РАЗДЕЛ 3. ВОПРОСЫ РЕГЕНЕРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ В КОМБУСТИОЛОГИИ

 

 

КОМПЛЕКСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОВЯЗОК  SILKOFIX  PROFESSIONAL В ПРАКТИКЕ КОМБУСТИОЛОГА.

Е. Н.Аганина, О. Л.Ведерникова

МУЗ «Йошкар-Олинская городская больница», Йошкар-Ола

Как часто мы сталкиваемся с ситуацией, когда пациент поступает в медицинское учреждение через несколько дней после травмы на первый взгляд с поверхностными ожогами. Однако по мере очищения последних выявляются участки глубоких дермальных ожогов. Начинаются колебания между  целесообразностью продолжения консервативного лечения и переходом к более активной хирургической тактике, так как затягивание процесса заживления ран неизбежно приводит к формированию патологической рубцовой ткани. Одно из правильных решений  -  активизировать процесс заживления и, при необходимости, своевременно выполнить хирургическое вмешательство.  И в данном случае особенно необходимо наличие под рукой комбустиолога не одного перевязочного средства, а целого комплекса повязок, которые бы воздействовали  на различных этапах процесса раневого заживления целенаправленно и дифференцированно.

В 2013 году на базе нашего ожогового отделения проводилась апробация линейки повязок Silkofix Professional.  Было пролечено 22 пациента, 13  детей и 9 взрослых. Из 13 детей у 5 были выявлены ограниченные участки более глубоких дермальных ожогов, трем из них была выполнена пересадка кожи, у остальных ожоговые раны заэпителизировались спонтанно.

Основная часть продукции Silkofix Professional представляет собой повязки на основе липидо-коллоидной технологии.  Согласно ей,  при контакте с раной гидроколлоидные частицы (карбоксиметилцеллюлоза),  взаимодействуя с мазевыми составляющими, формируют липидо-коллоидный гель, который способствует более быстрому заживлению раны во влажной среде. Эта линия представлена атравматичными повязками  на основе полиэстерной сетки Fibrotul и абсорбирующими неокклюзионными липидно-коллоидными повязками Fibrosorb, а также  гидроколлоидными адгезивными повязками Fibrocold, состоящими из частиц карбоксиметилцеллюлозы,  распределенных по эластомерной сетке на  полупроницаемой  полиуретановой основе. В матрицу повязки включены наночастицы серебра для подавления роста бактерий и грибов. Особняком стоит повязка Silkofix povi, представляющая собой пластичную мелкоячеистую сетку, пропитанную мазью повидон-йод.

Наш алгоритм действия был следующим. При поступлении у всех пациентов с предполагаемыми поверхностными ожогами мы предпочитали использовать гидроколлоидные повязки Fibrocold. В случае если  на поверхности ран уже обнаруживались признаки фибринозного налета, мы отдавали предпочтение повязкам с наличием серебра (Fibrocold Ag). По мере высвобождения более  поверхностных дермальных ожогов от рыхлого фибринозного налета, как правило, на  5-7-е сутки начинали выявляться участки более глубоких дермальных ожогов, прикрытых обычно более плотным налетом, который, как правило, с  трудом отделялся от подлежащих тканей либо не снимался совсем. На этом этапе мы предпочитали ненадолго переходить на повязки  с полиэстерной сеткой Fibrotul, способные пропускать экссудат. При этом заживление продолжалось в условиях влажной среды, однако избытки экссудата хорошо дренировались,  заметно легче можно было дифференцировать  зажившие участки. Теперь все усилия были направлены на участки с более глубокими дермальными ожогами. Для стимуляции  расплавления фибрина мы использовали  Fibrosorb.  Совместное применение протеинолитических ферментов, трипсина или химотрипсина, заметным образом ускоряло расплавление фибринозного налета. Очевидно, что влажная среда, которая поддерживается под покрытием Fibrosorb, наиболее оптимальна для поддержания активности ферментов.

Такой подход нам позволял в наиболее короткие сроки  заживить поверхностные ожоги, выявить участки более глубоких дермальных ожогов и определиться с тактикой дальнейшего лечения. Как правило, к 15-17-м суткам мы уже могли при необходимости выполнить аутодермопластику.

Донорские раны мы также лечили с помощью повязок Silkofix Professional. В самом начале мы отдавали предпочтение повязкам Povi silkofix, представляющими собой сетку пропитанную йодповидоном. Проведенные нами исследования доказали ускорение процессов заживления донорских ран по сравнению с традиционными методами лечения. Это происходило по большей мере за счет уменьшения случаев вторичного инфицирования. Однако в дальнейшем мы остановились на более щадящем и максимально безболезненном способе лечения донорских ран – это  использование гидроколлоидных повязок, в нашем случае Fibrocold.

В случае если участки с более глубокими дермальными ожогами представляли собой отдельные островки незажившей кожи, мы продолжали консервативное лечение, отдавая предпочтение  повязке  Fibrotul.

В дальнейшем мы отследили отдаленные результаты у наших пациентов, осмотрев их через 1 и 4 месяца после выписки из стационара. Ни у одного из них патологического роста рубцовой ткани выявлено не было.

Таким образом, использование комплекса современных перевязочных средств, согласующихся со стадиями раневого процесса, позволяет стимулировать заживление ожогов  в более короткие сроки, и, при необходимости, ускорить подготовку ран к пересадке кожи.

 

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АУТОЛОГИЧНЫХ  КЛЕТОК

                  ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

Д.Я.Алейник, Л.Н.Докукина, Н.А.Квицинская, Т.И.Сидорова,

 Р.А.Соколов, И.Н.Чарыкова

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижний Новгород

 

В современной комбустиологии, начиная с пионерских работ Дж. Рейнвальда и Г. Грина, накоплен достаточно большой опыт применения клеточных трансплантатов на основе кератиноцитов, фибробластов,  и/или их сочетания и мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток для лечения ожоговых ран. Значительный опыт применения клеточных трансплантатов имеют и ведущие ожоговые  центры России.

Специалисты используют как аутологичные, так и аллогенные клетки, однако очевидно, что применение аутологичного материала во всех ситуациях предпочтительнее. Основным недостатком, с которым сталкиваются все клиники, является длительный срок получения значительного по площади культивированного аутологичного клеточного трансплантата.

В последние годы появилось ряд способов использования аутологичных клеток кожи без культивирования,  например, известная система «ReCell” компании Avita Medical.

В ФГБУ «Нижегородский нучно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» разработан  способ лечения ожоговых ран на основе применения аутологичных клеток,  который успешно применяется в ожоговых отделениях института.

Аутологичный материал получают щадящим методом, без культивирования, с минимальным использованием чужеродных реагентов, без применения ксеногенной сыворотки и дорогостоящих реактивов. Метод позволяет на основе  одного сантиметра аутолгичной кожи закрыть ожоговую поверхность площадью до 400 кв см.

Мы применяли нашу методику в комплексе лечения пострадавших с ожогами 2 и даже 3 степени, апробировали метод  в сочетании с ранней некрэктомией и у пациентов при лечении гранулирующих ран в сочетании с  сетчатыми трансплантатами.

Всего в настоящее время аутологичные клетки использованы у 60 детей в возрасте от 1 года до 10 лет, из них  у 44 проводилась трансплантация клеток на ожоги 2-3 ст  на 2-3 сутки после травмы, у 10 пациентов с ожогами 3 степени при ранней некрэктомии, у 6 — при лечении глубоких ожогов в сочетании с  сетчатым трансплантатом. Площадь восстановленного кожного покрова составляла от 100 до 600 кв. см.

Положительный результат обеспечивался высокой жизнеспособностью клеток (> 80%), быстрой и надежной фиксацией их на раневом ложе с помощью фибринового клея, максимально ранним началом лечения.

Наш опыт показывает, что  адекватное применение  аутологичных клеток значительно уменьшает площадь донорских ран, улучшает качество восстановленного кожного покрова, сокращает сроки лечения  пациентов с ожоговой травмой.

 

 

                 РЕГЕНЕРАТИВНАЯ МЕДИЦИНА В КОМБУСТИОЛОГИИ: СОСТОЯНИЕ,

ПРОБЛЕМЫ  И ПЕРСПЕКТИВЫ

А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» МЗ РФ,

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции ГБОУ ДПО РМАПО, г.Москва

 

 

Регенеративная медицина является одним из главных приоритетов современной медицины. Это нашло отражено в стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года. Понятие «регенеративная медицина» включает в себя научно обоснованные подходы, методы и технологии управляемой регенерации тканей и органов, сохранения и восстановления их структур и функций.

Одним из важных вопросов, требующих решения в рамках регенеративной медицины, является лечение пострадавших от ожогов. В настоящее время активно ведутся исследования в области медицинских биотехнологий по созданию условий для регенерации и репарации утраченных в результате ожоговой травмы кожных покровов, их замещению, а также коррекции функционально-морфологических нарушений со стороны различных органов и систем у пострадавших от ожогов. В тоже время, если изучение клеточных и молекулярных механизмов повреждения и возможность их коррекции, в том числе на основе применения стволовых клеток, имеет пока больше фундаментальное значение, то разработка различных регенеративных технологий местного лечения обожженных и средств для их обеспечения, в том числе биотехнологические методы получения и применения эквивалентов кожи, становятся уже клинической практикой.

С середины 80-х гг ХХ века активно разрабатываются методы лечения обожженных на основе применения культивированных клеток кожи, главным образом — кератиноцитов, а также использования различных биоэквивалентов кожи человека. При этом большинство исследователей отмечает трудоёмкость, длительность и высокую стоимость процесса культивирования кератиноцитов, их высокую антигеноспецифичность, нередко лизис на ожоговых ранах и нестойкость к механическому травмированию, что определяет применение этого метода в основном жизненными показаниями.

В последнее время появилось еще одно интересное направление — трансплантация аутологичных некультивированных клеток кожи человека, так называемая технология ReCell. Однако использование данной технологии в комбустиологии также ограниченно в основном локальными глубокими ожогами, а также высокой стоимостью специального одноразового набора инструментов для сбора аутогенных клеток.

Появляется все больше и больше публикаций, посвященных созданию искусственной кожи для лечения обожженных. В тоже время термин «искусственная кожа»  чисто рекламный. Более правильный термин — заменитель кожи или живой эквивалент (биоэквивалент) кожи, т.е. созданный человеком материал — раневое, в том числе биологическое, покрытие, имитирующее кожу человека, которое может временно или постоянно заменить утраченный кожный покров и создать условиях для заживления ран. Структура таких повязок может быть как бесклеточной, так и содержать клетки кожи и факторы роста. Перед применением биоэквивалентов кожи в отличие от обычных биологических повязок требуется соответствующая подготовка ран для их временного или постоянного приживления. Проведенные исследования показывают, что многие современные бесклеточные биополимерные раневые покрытия эффективны только в комплексе с хирургическим лечением («очищением») пограничных ожогов II степени и «мозаичных» ожогов II-III степени (Супратель, Гиаматрикс и др.), а при глубоких ожогов III степени – только после хирургической некрэктомии с последующей отсроченной аутодермопластикой (Biobrane, Integra, MatriDerm и др.). Следует отметить, что клинические результаты использования таких многослойных покрытий при лечении глубоких ожогов показали более высокую частоту лизиса по сравнению с традиционной аутодермопластикой, хотя косметические результаты в случаях их приживления исследователями были оценены несколько лучшие, особенно в качестве моделирования отсутствующей в результате ожога дермы при локальных поражениях. Кроме того, вновь следует отметить очень высокую стоимость таких биопокрытий, что ограничивает их применение на больших раневых поверхностях.

Заманчивой возможностью, открывшейся с началом использования клеточных продуктов, стала индукция регенерации аллогенными трансплантатами. Имеются отдельные сообщения об использовании клеточно-биополимерных покрытий, так называемого «живого эквивалента кожи», содержащих культивированные аллогенные кератиноциты или фибробласты, а также их комбинацию. В литературе приводятся как положительные, так и критические отзывы, описывающие клинический опыт применения таких технологий.

В результате проведенных исследований подтверждена эффективность применения культивированных аллофибробластов (КАФ) на специальной подложке или в геле для лечения обширных пограничных ожогов, а также глубоких ожогов в комбинации с «экономной» аутодермопластикой (например, комбинированная аутодермопластика с трансплантацией КАФ). Патогенетический механизм действия предложенной технологии заключается в синтезе аллофибробластами факторов роста и стимуляции пролиферации эпителия, что приводит к восстановлению как эпидермального, так и дермального компонента кожи. В тоже время применение биопокрытий с аллогенными кератиноцитами может привести к их лизису, частота которого выше, чем при традиционной аутодермопластике.

Определенный интерес представляет использование стимуляторов регенерации и репарации кожных покровов. Для этих целей используется множество различных лекарственных препаратов, относящихся к различным группам: нестероидные анаболические средства, биогенные стимуляторы, витамины, неспецифические стимуляторы регенерации растительного и животного происхождения, препараты гиалуроновой кислоты,  иммуномодуляторы, гормоны, тканеспецифические факторы роста, цитокины и т.д. В тоже время эффективность многих из них требует доказательств.

Вместе с тем известно, что ускорить сроки заживления ожоговых ран невозможно, т.к. скорость деления клеток строго лимитирована, реально только создать оптимальные условия для заживления в оптимальные сроки. Задержка процесса заживления ран и его искажение могут быть обусловлены множеством эндогенных и экзогенных факторов, в том числе нерациональным местным лечением. В связи с этим при лечении ран должны быть соблюдены следующие условия: удержание раневого процесса в естественно-биологическом русле и устранение отрицательного влияния различных факторов на их заживление (большая площадь глубоких ран, некроз, инфекция, аутоиммунный компонент, гематомы, травмирование, избыточное раневое отделяемое, дегидратация и т.д.).

Сроки лечения поверхностных ран и ран донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов, т.е. заживающих в основном путем физиологической регенерации, в большей мере зависят от создания оптимальных условий для их заживления, а не от применения дополнительных стимуляторов. Это подтверждает положение, что при наличие патологических факторов в ране стимуляторы заживления не смогут проявить своего эффекта, а после устранения отрицательного воздействия, т.е. создания оптимальных условий, отпадает необходимость в использовании стимуляторов – раны будут заживать самостоятельно в оптимальные сроки. При этом многочисленные исследования показывают, что создание оптимальных физиологических условий, способствующих заживлению ран, возможно только на фоне влажной раневой среды. Высокая эффективность многих используемых в рамках регенеративной медицины технологий (например, мази МЕБО) скорее всего связана с положительным действием влажной среды на процессы регенерации ран.

Ряд исследований выявил истощение многих ростковых факторов в глубоких и длительно существующих ожоговых ранах. Однако дополнительное применение только препаратов-стимуляторов, в том числе в составе раневых покрытий, и создание на основе их использования влажной раневой среды не могут привести к эффективному заживлению таких ран, т.к. при глубоких, особенно обширных, ранах основным является хирургический метод лечения по их пластическому закрытию.

Все вышесказанное позволяет высказать несколько положений, которые нужно учитывать при дальнейшей разработке проблемы (современное слово – платформы) регенеративной медицины в области лечения пострадавших от ожогов.

1. Применение стимулирующих и других лекарственных препаратов, влияющих на процессы регенерации, наиболее эффективно только в составе раневых повязок.
2. Создание оптимальных условий для благоприятного течения раневого процесса на основе использования различных групп перевязочных средств и методов и устранение мешающих этому процессу факторов является основным и наиболее важным в плане повышения эффективности местного лечения. Поэтому при лечении поверхностных и пограничных ожоговых ран основным является консервативное лечение с использованием современных раневых повязок, а при глубоких ожогах – восстановление кожных покровов с адекватной хирургической обработкой, дополненной физическими методами воздействия.
3. Биотехнологические методы с использованием биопокрытий, культивированных клеток и факторов роста могут явиться в будущем альтернативой традиционного лечения.

Однако условием для эффективного применения этих методов в местном лечении остается оптимальная раневая среда, атравматичное ведение ран, их адекватное кровоснабжение, отсутствие некроза и инфицирования. Поэтому усилия необходимо направить не только на создание инновационных перевязочных средств и препаратов, а на разработку эффективных технологий их использования на фоне  всего комплексного лечения.

Таким образом, несмотря на ряд проблем, современное состояние медицинской науки и клинической практики позволяет прогнозировать улучшение результатов лечения пострадавших от ожогов на основе дальнейшей разработки и внедрения новых технологий в области регенеративной медицины.

 

 

 

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПОВЕРХНОСТНЫХ ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ

О.Н.Афаунова, С.Б.Богданов, А.А. Завражнов

ГБУЗ ККБ №1 им. С.В.Очаповского Минздрава Краснодарского края.

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Краснодар

 

Ожоги кипятком II-IIIA степени характеризуются наличием эпидермальных «напряженных», содержащих светлую прозрачную жидкость, и (или) разрушенных пузырей с обрывками эпидермиса. Традиционное местное лечение данных ран заключается в их первичном туалете с последующим наложением мазевых или влажно-высыхающих повязок.

При обширных поверхностных дермальных ожогах все дальнейшие перевязки достаточно болезненные, в ряде случаев требующие общего обезболивания. Образование плотного налета фибрина под повязками является благоприятной средой для различных микроорганизмов и может привести к углублению данных ран.

С целью создания оптимальных условий для эпителизации в нашей клинике на 2-5-е сутки с момента получения травмы производится операция – хирургическая обработка ран (дермобразия или острая механическая стимуляция эпителизации) ложкой Фолькмана с последующим одномоментным наложением раневых синтетических покрытий, которая заключается в следующем. Под внутривенным наркозом снимаются все повязки. Раны моются 3 % раствором перекиси водорода с антибактериальным жидким мылом, затем протираются водным раствором хлоргекседина 0,02 %. Ложкой Фолькмана удаляется фибринозный налет и верхний эпителий продуцирующий слой дермы до появления капелек крови. После выполнения гемостаза на обработанные раны накладывается стерильное раневое покрытие «AQUACEL Ag» или «Atrauman Ag», либо  «Бранолинд», которое фиксируется бинтом. В последующем выполняются лишь косметические перевязки, начиная с 3-их суток после операции. Раневые покрытия не удаляются до полной эпителизации ран.

Данная методика применяется нами с апреля 2009г. Наряду с этим, в нашей клинике продолжает применяться и местное консервативное лечение поверхностных дермальных ожоговых ран, однако вместо наложения влажно-высыхающих повязок на раны изначально накладывается стерильное синтетическое покрытие такое как «AQUACEL Ag» или «Atrauman Ag», либо  «Бранолинд».

Нами проведено исследование, целью которого являлись сравнительный анализ количества перевязок, кратность смены синтетического покрытия и сроки эпителизации ран.

В исследование были включены дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет в количестве 110 человек. Все дети были госпитализированы в ожоговый центр в первые трое суток с момента получения травмы (в среднем через 1,45 суток после получения ожога). Хирургическая обработка ран была выполнена 38 детям. Площадь хирургической обработки ран составила от 5 % до 12 % поверхности тела. Синтетическое покрытие на раны накладывалось однократно, эпителизация ран наступала на 5-7 сутки после операции (в среднем 6,8 сутки после операции). 72 детям было выполнено наложение синтетического покрытия на раны после выполнения туалета ожоговых ран. Площадь ожоговых ран составляла от 1,5 % до 9 % поверхности тела. Синтетическое покрытие на ранах требовало смены от 2 до 3 раз, при этом эпителизация ран наступала на 9-10 сутки (в средней на 9,3 сутки) от последнего наложения раневого покрытия.

Результатом исследования явилось преимущество однократной хирургической обработки ран перед местным консервативным лечением с использованием синтетических раневых покрытий, учитывая количество перевязок, кратность смены синтетического покрытия и сроки эпителизации ран.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОВЯЗОК ХИТОСКИН-КОЛЛ С ФАКТОРАМИ РОСТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ

                                                                 А.Э.Бобровников, Н.Б.Малютина, М.Г.Лагвилава

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО,

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского МЗ РФ, ГКБ №36, г.Москва

 

Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в местном лечении ожоговых ран, сохраняется необходимость в постоянном совершенствовании и разработке новых методов и средств. Известно, что в репаративной регенерации активно участвуют полипептидные факторы роста, являющиеся эндогенными регуляторами (модуляторами) восстановления утраченных тканей у человека. К настоящему времени уже получены различные рекомбинантные факторы роста, включение которых в состав раневых повязок представляет определенный интерес в плане повышения эффективности местного лечения.

В настоящее время разработано несколько новых видов гидроколлоидных повязок Хитоскин-колл, представляющих собой пластины типо-размерами 10х10 см², которые состоят из пористой лавсановой пленки с нанесенным на нее с одной стороны слоем гидроколлоида на основе хитозана и различных лекарственныхпрепаратов.

Целью исследования явилось изучение эффективности повязок Хитоскин-колл для лечения обожженных. Всего в исследовании приняли участие 85 больных с ожоговыми ранами I-II-III степени (классификация ожогов по МКБ10), которые составили основную и сравниваемую группы. Данные исследования представляли определенный интерес в плане определения эффективности входящих в состав повязок препаратов, потому что при использовании по показаниям в связи с наличием одинаковой гидроколлоидной основы эффект может проявляться за счет их действия. У 65 пациентов (основная группа) были исследованы повязки Хитоскин-колл с различными лекарственными препаратами, обладающими по данным ранее проведенных исследований антиоксидантной (с супероксид-дисмутазой (СОД), антимикробной (с серебром и церием (СиЦ) и стимулирующий заживление (с сосудистым эндотелиальным фактором роста (СЭФР) и с эпидермальным фактором роста (ЭФР) активностью. Группу сравнения составили 20 обожженных с аналогичной тяжестью травмы, у которых лечение было проведено повязками Хитоскин-колл без лекарственных препаратов (БЛП), что подтверждало достоверность исследований.

Показано, что эффективность повязок Хитоскин для лечения ожогов I степени с участками II степени не зависимо от входящих в их состав лекарственных препаратов была одинаковая. Сроки полной эпителизации таких ожогов составляли 9-10 дней после травмы. Применение повязок Хитоскин для лечения «мозаичных» ожогов II-III степени было наиболее эффективным после удаления ожогового струпа, особенно после проведения их раннего тангенциального очищения,  т.е. при переходе в фазу регенерации. При этом сроки заживления были наименьшими при использовании повязок Хитоскин с факторами роста ЭФР и СЭФР (18,6 и 18,4 дня после травмы соответственно), что могло говорить об их стимулирующем действии. Использование повязок Хитоскин для лечения ожогов III степени было неэффективно, наблюдалось большое количество побочных действий (в 20% случаев).

При аппликации на пересаженные расщепленные аутодермотрансплантаты сроки эпителизации были наименьшими при применении повязок Хитоскин с ЭФР (на 9 сутки после операции). В тоже время при использовании повязок Хитоскин с СЭФР для этих же целей в большинстве наблюдений отмечено развитие гипертрофических грануляций. Стимулирующий эффект СЭФР подтверждался также данными цитологического исследования – на фоне их использования в раневых отпечатках выявлено значительное повышение количества фибробластов. Однако на фоне стимуляции гипергрануляций наблюдалось их нагноение с лизисом пересаженных аутодермотрансплантатов (в 60% случаев).

Сроки эпителизации ран донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов не зависели от использования повязок Хитоскин с ЭФР или БЛП (10,6 и 10.8 дней после операции соответственно).

Для лечения остаточных длительно существующих ожоговых ран наиболее эффективны были повязки Хитоскин с СЭФР и антиоксидантным ферментом – СОД. При этом сроки эпителизации небольших по площади ран составляли 9 суток после начала лечения. Однако при использовании повязок Хитоскин с СОД в 40% случаев выявлялись побочные действия.

Особенностей в профилактике и лечении раневой инфекции при использовании различных видов повязок Хитоскин по клиническим данным и оценке микробиологической эффективности не было выявлено. При этом введенные в состав повязки Хитоскин антимикробные средства серебро и церий никак себя не проявляли.

Анализ результатов лечения показал, что особенности использования и эффективность повязок Хитоскин определяются в основном тем, что они относятся к группе гидроколлоидных повязок. При этом клинический эффект входящих в их состав различных препаратов возможно нивелировался. Следует также заметить, что многие из побочных эффектов были выявлены в том случае, когда данные гидроколлоидные повязки использовались не по споказаниям (особенно при лечении ожогов с участками III степени, обильном отделяемом и наличии инфекции).

Таким образом, проведенные исследования показали возможность использования повязок Хитоскин-колл для лечения обожженных в качестве альтернативы традиционно применяемым перевязочным средствам при ожогах I-II степени, длительно существующих ожоговых ранах, а также при аппликации на пересаженные перфорированные расщепленные аутодермотрансплантаты.

 

СОВРЕМЕННАЯ ВАККУМ-ТЕРАПИЯ В КОМБУСТИОЛОГИИ

В.В.Богданов, А.Э.Бобровников, С.А.Тусинова

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва

 

Одним из новых методов в лечении ран различной этиологии является местное использование окклюзирующих вакуумных повязок. Определения метода вакуум- терапии в современной литературе разнообразны, но все оны основаны на локальном воздействии отрицательного давления на рану с применением современных раневых покрытий. История развития вакуум-терапии начинается с 1798 г., когда Английский врач Смитт, предложил герметическую вакуумную камеру. Н.И. Пирогов в середине XIX века использовал «кровососные банки», как метод наружной вакуум-аспирации. Современные основы лечения ран отрицательным давлением были заложены в Институте хирургии им. А.В.Вишневского в 70-80-ее гг. прошлого века. Вакуумная обработка ран применялась как дополнительный метод обработки после хирургической санации ран.

Сегодня на фармацевтическом рынке представлено множество производителей вакуумных систем, которые обеспечивают локальное вакуумное воздействие на раны. Любая современная система для вакуум-терапии состоит из двух основных компонентов: это непосредственно сам насос, обеспечивающий отрицательное давление и комплекс специальных раневых покрытий, дренажей и пленки, создающих вакуум в ране. Специальная вакуумная аппаратура имеет внешнее контрольное устройство, поддерживающее широкий диапазон значений отрицательного давления и способно обеспечить режим постоянного и прерывистого вакуумного воздействия на рану. Используется отрицательное давление от –50 до –250 мм рт. ст. В наших исследованиях отрицательное давление ниже -80 мм рт.ст. не использовалось, т.к. применение больших отрицательных значений вызывало сильные болевые ощущения у пациентов.

Применение отрицательного давления в ране способствует оптимизации течения всех стадий раневого процесса: уменьшает локальный отек, способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробной обсемененности раны, вызывает деформацию раневого ложа; снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию влажной раневой среды, необходимой для оптимального заживления раны. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез соединительной ткани, ангиогенез и способствуют скорейшей эпителизации. Применение терапии отрицательным давлением обеспечивает активное удаление избыточного экссудата; сохранение влажной раневой среды, ускорение деконтаминации тканей раны за счет связывания бактерий и выведения токсинов, усиление местного кровообращения, ускорение формирования грануляционной ткани ран, стимуляцию миграции и пролиферации клеток как следствие деформации и растяжения тканей раневого ложа. Все это способствует уменьшению площади раны, усилению эффекта медикаментозного лечения,  сокращению длительности стационарного лечения, профилактике внутрибольничных инфекций, улучшению клинического исхода заболевания и сокращению расходов на лечение.

Исходя из вышеизложенного, нами предложены следующие показания для проведения вакуум-терапии в комбустиологии: 1. Аппликация на пересаженные аутодермотрансплантаты; 2. Вакуум-терапия после некрэктомии для очищения ран и подготовка их к пластическому восстановлению кожного покрова; 3. Длительно существующие инфицированные гранулирующие ран.

Наш опыт применения вакуум–терапии основывается на результатах лечения 12 больных с различной степенью, площадью и глубиной ожогового поражения. В исследовании использовали систему Suprasorb CNP компании L&R. Применяли две модификации прибора: стационарный Suprasorb CNP P1 и мобильный Suprasorb CNP P2.

Применение вакуум–повязки на пересаженные аутодермотрансплантаты у 4 пациентов показало, что методика улучшает адаптацию аутодермотрансплантата к раневой поверхности, позволяет удалять избыточный раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и предохраняет пересаженный аутодермотрансплантат от смещения. Однако, значительного ускорения сроков эпителизации в ячейках мы не отметили. Скорее всего, применение этого метода будет значимым при более глубоких раневых дефектах со сложным рельефом раны за счет  обеспечения лучшей фиксации аутодермотрансплантата к раневой поверхности и удаления избыточного раневого отделяемого.

У 4 больных вакуум-терапию применяли с целью подготовки ожоговых ран к этапному пластическому закрытию. У всех этих больных были  ожоговые раны IIIст. более 5% п.т. Уже на 5-е сутки лечения раны полностью очищались от участков некроза и сокращались в размерах. У всех больных отмечали уменьшение бактериальной обсемененности раны, в среднем с 10⁵ до 10² КОЕ. У всех больных раны были подготовлены к пластическому закрытию. Особенно эффективным метод оказался при локализации ожогов в функциональных зонах (крупные суставы). Отдельная группа больных — это пациенты с длительно существующими гранулирующими ранами и послеожоговыми трофическими язвами. У 4 больных из этой группы было отмечено очищение гранулирующих ран уже на 4-е сутки применения отрицательного давления, что способствовало уменьшение площади раневой поверхности за счет краевой эпителизации, а также способствовало скорейшему пластическому закрытию ран с максимально возможным результатом.

Таким образом, использование современных аппаратов для вакуум-терапии и перевязочных средств для ее обеспечения по соответствующим показаниям расширяют возможности лечения пострадавших с глубокими ожогами.

 

 

КСЕНОГРАФТЫ БРЮШИНЫ КРС С КУЛЬТИВИРУЕМЫМИ ФИБРОБЛАСТАМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

Г.А.Данлыбаева¹, К.Р.Абугалиев ², Л.В.Кнауб ³, Г.М.Шаймарданова ³

¹РГП «Национальный центр биотехнологии Республики Казахстан»,

 ²АО «Республиканский центр неотложной медицинской помощи»,

³Национальный научный медицинский центр, г.Астана, Казахстан

 

Восстановление кожного покрова после ожоговой травмы,  которая сопровождается утратой значительной части кожи остаётся актуальнейшей проблемой для комбустиологов Казахстана. В широкой клинической практике основным методом лечения является  аутодермопластика. Ее основные  недостатки — это дополнительная рана в месте забора лоскута и невозможность применения при обширных и глубоких поражениях. Постоянный прогресс в технологиях дает возможность производить и использовать многочисленные синтетические, биосинтетические, биологические препараты и заменители, способные заместить кожу (частично и на ограниченный период времени), либо ускоряющие эпителизацию аутотрансплантированных лоскутов.

Среди биологических покрытий особое значение  имеют аллотрансплантаты (гомографты) кожи, амниотической мембраны человека и ксенотрансплантаты (ксенографты) из свиной кожи, которые используются  в течение нескольких десятилетий. Эти заменители имеют следующие преимущества: снижение потерь воды и соли, нормализация белкового состава крови и уровня гематокрита,  снижение рассеивания тепла, совершенствование кинестезии; сдерживание бактериальной инвазии,  очищение раневого дна стимуляцией васкуляризации.

Целью исследования являлось получение ксенографта из брюшины крупного рогатого скота (КРС) с культивируемыми фибробластами человека для применения в ожоговой хирургии. Брюшина КРС была получена нами в транспортной среде (RPMI-1640 c aнтибиотиками). Затем брюшину, очищенную от жира и расслоенную, в асептических условиях промывали несколько раз раствором Хэнкса с антибиотиками (по 500 Ед/мл). После чего проводилась обработка брюшины детергент-ферментативным способом. Культура фибробластов ФЭЧ 2/09 была получена нами ранее из кожно-мышечной ткани эмбриона человека. Клетки культивировали  в среде DMEM («Нimedia»)  с добавлением 200 mM L-глютамина, 4,5 г/л глюкозы, 10 % эмбриональной телячьей сыворотки («Sigma») и антибиотиков. Подготовленную суспензию фибробластов в концентрации 2,0х 105  клеток /мл наносили на поверхность брюшины.  Контролем служили клетки, посеянные на чашку Петри.  В процессе работы учитывали следующие параметры: сроки образования монослоя, морфологию культуры, пролиферативную активность (ИП-индекс пролиферации).   Для морфологического контроля готовили гистологические срезы на микротоме (Leica, Германия) и окрашивали ядра клеток флуоресцентным красителем DAPI.  Для контроля адгезии и биосовместимости посеянного клеточного материала использовали окрашивание по методу Папаниколау. Анализ окрашенных образцов проводили с помощью светового микроскопа Axio Observer A1 (Carl Zeiss, Германия) и программного обеспечения Zen 2011.

В результате исследований выявлено, что на подложках из брюшины КРС  формируется клеточный монослой. На 5 сутки контрольные и опытные клетки были сняты смесью трипсин/Версена и подсчитан индекс пролиферации, который был равен 2,0, что сопоставимо с таковым в контроле (2,75). При цитохимическом и гистологическом исследовании определены  культивируемые фибробласты, расположенные в виде тонкого пласта, свободно лежащие на соединительно-тканной основе брюшины. Проведение цитологических исследований показало, что культуральные клетки имели крупные размеры, базофильно окрашенные ядра и оксифильно окрашенную цитоплазму и плотно прилегали друг другу, что в последующем исследовании было подтверждено при получении мазков-отпечатков с поверхности брюшины.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности культивирования фибробластов человека на ксенографте из брюшины КРС с целью дальнейшего использования при лечении обширных и глубоких ожогов при недостатке донорского материала.

 

 

 

ПРОГРАММА ПРЕВЕНТИВНОГО И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

А.А.Жернов, Ан.А.Жернов, О.И.Осадчая, И.Е.Шевченко

ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины», г.Киев, Украина

Введение. Большой массив поврежденных тканей, тяжесть шока, септических осложнений и высокий уровень летальности обусловливает актуальность восстановления кожного покрова у обожженных.

Цель исследования – уменьшение количества септических осложнений, улучшение конечного результата лечения больных с ожоговой травмой.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 73 больных с ИТП от 60ед. до 90ед. и более в возрасте от 19 до 74 лет. Осуществляли определение особенности формирования клеточных реакций внесосудистой фазы воспаления путем соотношения количества лейкоцитов капиллярной крови зоны термического поражения и периферической крови. Исследовали количественный состав раневых отпечатков. Всем больным проводили хирургическое лечение.

Результаты и их обсуждение. В первые сутки после травмы у пострадавших значительно повышалось количество и фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови. Одновременно фагоцитарная активность клеток капиллярной крови зоны поражения уменьшалась вместе с угнетением их миграции на периферию из центрального русла. Такая тенденция сохранялась до 3-4 недели. Нейтрофильные гранулоциты приобретали признаки токсогенной зернистости. Изучение раневых отпечатков позволило выделить дегенеративно-некротический, дегенеративный, дегенеративно-регенераторный и регенераторный типы реакций.

Таким образом на основании исследования клеточных воспалительных реакций очага термического поражения разработали комплексную программу превентивных, первично-восстановительных и органосохраняющих оперативных вмешательств, которая включала:

• Восстановление и поддержание на оптимальном или субкомпенсированном уровне нарушения местного и общего гомеостаза, профилактика раневой инфекции.
• Управление течением раневого процесса, как превентивного вмешательства на основании оптимизации клеточно-мезенхимальных взаимодействий в ране путем ранних некрэктомий (1-10 сутки), иссечения грануляционного слоя (11-20 сутки).
• Осуществление вмешательств на глубоких структурах, как первично- восстановительных операций.
• Усовершенствование возможностей закрытия раневых дефектов путем аутодермопластики, использования биологических покрытий, применением комбинированной пластики, а также васкуляризированных лоскутов при субфасциальных поражениях, как органосохраняющих вмешательств.
• Иммобилизация пораженного сегмента в положении гиперкоррекции.

Выводы. Разработанная комплексная программа лечения больных с термической травмой с применением методов интенсивной терапии, рациональной антибактериальной терапии, активного хирургического ведения ран позволила уменьшить проявления воспалительных реакций в зоне поражения, обеспечить благоприятное течение ожоговой болезни и снизить количество септических осложнений на 22,4%.

 

 

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИСЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ С УЧЕТОМ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ РАН

  Р.М. Зинатуллин, С.Н.Хунафин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Уфа

Определение чувствительности микроорганизмов – возбудителей инфекционных заболеваний человека к антибактериальным препаратам приобретают все более важное значение в связи с появлением и широким распространением антибиотико-резистентности у бактерий. Стандартные методы определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам были разработаны в 70-е годы XX века и с тех пор с методической точки зрения не претерпели принципиальных изменений.

Целью исследования было разработка способа выбора оптимального местного антисептического средства с учетом микрофлоры в различные периоды ожоговой болезни у пострадавших с термической травмой.

Данным способом производился выбор местных антисептических средств для 60 больных с термическими ожогами, после их лабораторной оценки многократно в различные периоды ожоговой болезни. Способ выбора местных антисептических средств у ожоговых больных, включающий определение чувствительности микроорганизмов к ним путем воздействия антимикробного препарата на раневую микрофлору на питательной среде с агаром, инкубацию смеси при 37°С в течение 24 часов и оценку чувствительности по отсутствию роста бактерий, отличающийся тем, что определение чувствительности микроорганизмов проводят последовательно в каждый период ожоговой болезни, после чего производятся  замена антисептика на наиболее эффективный.

При использовании предлагаемого способа можно оценить действие местного антисептического средства лабораторно до широкого применения, исключить не эффективное местное антисептическое средство в конкретный период течения раневого процесса ожоговой болезни. Правильный выбор местного антисептического средства, предназначенного для замедления роста микроорганизмов, инфицирующих ожоговую и гранулирующую рану, позволяет ограничить или отказаться от эмпирического подбора антисептического средства.

         На способ получен патент РФ № 2451294 от 20.05.2012 г.

Выводы: использование способа уменьшает инфицирование ожоговой раны за счет адекватного воздействия на изменяющийся спектр микроорганизмов. Данный способ можно использовать при лечении длительно незаживающих и трофических ран различной этиологии.

 

 

ПЕРСПЕКТИВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ  НОВЫХ РАНОЗАЖИВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН И ОЖОГОВ

                                                                                       В.А.Катаев, И.А.Марков

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ЗАО ФИРН-М, г.Уфа, г.Москва

В настоящее время известны различные виды абсорбирующих медицинских средств в виде медицинских салфеток, повязок, пластин-аппликаций, содержащие гелеобразующие, защитные и другие слои, которые удобны в использовании и носят профилактическую и лечебную функции.

Недостатком существующих антимикробных повязок является то, что они чаще всего не содержат биологически активный компонент, ускоряющий репаративные процессы в ране.

Задачей нового средства является повышение терапевтической эффективности лечения ран и ожогов различной этиологии, ускорение заживляемости ран и ожогов, снятие болевых ощущений, очищение раневой поверхности от гноя и создание условий для эпителизации тканей.

Для достижения указанного результата нами предложено ранозаживляющее медицинское средство, которое включает в себя абсорбирующий материал, пропитанный лекарственным препаратом. Абсорбирующий материал представляет собой нетканый перфорированный материал, а в качестве лекарственного препарата оно содержит  гелеобразную смесь из борной кислоты, гидроксипропилметилцеллюлозы, лидокаина гидрохлорида и очищенной воды. Кроме того, средство дополнительно содержит бетаметазон А также оно дополнительно содержит рекомбинантный интерферон, выбранный из группы: альфа, бета, гамма рекомбинантный интерферон и  гепарин.

Новое средство активно сорбирует микробные тела, химические вещества, обладает терапевтическим эффектом, применение средства рекомендовано при лечении ожоговых ран, трофических язв, свищей и гнойных ран, где преобладают продуктивные процессы, сопровождающиеся обильным гнойным отделяемым и некрозом ткани.

Благодаря своей высокой гигроскопичности средство адсорбирует отделения из ран, предупреждает всасываемость токсических веществ в кровь и способствует сокращению сроков лечения.

 

УСЛОВИЯ МОДЕЛИРОВАНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Г.П.Козинец, А.В.Воронин, В.П.Цыганков

 НМАПО имени П.Л.Шупика, Киевская городская клиническая больница №2.

 г. Киев, Украина

      Обширная раневая поверхность при ожоге приводит к морфофункциональным изменениям внутренних органов и систем пострадавшего, ослаблению защитных механизмов, нарушению сосудистой проницаемости, аэро и энтерогематических барьеров еще в стадии ожогового шока.

Для профилактики развития ранних инфекционных осложнений необходимым условием является моделирование раневого процесса с использованием системы направленной на его оптимизацию.

Цель работы. Разработать систему лечения пострадавших с обширными ожогами, направленную на оптимизацию течения раневого процесса и профлактику инфекционных осложнений.

Методы исследования: клинические, гематологические, микробиологические, иммунологические.

Выявлены условия являющиеся основными в оптимизации развития раневого процесса и профилактике инфекционных осложнений:

- сокращение сроков доставки больных на специализированный этап: для взрослых – до 24 часов, для детей – до 12 часов;

-мероприятия связанные со структурной организацией и методической базой оказания помощи в  ожоговых отделениях и центрах:

- выделение структурных единиц для разделения потоков больных – детский блок, блок для больных с шоком (отделения шоковой, септической реанимации с изолированным содержанием больных), блок реконструктивно-восстановительной хирургии;

использование локальных изоляторов, специальных кроватей-изоляторов;

- смена катетеров (для внутривенной инфузии – в течении 5 – 7 дней, мочевых до 3 – 5 дней);

- компенсация расстройств организма пострадавшего от обширной термической травмы адекватной трансфузионной терапией которая обеспечивает поддержку гемодинамики, улучшение микроциркуляции, кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, восполнение ОЦК и внеклеточного сектора, профилактику реперфузионных расстройств, нормализацию перфузионного давления тканей;

- респираторная поддержка;

- рациональная нутритивная поддержка на различных этапах ожоговой болезни;

- адекватное анестезиологическое обеспечение операционного ипослеоперационного периодов;

- местной адекватной антиинфекционной защиты путем использования современных антисептических средств для обработки ран в течении всего периода лечения (четвертично-аммониевые соединения, пиридины);

- ранним иссечение некротических тканей в период со 2-х по 8 – 10 сутки с первичным иссечением до 50% некроза и одномоментным закрытием ран ауто или ксенодермотрансплантатами, в соответствии с площадью и глубиной иссеченного сегмента.

- использованием покрытий после хирургической обработки ожоговых ран (биологических, синтетических, комбинированных) с учетом фазы развития раневого процесса;

- использования современных антибактериальных препаратов на системном уровне.

Условия успешной системной антибиотикотерапи у больных с обширной ожоговой травмой определяются:  деэскалационной схемой применения препаратов, адекватными путями введения препаратов и длительности их использования, учетом потенциала развития резистентности возбудителя.

- назначение антибактериальной терапии у взрослых пациентов при площади ожога более 10-12%, у детей – более 1-5% поверхности тела;

- иммунокорригирующая терапия с использованием препаратов специфической и неспецифической иммунизации, препаратов повышающих фагоцитарную активность лейкоцитов крови;

- восстановление утраченного кожного покрова и заживление донорских участков у больных с критическими ожогами в период до 40 суток.

Использование предложенной системы лечения направленной на оптимизацию раневого процесса позволило снизить количество инфекционных осложнений на 25%, уменьшить

летальности у среди обожженных зарегестрированых в Украине:

взрослых с 5,0% до 3,5% (30%);

детей с 0,45% до 0,24% (46,7%).

 

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ У БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ОЖОГАМИ

М.Ю.Коростелев  Челябинский ожоговый центр, МБУЗ ГКБ № 6, Челябинск

Традиционным методом лечения больных с пограничными ожогами  (Т29.2 по МКБ-10) является либо некрэктомия с последующим выполнением аутодермопластики расщепленным трансплантатом, либо формирование сухого струпа с ожиданием самостоятельной эпитализации под ним. При этом, в первом случае травматичность лечения увеличивается в связи с образованием  донорских ран, во втором случае – высушивание эрозивных поверхностей приводит к дополнительному углублению ожогов, а также при демаркационном разграничении  и очищении ожогов часто возникают инфекционные осложнения.

Начиная с 2008 года, в Челябинском ожоговом центре стали применять тактику раннего хирургического лечения без одномоментной пластики с применением современных средств наружного применения.

Цель исследования: оценить эффективность применения современных раневых покрытий при лечении больных с пограничными ожогами (Т29.2 по МКБ-10).

Материалы и методы. Проанализированы четыре группы пациентов по 8 человек, имевших от 3 до 6 % дермальных ожогов (Т29.2 по МКБ-10). Возраст больных от 18 до 45 лет. Разделение на группы было связано с использованием различных средств наружного лечения ран: I группа – применение покрытий Грасолинд и Офломелида, II группа — применение покрытий Грасолинд, Супратель и влажно высыхающих повязок с растворами антисептиков, III  группа — применение покрытий Грасолинд в сочетании с Сульфангином,  IV группа — применение покрытий Грасолинд в сочетании с Эмбермином.

Всем пациентам  на 3-5 сутки была выполнена ранняя тангенциальная некрэктомия в пределах дермы на глубину 0,3-0,5 мм без одномоментной дермопластики. Операции заканчивали наложением атравматических повязок Грассолинд с различными средствами наружного применения. Всем больным в течение первой недели после операции назначалась стандартная антибиотикотерапия.

В таблице 1 представлены группы пациентов с графиком и кратностью выполнения перевязок.

Таблица 1 .

График и кратность выполнения перевязок

у больных различных групп (с пограничными ожогами Т29.2).

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

I

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

II

+

+

*

*

+

III

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

IV

+

+

+

+

+

+

+

+

Примечание:

	- Начало лечения   (поступление в стационар)
	- Заживление ран

В следующей таблице представлены некоторые характеристики местного лечениях больных в зависимости от средств наружного применения (табл. 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика различных перевязочных

средств у больных с пограничными ожогами.

Исследуемые позиции	I группа	II группа	III группа	IV группа
Длительность заживления (сутки)	20-24	14-16	19-24	14-16
Количество перевязок на курс лечения	11 (их   них 3 с наркозом)	3 (их   них 1 с наркозом)	16 (их   них 1 с наркозом)	7 (их   них 1 с наркозом)
Субъективные ощущение местного лечения (боль)	+++	+/-	+++	++
Осложнения воспалительного характера	+/-	-	+/-	-
Стоимость   расходных материалов и средств наружного применения на 1   %  ожога за весь курс лечения	1200   руб.	3650   руб.	2600   руб.	3130   руб.
Аллергические реакции	-	-	-	-

 

Обсуждение результатов. Сроки эпителизации с использованием мазей с фактором роста и инновационных раневых покрытий наступает раньше на 4 дня, чем при применении мазей на водорастворимой основе. Лечение с использованием раневых покрытий является наиболее комфортным и дорогостоящим, но и менее трудоемким. Значительной разницы между сроками лечения с Офломелидом и Сульфальгином не выявлено.

 

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ОЖОГАМИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ Suprathel ^®.

М.Ю.Коростелев

Челябинский ожоговый центр, МБУЗ ГКБ № 6, Челябинск

 

Традиционным методом лечения больных с пограничными ожогами  (Т29.2 по МКБ-10) является либо некрэктомия с последующим выполнением операций по закрытию ран, либо формирование сухого струпа с ожиданием самостоятельной эпитализации под ним. При этом, в первом случае травматичность лечения увеличивается в связи с образованием  донорских ран, во втором случае – лечение длительное, которое часто сопровождается инфекционными осложнениями.

Начиная с 2013 года, в Челябинском ожоговом центре применяем повязки Suprathel ^®, которые являются инновационным покрытием для лечения ожогов, донорских участков и посттравматических дефектов кожи. Suprathel ^® представляет собой рассасывающуюся, синтетическую раневую повязку, включающую полилактид, триметилен карбонат и е-капролактон (Лакто-капромер).

Цель исследования: оценить эффективность применения раневых покрытий Suprathel ^®  при лечении больных с пограничными ожогами (Т29.2 по МКБ-10).

Материалы и методы. Были проанализированы 6 медицинских карт пациентов, прошедших лечение в Челябинском ожоговом центре с пограничными ожогами. Возраст пострадавших – от двух до 11 лет. Выбор данной возрастной группы был связан с ограниченным количеством повязок Suprathel ^®. Площадь раневых поверхностей составляла от 10 до 30 %  поверхности тела.

У 3 пациентов на 3-4 сутки была выполнена тангенциальная некрэктомия в пределах дермы с одномоментным наложением раневых покрытий Супратель. У остальных – Suprathel ^® накладывали после тщательной обработки ожоговых поверхностей и удаления тонкого струпа на 5-6 сутки (в связи с поздним поступлением больных).

В первой группе у двух больных в связи с благоприятным течением раннего послеоперационного периода (отсутствие нагноения, отделяемого из раны, температурной реакции, боли) первая перевязка была произведена на 7-е сутки после операции. При этом были удалены только поверхностные слои повязок над Супрателем. Вторая перевязка была произведена на 14 сутки. При этом регистрировали полную эпителизацию ран, а также полную биодеградацией используемого покрытия.

У одного ребенка 9 лет из этой же группы было отмечено присоединение вторичной инфекции, что потребовало  усиления антибиотикотерапии, ежедневных перевязок с антисептиками и аутодермапластики на 3% поверхности тела из 30% ожога.

Во второй группе пострадавших детей смена поверхностных слоев повязок осуществлялась один раз в 3 дня. Покрытие Супратель с ран не снимали. Эпителизация в данной группе наступила на 12-16сутки с момента травмы. Инфекционных осложнений не наблюдали.

Все перевязки за исключением ребенка со вторичной инфекцией производили без анестестезии, т.к. были безболезненны и хорошо переносились маленькими пациентами.

Заключение. Даже небольшое количество пролеченных больных позволяет сделать вывод, что применение раневых покрытий  Suprathel ^® при пограничных ожогах несет в себе много положительных моментов:

1. Уменьшается количество перевязок.
2. Снижается их трудоемкость.
3. После наложения повязок больные не требовали обезболивания.
4. Отсутствовали аллергические реакции.
5. В связи с благоприятным течением раневого процесса снижалась длительность антибактериальной терапии.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ Fibrotul Silkofix В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ РАН

И.М.Копылов

Областной ожоговый центр, ГУЗ Липецкая городская больница №3 «Свободный сокол», г. Липецк

 

Термические поражения представляют собой одну из сложных проблем современной медицины. Актуальность ее, в первую очередь, связана с широким распространением ожоговых поражений среди населения, которые занимают видное место в структуре бытового и производственного травматизма (Булай П.И.,1992). В последнее время в связи с автоматизацией и механизацией производства, а также широким использованием атомной и электрической энергии в различных сферах человеческой деятельности частота термических поражений и летальность среди обожженных имеют явную тенденцию к росту (Рудовский В. и др.,1980; Варава Б.Н. и др.,1992).Благодаря фундаментальным исследованиям, проведенным по изучению основных механизмов развития ожоговой болезни, в последние годы разработаны весьма эффективные методы воздействия на отдельные патогенетические звенья комплексных нарушений жизнедеятельности организма у обожженных (Азоков В.В. и др.,1992; Федоров В,Д. и др.,1992).Однако несмотря на значительные достижения в этой области одним из основных направлений в развитии современной комбустиологии  является поиск эффективных средств и способов местного лечения ожогов, поскольку, как правило, большинство амбулаторных и 70-80% госпитализированных больных имеют поверхностные поражения, подлежащие консервативному лечению, а в случаях глубоких ожогов оно рассматривается как подготовка к оперативному закрытию раневых дефектов (Вихреев Б.С. и Бурмистров И.М.,1986). Одним из современных раневых покрытий использующийся в ожоговом центре в комплексном лечении ожоговых ран является повязка раневая липидоколлоидная стерильная не адгезивная на полимерной сетчатой основе. Fibrotul Silkofix .Состав: гидроколлоидные частицы (карбоксиметилцеллюлоза), мягкий парафин, когезивные полимеры, полиэстерная сетка. Раневое покрытие выполнено в виде сетки по органолептическим ощущениям напоминает мелкоячеястую тюль. Легко принимает форму раны. Мелкоячеистая полиэстерная основа не расслаивается и не оставляет волокна в ране, что облегчает манипуляции во время перевязки.  Свойства и механизм действия: Частицы карбоксиметилцеллюлозы поглощают экссудат и превращаются в когезивный гель вместе с мягким парафином, который оказывает синергичный эффект атравматичности. При этом происходит формирование липидоколлоидного комплекса, за счет чего повязка Фибротюль не фиксируется к ране и окружающим тканям.

За счет сетчатой структуры экссудат легко проникает во вторичную абсорбирующую повязку. При контакте с экссудирующей раной частицы карбоксиметилцеллюлозы, взаимодействуя с парафиновыми импрегнациями формируют липидоколлоидный гель, который способствует образованию благоприятных условий для заживления раны во влажной среде. Fibrotul Silkofix с учетом его состава предназначены для лечения очищенных от микрофлоры гранулирующих ран и вялотекущим процессом заживления и для  лечения инфицированных ран в ранней стадии регенерации. Раневое покрытия Fibrotul Silkofix  применялись у 20 пациентов с ожоговыми ранами  II-IIIАБ степени на площади поражения от 8-20% поверхности тела, возраст больных от 25-74 лет. В различных стадиях раневого процесса и на стадии подготовки ран к оперативному лечению (аутоэпидермопластике) раневые покрытия » Fibrotul Silkofix » практически мгновенно смачиваются раневым отделяемым и плотно прилегают ко дну раны. Трещин и разрывов при наложении покрытий не наблюдается. Сетчатые покрытия прилипают ко дну раны, не скользят и не смещаются в процессе лечения, легко пропускают  раневой экссудат в вторично впитывающую повязку, полностью повторяют контуры тела и легко моделируются по форме раны.

В исходных ожоговых  ранах  определялись  St. aureus, acenitobacter, Ps. aerug., в концентрации от 101 до 104 микробных тел на см кв. В процессе применения установлено, что раневое покрытие » Fibrotul Silkofix » имеет выраженное антимикробное действие. Так, по результатам микробиологического анализа, уже на третьей перевязке у больных, имеющих даже смешанную грамположительную и грамотрицательную микрофлору, отмечалось ее снижение на один два поряд­ка. У 8-х больных, в ранах которых определялся St. aureus в контрольных посевах  рост микрофлоры не обнаруживался. В процесс применения наблюдали активное развитие процессов регенерации и ране, проявляющихся в появлении ярких мелкозернистых грануляций и участков краевой эпителизации.

Хороший клинический эффект был получен при наложении » Fibrotul Silkofix » на свежие поверхностные ожоги после удаления пузырей. Покрытие плотно прилегало к ране, при перевязках наблюдали нормальное развитие процессов грануляции Во всех 6 наблюдениях поверхностные раны при лечении » Fibrotul Silkofix » зажили без осложнения.

Выводы: При применении данных покрытий наблюдается значительное снижение болевых ощущений во время перевязок, что значительно сказывается на качестве жизни больных и отсутствие страха перед  врачебными манипуляциями т.к. раневые поверхности обширныпри термической травме и перевязки болезнены. Рана при смене верхнего слоя, вторично впитывающих повязок  не травмируются. Грануляции во влажной постоянной среде более быстрее «созревают» и стимулируются процессы эпителизациии и подготовки раны к оперативному лечению. Отсутвие кровотечений при перевязках. При применении данных покрытий потребность в ежедневных перевязках снижается. По мере эпителизации покрытие самостоятельно легко и безболезнено отделяется от раны.

 

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАСТВОРА ЛАВАСЕПТ В ОБЛАСТНОМ ОЖОГОВОМ ЦЕНТРЕ ГУЗ ЛИПЕЦКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №3

Н.А. Краснолуцкий, И.М.Копылов, Ю.М.Бердников

Областной ожоговый центр, ГУЗ Липецкая городская больница №3 «Свободный сокол», г. Липецк.

 

Проблема местного лечения ожоговых ран в современных условиях становится актуальной в связи со снижением эффективности существующей антибактериальной терапии, возрастанием полирезистентных штаммов микроорганизмов. Разработка новых антибактериальных средств полностью не решает проблемы раневой инфекции в лечении ожоговых ран.

В ожоговом центре при лечении ожоговых ран применен препарат Лавасепт (Lavasept). Международное непатентованное название Полигексанид.

«Лавасепт» — это антисептик без цвета и запаха. Обладает антибактериальным действием широкого спектра  и противогрибковым действием. В присутствии крови и гнойного отделяемого, бактерицидное и фунгицидное действие ослабляется  незначительно.

С применением препарата «Лавасепт» в нашем отделении было пролечено 15 человек в возрасте 23-65 лет с инфицированными ожогами II-III А,Б степени , площадью поражения 3-8 % поверхности тела. Контрольную группу составили 15 человек, сходные по степени поражения и возрасту с пациентами основной группы. В основной группе 0,2% раствор лавасепта применяли на 3-5 сутки с момента получения травмы.

0.2 % раствор лавасепта готовится  интроперевязочно из концентрированного раствора.

На рану накладывались повязки промоченные раствором Лавасепта. Перевязки делали по мере необходимости. Практически у всех больных в обеих группах при обследовании из ран был выделен золотистый и эпидермальный стафилококк, реже синегнойная палочка. Обсеменение микроорганизмами  было обильное.

Раневой процесс оценивали по клинической картине (изменение раневого отделяемого, уменьшение гиперемии, отека, болей, нормализации температуры) и лабораторным анализам ( снижением лейкоцитоза, СОЭ, изменение бактериального посева из раны).

Из основной группы больных с ожогами II-IIIА степени (9человек), перевязки с раствором лавасепта в среднем продолжались 7-10 дней до полного заживления ожоговых ран, явления воспаления купировались или значительно уменьшались на 3-4 день. В контрольной группе эпителизация наступала на 12-16 сутки, а явления воспаления уменьшались на 6-8 сутки.

При применении 0.2 % раствора лавасепта при лечении поверхностных инфицированных ожогов значительно сокращаются сроки эпителизации и купирования воспаления.

У больных с ожогами IIIБ степени (6 человек) которым предстояла аутоэпидермопластика, после проведения некрэктомии, применение лавасепта способствовало более быстрому  очищению раны  от некротических тканей и созреванию грануляций. Все это позволило подготовить рану к операции в течение 3-5 дней, (в контрольной группе 7-10 дней).

В процессе лечения больные не предъявляли жалоб на боль или какие- либо неприятные ощущения, не было отмечено аллергических реакций на применяемый препарат.

Выводы:

Таким образом, раствор Лавасепта 0.2% является эффективным антимикробным препаратом, стимулирующим реперативно-регенераторные процессы в ране. При его использовании сроки лечения ожоговых ран и подготовки ран к аутоэпидермопластике по сравнению с традиционными методами, значительно сокращается.

 

 

 

ГЕЛЬ «ЛИОКСАЗИН» В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ I-IIIA СТЕПЕНИ

К.М.Крылов, И.Д.Козулин, П.К.Крылов

ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, г.Санкт-Петербург

Лечение пациентов с ожогами – одна из актуальных проблем практического здравоохранения. В Санкт-Петербурге число пострадавших с ожогами ежегодно составляет 20-25 тысяч человек,  из них 2 – 2,5 тысячи лечатся в стационарах. Стабильно большое число пострадавших с термическими травмами определяет социальную и медицинскую значимость проблемы лечения этого контингента. Трудности лечения, связанные, прежде всего, с предупреждением инфекционных осложнений, длительностью и высокой стоимостью лечения, обусловливают постоянный поиск новых средств местного воздействия (Афиногенов Г.Е. с соавт., 2008).

В НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе на базе ожогового центра проведено изучение эффективности применения геля “Лиоксазин” в процессе лечения пострадавших с ожогами I-IIIа степени.

“Лиоксазин-гель” – гель на основе гидроксипропилцеллюлозы с иммобилизованными 2-аллилоксиэтанолом и лидокаином. Механизм действия основан на улучшении микроциркуляции на уровне сосудов дермы путем предотвращения спазма артерий сосудистого сплетения кожи, ослаблении патологической афферентации из пораженных участков, ускорении репаративных процессов за счет создания оптимальных условий для эпителизации. Антимикробная активность связана с задержкой роста микрофлоры. В качестве препарата сравнения выбран “Аполло-гель”

Материалы и методы. Для реализации цели и поставленных задач были сформированы две группы. Основную составили 20 пациентов, в ходе лечения которых был использован “Лиоксазин-гель”. Препарат применялся в ходе ежедневных перевязок посредством аппликации на раневую поверхность после туалета ран. Группу сравнения составили 20 пациентов, в качестве препарата для местного воздействия у которых использован “Аполло-гель”.

В ходе исследования использовались клинические и лабораторные методы исследования.

Результаты. При анализе жалоб пострадавших с оценкой выраженности болевого синдрома и уровня дискомфорта в межперевязочный период с использованием пятибалльных визуально-аналоговых шкал выявлен закономерный экстримум показателей на 1-м визите в обеих группах. При этом в дальнейшем в случае применения геля “Лиоксазин” регистрировалось более отчетливая тенденция к снижению значений исследуемых параметров. По нашему мнению, зарегистрированная динамика может косвенно свидетельствовать об улучшении микроциркуляции и деишемизации тканей в зоне ожога за счет воздействия активного компонента геля “Лиоксазин” — 2-аллилоксиэтанола.

При анализе сроков восстановления кожного покрова выявлено, что период эпителизации ожогов IIIА ст. в основной группе сократился в сравнении с группой контроля на 3 суток и составил в среднем 17,1±1,36 дней. Аналогичный показатель в группе контроля оказался равным 19,5±1,38 суток.

Анализ данных микробиологического мониторинга показал, что основным возбудителем раневой инфекции у пациентов, включенных в исследование, был S. aureus, обнаруженный у 80% пострадавших основной  и у 75% контрольной групп в виде монокультуры или в составе ассоциаций микроорганизмов. Следует отметить, что применение исследуемых препаратов позволяло предотвращать увеличение микробного числа свыше 10⁵/мл раневого отделяемого, что минимизировало вероятность инвазии микроорганизмов и развития осложненного течения раневого процесса.

Таким образом, анализ результатов исследования показал эффективность применения геля  “Лиоксазин” у пострадавших с ожогами II — IIIа степени.

 

 

 

 

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕЛЛЮЛЯРНО-МАТРИЧНОГО КОМПЛЕКСА (cmc COMPLEX) В лечении ожогов

А.В.Панов, С.Г.Шаповалов, А.С.Плешков, О.Г.Спичкина, Н.В.Калмыкова
ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, г.Санкт-Петербург

Введение. Эффективность использования клеточных композиций на основе фибробластов для лечения поверхностных и пограничных ожогов, сложных и хронических ран находит свое применение более 30 лет и в настоящее время не подвергается сомнению. Фибробласты в трехмерном экстрацеллюлярном матриксе синтезируют целый ряд факторов роста (bFGF, KGF, EGF VEGF), стимулируя пролиферацию собственного эпителия, восстановление как эпидермального, так и дермального компонента кожи. Аллогенные фибробласты относительно легко культивируются, обладают хорошей способностью к пролиферации и сохранению нормального диплоидного кариотипа. Немаловажным фактором является способность клеточных культур подвергаться криоконсервации, что позволяет создавать банки клеток кожи.

Однако, до настоящего времени остается актуальной проблема поиска оптимального носителя для клеточных культур. Его свойства должны соответствовать следующим параметрам: высокая гидрофильность, хорошая адгезия на ране, пролонгированная биодеградация, оптимальная внеклеточная среда для миграции и пролиферации клеток, защита раны от потерь влаги и инфицирования. Существуют и находят успешное применение за рубежом ряд коммерческих клеточных продуктов на основе аллогенных клеток кожи (Apligraft, Dermagraft), но их использование в России невозможно из-за лицензионных ограничений.

Цель: оценить эффективность применения целлюлярно-матричного комплекса  (CMComplex ) – сочетания гистоэквивалент-биопластического материала и аллогенных фибробластов в лечении ожогов II-III степени (по классификации МКБ-10) различной локализации.

Материалы и методы. В качестве носителя для аллофибробластов использовался гистоэквивалент-биопластический материал, разработанный на основе
УФ-полимеризованного гидроколлоида гиалуроновой кислоты и пептидного комплекса (матричные пептиды + пептиды-регуляторы). Аллофибробласты получены по стандартной методике и культивированы на среде ДМЕМ.

Данные композиции в нашей клинике применялись у 4 пациентов (100%), из них 50% мужчин, 50% женщин. Средний возраст составил 64±22,6 лет. Повреждающими агентами являлись: воздействие пламени (50%), горячая вода (25%),  аммиак (25%). Локализация ожогов: кисть и пальцы кисти (50%), медиальная поверхность бедер (50%). Клеточный продукт укладывался на предварительно обработанную нецитотоксичным антисептиком рану с последующим промыванием стерильным физраствором, затем плотно фиксировался стерильной повязкой.

Результаты. Полной эпителизации ран удалось добиться в 75% наблюдений. Средний срок наступления эпителизации составил 7,3±2 дня с момента применения клеточного продукта и  28,3±11 дней с момента травмы. У одного пациента рана потребовала пластического закрытия аутокожей.

Обсуждение. Клеточный продукт применялся у пациентов с мозаичными ожогами II-III степени. Следует отметить, что к использованию клеточных композиций в трех наблюдениях прибегали после неэффективности длительной консервативной терапии ожоговых ран с использованием классических раневых покрытий, антисептиков, мазей, и лишь в одном наблюдении – в раннем периоде после травмы. Основным способом пластического закрытия дефекта в данной ситуации является аутодермопластика. Стоит при этом учитывать длительные сроки эпителизации донорского участка у пожилых пациентов, а также более высокий риск неудачи операции. Материал удобен в работе, обладает хорошей адгезией к ране. Последующие перевязки безболезненны.

Выводы. Наблюдаемые результаты позволяют сделать вывод об эффективности, безопасности применения клеточных композиций на основе гистоэквивалент-биопластического материала, разработанного на основе УФ-полимеризованного гидроколлоида гиалуроновой кислоты и пептидного комплекса, а также позволяют надеяться, что использование данного подхода имеет широкие перспективы в лечение как ограниченных, так и критических ожогов, «сложных» и хронических ран.

 

 

 

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМ ЛЕЧЕНИЯ РАН

ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ У ОБОЖЖЕННЫХ.

А.С.Плешков, С.Г.Шаповалов, А.В.Панов

ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, г. Санкт-Петербург

           Одним из важнейших технических изобретений для лечения ран за последние 20 лет является метод лечения отрицательным давлением. В медицинской литературе он обычно обозначается аббревиатурой NPWT (Negative Pressure Wound Treatment).

Метод возник из эмпирических наблюдений за функционированием подключенного к ране вакуумного аппарата для эвакуации избыточного отделяемого. Авторами метода Morykwas и Argenta, опубликовавшими свои данные в Annals of Plastic Surgery в 1997 году, было отмечено, что отрицательное давление значительно улучшает состояние как острых, так и хронических ран и способствует их заживлению. Дальнейшие экспериментальные исследования и опыт клинического применения на практически любых типах ран, от диабетической стопы до осложнений в кардиохирургии, подтвердили высокую эффективность NPWT. Механизм действия отрицательного давления на раневой процесс проявляется на разных уровнях. На макро-уровне NPWT способствует удалению избыточной жидкости и отделяемого из раны, снижая её бактериальную обсеменённость, создаёт барьер для проникновения инфекции извне, уменьшает отёк в области повреждения, стимулирует локальный кровоток, способствует очищению поверхности и сокращению размеров раны.

Воздействие на микро-уровне проявляется в воздействии на различные клетки, находящиеся в зоне повреждения. Доказано, что NPWT стимулирует активность таких клеточных популяций как лейкоциты, макрофаги и фибробласты, активизирует ангиогенез.

В общем виде система лечения ран отрицательным давлением состоит из вакуум-ассистированной повязки в виде губки или марли, покрытой герметичной плёнкой, которая укладывается в рану на срок от 1 до 5 суток. Подключаемый к этой повязке, практически бесшумный вакуумный насос, создаёт в ней постоянное или переменное отрицательное давление нужной величины на протяжении 24-х часов в сутки.

Несмотря на то, что в мире, главным образом, США и Европе, системы NPWT используются уже более 15 лет, в России эти аппараты были недоступны из-за лицензионных ограничений.     Лишь несколько лет назад российские хирурги, благодаря появлению продукции ряда зарубежных компаний, смогли воспользоваться преимуществами NPWT. Учитывая относительную дороговизну и малую распространённость в России, системы NPWT используются в самых сложных клинических ситуациях, таких как:

- обширные незаживающие трофические язвы при артериальной или венозной недостаточности нижних конечностей;

- синдром диабетической стопы;

- сложные открытые переломы при высоком риске инфицирования;

- нагноившиеся послеоперационные раны в кардиохирургии и урологии;

- обширные пролежни, не поддающиеся пластическому закрытию и др.

Представляется перспективным использование NPWT и для лечения обожжённых. Для этого, по нашему мнению, имеется целый ряд показаний.

1)    Ограниченные по площади «пограничные» ожоги в ранние сроки после травмы. В этом случае применение NPWT может уменьшить или предотвратить распространение некроза на, так называемую, «зону стаза» за счёт уменьшения отёка, удаления провоспалительных цитокинов и стимуляции периферического кровообращения. Тем самым, снижается глубина и распространённость поражения. В 2004 году опубликованы положительные результаты многоцентровых исследований в США такого применения систем отрицательного давления при изолированных ожогах кистей. Препятствием для применения NPWT на больших площадях служат технические трудности наложения повязки, а также недостаточная изученность влияния на водно-электролитный баланс в условиях постоянной активной аспирации экссудата. При этом имеются сообщения о применении NPWT в остром периоде ожоговой травмы одномоментно на площади более  70%  поверхности тела.

2)    Стимуляция роста грануляций перед выполнением отсроченной аутодермопластики. Несмотря на то, что современная тактика хирургического лечения ожогов обычно предусматривает иссечение грануляционной ткани, в ряде случаев приходится прибегать к консервативной подготовке ран к пересадке кожи. В таких обстоятельствах, NPWT способно дать быстрый рост «ярко-розовых мелкозернистых некровоточивых грануляций» (цит. по Вихриеву Б.С., год) в качестве приемлемого для аутодермопластики раневого ложа.

3)    Аутодермопластика в функционально важных зонах и областях со сложным рельефом. NPWT способствует удалению избыточного экссудата, препятствует возникновению гематом или сером под трансплантатом, предотвращает смещение трансплантата, обеспечивает его лучшую адаптацию к дну раны, стимулирует ангиогенез. В этой ситуации                               вакуум-ассистированная повязка может находиться на ране бессменно в течение 4 – 5 суток.

4)    Совместное применение NPWT и биоинженерных раневых покрытий, таких как INTEGRA, Matriderm, Alloderm. По данным литературы, комбинированное использование системы отрицательного давления и дермального скаффолда, позволяет повысить его приживление (прорастание сосудами) на иссечённых ожоговых ранах с 40-60% до 95%, а также сократить сроки приживления с 2 – 4 до 1 недели.

Метод предоставляет уникальные клинические возможности, однако есть ситуации, в которых его применение должно быть строго ограничено. Опасными, на наш взгляд, представляются попытки использования NPWT для временного закрытия иссечённых ран после тангенциальной некрэктомии. Риск развития кровотечения в такой ситуации чрезвычайно высок. Достаточно заметить, что все известные за годы использования вакуумных систем в США 6 смертельных случаев, произошли из-за неконтролируемой острой кровопотери. Также бесперспективно применение NPWT в ранние сроки после ожоговой травмы при достоверно глубоком поражении, поскольку эффекты отрицательного давления не имеют точек приложения на коагуляционном струпе.

Остаётся добавить, что авторы, имеют положительный собственный опыт применения NPWT у пострадавших с ранами различной этиологии, в том числе и ожоговыми на ограниченной площади.

 

 

 

ИЗУЧЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ДЕРМАЛЬНЫХ ФИБРОБЛАСТОВ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ     ЭМИ КВЧ В ШУМОВОМ РЕЖИМЕ ИЗЛУЧЕНИЯ В СИСТЕМЕ IN VITRO

А.Г.Полякова, Д.Я.Алейник

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава РФ, г.Нижний Новгород

Поскольку в патогенезе ожоговой патологии большое значение придается функциональной активности соединительной ткани, принципиальным моментом лечебного воздействия является динамика ее состояния под влиянием проводимой терапии. Работами школы Д.С.Саркисова установлено, что во второй фазе регенерации раневого процесса решающее значение имеет клеточная популяция фибробластов, образование и созревание грануляционной ткани. Основная часть фибробластов образуется в самой ране, их трансформация происходит на фибринной сети, которая слабо соединяет края раны. Кроме фибробластов в развитии грануляционной ткани участвуют тучные, плазматические клетки и другие клеточные элементы, которые концентрируются вокруг новообразованных капилляров и секретируют биологически активные вещества.

В настоящее время в комплексной реабилитации больных, перенесших ожоги, все шире используются современные немедикаментозные методы физиопунктуры, основанные на активации эндогенных биорегуляторов с помощью электромагнитных (ЭМИ) стимулов реликтового крайне высокочастотного диапазона (КВЧ) излучения. В России проводятся интенсивные исследования биоэффектов ЭМИ КВЧ на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

Работами сотрудников ЦИТО впервые (1991) было установлено, что при действии ЭМИ КВЧ на лимфоциты и фибробласты человека in vitro продуцируется фактор, усиливающий рост и функциональную активность этих клеток – фитокин, возникающий в цитоплазме. Этот фактор связан с активацией дегидрогеназ, поскольку в облученных клетках было зафиксировано повышение концентрации лактатдегидрогеназы в 3-5 раз.

В наших предыдущих работах с помощью морфологического, морфометрического и иммунопероксидазного методов было продемонстрировано, что в системе in vitro ЭМИ КВЧ средней мощностью 5х10^-18Вт/см²Гц в диапазоне 53-78 ГГц в дозе 1,2-1,8 мДж стимулирует пролиферацию фибробластов человека на 20-60% и усиливает адгезивную способность нейтрофилов крови человека. Эффект реализуется через интенсификацию синтеза ДНК. Кроме того, было зарегистрировано, что у фибробластов, полученных из неизменной и рубцово-измененной кожи, несмотря на визуальное сходство, на ультраструктурном уровне имеются достоверные отличия мембран.

Задачей настоящего исследования стало изучение функциональной активности фибробластов различного генеза с помощью твердофазного иммуноферментного анализа по синтезу одного из основных протеинов межклеточного матрикса фибронектина и ведущего регулятора воспаления ИЛ-6, а также их динамики под влиянием ЭМИ КВЧ в системе in vitro.

Источником фибробластов были биоптаты неизмененной и рубцово-измененной кожи, полученные на операциях аутодермопластики или при иссечении рубцов. Культуры фибробластов получали по стандартной технологии. Для исследования использовали культуры 5-6 пассажа, сформировавшие субконфлюэнтный монослой с плотностью посева 20х10⁴/см² и 40х10⁴/см² в лунке культурального планшета. Каждая культура высевалась в шесть лунок (три опытные лунки и три контрольные). Через 24 часа после пересева культура в опытных лунках подвергалась однократному 20-минутному воздействию ЭМИ КВЧ средней мощностью 5х10^-18Вт/см²Гц в диапазоне 53-78 ГГц. Контрольные лунки не облучали. Результаты исследования показали, что при отсутствии отчетливых объективных микроскопических отличий культур фибробластов различного генеза, функционально они отличаются друг от друга и по-разному отвечают на воздействие ЭМИ КВЧ. Так, в культурах рубцовоизменнной кожи отмечалась отчетливая тенденция к нарастанию синтеза фибронектина (на 15%) с одновременным нарастанием продукции ИЛ-6 по сравнению с контролем, как через 24 часа, так и через 48 часов после воздействия. В культурах неизмененной кожи нарастание синтеза ИЛ-6 было достоверно интенсивнее, чем в культурах рубцовоизмененной кожи.

Дальнейшее изучение представляет интерес для понимания процессов, проходящих в зоне патологических очагов, а также механизма влияния ЭМИ КВЧ на организм.

 

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ МАТЕРИАЛА  G-DERM ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ «ПОГРАНИЧНЫХ» ОЖОГОВ III СТЕПЕНИ

Г.И.Рева, В.В.Усов, К.В.Митряшов

Кафедра экспериментальной хирургии, Школа биомедицины ДВФУ, г.Владивосток

Проблема восстановления кожного покрова после ожоговой травмы, сопровождающейся утратой значительной части кожи всегда остаётся актуальной. Метод выбора в широкой клинической практике – пересадка расщеплённого кожного лоскута средней толщины (0.3 -0.4 мм). Недостатком метода является дополнительная донорская рана, дефицит кожных ресурсов при обширных ожогах, лизис и сморщивание части трансплантатов. Современные разработки в области клеточной биологии и тканевой инженерии позволили вплотную подойти к замене аутодермопластики на эквиваленты кожи на основе клеток (кератиноцитов, фибробластов) и  матрицы (коллаген, гиалуроновая кислота) в различных их сочетаниях.

Представителем этой группы перевязочных средств является  гистоэквивалент-биопластический  материал  G-derm. По форме это эластичные, нанокаркасные мембраны толщиной min-65мкм   max-350мкм. Они изготовлены из гидрогеля на основе нативной гиалуроновой кислоты  с примесью короткоцепочных пептидов — олигопептидов.

G-derm использовали в лечении 10 больных в возрасте от 20 до 50 лет с ожоговыми ранами глубиной II -IIIАБ степени на площади от 3 до 20 % поверхности тела, которые располагались на туловище, верхних и нижних конечностях.

Первоначально производили очищения ран от некротических тканей и купирование явлений воспаления. Сроки начала лечения с момента травмы колебались от 3 до 14 суток в зависимости от способа подготовки ожоговой раны. В первой группе больных на 2-4 сутки выполнялось тангенциальное хирургическое очищение ран до базальной мембраны (иссечение дерматомом на глубину 0.3 мм.) и укрывали раны G-derm.  Второй группе больных  очищение ран проводилось с использованием протеолитических ферментов и механически во время перевязок, использовать G-derm начинали на 10-16 сутки.

Все больные получали стандартную общую терапию по поводу ожоговой болезни. Все операции и часть перевязок выполнялась под общим обезболиванием.

У четырёх больных достаточно было аппликации одной пластины, у остальных больных, где отмечались участки повреждения дермы на всю глубину (IIIБ степень) под действием раневого отделяемого в течение трёх-четырёх дней наступала резорбция мембран, и требовалась замена на новое покрытие. В этой группе требовалось две-три замены. У всех больных наступила самостоятельная эпителизация ран без аутодермопластики.

Выводы.

Данное изделие может быть отнесено к трёхмерным, синтетическим, многокомпонентным заменителям кожи. Восстановление кожного покрова происходит за счёт сохранившихся ростковых зон эпидермиса.

Максимальную эффективность гисто-эквивалент кожи G-derm показал в сочетании с тангенциальным хирургическим очищением ран при ожогах IIIA степени. Он так же может использоваться и при самостоятельном очищении ран в стадии репарации.

Гисто-эквивалент кожи выполняет функцию «биологического струпа», который создаёт оптимальные условия для течения раневого процесса и заживления раны. Мембрана воздействуют на сохранившиеся эпидермальные клеточные элементы, которые находятся в дериватах кожи, и увеличивает зону самостоятельной эпителизации ран.

В сравнении с атравматическим покрытием Парапран, гисто-эквивалент кожи обладает  более высокой адгезией к любому дну раны, в том числе и к грануляционной ткани; высокой гидрофильностью которая позволяет устранять избыточный  секрет, но в тоже время поддерживать оптимальную «влажную среду» для заживления раны; способность к  самостоятельной программируемой резорбции и в тоже время достаточная устойчивость к лизису предотвращает травму вновь образовавшегося эпителия и делает перевязки менее болезненными и редкими.

Высокая стоимость изделия может быть компенсирована его уникальными свойствами и небольшим расходом материала на весь курс лечения. Так же по опыту других клиник, использование ранней хирургической тактики в сочетании с заменителями кожи снижает риск развития осложнений.

Мо нашему мнению, гисто-эквивалент кожи G-derm показано использовать при ожогах III А степени, «пограничных ожогах», «мозаичных» гранулирующих ранах после аутодермопластик, осложненных донорских ранах. Максимально эффективно оно работает в сочетании с хирургическим очищением раны, но может использоваться и при традиционном ведении ожоговых ран в фазу репарации.

 

 

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КОЛИЧЕСТВА ЭОЗИНОФИЛОВ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗЕ ИСХОДА ОЖОГОВОГО ШОКА (предварительные данные)

А.А.Савицкий, В.А.Руднов

ОАР ожогового центра МАУ ГКБ № 40, УГМУ, г.Екатеринбург

 

Развитие критических состояний сопровождается снижением числа эозинофилов в периферической крови. Об эозинопении (ЭП) можно говорить, когда абсолютное значение эозинофилов в периферической крови снижается менее 150 клеток в мкл.

Цель исследования – определить информационную ценность ЭП в оценке тяжести и прогнозе исхода ожогового шока.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование с использованием специальных информационно-регистрационных карт. В разработку включено 100 пациентов, госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации №5 МАУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга с июня 2012 по сентябрь 2013 года. В исследовании выделено две группы, сравниваемые по исходу. Критерии включения: 1) Пациенты старше 18 лет; 2) Термическая травма; 3) Наличие клиники ожогового шока. Критерии исключения: 1) Пациенты моложе 18 лет; 2) Длительность пребывания из ОРИТ менее суток; 3) Беременность и лактация.

Тяжесть термического поражения определяли по шкале BSI (Burn Severity Index) и индекс Baux (% общей площади поражения + возраст), тяжесть сопутствующей патологии оценивали с помощью Charlson Comorbidity Index Score. Абсолютное количество эозинофилов (КЭ) измеряли в течение 1-2-х суток и в динамике на 3-5-е сутки пребывания в ОРИТ гематологическим анализатором LABORATORIES S.A., серия Cell-Dyn, США. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ MedCalc® 12 версии. Анализ количественных данных проводился при помощи U-теста Манна-Уитни. Данные представлены в виде Me (95%CI), где Me – медиана, 95%CI – 95% доверительный интервал. При оценке качественных признаков использовался критерий χ². Для выявления факторов риска использовалось отношение шансов (ОШ). Корреляционный анализ взаимосвязи показателей проводился с использованием коэффициент корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты. Летальность среди всей когорты пациентов составила 20%. Средний возраст у выживших пациентов — 38(34-45)лет, а у пациентов с летальным исходом -51(39-68)лет, р=0.01. Мужской пол преобладал и составил 76% среди всех пациентов. Общая площадь поражения среди выживших была 25(20-30)%, среди умерших – 65(37-77)%, р<0.0001; глубокие ожоги также преобладали среди умерших пациентов – 18(15-32)%, против 2(0-5)%, р<0.0001. Тяжесть ожоговой травмы оцениваемой по шкале BSI и индексу Baux среди выживших составила 8(7-8)ед. и 72(66-78)ед. соответственно, что меньше, чем у пациентов с неблагоприятным исходом – 12(10-14)ед. и 111(100-122)ед., р<0.0001. Индекс коморбидности по Charlson среди групп статистически не отличался.

При анализе результатов установлено, что ЭП регистрировалась у всех пациентов на момент поступления в ОРИТ, так среди выживших составила 29(16-53)кл\мкл, а среди умерших – 6(0-30)кл\мкл, р=0.0026. При динамическом исследовании на 3-5-е сутки на фоне проводимой интенсивной терапии и купировании ожогового шока КЭ в группах увеличивалось, эта динамика была связана со значимым ростом и нормализацией КЭ в пределах физиологической нормы у выживших пациентов – 162(105-231)кл\мкл, в то время как среди умерших КЭ увеличилось незначительно с сохранением ЭП – 24(5-132)кл\мкл, р=0.0006. Отношение шансов риска смерти у пациентов с ожоговым шоком при поступлении с КЭ<10кл/мкл составляет 4(1.3-12.4). В динамике на 3-5 сутки при КЭ<150кл/мкл ОШ риска смерти составляет 5.6(1.1-27.8), при КЭ<100кл\мкл – 10.3(2-52), а при КЭ<25 уже 27(4.3-161.8). При анализе взаимосвязи между исследуемыми показателями мы обнаружили умеренную корреляционную зависимость КЭ и индекса BSI (r=-0.3260, р=0.002); индекса Baux (r=-0.27, p=0.01), общей площади поражения (r=-0.3, p=0.003) и площади глубоких ожогов (r=-0.3, p=0.02).

Заключение.

Количество эозинофилов может служить дополнительным диагностическим маркером тяжести и прогноза исхода ожогового шока. Выраженность эозинопении ассоциирует с тяжестью термического поражения. Динамика количества эозинофилов является отражением ответа на проводимую интенсивную терапию при ожоговом шоке.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КСИМЕДОНСОДЕРЖАЩЕЙ КОМПОЗИЦИИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН У ДЕТЕЙ

Р.А.Соколов, К.Д.Ларионова, Н.А.Квицинская

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г.Нижний Новгород

В настоящее время продолжается активный поиск новых средств для местного лечения ожоговых ран, что ещё раз подтверждает актуальность данной проблемы. Традиционным стандартом по сей день в хирургической практике остаётся методика лечения ран «под повязкой» с применением различных препаратов местного действия.

С целью определения эффективности комплексного лечения ожоговых ран с использованием гелевых композиций, содержащих ксимедон, нами проведено клиническое исследование, в которое были включены 28 детей с ожогами I-II-IIIА степени на площади от 2% до 15% поверхности тела. Критериями эффективности лечения являлись: сроки очищения ран от некрозов; сроки появления эпителизации; скорость заживления ран (СЗР), сроки полного восстановления утраченного кожного покрова.

Все пострадавшие были разделены на 2 группы. Первую, основную группу составили 35 детей, местное лечение ран у которых проводили с применением препарата левоксим – гель на гидрофильной основе, основным ингридиентом (по массе) является ксимедон (8%), левомицетина сукцинат (2%), вспомогательные вещества. Вторую, группу сравнения составили 37 детей, местное лечение ран осуществляли с применением мази левомеколь. Пациентам обеих групп проводили перевязки, во время которых после стандартного туалета раны соответствующий препарат наносили тонким слоем на раневую поверхность.

Используемый гелевый препарат был изучен в эксперименте на животных (крысах белой линии Вистар), который показал преимущество перед традиционно применяемым левомеколем, что имело подтверждение в клинике.

Для скорейшего заживления ожоговых ран и подготовки их к кожной пластике большое значение имеет способность препаратов, используемых в местном лечении, оказывать бактерицидное действие с целью предупреждения вторичной инфекции и стимулировать рост грануляций. Применение гелевой композиции левоксим оказывало выраженное качественное и количественное влияние на изменения в микробном пейзаже раневого отделяемого. Отмечено статистически значимое уменьшение обсемененности полости ран микрофлорой. В основной группе детей, снижение уровня обсемененности ран наблюдали через 3,4±0,9 суток. При анализе мазков-отпечатков установлено, что использование ксимедонсодержащих гелей в значительной степени способствовало благоприятному течению репаративной регенерации. По данным цитограмм, воспалительный процесс в ране стихал в более ранние сроки: статистически значимое снижение содержания нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов в составе клеточной популяции на раневой поверхности происходило уже на 3 сутки после начала лечения. На этом фоне ускорялось наступление пролиферативной фазы раневого процесса, о чем свидетельствовало увеличение числа фибробластов в отпечатках ран на протяжении 3–9 суток после начала лечения. Результаты цитологического исследования свидетельствуют о высоком ранозаживляющем свойстве левоксима, кроме того, его использование сокращает длительность воспалительной и ускоряет наступление пролиферативной фазы раневого процесса.

Клинически у больных с применением левоксима отмечено значительное уменьшение гиперемии кожи, перифокального отёка и воспаления, кроме того, отмечено стихание явлений лимфангоита и регионарного лимфаденита, значительно уменьшилось количество раневого отделяемого. На 5-й день с начала местного лечения перестали беспокоить болевые ощущения в области ран. В первой группе зафиксировано достоверное снижение количества микроорганизмов в пересчете на 1 см² раневой поверхности. Так, уже на 7-е сутки лечения — резкое падение числа микроорганизмов с 1,4-1,5 х 10⁷ до 6,4-6,5 х 10⁴, в то время, как у больных второй группы всего в 2 раза. Таким образом, данные проведенных качественных и количественных бактериологических исследований свидетельствуют о бактерицидном и бактериостатическом действии левоксима. Средний срок заживления ран у детей первой группы составил 9±1,7суток с момента травмы. Во второй группе средний срок заживления ран составил 15±1,4 суток, причем повязки приходилось менять до четырёх раз в неделю.

При сопоставлении клинических данных для оценки сравнительной эффективности применения ксимедонсодержащего геля и мази левомеколь отмечено, что процессы заживления ран при применении левоксима протекают более интенсивно. При этом формирующийся рубец более эластичен и внешне более эстетичен.

Таким образом, анализ полученных результатов клинических исследований показал, что гели, содержащие ксимедон, обладают десенсибилизирующим действием, не оказывают местной аллергической реакции, имеют более выраженный регенераторный и противовоспалительный эффект, а также позволяют уменьшить болевые ощущения при перевязке, сократить их количество и сроки заживления ран по сравнению с группой больных, у которых при местном лечении ран использовали левомеколь.

 

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КУЛЬТИВИРОВАННЫХ АЛЛОФИБРОБЛАСТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

М.Д.Уразметова, А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, г.Ташкент, Республика Узбекистан

Сложность и многокомпонентность патогенеза ожоговой болезни обуславливает изменения во всех органах и системах, в том числе в иммунной. Особую группу в этом плане составляют обожженные с комбинированными и сочетанными поражениями. Тяжелые нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции, развивающиеся в ранние сроки после комбинированной и сочетанной травмы связаны с развитием мембранной патологии, которая служит основным триггером угнетение клеточного и гуморального иммунитета в последующем.

Одной из важнейших проблем современной комбустиологии является необходимость скорейшего закрытия ожоговых ран. Наличие у пострадавших с ожогами комбинированных и сочетанных поражений значительно осложняет течение ожоговой болезни, не позволяет проведению раннего хирургического лечения. Нередко у пострадавших этого контингента отмечается дефицит донорских ресурсов кожи, что диктует необходимость изыскания эффективных методов восстановления кожного покрова.

Нами проведен анализ результатов лечения 105 пациентов с ожогами I-II-IIIАБ-IV степени. Из общего числа пострадавших у 82 (78,1%) пациентов диагностирована термоингаляционная травма разной степени тяжести. У 16 (15,2%) обожженных отмечена комбинированная травма в сочетании с черепно-мозговой травмой. 7 (6,7%) пострадавших получили термические ожоги в комбинации с переломами крупных сегментов конечностей. Всем больным в процессе пластического закрытия участков глубоких ожогов использована трансплантация культивированных аллофибробластов (КАФ). После наложения перфорированных расщепленных аутотрансплантатов с коэффициентом перфорации 1 : 3  на послеожоговые грануляционные раны, производили трансплантацию КАФ из эмбриональных тканей человека путем наложения клеточной взвеси, фиксированной на поливинилхлоровой сетке.

Иммунологические исследования осуществляли согласно унифицированным методам Института иммунологии АН РУз и Института иммунологии РФ. Контролем служили показатели иммунного статуса 25 практически здоровых лиц — доноров.

Исследования иммунного статуса тяжелообожженных с комбинированными и сочетанными поражениями перед трансплантацией КАФ выявили общие нарушения иммунной системы, характерные для ожоговой болезни. Относительное содержание Т-лимфоцитов (CD3+клеток), регуляторных субпопуляций CD4+ и CD8+ клеток составляли соответственно 73,6%, 63% и 95%, по сравнению с контролем. Определялось повышение содержания В-лимфоцитов (CD20+клеток до 162%) и естественных киллеров (CD16+клеток до 156%) при снижении фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН до 51%) против контроля.

Трансплантация культивированных аллофибробластов способствовала изменению уровня показателей иммунного статуса. На 7-сутки после трансплантации наблюдалось увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4) и иммунорегуляторного индекса, который повышался на 22% по сравнению с исходным. Достоверно повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов (до 42,3±0,57% против 29,8±1,39% до трансплантации). Содержание натуральных киллеров (CD16+клеток) и В-лимфоцитов (CD20+клеток) несколько снижалось, что определяло тенденцию к их нормализации.

Исследования на 14-сутки после трансплантации  показали более выраженное повышение уровней параметров иммунного статуса: количества общих лимфоцитов,  процента Т-лимфоцитов, Т-хелперов. При этом ИРИ оставался на уровне 7 суток после трансплантации. Наблюдалось повышение фагоцитарной активности нейтрофилов на 20% и снижение процентного содержания  В-лимфоцитов и натуральных киллеров на 39% и 40% от первоначального.

Трансплантация КАФ способствовала улучшению показателей иммунного статуса. На 7 и, особенно, на 14-сутки наблюдения была выявлена значительная тенденция к нормализации количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, фагоцитарной активности нейтрофилов, натуральных киллеров и В-лимфоцитов. Эти изменения параметров иммунного статуса отражают положительную динамику состояния больных после трансплантации КАФ.

Таким образом, полученные положительные данные об эффективности трансплантации культивированных аллогенных фибробластов в лечении обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями позволяют рекомендовать их широкое применение в клинической практике.

 

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, С.И.Шукуров, А.Т.Сабитов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, г.Ташкент, Республика Узбекистан

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травматических поражений. Занимая одно из ведущих мест среди компонентов комплексного лечения, местное лечение ожоговых ран остается одной из сложных проблем современной комбустиологии.

Как известно, стартовым пунктом развития гнойно-септических осложнений ожоговой болезни является микробная колонизация ожоговой раны с последующей инвазией в подлежащие ткани. Известно, что ожоговая рана при поверхностных ожогах заживает в течении 8-22 суток, однако развитие местных гнойных осложнений способствует значительному удлинению этих сроков. Поэтому, местное консервативное лечение ожоговых ран является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий при ожогах. Ее основными задачами является купирование местного воспаления, которая способствует эпителизации ран в оптимальные сроки, или предоперационная подготовка при глубоких ожогах.

Из вышеизложенного следует вывод, что одним из предопределяющих факторов в успехе лечение является правильный выбор средств для местного лечения при ожогах. Основными требованиями к повязкам относятся: способствовать к оттоку раневого отделяемого, не препятствовать тканевому дыханию, позволять производит безболезненные перевязки.

В отделении комбустиологии Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи с начала 2012 года для местного лечения ожоговых ран используются синтетические раневые покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия). Были применены следующие разновидности временных раневых покрытий: Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином, Гелепран с лидокаином, Воскопран с диоксидином, с метилурацилом и левомеколю.

При применении вышеуказанных раневых покрытий мы ориентировались на ингредиенты, содержащиеся в них. Так, Парапран с лидокаином, Гелепран с лидокаином использованы в ранние сроки (1-2 сутки с момента получения травмы). Парапран с хлоргексидином, Воскопран с мазью диоксидина, Воскопран с левомеколю Воскопран с метилурациловой мазью были использованы с целью местной антибактериальной и противовоспалительной терапии, усиления местных регенераторных процессов поверхностных и пограничных ожогов. Парапран с химотрипсином использован после проведения операции некрэктомия на участках глубоких ожогов с целью ускорения формирования грануляционной ткани и последующего проведения аутодермопластики.

При применении раневых покрытий нами отмечено снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение плазморреи через раневую поверхность, ускоренные сроки эпителизации поверхностных ожогов, ускоренное очищение участков глубоких ожогов, что позволила в оптимальные сроки произвести пластическое закрытие дефектов кожи при обширности площади поражения.

Хорошая фиксационная способность их к раневой поверхности, стертое течение периода раневого воспаления, уменьшение сроков образования сухого некротического струпа на ожоговых ранах способствует более ранней активизации больного и обеспечивает произведение безболезненных перевязок.

Сочетание сетчатой структуры тканевой основы (полиамид) перевязочного материала с пропиткой препаратами, обладающими анестезирующей и антибактериальной активностью, стимулирующими репаративные процессы, позволяет сократить сроки заживления поверхностных ожогов, ускорить сроки формирования грануляций на участках глубоких ожогов.

Таким образом, полученные результаты применения раневых покрытий Парапран, Гелепран и Воскопран в различных сочетаниях с препаратами местной терапии дают основание широкого применения в местном лечении ожоговых ран.

 

 

 

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН У ПАЦИЕНТОВ С ЛОКАЛЬНЫМИ ОЖОГАМИ II, IIIАБ, IV СТЕПЕНИ РАНЕВЫМ ПОКРЫТИЕМ «АКТИВТЕКС БТЛ»

К.А.Филимонов, А.А.Филимонов, О.С.Шириня, О.Н.Сысоева, В.А.Стукалюк, И.В.Новиков, И.А.Усачев, М.Ю.Архиреев, Ю.А.Дорожко

ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова; г. Самара

Цель исследования: улучшение результатов местной терапии ран у больных с локальными ожогами за счет разработки способа лечения и внедрения раневых покрытий с антимикробными свойствами.

Материалы и методы: Клинические исследования основаны на результатах наблюдения и лечения 178 пострадавших с ожоговой травмой, проходивших лечение в Самарском межрегиональном ожоговом центре ММБУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с 2009 по 2012г.  Основную часть пострадавших составляли пациенты с локальной ожоговой травмой. Было проведено рандомизированное контролируемое исследование.

В первую группу вошли 32 больных с локальными ожогами II-IIIА степени, для лечения которых использовали раневое покрытие «Активтекс-БТЛ», насыщенное раствором бутола и лидокаина. В группу сравнения вошло 27 пациентов, где при лечении аналогичной ожоговой травмы применяли раневое покрытие «Воскопран с диоксидином».

Во вторую группу вошло 25 больных, у которых производили закрытие донорских участков раневым покрытием «Активтекс-БТЛ». Группу сравнения составил 31 пациент, где для лечения донорских ран использовали раневое покрытие «Воскопран с диоксидином».

В третью группу вошло 32 пациентов, которым была выполнена  пересадка расщепленного перфорированного аутотрансплантанта с соотношением ячеек 1:4. С целью профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и предупреждения лизиса пересаженного аутотрансплантанта, перевязки осуществляли с раневым покрытием     «Активтекс БТЛ». В группу сравнения вошел 31 пациент, которым с целью профилактики местных осложнений в послеоперационном периоде и для снижения риска развития регресса пересаженного лоскута применяли раневое покрытие «Воскопран с диоксидином».

Анализ результатов лечения в первой группе пострадавших показал, что применение раневого покрытия предотвратило развитие нагноения у 30 (93,7%)  пациентов из 32 в основной группе. В группе сравнения с применением раневого покрытия «Воскопрана с диоксидином»  у 17 (63%)  из 27. Средний срок лечения в основной группе составил 13,0 ± 1,0 дня. В группе сравнения  – 16,0 ± 3,0 дня, (р<0,05).

При лечении донорских ран в основной группе не выявлено ни одного случая нагноения. В группе сравнения при использование раневого покрытия «Воскопран с диоксдином» нагноение развилось у 3 (9,7%)  пациентов из 31. Средний срок лечения и профилактики местных инфекционных осложнений донорских ран в основной группе  составил 10,0 ± 1,0 дня, в группе сравнения – 13, 0 ± 1,0 дня (р<0,05).

При анализе полученных данных в основной группе, где с целью лечения и профилактики местных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде применялось раневое покрытие «Активтекс БТЛ», мы отмечали единичные случаи развития локального инфицирования пересаженных аутотрасплантантов — у 2 (6,25%) пациентов, но отмечалось отсутствие регресса лоскутов во всех клинических наблюдениях. В группе сравнения с применением раневого покрытия «Воскопран с диоксидином», частичный регресс аутотрансплантатов наблюдался у 5 (16,1%)  больных из 31. Средний срок приживления аутодермотрансплантатов в основной группе составил 7,4 ± 0,8 дня. В группе сравнения – 11,2 ± 1,2 дня (р<0,05).

При оценке предложенного способа лечения и профилактики местных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде разработанным раневым покрытием «Активттекс БТЛ», оказалась в 1,5 раза выше, в сравнении с лечением раневым покрытием «Воскопран с диоксидином». Срок приживления аутодермотрансплантатов при ведение пересаженного перфорированного лоскута по разработанной методике с применением предложенного способа  короче на 4 дня, чем в группе сравнения.

Таким образом, предложенный нами способ местной антибактериальной терапии ожоговой инфекции позволяет эффективно провести ее профилактику, улучшить результаты хирургического лечения, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.

 

 

ТЕХНОЛОГИЯ УПРАВЛЯЕМОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ В КОМБУСТИОЛОГИИ

В.А. Филиппенко, Т.Х. Сухов,  Ю.И.Тюрников

 Городская клиническая больница №36, ожоговый центр, Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО, Москва

 

Методики лечения ран с помощью отрицательного давления используются в различных разделах хирургии более 20 лет. Одна из современных методик, применяемых в хирургии, носит название, обозначаемое аббревиатурой CNP – controlled negative pressure, или – управляемое отрицательное давление. Методика заключается в следующем: в зоне раневого дефекта или полости, при использовании специальных методик, создаётся регулируемое локальное разрежение или зона отрицательного давления в постоянном или переменном режиме. Отрицательное давление способствует в первой фазе раневого процесса механическому очищению раны от экссудата и некротических тканей, во второй и третей фазах раневого процесса – способствует усилению кровотока. Основные механизмы действия управляемого отрицательного давления на рану: активизация капиллярного кровотока; усиление обмена веществ в ране; активация выработки биологически активных веществ; повышение концентрации факторов роста в тканях; активизация роста грануляционной ткани; активное удаление раневого отделяемого; эффективное снижение бактериальной обсеменённости раны. Для обеспечения управляемого отрицательного давления используется специальное оборудование. Данное оборудование обеспечивает:

1. Постоянный заданный режим отрицательного давления от 10 до 200 мм рт.ст., такой режим используется в фазе экссудации.

2. Переменный режим – постоянно изменяющееся в заданном режиме времени отрицательное давление в заданных значениях. Такой режим применяется для стимуляции репаративных процессов, в том числе – активизации роста грануляций.

Методика нашла широкое применение при: глубоких дефектах мягких тканей; послеоперационных нагноившихся ранах; ранах при применении имплантов; кожных трансплантатах с проблемным приживлением; абсцессах, флегмонах; кишечных свищах; перитонитах; трофических язвах; лучевых язвах.  Логика подсказывает включить в перечень показаний к CNP ожоговые раны, однако, в комбустиологии данная методика до сих пор не нашла сколько-нибудь широкого применения. Это связано в первую очередь с особенностями ожоговой раны: плоскостной характер раневого дефекта, затрудняющий техническую реализацию преимуществ CNP; мозаичность ожоговой раны, то есть различная глубина поражения и различные фазы течения раневого процесса на разных участках одной ожоговой раны; размеры ожоговой раны, делающие практически невозможной во многих случаях герметизацию системы, принимая во внимание госпитализацию в ожоговые центры пациентов с площадью поражения в основном превышающей 10% поверхности тела.

В тоже время в каждом ожоговом центре есть группа пациентов, которым, безусловно, показано применение CNP. Это контактные ожоги и локальные электроожоги. По нашим данным контактные ожоги составляют 8%, а электроожоги 2% от числа госпитализированных. Принимая во внимание необходимость хирургического лечения таких больных, становится понятным, что у 7-8% пациентов ожогового центра может быть использована технология CNP. Отличительными особенностями контактных и электроожогов являются: ограниченная площадь поражения; относительно четкие контуры раны; глубина поражения IIIБ-IV степени, то есть – тотальное поражение кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожильно-связачного аппарата; наличие «парабиотической зоны» по периферии зон тотального поражения, приводящей к формированию вторичных некрозов и гнойным осложнениям.

Ожоговые раны при контактных и электроожогах отличаются глубиной поражения, замедленным очищением, «вялым» течением раневого процесса и технология CNP является патогенетичной в комплексе лечебных мероприятий. В основе хирургического лечения контактных и электроожогов, как и любых других глубоких ожоговых поражений, является возможно более ранее выполнение хирургических некрэктомий с последующим активным хирургическим очищением ран и с пластическим закрытием раневых дефектов тем или иным способом после очищения. Технологию CNP при такой тактике необходимо применять сразу после выполнения первого этапа хирургического лечения и вплоть до этапа пластического закрытия. В таком случае обеспечивается адекватное дренирование раны и активизация репаративных процессов с сокращением сроков подготовки к пластическому закрытию, предотвращая при этом возникновение гнойных осложнений.

Нами используется технология CNP при лечении  пациентов с глубокими контактными и электроожогами с 2012г.. В лечении использовано оборудование 2-х производителей с аналогичными функциями и параметрами, с определёнными преимуществами и недостатками (выбор определяется клиническими требованиями). Практика свидетельствует о эффективности применения технологии CNP при комплексном лечении глубоких контактных и электроожогов, а сама технология  и соответствующее оборудование должны входить в перечень оснащения современного ожогового центра.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ  ПРЕПАРАТА  «ОФЛОМЕЛИД»

ПРИ  ЛЕЧЕНИИ  ОЖОГОВЫХ РАН

В.В. Худяков

ГБУ «Курганская областная клиническая больница», г. Курган

 

Местное лечение ожоговых ран под повязками с использованием лекарственных средств в виде мазей, до сих пор является одним из основных методов лечения ожоговых ран, как при консервативной, так и оперативной тактике.

Офломелид, мазь на полиэтиленоксидной основе, отечественного производства, недавно появившаяся на рынке лекарственных средств, основными компонентами которой, являются: офлоксацин 1% + метилурацил 4% + лидокаин 3%.

Исследование проводилось на базе ожогового отделения Курганской областной клинической больницы. Препарат был использован у 36 больных в возрасте от 18 до 68 лет и 12 детей, имеющих локальные ожоги – как поверхностные I-II ст, пограничные III А ст, так и глубокие ожоги IIIБ-IV ст.

Методика использования – мазь «Офломелид» наносился тонким слоем на стерильные марлевые салфетки, которые в последующем накладывались на ожоговые раны, а также на сетчатые раневые покрытия с целью снижения адгезии марлевой основы повязок. При поверхностных ожогах  после 2-3 перевязок происходила полная эпителизация ожоговых ран, а общий срок лечения составил 8-10 суток. При пограничных ожогах, на фоне лечения препаратом «Офломелид», либо исчезали явления воспаления с образованием чистой влажной раневой поверхности к 4-ым суткам, либо формировался тонкий, сухой струп, под которым отмечалась полная эпителизация к 18 суткам (при стандартном лечении левосином в среднем 21 сутки, также в сочетании с сетчатыми раневыми покрытиями). При глубоких ожоговых ранах, ускорялось купирование воспаления в ране, соответственно улучшалось приживление аутодермотрансплантатов, что вело к сокращению лизиса и уменьшению количества повторных оперативных вмешательств и сокращению сроков лечения. Перед операцией уже после двукратного применения препарата «Офломелид» удается получить «чистые», мелкозернистые грануляции, практически без раневого отделяемого. Сокращается предоперационная подготовка, появляется возможность начать оперативное лечение гранулирующих послеожоговых ран на 15-16 сутки после получения ожоговой травмы. Случаев нагноения ран не было, а также, каких-либо осложнений со стороны, как раневого процесса, так и общих осложнений не зафиксировано. Очень хорошо зарекомендовал себя препарат при инфицированных ожоговых ранах, после первой же перевязки купировался гнойный процесс в ранах.

При проведение микробиологического исследования ожоговых ран, на фоне лечения мази «Офломелид», отмечалось снижение бактериальной обсемененности ран во всех случаях.

В цитологической картине перед использованием мази «Офломелид» фиксировался воспалительный и воспалительно-регенеративный тип цитограмм, после начала его использования (1 – 2 перевязок), преобладал регенеративно-воспалительный и регенеративный тип цитограмм. У этих больных раны соответствовали критериям готовности к аутопластическому закрытию. При использовании по такой же методики мази левосина цитологическая картина изменялась незначительно, доминировал воспалительно-регенеративный тип цитограмм. Аутоиммунный компонент встречался чаще при применении левосина: в 9,3% случаев до аутодермопластики и в 6,2% случаях после. При использовании офломелида до оперативного лечения аутоиммунный компонент встречается в 5,3% случаях, а после операции аутоиммунный компонент не выявлялся.

Таким образом, препарат «Офломелид» способствует скорейшему купированию воспалительного процесса в ожоговых ранах, ускоряет подготовку к аутопластическому закрытию при глубоких ожогах, сокращению эпителизации поверхностных ожогов и может использоваться на всех этапах оказания медицинской помощи обожженным.

 

 

SUPRATHEL® ALLOPLASTIC DERMIS GRAFT IN SUPERFICIAL PARTIAL THICKNESS BURN WOUNDS VERSUS HYDROCOLLOID FOAM DRESSINGS AND HOW TO USE THE MATERIAL IN PEDIATRIC PATIENTS

V.Engel, C.Scherer, S.Rohleder, T.König, S. Turial

Departement of pediatric surgery, university, Mainz, Germany

Method

In 3,8 years, 2010-2013 , Suprathel® alloplastic dermis graft was performed in 77 inpatient children with superficial burn wounds and Mepilex hydrocolloid foam was used in 45 outpatient children with superficial burn wounds. Number of dressing swaps were counted. Healing time until no dressing is necessary. Differences in clinical using and costs between Suprathel® and hydrocolloid foams.

Objective

In this clinical investigation Suprathel® was compared with hydrocolloid foam to show which one reduce pain and the number of dressing changing.

Results

Hydrocolloid dressings were changed mean in 12 d five times. Suprathel® was applicated in day 2 and only 3 times the outer dressings were changed.

Conclusion

Suprathel® in superficial 2a° degree pediatric burn wounds reduce painfull dressing changing and clinical consultations.

 

 

ADULT BURN PATIENTS WITH MORE THAN 60% TBSA INVOLVED-Meek AND OTHER TECHNIQUES TO OVERCOME RESTRICTED SLIN HARVEST AVAILABILITY — OUR CONCEPT

L.P.Kamolz, D.B.Lumenta

Division of Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery,

Department for Surgery, Medical University, Graz, Austria

 

Despite the fact that early excision and grafting has significantly improved outcome over the last decades, the management of severely burned adult patients with >/=60% total body surface area (% TBSA) burned still represents a challenging task for burn care specialists all over the world. In this abstract, we present our current treatment concept for this entity of severely burned patients and analyze its effect in a comparative cohort study. Surgical strategy comprised the use of split-thickness skin grafts (Meek, mesh) for permanent coverage, fluidized microsphere bead-beds for wound conditioning, temporary coverage (polyurethane sheets, Epigard; nanocrystalline silver dressings, Acticoat; synthetic copolymer sheets based on lactic acid, Suprathel; acellular bovine derived collagen matrices, Matriderm; allogeneic cultured keratinocyte sheets; and allogeneic split-thickness skin grafts), and negative-pressure wound therapy (vacuum-assisted closure). The autologous split-thickness skin graft expansion using the Meek technique for full-thickness burns and the delayed approach for treating dorsal burn wounds is discussed in detail. To demonstrate differences before and after the introduction of the Meek technique, we have compared patients of 2007 with >/=60% TBSA (n = 10) to those in a matched observation period (n = 7). In the first part of the comparative analysis, all patients of the two samples were analyzed with regard to age, abbreviated burn severity index, Baux, different entities of % TBSA, and survival. In the second step, only the survivors of both years were separated in two groups as follows: patients receiving skin grafts, using the Meek technique (n = 6), were compared with those without Meek grafting (n = 4). When comparing the severely burned patients of 2007 with a cohort of 2006, there were no differences for age (2007: 46.4 +/- 13.4 vs. 2006: 39.1 +/- 14.8 years), abbreviated burn severity index score (2007: 12.2 +/- 1.0 vs. 2006: 12.1 +/- 1.2) or % TBSA (2007: 72.1 +/- 11.7 vs. 2006: 69.3 +/- 8.7% TBSA). In these two rather small groups of severely burned patients with >/=60% TBSA, the overall survival rate of patients was 70.0% (7/10) in 2007 and 42.9% (3/7) in 2006, respectively. Almost all nonsurvivors in both years died within the first 5 days after admission. If assessing the different treatment modalities of the survivors, we found that although the Meek group patients were older (Meek 48.8 +/- 13.3 vs. non-Meek 26.8 +/- 11.5 years, P = .0381) and had consequently higher Baux scores (Meek 124.0 +/- 2.9 vs. non-Meek 93.8 +/- 8.5, P = .0095) than the non-Meek patients, this seemed to have no effect on length-of-stay (80.5 +/- 9.7 vs. non-Meek 79.8 +/- 33.0 days), hospital length-of-stay (85.7 +/- 14.8 vs. non-meek 84.3 +/- 26.1 days) or number of operations (6.5 +/- 1.0 vs. non-Meek 7.0 +/- 4.1 operations). The achieved results represent a combination of various treatment changes and, therefore, cannot be attributed to a single modality. The Meek technique is one of the technical options to choose from, to achieve permanent skin replacement; we think that it has its place if integrated in a whole treatment concept for management of severely burned patients.

 

 

EARLY ENTERAL NUTRITIONAL SUPPORT IN BURN CARE

 A.Lavrentieva

 Thessaloniki, Greece

 

Background and aim: Nutrition therapy constitutes an integral part of the treatment, from the early start of the initial resuscitation. Nutritional support is recognized as one of the most significant aspects of care for the burn patient. While several issues of nutrition therapy are similar in major burns and other critical care conditions, the pathophysiology of burn injury with its major endocrine, inflammatory, metabolic and immune alterations requires some specific nutritional interventions.

It is reported that the three interventions that reduce the mortality rate in burn patients are fluid, food and immediate surgery. Early enteral feeding has been shown to decrease the hypercatabolic response, decrease the release of catecholamines, glucagons, and weight loss, to improve caloric intake, stimulate insulin secretion, improve protein retention, and shorten the length of hospital stay in patient with burn injury.

Nutritional therapy requires careful decision making, regarding the safe use of nutrition and the aggressiveness of nutrient delivery given the severity of the patient’s illness and response to treatment. With the discovery that specific nutrients can actually alter the course of disease, the role of nutrition support in critical illness has shifted from one of preventing malnutrition to one of disease modulation. The provision of the right balance of macro and micronutrients, along with additional antioxidants is essential to mitigating the hypermetabolic and hypercatabolic state that results following a burn injury. The mode of therapy provided, such as route of administration and the aggressiveness of nutrient delivery depends on the severity of the patient’s illness and response to treatment; the differences in approaches to burn care and the individual needs of patients preclude a rigid, inflexible approach to nutritional support in burn patients.

The aim of this presentation is to provide the evidenced-based clinical recommendations for early nutritional support of burn patients.

Results:  Summary of recommendations:

1. Nutritional therapy should be initiated early within 12 h of injury, preferentially by the enteral route.
2. Priority should be given to the enteral route, parenteral administration being rarely indicated
3. Indirect calorimetry should be considered as a gold standard to assess energy requirements.
4.   Protein requirements are higher than in other categories of patients, and should be set around 1.5 t- 2.0 g/kg in adults and 1.5-3 g/kg/day in children.
5. Carbohydrate delivery should be limited to 60% of total energy intake, and should not exceed 5 mg/kg/min in both adults and children. Control of glycemia should be provided using continuous intravenous infusion of insulin
6. Glutamine supplementation is recommended
7. Substitution of micronutrients such as zinc, copper and selenium, as well as of vitamin B1, C, D and E is strongly suggested
8. Metabolic modulation is recommended using non-nutritional strategies to attenuate hypermetabolism and hypercatabolism (thermo-neutral room, early excision surgery, non-selective beta-blockers) during the first weeks after injury

 

Conclusion: Nutrition therapy is a cornerstone of burn care from the early resuscitation phase until the end of rehabilitation.  Enteral nutrition support remains the best way to address the hypermetabolic, hypercatabolic state of the burn patient. The nutritional therapy in major burns has evidence-based specificities that contribute to improve clinical outcome.

References:

Rousseau AF  et al ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major

Burns. Clinical Nutrition 32 (2013) 497-502

Prelack K et al Practical guidelines for nutritional management of burn

injury and recovery. Burns 33 (2 0 07 ) 1 4– 2 4

 

 

SUPRATHEL® ALLOPLASTIC DERMIS GRAFT IN SUPERFICIAL PARTIAL THICKNESS PEDIATRIC BURNS AND THE WOUND INFECTION RATE

C.Scherer, V.Engel, S.Rohleder, T.König, S.Turial

University medical center, Department of pediatric surgery, Mainz, Germany

 

Method

In 3,8 years, 2010-2013 , Suprathel® alloplastic dermis graft was performed in 77 inpatient children with superficial burn wounds and Mepilex hydrocolloid foam was used in 45 outpatient children with superficial burn wounds.

Objective

In the clinical investigation the use of suprathel®, a new alloplastic dermis graft with compounds Lacto-capromer, inhibit, in spite of colonization of the burn wound, clinical infection. Bacterial swab of the wound were performed at the day of admission  or in clinical signs of infection.

Results

In several of the cultures grew more than one bacterial strain.  The most frequent findings were Staph. aureus or other bacteria of physiological skin flora, E. coli, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas and Acinetobacter. Bacterial colonisation of the burn wounds is not relevant in take rate of suprathel, in 3 cases of colonization with acinetobacter only in one case it needs a changing in treatment to hydrocolloid silver foams.

Conclusion

Suprathel® in superficial 2a° degree pediatric burn wounds is an effective dressing with excellent results and has a protective potential against woundinfections in pediatric burn wounds in case of bacterial colonization.

 

 

EWMA – ЕРОПЕЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ РАН/EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION

Р. Римдеика

Госпиталь Каунасские клиники, Литовский университет наук здоровья, г. Каунас, Литва

 

Европейская Aссоциация по Лечению Ран (European Wound Management Association) является главной Европейской организацией в научном плане объединяющей специалистов всех специальностей (хирургов, травматологов, дерматологов, сосудистых хирургов, терапевтов и других). Очень радостно, что Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» является одной из организаций состоящих в сотрудничестве с EWMA. Каждый год EWMA организует конференции на которые с докладами собираются ведущие специалисты со всего мира, представляется большая экспозиция новых разработок (повязок, материалов, технических средств) в сфере лечения ран, а более трех тысяч участников имеют возможность поделиться опытом.

Цель этого доклада дать более подробную информацию участникам научного собрания Объединения комбустиологов «Мир без ожогов» о самой организации EWMA и возможностях более тесного сотрудничества в международном плане.

 

 

 

РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ГЛУБОКОЙ ОЖОГОВОЙ РАНЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕКОТОРЫХ СОВРЕМЕННЫХ ПОВЯЗОК

Р.Римдеика

Госпиталь Каунасские клиники, Литовский университет наук здоровья,

г.Каунас, Литва.

 

Тактика использования ранней некрэктомии при лечении глубоких ожогов была предложена 50 лет тому назад и долгое время была золотым стандартом лечения ожогов. Такая тактика позволяла контролировать течение систематической воспалительной реакции (SIRS) и ожоговой болезни и таким образом улучшить результаты лечения ожоговых больных.  С другой стороны, такая тактика является достаточно агрессивной, мало щадящей ткани и функции, требует больших расходов на операцию и послеоперационное ведение пациента. Результаты применения такой тактики заставляют продолжать поиски более оптимальных решений. За 50 лет прогресс медицины был значительным и потребовал пересмотра некоторых методов лечения. Метод раннего иссечения раны также подлежит пересмотру в плане современного взгляда на ожоговую травму.

Ожоговая рана в большинстве случаев не бывает одноплановой и ровной по глубине поражения. Соответсвенно в ране всегда есть участки более глубокого и более поверхностного повреждения, т.е. участки с более выраженным потенциалом регенерации сочетаются с участками более глубоких поражений. Современные технологии (лазерная доплер-диагностика и другие) дают возможность  более точной диагностики глубины раны. К тому же, в данное время учеными разных стран уже созданы и внедрены в практику достаточно эффективные методики селективной некрэктомии используя ферментные препараты, физические средства,   биологические материалы. Современные повязки закрытого типа (оклюзивные) позволяют поддерживать на участках раны достаточное количество влаги и оптимальные условия для миграции фагоцитов осуществляющих аутолитическую некрэктомию. Такой метод удаления пораженных тканей позволяет очистить рану особенно селективно, без повреждения жизнеспособных и регенеративно потенциальных тканей.  Восстановление полноценных слоев кожи, возникающее в результате такого лечения дает более удовлетворительные функциональные и косметические результаты. Применение окклюзивных гидроколлойдных или полиуретановых повязок показано на особенно важных с косметической и функциональной точки зрения местах, которые к тому же обладают повышенным регенеративным потенциалом из-за обильности глубоких ресурсов эпителизации в потовых железах и  фолликулах волос.

Метод применения окклюзивных повязок до конца не исследован. Не совсем ясно происходит ли заживление раны из-за регенерации уже зрелых клеток, или место имеет активизация сохранившихся стволовых клеток. Но клинические результаты применения метода неоспоримы и он может быть рекомендован для внедрения в более широкую практику. Метод ведения таких ран в будущем может усовершенствоваться при применении биологических повязок с факторами роста и другими биоактивными веществами.