РАЗДЕЛ 1. ОЖОГОВАЯ ТРАВМА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗРАБОТАННОГО КСЕНОГЕННОГО РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ.

К. Р.Абугалиев, М. К.Акканов

АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», г. Астана, Республика Казахстан

 

Тканевая трансплантация является неотъемлемым компонентом трансплантологии. В настоящее время в Республике Казахстан большое внимание уделяется органной трансплантации: Проблемой тканевой трансплантации никто широко не занимается. Золотым стандартом временного покрытия для замещения утраченного кожного покрова является аллогенная кожа. Нерешённые проблемы юридического характера, отсутствие инициативы внедрения со стороны специалистов привели к тому, что трансплантация трупной кожи в Республике Казахстан не используется. Широкое применение аллотрансплантатов кожи ограничивается количеством доноров, необходимостью дорогой инфраструктуры, включающей в себя у координаторов, команду для изъятия, банка для хранения, дорогостоящего оборудования. Также на принятие аллогенной трансплантации оказывают влияние финансовое состояние страны, культурный и религиозный менталитет. Одним из вариантов временного замещения утраченного в результате ожогов кожного покрова являются ткани животных.  Ксенотрансплантаты более доступны по стоимости, заготовке, могут забираться в больших объёмах, имеют меньшее ограничение, связанное с культурным и религиозным менталитетом населения. Имеются более сотни наименований ксенотрансплантатов из телячий кожи, перикарда коров и лошадей, подслизистой оболочки кишечника свиней, сухожилий коров. Среди ксенотрансплантатов для временного замещения раневой поверхности наиболее удачной оказалась свиная кожа, которая используется при лечении ожогов и ран, реконструктивно-восстановительной хирургии. Ксенотрансплантаты широко используются для получения обесклеточенных соединительно-тканных каркасов (СТК). Литературные данные современных исследований показали, что использование в качестве биологического покрытий СТК, имеет очевидное преимущество перед исскуственно созданными покрытиями. Удаление клеток донора, а также частей разрушенных клеточных стенок приводит к существенному снижению иммуногенности имплантата и, следовательно, процессов, запускаемых иммунной системой реципиента.

Нами в рамках НТП по 055 бюджетной программе разработано биологическое раневой покрытие из ткани крупного рогатого скота.

Методы работы: В работе были использованы цитохимические, цитологические, гистологические, микроскопические, спектрометрические (атомно-абсорбционная спектрометрия), биотехнологические, бактериологические методы исследования. Проведены доклинические и клинические исследования применения различных вариантов коллаген-эластинового матрикса (КЭМ).

Результаты работы. Разработана технология получения СТК из ткани КРС размером 15х10 см. Разработана технология импрегнирования, получены варианты биологической повязки, содержащие частицы серебра, повидон-йода. Определена сорбционная способность КЭМ частиц серебра, повидон-йода, факторов роста. Отработана технология культивирования фибробластов на КЭМ методом центрифугирования, что сокращает сроки и позволяет получить равномерный клеточный слой. Получены биологические повязки с антимикробной активностью к госпитальным штаммам микроорганизмов. Эксперименты на крысах с моделированием ран показали, что разработанные варианты биологической повязки уменьшают смертность, ускоряют заживление ран.

Было проведено изучение двух групп больных с глубокими термическими ожогами.  В основной группе, с целью подготовки раны к аутодермопластике, профилактики высыхания и углубления раны, сокращения предоперационной подготовки, после ранней некрэктомии или иссечения грануляции проводилось применение трансплантации КЭМ. В контрольной группе после некрэктомии или ИПГ рана закрывалась марлевыми повязками с растворами антисептиков.

Анализ средних сроков пребывания на стационарном лечении в послеоперационном периоде показывает, что в основной группе больных среднее пребывание на койке составило 22,7±±4,2 суток. Средние сроки пребывания в послеоперационном периоде в контрольной группе составили 31,7±4суток. Данный факт обусловлен сокращением срока предоперационной подготовки и полнотой приживления кожных лоскутов, сокращением срока послеоперационного пребывания в стационаре.

Таким образом, применение природных раневых покрытий, каким является разработанная нами ксеногенная матрица, при ожогах улучшает результаты лечения больных. После ксенотрансплантации уменьшается боль, потери через раневую поверхность. Для раны создаётся «влажная среда», что стимулирует регенерацию, улучшает раневую картину, создаёт благоприятную среду для приживления кожных трансплантатов.

 

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ

А.А.Алексеев, С.В.Попов

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ФГБУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами, 30 % из них требуют госпитализации. Медицинская помощь пострадавшим с ожогами в РФ оказывается в рамках: скорой медицинской помощи (СМП), первичной медико-санитарной помощи (МСП) и специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

На этапе СМП проводится сбор анамнеза и жалоб, клинический осмотр, определение тяжести ожоговой травмы и состояния больного. На этом этапе при обширных ожогах должна начинаться инфузионная противошоковая терапия.

Первичная МСП оказывается пострадавшим при ожогах, не требующих хирургического лечения, с площадью поражения до 10% поверхности тела (у детей до 5% поверхности тела) и проводится, как правило, амбулаторно.

Основным подразделением для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ожогами является ожоговое отделение или центр.

Ожоговая болезнь обычно развивается при общей площади поражения более 20 % поверхности тела, а при глубоких ожогах более 10% поверхности тела. Различают следующие периоды ожоговой болезни: ожоговый шок – до 3-5 суток, острая ожоговая токсемия – 5-10 сутки, септикотоксемия – с 11 суток до полного заживления ран, а также период реконвалесценции.

Отягчающими факторами во многом, определяющим тяжесть состояния пострадавшего от ожогов, могут стать — ингаляционные поражения, синдром длительного сдавления, переломы, травмы черепа, груди, живота, общее перегревание или переохлаждение, отравление угарным газом и другими продуктами горения, воздействие радиации, то есть комбинированные или сочетанные поражения.

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, который развивается при обширных ожогах кожи и глубжележащих тканей и проявляется гиповолемией, расстройствами микроциркуляции, гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психо-эмоциональной сферы. Противошоковая терапия должна начинаться уже при оказании СМП и проводится в ОРИТ ожоговых центров или многопрофильных стационаров других медицинских организаций.

Порядок первичных манипуляций при ожоговом шоке:

1. Неотложные мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей и проведения респираторной поддержки, в том числе в объеме ИВЛ, при необходимости путем интубации трахеи или трахеостомии; проведение обезболивания и при необходимости седации; обеспечение адекватного венозного доступа, начало проведения инфузионной терапии.

2. Отсроченные мероприятия: катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок, наложение повязок на обожженные поверхности (обработка ран только после стабилизации гемодинамики).

В проведении  инфузионной терапии нуждаются все пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела (п.т,) или глубокими ожогами более 10% п.т. Инфузионная терапия должна проводиться без перерыва. Её объем рассчитывается исходя из тяжести травмы, состояния больного, на основе показателей массы тела и площади ожогов с учетом возраста пострадавшего и корректируется в динамике. Темп инфузии жидкости в первые сутки: за первые 8 часов после получения ожога  вводится половина рассчитанного суточного объема, за остальные 16 часов – вторая половина. Во 2 сутки после травмы — объем инфузии сокращается в 2 раза по сравнению с первыми сутками, а в 3 сутки -  в 3 раза.

Другие компоненты интенсивной терапии: адекватное обезболивание и седация,  респираторная поддержка, форсированный диурез, профилактика поражений ЖКТ, раннее начало энтерального питания, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, антибиотикотерапия (не назначать с профилактической целью), создание комфортной температурной среды (28-33°С), создание максимально стерильных условий.

Ошибки при оказании медицинской помощи пострадавшим с ожоговым шоком: недооценка  состояния больного, определяющего необходимость противошоковой терапии; недооценка факта наличия термоингаляционного поражения, приводящие к госпитализации и последующему лечению в отделениях общего профиля,  позднему началу или отсутствию адекватного лечения.

При оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов в неспециализированных отделениях статистика ошибок следующая: ошибки диагностики площади и глубины поражения – 30 %; недостаточный объем инфузионной терапии – 75 %;  не соблюдение правила катетеров – 90 %; отсутствие или неадекватная респираторная поддержка -60 %; отсутствие профилактики осложнений со стороны ЖКТ – 70 %; неадекватная кардиотропная поддержка – 25 %; отсутствие раннего энтерального питания – 90%; необоснованный переводи из ОРИТ.

В случае если пострадавший от обширных ожогов после выведения из ожогового шока не переводится в ожоговое отделение (центр) череда ошибок ,как правило, продолжается и может стать фатальной.

Отсутствие специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи  при ожоговой травме увеличивает летальность тяжелообожженных  в результате развития пневмонии, сепсиса, ожогового истощения, увеличивает продолжительность и стоимость лечения, часто приводит к инвалидизации, даже при ограниченных поражениях.

 

РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОВЯЗОК СИЛКОФИКС  У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ

А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников, Н.Б. Малютина, И.Е.Никитенко, Д.Р.Мутигулина

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, Москва, Россия

 

Повязочный метод остается основным методом местного консервативного лечения пострадавших от ожогов. Известно, что, несмотря на стремление разработать универсальную повязку, это остается невыполнимым. Поэтому на практике обычно используются различные повязки, исходя из конкретной клинической ситуации. В связи с эти производители также стремятся выпускать линейку перевязочных средств, относящихся к различным группам. Однако это только часть решения проблемы. Вторая, не менее важная, заключается в разработке адекватной технологии местного лечения на основе применения этих повязок.

Одной из современных разработок последних лет является линейка лечебных перевязочных средств Силкофикс (Silkofix professional — производства Фармапласт С.А.Е, Египет). Повязки созданы на основе инновационных материалов, большинство из них включают в свой состав препараты с ионами серебра или повидон-йод.

Целью исследования явилось определение эффективности повязок Силкофикс и разработка технологии их применения у пострадавших от ожогов. В исследование вошли 105 пациентов (67 (63,8%) мужчин и 38 (36,2%) женщины) в возрасте от 19 до 68 лет (в среднем, 43,1±1,4). Общая площадь ожоговых ран у пациентов составляла от 2 до 60% п.т. (в среднем 20,2±1,1% п.т.). При этом у 23 (21,9%) пострадавших были только ожоги I-II степени, а у остальных поверхностные и пограничные ожоги сочетались с глубокими, площадь которых занимала от 0,5 до 15% п.т. (в среднем, 8,4±1% п.т.). Повязки использовали на площади ран от 0,1 до 15% п.т. с первых суток после травмы и поступления в стационар для различных клинических ситуаций.

Проведенные исследования показали хорошую клиническую эффективность и удобство применения повязок Силкофикс. Все изученные повязки не требовали предварительной подготовки, были просты в применении и в основном хорошо переносились больными, местного аллергического действия отмечено не было. При их применении большинство пациентов отмечали уменьшение болевых ощущений, что позволило выполнить у части больных перевязки без общей анестезии. Хорошие атравматические свойства позволяли легко и безболезненно удалять повязки с раневой поверхности, не травмируя подлежащие ткани. Различные размеры повязок позволяли их использовать на разных по площади ранах. Только в 13,3% случаев у пациентов были выявлены нежелательные явления. В тоже время все случаи нагноения были связаны с персистенцией патогенными микроорганизмами при лечении ожоговых ран с участками III степени.

Несмотря на то, что сроки заживления ран были схожи, применение различных видов повязок серии Силкофикс имело некоторые особенности.

Сразу после травмы при лечении ожогов I-II степени хорошо показали себя атравматичные повязки Фибротюль и Фибротюль Ag, которые также можно было использовать для аппликации на пересаженные перфорированные аутодермотрансплантаты.  При использовании других видов повязок Силкофикс при переходе в 3 стадию раневого процесса также обоснован переход на повязки Фибротюль с целью поддержания новообразованного эпидермиса. Однако для ведения ран донорских участков в связи с большим количеством нежелательных явлений данные повязки не были эффективны.

После купирования воспаления при лечении ожогов I-II, а особенно «мозаичных» ожогов II-III степени были эффективны гидрогелевые повязки Фиброгель Ag, на фоне которых раны быстро очищались от некротических участков. Однако с точки зрения удобства использования эти повязки были оптимальны в основном для лечения небольших ожогов, особенно на тыле кистей и стоп.

После удаления некротических тканей при лечении ожогов II-III степени также были эффективны гидроколлоидные повязки Фиброколд Ag, использование которых в послеоперационном периоде у пациентов на донорские раны позволило значительно уменьшить боли в этих участках и создать оптимальные условия для их эпителизации.

При отсутствии инфекции для лечения ожогов II-III степени и небольших длительно существующих ожоговых ран были эффективны синтетические губки Фибросорб. За счет амортизирующих свойств такие губки активно использовались при лечении пациентов с ранами, расположенными по задней поверхности тела, в том числе — в условиях флюидизирующих кроватей, а также под иммобилизирующие повязки.

Использование альгинатных губчатых повязок Фиброклин Ag для лечения ограниченных ожогов II-III степени не имело преимуществ перед другими видами повязок. В тоже время при лечении данными повязками остаточных ожоговых ран отмечено большое количество нежелательных явлений.

Наиболее универсальными являлись атравматичные повязки Пови Силкофикс с повидон-йодом, которые были эффективны при лечении ожогов I-II-III степени, на этапе подготовки гранулирующих ран к пластике, а также длительно незаживающих ран, в том числе с признаками инфекции. Поэтому при наличии осложнений переход от других повязок к Пови Силкофикс позволял быстро купировать воспаление и стимулировать репаративные процессы в ранах.

Проведенная микробиологическая оценка показала, что включение в состав повязок Силкофикс ионов серебра, а особенно повидон-йода, позволило придать им дополнительные антимикробные свойства по сравнению с повязками без этих препаратов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что наличие различных групп перевязочных средств из серии Силкофикс позволяет их последовательно и эффективно использовать для лечения обожженных по показаниям в зависимости от стадии течения раневого процесса как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

 

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОВЯЗОК ХИТОПРАН

А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников, Н.Б.Малютина, И.Е. Никитенко, Ю.И.Тюрников

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

Для лечения ожоговых ран используются различные местные стимуляторы регенерации. Одним из них является хитозан, представляющий собой биологическую целлюлозу, которую получают из хитина крабов. Установлено, что хитозан при местном применении стимулирует рост коллагеновых волокон кожи и активизирует заживление ран. В тоже время использование хитозана, также как и других стимуляторов, наиболее эффективно в составе раневых повязок. При этом на основе хитозана можно изготавливать перевязочные средства в различных лекарственных формах.

Было проведено сравнительное клинико-лабораторное изучение эффективности лечения пострадавших от ожогов с применением повязок ХитоПран (основная группа — 15 пациентов), созданных на основе нетканых переплетенных «нановолокон хитозана», которые по своей структуре относятся к группе биологических биодеградируемых губчатых повязок, и Супрател (группа сравнения — 5 пациентов), также представляющих собой губчатые повязки только на синтетической основе, т.е. являются аналогичными по механизму действия.

Исследования показали, что у повязок ХитоПран и Супрател не было выраженных дренирующих свойств, поэтому их целесообразно использовать для ран со слабой степенью экссудации. Повязки также не обладали антибактериальными свойствами, их применение было возможно только у пациентов с низким уровнем обсемененности ран. При наличии в ранах воспаления, в 1 и 2 стадии раневого процесса, лечение повязками ХитоПран и Супрател нецелесообразно. Поэтому наиболее эффективным было применение повязок ХитоПран и Супрател для лечения «мозаичных» ожогов II-III степени после раннего удаления некротических тканей — выполнения  хирургической некрэктомии (дермабразии).  В этих случаях повязки фиксировались к раневой поверхности, под ними наблюдалась активная эпителизация пограничных ожогов II степени и заживление небольших участков поражения III степени. Достоверной разницы в сроках эпителизации ограниченных по площади «мозаичных» ожогов II-III степени при использовании повязок ХитоПран и Супрател не было выявлено, что подтверждало эффективность данных перевязочных средств. Однако лечение указанными повязками ожоговых ран III степени, несмотря на предшествующую хирургическую обработку, не дало результатов, т.к. при глубоких ожогах показано проведение кожной пластики.

Повязки ХитоПран и Супрател также эффективно использовались для ведения небольших (до 6 см²) остаточных длительно существующих ожоговых ран после их очищения от корок и купирования воспаления. При этом сроки их заживления составляли от 7 до 12 дней после начала лечения.

Учитывая биологические свойства хитозана, реализуемые в уникальной структуре повязок ХитоПран, а также их биорезорбируемость, можно было ожидать их большего влияния на патогенез раневого процесса и стимуляцию заживления ран. В тоже время толщина повязок ХитоПран и быстрая биодеградация на ранах, на наш взгляд, во многом нивелировали возможность такого эффекта.

Повязки ХитоПран после аппликации хорошо прилипали именно к раневой поверхности, а не к окружающей рану коже. За счет своей структуры хорошо моделировались и фиксировались на любых поверхностях, в том числе в зонах суставов и естественных складок на теле. В то же время в связи с тем, что повязки ХитоПран очень тонкие, они легко рвались при извлечении из упаковки и наложении на раны. При этом манипуляцию нужно было выполнять сухими перчатками, а перед их использованием требовался полный гемостаз и просушивание раневой поверхности от отделяемого, т.к. при увлажнении повязки ХитоПран, в отличие от Супрател, разволокнялись.

При проведении ежедневных перевязок повязки ХитоПран легко удалялись с влажной раневой поверхности, как правило, единым блоком вместе со вторичной повязкой. При этом методика наложения атравматичных повязок сверху повязок ХитоПран позволяла несколько уменьшить травмирование раневой поверхности, особенно в случае высыхания повязок. В то же время при лечении ран в 3 стадию раневого процесса повязки ХитоПран превращались в тонкую корку, плотно-фиксированную на ранах, исполняя роль «биологического струпа», под которым происходила краевая и островковая эпителизация ран. Такие повязки оставляли на ране до их самостоятельного отделения, что избавляло пациентов от болезненных ощущений и дополнительного травмирования раневой поверхности.

Применение повязок ХитоПран в основном хорошо переносилось больными, местного раздражающего, а также аллергического и сенсибилизирующего действия в ходе исследования не было отмечено. При применении повязок большинство пациентов отмечали уменьшение болевых ощущений, а также комфорт при их ношении. Однако сразу после заживления ран после проведенного лечения повязками ХитоПран отмечались значительный гиперкератоз и сухость кожи.

Таким образом, проведенные исследования показали возможность использования повязок ХитоПран для лечения неинфицированных ограниченных пограничных ожогов II степени и «мозаичных» ожогов II-III степени после удаления некротических тканей, а также небольших по площади остаточных длительно существующих ожоговых ран. Дальнейшее совершенствование повязок позволит повысить эффективность и удобство их применения.

 

 

РАЗРАБОТКА И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛЕТОЧНО-ТКАНЕВЫХ КОМПЛЕКСОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОЖИ

Д.Я.Алейник, К.В.Кулакова, С.Н.Бугров, А.А.Стручков, И.Н.Чарыкова,

Ю.П.Рубцова, Т.И.Сидорова

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия

 

Использование биотехнологических методов для лечения повреждений кожи является одним из интенсивно развивающихся направлений современной комбустиологии. Однако, несмотря на многочисленные разработки заменителей и «эквивалентов кожи», результаты их применения по разным причинам далеко не всегда удовлетворяют специалистов. Поэтому создание новых материалов для лечения ожогов и ран интенсивно продолжается.

Целью настоящего исследования было разработать оригинальную матрицу-носитель для клеток мезенхимального ряда (МСК, фибробласты) и оценить эффективность применения разработанного клеточно-тканевого комплекса для восстановления дефектов кожи в эксперименте на животных.

К настоящему времени на основе нейтрального коллагена нами разработана  гетерогенная матрица, способная адсорбировать широкий спектр биологически активных веществ.  В основу создания  материала положен модульный принцип: базовый модуль может модифицироваться в зависимости от технологических условий его изготовления и дополняться компонентами,  актуальными в конкретной клинической ситуации, либо адаптирующие материал  для работы с культурой клеток. Проведены эксперименты по тестированию созданных материалов в системе in vitro на цитотоксичность и адгезивную способность. Результаты подтвердили возможность   разработки на основе базового модуля комбинированных клеточно-тканевых комплексов для замещения дефектов кожи. Следующим этапом исследования стала оценка эффективности разработанных клеточно-тканевых комплексов в экспериментах на животных (крысы Вистар). По стандартной  технологии были выделены  и получены культуры  мезенхимальных стволовых клеток  крысы, которые характеризовались типичной морфологией (фибробластоподобные клетки), высокой жизнеспособностью (98 — 99%) и типичным фенотипом — CD 45-, CD 90+. Для эксперимента использовались клетки третьего пассажа, которые в виде суспензии с концентрацией 1 млн/мл в стерильном шприце передавались для эксперимента.

В качестве экспериментальной модели использовали модель скальпированной раны. Было выделено три группы животных: контрольная группа — скальпированная рана без применения покрытия; опытная группа 1 — раневые дефекты кожи укрывались разработанным покрытием на основе комплекса (коллаген +ДКМ) в виде пленки; опытная группа 2 — раны укрывались разработанным покрытием и одновременно вводились инъекционно МСК в 4 точки по периметру раны по 0,2 мл и 0,2 мл (концентрация 1 млн/мл) непосредственно под покрытие. Животные выводились из эксперимента на 3, 6 и 12 сутки после нанесения раны. В эти же сроки проводилась визуальная оценка состояния ран, планиметрия, фотодокументирование, забор материала области дефекта для гистологического исследования.  При визуальном контроле отмечали удовлетворительное прилегание покрытия к поверхности раны без дополнительной фиксации и необходимости замены в течение всего срока наблюдения (12 суток), что позволило обеспечить защиту раневого ложа от внешних воздействий. У всех животных опытных групп отсутствовали признаки перифокального воспаления (отек и гиперемия краев ран), раневое отделяемое было минимальным или практически отсутствовало. Результаты планиметрических исследований свидетельствовали о более быстром сокращении размеров дефектов у животных обеих опытных группах по сравнению с таковыми в контрольной группе. Начиная с 9 суток наблюдения, размеры раневого дефекта в опытной группе 2 (покрытие + МСК) сокращались быстрее, чем в опытной группе 1 (раневое покрытие). Опытная группа 1 и контроль на сроке 9 суток — 21% и 5% на сроке — 12 суток; опытная группа 2 — 28% на сроке 9 суток и 17 % на сроке 12 суток. При гистологическом исследовании экспериментального материала отмечается ускорение репаративных процессов в ране в опытной группе 2 по сравнению с опытной группой 1 и с контролем, уже начиная с третьих суток эксперимента. Об ускорении процессов репарации свидетельствует  уменьшение воспалительных процессов в ранах, уменьшением количества некрозов, более раннее созревание грануляционной ткани, выраженная краевая эпителизация в пограничных участках дефекта и ускорение его заживления.

Таким образом, предварительные результаты свидетельствуют об эффективности использования клеточно-тканевого комплекса (пленочное покрытие+МСК, вариант сэндвич-метода) для восстановления ран кожи у экспериментальных животных.

 

 

ДЕРМАБРАЗИЯ В КОМБУСТИОЛОГИИ

И.А.Алмазов, Е.В. Зиновьев

НИЛ военной хирургии научно-исследовательского центра ВМедА им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург, Россия

Дермабразия (от лат. derma – кожа и abrasio – соскабливать) буквально означает «соскабливание кожи» и предусматривает удаление поверхностных слоев кожи, т.е. эпидермиса и верхней части сосочкового слоя дермы. В результате в зоне воздействия происходит стимуляция выработки коллагена 1 и 3 типа и реэпителизации, что улучшает регенерацию, косметический вид и эластичность кожи. Впервые дермабразия описана в 1905 году Kronmaer, которая выполнялась с помощью бормашины и различных насадок, однако в первые десятилетия методика не получила широкого распространения. В 40-х годах ХХ века данный метод был вновь представлен Kurtin, который применил для этой цели металлическую щетку. В последующем Bruke в 50-х годах ХХ века усовершенствовал и предложил методы дермабразии применяющиеся и в наши дни. Первый аппарат для дермабразии с ротационным механизмом был создан в 1949 году германской фирмой Schreuss-Schumann.        Зародившись как хирургическая процедура, дермабразия широко применяется и в косметологии. Показаниями к дермабразии служат постугревые и травматические рубцы, доброкачественные кератозы и невусы, ринофима, розацея, сирингома, аденома сальных желез, лентиго, телеангиоэктазии. Также дермабразия применяется для улучшения характеристик инволюционно-измененной кожи, удаления мелких гиперкинетических морщин и татуировок. Различают механическую (ручная, аппаратная), лазерную (углекислотные и эрбиевые лазеры), химическую (средний и глубокий пиллинги) и микродермабразию (микрокристаллическая дермабразия). В комбустиологии, дермабразия является перспективным методом лечения дермальных ожогов. При дермальных ожогах в ее понятие входит удаление погибшего эпидермиса и нежизнеспособной части дермы, иногда данная методика носит название тангенциальной некрэктомии в пределах дермы.  Для сохранения всех потенциально жизнеспособных элементов дермы, дермабразия до «кровяной росы» является предпочтительней более глубокому тангенциальному иссечению тканей. Доказано что данная методика удаления нежизнеспособных тканей, являясь методом первичной хирургической обработки при дермальных ожогах, достоверно уменьшает сроки лечения, улучшает косметические и функциональные результаты  и создает условия их оптимальной эпителизации. Целью дермабразии при дермальных ожогах является удаление нежизнеспособных тканей в пределах дермы и предупреждение воспалительного процесса в ране. Дермабразия является важным компонентом реабилитационных мероприятий для пациентов с последствиями ожоговой травмы, позволяя получать хорошие результаты в комплексном лечении послеожоговых рубцов.  В комбустиологической практике существует опыт выполнения дермабразии с помощью дерматомов, пластиковых и металлических щеток для мытья посуды и ложек Фолькмана. При описанном множестве методов дермабразии следует указать на недавно появившуюся технологию использования монофиламентного полиэстерволоконного материала (Debrisoft®, Lohmann and Rauscher, Rengsdorf, Germany) в виде пластин 10 см², содержащих более 18 миллионов волокон. Удаление некротических тканей за счет абразивной поверхности пластин сопровождается впитыванием тканевого детрита и экссудата во время процедуры дермабразии. Технология использования заключается в мягком протирании поверхности раны в течение 2-4 минут предварительно смоченной в физиологическом или антисептическом растворах пластиной данного материала. Клиническая эффективность использования этой технологии подтверждена при лечении хронических ран нижних конечностей (хроническая венозная недостаточность, синдром диабетической стопы), ранах с фибриновым налетом и серозным струпом, язв мозаичного типа (очаги гиперкератоза и грануляционной ткани). Однако в лечении пациентов с острыми ранами, включая ожоги, практическая значимость данной технологии остается неизученной. Комплексное применение дермабразии и современных раневых покрытий способствует ускорению самостоятельной эпителизации ожоговых ран, особенно при пограничных поражениях. Сочетание дермабразии с дермальным эквивалентом или атравматичными раневыми покрытиями при мозаичных поражениях (IIIа-б степени) существенно уменьшает площадь свободной аутодермопластики, и нередко позволяет полностью ее исключить. Возможности ускорения регенерации при дермальных ожогах продемонстрированы в сочетании дермабразии с применением лиофилизированной ксенокожи, культур фибробластов человека, пластами культивированных аутокератиноцитов, материала на основе гидроколлоида гиалуроновой кислоты и липоколлоидных раневых покрытий с серебром. Таким образом, дермабразия является важным компонентом в лечении больных с дермальными ожогами и является своего рода видом ранней некрэктомии выполняемой при более глубоких ожогах. Использование того или иного способа выполнения данной процедуры остается за хирургом. Однако даже самая простая «механическая» дермабразия требует точности при ее выполнении. Также доказано, что ведение ран после дермабразии под современными атравматичными раневыми покрытиями обеспечивают лучший результат их лечения и ускоряет процесс реэпителизации.

 

ОПЫТ  ЛЕЧЕНИЯ РАН ЛОКАЛЬНЫМ ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

Е.М. Альтшулер, А.В. Сальский

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения  «ГКБ № 2», г. Кемерово,   Россия

Основными методами лечения ран, позволяющими создать условия для заживления, является адекватная хирургическая обработка, местное физическое, механическое, медикаментозное лечение, профилактика или купирование инфекционных осложнений. В настоящее время существует много современных решений, позволяющих направить развитие раневого процесса в нужное русло

В  ожоговом отделении МБУЗ «ГКБ 2» г. Кемерово  в течение последних 10 лет проводится лечение пациентов с острыми гнойными процессами и хроническими ранами различной степени бактериальной контаминации.  С  2013 г. в арсенал лечебных мероприятий введена методика терапии ран контролируемым отрицательным давлением (NPWT), разработанная компанией «Хартман». В настоящее время научное обоснование получили следующие патогенетические механизмы воздействия пролонгированного отрицательного давления на рану:

1. Активное дренирование раны – постоянное удаление избыточного раневого отделяемого;

2. Эффективное поддержание влажной раневой среды, стимулирующей заживление;

3. Удаление биопленки и предотвращение ее образования на раневой поверхности;

4. Сокращение сроков бактериальной деконтаминации тканей раны;

5. Быстрое купирование локального интерстициального отека тканей;

6. Значительное усиление кровообращения в области раневого ложа;

7. Микро- и макродеформация тканей раневого ложа, стимулирующая пролиферацию тканей;

8. Уменьшение площади и/или объема раны;

9. Стимуляция роста полноценной грануляционной ткани посредством механизма раневой гипоксии;

10. Сокращение затрат на лечение;

11. Надежная профилактика экзогенной раневой инфекции;

12. Усиление эффекта системного медикаментозного лечения.

Метод предполагает использование следующих материалов: 1) источник отрицательного давления — вакуумный насос (Vivanо Tek), 2) силиконовый перфорированный раневой дренаж, помещаемый в рану, 3) наполнитель для раны — (пенополиуретановая мелкопетлистая губка), 4) фиксирующая пленка Терапия локальным отрицательным давлением проводилась у 9 пациентов с наличием прогрессирующей хирургической инфекции. Патология представлена следующими нозологическими формами: диабетическая флегмона стопы, глубокая межмышечная флегмона голени, гнойно-некротический фасциит голени, вялогранулирующая рана стопы, обширная некротическая посттравматическая рана голени

Использование метода позволило в первую очередь значительно облегчить пациентам послеоперационный период.  Даже при наличии инфекционного процесса перевязки проводились через 2-3 дня, уменьшился болевой синдром Объективно отмечено быстрое очищение раны, активный рост грануляционной ткани, быстрое замещение раневого дефекта, уменьшение размеров раны Это позволило в конечном итоге значительно сократить сроки стационарного лечения, и уменьшить медицинские расходы. Осложнений во время лечения не отмечено

Таким образом, этот высокотехнологичный метод ведения раневого процесса позволяет снизить частоту возможных осложнений, значительно сократить сроки заживления раны, добиться оптимальных функциональных результатов, удобен для врача и комфортен для пациента.

 

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ  КОНЦЕНТРАТА ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ «NEXOBRID» В РАННЕМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ II-III СТ.

С.И. Антонов, Е.Стружина, Т.Коженёвски, М.Бугай, Р.Мондры, К.Жуховска, А.Краевски, М.Буднер

Восточнопольский Ожоговый Центр, Западнопоморский Ожоговый Центр, Ленчна, Грифице, Польша

 

Ожоги кожных покровов в зависимости от глубины сопровождаются образованием некроза различной толщины. Нежизнеспособные ткани являются идеальной питательной средой для бактерий, постепенно колонизирующих ожоговую рану. До тех пор, пока в ране присутствуют микроорганизмы и сопутствующее им воспаление, процесс заживления идет медленно.  Раннее удаление нежизнеспособных тканей в целях профилактики осложнений процесса регенерации было и остается основной задачей при лечении ожогов.

В Восточнопольском и Западнопоморском ожоговых центрах в этом году начато использование нового  препарата NEXOBRID для химической некрэктомии у пациентов с ожогами IIIА-Б ст. (II-III ст. по МКБ-10), который представляет собой смесь протеолитических ферментов, обогащённую бромелаином, получаемую из стебля ананаса. Эффективность препарата снижается в зависимости от времени использования (по данным производителя, максимальный эффект наблюдается при его применении в первые трое суток от момента получения ожога). Препарат позволяет быстро (в течении 4-5 часов) и селективно (действует только на нежизнеспособные ткани) очистить ожоговую рану и провести ее первичное закрытие с помощью аутодермотрансплантанта или другими методами (алло- и ксенотрансплантанты, раневое покрытие SUPRATHEL, коллагеновая матрица INTEGRA).  Таким образом, мы имеем возможность в первые часы с момента получения ожога, не прибегая к сложным и небезопасным для пациента в состоянии шока манипуляциям и операциям, одномоментно ликвидировать раны до 15 % П.Т., что значительно сокращает сроки выздоровления пациентов и, возможно, в будущем  улучшит функциональные и эстетические результаты лечения (отсутствие отдаленных результатов ввиду кратковременности периода наблюдения).

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРЕКРЕСТНОЙ ПЛАСТИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКОГО И ОБШИРНОГО ЭЛЕКТРООЖОГА ГОЛЕНИ.

В.С.Безоян, К.А.Филимонов, Ю.А.Дорожко, Е.А.Бракер

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области

«Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н.И.Пирогова», г. Самара, Россия

По данным научной литературы перекрестная пластика на голени прошла испытание временем и на сегодняшний день часто занимает важное место в арсенале пластического хирурга, особенно учитывая большое количество неудач в микрохирургических пересадках свободных лоскутов на дистальную треть голени и стопы.

Метод перекрестной пластики на голени имеет свои преимущества и недостатки. К недостаткам, по мнению некоторых авторов можно отнести непредсказуемое артериальное кровоснабжение, короткую и толстую питающую ножку, ограничения дуги ротации лоскута, длительную (до 4 недель) иммобилизацию конечностей в неудобном положении.

Однако, необходимо отметить, что благодаря прикладным топографо-анатомическим исследованиям выявлены закономерности кровообращения покровных тканей, что позволяет планировать формирование лоскутов не случайным образом, а с учетом зон выхода питающих сосудов, в частности в приведенном нами клиническом наблюдении несвободный кожно-жировой лоскут был сформирован на базе кожных артерий, источником которых являлась задняя большеберцовая артерия,  а  основание лоскута совпадало с проекцией вышеуказанного сосуда, в соответствии с рекомендациями прикладных анатомических исследований. Использование анатомических сведений позволяет выделять комплексы тканей больших размеров, обеспечивает лучшую жизнеспособность лоскутов, а значит, позволяет достигать хороших результатов в пластической операции.

К преимуществам метода перекрестной пластики на голени относятся: простота выполнения операции, которая не требует высокой квалификации хирурга и оснащенности операционной микрохирургической техникой, надежный внешний источник  кровообращения, что особенно важно в случаях, когда на пострадавшей конечности нет сосудов, пригодных для наложения микрохирургических анастомозов, а ресурсы для выполнения пластики местными тканями отсутствуют.    Кроме того, замещение дефекта методом перекрестной пластики оказывается весьма уместным в случаях, когда в ране находятся обнаженные сухожилия, кости или сосудисто-нервные структуры, которые удается закрыть хорошо кровоснабжаемым комплексом тканей и предотвратить их повреждение. Следует отметить, что в литературе есть сообщения о применении метода перекрестной пластики ран голени после неудачных попыток свободной микрохирургической трансплантации, что позволяет его считать методом выбора в ситуации, когда ресурсы реконструкции на больной конечности исчерпаны, а также, в случае если раневой дефект имеет обширные размеры.

Таким образом, перекрестная пластика и на сегодняшний день остается очень полезным и высоко надежным средством для реконструкции сложных и обширных ран нижних конечностей.

Авторы получили опыт лечения больного с глубоким и обширным электроожогом голени, осложненным распространенным некрозом мышц, обширной гнойно-некротической флегмоной голени и остеомиелитом большеберцовой кости с помощью итальянского метода кожной пластики (перекрестной пластики).

Применение перекрестной пластики кожно-жировым лоскутом на временной питающей ножке (итальянский метод) позволило заместить обширный и глубокий дефект голени, улучшить кровоснабжение реципиентной голени, закрыть оголенную большеберцовую кость, подавить раневую инфекцию и восстановить функцию пораженной конечности.

Выводы:

1. Анализ изученной литературы и представленное клиническое наблюдение позволяют рекомендовать перекрестную пластику в первую очередь для обширных и глубоких раневых дефектов голени, а в особенности в случаях, когда в ране есть обнаженные сосудисто-нервные структуры, сухожилия, кости.
2. Перекрестная пластика не требует специального микрохирургического оборудования и технически доступна для большинства хирургов в стационарах, что повышает потенциал применения данного метода.
3. Сведения о закономерностях кровоснабжения покровных тканей, полученные из прикладных топографо-анатомических исследований позволяют рационально планировать и формировать соответствующие несвободные кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты на базе анатомически постоянных источников кровообращения, что дает возможность выделять комплекс покровных тканей больших размеров, замещать сложные раневые дефекты.
4. В приведенном клиническом случае применение перекрестной пластики  кожно-жировым лоскутом на временной питающей ножке позволило заместить обширный и глубокий дефект голени, улучшить кровоснабжение реципиентной голени, закрыть оголенную большеберцовую кость, подавить раневую инфекцию и восстановить опорную функцию пораженной конечности.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА «ЖЕЛПЛАСТАН»  ДЛЯ МЕСТНОГО ГЕМОСТАЗА В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ.

В.С.Борисов, С.В.Смирнов, М.В.Мигунов, М.Ю.Каплунова

НИИ СП им Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Введение: как известно, тяжелая ожоговая болезнь характеризуется развитием  анемии в связи с гибелью значительного количества эритроцитов, нарушением эритропоэза, интоксикацией и другими причинами, не последней из которых является потеря крови во время оперативных вмешательств (некрэктомий, обширных аутодермопластик). Если раньше явления анемии купировались переливанием крови и её компонентов, то в последнее время в связи с принятием нормативных документов, ограничивающих гемотрансфузии, на первый план выходит стратегия минимизации потери крови, в том числе уменьшение кровопотери во время оперативных вмешательств. С этой целью применялись  эластичное бинтование конечностей и гемоделюция в предоперационном периоде, переливание  свежезамороженной плазмы, гемостатических препаратов, антифибринолитических препаратов, использовались волновые скальпели, гамма-ножи, коагуляторы с аргоновым  пучком и другое современное хирургическое оборудование (например гидрохирургическая система «VersaJet). В настоящее время одними  из часто применяемых препаратов для местного гемостаза являются коллагеновая губка и 3% перекись водорода,  однако активное использование их в первую очередь связано с отсутствием возможности выбора альтернативных средств для местного гемостаза, а не с их универсальным действием.  Мы хотели бы поделиться опытом использования препарата «ЖЕЛПЛАСТАН», который применялся нами во время выполнении обширных  некрэктомии у ожоговых больных для минимизации интраоперационной кровопотери.

Цель: оценить безопасность и  эффективность  применения препарата «ЖЕЛПЛАСТАН»  в качестве средства по сравнению с традиционно применяемыми препаратами для местного гемостаза при выполнении некрэктомий у ожоговых больных.

Материалы и методы: I группу составили  9 пострадавших с ожогами на площади в среднем 35,2% (от 20% до 50%) поверхности тела (п.т.), из которых  глубокий ожог составлял в среднем 25,7 % п.т. Возраст больных от 19 до 57 лет (в среднем 36 лет). Пациенты проходили лечение в отделении острых термических поражений НИИ СП имени Н.В. Склифосовского в 2015г. Некрэктомия выполнялась в сроки от 5 до 16 суток с момента получения  травмы. Во II группу (контроля) вошли пациенты, находившиеся на лечении в  отделении острых термических поражений НИИ СП имени Н.В. Склифосовского в 2015г, которым для интраоперационного гемостаза традиционно применялись коллагеновая губка и 3% перекись водорода. Состав контрольной группы был идентичный по площади и глубине поражения, возрасту и проводимому общему лечению с группой сравнения. Всем пациентам I группы в интраоперационном периоде применялся в качестве средства для местного гемостаза препарат «ЖЕЛПЛАСТАН».  После удаления некротических тканей, сразу после осушения  кровоточащей раневой поверхности, порошок «ЖЕЛПЛАСТАН»   наносили равномерным слоем  на раневую поверхность и прижимали его стерильной марлевой салфеткой. Расход порошка на 1% п.т. составил в среднем 2.5 грамма. С целью равномерного распределения порошка мы применяли стерильную марлевую салфетку, через которую на раневую поверхность методом распыления наносился «ЖЕЛПЛАСТАН». Пациентам II группы на кровоточащую рану накладывались повязки с 3% перекисью водорода и выполнялось тугое бинтование послеоперационной раны.

Результаты: выполнение местного гемостаза во время оперативного лечения  у пациентов I группы заняло значительно меньше времени, что позволило сократить длительность  оперативного вмешательства и уменьшить объем кровопотери. В течение 5-10 секунд  с момента нанесения порошка «ЖЕЛПЛАСТАН»  отмечались  явления стойкого местного гемостаза. Наиболее эффективно оказалось применение порошка «ЖЕЛПЛАСТАН»  при кровотечениях из сосудов  мелкого и среднего калибра. Кровотечение из сосудов более крупного калибра мы  останавливали  электрокоагулятором, поскольку с помощью  «ЖЕЛПЛАСТАНА»  не удавалось добиться окончательного гемостаза даже за счет значительного увеличения количества порошка.  Общая площадь одномоментно оперированных ран, на которые применялся «ЖЕЛПЛАСТАН»,   не превышала 10% п.т..  У пациентов  II группы с целью контроля за местным гемостазом приходилось снимать повязки, пропитанные 3% перекисью водорода и кровью с раневой поверхности, тем самым травмируя её и вызывая вновь капиллярное кровотечение, которое останавливали повторным наложением салфеток с 3% перекисью водорода  или приложением коллагеновой губки. В послеоперационном периоде  у пациентов I группы в течении первых двух суток основная часть порошка, находившегося на ране,  рассосалась, оставшаяся часть не фиксировалась на ране и была безболезненно  удалена во время перевязки. Перевязка была безболезненно и атравматичной, в отличие от выполнения перевязки у пациентов II группы,  где повязки с 3% перекись водорода были фиксированы к ране и снятие их сопровождалось болевыми ощущениями и дополнительной кровопотерей.

Выводы: Таким образом, результаты проведенного наблюдения говорят о возможности активного применения порошка «ЖЕЛПЛАСТАН»  для выполнения местного гемостаза у ожоговых больных во время выполнения «кровавых» некрэктомий. Он ускоряет процесс тромбообразования на месте его  нанесения, обладает антибактериальным эффектом, самостоятельно рассасывается в течение несколько суток.

 

 

ДЕТОКСИКАЦИОННЫЕ ЭФФЕКТЫ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Р.В.Бочаров

ОГАУЗ «Больница Скорой Медицинской Помощи №2», г. Томск, Россия

 

Выбор и реализация метода детоксикационной терапии у детей с термической травмой является актуальной и занимает одно из ведущих позиций в комплексе лечения ожоговой болезни.Цель: оценить детоксикационные эффекты внутривенной лазерной терапии (ВЛТ) по лабораторным и клиническим данным у детей с термическими травмами в острый период ожоговой болезни (ожоговый шок и острая ожоговая токсемия).Материалы и методы: обследовали детей (n=45), средний возраст составил 2,78±0,33 года, термические поражения – от 15 до 40%, со средней площадью 24,82±0,96% от общей площади поверхности тела (ОППТ), из них ожоговые поверхности IIIаб степени — 18,59±0,81% ОППТ. В группе сравнения (n=15) проводилась общепринятая терапия без учета гемостазиологических нарушений. В основной группе (n=30) помимо общепринятой терапии с 1-х суток проводились: программируемая антикоагулянтная терапия и ВЛТ при различных частотах облучения аппаратом лазерной терапии «Мустанг 2000-2+» (патент на изобретение №2482894). Оценивались маркеры воспалительной реакции и интоксикации: число лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень молекул средней массы в условных единицах при длине волны 254 нм (МСМ₂₅₄, у.е.), концентрация С – реактивного белка (СРБ, г/л) и токсогенная зернистость нейтрофилов при микроскопическом исследовании мазка (ТЗН,%). Учитывались: длительность отхождения раневого экссудата и объемы оперативной пластики. Контрольные точки исследования: при поступлении, через сутки, на 3-и, 5 – 7-е, 10 – 12-е сутки.Результаты: При поступлении в основной группе число лейкоцитов составило 19,41±1,26 х 10⁹, ЛИИ – 2,48±0,33, МСМ₂₅₄ – 0,312±0,006 у.е., ТЗН – 6,61±1,49%, СРБ – 14,85±4,97 г/л, а в группе сравнения: число лейкоцитов – 20,07±2,41 х 10⁹, ЛИИ – 2,56±0,63, МСМ₂₅₄ – 0,310±0,003 у.е., ТЗН – 8,62±1,69%, СРБ – 12,78±0,71 г/л. Значения изучаемых маркеров не имели достоверных различий в обеих группах (p>0,05), указывали на развитие системной воспалительной реакции и интоксикации,

Через сутки значения исследуемых маркеров возросли в обеих группах, отражали усиление системной воспалительной реакции и рост интоксикации. В основной группе число лейкоцитов составило 14,59±0,71 х 10⁹, ЛИИ – 3,27±0,35, МСМ₂₅₄ – 0,342±0,005 у.е., ТЗН – 18,49±2,11%, СРБ – 21,3±3,21 г/л, а в группе сравнения: число лейкоцитов – 17,53±1,77 х 10⁹, ЛИИ – 3,44±0,49, МСМ₂₅₄ – 0,333±0,007 у.е., ТЗН – 25,87±2,85%, СРБ – 23,14±1,48 г/л. Различий между полученными данными не найдено (p>0,05).

Через 3-е суток динамика данных маркеров была разнонаправленной: в основной группе выявлены снижение уровней воспалительной реакции и интоксикации, так число лейкоцитов составило 10,87±0,68 х 10⁹, ЛИИ – 1,67±0,21, МСМ₂₅₄ – 0,328±0,006 у.е., ТЗН – 20,25±3,64%, СРБ – 27,84±2,95 г/л; тогда как в группе сравнения значения возрастали, так число лейкоцитов достигало 14,26±1,02 х 10⁹, ЛИИ – 3,19±0,41, МСМ₂₅₄ – 0,353±0,009 у.е., ТЗН – 43,25±3,17%, СРБ – 40,75±5,91 г/л.

На 5 – 7-е сутки ожоговой болезни определено достоверное различие среди значений изучаемых маркеров (p<0,05) между группами. Так, в основной группе число лейкоцитов составило 12,69±0,58 х 10⁹, ЛИИ – 1,56±0,16, МСМ₂₅₄ – 0,316±0,005 у.е., ТЗН – 19,77±2,39%, СРБ – 31,76±5,15 г/л, что отражало динамику снижения уровней интоксикации и воспалительной реакции. В группе сравнения сохранялись высокими значения показателей уровня интоксикации и системной воспалительной реакции: число лейкоцитов 14,61±1,07 х 10⁹, ЛИИ – 2,49±0,25, МСМ₂₅₄ – 0,405±0,022 у.е., ТЗН – 52,85±3,35%, СРБ – 58,6±7,28 г/л.

На 10 – 12-е сутки ожоговой болезни достоверное различие среди значений изучаемых маркеров (p<0,05) между группами сохранялось. В основной группе уровни интоксикации и системной воспалительной реакции снижались: число лейкоцитов составило 11,44±0,58 х 10⁹, ЛИИ – 1,48±0,14, МСМ₂₅₄ – 0,314±0,016 у.е., ТЗН – 17,61±2,65%, СРБ – 18,37±3,03 г/л. В группе сравнения значения показателей интоксикации и системной воспалительной реакции сохранялись высокими: число лейкоцитов 15,09±1,18 х 10⁹, ЛИИ – 2,86±0,36, МСМ₂₅₄ – 0,322±0,009 у.е., ТЗН – 37,51±4,21%, СРБ – 48,24±7,01 г/л.

Длительность отхождения раневого экссудата в основной группы составила 7,1±0,41 дней, а в сравниваемой группе – 14,4±0,71 дней. Площади оперативной пластики в основной группе составили 1,53±0,54 % от ОППТ, а в сравниваемой группе — 8,92±0,91 % от ОППТ.

Выводы: Внутривенная лазерная терапия у детей младшего возраста с термическими поражениями до 40% в острый период ожоговой болезни достоверно обладает детоксикационными эффектами.

Детоксикационные эффекты внутривенной лазерной терапии способствуют купированию системной воспалительной реакции, инициируют в более ранние сроки регенеративные процессы в ожоговой ране, способствуют сокращению объемов оперативной пластики.

 

 

АНАЛИЗ ДАННЫХ КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА, ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Р.В.Бочаров, Л.Б.Ерошенко, Т.Г.Баженова, К.Г.Варламов

ОГАУЗ  «Больница Скорой Медицинской Помощи №2», г. Томск, Россия

 

Цель исследования. Проанализировать данные показателей кислородного статуса, эндогенной интоксикации и гемостаза у детей с тяжёлой термической травмой в остром периоде ожоговой болезни.

Материалы и методы исследования. Обследовано 30 детей в возрасте от 1 года от 15 лет с площадью термических поражений от 12 до 45% от общей площади поверхности тела (ОППТ). Критерии включения: наличие информированного согласия, отсутствие термоингаляционного поражения и воспалительной патологии верхних и нижних дыхательных путей. Всем пострадавшим ранняя некрэктомия не проводились.

Состояние кислородного статуса оценивали неинвазивным методом: чрезкожная  сатурация кислорода (SpO2) монитором «МЕС 1000»; и инвазивным методом при исследовании капиллярной крови прибором «COBAS b 121 system»: парциальное давление кислорода (рО2), парциальное давление углекислого газа (рСО2), сатурация кислорода (SO2), общая концентрация кислорода (ctO2), альвеолярное парциальное давление кислорода (РАО2), альвеолярно-артериальное парциальное давление кислорода (АаDO2), индекс оксигенации (РО2/FiO2). Динамику эндогенной интоксикации оценивали по количеству лейкоцитов периферической крови, значению лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф–Калифу, распределению молекул средней массы в условных единицах (у.е) при длине волны 254 нанометра (МСМ₂₅₄) в плазме, на эритроцитах и в моче, определяемому на спектрофотометре СФ-46 по Габриелян Н.И. Нарушения в системе гемостаза диагностировались общепринятыми лабораторными тестами.

Референтные значения изучаемых параметров получены при предварительном обследовании детей контрольной группы (n=50), сопоставимых по возрасту (p>0,05) с исследуемыми пострадавшими и относящихся к 1 группе здоровья.

Результаты.

В группе детей с ожогами до 20% ОППТ значения изучаемых показателей кислородного статуса во всех точках исследования не имели достоверных отличий от данных группы контроля (p>0,05). В период острой токсемии у пациентов имевших глубокие ожоги не менее 5% ОППТ усиление эндогенной интоксикации сопровождались изменениями показателей гемостаза, заключающимися в структурной и хронометрической гиперкоагуляции.

В группе детей с ожогами от 20 до 30 % ОППТ в первые сутки значения изучаемых показателей кислородного статуса указывали на наличие гипоксемии. На 3-и сутки параметры кислородного газообмена стабилизировались без дополнительной оксигенации. В период острой токсемии рост эндогенной интоксикации сопровождался усилением значений гемостаза (структурной и хронометрической гиперкоагуляции), нарушениями газообмена (снижение значений показателей кислородного статуса). Детоксикационные методы интенсивной терапии приводили к снижению уровня эндогенной интоксикации, восстановлению изучаемых параметров газообмена к референтным значениям. Клинических и лабораторных признаков развития острого повреждения легких (ОПЛ) не было выявлено.

В группе детей с ожоговой травмой свыше 30% ОППТ в 1 – 3-е сутки изменения в кислородном статусе носили гипоксемический характер, параметры эндогенной интоксикации возрастали, в системе гемостаза сохранялись выраженные структурные и хронометрические стереотипные гиперкоагуляционные изменения. Стабилизация гемодинамики, проведение инотропной поддержки и антикоагулянтной терапии не  приводила к полной нормализации кислородного газообмена, что потребовало проведения дополнительной оксигенации. Дальнейший рост уровня эндогенной интоксикации в период острой токсемии был сопряжён с более глубокими расстройствами газообмена. Неэффективность неинвазивных методов оксигенации требовала подбора различных режимов проведения искусственной вентиляции легких. В этот период течение ОПЛ подтверждалось клиническими и рентгенологическими данными.

Заключение. 

У детей с термическими поражениями до 30% ОППТ нарушения кислородного газообмена в период шока компенсируются адекватной инфузионно-трансфузионной терапией, с включением инотропной поддержки и антикоагулянтов. В период острой токсемии возникающие нарушения газообмена сопряжены с ростом эндогенной интоксикации и дисбалансом в системе гемостаза.

У детей с термическими поражениями свыше 30% ОППТ нарушения кислородного газообмена носят постоянный характер, частично компенсируются инфузионно-трансфузионной терапией и требуют дополнительной кислородной поддержки. Углубления нарушений в кислородном статусе в период острой токсемии сопряжены с ростом эндогенной интоксикации и дисбалансом в системе гемостаза.

 

 

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Р.В.Бочаров, Л.Б.Ерошенко,Т.Г.Баженова, Р.Р.Гайфуллин, А.В. Мунькин

ОГАУЗ «Больница Скорой Медицинской Помощи №2», г. Томск, Россия

 

Термическая травма характеризуется развитием системной воспалительной реакции (СВР), а инфекционный агент может трансформировать её в септический процесс.

Цель. Выявить по клиническим критериям и биологическим маркерам особенности течения СВР, развития септического процесса и определить их диагностическую ценность у детей с термической травмой.

Материалы и методы. Обследовано 450 детей, поступивших в состоянии ожогового шока (ОШ), средний возраст которых составил 4,12±0,76 года, термические поражения от 10 до 80% от общей площади поверхности тела (ОППТ). Критерии включения: наличие информированного согласия, отсутствие сопутствующей соматической патологии и грубых пороков развития. Диагностику СВР, инфекции, органной дисфункции, сепсиса и тяжелого сепсиса проводили согласно возрастноспецифическим пороговым значениям и критериям, рекомендованными Международной Согласительной Конференцией по Педиатрическому Сепсису (IPSCC, 2005) и включенными в «Национальное руководство по детской хирургии» (2009). Использованы биологические маркеры, измеряемые в плазме крови: прокальцитонин полуколичественным тестом (ПКТ) «Brahms PCT-Q», лактат ферментативным методом набором «Biocon» и С-реактивный белок (СРБ) иммунотурбидиметрическим методом набором «Витал Диагностикс СПб, Россия».

Результаты. В группе детей (n=280) со средней площадью поражения 12,71±0,45 % ОППТ течение СВР установлено в 14 (5 %) случаях по пороговым значениям лейкоцитов и температуры тела. Величины систолического артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (ЧД) были в возрастных пределах. В установленных случаях значения СРБ превышали значения нормы не более чем 1,5 раза, а незначительное повышение содержания лактата нормализовывалось в течение 36 часов. Значения ПКТ были менее 0,5 нг/мл. Развитие органной дисфункции и сепсиса при отрицательных результатах на инфекцию не выявлено.

В группе пациентов (n=120) со средней площадью поражения 24,94±0,74 % ОППТ, течение СВР зафиксировано в 102 (85%) случаях на основании превышения пороговых значений числа лейкоцитов и цифр температуры тела. Величины ЧСС, САД и ЧД зависели от выбранных препаратов обезболивания и скорости регидратации, и, тем самым, теряли диагностическую ценность. В выявленных случаях превышение референтных значений СРБ в 2 — 2,5 раза и лактата в 1,5 раза происходило в первые сутки, сохранялось до 10 – 12 суток и совпадало с клинической картиной СВР. У 39 пациентов (32,5%) при положительных результатах на инфекцию детектирован сепсис, при этом значения ПКТ достигали 2 нг/мл. Органная дисфункция случилась у 72 больных (60%).

В группе больных (n=50) со средней площадью ожоговой травмы 46,78±2,29 % ОППТ течение СВР отмечено у всех пациентов (100%). Пороговые значения САД, ЧСС и ЧД зависели от действия препаратов обезболивания, седации, миоплегии, скорости регидратации, вариантов инотропной поддержки, и, поэтому, не имели диагностической ценности. На основании рекомендованных критериев развитие сепсиса зафиксировано у 43 детей (86%), из них тяжелого сепсиса у 12 детей (24%). Органная дисфункция присутствовала у всех пострадавших (100%), при этом преобладали кардиоваскулярная (100%), кишечная (100%), гемостазиологическая (90,9%) и респираторная (80%). Наличие инфекции подтверждено ростом бактериальной флоры с ожоговых поверхностей. У септических больных значения СРБ превышали референтные в 5 раз и сохранялись высокими, не менее чем в 2 раза, вплоть до полного закрытия ожоговых ран. Волнообразное повышение лактата в 1,5 – 2 раза приходилось на период ожогового шока и острой токсемии (7 – 14-е сутки). Значения ПКТ равнялись 2 нг/мл.

Переход пациентов в состояние тяжелого сепсиса характеризовался переходом органной дисфункции в органную недостаточность, требующей респираторной, кардиоваскулярной поддержки. Значения СРБ превышали нормативные более чем в 10 раз, лактата – в 2 — 3 раза, а величины ПКТ варьировали от 2 до 10 нг/л. При благоприятном течении септического состояния снижались концентрация лактата к норме, уровень ПКТ до 2 — 0,5 нг/мл, а цифры СРБ не превышали реферативные в 2 — 5 раз. У 7 пострадавших прогрессирование полиорганной недостаточности сопровождалось стабильно высокими значениями: ПКТ свыше 10 нг/мл, СРБ более 150 г/л.

Выводы. Опорными признаками диагностики системной воспалительной реакции у детей с термической травмой служат возрастноспецифические значения числа лейкоцитов и температуры тела, а ЧСС, ЧД и САД не имеют диагностической ценности.

При ожоговой травме динамика изменений концентрации биологических маркёров отражает  системной воспалительной реакции, динамика роста их концентраций сопряжена с развитием септических осложнений, что позволяет прогнозировать дальнейшее течение ожоговой болезни у детей и эффективность проводимой терапии.

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ  ПОВТОРНОГО БАЛЛОННОГО РАСТЯЖЕНИЯ ТКАНЕЙ

Н.А. Ваганова, П.В. Сарыгин, Н.В. Ваганов

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского»

Минздрава России, Москва, Россия

Возможности реконструктивной хирургии у больных с обширными дефектами кожных покровов нередко ограничены отсутствием неповрежденных, пригодных для пластики мягких тканей. В последние годы арсенал пластических операций значительно расширился за счет применения метода баллонной дермотензии, важным преимуществом которого является возможность значительно увеличить поверхность смежных неповрежденных тканей и эффективно использовать их в качестве пластического материала. Метод баллонного растяжения тканей позволяет воссоздать кожные покровы, соответствующие по цвету, текстуре и эластичности данной анатомической области. Однако зачастую обширность дефекта или деформации не позволяют закрыть их при однократном применении тканевого растяжения. Очевидно, что лечение таких больных должно проводиться с учетом возможности повторных этапов баллонной дермотензии. В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные работы о применении многократного баллонного растяжения в лечении больных с обширными дефектами и деформациями покровных тканей.

Под нашим наблюдением находилось 76 пациентов с послеожоговыми и посттравматическими рубцовыми деформациями кожи, ангиодисплазиями и невусами в области волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей. Всем им выполнялась однократная или многократные дермотензии. Подавляющее большинство пациентов (86,8%) составляли люди молодого и трудоспособного возраста (от 16 до 50 лет). Основную группу составили 35 пациентов с обширными рубцовыми деформациями кожи, которым для полной ликвидации дефектов выполнялись повторные баллонные дермотензии.

Контрольную группу составили 41 пациент, которым производили устранение дефектов кожных покровов с применением однократной баллонной дермотензии. Больные основной и контрольной группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализации повреждения и его этиологии.

Анализ результатов повторного баллонного растяжения в ходе работы проведен в зависимости от локализации дефекта кожных покровов и его этиологии. При анализе результатов повторных баллонных растяжений в зависимости от локализации дефекта кожных покровов рассматривали больных с дефектами в различных областях.

Проведенное исследование показало, что повторное баллонное растяжение тканей было эффективно у 96% пациентов при ликидации дефектов кожных покровов в области волосистой части головы, лица и шеи, туловища и конечностей при невозможности местнопластических операций на фоне дефицита неповрежденной кожи и плохой растяжимости тканей. Повторное баллонное растяжение возможно через 6 и более месяцев после первичного растяжения тканей.

Под нашим наблюдением находилось 3 пациента с врожденными ангиодисплазиями в области лица (2) и волосистой части головы и лица (1) и 1 больной с врожденным невусом теменно-височной области. Всем этим больным проведено этапное баллонное растяжение тканей для ликвидации дефекта кожных покровов, возникших после ликвидации ангио дисплазий и невуса с хорошим косметическим эффектом. Таким образом, повторное баллонное растяжение тканей может быть с успехом применено для ликвидации дефектов кожных покровов вне зависимости от их этиологии.

В ходе работы проведен сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной группы. У больных контрольной группы выполнено 41 оперативное вмешательство имплантации экспандеров. При этом осложнения отмечены в 29,3% случаев. Повторное баллонное растяжение выполнено у 35 больных, которым проведено 57 операций повторного баллонного растяжения тканей. При этом отмечены осложнения у 2 больных (5,7%) или частота их составила 3,5% при расчете на 1 операцию.

Как видно из представленных данных, частота осложнений при повторном растяжении была значительно ниже, чем при первичном. По всей видимости, низкая частота осложнений была связана с более тщательной подготовкой и планированием повторного вмешательства.

При повторном растяжении тканей не выявлено существенных особенностей по сравнению с 1 этапом их растяжения. Однако, при 3-х и 4-х кратных растяжениях тканей следует выполнять растяжение максимально бережно, уменьшая объем однократного введения жидкости в экспандер и увеличивать интервалы между введениями.

 

 

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ КИСЛОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ

Д.О. Вагнер, К.М. Крылов, В.М. Луфт, М.И. Сафоев, В.Г. Вербицкий

ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт Петербург, Россия.

 

Введение. По данным литературы частота желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, находящихся в критическом состоянии, достигает 25%. Частота данного осложнения у пострадавших с тяжелой термической травмой составляет 10 – 15%.  Основным патогенетическим механизмом развивающихся кровотечений является сочетание усиления факторов агрессии (повышение продукции соляной кислоты) и ослабления факторов защиты слизистой оболочки желудка (ишемия). Однако в доступных источниках практически отсутствуют результаты исследований, посвященных инструментальной оценке желудочной секреции и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка у тяжелообожженных.

Цель исследования. Оценка кислотопродуцирующей функции у пострадавших с обширными ожогами.

Материалы исследования. Для реализации поставленной цели в период с апреля по июнь 2015 г. все пострадавшие, поступившие в отделение ожоговой реанимации, рассматривались на предмет участия в исследовании. Были использованы следующие критерии включения: общая площадь ожогового поражения кожного покрова ≥20% поверхности тела, при наличии ожогов IIIб-IV степени; возраст пострадавших от 18 до 60 лет. Критерии исключения: длительность догоспитального этапа свыше 24 часов; планируемая длительность лечения в условиях отделения ожоговой реанимации менее 14 суток.

Методы исследования. Все пострадавшим, вошедшим в исследование, выполнялась диагностическая ФГДС через 24±4 часа от момента получения ожоговой травмы, а также на 7-е и 14-е сутки стационарного лечения. Во время эндоскопического исследования выполнялась визуальная оценка макроморфологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК. После окончания эндоскопического осмотра производилась инструментальная оценка уровня pH в семи стандартных точках: «озерцо», свод желудка, средняя треть тела желудка по задней стенке, средняя треть тела желудка по передней стенке, малая кривизна антрального отдела, большая кривизна антрального отдела, передняя стенка луковицы ДПК. Прием пищи или энтерального питания прекращался за 12 часов до проведения исследования; прием жидкостей не позднее, чем за 4 часа. До первого измерения рН антисекреторная терапия не назначалась, при последующих измерениях производилась временная отмена антисекреторных препаратов за 36 часов до проведения исследования.

Для оценки значения уровня рН использовался преобразователь первичный гастроэнтерологический Г1-Д-Э с накожным хлорсеребряным электродом сравнения и разъемом типа RJ-45 (рН-зонд). В качестве регистрирующего блока использовался гастроэнтеромонитор компьютерный носимый «Гастроскан-ГЭМ».

Оценка полученных значений рН осуществлялась по функциональным зонам: зона кислотообразования и зона выработки щелочного секрета. Активность кислотообразования расценивалась как анацидная при рН в области тела и свода желудка >5, как гипоацидная при 2,0<рН<5,0, как нормацидная при 1,2<рН<2,0 и как гиперацидная при рН<1,2. Ощелачивающая функция считалась сохраненной при рН>5 в антральном отделе. Обработка полученных данных производилась с помощью программы IBM SPSS 20.0 методами описательной статистики.

Результаты. За время исследования проанализированы результаты лечения 20 пострадавших (средний возраст 46,3±18,7 лет), которым выполнено 55 диагностических ФГДС с эндоскопической рН-метрией. У 4-х пострадавших исследование прервано досрочно в связи с наступлением летального исхода. Среднее значение общей площади ожогового поражения кожного покрова составило 43,1±17,5 %, глубокого поражения – 27±14,8%.

Гиперацидное состояние в области тела и дна желудка диагностировано у 1 пострадавшего (5%) на первые сутки, у 2-х пострадавших (10,5%) на седьмые сутки и у 4-х пострадавших (25%) на четырнадцатые сутки лечения. Нарушение ощелачивающей функции антрального отдела желудка выявлено у 3 пострадавших (15%) на первые сутки, 7 пострадавших (36,8%) на седьмые сутки и 11 пострадавших (68,8%) на четырнадцатые сутки лечения.

Наиболее часто морфологические изменения слизистой оболочки в виде эрозий выявлялись в антральном отделе желудка (у 92,7% пострадавших), пищеводе (27,3% пострадавших) и луковице ДПК (10,9% пострадавших). Значительно реже были диагностированы острые язвы: у 5,4% в антральном отделе желудка и у 3,6% в луковице ДПК.

Выводы. Ранний период ожоговой болезни сопровождается нарушениями секреции верхних отделов пищеварительного тракта. При этом незначительно возрастает кислотопродуцирующая и существенно  снижается ощелачивающая функция желудка.  Морфологическим  проявлением данного дисбаланса является преимущественная локализация эрозивно-язвенных повреждений в антральном отделе желудка.

 

 

 

ОБЗОР НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Д.О. Вагнер¹, В.Г. Вербицкий¹, К.М. Крылов¹, И.В. Шлык²

¹ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

² ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский ГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

 

Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются частыми осложнениями ожогов II-IIIа,б-IV степени свыше 20% поверхности тела. Основным механизмом развития острых язв является повышение желудочной секреции на фоне нарушения микроциркуляция в слизистой оболочке желудка и ДПК. Следовательно, патогенетический подход к профилактике острых гастродуоденальных язв должен быть направлен на подавление факторов агрессии (антисекреторная терапия) и стимуляцию защитных факторов (улучшение микроциркуляции). Однако широкое использование профилактической антисекреторной терапии (ПАТ) у тяжелообожженных вызывает ряд потенциально серьезных неблагоприятных последствий.

Пневмония. Наиболее изученным негативным последствием ПАТ является повышение частоты развития внутрибольничной пневмонии. При увеличении pH на фоне ПАТ развивается колонизация желудка кишечной флорой, а в результате рефлюкса, обусловленного длительным горизонтальным положением и гиподинамией, происходит обсеменение ротоглотки с последующим инфицированием дыхательных путей и развитием пневмонии. По данным самого крупного мета-анализа H₂-блокаторы незначительно повышают риск развития нозокомиальной пневмонии: отношение шансов составило 1,22 при 95% доверительном интервале, равном 1,01 – 1,48. Аналогичные данные получены о влиянии терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП): отношение шансов равно 1,3 при 95%  интервале 1,1 – 1,4.

Синдром «избыточного бактериального роста» (дисбактериоз). Снижение желудочной секреции на фоне ПАТ способствует возрастанию колонизация проксимальной части тонкой кишки как аэробной, так и анаэробной эндогенной флорой. В случае гиперколонизации  аэробной флорой  развиваются избыточная ферментация и  воспаление в тонкой кишке, что составляет суть  синдрома «избыточного бактериального роста». По данным мета-анализа, проведенного в 2013 году W.K. Lo и W.W. Chan, терапия ИПП умеренно повышает риск развития синдрома «избыточного бактериального роста»: отношение шансов равно 2,28 при 95% доверительном интервале 1,24 – 4,21.

Диарея. В случае колонизации тонкой кишки эндогенной анаэробной микрофлорой основным возбудителем является Clostridium difficile, что в современных литературных источниках расценивается как Clostridium – ассоциированная диарея. Большинство авторов подтверждают увеличение риска развития клостридиальной инфекции на фоне длительной терапии ИПП в 2 – 3 раза. При этом назначение H₂-блокаторов повышает риск диареи только в 1,5 раза или вообще не влияет на её развитие.

Тромбоцитопения. Длительная терапия H₂-блокаторами в редких случаях (менее 1%) может вызывать снижение уровня тромбоцитов на 75 – 80% от исходного значения. В случаях развития клинически значимой тромбоцитопении у всех пациентов обнаруживаются  антитромбоцитарные аутоантитела (Ig G) в высоком титре, что подтверждает аутоиммунный генез тромбоцитопении. В большинстве таких наблюдений уровень тромбоцитов возвращается к исходному не более чем через 72 часа после отмены H₂-блокаторов.

Синдром «рикошета». Увеличение желудочной секреции после отмены ПАТ выше уровня, который был до начала лечения, получило название синдрома «рикошета». Его патогенез обусловлен компенсаторным увеличением популяции энтерохромаффинных клеток в слизистой оболочке желудка, продуцирующих гастрин. Гипергастринемия, развивающаяся после отмены ПАТ, приводит к резкому повышению кислой желудочной секреции, что может спровоцировать возникновение острых язв вскоре после окончания курса антисекреторной терапии. Синдром «рикошета» после отмены H₂-блокаторов развивается в 70 – 80% случаев при проведении ПАТ в течение 2 – 4 недель. Синдром «рикошета» развивается после курса ИПП длительностью не менее 6 – 8 недель, менее выражен, но более продолжителен, чем после отмены H₂-блокаторов.

Синдром «усталости» рецепторов.  Снижение антисекреторной активности является клинически значимой особенностью фармакокинетики H₂-блокаторов и известно как синдром «усталости» рецепторов. Через 5 – 7 суток непрерывного применения эффективность терапевтических доз H₂-блокаторов снижается более чем на 50%, а при дальнейшем использовании препарата антисекреторный эффект практически утрачивается.

Феномен «ночного кислотного прорыва». Клинически бессимптомное снижение pH до 4,0 и ниже в течение одного – двух часов в период с 22.00 до 06.00 на фоне приема стандартных доз ИПП носит название феномена «ночного кислотного прорыва». Частота данного феномена достигает 70 – 75% у H. pylori — негативных и до 90% у H. pylori — позитивных пациентов, получающих омепразол.

Заключение. Антисекреторная терапия является необходимым и эффективным средством профилактики острых гастродуоденальных язв, однако сопровождается негативными последствиями, наиболее значимыми из которых являются пневмония, дисбактериоз и Clostridium – ассоциированная диарея. Профилактика, своевременная диагностика и патогенетическое лечение перечисленных расстройств позволяют снизить их вероятность, уменьшить степень клинических проявлений и успешно устранить.

 

ДИНАМИКА ГОРМОНАЛЬНОГО ФОНА И ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ
ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ У МАЛЬЧИКОВ

А.Г.Васильева, Е.В.Зиновьев, Д.В.Костяков

Санкт-Петербургский Государственный медицинский педиатрический университет

Санкт-Петербург, Россия

Проанализированы результаты обследования  31 мальчика пубертатного возраста с обширными глубокими ожогами во 2-3 стадии полового развития по  J.W. Tanner (1985), госпитализированных в Ленинградскую детскую областную клиническую больницу в 2000-2014 гг.. Группа контроля — 18 здоровых мальчиков той же возрастной группы. Определение тестостерона, прогестерона и эстрадиола проводили иммуноферментным методом на 15 и 30 сутки ожоговой болезни утром натощак. В первую были включены 17 (54,8%) тяжелообоженных мальчиков (ИТП 108,4 ± 7,9 ед.), у которых на второй – четвертой неделях ожоговой болезни констатировано развитие полиорганной дисфункции с поражением более двух систем (среднее – 2,6 ± 0,3).  Во вторую группу — 14 (45,2%) тяжелообожженных мальчиков, у которых при сопоставимой тяжести травмы  (ИТП 95,3 ± 7,8), течение ожоговой болезни было благоприятным, несмотря на развитие системной воспалительной реакции, явления органной дисфунции не затрагивали более двух систем (среднее – 1,7 ± 0,3), ожоговая болезнь не сопровождалась септическим течением.  Установлено, что спустя 2 недели после ожога содержание тестостерона у мальчиков, находившихся во II периоде полового созревания, при развитии осложнений оказался на 57% ниже нормы (p < 0,01), а в случае неосложненного течения – превышал норму на 13% (p > 0,05). Различия содержания тестостерона у пациентов двух сравниваемых групп достигало 70% (p < 0,01). В этот же срок как при развитии осложнений, так и при их отсутствии содержание прогестерона крови оказалось ниже нормы. При осложненном течении показатель оказалось на 51% (p < 0,05) ниже уровня доноров (контроль), а при неосложненном – лишь на 14% (p > 0,05). Различия показателя на второй неделе после травмы в сравниваемых групп составило 37% (p < 0,05). Содержание эстрадиола в крови тяжелообожженных мальчиков в эти сроки не имело различий. К исходу первого месяца ожоговой болезни у мальчиков во II стадии полового созревания уровень тестостерона при развитии осложнений ожоговой болезни оказался на 32% ниже нормы (p < 0,05), а в случае ее неосложненного течения – превышал норму на 22% (p > 0,05). Разница показателя групп сравнения — 54% (p < 0,01).  Одновременно в этот же срок содержание прогестерона при осложненном течении ожоговой болезни оказалось на 41% (p < 0,05) ниже нормы, а при неосложненном – лишь на 19% (p > 0,05). Различия показателя между группами сравнения — 22% (p < 0,05). Иную динамику половых гормонов констатировали у тяжелообожженных мальчиков, период полового созревания которых соответствовал его III стадии по J. Taner. Так, спустя две недели после ожога уровень тестостерона у мальчиков при развитии осложнений оказывался лишь на 7% выше нормы (p > 0,05), а в случае ее неосложненного течения – превышал норму на 28% (p < 0,05), различия показателя между группами — 21% (p < 0,05). В этот же срок при осложненном течении содержание прогестерона оказалось на 32% (p < 0,05) выше нормы, а при неосложненном – выше почти на 55% (p < 0,01). Различие показателя между группами сравнения достигали 23% (p < 0,05). При осложненном течении содержание эстрадиола оказалось на 42% (p < 0,05) выше нормы, а при неосложненном – уже почти на 51% (p < 0,01). Однако различия между группами — 9% (p > 0,05). К исходу первого месяца ожоговой болезни у мальчиков пубертатного возраста, находившихся в III стадии полового созревания, при оценке содержания тестостерона установлено, что в случае осложненного течения ожоговой болезни его уровень на 10% выше нормы (p > 0,05), а в случае ее неосложненного течения – превышал норму в 1,6 раз (p < 0,05). Разница показателя между группами  сравнения достигала треть от нормальной величины параметра (p < 0,05).  Одновременно в этот же срок в этих же группах тяжелообожженных мальчиков содержание прогестерона при осложненном течении ожоговой болезни оказалось на 27% (p > 0,05) выше нормы, а при неосложненном – почти в 2,1 раза (p < 0,01). Таким образом, различия содержания прогестерона к исходу первого месяца после тяжелой ожоговой травмы у мальчиков III возрастного периода полового созревания составило 26% (p < 0,05). Содержание эстрадиола в крови мальчиков III возрастного периода развития спустя месяц после ожога значительно, в 1,9-2,1 раза превышало норму (p < 0,01), при этом достоверных различий в группах сравнения, независимо от развития осложнений ожоговой болезни, не выявлено. Полученные данные подтверждают установленные нами результаты. Уровень половых гормонов и стадии полового созревания у мальчиков достоверно детерминируют частоту развития осложнений ожоговой болезни.

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПОВЕРХНОСТНЫМИ ОЖОГАМИ ПОВЯЗКАМИ «MENZUL  DRESSING»

О.Н.Демидова ¹, А.Е.Мордяков ¹, К.С.Кобелев ¹, В.А.Мензул ².

¹ ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», г. Ульяновск,

² Главный военный клинический госпиталь МВД России г. Балашиха Московской области, Россия

Проблема местного лечения ожогов у детей актуальна и по сей день и требует дальнейшего изучения. Известно, что среди обожженных детей преобладают больные с площадью поражения до 10% поверхности тела, составляя 66,7% среди всех детей, поступающих в стационары (Алексеев А.А., 2009).  Такие поражения хоть и не всегда приводят к развитию тяжелых проявлений ожоговой болезни, но требуют эффективного консервативного местного лечения, которое стимулировало бы регенерацию в зоне раневого дефекта, а также было максимально атравматичным.

Закрытые способы лечения под влажно-высыхающими и мазевыми марлевыми повязками, атравматичными раневыми покрытиями, которые являются традиционными  способами лечении ожоговых ран, имеют недостатки. В первую очередь это дополнительная травматизация ожоговой поверхности, возникающая при смене повязок. В связи с этим является актуальным поиск перевязочных средств, обладающих атравматичностью и сокращающих срок эпителизации ран.

Цель исследования: оценить степень выраженности болевого синдрома и сроки эпителизации у детей раннего возраста с поверхностными ожогами при местном лечении повязками «Menzul dressing» по сравнению с традиционными марлевыми повязками с мазью левомеколь.

Материалы и методы: в исследование были включены 66 пациентов с термическими ожогами IIстепени (по классификации МКБ Х), общей площадью до 10% поверхности тела, без значимой сопутствующей патологии, находившихся на стационарном лечении в ожоговом отделении ГУЗ ЦГКБ в 2014-2015 годах. Средний возраст больных составил 1 год 4 месяца ± 0,7 мес. В опытной группе (n=37) местное лечение осуществлялось с применением опытных образцов «Перевязочного материала – MD» - стерильных одноразовых полиэтиленовых повязок «Menzul dressing», с внутренней стороны обработанных сухой минеральной смесью (патентная заявка № 2014127066, 2014 г.). В контрольной группе (n=29) местное лечение проводилось марлевыми повязками с мазью левомеколь. Лечение повязками «Menzul dressing» начато в срок до 3 суток от момента получения травмы. После проведения туалета раневой поверхности, раны закрывали повязками «Menzul dressing», после чего фиксировали их на ранах лейкопластырными полосками к здоровым участками кожи и между собой (черепицеобразно), затем закрывали марлевыми салфетками и фиксировали турами бинта. Перевязки проводились 2-3 раза в неделю (через 48-72 часа). Степень выраженности болевого синдрома у больных оценивалась по поведенческой болевой шкале FLACC (Face — лицо, Legs — ноги, Аctivity — активность, Сry — плач, Сonsalability — возможность успокоить). Каждый из параметров оценивают по шкале от 0 до 2 баллов. Результат составляет от 0 до 10 баллов.

Результаты исследования: анализ данных исследования выявил достоверное снижение сроков эпителизации в опытной группе, которые составили 7,22±0,22 суток, в контрольной группе эпителизация наступала на 9,14±0,31 сутки. Выраженность болевых ощущений также была меньше в опытной группе и составила 2,7±0,2 балла – легкий дискомфортпо шкале FLACC, в контрольной группе болевой синдром был более выражен – 7,62±0,13 баллов, что соответствует сильной боли по шкале FLACC. Полиэтиленовые повязки «Menzul dressing», находясь на ране, создают собственную жидкую среду, которая состоит из раневого экссудата и фибринно-лейкоцитарной оболочки, которая снижает степень болезненности, стимулирует регенерацию и является своеобразным временным протезом утраченного кожного покрова. Кроме того, гидрофобные свойства полиэтиленовой повязки в сочетании с постоянно присутствующим  под  повязкойэкссудатом  полностью  исключают  прилипаниеповязки к ране, а эластичность повязки позволяет легко моделировать её по любому рельефу раны, что так же снижает степень болевых ощущений.

В ряде случаев в опытной группе для заживления ран было достаточно одной перевязки, прозрачность повязки обеспечивала контроль за состоянием раневого процесса. Различия между опытной и контрольной группой статистически достоверны (p<0,05).

Выводы: проведенное исследование показало, что повязки «Menzul dressing»достоверно сокращают сроки эпителизации ожоговых ран и снижают степень болезненности, что позволяет считать ихэффективным средством местного лечения детей раннего возраста с поверхностными ожогами и применять их как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

А.И.Достовалова

Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск, Россия

 

Из года в год отмечается увеличение тяжести ожоговой травмы. В значительной мере это обусловлено техническим прогрессом, очевидным ростом алкоголизма и наркомании в обществе. Введение медикоэкономических стандартов, влияющих на оплату труда медработников, также повлияло на статистические показатели.

По данным Росстата в Новосибирской области проживало в 2013 году 2 709 461 человек, в 2014 году зарегистрировано 2 731 176 человек. Однако на этом фоне ожоги волосистой части головы (далее ОВГ) встречаются не часто. Мы провели анализ историй болезни за эти годы пациентов, пролеченных в новосибирском межрегиональном ожоговом центре, где имело место поражение волосистой части головы. Все ожоги головы не были изолированными и чаще всего сопровождались поражением кожи лица, дыхательных путей, верхней половины туловища (таблицы 1 и 2).

Таблица 1

Ожоги у детей с поражением волосистой части головы

Клиническая   характеристика	2013	2014
Всего с ожогами, в   том числе с ОВГ	14	8
Ожоги с большой   площадью поражения (более 20 % поверхности тела), в том числе с ОВГ	4	2
Ожоги с   термоингаляционной травмой и с ОВГ	1	0

 

Таблица 2

Ожоги у взрослых с поражением волосистой части головы

Клиническая характеристика	2013	2014
Всего с ожогами, в   том числе с ОВГ	44	57
Ожоги с большой   площадью поражения (более 25 % поверхности тела) и ОВГ	14	23
Ожоги с   термоингаляционной травмой и с ОВГ	17	13
ОВГ при контактном   поражении	3	3
ОВГ при поражении   пламенем	1	3
Спонтанная   эпителизация ожогов при консервативном методе лечения (гелевые аппликации,   повязки с раневым дренирующим покрытием и антисептиками широкого спектра   действия)	40	51

Лечение ожогов волосистой части головы проводилось по общепринятой методике. Более эффективным методом мы считаем ведение ран без повязок – обработка ожогов кожи головы, как и ожогов кожи лица, антисептиками на гелевых носителях. Повязки накладываем только при наличии гранулирующих ран или ран после некрэктомии.

Ни один ребенок за исследуемый период времени не нуждался в хирургическом восстановлении кожного покрова на голове. ОВГ заживали спонтанно, не смотря даже на сопровождавшие обширные повреждения кожи тела ,преимущественно кипятком .

Среди взрослых пациентов глубокие ожоги ОВГ были только при контактном поражении и при ожоге пламенем, но они носили единичный характер. ОВГ у взрослых заживали спонтанно, не смотря даже на обширные по площади поражения кожи.

В хирургическом восстановлении кожного покрова на волосистой части головы нуждались за анализируемый период в 2013 году 4 человека, в 2014 году 6 человек. При этом остеонекрэктомия потребовалась пострадавшим в 2013 году 4 человекам, в 2014 году 3 человекам.

При таком опыте хирургического восстановления кожного покрова на голове трудно сделать анализ эффективности того или другого предложенного метода. Поэтому мы использовали преимущественно метод остеонекрэктомий по Березину и аутодермопластику расщепленным лоскутом на «выращенных» грануляциях. Эксклюзивные методы, как то пластика дермотензионным лоскутом, аутодермопластика ретенционным лоскутом и другие крайне редки и в анализируемый период не проводились.

Выводы

Ожоги волосистой части головы встречаются редко. Основная причина возникновения глубоких ожогов головы – контакт с горячим предметом, реже пламенем.

Методом выбора в лечении предпочтительнее бесповязочный с обработкой ожогов антисептиками на гелевых носителях.

При хирургическом восстановлении кожного покрова в условиях обязательного медицинского страхования выбором является аутодермопластика расщепленным лоскутом на «выращенных» грануляциях. При необходимости проведения остеонекрэктомии наиболее безопасным методом считаем ячеистую остеонекрэктомию по Березину.

 

 

ОЦЕНКА КРАТКОСРОЧНОЙ ПАМЯТИ ПРИ АНЕСТЕЗИИИ КЕТАМИНОМ

В.В.Казанцева ¹, К.Г.Шаповалов ², Р.С.Емельянов ¹, В.А.Коннов ¹

¹ГУЗ Городская клиническая больница No1, ²Читинская государственная медицинская академия, г.Чита, Россия

•  

Общая анестезия кетамином может инициировать послеоперационную когнитивную дисфункцию. Так по данным литературы, частота встречаемости нарушений краткосрочной памяти после применения кетамина колеблется от 6,8 до 19,2 %. Краткосрочная память является важной составляющей психического статуса, от которого зависит готовность больных продолжать начатое лечение.

Цель исследования: установить изменения краткосрочной памяти у больных после аутодермопластик, проводимых в условиях анестезии кетамином.

Материалы и методы. Проведено нерандомизированное, проспективное, неконтролируемое исследование у 18 пациентов, поступивших в ГУЗ Городская клиническая больница №1 г. Чита в период с ноября по февраль 2014-2015 гг. Критерии включения в исследование: ожоговая травма, аутодермопластика под тотальной внутривенной анестезией кетамином на спонтанном дыхании. Критерии исключения из исследования: ожоговая болезнь, возраст старше 60 и младше 18 лет, повторная анестезия кетамином, продолжительность наркоза больше 30 минут, энцефалопатия любого генеза, наличие заболеваний центральной нервной системы и психических заболеваний в анамнезе.

Краткосрочная память оценивалась тестом «Десяти слов» Лурия А.Р. (1992). Испытуемым предлагалось дважды прослушать по 10 одних и тех же слов, затем повторить их 5 раз с интервалом между повторениями в 10 секунд. Все слова относились к именам существительным в единственном числе, именительном падеже, состояли из одинакового количества слогов (одно- или двусложные) и не связывались по смыслу (не являлись синонимами, антонимами и т.п.). Пациентов тестировали трижды: до операции, на 3-е и 7-е сутки после оперативного вмешательства.

Статистический анализ проведен тестами Фридмана и Уилкоксона в программах Primer of Biostatistics (4,03) и Microsoft Excel 2007. Результаты представлены медианой (Ме) и интерквартильным отрезком с указанием точного значения статистической значимости (р).

Результаты. Установлено, что при первом повторе 10 слов пациенты запомнили больше (р < 0,02) слов до операции, чем на 7-й день после операции: 6,5 (5; 8) против 6 (5; 7,75). При первом повторе 10 слов различий в их запоминании до оперативного вмешательства и на 3-й день после операции 6 (5; 8) не отмечено (р > 0,05), при этом на 7-й день количество слов повторено меньше (р < 0,02), чем на 3-й.

При втором, третьем и четвёртом повторах 10 слов различий в их запоминании не выявлено.

При пятом повторе 10 слов установлено уменьшение (р < 0,02) в количестве оставшихся в памяти слов как на 3-й день 5,5 (4,3; 6), так и на 7-й день 5,5 (4,3; 6) после операции в сравнении с предоперационным периодом: 6 (5; 7). Вместе с тем, при пятом повторе 10 слов испытуемые запомнили их больше (р < 0,02) на 7-й день, чем на 3-й после оперативного вмешательства.

Выводы:

1. У больных с нетяжёлой ожоговой травмой однократная анестезия кетамином приводит к вариативному уменьшению краткосрочной памяти.

2. К окончанию первой недели после однократного применения кетамина у пациентов с нетяжёлой ожоговой травмой краткосрочная память частично восстанавливается.

 

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИК, ПРОВОДИМЫХ В УСЛОВИЯХ ОДНОКОМПОНЕНТНОЙ АНЕСТЕЗИИ КЕТАМИНОМ

В.В.Казанцева ¹, К.Г.Шаповалов ²

¹ ГУЗ Городская клиническая больница №1, ² ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита, Россия

 

На сегодняшний день доказано патоморфологически, что весьма специфичные эффекты кетаминовой анестезии, при которой у пациентов развивается дисфорический синдром и когнитивный дефицит, обусловлены именно поражением ЦНС. Кетамин вызывает нейродегенеративные изменения практически в любом возрасте. Клинически это проявляется в виде нарушений памяти, агнозии и других когнитивных расстройств.

Цель работы: определить динамику течения послеоперационных когнитивных расстройств у пациентов с ожогами, перенесших аутодермопластику, проводимых в условиях однокомпонентной анестезии кетамином.

Материалы и методы.В исследование включены 14 пациентов в возрасте от 21 года до 48 лет, находящихся на лечении в ожоговом отделении ГУЗ ГКБ№1 г. Чита с ожогами различной глубины на площади от 12 до 35% поверхности тела, которым планировалось выполнение аутодермопластики под мононаркозом кетамином. Критерии исключения из исследования: наличие в анамнезе алкоголизма, цереброваскулярной патологии, ожирения, больные статусом по ASA более II, с интраоперационной десатурацией, анестезией более 1,5 часов, объемным и повторным хирургическим вмешательством, послеоперационными инфекционными и респираторными осложнениями, больные с предшествующими умеренными когнитивными нарушениями, возрастом младше 18 лет и старше 50 лет, отказ больного от участия в эксперименте.

Когнитивную функцию оценивали с помощью нейропсихологических тестов. Мы использовали Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСА, 2004), тест «10 слов» и тест Шульте. Тестирование проводили за 2 дня до операции, на 3-е и 7-е сутки после операции. С помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций оценивали внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Обследование пациента при помощи МоСА занимало около 10 минут. По окончанию тестирования подсчитывались баллы. С помощью теста «10 слов» оценивали краткосрочную и долгосрочную память. После двукратного прослушивания испытуемому предлагалось запомнить 10 слов, а затем воспроизвести их 5 раз. Все слова относились к именам существительным в единственном числе, именительном падеже, состояли из одинакового количества слогов (одно- или двусложные) и не связывались между собой по смыслу. С помощью теста Шульте вычисляли такие показатели, как эффективность работы, степень врабатываемости, психическая устойчивость. Таблица Шульте представляет собой квадратную таблицу, имеющую 5 столбцов и 5 строк, в ячейках которой хаотичным образом размещены числа от 1 до 25.Суть работы с таблицами Шульте заключалась в быстром последовательном нахождении испытуемыми всех чисел, расположенных в таблице. Акцент делался именно на скорости нахождения. Результат измерялся в секундах.

Статистический анализ проведен тестами Фридмана и Уилкоксона в программах Primer of Biostatistics (4,03) и Microsoft Excel 2007. Результаты представлены медианой (Ме) и интерквартильным отрезком с указанием точного значения статистической значимости (р).

Результаты исследования. Установлено, что сумма баллов по Монреальской шкале на 3-е сутки: 25 (25; 26) и 7-е сутки после операции: 25 (25; 26) меньше (р< 0,02), чем количество баллов до операции: 27 (27; 28,5). Различия в сумме баллов между 3-ми и 7-ми сутками не выявлено.

Установлено, что количество слов по тесту «10 слов» на 3-е сутки: 7 (6; 8) и 7-е сутки после операции: 8 (5; 8) меньше (р< 0,02), чем число слов до операции: 8,5 (8; 9). Различия в сумме слов между 3-ми и 7-ми сутками не выявлено.

Установлено, что по тесту Шульте время на 3-е сутки: 33,5 (30,3; 37,5) сек. и на 7-е сутки после операции: 33 (30,5; 41) сек. больше (р < 0,02), чем до операции: 32 (27; 37,3) сек. Различия в секундах между 3-ми и 7-ми сутками не выявлено.

Выводы: Таким образом, у пациентов с ожогами, перенесших аутодермопластику в условиях однокомпонентной анестезии кетамином, развиваются ранние послеоперационные когнитивные расстройства, начиная с 3-х суток после операции, и сохраняющиеся до 7-х суток.

 

 

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

У.Р.Камилов, А.Д.Фаязов, Р.С.Ажиниязов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, г.Ташкент, Республика Узбекистан

Обожженные с комбинированными и сочетанными поражениями относятся к категории пострадавших с критическими поражениями. Частота комбинированных и сочетанных поражений у обожженных по данным литературы встречается у 5-35% пострадавших с ожогами. При этом летальность составляет от 33 до 82%.

При комбинированных и сочетанных поражениях реакция организма имеет ряд характерных особенностей. Это, прежде всего изменение ответной реакции на травму и проводимое лечение. Значительно усложняется оказание первой помощи, лечение дает худшие результаты, чем при изолированных повреждениях. В результате этого увеличиваются сроки стационарного лечения, увеличивается частота неблагоприятных исходов.

Нами проведен анализ результатов лечения 393 обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями в возрасте от 1 года до 76 лет. Из них у 305
пострадавших диагностированы ожоги кожного покрова в сочетании с термоингаляционной травмой. Остальные 88 пострадавших составили группу обожженных с комбинированными термомеханическими поражениями. У всех пациентов диагностированы термические ожоги I-II-IIIАБ-IV степени и площадью поражения 10-95% поверхности тела.

При оценке степени тяжести травмы, показаний к выполнению хирургического вмешательства учитывали данные диагностической ФБС, клинико-лабораторные показатели, заключения других инструментальных методов исследования. С целью диагностики тяжести ожогового шока и глубины ожоговой раны применяли разработанный в клинике метод дермальной термометрии. Все пострадавшие получали общепринятую медикаментозную терапию, объем и состав которой зависел от тяжести состояния пациента.

В зависимости от вида комбинированного и сочетанного поражения, по показаниям пострадавшим производились необходимые оперативные вмешательства. Оперативные вмешательства в ранние сроки после травмы выполнялись по жизненным показаниям. К таковым относились лапаротомия с спленэктомией, резекционная трепанация черепа с удалением эпидуральной гематомы, торакоскопия с коагуляцией ран легких и плевры. В связи с более ранним развитием тяжелого состояния, проведение одномоментного и полного объема необходимых хирургических вмешательств является нецелесообразным, так как большой объем операции усугубляет тяжесть состояния, увеличивает кровопотерю, что чревато возрастанием риска возникновения осложнений.

Другая группа операций, такие как, декомпрессивная фасциотомия, прерывание беременности, остеосинтез, ампутации и экзартикуляции, операции на сосудах выполнялись по показаниям и после стабилизации состояния пострадавших.

Всем пострадавшим с комбинированными и сочетанными поражениями выполнены 268 операций некрэктомия, 46 операций остеонекрэктомия и 285 операций аутодермопластика. Основная часть операций аутодермопластики выполнены в группе вылеченных больных, так как, в группе с неблагоприятным исходом травмы часто пострадавшие погибали в ранние сроки после травмы или крайне тяжелое состояние пациентов не позволяло проведению оперативного вмешательства.

На этапе пластического восстановления целостности кожного покрова у пострадавших с обширными глубокими ожогами одной из важных является проблема дефицита собственных донорских ресурсов. Применение культивированных аллофибробластов является перспективном направлением в решении данной проблемы. Из общего числа пострадавших у 105 пациентов с комбинированными и сочетанными поражениями в пластическом закрытии глубоких ожогов была применена комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов.

Трансплантация аллофибробластов у больных с глубокими ожогами не только улучшила результаты оперативного лечения, но и позволила использовать более высокий коэффициент их растяжения, что значительно повышает рациональность использования аутокожи и позволяет уменьшить площадь донорской раны.

Таким образом, ранняя диагностика с использованием современных методов позволяет адекватно оценить тяжесть поражения у обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями. Тактика проводимого лечения должна быть определена с учетом данных этих исследований. Это позволяет достижению более ранней стабилизации пострадавших. Применение тактики хирургического лечения необходимо осуществлять с учетом тяжести состояния пострадавших. Использование современных технологий во многом способствует повышению эффективности проводимых лечебных мероприятий у пострадавших с комбинированными и сочетанными поражениями.

 

ВЛИЯНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ТРОМБОФИЛИЙ НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

М.Ю.Каплунова ¹, В.С.Борисов ¹, С.В.Смирнов ¹, В.Ю.Абрамов ¹,

Л.П.Алексеев ², И.А.Кофиади ²

¹НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, ²ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии ФМБА»,  Россия

 

Актуальность: в настоящее время смертность от венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) занимает третье место во всем мире. Пациенты с термической травмой относятся к средней и высокой группе риска развития ВТЭО. Несмотря на проводимую антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, за последние годы процент ВТЭО у ожоговых больных практически не меняется. Все вышеизложенное  обусловливает поиск новых путей диагностики, выявления дополнительных факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Мы ни разу не встречали в литературе данных по наследственным тромбофилиям у пациентов с термической травмой. Наследственная предрасположенность, или тромбофилия относится к факторам повышенного риска развития ВТЭО. Joseph A. Caprini в своей таблице бальной оценки риска развития ВТЭО оценивает наследственные тромбофилии в 3 балла.

Для стратификации группы риска и проведения адекватной профилактики ВТЭО пациенту с термической травмой в план обследования должен входить анализ на полиморфные аллельные гены ДНК, регулирующие систему гемостаза либо свойства отдельных ее звеньев.

Цель исследования:  оценить влияние наследственных тромбофилий на частоту развития ВТЭО у ожоговых больных.

Материалы и методы: работа основана на данных обследования и лечения 20 больных с термической травмой, проходивших лечение в НИИ СП имени Н.В.Склифосовского в 2015 г. У всех пациентов имелись ожоги II-IIIАБ степени 20-40% п.т. Возраст пациентов варьировал от 30 до 60 лет. Количество мужчин и женщин 12 и 8 соответственно. Всем пациентам было проведено молекулярно-генетическое исследование методом ПЦР на мутации, ассоциированные с риском развития ВТЭО. Всем пациентам проводилась стандартная антикоагулянтная терапия НФГ по 5 тысяч единиц х 3 раза в сутки п/к. Диагностика тромбозов глубоких вен осуществлялась при помощи ультразвукового ангиосканирования. По результатам УЗДГ пациенты были распределены на 2 группы по 10 человек: I группа с выявленными ВТЭО, II группа без тромбозов глубоких вен и венозных тромбоэмболических осложнений

Результаты: у больных I группы полиморфизмы аллельных генов выявлены в  80%, из них у 3 пациентов мутации ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), у 3 PAI-1 в сочетании с мутацией метилентетгидрофолатредуктазы (MTHFR), у 2  мутация в гене фибриногена (FGB 455G>A). У больных II группы в 20% случаев: у 1 пациента мутация в гене фибриногена (FGB 455G>A), у 1 в гене ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1).

Заключение: проведение анализа на полиморфные аллельные гены, влияющие на систему гемостаза, пациентам с термической травмой из группы среднего и высокого риска развития ВТЭО позволит более точно стратифицировать группу риска для таких пациентов. Проведение адекватной антикоагулянтной терапии с учетом не только клинического диагноза пациента, но и генетически обусловленного повышенного риска развития ВТЭО, позволит снизить вероятность развития ВТЭО.

 

 

ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов, Б.М.Шакиров, К.С.Кенжемуратова, Г.Х.Карабаева

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан.

Актуальность. Синдром делирия (Delirium tremens alcoholicum)  характеризуется дезориентацией, галлюцинациями, бессонницей, дрожанием. Среди пострадавших с термической травмой в 15-20% случаев встречаются пациенты, злоупотребляющие алкоголем, более половины их них страдают хроническим алкоголизмом, наркоманией.  Это асоциальные люди, без определенного места жительства. Большая часть из них получают ожоги будучи в состоянии алкогольного опьянения, делирия в предкоматозном или абстинентном состоянии (И.А. Шарипов, 2008; В.К. Гринь, 2012).

Цель исследования. Изучить делириозный синдром у больных ожоговой болезнью.

Материалы и методы. Приведенные ниже данные, основаны на результатах клинико-психопатологического и статистического исследования, 30 больных с ожоговой травмой, у которых наблюдалось делириозное расстройство (основная группа) и у 30 больных алкогольной болезнью, у которых также наблюдался делириозный синдром, на фоне резкой отмены алкоголя (контрольная группа). Больные основной группы наблюдались на базе отдела термических поражений, а больные контрольной группы – в отделении токсикологии Самаркандского филиала РНЦЭМП. У больных основной группы площадь глубокого ожога составила в среднем 37,45±3,5% поверхности тела.

Возрастной и половой состав обследованных групп был идентичен, что позволило сделать вывод о гомологичности выделенных групп наблюдения – основной и контрольной.

Результаты. Клиническая картина делириозного расстройства для для исследовательских целей была операционализирована на ряд релевантных элементов, каждый из которых служил таксомонической единицей.

Анализ данных с уровнем достоверности показал статистически значимые отличия между основной и контрольной группами по следующим таксонам:

- больные с ожоговой болезнью – нарушение способности поддерживать, подключать или сосредотачивать внимание (82,5%), дезорганизация мышления (91,7%), нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события при относительной сохранности на отдаленные события (98,9%), образующие круг когнитивных расстройств, конгруэнтных (но не сходных) с астенической симптоматикой (91,4%), резидуальный бред (64,3%), амнезия периода расстроенного сознанмя (88,8%) и др.

- больные с алкогольным делирием – устрашающий характер обманов восприятия (88,9%), двигательное возбуждение, истинные слуховые галлюцинации (84,4%), изменчивость аффективных окраски поведения – образующие характерную картину «классического» делирия (80,2%).

Таким образом, делириозное расстройство на фоне ожоговой травмы обнаруживает большую тропность к органической психопатологической симптоматике.

По нашим данным у 92% больных на 4-8 день после ожога развивался делириозный синдром, что можно объяснить недостающими проявлениями ожоговой интоксикации в организме.

В контрольной группе делириозный синдром возник на высоте похмельного синдрома. Алкогольный делирий чаще развивался на 2-3 сутки после последнего употребления алкоголя.

Для правильной диагностики и оказания квалифицированной помощи необходимо использовать весь арсенал современных методов диагностики, включая инструментальные и лабораторные. Конечно, для опытного клинициста проявление любой формы делирия должно быть предсказуемо, исходя из данных анамнеза, объективных данных. В сомнительных случаях показана консультация психиатра для уточнения диагноза и проведения психофармокологической терапии.

Пациентам с глубокими ожогами требуется раннее хирургическое вмешательство. Консервативная терапия предусматривает проведение детоксикационной терапии, коррекцию гомеостаза, купирование психических расстройств, устранение гипоксии, отека головного мозга и т.д.

К консервативным медикаментозным методам относятся форсированный диурез, своевременное ощелачивание крови; также показаны нейролептики, производные бутирофенона (триседил, галоперидол), транквилизаторы (седуксен, раствор гамма-оксимасляной кислоты, радедорм и др.). Далее проводится симптоматическая терапия, гипербарическая оксигенация.

Весь комплекс лечебной терапии должен быть индивидуальным, строго аргументированным и, что очень важно в лечении этой патологии, обязательно проводиться с участием специалистов смежных специальностей.

Выводы. Данные полученные в результате изучения клинических и терапевтических особенностей делириозного расстройства при ожоговой травме, позволяют сделать выводы о наличии ряда клинических особенностей указанного типа расстройства, и предположить наличие субстанциональной связи с предшествующей резидуально-органической симптоматикой и прямой причиной связи с ожоговой травмой.   

 

ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ГЛУБОКИХ ОЖОГАХ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Б.Х.Карабаев, А.Д.Фаязов, К.Р.Тагаев, Б.М.Шакиров, Э.О.Нурбоев

РНЦЭМП, Республика Узбекистан.

 

Актуальность. Одной из наиболее сложных проблем комбустиологии является лечение больных с глубокими ожогами в пожилом и старческом возрасте. Это обусловлено возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями, а также неустойчивостью метаболических процессов, ослабленной сопротивляемостью и низкими компенсаторными возможностями стареющего организма, определяющими высокий (от 24 до 63) процент летальности (А.А. Алексеев с соавт, 2013; А.А. Евтеев с соавт., 2013).

Цель исследования. Оптимизировать хирургическую тактику при глубоких ожогах в пожилом и старческом возрасте.

Материалы и методы. Обследовано 419 пострадавших в возрасте от 60 до 92 лет с площадью глубокого ожога от 2 до 25% поверхности тела. 65% из них были женщины, 35% — мужчины. Из сопутствующих заболеваний следует отметить большую частоту перенесенного ранее инфаркта миокарда (17%) и мозгового инсульта (15,5%) у больных с глубокими ожогами, а сахарный диабет и алкоголизм встречались у 11% больных.

Результаты. У 186 больных (из 419) с площадью глубокого ожога 2-15% нами произведена ранняя некрэктомия в сроки от 7 до 15 дней после травмы. Кожная пластика выполнена непосредственно после удаления некротических струпов на площади до 5% поверхности тела у 116 и от 5 до 15% поверхности тела у 70 пострадавших, всего 201 пластика (от 500 см² до 850 см²).

В наших наблюдениях метод щадящей некрэктомий применялся 223 раза у оперированных больных. Сроки подготовки ран к первой аутопластике составили от 17 до 25 дней с момента травмы. Им произведены 398 аутопластик. Применение активного хирургического лечения разработанного в нашем ожоговом центре, одним из принципов которого является сокращение интервалов между этапами кожной пластики, позволило восстановить кожный покров у 158 из 419 оперированных в сравнительно короткие сроки. Несмотря на то, что многие из них имели тяжелые ожоги, протекавшие на фоне сопутствующих заболеваний и возрастных изменений. Сроки восстановления кожного покрова составили от 30-45 дней у 170 пострадавших, от 46-60 дней – у 249 больных.

В различные сроки после оперативного лечения из 186 больных, которым производилась активная хирургическая тактика умерли 25 человек (13,4%), тогда как из 223 больных аутопластика на гранулирующие раны умерло 58 больных (24,8%). Общая летальность составила 19,8%.

Основной причиной смерти были: пневмония, сочетание сепсиса и пневмонии, а также осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и тромбоэмболия легочной артерии.

Выводы. Активная хирургическая тактика у пострадавших в пожилом и старческом возрасте сокращает койко-день в 2 раза, а летальность с 24,8 до 13,4%.

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ В РАСТВОРЕ НАТРИЯ ХЛОРИДА

Н.Н.Карякин, И.А.Клеменова, С.Н.Чернышев, А.С.Лузан, Н.Г.Засецкая

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Ожоги являются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, что обусловлено широкой распространенностью, значительными потерями трудоспособности, высокими затратами на лечение. После получения сведений об ускорении процесса репарации в условиях влажной среды было разработано множество разнообразных раневых покрытий и гидрофильных наружных лекарственных средств, сохраняющих влагу на раневой поверхности. Существуют технологии лечения ожоговых ран в искусственных жидких средах, с применением серебросодержащих препаратов и собственном экссудате.

Целью работы было создание технологии лечения ожоговых ран в физиологичных условиях влажной среды, созданной раствором натрия хлорида, оценка ее эффективности и безопасности. В ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России была разработана технология лечения ожоговых ран путем изоляции обожженной поверхности специальным полиэтиленовым контейнером и создания влажной среды 0,9% раствором хлорида натрия. Клиническая апробация проводились после доклинической оценки безопасности и эффективности разрабатываемой технологии на экспериментальных животных и определения последствий длительного контакта интактной кожи с раствором натрия хлорида на здоровых добровольцах, а также после получения одобрения Локального этического комитета в соответствии с положениями Хельсинкской декларации.

В исследование были включены 35 пациентов от 18 лет и старше с ожогами I, II, III степени без наличия сформированного струпа. Преобладали пациенты с термическими ожогами II степени (19 человек), у 5 был ожог I степени и у 11- ожог III степени. У 23 пациентов имелись ожоги пламенем, у 10 – паром и горячими жидкостями, 1 пациент поступил на лечение с контактным ожогом и 1 пациент с химическим ожогом. Площадь ран, локализованных на конечностях, помещенных в условия влажной среды, составила в среднем 3%. Первоначально выполняли первичную хирургическую обработку ожоговых ран, после чего анатомическую область с ожоговой поверхностью помещали в стерильный прозрачный гибкий полиэтиленовый контейнер с 0,9% раствором натрия хлорида в количестве 50-200 мл. Контейнер фиксировали к телу пациента липкой лентой, разрешенной к медицинскому применению. Дважды в сутки проводили визуальный осмотр ран через прозрачную стенку полиэтиленового контейнера, ежедневно производили замену раствора и контейнера на стерильный.

Сразу после помещения ожоговой раны в контейнер с раствором натрия хлорида отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома. Практически безболезненными становились и ежедневные перевязки. У пациентов с поверхностными ожогами заживление ран отмечено в среднем на 4,5 день лечения. У 5 пациентов с глубокими ожогами спустя в среднем 9,4 суток произведена пластика остаточных глубоких ран расщепленным кожным лоскутом. Пациенты были выписаны из стационара в среднем на 13,4 сутки.

Результаты функциональных исследований состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате продемонстрировали положительное влияние метода на параметры кровотока в виде снижения изначально высокого (ΔМ = 21,5±1,5 перф.ед.) показателя микроциркуляции пораженных участков до ΔМ = 9,7±1,06 перф.ед. на 4 – 5 сутки с дальнейшим приближением к показателям интактных участков. Анализ использованного раствора показал преобладание слабо щелочной реакции (рН от 6 до 8, в среднем 7,12), количество белка варьировало в зависимости от глубины повреждения тканей от 4 до 88,3 г/л и составило в среднем 38 г/л. Исследование микробиологической обсемененности ран выявило преобладание Acinetobacter. Все пациенты получали системную антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Ни у одного пациента не было клинических признаков инфекционного процесса.

Гибкий контейнер не ограничивал движение в пораженном сегменте, стенка контейнера не прилипала к ранам за счет наличия раствора. Врачи положительно оценили возможность наблюдения за раной через прозрачный контейнер, а также уменьшение продолжительности и упрощение перевязок.

Таким образом, влажная среда, созданная раствором натрия хлорида, обеспечивает эпителизацию ожогов I-II степени в оптимальные сроки, а также позволяет осуществлять мониторинг ожоговых ран III степени с целью своевременного принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. При этом отмечается уменьшение выраженности болевого синдрома, сохраняется функциональная активность конечностей, наблюдается улучшение показателей микроциркуляции.  Все перечисленное служит основанием использования метода и его дальнейшего совершенствования.

 

НОВЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

И.А.Клеменова, А.А.Стручков

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», Минздрава России, г.Нижний Новгород, Россия

 

Актуальность поиска новых методов объективизации оценки глубины повреждения тканей при ожогах обусловлена необходимостью своевременного определения тактики ведения ожоговых ран в условиях возможного их углубления. Обычно для определения глубины повреждения тканей проводят визуальную оценку ожога и клинические пробы, при этом результаты зависят от клинического опыта врача. В настоящее время в практике врачей дерматологов для диагностики новообразований и заболеваний кожи широко используется дерматоскопия — неинвазивный оптический метод визуализации структур кожи при десятикратном увеличении. Исследование структур кожи с помощью дерматоскопа возможно до уровня сосочкового слоя дермы. С помощью дерматоскопии в режиме реального времени возможна оценка изменения сосудов кожи, уровня расположения пигмента, состояния эпидермиса. Ранее метод дерматоскопии в оценке ожогов не применялся, возможно в силу необходимости строгого соблюдения асептики при исследовании поврежденных тканей.

Целью исследования было определение возможностей метода дерматоскопии в оценке глубины ожогов. Задачами исследования являлись адаптация метода к условиям работы с поврежденной кожей, а также получение и анализ дерматоскопических изображений при различной глубине ожогов. Поскольку обследованию подвергались раневые поверхности, для предотвращения бактериальной контаминации использована стерильная полиэтиленовая пленка, которую размещали между контактной платой дерматоскопа и ожоговой раной. Исследование проводили у взрослых пациентов с термическими ожогами I-III степени. С помощью цифровой камеры, сопряженной с дерматоскопом, выполнялась фотофиксация дерматоскопических изображений, одновременно производили общее фотографирование ожоговых поверхностей.

Метод дерматоскопии позволил визуализировать следующие структуры кожи: неповрежденная кожа имела желтоватый цвет с характерным кожным рисунком, устьями сальных желез в местах их скопления, волосяных фолликулов с волосами, что полностью соответствовало имеющимся в литературе сведениям.  При ожоге I степени в первые сутки наблюдалась гиперемия кожи, видимая дерматоскопически как равномерное интенсивное розовое окрашивание.

Дерматоскопия ожоговых поверхностей при II степени с повреждением поверхностных структур кожи визуализирует отсутствие кожного рисунка, на общем бледно-розовом фоне становятся видимыми сосудистые структуры в виде расширенных линейных капилляров и мелкоячеистой капиллярной сети.

При ожогах II степени с сохранением глубоких слоев дермы в первые сутки дерматоскопически проявляется исчезновением кожного рисунка, гиперемированными округлыми устьями волосяных фолликулов, общий фон бледный, сосуды имеют вид клубочков либо точек. При ожогах пламенем волосы повреждены в дистальной части.

При ожогах III степени без образования струпа происходит полная гибель структур кожи, что дерматоскопически визуализируется отсутствием устьев волосяных фолликулов либо их цианотичной окраской, на общем беловато-розоватом фоне преобладают точечные капилляры, а также тромбированные тонкие короткие капилляры. При ожогах пламенем волосы имеют четко выраженные следы обгорания.

При глубоких ожогах с распространением некроза на подлежащие ткани струп дерматоскопически характеризуется буровато-желтоватым общим фоном с темно-коричневыми древовидно ветвящимися тромбированными сосудами.

Таким образом, дерматоскопическая картина при ожогах разной глубины отличается как общим фоном, так и сосудистым рисунком, видом устьев волосяных фолликулов. Безопасность и простота метода дерматоскопии позволяет использовать его как для определения степени ожога при первом осмотре пациента, так и в последующем для своевременной диагностики углубления ожоговой раны и мониторинга течения раневого процесса. Фотофиксация цифровых дерматоскопических изображений с их последующим анализом на компьютере может быть использована с целью объективизации результатов обследования ожоговых ран. Метод дерматоскопии отличается безопасностью для пациента и достаточной простотой выполнения. Полученные результаты позволяют признать перспективы метода дерматоскопии в исследовании ран и необходимость его дальнейшего развития.

 

 

АНТИОКСИДАНТЫ В ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ

А.А Козка ¹, О.С.Олифирова ¹,  О.А.Зубкова ², В.И.Лакоценин ²

ГБОУ ВПО Амурская ГМА¹, ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»² , г. Благовещенск, Россия

 

Цель исследования: изучить результаты применения антиоксидантов в комплексном лечении больных с глубокими ожогами.

Материалы и методы: проведен анализ результатов лечения 53 больных. Мужчины – 35 (66,0%) и женщины – 18 (34,0%) в возрасте 21 – 73 лет. Основную группу (ОГ) составили 27 больных, получавших антиоксидантную терапию, а группу клинического сравнения (ГКС) – 26 больных, которым проводилось общепринятое лечение. Этиология ожогов в обеих группах: термические ожоги (кипятком) IIIст. (МКБ-10)(35), термические ожоги (пламенем) IIIcт. (МКБ-10)(15), контактные термические ожоги IIIст. (МКБ-10) (3).  Длительность течения раневого процесса была от 21 дня до 3 месяцев. В среднем площадь термических ран составляла 520,1 ± 7,3 см². Антиоксидантная терапия включала пероральный прием биологически активной добавки Лавитол-В, содержащей дигидрокверцетин и арабиногалактан, по 1 капсуле 2 раза в день в течение 21 дня с начала лечения. Кроме того, больным ОГ выполняли перевязки с порошком дигидрокверцетина («Лавитол»), который  наносили на раневую поверхность после ее очищения при микробной обсеменности слоем 1-2 мм. Местно антиоксидант использовали до- и после выполнения аутодермопластики свободным расщепленным кожным лоскутом. Лечение больных ГКС проводили традиционными методами. Результаты  анализировали на основании следующих показателей: клинических данных, течения раневого процесса, цитологического исследования, исследования ПОЛ (диеновые конъюгаты – ДК, малоновыйдиальдегид – МДА) и АОЗ (витамин «Е», церулоплазмин) в первый день и 21-й день лечения.

Результаты: Течение раневого процесса у больных ОГ было более гладким, чем в ГКС. К началу лечения средняя площадь ран у больных в ОГ составляла 511,1 ± 8,7 см², а в ГКС – 515,6 ± 4,2 см² (р>0,05). Длительность болевого синдрома у больных ОГ составила 9,1 ± 0,8дня, а температурной реакции – 8,9± 0,6 дня, что меньше,  чем в ГКС (14,1 ± 0,9 дня и 12,3 ± 1,3 дня, соответственно). У больных ОГ, получавших антиоксидантную терапию, отмечены значимо более ранние сроки появления активных грануляций (12,7 ± 1,3 дня) по сравнению с больными ГКС (18,2 ± 1,4 дня).  Результаты цитологического исследования показали, что клеточный состав ран в первый день лечения существенно не отличался у больных обеих групп. На 21-й день лечения у больных ОГ установлены регенераторный и регенераторно-воспалительный типы цитограмм, тогда как у больных ГКС сохранялся воспалительно-регенераторный тип цитограмм. Применение в комплексном лечении антиоксидантной терапии у больных ОГ способствовало повышению активности АОЗ и снижению интенсивности процессов ПОЛ. Показатели ПОЛ (ДК, МДА) и АОЗ (витамин «Е», церулоплазмин) у ОГ и КГС в начале лечения не имели значимых различий. К 21-му дню лечения у больных ОГ наблюдалось значимое снижение содержания продуктов ПОЛ по сравнению с ГКС: содержание ДК уменьшилось на 37%, МДА – на 34,9%  тогда как в ГКС содержание ДК – на 14,5%, МДА – на 21,3%. В тоже время в ОГ компоненты АОЗ возросли значительно больше, чем в ГКС. У больных ОГ содержание витамина «Е» увеличилось на 33,7%  и церулоплазмина  – на  23,5%, тогда как в ГКС витамин «Е»  – на 13,8%  и церулоплазмин – на 10,8%. За счет более активного течения раневого процесса сроки предоперационной подготовки у больных ОГ  были меньше (10,2 ± 0,7 дня), чем в ГКС (15,3 ± 1,6 дня). У больных ОГ в 94,2% случаев достигнуто полноценное приживление кожных расщепленных аутодермотрансплантатов, тогда как в ГКС – в 73,4%.

Заключение. Таким образом, сравнительная оценка результатов показала эффективность применения антиоксидантов в комплексном  лечении больных с глубокими ожогами  по сравнению с общепринятым лечением. Применение дигидрокверцетина и арабиногалактана в виде биологически активной добавки «Лавитол-В» и порошка «Лавитол» позволило снизить интенсивность процессов ПОЛ и повысить активность системы АОЗ у больных ОГ по сравнению с ГКС. За счет активизации репаративных процессов сократились сроки предоперационной подготовки для аутодермопластики и достигнуто полноценное приживление аутодермотрансплантатов в 94,2%.

 

 

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ  ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ С ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

В.А.Коннов, К.Г.Шаповалов

ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия

 

Известно, что термоингаляционная травма (ТИТ) приводит к ожоговой болезни и является триггером прямого острого повреждения лёгких (ОПЛ). В свою очередь, сепсис у тяжелообожжённых может индуцировать непрямое ОПЛ. Приведём клинические примеры вариантов развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у детей с ожоговой болезнью в нашем стационаре.

Больная Ф., 5 лет провалилась головой в зольную яму, получив контактный глубокий ожог лица и ТИТ тяжёлой степени. При прямой ларингоскопии обнаружено повреждение надгортанника, межчерпаловидной зоны и голосовых связок. Диагностическая ФБС выявила поражение гортани и трахеи II степени по классификации НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Диагноз ОРДС установлен на основании факта прямого повреждения лёгких, билатеральных инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки и значению РaО₂/FiО₂ меньше 200.

Больная Г., 9 месяцев поступила с DS «Ожог кипятком II-IIIА-Б степени S = 45%. Ожоговый шок». Степень утраты сознания оценена в 9 баллов по шкале Глазго. Догоспитальный этап составил больше 14 часов. Несмотря на восполнение ОЦК и восстановления сознания, на 3-е сутки ожоговой болезни диагностирован тяжёлый сепсис на основании гипотермии тела меньше 36,0⁰ С, уровня незрелых форм нейтрофилов больше 10%, наличия ожоговых ран, развития ОРДС и необходимости проведения ИВЛ. На рентгенограмме отмечены билатеральные инфильтративные изменения лёгочных полей, при этом респираторный  коэффициент зафиксирован на уровнеменьше 200.

Обеим пациенткам с момента госпитализации проводилась инвазивная ИВЛ аппаратом Chirolog SV в режиме РС, в дальнейшем – SIMV и перед отлучением от аппарата в режимах PS и CPAP. Сроки респираторной поддержки составили 37 и 11 суток, при этом VILI не отмечены. У ребёнка с термическим поражением гортани выполнялась трахеостомия. Трахеостомическое отверстие  закрыто на 33-е сутки.

Следуя протоколу лечения ТИТ и ОРДС, пострадавшим в течение 7 дней назначались ингаляции (категория доказательности В) 0,1% раствора адреналина через 2 часа, каждые 4 часа (с интервалом между собой в 2 часа) АСС по 2-3 мл и гепарина в дозе 150 ед./кг/сутки. Помимо этого, в продолжение 3-х суток эндобронхиально вводился препарат сурфактант-БЛ по 6 мг/кг через 12 часов.

Антибактериальная терапия протекала по деэскалационному варианту: цефалоспорины IV поколения в дозе 100 мг/кг/сутки в комбинации с амикацином (15 мг/кг/сутки) с последующей сменой антибиотиков по результатам бактериологического посева мокроты. Трижды вводился иммуновенин в обычной дозе.

В период ожогового шока инфузионные среды представлены Стерофундином изо и ГЭК III поколения, с 3-х суток проводилось переливание Реамберина (до 10 дней), Нормофундина-Г-5 и альбумина. В обоих случаях требовалась трёхкратная гемотрансфузия эритроцитной массы. Из других компонентов крови применялся тромбоцитный концентрат у ребёнка с ТИТ.

Проводился энтеральный вид клинического питания в количестве соответственно метаболической потребности при выраженном стрессе. Рекомендуемые дозы  (категория доказательности А) глутамина и противовоспалительных жирных кислот у пациентки 5 лет покрывались энтеральной смесью Нутрикомп иммун, у 9-месячного ребёнка – растворами Дипептивена (2 мл/кг/сутки) и жировых эмульсий III поколения.

С целью профилактики стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотечения назначались омепразол в дозе 0,5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно и перманентный способ энтерального питания.

В обоих случаях отмечалось тяжёлое течение ожоговой болезни и длительная потребность в ИВЛ. Таким образом, у детей с термическими поражениями при различных вариантах повреждения лёгких отмечается принципиальная схожесть клинической картины ОРДС и схемы интенсивной терапии.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ СМЕСИ, ОБОГАЩЁННОЙ ГЛУТАМИНОМ И ОМЕГА-3 ЖИРНЫМИ КИСЛОТАМИ, В ТЕРАПИИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЁГКИХ

В.А.Коннов, К.Г.Шаповалов

ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия

 

За последнее десятилетие появились работы о модуляции системного воспаления с помощью омега-3 (a-линолевая, эйкозопентаеновая, докозапентаеновая, докозагексаеновая) полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в соотношении к  омега-6 (линолевая, арахидоновая, докозатетраеновая) ПНЖК не меньше, чем 1/5. Известно, что эйкозопентаеновая кислота конкурируют с арахидоновой кислотой  в качестве субстрата или за ферменты, которые катализируют цикло- и 5-липооксигеназные пути. В результате чего генерируются противовоспалительные эйкозаноиды: тромбоксан А₃, простагландин Е₃ и лейкотриен В₅.

Энтеральная смесь Оксепа отличается высоким содержанием ПНЖК (32,6 г/л), наибольшим соотношением омега-3/омега-6 жирных кислот (1/1,6) и клинически значимым уровнем глутамина в 13,4 г/л. Кроме того, входящая в её состав γ-линоленовая кислота в результате реакции элонгации замещает арахидоновую кислоту на дигомо-γ-линоленовую. Последняя является предшественником  противовоспалительного простагландина Е₁.

В нашем стационаре исследование о влиянии энтеральных диет с высоким содержанием глутамина и омега-3 жирных кислот у тяжелообожжённых с острым повреждением лёгких (ОПЛ) находится в начальной стадии. В качестве примера приведём один клинический случай.

Больная С., 10 лет, массой тела 40 кг, госпитализирована в ЦРБ с DS: Ожог пламенем II-III степени лица, шеи, верхних конечностей, туловища S = 35% (III-Б степени – 30%). Комбинированная термоингаляционная травма II степени. Крайне тяжёлый ожоговый шок. Острое повреждение лёгких. Получила травму в закрытом помещении. Диагноз установлен на основании анамнеза, жалоб на дисфонию, объективного и локального осмотров, лабораторных показателей и данных фибробронхоскопии (ФБС). В анализе крови Hb = 177 г/л, Ht = 51%, лейкоцитоз 46,6×10⁹/л. Назначены ингаляции 0,1% раствора адреналина через 2 часа, АСС по 2 мл и гепарина по 1000 ед. каждые 4 часа.

После проведения инфузионной, антибактериальной терапии, респираторной поддержки с момента поступления аппаратом Chirolog SV  в режиме SIMV, санационной ФБС больная на 5-е сутки термической травмы с ИВЛ транспортирована в ОАР ожогового центра. Клиническое питание проводилось энтеральной смесью Оксепа со 2-х суток ожоговой болезни назогастральным доступом. Стартовая скорость в зонд составляла 20 мл/час, в последующем темп энтеральной инфузии увеличивался до 80 мл/час, объём – до 1500 мл/20 часов с 4-х-часовым ночным перерывом. DS при переводе: Ожог II-III ст. S = 35% (IIIБ – 30%). Комбинированная ТИТ II ст. Острая ожоговая токсемия. Острое повреждение лёгких. Сепсис. В анализе крови Hb = 107 г/л, Ht = 28%, лейкоцитоз 11,9×10⁹/л.

В ожоговом центре респираторная поддержка осуществлялась аппаратом Chirolog SV  в режиме PS на протяжении 8 суток, осложнений ИВЛ не отмечено. Антибактериальная терапия протекала по деэскалационному варианту: цефалоспорины III поколения в дозе 100 мг/кг/сутки в комбинации с амикацином (15 мг/кг) с последующей сменой антибиотиков по результатам бактериологического посева. Проведены по 3 введения Иммуновенина в обычной дозе. Проводилось переливание Реамберина (до 10 дней), Нормофундина-Г-5 и альбумина. Потребовалась 5 гемотрансфузий эритроцитной массы в дозе по 10 мл/кг. Искусственное питание продолжалось энтеральной смесью Оксепа с суточным содержанием 60 ккал/кг, 0,38 г азота/кг и 0,5 г глутамина/кг. С 20-го по 33-й день ожоговой болезни нутритивная поддержка последовательно заменена стандартной высокобелковой диетой.

В общей сложности выполнено 6 этапных аутодермопластик, больная переведена в ожоговое отделение. Общее состояние удовлетворительное, масса тела 37,5 кг. За время интенсивного наблюдения не отмечено развития тяжёлого сепсиса и ОРДС.

Таким образом, у пострадавших с ОПЛ в острый период ожоговой болезни представляется перспективным введение диеты, обогащённой глутамином и омега-3 жирными кислотами.

 

 

ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОРИГИНАЛЬНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ КОЛЛАГЕНОВЫХ КОМПЛЕКСОВ  В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

К.В.Кулакова, И.Е.Погодин, Д.Я.Алейник, С.Н.Бугров, И.Н.Чарыкова, А.А.Стручков

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр»  МЗ РФ

г. Нижний Новгород, Россия

Различные варианты покровных материалов, в том числе -  на основе коллагена из разных источников, широко востребованы для замещения и местного лечения раневых дефектов кожи различного генеза.  Цель нашего исследования – создание эффективного многоцелевого биологически активного материала на основе коллагеновых комплексов для замещения  тканевых дефектов и оценка его эффективности в эксперименте и клинике. В рамках первого этапа исследования нами было разработано раневое покрытие, представляющее собой многослойный гибридный комплекс, который в силу особенностей своей структуры может дополняться широким спектром биологически активных веществ. В базовом варианте запатентованный коллективом авторов материал состоит из коллагенового и полисахаридного  компонентов. Нейтральный коллаген выделяется по оригинальной методике из ксеногенной дермы. Коллагеновый слой покрытия импрегнирован мелкодисперсным ксеногенным деменерализованным костным матриксом (ДКМ).  Аморфный  дермальный коллаген в составе комплекса является депо для построения собственных коллагеновых волокон, в то время как ДКМ представляет собой структурированный коллаген I типа, и в силу этого может служить эффективным носителем различных биологически активных веществ. Полисахаридный слой изолирует раневую поверхность от внешней среды и обеспечивает покрытию необходимые физические свойства. При необходимости в базовый вариант материала могут вводиться антибактериальные средства, терапевтические препараты, либо культивируемые клетки.

Полученные в экспериментах на животных со скальпированными и ожоговыми ранами данные подтвердили эффективность разработанных нами биологически активных материалов. Показано, что их применение способствует созданию условий «оптимальной среды» в зоне дефектов, снижает риск вторичного инфицирования, обеспечивает возможность временного замещения утраченных участков кожи и удобство экспериментальных манипуляций, а также возможность наблюдения за процессом  регенерации в динамике. В результате удалось добиться значительного сокращения сроков лечения раневых дефектов кожи (в среднем на 7-9 суток по сравнению с контролем), избежать осложнений раневого процесса.

При проведении предварительных клинических исследований  раневого покрытия в местном лечении ожогов I-II степени у 8 пациентов, во всех случаях отмечена хорошая переносимость препарата, отсутствие аллергических реакций и побочных эффектов. Повязка на основе коллагенового комплекса хорошо моделировалась и точно повторяла особенности рельефа раны, тем самым удавалось достичь минимальной площади мёртвого пространства, не контактирующего с раневым покрытием. Прозрачность раневого покрытия позволила визуально (без удаления повязки) оценивать течение раневого процесса.

Использование коллагенового полифункционального раневого покрытия при местном лечении ожогов I-II  степени позволило достичь эпителизации ран  без формирования струпа. При этом раневое покрытие накладывалось однократно, на весь период лечения, а его фрагменты  безболезненно удалялись с эпителизированной поверхности.

Исходя из предварительных результатов целесообразно продолжить клинические исследования  и дальнейшее совершенствование биологически активных коллагеновых комплексов.

 

 

НАЧАЛА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОЙ СТАДИИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

А.В.Матвеенко, М.Ю.Тарасенко, А.С.Титов, С.А.Петрачков

Кафедра термических поражений, Военно-медицинской академия им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия

Введение. Инфузионная терапия (ИТ) наряду с ранним оперативным лечением является краеугольным камнем лечения обожжённых в острой стадии травмы. Показанием к ИТ считается ожоговый шок (ОШ). Современная аксиома гласит, что «раннее начало адекватной ИТ снижает летальность, частоту осложнений и улучшает исходы лечения». Однако истина всегда конкретна, поэтому следует задать вопрос: у кого? Укоренившаяся практика лечить всех пострадавших по единой методике некорректна.

Цель. Представить оптимальную методику начальной ИТ для пострадавших с разной тяжестью состояния.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения более 400 пострадавших в возрасте 18-64 лет с разной тяжестью ожоговой травмы и тяжестью состояния (ТС) с различными подходами к проведению ИТ (стартовые коэффициенты регидратации (КР), качественные показатели, временные характеристики). Глубину ожогового поражения определяли согласно МКБ 10 (1993). Стратификация пострадавших в возрасте 18‑64 лет по ТС основывалась на вероятности летального исхода (ВЛИ), которая определялась либо площадью ожога 1‑2 степени (ст.), либо площадью ожога 3 ст. Изучались данные функциональных, лабораторных и биохимических исследований, включая широкий спектр показателей гемодинамики и транспорта кислорода.

Результаты и обсуждение. При проведении терапии в острой стадии ожоговой травмы необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и какой степенью ожога она обусловлена, вид показанной терапии (пероральная регидратация, превентивная или противошоковая ИТ) и время ее начала, а также ее количественные и качественные характеристики.

1. Тяжесть состояния является ключевым моментом в определении характера интенсивной терапии и хирургического лечения, сроков их начала, объёмов и интенсивности, поскольку учитывает выраженность физиологической реакции на травму. У пострадавших 18‑29 лет ИТ показана при ожогах ≥ 20% поверхности тела (ПТ), 30‑44 лет ≥ 18% ПТ, 45‑64 лет ≥ 15% ПТ. При ожогах 1‑2 ст. ниже этих границ следует проводить пероральную регидратацию. У пострадавших с ВЛИ до 0,2 кристаллоиды следует вводить равномерно, не придерживаясь «правила 8/16″, с КР = 2,2. Задержка во времени начала ИТ до 72 часов у пострадавших в возрасте до 50 лет с ВЛИ до 0,2 на фоне пероральной регидратации не оказывает никакого отягощающего влияния на последующее течение ожоговой болезни.

2. Представление о мгновенно развивающейся после ожога гиповолемии, требующей немедленного возмещения ошибочно. В её отсутствие срочное вливание растворов по Парклендской формуле (ПФ) уже на догоспитальном этапе или в ожоговом центре приводит к выбросу предсердного натрийуретического пептида, «снимающего» гликокаликс с эндотелия сосудов и запускающего тем самым экстравазацию внутрисосудистой жидкости. Скорость развития и объём «ожогового» отёка при поверхностных ожогах (ПО) (макс. 12 часов) и глубоких ожогах (ГО) (макс. 18 часов) существенно различаются. Это определяет сроки начала ИТ, темп инфузии и соотношение объёмов, вводимых в разные временные отрезки.

3. При состояниях средней и тяжелой степени у пострадавших развивается прешок, который рядом авторов трактуется как компенсированный шок. Им следует проводить превентивную ИТ, отличающуюся от противошоковой. Отождествление состояний средней и тяжелой степени с шоком указывает на отсутствие ясного понятия, что такое ОШ и отрицательно влияет на вопрос о ранней некрэктомии, обусловливая её отсрочку. КР у пострадавших с тяжелым состоянием = 2,4, растворы вводятся согласно «правила 8/16″, а сама ИТ включает кристаллоиды и коллоиды.

4. Крайне тяжелое состояние (ВЛИ 0,55‑0,85) развивается при ПО 30‑70 % ПТ или ГО 25‑50% ПТ, а критическое (ВЛИ 0,9‑1) ‑ при ПО ≥ 70 % ПТ или ГО ≥ 50 % ПТ. Оба состояния — шок, что подтверждается декомпенсацией системы кровообращения. Длительность ОШ согласно собственным и зарубежным данным составляет до 24‑48 часов. За пределами этого периода времени развивается синдром ПОН. В таких случаях следует проводить комплексную противошоковую терапию, включающую растворы кристаллоидов и коллоидов с КР у больных в крайне тяжелом состоянии = 2,8, а в критическом = 3,3.

5. Наиболее распространённой в практике является ИТ ожогового шока по Парклендской формуле с КР = 4 и «правилом 8/16″, проводимая всем пострадавшим, независимо от ТС. Именно с ПФ связано возникновение феномена «ползучести жидкости», возрастание рисков развития компартмент-синдрома и генерализации инфекции.

Заключение. Проведение начальной ИТ в зависимости от тяжести состояния позволяет оптимизировать лечение пострадавших в острой стадии ожоговой травмы

 

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН ПОВЯЗКАМИ «MENZUL DRESSING»

В.А.Мензул ², О.Н.Демидова ¹, А.С.Ковалев ², И.Е.Юсупов ², Е.А.Войновский ², А.Е.Войновский ², В.А.Ильин ², М.А.Баркалев ², И.Б.Лойч ², А.Ю.Шабалин ², А.Е.Мордяков ¹

¹ ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», г. Ульяновск, ² Главный военный клинический госпиталь МВД России г. Балашиха Московской области, Россия

 

Традиционным и широко применяемым методом лечения донорских ран до сих пор остается закрытый метод с применением влажно-высыхающих марлевых повязок, пропитанных растворами антисептиков, с последующим высушиванием ран с помощью соответствующего оборудования. Этот способ является наиболее простым и дешевым (Даценко Б. М., 1985). Однако этот метод лечения не является идеальным, так как является весьма болезненным и не исключает развития гнойных осложнений со стороны донорских ран, частота встречаемости которых остается высокой и по данным различных авторов колеблется от 5 до 70% (Юденич В. В. и соавт., 1986, Атясов Н. И., 1989, Воробьев А. В., 2005). Поэтому остается актуальным поиск более совершенного способа лечения донорских ран.

Цель исследования: изучить эффективность применения повязок «Menzul dressing» по сравнению с традиционными марлевыми повязками при местном лечении донорских ран у взрослых, оценить степень выраженности болевого синдрома и сроки эпителизации и частоту осложнений.

Материалы и методы: в исследование были включены 42 пациента, с ожогами II-III степени (по классификации МКБ X) общей площадью до 20 % поверхности тела, без значимой сопутствующей патологии, находившихся на стационарном лечении в ожоговом отделении ГУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска» в 2014-2015  годах. Количество мужчин составило — 30 (71,4 %) пациентов, женщин — 12 (28, 6 %). Средний возраст составил 47,5 + 2,25 лет. У всех пациентов взятие расщепленного кожного трансплантата выполнялось с помощью известных дисковых электродерматомов конструкции В.А.Мензула и К.А.Дроздова ДЭ-60-01 с многоразовыми дисковыми ножами и новой опытной моделью «Menzul dermatome» MD-61-01 с ультратонкими одноразовыми ножами (патент «Дерматом» № 151212 от 05.03.2014 года, автор Мензул В.А.). Толщина срезаемых кожных лоскутов у всех пациентов составляла 0,3-0,4 мм. В опытной группе (n=20) местное лечение ран донорских участков осуществлялось с применением опытных образцов «Перевязочного материала- MD» — стерильных одноразовых полиэтиленовых повязок «Menzul dressing»,  с внутренней стороны обработанных сухой минеральной смесью (патентная заявка » 2014127066, 2014 г.), в контрольной группе (n=20) — однослойными марлевыми повязками в сочетании с высушиванием донорских ран тепловентиляторами, флюидизирующим суппортом и инфракрасными излучателями. Лечение повязками «Menzul dressing» начиналось сразу с момента операции. После проведения гемостаза марлевыми салфетками с раствором адреналина раны закрывались повязками «Menzul dressong». Повязки фиксировались на ранах лейкопластырными полосками к здоровым участкам кожи и между собой (черепицеобразно), после чего укрывались марлевыми салфетками и фиксировались турами бинта. Смена повязок проводилась через 24-48 часов. В дальнейшем, когда рана зажила и покрылась тонким нежным эпителием (это хорошо подтверждается пальцевой пробой при нажатии на рану), её поверхность закрывали индифферентным перевязочным материалом, например, стерильными марлевыми салфетками с антисептиком или сетчатыми фрагментами «Парапрана», «Бранолинда». Степень выраженности болевого синдрома у больных оценивалась по вербальной описательной шкале оценки боли (Verbal Descriptor Scale, Gaston-Johansson F., Albert M., Fagan E. et al., 1990). Согласно этой шкале баллы присваиваются в зависимости от субъективной степени выраженности болевого синдрома у пациента. Таким образом, возможны шесть вариантов оценки боли: 0 — нет боли; 2 — слабая боль; 4 — умеренная боль; 6 — сильная боль; 8 — очень сильная боль; 10 — нестерпимая боль.

Результаты исследования: проведенное исследование показало, что в результате применения повязок «Menzul dressing» донорские раны в опытной группе эпителизировались на 7,05±0,19 сутки, в контрольной группе — на 11,18±0,32 сутки (p<0,05). Выраженность болевых ощущений также была меньше в опытной группе и составила 1,90±0,15 балла, в контрольной группе болевой синдром был более выражен — 5,91±0,3 баллов (p<0,05) по вербальной описательной шкале оценки боли. Это объясняется тем, что «Menzul dressing», находясь на ране, создает собственную жидкую среду, состоящую из раневого подповязочного экссудата и фибринно-лейкоцитарной оболочки, которая являясь «протезом» на месте утраченного кожного покрова, снижает степень болезненности и стимулирует регенерацию. Кроме того, гидрофобные свойства полиэтиленовой повязки с минералом природного происхождения и постоянно присутствующие под ней собственная жидкая среда и влажное окружение раны полностью исключают прилипание перевязочного материала к ране, что так же снижает степень болевых ощущений и стимулирует заживление. В опытной группе не наблюдалось ни одного осложнения со стороны донорской раны, в то время как в контрольной группе в 22,72% случаев наблюдалось осложнение в виде нагноения донорской раны.

Выводы: таким образом, новое поколение опытных образцов повязок «Menzul dressing», является эффективным средством для местного лечения донорских ран, так как способствует сокращению сроков эпителизации и улучшает качество лечения.

 

 

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА «ПОГРАНИЧНОЙ» ОЖОГОВОЙ РАНЫ В РАЗНЫЕ ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

К.В.Митряшов, И.В.Митряшов, В.В.Усов, С.В.Охотина, Е.В.Шмагунова, Г.И.Туркутякова

ДВФУ, школа биомедицины, кафедра экспериментальной хирургии, Владивосток, Россия

Изучение микрофлоры ожоговых ран ведутся непрерывно на протяжении долгого времени. Предметом изучения является степень бактериальной обсемененности ожоговых ран, микробный спектр, роль отдельных микроорганизмов в раневом процессе, степень воздействия антибиотиков на патогенные формы. Бактериальная экосистема ожоговых стационаров постоянно меняется, что  объясняет непрерывный характер таких исследований. Полученные данные используют для рационального выбора антибиотиков и дезинфицирующих средств, создания эффективной программы профилактики формирования внутрибольничной инфекции и подбора препаратов для местного консервативного лечения ран (Алексеев А.А. с соавт., 2010). Лечение ожоговых ран проводится дифференцированно с учётом стадии и фазы течения раневого процесса, в соответствии с характером выделяемой из ожоговых ран микрофлоры  или с учётом патогенных микроорганизмов которые наиболее распространены в конкретном стационаре (Стручков А.А. с соавт., 2014).  В «пограничной» ожоговой ране в фазу воспаления преобладает активная хирургическая тактика, направленная на одномоментное удаление большей части ожогового струпа и основной массы некротических тканей. Хирургическая обработка раны значительно снижает уровень микробной обсеменённости, но не делает её стерильной.   В дальнейшем используют препараты в различных лекарственных формах, направленных на стимуляцию репаративных процессов в ране. Наиболее перспективной лекарственной формой для лечения «пограничных» ожогов является биосинтетические раневые покрытия (Шаблин Д.В. с соавт., 2013). Их целесообразно использовать на ожоговую рану во II и Ш фазы раневого процесса,  начиная с 5 — 7 суток с момента травмы. Современные раневые покрытия состоят из биодеградируемых материалов – коллагена, гиалуроновой кислоты, полисахаридов. Бактерии, инфицирующие раневую поверхность, могут существенно ускорять скорость деградации покрытий, за счет ферментативной и окислительной деструкции (Севастьянов В.И., Кирпичников М.П., 2011). Вышеизложенные факты,  объясняют важность детального изучения бактериального спектра в различные фазы раневого процесса.

 

Цель исследования.

Целью настоящей работы явилось исследование микрофлоры «пограничной» ожоговой раны в разные фазы раневого процесса, выявление наиболее значимых возбудителей раневой инфекции у больных с ожоговыми ранами III АБ степени для местного лечения ран и оценка индекса встречаемости различных микроорганизмов.

Материалы и методы.

Нами был проведён анализ результатов исследований 571 микробиологических проб с поверхности ожоговых ран от 509 пациентов в возрасте от 15 до 60 лет, с ожоговыми ранами общей площадью от 1 до 30 % ПТ. Средние сроки эпителизации ожоговых ран оставили 23,2 дня с момента травмы. У 165 больных выполнялась кожная пластика, что составило  32, 4 % от общего количества больных. Временной период отбора биоматериала составлял 1 – 60 суток с момента травмы. Видовая идентификация и антибиотикограмы выделенных микроорганизмов проводились спектрофотометрическим методом, с использованием многоканальной волокнистой оптики и фильтров с различными длинами волн  на микробиологическом анализаторе Microscan AutoScan 4 (SIMENS, США) и панелей Rapid Breakpoint Combo Panel.

Результаты исследования и выводы.

В отобранных образцах раневого отделяемого: 83  пробы — роста микрофлоры не полученно (11,5 %), в 348  – выявлен один микроорганизм (48 %), в 128 — ассоциация двух микроорганизмов, 11 – ассоциация трех, 1 – четырёх микроорганизмов (40,5 %).В раневом отделяемом был обнаружен 50 видов патогенной и условно-патогенной флоры. При сопоставлении полученных данных, обнаружили ряд отличий в количественных показателях в первую и вторую – третью фазы раневого процесса.

1. В первую фазу раневого процесса в «пограничной» ожоговой ране преобладает сапрофитная и условно-патогенная флора, представленная, в основном, ассоциациями и в редких случаях,  монофлорой.
2. Во вторую и третью фазы раневого процесса в «пограничной» ожоговой ране преобладают метицилин – резистентный Staphylococcus spp., грамотрицательные бактерии P. aureginosa и  A. baumannii.
3. Наиболее часто в «пограничных» ожоговых ранах во вторую и третью фазы раневого процесса встречаются  S. aureus, P. aureginosa  и A. baumannii, составляющие 65, 8 % от всего видового состава возбудителей. Перечисленные виды являются наиболее клинически значимыми во II и Ш фазы раневого процесса.

 

 

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ ПЯТОЧНОЙ ОБЛАСТИ СТОПЫ

Д.А.Панютин, В.В.Евсюков, И.В.Кавкайкин

ГБУЗ КО Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница Восстановительного лечения, г. Прокопьевск, Россия

 Актуальность проблемы: Пластическое восстановление утраченных тканей стопы является залогом сохранения опороспособности стопы и возможности самостоятельного передвижения пациента.  

Цель сообщения: Показать виды реконструктивно – пластических операций, применяемых при замещении дефектов пяточной области в ожоговом отделении.

Материалы исследования: До 2008 года ожоговое отделение ГБУЗ КО ОКОХБВЛ функционировало на 30 коек, на которых проходили лечение в том числе пациенты с отморожениями и последствиями отморожений. Их количество за год составляло 80-130 человек с отморожениями и 10-15 человек с последствиями отморожений.

Данным пациентам выполнялось от 60 до 100 операций в год на стопах и нижних конечностях, в том числе 8-10 реконструктивно- пластические операций на стопах.

Основные причины дефектов пяточной области, при которых применены реконструктивно- пластические операции:

• Глубокие отморожения стопы
• Трофические язвы пяточной области после глубоких отморожений стопы
• Остеомиелит пяточной кости с дефектом мягких тканей пяточной области после глубоких отморожений стопы.

На сегодняшний день в нашем отделении применяются

различные способы замещения утраченных тканей пяточной области стопы

• Аутодермопластика
• Пластика стеблем по Филатову
• Пластика икроножным лоскутом с соседней голени с фиксацией аппаратом Илизарова
• Пластика L – образным лоскутом с использованием мышцы, отводящей V палец
• Пластика тыльным лоскутом стопы
• Пластика медиальным подошвенным лоскутом
• Из последних методов островковой  пластики на сосудистой ножке, применяемых в нашем отделении с 2013 года является пластика островковым  лоскутом с голени.

      Характеристики лоскута

• Островковые лоскуты на задних большеберцовых сосудах, описанные J.Amarante  с соавторами (1986 г.), формируются в средней и нижней третях голени в зонах наиболее

частого отхождения прободающих ветвей ЗБА.

• Уровень расположения этих зон может находиться на расстоянии 5-19 см от внутренней лодыжки (в среднем 12 см). Самые крупные прободающие артерии отходят на расстоянии в среднем 4,3 и 6,9 см от внутренней лодыжки. Размеры лоскута могут достигать 22 * 9 см.
• Нами использован лоскут на периферической сосудистой ножке с целью закрытия дефекта пяточной области при «короткой» культе стопы.

     Результаты:

• Применение «сложных» лоскутов позволило использовать их даже на инфицирован-ных ранах.
• Это обусловлено хорошим кровоснабжением и высокой резорбционной способностью лоскутов.

       Сроки госпитализации:

• При применение «итальянской» пластики и пластики дефектов острым Филатовским стеблем  при данных патологиях

- Средние сроки госпитализации составили от 52 до 80 дней.

• При применении островковых лоскутов на питающей ножке

- Средние сроки стационарного лечения пациентов составили от 23 до 34 дней.

      Преимущества островковых лоскутов на питающей ножке 

• наличие постоянного питающего сосуда,
• «мобильность» лоскута,
• хороший косметический результат,
• небольшой косметический дефект в донорской зоне,
• возможность самостоятельного обслуживания пациентом  в процессе лечения.

     ВЫВОДЫ

Применение островковых лоскутов на сосудистой ножке у пациентов с глубокими отморожениями и дефектами  пяточной области

Позволило:

• сохранить хорошую функциональную способность конечностей,
• снизить сроки госпитализации пациентов,

Способствовало:

• более ранней реабилитации пациентов,
• восстановлению утраченных тканей после травм.

 

 

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ РЕСПУБЛИКАНСКИМ ЦЕНТРОМ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ В РЕСПУБЛИКЕ САХА ЯКУТИЯ

А.Ф.Потапов ¹, А.М.Ксенофонтов ¹, И.И.Олесов ², М.С.Петрова ¹

¹ГБУ Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №2-Центр экстренной медицинской помощи, ²ГКУ Республики Саха (Якутия)  «Республиканский центр медицины катастроф Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)», г. Якутск, Россия

Термическая травма представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Улучшение результатов ее лечения возможно при неукоснительном соблюдении основных принципов специализированной экстренной медицинской помощи (ЭМП) – доступности, своевременности и полноценности.  Од­на­ко  реа­ли­за­ция этих тре­бо­ва­ний в   Республике Саха (Якутия) (РС (Я)) име­ет объ­ек­тив­ные труд­но­сти, обу­слов­лен­ные об­шир­но­стью ее тер­ри­то­рии, от­да­лен­но­стью и труд­но­дос­туп­но­стью на­се­лен­ных пунк­тов, а так­же не­дос­та­точ­ны­ми ма­те­ри­аль­но-кад­ро­вы­ми ре­сур­са­ми ле­чеб­ных уч­ре­ж­де­ний сель­ских рай­онов. В  этих условиях оказание специализированной  помощи  пострадавшему на месте,  его пе­ре­вод   в  Центр экс­трен­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи (ЦЭМП), обеспечение безопасности во время  транспортировки чрез­вы­чай­но важ­ны. В настоящее время, эти функции возложены на Республиканский центр медицины катастроф (РЦМК).

Цель исследования – анализ санитарных заданий при термической травме в Республике Саха (Якутия)по материалам Республиканского центра медицины катастроф за период с 2012 по 2014 гг.

Материал и методы исследования.  Проведен ретроспективный анализ работы службы анестезиологии-реаниматологии Государственного казенное учреждения Республики Саха (Якутия)  «Республиканский центр медицины                                                              катастроф Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)» (ГКУ РС(Я) «РЦМК МЗ РС(Я)») по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим с термической травмой за период с января 2012 г. по декабрь 2014 г.

Объектом исследования явились: журналы регистрации санитарных заданий; телефонограммы; листы консультантов врачей анестезиологов-реаниматологов; данные компьютерной программы «Санитарная авиация».

Были изучены следующие показатели: поражающий фактор термической травмы (ожоговая болезнь, электротравма, холодовая травма); демографическая (пол, возраст) и клиническая (площадь и глубина поражения) характеристика пострадавших с термической травмой; распределение санитарных заданий по районам республики; вид транспорта, используемого при эвакуации пострадавшего; характер анестезиолого-реанимационного обеспечение во  время эвакуации пострадавшего.

Результаты исследования. Исследование показало, что за исследуемый период РЦМК при термической травме ЭМП  оказана 267 больным, из них  с участием врачей анестезиологов-реаниматологов выполнено всего 153 санзадания.

Подавляющее  большинство санзаданий – 76,0%, приходит на транспортировку в Ожоговое отделение или ОАРИТ №1 РБ №2-ЦЭМП, а 22,1% заданий на внутрирайонную эвакуацию.

Установлено, больше санзаданий приходится на Булунский (22 вылета), Верхневилюйский (19) и Чурапчинский (17) районы. При этом отмечается незначительное увеличение количества санзаданий в зимний период времени, что обусловлено холодовой травмой.

Распределение выполненных заданий по используемому виду транспорта свидетельствует, что превалирует воздушный транспорт, среди  которых, в основном, используются вертолеты МИ-8 и самолет Л-410. Так, количество вылетов обеспеченных вертолетом МИ-8 составило 52,3, 41,3 и 51,4%, вылетов Л-410 – 40,7, 41,3 и 41,3%, соответственно за 2012-2014 гг.  Применение наземного транспорта не превышало 5,8%, а использование рейсового воздушного судна – 11,3%.

Среди эвакуированных преобладают дети в возрасте от 1 до 4 лет – 34,1%, возраст 25-44 года – 18,4% и 45-64 года – 18,7%  санзаданий.             Среди пострадавших 69,7% составляют лица мужского пола.

По национальному признаку преобладают лица якутской национальности – 171 (64,0%), русские составили 44 (16,5%), эвены 19 (7,1%) и эвенки 20 (7,5%) пострадавших.

Всего ожоговая болезнь занимает 84,6% всех санзаданий, на холодовую травму приходит 14,2% выездов, а комбинированная травма составила 1,1% санзаданий.

Среди больных с ожоговой болезнью преобладали ожоги до 30% поверхности тела: 68 (25,5%) эвакуированных имели ожоги 10-19% поверхности тела, 48 (18,0%) – 20-29% и  38 (14,2%) больных – до 10% ожоговой раны.           Ожоги свыше 50,0% поверхности тела отмечены у 25 (9,5%) больных.

Анестезиолого-реанимационное обеспечение включало объективную оценку состояния и определение транспортабельности пострадавшего, коррекцию проводимого лечения, продолжение интенсивной терапии и наблюдения  во время эвакуации.

Осложнения и летальные исходы во время транспортировки пострадавших с термической  травмой за исследуемый период не отмечены.

 

 

СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

П.В.Сарыгин, В.Ю.Мороз, Н.А.Ваганова, А.Э.Веселов, С.В.Попов

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России

ГБОУ РМАПО Минздрава России, ГБУЗ МО Люберецкая районная больница №3, Москва, Россия

 

Проведение сочетанных реконструктивно-пластических операций у больных с последствиями ожоговой травмы может сократить сроки хирургической реабилитации, что имеет прямой практический интерес. Вместе с тем, эта тема остается все еще мало разработанной.

С целью определения общих подходов и принципов при выполнении сочетанных одномоментных операций, мы проанализировали результаты хирургического лечения 125 больных с последствиями обширных ожогов лица и свода черепа, сочетающихся с послеожоговыми рубцовыми деформациями, дефектами и контрактурами в других анатомических областях тела. Возраст больных колебался от 7 до 69 лет. Большую часть больных (61,5%) составили лица трудоспособного возраста (от 20 до 55 лет). Дети до 15 лет составили 9,5% от общего числа больных. В подавляющем числе наблюдений (74,8%) причиной ожога явилось пламя, которое приводило к наиболее глубоким ожогам, и, впоследствии, к выраженным дефектам  тканей.

При лечении этих пациентов использовались все основные методы реконструктивной-пластической хирургии:  острое растяжение неповрежденных ожогом тканей, хроническая (баллонная) дермотензия, лоскутная пластика, свободная аутотрансплантация тканей на микрососудистых анастомозах и др.

Проанализировав результаты лечения, мы считаем целесообразными, при проведении сочетанных вмешательств, следующие моменты: 1. В первую очередь, устраняем последствия ожоговой травмы, приводящие к вторичным нарушениям (выворот век с нарушением зрения; рубцовое сужение рта, затрудняющее прием пищи и т.д.); 2. При двустороннем поражении конечностей (при множественных контрактурах на обеих верхних, либо на обеих нижних конечностях), в большинстве случаев, предпочитаем сначала выполнить одномоментные хирургические вмешательства на одной из конечностей; 3. Считаем весьма удобным выполнение одномоментных хирургических вмешательств на отдаленных друг от друга участках тела (например: лицо, шея – кисти, стопы; верхние конечности – нижние конечности). Выполнение сочетанных реконструктивно-пластических операций у больных с последствиями ожоговой травмы уменьшает  сроки хирургической реабилитации, избавляет пациентов от повторных операций, быстрее повышает качество их жизни.

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

С.В. Семенова, Б.В. Андреев,  Г.Н. Никулина, М.А. Тогуллаева, Е.А. Петров.

Ожоговое отделение ГБУ РС(Я) «РБ№2 ЦЭМП» г. Якутск

 

Ожоговое отделение ГБУ «Республиканской больницы №2 Центра экстренной медицинской помощи»  организовано на 50 коек, 10 из которых детские.  С 1998 года  расположено в здании бывшего военного госпиталя, занимает площадь 1420.83 кв.м.  С 2013 года здание полостью передано на баланс Министерства Здравоохранения. В настоящее время ведутся проекто-изыскательные работы для капитального ремонта и реконструкции здания и полноценного расположения в нем ожогового отделения, ОАРИТ№1 и отделения реабилитации, где будут лечиться пациенты с патологией опорно-двигательного аппарата и также с последствиями термической травмы.

По приказу Министерства Здравоохранения Республики Саха(Якутия)  в сентябре 2009 года на базе группы анестезиологии реанимации и интенсивной терапии ожогового отделения  организовано отделение реанимации и анестезиологии №1 на 6 коек с выделением штатных единиц. В 2013 году усилиями Республиканской больницы было отремонтированы помещения отдельного  крыла здания, и развернуты детские койки, со всеми вспомогательными помещениями.

В настоящее время отделение выполняет функцию республиканского ожогового центра, принимает всех пострадавших республики с термической и химической  травмой, в том числе и с холодовой травмой. Так же в отделении проходят лечение больные с последствиями термической травмы, проводятся некоторые виды реконструктивных операций и консервативного лечения рубцов.

Укомплектованность: 100% — врачей, 91,5% — средний медперсонал, 85,7% – младший мед. персонал. Всего 73.5 штатных единиц, 61 физических лиц – общая укомплектованность составила 91,2%. Все врачи ожогового отделения прошли специализацию и усовершенствование в ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Оснащенность отделения необходимым оборудованием значительно улучшилось в результате реализации региональной Программы модернизации здравоохранения. Продолжается дооснащение медицинским оборудованием для оказания  высокотехнологической медицинской помощи. Планируется обновление парка флюидизирующих кроватей, наркозно-дыхательной аппаратуры

Количество пострадавших от термических и химических ожогов в Республике Саха (Якутия) в 2012 году составило 718 случаев зарегистрированных в медицинских учреждениях, в 2013 г.-830, в 2014 г.- 814. В 64,5% случаев медицинская помощь пострадавшим  была оказана в ожоговом отделении ГБУ РС(Я) РБ№2.

За 2012-2014 годы в ожоговое отделение обратилось 4979 пациентов, из них госпитализировано 47,2%-2349 пациента, из них детей – 891, удельный вес которых среди всех выбывших из ожогового отделения составил 37,9%.

С 2009 года отмечается стойкий рост детского травматизма по термической травме в целом. В 2014 оказали медицинскую помощь максимальному количеству пострадавших детей за все время  существования ожогового отделения,  335 пациентов, что составило 40,8% от всего количества выписанных из ожогового отделения.  В том числе отмечается увеличение  количества экстренно обратившихся пострадавших детей,  которым оказана амбулаторная помощь. Отмечается увеличение детей обратившихся за плановой медицинской помощью с последствиями термической травмы, в 2012 г. -41, 2013 г. -31, 2014 г. — 61 ребенок.

Отмечается рост летальности в медицинских учреждениях в Республике Саха (Якутия), в 2012 году число умерших среди пострадавших  от  термических и химических ожогов составило 6 случаев, в 2013 – году 3 случая, и  в 2014 году 10 случаев, погибли 2 детей. Анализируя показатели деятельности ожогового отделения, следует отметить, что увеличилось число пациентов поступивших в крайне тяжелом и тяжелом состоянии,  и за 10 лет  эти показатели выросли в 2,7 раза, но показатель летальности  отделении остается на прежнем уровне  и составляет в среднем 2,3%.

Однако, не смотря на  определенные успехи, в проводимой огромной и напряженной работе, по спасению больных с тяжелой термической травмой, имеется ряд нерешенных проблем, главной из которых является расположение ожогового отделения  в не приспособленном здании госпиталя, при несоответствии требуемым нормам расположения больных, необходимых условий работы персонала. В связи с планируемой реконструкцией здания решатся многие проблемы и станет возможным решение вопроса об организации Регионального ожогового отделения в составе больницы.

 

 

 

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН У ОБОЖЕННЫХ АНГЛИЙСКИХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ГОДЫ ВТОРОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ

В.А.Соколов, И.В.Чмырев, П.А.Кабанов, М.Ю.Гусев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия.

 

В год празднования 70-тилетия Великой Победы особую актуальность приобретают исследования, посвященные малоизвестным фактам лечения боевых ожогов в годы Второй мировой войны. Информацию о методах, используемых  советскими врачами, мы можем  найти во множестве научных публикаций изданных в СССР [1] и Российской Федерации [2]. В тоже время, опыт работы английских коллег остается до сих пор малоизученной темой,  которой посвящены единичные публикации отечественных ученых [3].  В процессе анализа доступных материалов установлено, что с середины 1920-х и до начала 1940-х годов стандартом местного лечения ожогов в Европе, и в том числе и в Великобритании, являлась обработка раневой поверхности дубильными веществами, например танином [4]. Считалось, что образующаяся после этого корочка препятствует плазмопотери сквозь дерму и предохраняет рану от генерализации инфекции. Но массовое поступление пострадавших с более обширными, чем в мирное время ожогами, опыт их лечения, позволил убедиться в несостоятельности этого метода. Процедура была чрезвычайно болезненной и приводила к углублению ожога, а главное – образующийся тонкостенный струп увеличивал время очищения раны, и тем, самым, отдалял срок начала оперативного восстановления кожного покрова. А ведь именно последний фактор в наибольшей степени определял перспективы спасения жизни человека, косметический и функциональный результат хирургического лечения.

В качестве альтернативы было предложено использовать солевые ванны [5]. Это предложение имело вескую аргументации. Было замечено, что у пилотов, которые покидали горящие машины над морем и затем некоторое время находились в соленой воде – раны заживали лучше, глубокие ожоги в более короткие сроки удавалось очисть от погибших тканей и подготовить к пластике. Поэтому водные процедуры назначали ежедневно продолжительностью по 2 часа. После чего на раневые поверхности накладывали повязки с присыпкой сульфаниламидами (пронтозила) [6].

Интересно отметить, что даже в конце войны в немецкой армии дубильные вещества продолжали широко применять для местного лечения ран, используя для анальгезии во время этой весьма болезненной процедуры общий наркоз. В то же время англичане для купирования болевого синдрома широко использовали морфий [7].

Литература

1. Смирнов Е. И., Гирголав С. С., Орбели Л. А. (ред.) Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1952 г., в 35 томах.

2. Скворцов Ю.Р., Чмырев И.В., Соколов В.А., Тарасенко М.Ю. Проблема термической травмы в годы Великой Отечественной войны и ее решение в послевоенное время.// Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2015. — № 1(49) – С. 237-240.

3. Соколов В.А., Чмырев И.В., Кабанов П.А., Гусев М.Ю. Опыт лечения ожогов в английских войсках в годы Вто-рой мировой войны (1939-1945) // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2015. — № 2(50) – С. 204-209.

4. Jackson, D. M. A historical review of the use of local physical signs in burns / D. M. Jackson // Br. J. Plast. Surg. – 1970. – Vol. 23, N 3. – P. 211 – 218.

5. Jackson, D. M. McIndoe Lecture, 1978. Burns: Mclndoe’s contribution and subsequent advances / D. M. Jackson // Ann. Royal Col. Surg. Eng. – 1979. – Vol. 61. – P. 335 – 340.

6. Artz, C. P. Historical aspects of burn management / C. P. Artz // Am. J. Surg. – 1970. – Vol. 50, № 6. – P. 1193 – 1200.

7. Murray, J. F. The history of analgesia in burns / J.F. Murray // Postgrad. Med. J. – 1972. – Vol. 48, N 557. – P. 124 – 127.

 

 

К ВОПРОСУ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДОВ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ГЛУБИНЫ ОЖОГОВ

А.А.Степаненко, В.А.Соколов, С.А.Петрачков

Клиника термических поражений, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия.

 

Точная оценка глубины поражения является одним из факторов, определяющих тактику местного, оперативного и общего лечения пострадавших с термической травмой. В дополнении к клиническим способам, точность которых составляет 60-75% (Monstrei S et. al., 2008), для этих целей используются различные технические устройства и аппаратура. Так, D. Boccara с соавторами (2011) изучали возможность точность определения степени ожога по цифровой фотографии ран. Собранный архив 911 наблюдений был показан комбустиологам, которые не принимали личного участия в осмотре и лечении данных пациентов. В 76% случаев их оценка увиденного совпала с клиническим диагнозом лечащего врача. Авторы работы пришли к заключению что, предложенный способ может быть использован при проведении консультации, когда пациент и специалист находятся в разных медицинских учреждениях.

Еще одним объективным методом диагностики глубины поражений термография (Prindeze N et. al., 2014). Он основан на преобразовании инфракрасного излучения тела человека в электрический сигнал, который визуализируется на экране монитора. Палитра цветов и оттенков косвенно отражает состояние внутритканевого кровотока, находящегося в прямой зависимости от глубины поражения. Точность данного метода достигает 90% (Still J et. al., 2001).

При лазерной допплерографии световой поток, не инвазивно проникает в глубину кожи. Изменение длины волны при отражении от движущихся клеток крови (принцип Допплера) интерпретируется для оценки состояния капиллярного кровотока. Лазерная допплерография является единственной технологией, одобренной American Federal Drug Administration для оценки глубины ожогов. Ее точность колеблется от 90% до 97% (Pape S et. al., 2001, Holland A et al., 2002).

Первые сообщения об использовании оптической когерентной томографии (ОКТ) для оценки микроциркуляции ожоговой раны были опубликованы S. Shah с соавторами в 2003 г. Суть метода заключается в том, что ткани организма в зависимости от структуры по-разному отражают световые волны. При его проведении измеряется время задержки отраженного света и его интенсивность после прохождения через ткани. ОКТ является своего рода видом оптической биопсии, благодаря которой не требуется иссечение и удаления участка ткани и его микроскопического исследования что может быть полезно в условиях эксперимента, но это вряд ли будет использовано клинически.

Начиная с 70-х годов прошлого века шло изучение возможности УЗИ для определения глубины поражения и степени ожога (Goans R. et. al. 1977). В основе метода лежит неоднородность отражения звуковой волны от биологических тканей различной эхогенной плотности. Однако метод не показал высокой специфичности и информативности.

Представленный выше материал свидетельствует, что и XXI веке разработка объективных методов определения глубины ожогов остается перспективным направлением в развитии медицинской науки и техники.

 

Литература

 

1. Monstrey S., Heoksema H., Verbelen J., Pirayesh A., Blondel P. Assessment of burn depth and burn wound healing potential // Burns. -2008. — Vol.34, № 6. -761-769
2. Boccara D., Chaouat M., Uzan C., Lacheré A., Mimoun M. Retrospective analysis of photographic evaluation of burn depth // Burns. -2011. — Vol.37, № 1. -69-73
3. Prindeze N., Fathi P., Mino M., Mauskar N. Examination of the Early Diagnostic Applicability of Active Dynamic Thermography for Burn Wound Depth Assessment and Concept Analysis // J Burn Care Res. -2014
4. Still J., Law E., Klavuhn K., Island T., Holtz J. Diagnosis of burn depth using laser-induced indocyanine green fluorescence // Burns. -2001. — Vol.27. -364-373
5. Pape S., Skouras C., Byrne P. An audit of the use of laser Doppler imaging (LDI) in the assessment of burns of intermediate depth // Burns. -2001. — Vol.27. -233-239
6. Holland A., Martin H., Cass D. Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children // Burns. -2002. — Vol.28. -11-17
7. Shah S., Bachrach N., Spear S., Letbetter D., Stone R., Dhir R. Cutaneous wound analysis using hyperspectral imaging // Biotechniques. -2003. — Vol.34. -408-413
8. Goans R., Cantrell Jr J., Meyers F. Ultrasonic pulse-echo determination of thermal injury in deep dermal burns // Med Phis. -1977. — Vol. 4. -259-263

 

ОПТИМИЗАЦИЯ ГАЗООБМЕНА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛЫМ ИНГАЛЯЦИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ

М.Ю.Тарасенко, И.Ф.Шпаков, А.С.Титов

Кафедра термических поражений, Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия

Характерной чертой тяжелой ингаляционной травмы является поражение воздухоносных путей, в результате чего повреждается сурфактантная активность легких с последующим развитием микро- и макроателектазов. Таким образом, при тяжелой ингаляционной травме развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), непосредственно связанный с первичным поражением слизистой оболочки дыхательных путей продуктами горения и повреждением сурфактанта, что обусловливает высокую летальность пострадавших с многофакторными поражениями и актуальность этой проблемы.

Для улучшения оксигенации в комплексном лечении ОРДС, в частности, используются маневр «открытия» легких и сурфактант-терапия. Однако, при применении каждого из методов существуют определенные проблемы, существенно ограничивающие их возможности.

При эндобронхиальном введении сурфактанта большая часть препарата попадает в вентилируемые менее поврежденные участки легких, тогда как поврежденные ателектазированные зоны остаются недоступными. Недостатком маневра «открытия» легких, кроме «агрессивности» метода, является достаточно кратковременный эффект из-за последующего коллабирования нестабильных альвеол, что требует его многократного повторения для поддержания адекватной оксигенации.

Мы применили сочетание эндобронхиального введения Сурфактанта-БЛ (3-5 мг/кг через каждые 12 часов) с последующим выполнением маневра «открытия» легких по стандартной методике у 3 пострадавших с тяжелым ингаляционным поражением на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии в условиях искусственной вентиляции легких (основная группа). При этом отмечали более эффективное улучшение газообмена (более быстрый и устойчивый рост артериальной сатурации и индекса оксигенации) по сравнению с «изолированным» применением сурфактант-терапии (контрольная группа). Кроме того у пострадавших основной группы отсутствовал период ухудшения газообмена, что зачастую бывает непосредственно после эндобронхиального введения препарата.

Полученные данные свидетельствуют о том, что сочетание сурфактант-терапии с последующим выполнением маневра «открытия» легких при лечении ОРДС у пострадавших с тяжелой ингаляционной травмой патофизиологически обосновано, позволяет в большей степени реализовать потенциал каждого из этих методов и требует дальнейшего изучения

 

СОДЕРЖАНИЕ ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА В КРОВИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ

М.Ю.Тарасенко, А.В.Матвеенко, И.Ф.Шпаков, А.В.Самарев

Кафедра термических поражений, Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ, Г. Санкт-Петербург, Россия

Одним из факторов естественной защиты организма при стрессовых состояниях и многочисленных заболеваниях является церулоплазмин — голубой белок альфа₂-глобулиновой фракции, обладающий мультиферментными свойствами. Он является основным переносчиком меди, плазменным антиоксидантом, реактантом «острой фазы», регулятором уровня биогенных аминов в сыворотке крови, участвует в активации супероксиддисмутазы эритроцитов, в мобилизации сывороточного железа для кроветворения, стимулирует гемопоэз.

Мы изучали содержание церулоплазмина в различные периоды ожоговой болезни в зависимости от тяжести поражения и исхода заболевания у 85 тяжелообожженных. Определение содержания церулоплазмина проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Все исследования проводили на 1, 2, 3, 7, 14-15 и 25-30 сутки после травмы.

В первые сутки у большинства больных показатели церулоплазмина оставались на уровне нормальных значений – 0,32+0.04 г/л, причем у пострадавших с более тяжелой травмой эти показатели были около нижней границы нормы: в группе умерших – 0,25+0.02 г/л и в группе с индексом тяжести поражения (ИТП) — 71-130 ед. – 0,23+0,03 г/л. В дальнейшем отмечалась устойчивая тенденция к повышению концентрации церулоплазмина до конца второй недели (0,51+0,03 г/л) и последующая ее стабилизация на уровне, превышающем нормальные значения на 30-50%.

Выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между концентрацией церулоплазмина в крови в первые сутки после ожога и тяжестью поражения (r_xy = -0,64+0,08, n=14, z=0,758, p<0,05).

Отчетливая зависимость скорости и степени повышения содержания церулоплазмина от тяжести полученной травмы сохранялась на протяжении всего исследуемого периода. Следует отметить, что у тяжелообожженных с неблагоприятным исходом тенденция к повышению концентрации церулоплазмина с конца первой недели была достоверно менее выражена, а к концу 1 месяца отмечалось даже ее снижение до 0,37+0,04 г/л, p<0,05.

Выявленная устойчивая корреляционная связь содержания церулоплазмина в крови у пострадавших с тяжестью травмы и исходом заболевания позволяют рассматривать его уровень в качестве одного из диагностических и прогностических критериев.

 

 

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Ш.Б.Умаров, Б.М.Шакиров, Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан.

 

Введение. Ожоги — один из широко распространенных видов травматизма. В патогенезе ожоговой болезни и особенно ее первой фазы – ожогового шока важная роль при­надлежит нарушению фильтрационно-реабсорбционной и секреторной функций почек. Почечная дисфункция – одна из проявлений ПОН. Угнетение выделительной функции почек затрудняет поддержание нормального уровня концентрации водородных ионов в крови. У больных с клинической картиной шока и острой токсемии часто наблюдается олигурия или даже анурия. Целью настоящего исследования было изучение морфологических изменений микрососудов и структурно-функциональных сдвигов в кле­тках почек при ожо­говой болезни.

    Материал и методы. В основу работы положен материал 46 аутопсий умер­ших больных (29 мужчин и 17 женщин), находившихся на лечении в отделении комбустиологии Самаркандского филиала Республиканского Научного Центра Экстренной медицинской помощи в 2006–2012 гг. У всех боль­ных в клинике отмечалась полиорганная, в том числе и почечная недостаточность. У 38 больных те­чение болезни осложнилось развитием сепсиса. Для морфологического исследования бра­ли кусочки ткани почек 1,0х1,0х0,5 см, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологическое исследование проводили на парафино­вых срезах толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксили­ном и эозином. Образцы почек для электронно-микроскопического исследования фиксиро­вали в 2,5% растворе глутаральдегида.

Результаты исследования и обсуждение. Исследования показали, что характерными изменениями почек при ожого­вом сепсисе на гистологических препаратах являлись выраженные в различной степени расстрой­ства микроциркуляции, представленные резким расширением просвета кровеносных капилляров, агрегацией эритроцитов, микротромбами и седи­ментацией плазмы. Наблюдаемые повреждения и некрозы нефроцитов являются основ­ным морфологическим признаком почечной не­достаточности. Выраженные деструктивные изме­нения отмечены нами как в корковом, так и в моз­говом веществе почек.

При электронно-микроскопическом исследова­нии коркового вещества почек больных, погибших от ожогового сепсиса, в первую очередь отмечают­ся изменения в эндотелии кровеносных капилля­ров. В просвете этих капилляров нередко выявля­ются тромбы. Отростки эндотелиальных клеток ис­тончены и частично фрагментированы. Базальные мембраны эндотелиальных клеток истончены и местами разрушены. В местах нарушения базаль­ной мембраны наблюдаются просветы в стенке ка­пилляра. В базальной части эндотелиальной клетки проксимального отдела нефрона отмечается деструкция клеточных органелл. Митохондрии набух­шие, с просветленным матриксом и разрушенными кристами, имеют неровный контур и свободно рас­полагаются в просветленной цитоплазме. В базальной части эпителиальной клетки мембраны, со­ставляющие ее исчерченность, полностью лизированы и остатки в виде темных мелких гранул и липидных включений прилегают к рыхлому базальному слою. В межклеточном пространстве локали­зуются волокна коллагена и отростки фибробластов, а также измененные капилляры. Резкое сни­жение числа рибосом, лизис мембран эндоплазма­тической сети обусловливают просветление цито­плазмы, в которой располагаются набухшие мито­хондрии, измененные ядра и вакуоли. Микровор­синки щеточной каемки апикальной части клетки большей частью разрушены и фрагментами отделя­ются в полость канальца нефрона. Таким образом, нарушается целостность клетки, и образуются про­емы, через которые содержимое клетки изливается в полость канальца. Кроме того, происходит слущивание микроворсинок и образование участков эрозии. В результате нарушается процесс нормаль­ной фильтрации и микроциркуляции в почках.

В ходе исследования были выделены характерные черты морфоло­гических изменений в почках при ожого­вой болезни: поражение микрососудов и повреждение клеточных элемен­тов. Системное поражение микрососудов проявля­ется нарушением целостности сосудистой стенки вплоть до ее некроза, плазматическим пропитыва­нием и диапедезом эритроцитов. Подобные изменения лежат в основе нарушения проницаемости и функции эндотелия капилляров. В свою очередь нарушение трансэндотелиального транспорта и нарастающая гипоксия вызывают обратимые и необ­ратимые повреждения клеток почек.

Вывод. Таким образом, проведенное нами электронно-микроскопическое исследование почек позволили уточнить морфо­логический субстрат и механизмы развития почечной недостаточности при ожоговой болезни.

 

АКТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОНЕКРОЗОВ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА ПРИ ЭЛЕКТРООЖОГАХ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, Р.С.Ажиниязов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз Республика Узбекистан, г.Ташкент

 

Остеонекрозы костей свода черепа при электротравмах, наряду с затяжным течением, характеризуются опасностью развития внутричерепных осложнений (кровоизлияния в мозг, отек мозга, тромбозы синусов, эпидуральные и субдуральные абсцессы, гнойные менингоэнцефалиты).

Для определения тяжести поражения и выбора рациональной лечебной тактики важно оценить состояние костей на основании совокупности клинических признаков. Главными из них являются характерный вид некротического струпа мягких тканей, его спаянность с костной тканью, обнажение и наличие термического повреждения самой кости. Рентгенологически остеонекроз выявляется, как правило, не ранее 5-6-й недели после травмы и характеризуется повышением четкости контуров омертвевшей кости и появлением краевых узор, переходящих затем в демаркационную линию. Демаркационное воспаление губчатого вещества сопровождается разрушением его структуры и повышенной прозрачностью пространства между наружной и внутренней костными пластинками. При некрозе всей толщи кости, линия демаркации формируется одновременно со стороны наружной и внутренней костными пластинками.

Нами полученные результаты лечения у 36 пострадавших с остеонекрозами свода черепа показали, что к иссечению омертвевших мягких тканей и подлежащей пораженной кости следует приступать через 2-3 недели после травмы. В эти сроки можно более четко определить границы поражения мягких тканей. К тому же это является предельным сроком, когда начинается развитие гнойных осложнений на фоне не удаленных некротизированных тканей. Обнаженность кости, отсутствие ее надкостницы являются противопоказанием к кожной пластике, проведение которой считается оптимальной при наличии достаточно выраженной грануляции в области ран. Это достигается наложением на обнаженную кость множественных фрезевых отверстий диаметром до 1,5 см каждое равномерно на одинаковом расстоянии друг от друга. Глубина отверстий определяется распространенностью остеонекроза – при поражении только наружной пластнки, отверстие накладывают до границы внутренней пластинки, воздерживаясь от дальнейшего сверления. При гибели всей толщи, кость просверливают до твердой мозговой оболочки.

У наблюдаемых больных с обширными остеонекрозами костей свода черепа, множественные фрезевые отверстия накладывались на различную глубину костной ткани в 2-3 этапа. Через неделю из фрезевых отверстий разрастаются грануляции, которые, постепенно покрывая кость, способствовали отторжению оставшихся фрагментов некротизированных тканей. Не дожидаясь их естественного отторжения, мы иссекали костные перемычки между отверстиями, что заметно стимулировало процесс образования грануляционной ткани и позволило значительно сократить сроки подготовки раны к пластическому закрытию свободной аутодермопластикой.

Таким образом, применение активной хирургической тактики при остеонекрозах костей свода черепа позволяет улучшить результаты лечения и препятствует возникновению гнойно-воспалительных осложнений и сокращает сроки стационарного лечения.

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЛУБОКИХ ЭЛЕКТРООЖОГОВ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, С.И.Шукуров, Д.А.Рузимуратов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Республика Узбекистан, г.Ташкент

 

С течением времени структура ожогового травматизма претерпевает существенные изменения. Постоянное увеличение количества источников электрической энергии в быту и на производстве, повышая уровень комфортности жизни, обуславливает стабильный рост частоты электротравм. Особую актуальность электротравм и электроожогов предопределяет наибольшая частота возникновения их у лиц молодого и трудоспособного возраста, а также у подростков и детей. Кроме того, этот вид поражения является причиной высокой инвалидизации, а в некоторых случаях летального исхода. Летальность от электроожогов за последние годы имеет тенденцию к росту и колеблется в пределах от 2,5% до 8%. Эти факторы обуславливают актуальность разработка и применения методов активного хирургического ведения пострадавших с электроожогами.

Целью работы явилось изучение результатов хирургического лечения пострадавших электроожогами с применением методов активной хирургической тактики.

Нами проведен ретроспективный анализ лечения пострадавших с электротравмой в отделении комбустиологии РНЦЭМП МЗРУз за период с 2001 по 2014гг. За этот период всего с поражением электричеством пролечено 533 пациентов. Из них пострадавшие детского возраста составили 276 (51,8%) больных. Общая площадь поражения составила от 0,1% до 75% поверхности тела. Число летальных исходов составил 17 случаев (3,2%), и были обусловлены тяжелыми комбинированными поражениями.

В комплексном лечении глубоких электротермических поражений применялась активная хирургическая тактика. Из общего числа пострадавших у 142 (26,6%) произведены оперативные вмешательства. Самой ранним проводимым оперативным вмешательствам относятся декомпрессивные операции. Операция декомпрессивной некрофасциотомии должна выполняться в первые часы после электротравмы. Это позволяет значительно снизить частоту развития осложнений, связанных с тромбозом сосудов пораженного сегмента, который сопровождается прогрессированием некроза мягких тканей вплоть до развития гангрены конечности. Соответственно своевременно произведенная декомпрессивная операция позволяет снижению частоты гнойно-септических осложнений ожоговой болезни. Считаем, проведение этой операции позднее 12 часов является малоэффективной. Проведение операции декомпрессивная некрофасциотомия после 24 часов является неэффективной. Из общего числа оперированных у 39 (27,5%)  произведены декомпрессивные фасциотомии в первые 6-12 часов после поступления в клинику.

Ранняя хирургическая некрэктомия остается одним из основных методов местного лечения электроожогов. Применения этого метода позволяет ускорить подготовку ран к пластическому закрытию и тем самым снизить частоту гнойно-септических осложнений ожоговой болезни. В ранние сроки после травмы некрэктомия выполнена у 119 (83,8%) пациентов, у 60 (42,2%) оперированных она дополнена остеонекрэктомией костей свода черепа. У 32 пациентов при хирургическом лечении ожоговых ран использовали временные раневые покрытия. У 8 (5,6%) больных вмешательства выполнены по поводу комбинированных поражений. Всем 142 оперированным пациентам после формирования грануляционной ткани произведено пластическое восстановление целостности кожного покрова путем аутодермопластики, в том числе у 1 операция дополнена аллопластикой, еще у 1 пациента выполнена пластика по Блохину-Конверсу, у 1 – формирование Филатовского стебля.

Существенная глубина некроза при электроожогах требует решения вопроса об ампутации и экзартикуляции. Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей  конечностей или их сегментов, с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Из общего числа пострадавших к ампутации и экзартикуляции сегментов конечностей пришлось прибегнуть у 41 (28,9%) пострадавших.

Таким образом, применение современных методов хирургического лечения при глубоких электроожогах позволяет сократить сроки выполнения пластического закрытия ран, значительно уменьшит развитие гнойно-септических осложнений ожоговой болезни. Повышается эффективность лечения и сокращения сроков пребывания в стационаре этого контингента пострадавших.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА РЕНТГЕНОДЕНСИТОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОНЕКРОЗОВ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, В.У.Убайдуллаева, Д.А.Рузимуратов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Республика Узбекистан, г Ташкент

 

Мягкотканые дефекты с остеонекрозом области свода черепа возникают вследствие механических, термических травм, повреждений химическими агрессивными жидкостями, но наиболее часто при электроожогах, лечение которых представляет значительные трудности. Поражения мягких тканей свода черепа может приводит к деструкции костей с нарушением кровообращения и гибелью надкостницы. У таких пациентов чаще всего наблюдается первичное поражение костей свода черепа. Лечение подобного вида поражений занимает много времени. Длительное течение раневого процесса часто приводит к внутричерепным гнойным осложнениям. Особенностью данных осложнений является длительное бессимптомное течение интракраниальных гнойных очагов, которые нередко являются находкой во время остеонекрэктомии.

Рентгенологически границы остеонекроза выявляется через 5-6 недель и позже после травм. Нередко возникают трудности в оценке степени повреждения костной ткани, что требует более совершенных методов диагностики. Для определения тяжести поражения и выбора рациональной лечебной тактики важно оценить состояние костей ткани на основании совокупностей клинических и рентгенологических признаков. Главным из клинических признаков является характерный вид некротического струпа мягких тканей, его спаянность с костной тканью.

В отделении комбустиологии РНЦЭМП МЗРУз у 58 больных в возрасте от 1 года до 65 лет для количественной оценки поражений костей свода черепа использован метод рентгеноденситометрия прибором x-Rite GMBH производства США.

При этом в начале выполнялась качественная рентгенологическая оценка очага по следующим критериям: размер, площадь, состояние контуров некроза, состояние окружающих мягких и костных тканей. Затем проводилось рентгеноденситометрия снимков в различных участках: зона некроза, зона прилегающей к некрозу и участках здоровой кости. По данным рентгеноденситометрия плотность нормальных костей свода черепа была равна 0,61±0,04 усл.ед., в зоне некроза – 0,22±0,03 усл.ед., между фрезевыми отверстиями – 0,43±0,04 усл.ед. Для статистической обработки измерения проводились трехкратно в каждой из зон. Через месяц эти показатели (плотность кости) были выше на 20% у больных, оперированных с целью ранней регенерации кости.

Применение метод рентгеноденситометрии преследовал двоякую цель: — оценка уровня минерализации пораженной кости после электротравмы; — определение степени регенерации костной ткани после наложения фрезевых отверстий в ранние сроки после травмы.

Достоверное снижение степени минерализации костной ткани служила показанием к проведению операции наложение множественных фрезевых отверстий и остеонекрэктомии в ранние сроки после травмы. Соответственно, подобный подход способствовал сокращению сроков подготовки раневого дефекта к пластическому восстановлению.

Применение метода ранней остеонекрэктомии с использованием рентгеноденсиметрического исследования для оценки темпа регенеративных процессов позволила снизить сроки стационарного лечения данной группы пострадавших на 1-1,5 месяцев.

Таким образом, применение метода рентгеноденситометрии позволяет диагностировать поражение костной ткани в ранние сроки после травмы, объективно оценить степень регенерации после активной хирургической тактики лечения остеонекроза костей свода черепа и может быть рекомендовано для применения в клинической практике.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ОЖОГОВОГО ШОКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Э.А.Хакимов, Б.Х.Карабаев, К.Р.Тагаев, Х.К.Карабаев

Самаркандский Государственный медицинский институт,

г. Самарканд, Республика Узбекистан.

 

Актуальность. По данным различных авторов, от 15 до 35% больных ожоговой болезнью составляют лица пожилого и старчесого возраста (Н.Б. Малютина, 2010). Летальность в периоде ожогового шока у пожилых составляет от 29,2 до 55,5% (И.Г. Кикория, 2006; Х.К. Карабаев с соавт., 2014).

Цель нашего исследования оптимизировать лечение ожогового шока у пожилых начиная с догоспитального этапа.

Материалы и методы. Успех в лечении ожогового шока во многом зависит от своевременной и адекватной первой помощи на догоспитальном этапе. Нами разработаны схема поэтапного оказания первой помощи (её объем и последовательность) обоженным:

1. На месте происшествия: устранение действия термического агента, охлаждение обожженных участков кожи, обезболивание (аналгетики, нейролептики, антигистаминные препараты), наложение повязок, начало инфузионной терапии.
2. Во время транспортировки: противошоковая инфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин и др.), ингаляционная и неингаляционная анестезия, введение сердечных средств, глюкокортикоидных гормонов, прием соляно-щелочных растворов, согревание больного, инсуффляция кислорода.

Результаты. Экстренная помощь при ожоговом шоке состоит из следующих элементов: 1) Новокаиновые блокады – в зависимости от локализации ожога – двусторонняя вагосимпатическая блокада, двусторонняя паранефральная блокада, футлярная блокада. 2) Оксигенотерапия, особенно при ожогах дыхательных путей. 3) Инфузионная терапия – один из ведущих компонентов противошоковой терапии, согласно формуле Evans. 4) Обезболивающие, сердечные и другие патогенетические средства. 5) Витаминотерапия – комплекс витаминов С и В. 6) Гормонотерапия – гидрокортизон 125-250 мг или преднизолон 30-60 мг. 7) Антибиотикотерапия – вводить внутривенно – канамицин, гентамицин, морфоциклин и др. 8) Щелочное питье и щадящая диета назначается после прекращения рвоты. 9) Обожженным не получившим профилактических прививок вводят по схеме 15000 МЕ противостолбнячную сыворотку с анатоксином.

Нами изучены течение ожогового шока у 2-х групп  больных, до и после внедрения вышеперечисленных организационно-лечебных принципов. Всего лечились 510 обожженных в возрасте старше 60 лет, из них у 105 (20,6%) установлен диагноз ожогового шока. У 45 больных которым была начата противошоковая терапия на догоспитальном этапе в полном объеме (согласно схеме), течение и исходы ожогового шока были благоприятными.

Выводы.  До внедрения данных принципов летальность составляла 18,8%, а после внедрения – 9,4% у пациентов обширными глубокими ожогами.

 

РАННИЙ СЕПСИС У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ – ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА

Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Б.Х.Карабаев

Самаркандский Государственный медицинский институт

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

 

Генерализованная инфекция у тяжелообожженных занимает первое место среди возмозных причин гибели больных с критическими (40-50%) и сверхкритическими (свыше 50%) глубокими ожогами (А.А. Алексеев с соавт., 2012).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения раннего сепсиса у больных с ожогами.

Материалы и методы. В 2001-2014 гг. в Самаркандском филиале РНЦЭМП проведено комплексное обследование и лечение 189 больных с ожогами в возрасте от 1 до 85 лет (средний возраст 47,5±3,7 года), с площадью ожога от 20 до 85% поверхности тела. Мужчин было 101, женщин – 88. Площадь глубокого ожога составила от 25 до 45% поверхности тела (в среднем 30,5±5%). Микробиологический мониторинг проводили при поступлении и далее на 4-5 и 10-15 дни лечения. Изучали состав микрофлоры из крови и ожоговых ран и её чувствительность к антибакте­риальным препаратам.

Результаты. В посевах крови при положительных результатах преобладали Staph, aureus (13 случаев–37,2%), Enterococcus (10–28,6%), Ps. aeruginosa (5–14,3%), причем 74,3% возбудителей явились полирезистентными штаммами. При положительных результатах из ран преимущественно высевались Staph, aureus (42 случая–37,8%), бактерии группы кишечной палочки (30–27,1%), Рs. aeruginosa (20–18%). Полирезистентность микроорганизмов из ран к антибак­териальным препаратам отмечалась в 63,1%.

В последние годы участились случаи сепсиса, вызванного патогенными грибами, большей частью рода Candida, реже Aetinomycetes, Phycomycetes, Zygomycetes.

Изучение особенностей течения раннего сепсиса у обожженных показало, что наиболее яркими его чертами являются: быстротечность, тяжесть клини­ческой картины, особенно у больных перенесших тяжелый и крайне тяжелый ожо­говый шок, с обширными глубокими ожогами (более 40%), при наличии влажного некроза на 2-3 день после травмы. У больных повышается температура (до 40⁰С и выше), не снижающаяся под действием лечебных средств. Обшее состояние боль ных очень тяжелое, на фоне клиники ранней пневмонии быстро соединяются явления сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, расстройства диуреза по типу олиго- или анурии, динамическая кишечная непроходимость, расстройства сознания (интоксикаиионный делирий). Ранний сепсис у больных отмечается особо неблагоприятным прогнозом, высокой летальностью.

По клинико-лабораторным данным диагноз сепсиса установлен у 92 (48,6%) обожженных, ранний сепсис — у 71,9%.

У больных с критическими и сверхкритическими глубокими ожогами значи­тельно возрастает риск развития генерализованных инфекиионных осложнений ожоговой болезни. В связи с этим у пострадавших с обширными глубокими ожога­ми более 40% поверхности тела антибактериальную терапию с целью профилак­тики, а затем и лечения осложнений ожоговой болезни включаем в комплексную терапию сразу же после выведения больного из состояния ожогового шока. Все антибактериальные препараты вводятся этим больным внутривенно.

Абсолютным показанием к проведению немедленной и интенсивной антибак­териальной терапии является развитие инфекционных осложнений ожоговой бо­лезни. Назначение антибактериальных препаратов обожженным должно основы­ваться на комплексной опенке их состояния с учетом обширности повреждения, его глубины, стадии ожоговой болезни, её осложнений, степени обсемененности микрофлорой ожоговых ран, иммунного статуса, а также возраста больного, ха­рактера и тяжести сопутствующей патологии.

Применение рациональной адекватной терапии позволило добиться излечения 127 из 136 больных у которых был диагностирован ранний сепсис.

Умерли 9 больных с глубокими ожогами 30-45% поверхности тела. Летальность от раннего сепсиса составила 6,6%.

Несмотря на комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с ожоговым сепсисом, прогноз при этом осложнении остается серьезным. В этой связи огромное знамение приобретает комплекс мер, направленных на профилактику развития сепсиса у обожженных. Комплекс включает своевременное и адек­ватное лечение ожогового шока; адекватную дезинтоксикацию в периоде острой ожоговой токсемии и септикотоксемии; более раннее очищение ожоговых ран от некроза и их аутодермопластическое закрытие; коррекцию нарушенного мета­болизма; нормализацию антиинфекционной резистентности организма; борьбу с раневой инфекцией.

Выводы. Всех больных с плошадью глубоких ожогов более 40% поверхности тела следует рассматривать в качестве группы риска в плане возможной генерализации инфек­ции и применять все доступные средства и методы общего и местного лечения для предотвращения этого грозного и опасного для жизни, осложнения ожоговой болезни.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО ОЖОГОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

В.В.Худяков, А.П.Тетерин, А.Г.Григорьев, Д.А. Розенбергер

ГБУ «Курганской областная клиническая больница», г.Курган, Россия.

 

К критическим ожогам мы относим глубокие ожоги 3б-4ст. (3ст. по МКБ 10) площадью 30% и более, к сверхкритическим – 50% и более в виду нередкого неблагоприятного исхода, как по нашим данным так и по данным литературы. С 2006г. по 2014г. в ожоговом отд. КОКБ проводилось лечение 107 пациентам с такими ожоговыми ранами из 3733, что составило 2,9%. Лечение их проводилось в условиях реанимационного и ожогового отделений. В основе использовалась интенсивная терапия, активная хирургическая тактика, раннее оперативное лечение с преобладанием отсроченных некрэктомий, хирургической обработки ран, аутодермопластики. С применением широкого арсенала средств для местного консервативного лечения ожоговых ран, который представляется высокотехнологичными современными средствами и раневыми покрытиями.

Из 107 пациентов с глубокими поражениями 30% и более выжило 28 больных, что составило 26,2%. Средняя продолжительность стационарного лечения у выживших 55,5 к\д, а у умерших — 7,9 к\д. Прослеживается четкое увеличение летальности, чем больше площадь поражения. Так в группе с площадью глубокого поражения 30 – 39% летальность составила 45,6%, с площадью поражения 40 – 49 % летальность – 84,6%  а в группе с сверх критическими ожогами 50 – 60% летальность 92% и 100% летальность при площади поражения более 60%. Также имеется прямая зависимость между продолжительностью лечения в стационаре и площадью глубокого поражения, чем больше площадь ожогового поражения, тем  больше длительность лечения у выживших и меньше у умерших. В группе с площадью глубокого поражения 30-39% у выживших данный показатель составил в среднем 53,6 дней, а у умерших – 16,1; в группе 40 – 49% в среднем 56 дней и 9 дней у умерших; в группе с поражением 50 – 60% соответственно – 78,5 дней и 5,9 дней;  при площади поражения более 60% продолжительность лечения — 2,7 к\д. Через отделение реанимации лечение прошли 80 пострадавших из 107, что составило 74,8%, длительность лечения в условиях реанимационного отделения в среднем 3,6 сут.

Из 79 в период шока умерли 36(45,6%) пациентов, из них от шока 31, РДС – 5. В фазу токсемии умерло 23(29,1%) больных (полиорганная недостаточность – 14, пневмония – 6, сепсис – 2, о. кишечная непроходимость – 1). В период септикотоксемии умерло 20(25,3%) пациентов (сепсис- 9, полиорганная недостаточность – 5, пневмония – 4, ТЭЛ – 1, о. кишечная непроходимость – 1).

Выводы: лечение больных с критическими и сверхкритическими ожогами является чрезвычайно тяжелой задачей, сопровождающееся различными осложнениями и частыми летальными исходами (73,8%), при поражении более 60% прогноз неблагоприятный. Порогом курабельности являются пациенты с площадью глубокого поражения 60%.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ SILKOFIX PROFESSIONAL В КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

С.Н. Чернышев

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

В настоящее время большое внимание уделяется местному консервативному лечению больных с ожогами, поскольку на рынке перевязочных средств появилось огромное количество современных медицинских изделий, позволяющих улучшить процессы заживления поврежденных тканей, а в ряде случаев — отказаться от проведения оперативных вмешательств, направленных на восстановление утраченного кожного покрова. Кроме того, немаловажное значение имеет соотношение цены и качества используемых повязок в связи с тем, что тарифы ОМС не покрывают прямые расходы на лечение больных с тяжелой термической травмой.

Данные обстоятельства послужили основанием для проведения научно-исследовательской работы (НИР) по оценке эффективности применения ряда перевязочных средств .

Цель работы: оценка эффективности применения перевязочных средств Fibrotul Ag, Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag., Silkofix POV1 при местном лечении у пострадавших с ожоговыми ранами I-II-III степени. Основной критерий оценки эффективности- сроки заживления ран. Кроме того оценивались удобство применения повязок и переносимость пациентами их применения

Материалы и методы:

В 2013г в ожоговом отделении взрослых  ФГБУ «ННИИТО Министерства здравоохранения России» у 40 пациентов  с термической травмой были использованы  перевязочные средства Fibrotul Ag, Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag, Silkofix POVI.  Наблюдаемые больные в зависимости от применяемых повязок разделены на 4 группы (по 10 человек каждая). Все пострадавшие госпитализированы в стационар экстренно, на 1-2 день после получения травмы.

В качестве контроля послужили участки ожоговых ран аналогичные по глубине поражения, лечение которых проводили повязками с левомеколем или водным раствором хлоргекседина.

Методика использования повязок заключалась в следующем: в условиях перевязочной проводили первичный туалет поверхности ожоговой раны с обработкой салфетками, смоченными физиологическим раствором, при этом удаляли загрязняющие элементы (фрагменты одежды, грязь, сажу, копоть), удаляли десквамированный эпидермис. Взятые из стерильного пакета повязки укладывали на раны. При этом повязка выступала за край раны на 0,5- 1 см, а при одновременном использовании нескольких повязок- они слегка перекрывали друг друга. Повязки фиксировались несколькими турами бинта. Перевязки проводили 2-3 раза в неделю. При отсутствии обильного отделяемого заменяли только верхние слои повязок. Каждые 7 дней оценивали клиническую картину, проводили фотографирование ран, брали раневое отделяемое  для бактериологического исследования

Сопутствующая терапия: все больные получали стандартную общую терапию в соответствии с глубиной и площадью поражения, стадией ожоговой болезни в виде системных антибактериальных препаратов, инфузионную терапию, витаминотерапию, при необходимости- аналгетики. Кроме того, при наличии сопутствующей патологии- пациенты получали соответствующее лечение.

Анализ полученных результатов по применению медицинских изделий Fibrotul Ag, Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag., Silkofix POVI при местном консервативном лечении ожоговых ран позволяет сделать следующие суммирующие выводы: любая из перечисленных выше повязок может применять в качестве монотерапии: в случае поверхностных ожогов I-II степени — Fibrotul Ag; при ожогах кожи II-III степени, так называемых мозаичных ожогах -  Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag.  В случае атопического дерматита, острой аллергической реакции в виде токсико-аллергической сыпи или крапивницы, либо мацерации в области здоровой кожи вокруг ран — Fibrotul Ag или Silkofix POVI.

При мозаичных ожогах Н-Ш степени — «линейка» перевязочных средств: на «свежие» раны при первичном осмотре пострадавшего — Fibrotul Ag, после определения глубины повреждения тканей — Fibrocold Ag или Silkofix Gel Ag, затем после очищения ран от фибрина — Fibrotul Ag до полной эпителизации зоны поражения.  Каждая повязка имеет свои сильные и слабые стороны- так Fibrotul Ag за счет специфики ткани плохо адаптируется к неровностям раневой поверхности, обладает слабой атимикробной активностью и за счет малого размера ячеек не всегда успешно пропускает раневое отделяемое. Повязка Silkofix POVI из данной группы обладает самым мощным антимикробным действием, целесообразно ее применение во всех случаях сильного загрязнения ран и наличия перифокального воспаления. Покрытие Silkofix Gel Ag обеспечивает самое быстрое в данной группе заживление ран (при отсутствии загрязнения), однако, сформировавшийся «скороспелый» регенерат оказывается неполноценным во многих отношениях и до созревания требует ухода и лечения, аналогичного ведению поверхностных ран. Применение раневых покрытий данной группы требует дополнительного обучения персонала, тщательного соблюдения особенностей технологии ведения ран.

Выводы: изделия медицинского назначения Fibrotul Ag, Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag, Silkofix POVI могут успешно применяться в комбустиологии при местном консервативном лечении ожоговых ран I-II-III степени независимо от вида термического агента. Перечисленные перевязочные средства сокращают сроки заживления ран, повышают комфортность лечения (уменьшают боли при смене повязок, не прилипают к ране и не приводят к повторному повреждению раневой поверхности), не вызывают побочных реакций раны и окружающей рану кожи, могут успешно использоваться для заживления ран любой этиологии в различных ЛПУ России.

 

 

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В ОЧАГАХ МАССОВЫХ ОЖОГОВ В МИРНОЕ ВРЕМЯ

И.В.Чмырёв, А.В.Матвеенко

Кафедра термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова,

Санкт-Петербург, Россия

 

При катастрофах и стихийных бедствиях изменчивость обстановки и массовость потоков пострадавших требуют максимального упрощения и стандартизации медицинских манипуляций. Для сортировочных бригад необходимы простые диагностические и прогностические признаки.

Цель: совершенствование хирургической помощи пострадавшим с термической травмой в очагах массовых ожогов в мирное время.

Проанализированы результаты лечения 589 пострадавших в возрасте от 18 до 86 лет с изолированными глубокими ожогами, находившихся на лечении в клинике с 1995 по 2014 год. Больные стратифицированы в группы по тяжести состояния.

Алгоритм оказания хирургической помощи пострадавшим с термической травмой последовательно включает в себя постановку диагноза тяжести повреждения, нахождение индивидуальной вероятности летального исхода (ВЛИ) по координатным сеткам и определение тяжести состояния.

Эвакуировать в первую очередь в специализированное лечебное учреждение термической травмы необходимо пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Факторами, определяющими выбор способа лечения данной категории больных будут: наличие необходимых запасов крови, свежезамороженной плазмы и инфузионных сред, анестезиологического обеспечения, оборудования и раневых покрытий. При достаточном количестве препаратов крови показана активная хирургическая тактика, а при их отсутствии – отсрочка некрэктомии или консервативное лечение.

Установлено, что оптимальные сроки выполнения некрэктомии у пострадавших в крайне тяжелом состоянии – 1-е сутки после травмы, у тяжелообожженных – 1–3-е сутки после травмы. У данной категории пострадавших при площади глубокого ожога (ПГО) менее 20% поверхности тела следует удалять весь массив некротических тканей. При ПГО более 20% поверхности тела следует соблюдать принцип «контроля повреждений», т.е. выполнение этапных некрэктомий. Объем эксцизии в первый день должен быть не менее 1/2 площади струпа, но не более 20% поверхности тела. Спустя сутки показана вторая операция эксцизии струпа. Удаление некротических тканей следует выполнять электрохирургическим оборудованием, а при его отсутствии – скальпелем под жгутом.

У пострадавших в тяжелом состоянии при выполнении некрэктомии позднее 3 суток летальность может достигать 17%. При невозможности её выполнения и проведении консервативного лечения летальность данной категории больных может достигать 50%.

У пострадавших в крайне тяжелом состоянии при невозможности проведения некрэктомии в первые сутки после травмы летальность может достигать 25%, на вторые сутки возрасти до 75%, и на третьи достичь 100%. Некрэктомию целесообразно осуществлять только с помощью электрохирургического оборудования в максимально ранние сроки. При проведении консервативного лечения летальность среди данной категории больных может достигать 65%.

Пострадавших легкой и средней степени тяжести при отсутствии глубоких ожогов в функционально активных и косметически значимых областях: лицо, уши, глаза, кисти, стопы, промежность, ингаляционной травмы, требующей проведения искусственной вентиляции легких, можно эвакуировать в последнюю очередь. Некрэктомию данной категории больных можно выполнять в 1–13-е сутки после травмы любыми способами, удаляя весь массив некротических тканей. Ожидаемая летальность – 0. При консервативном лечении летальность среди пострадавших легкой степени тяжести возможна менее 1%, у пострадавших средней степени тяжести летальность может достигать 20%.

В очагах массовых ожогов существует необходимость выделения пострадавших с абсолютно неблагоприятным для жизни прогнозом (ВЛИ 1).

Следующий этап алгоритма оказания хирургической помощи пострадавшим с термической травмой содержит решение вопросов о сроках восстановления кожного покрова. Установлено, что после некрэктомии до 5-х суток после травмы независимо от тяжести состояния и объема эксцизии, показана одномоментная аутодермопластика, даже после этапных некрэктомий. При этом предпочтительна комбинированная пластика.

После 5-х суток только признаки раневой инфекции требуют отсрочки одномоментного восстановления кожного покрова. При невозможности его проведения пересадка кожи осуществляется на гранулирующие раны.

Таким образом, последовательность эвакуации и дальнейший алгоритм хирургического лечения пострадавших с изолированными глубокими ожогами должны определяться тяжестью состояния.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ СТОПЫ

Б.М. Шакиров

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Узбекистан

        По данным различных авторов, ожоги стопы и области голеностопного сустава встречаются довольно часто и составляют от 0,56% до 26,9%.

Частое поражение глубокими ожогами стопы в Центральной Азии связано с тем, в холодное время года для отопления все ещё используют “сандал“. Сандаловые ожоги (“калечащие ожоги”) характеризуются наиболее тяжёлым, глубоким поражением ткани, даже обугливанием дистальных отделов нижних конечностей.

По мнению различных авторов, 70% больных, перенесших глубокие ожоги стопы и области голеностопного сустава, нуждаются в реабилитации. Причём 20% пациентов из общего числа лиц, подвергающихся хирургическому лечению по поводу последствий ожогов, составляют дети.

В системе  реабилитации   пострадавших  от  ожогов стоп  у детей реконструктивно-восстановительные  операции выполняются не только на этапе хирургической реабилитации больных с последствиями ожогов, но и в ранний период ожоговой болезни при восстановлении утраченного кожного покрова.

В I периоде реабилитации, на этапе восстановления кожного покрова, реконструктивные операции осуществляются при глубоких ожогах стопы ШБ-IV степени. Закрытие ран стопы осуществляется после ранней некрэктомии толстыми или полнослойными трансплантатами, применение комбинированной или лоскутной пластики. Наряду с оперативными вмешательствами, направленными на восстановление кожного покрова и функции суставов, пунктуальное применение иммобилизации суставов в сочетании с лечебной гимнастикой на этапе восстановления кожного покрова является непременным условием восстановления функции суставов и стопы. Оперативное лечение образовавшихся послеожоговых деформаций и контрактур в  III периоде реабилитации является этапом хирургической реабилитации больных с последствиями ожогов.

При устранении тяжелых деформаций, при которых невозможно полностью закрыть раневые дефект местными тканями, целесообразно перекрыть функционально активные участки местными  кожными лоскутами, а оставшиеся раны закрываются свободными кожными трансплантатами, то выполняется комбинированная кожная пластика. При обнажении или вовлечении глубоких анатомических структур показана пластика кожно-подкожными лоскутами Филатовским стеблем. С той же целью в последние годы получила распространение пластика лоскутам микрососудистых анастомозах или с аксиальным кровоснабжением. Лоскуты с аксиальным кровоснабжением  сохраняют не только кровоснабжение, но и иннервацию, поэтому они обеспечивают более надежные результаты пластики. При повреждении сосудисто-нервных пучков в экстренных случаях, например, при электроожогах глубоких ожогах пламенем, когда возникает угроза ампутации конечности или её сегментов может, показана пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах.

Таким образом, в современных условиях реконструктивно-восстановительные операции следует выполнять уже на этапе восстановления кожного покрова. Они осуществляются не только с целью восстановления кож покрова, но и сохранения глубоких анатомических структур и даже конечностей или их сегментов.

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ И КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОМ ОЖОГОВОМ ШОКЕ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

Б.М.Шакиров, Б.Х.Карабаев, Э.А.Хакимов, А.А.Авазов, А.А.Ахмедов

Самаркандский Государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан.

Актуальность. Тяжелая и крайне тяжелая степени ожогового шока и актуальность интенсивной инфузионной терапии не вызывает сомнения, в связи с сохранением высокой степени летальности на госпитальном этапе лечения (А.А.Алексеев с соавт., 2012; К.М. Крылов с соав., 2014).

Целью исследования является изучение и внедрение принципов экстренной противошоковой терапии обожженным с критическими и сверхкритическими ожогами на госпитальном этапе.

Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов лечения у 189 обожженных в период ожогового шока, в возрасте от 15 до 87 лет. Среди этих больных у 80 были критические ожоги (40-50% поверхности тела) и сверхкритические (более 50%) глубокие ожоги у 67 пострадавших.

Результаты. После госпитализации больного в ожоговую реанимацию, исходя из особенностей течения ожогового шока, строилась тактика инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Для этой цели использовали разработанные в филиале РНЦЭМП стандарты инфузионной терапии в зависимости от тяжести ожогового шока и веса пострадавшего: при тяжелом шоке – от 4400 до 7200 мл в первые сутки, от 3600-5700 мл во вторые сутки и крайне тяжелом – от 4750 до 7600 мл. 2/3 суточного объема жидкости вводится в первые 8 часов, 1/3 – в течение оставшихся 16 часов. При поражении более 50% площади тела расчетная величина не должна превышать потребности для 50%. Объем инфузии на вторые сутки составляет от 2/3 объёма первых суток (при тяжелом шоке), но как в 1-е сутки при крайне тяжелом шоке.

Рефортан в целях гемодилюции в течение 2-3 суток по 500 мл ежедневно (всего 84 литра) вводили внутривенно капельно 89 больным, а стабизол также по 500 мл (55 литров) внутривенно капельно – 42 больным.

Белковые растворы (лучше свежезамороженную плазму) вводим через 8-12 часов после начала инфузионной терапии. Растворы альбумина (инфезол-40) применяем после уменьшения проницаемости сосудистой стенки и прекращения нарастания отека в зоне ожога. Обычно, скорость  инфузии белковых препаратов – 1-2 мл/кт х.ч.

Нами изучены течение ожогового шока у 2-х групп пострадавших до и после  внедрения вышеперечисленных организационно-лечебных принципов, с момента организации и функционирования ожоговой реанимации Самаркандского филиала РНЦЭМП. Всего за 15 лет среди обожженных 78,5% случаев установлен диагноз ожогового шока. У 72 больных с глубокими ожогами (50-85% поверхности тела), которым была начата противошоковая терапия на догоспитальном этапе, течение и исходы ожогового шока были благоприятными.

Выводы. До внедрения данных принципов летальность составляла 28,0%, а после внедрения – 17,8%, пострадавших с обширными глубокими ожогами.