместных конференций и научных исследований на базе РОЦ.

5.Для обеспечения работы РОЦ крайне необходимы следующие виды оборудования: дерматом (4); перфоратор (4); электрокоагулятор (4); ультразвуковой кавиатор (1); флюидизирующая кровать (2); монитор прикроватный (6); наркозо-дыхательный аппарат (2); аппарат для искусственной вентиляции среднего класса (2); фибробронхоскоп (2); дозированный инфузатор (6); центрифуга (2); система очистки воздуха (10); постоянное обеспечение современными раневыми покрытиями для местного лечения пострадавших от ожогов; постоянное обеспечение продуктами интерального питания, питательные смеси.

6.Решение вопросов первоочередного обеспечения препаратами крови для пострадавших от ожогов (детские дозы).

Таким образом, учитывая, что РОЦ является мозговым центром по вопросам комбустиологии, обеспечивающий высококвалифицированную, специализированную, стационарную и консультативную помощь больным (детям и взрослым) с термическими поражениями и их последствиями, необходимо решить пути улучшения ожоговой службы КР.

 

СОЦИАЛЬНО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЖОГОВОГО ТРАВМАТИЗМА

Ю.И.Тюрников, Е.Г.Горелова, Т.Х.Сухов

Городская клиническая больница №36, ожоговый центр, г.Москва

 

Анализ социального статуса пострадавших от ожогов, механизма и обстоятельств получения ожоговой травмы даёт важную информацию врачам, руководителям ожоговых центров и отделений, позволяющую прогнозировать и проектировать профессиональную деятельность, взаимодействие со страховыми компаниями, рациональным образом распоряжаться ресурсами, регулировать деонтологические вопросы. Такой анализ лежит в основе выработки рекомендаций по профилактике ожогового травматизма.

Нами проанализирована 1300 историй болезни пациентов ожогового центра, выписанных в течение года. Анализировался социальный статус (работает, не работает, пенсионер, инвалид, учащийся, житель другого государства), профессиональная принадлежность во взаимосвязи с получением ожоговой травмы, механизм получения ожоговой травмы.

В исследуемой группе 36,5% пациентов имели официальное место работы; 22,4% составили неработающие пенсионеры; 3,4% — неработающие инвалиды работоспособного возраста; 3,6% — учащиеся; лица БОМЖ составили 0,9%; нигде официально не работающие граждане стран «ближнего зарубежья» составили 7,7%; нигде официально не работающие граждане РФ работоспособного возраста составили 25,4%, причем 26% из них – это лица в возрасте 20-40 лет. То есть, бюджет ОМС за счет налогов пополняет только 36,5% пациентов.

Среди работающих пациентов находились представители 97 профессий.  По частоте получения ожоговой травмы представители профессий распределились следующим образом (первые 10): директор (зам.директора) – 8,3%; водитель – 7,7%; менеджер – 6,8%; электрик (электромонтёр) – 5,9%; инженер – 5,6%; повар – 4,3%; рабочий – 4%; продавец – 3,1%; экономист (бухгалтер) – 3,0%; слесарь (сантехник) – 2,6%. По количеству производственных травм лидируют представители других профессий (первые 10): официант – 85,7%; повар – 69,6%; электрик (электромонтёр) – 61,3%; монтажник – 50%; слесарь (сантехник) – 42,9%; рабочий – 42,8%; сварщик – 40%; лаборант – 40%; водитель – 39%; инженер – 20%. В то же время «чемпионы» по общему количеству ожогов получили ожоговую травму при исполнении служебных обязанностей: директор (зам.директора) – в 4,5% случаев; менеджер – в 5,6%; экономист (бухгалтер) – в 6,3% случаев. Очевидно, что представителям этих профессий следует повысить осторожность во время проведения досуга.

По обстоятельствам (механизму) получения ожоговой травмы:

1.Лидирующие позиции занимает ожог кипятком – 35,8%. В 84,3% случаев ожог получен при неосторожном обращении с горячей водой, но в 2,2% ожог получен во время эпиприступа; в 5,1% ожог получен в ванной при падении, потере сознания, нарушении мозгового кровообращения; в 2,5% случаев – «прорвало стояк с кипятком» (ожог при попытке ремонта); в 3,1% случаев пациент умышленно облит кипятком (криминальная травма). Практически не встречается распространённый ранее ожог кипятком при консервировании овощей и фруктов (1 случай), уменьшилось количество случайно облившихся кипятком при отключении горячего водоснабжения (2 случая).

2 Ожог во время работы с электричеством, неосторожном обращении с электричеством, природных явлениях – 7,1%. Наиболее часто такие ожоги получают при ремонте электрощитовой (36,6%), коротком замыкании электроприбора (18,3%), ремонте электропроводки (9,9%), повреждении электрокабеля (5,6%), случайном контакте с электропроводкой (5,6%). В 2 случаях (2,8% ) имелось поражение молнией. По 1 случаю поражения электротоком отмечено при прикосновении к металлическим воротам, к металлическим поручням в электротранспорте, стрелой экскаватора и удочкой к высоковольтным проводам. Регулярно стали появляться т.н. «зацеперы» — молодые люди, катающиеся на крыше электропоездов и получающие поражение электротоком (1 случай).

3. Характерное явление последних лет – увеличение количества ожогов, полученных при разведении огня с использованием «жидкостей для розжига» — 6,6% от общего числа ожогов. Причем в летние месяцы (май-сентябрь) количество таких пациентов достигает 18% от всех поступивших за месяц.

4. Ожоги, полученные при пожарах в помещениях составили 6,5% (минимум в 14% — из-за курения в постели в состоянии алкогольного опьянения).

5. Ожоги при контакте с горячей трубой, батареей, электронагревательным прибором – 3,6% (алкогольное опьянение, острое нарушение мозгового кровообращения и др.).

6. Возгорание одежды от газовой плиты составило 3,3%. Как правило страдают пожилые люди, получающие тяжелые и очень тяжелые поражения.

7. Криминальная травма составила 3,0% (подожгли неизвестные, облит кислотой, щелочью, кипятком, электрошокер, контакт горячим утюгом, криминальный взрыв, изготовление наркотиков).

8. Взрыв газового баллона – 2,4%. Всё еще достаточно частый и тяжелый вид травмы.

9. Выброс тосола из «закипевшего» радиатора – 2,4% от всех ожогов. Стали отмечаться ожоги кипящим тосолом, полученные в салоне автомобиля и даже в салоне рейсового автобуса.

10. Возгорание одежды от костра – 1,9%. Механизм получения ожога, характерный для лиц БОМЖ и находящихся в алкогольном/наркотическом опьянении.

11. Ожоговая травма при дорожно-транспортных происшествиях – 1,4% (прижатие горячей деталью, кислота из аккумулятора, тосол, возгорание автомобиля).

12. Падение в костёр, мангал, на горящие угли – 1,1%. Травма, как правило, связанная с «активным отдыхом».

13. Ожоги, полученные при проведении косметологических процедур, составили 0,7% (лазерная «шлифовка», фото- и восковая эпиляция, солярий, выведение «наколки»). Тенденция к увеличению такого механизма получения ожога.

14. Ожог пламенем, полученный при выпивании горящих спиртовых коктейлей, напитков, как правило – в кафе, ресторане – 0,6%. Относительно новый вид ожоговой травмы.

15. Ожог пламенем при сжигании сухой травы – 0,5%. Отчетливая тенденция к сокращению этого вида травмы.

В 1,2% случаев обстоятельства получения травмы выяснить не удалось.

Среди не часто встречающихся механизмов получения ожоговой травмы отмечены: взрыв яиц в СВЧ-печи; взрыв банки с консервами при разогреве; возгорание одежды при раскуривании кальяна; поджигание керосина изо рта во время файер-шоу (2 случая); разведение костра в квартире для подогрева пищи; пациент на спор (за 10 тыс.руб.) зажал между ягодицами горящий уголь; в «маршрутке» сел на мокрое сиденье (кислота); проверка уровня топлива в бензобаке с помощью спички (2 случая); взрыв аккумулятора; возгорание одежды от «бенгальского огня» (3 случая); ожог при взрыве петарды (4 случая), «отогревание» топливного бака паяльной лампой и др.

 

 

К ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, С.И.Шукуров, У.Х.Абдуллаев

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз

г.Ташкент, Республика Узбекистан

Обожженные с комбинированными и сочетанными поражениями относятся к категории пострадавших с критическими поражениями. Летальность при этом, по данным разных авторов составляет от 26 до 82,2%, что обуславливает актуальность изучаемой проблемы [З.Я.Муртазин, 1999; С.В.Смирнов, 2010; М.Г.Крутиков, 2010; W.Xin et all., 2008].

Комбинированные и сочетанные поражения характеризуется синдромом взаимного отягощения. Сущность его состоит в том, что утяжеляется течение как каждого вида повреждения, так и патогенного процесса в целом, в результате чего развивается новая, качественно специфическая патология, при которой резко изменяется достаточно известная клиника обычных повреждений. Многообразная клиническая картина течения комбинированных поражений в значительной степени затрудняет лечение пострадавших. Многие стороны проблемы лечения этой группы пострадавших остаются нерешенными. К наименее освещенным вопросам относятся проведение адекватной комплексной терапии, правильного использования ее компонентов, патогенетически обоснованного применения современных инструментальных методов диагностики и лечения.

При комбинированных и сочетанных поражениях реакция организма имеет ряд характерных особенностей. Это, прежде всего изменение ответной реакции на травму и проводимое лечение. Значительно усложняется оказание первой помощи, лечение дает худшие результаты, чем при изолированных повреждениях. В результате этого увеличиваются сроки стационарного лечения, снижаются функциональные результаты лечения, увеличивается частота неблагоприятных исходов.

За период с 2011 года по I-полугодие 2013 года в отделение комбустиологии РНЦЭМП МЗРУз госпитализировано всего 136 обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями. Число неблагоприятных исходов составил 37 пострадавших (27,2%).

Проведенный анализ показывает, что подавляющее большинство пострадавших поступают с сочетанием ожога кожного покрова, термоингаляционной травмой и отравлением продуктами горения. Число пациентов с вариантом поражения ожог кожи, термоингаляционная травма и острое отравление угарным газом составил 48 больных (35,3%). Самый высокий показатель летальности – 39,6%, также отмечен в этой группе пострадавших.

Следующее место по частоте занимает вариант сочетанного поражения ожог кожи и термоингаляционная травма. Число пострадавших этой группы равняется 44 пациентам (32,4%.). Показатель летальности среди этой группы пострадавших составил 29,5% (13 больных). Несмотря на относительно меньшую частоту вариант комбинированного поражения ожог кожи+острое отравление угарным газом (8 пострадавших – 5,9%), частота неблагоприятных исходов составляет 37,5%, что на наш взгляд связано развитием в ранние сроки выраженной тканевой гипоксии из-за резкого снижения транспорта кислорода и угнетением тканевого дыхания.

36 пострадавших поступили с сочетанными термомеханическими поражениями (сочетание ожогов кожного покрова с черепно-мозговой травмой, переломами костей крупных сегментов конечностей), что составил 26,5% от общего числа обследованных. Показатель общей летальности в этой группе пострадавших составил 5,6%. Необходимо отметить, что среди этих больных были 6 пострадавших термомеханическими поражениями в комбинации с термоингаляционной травмой (5 пациент) и острым отравлением угарным газов (1 пациент).

Таким образом, выше приведенные данные свидетельствуют о том, что несмотря на использование современных клинико-инструментальных методов диагностики и лечения, которые имеются на материально-технической базе системы экстренной медицины многие вопросы лечения тяжелообожженных с тяжелыми комбинированными и сочетанными поражениями остаются нерешенными, что обуславливает актуальность данной проблемы и требует проведения дальнейших научно-исследовательских работ по созданию и внедрению в клиническую практику патогенетически обоснованных методов лечения.

 

 

 

ДИНАМИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ ОБОЖЖЕННЫХ С ИНГАЛЯЦИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

И.Ф.Шпаков, Ю.Р.Скворцов, М.Ю.Тарасенко, А.В.Самарев

Кафедра термических поражений Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова,

 г. Санкт-Петербург

       Проведен анализ летальности среди 126 обожженных с ингаляционными поражениями (ИП) в клинике термических поражений ВМедА с 2007 по 2012 годы. При ИП (ожог верхних дыхательных путей, поражение дыхательных путей продуктами горения) высок риск развития осложнений (отек дыхательных путей, бронхоспазм, пневмонии и др.), поэтому все пострадавшие госпитализировались в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

За шестилетний период отмечено снижение летальности среди пострадавших с ИП: 2007 г. – 73%; 2008 г. – 63%; 2009 г. – 48%; 2010 г. – 36%; 2011 г. – 44%, 2012 г. – 39%. Анализ причин, повлиявших на снижение летальности, позволил сделать следующие выводы.

Внедрение инновационных методов хирургического лечения тяжелообожженных позволило уменьшить интраоперационную кровопотерю. В связи с этим были расширены показания к раннему хирургическому лечению тяжелообожженных с ИП и глубокими ожогами более 40% поверхности тела, что привело к снижению летальности в этой категории пострадавших с 65% до 55 %.

Врачами-эндоскопистами клиники организовано круглосуточное выполнение   неотложных и плановых  бронхоскопических  исследований обожженным с ИП.  В клинической практике большое значение имеет время,  прошедшее от момента ожога до первой бронхоскопии. Обожженным, которые поступали в клинику из очага пожара, диагностическую бронхоскопию проводили в течение первых 1-2 часов с момента травмы. Поэтому стало возможным в более ранние сроки диагностировать ИП и проводить местное эндобронхиальное лечение (санация трахеи и бронхов, эндобронхиальное введение лекарственных средств). Также были расширены показания для перевода на ИВЛ современными сервовентиляторами пострадавших с ИП продуктами горения средней степени тяжести (ранее данной группе обожженных проводилась малоэффективная высокочастотная вентиляция легких).