РАЗДЕЛ 4. ХИРУРГИЯ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

 

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИЖИВЛЕНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ АЛЛО-АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ

К. Р. Абугалиев, Г. А. Данлыбаева

Отделение реконструктивно-пластической хирургии и комбустиологии  АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», г. Астана,

РГП «Национальный центр биотехнологии Республики Казахстан», г. Астана,

Республика Казахстан

Проблема лечения термических ожогов остаётся одной из актуальных проблем современной медицины. В Республике Казахстан ожоги составляют  от 3,5% до 5% от всех травм. Ежегодно около 6000 пациентов находятся на стационарном лечении.

Основной целью при лечении обожженных является максимально быстрое восстановление целостности кожного покрова. Однако, при обширных глубоких ожогах более 15-20 % поверхности тела возникает дефицит донорских ресурсов кожи. Существенно затрудняет лечение послеоперационный лизис кожных аутотрансплантатов, частота которого составляет 10 – 30%.

В высокоразвитых странах мира стандартом лечения больных с обширными термическими ожогами является восстановление кожных покровов выращенной в лабораторных условиях клетками кожи. Метод культивирования клеток кожи в лабораторных условиях является высокотехнологическим процессом, доступная для стран с развитой экономикой.

Республика Казахстан находится на начальном этапе применения биотехнологических методов лечения ожогов. В РГП «Национальный центр биотехнологии Республики Казахстан» получены и охарактеризованы 2 линии эмбриональных фибробластов. С 2011 года проводится клиническое применение трансплантации культивированных фибробластов при лечении больных с обширными ожогами и длительно незаживающими ранами.

Целью исследования явилось изучение влияния трансплантации культивированных фибробластов на полноту приживления кожных аутотрансплантатов.

Для оценки приживления взята числовая вербальная шкала оценки результатов аутодермопластики (Евтеев А. А., Тюрников Ю. И, 2002)

Всего трансплантация аллогенных фибробластов использовано при лечении 28 больных. Из них с термическими ожогами – 21, ранами – 7 пациентов. У больных с термическими ожогами комбинированная трансплантация аллогенных фибробластов и аутокожи проводилась на ограниченной площади, в зависимости от количества применяемой взвеси фибробластов. Максимальная площадь составила 6%. Поэтому оценка приживления проводилась у одного и того же больного, сравнивая приживление трансплантатов при комбинированной и обычной кожной пластике.

Трансплантации фибробластов проводилось методом аэрозольного распыления на поверхность раны.  Неудобством метода нанесения жидкой клеточной культуры являлось стекание, недостаточный визуальный контроль, неравномерность нанесения, удлинение времени операции.

Результаты аутодермопластики показали, что на участках с комбинированной трансплантацией фибробластов и аутокожи были следующие: максимальное (0,95 – 1,0) –14, оптимальное (0,8 – 0,94) – 6, приемлемое (0,6 – 0,79) – 1. Результаты приживления на участках обычной аутодермопластики: максимальное (0,95 – 1,0) – 7, оптимальное (0,8 – 0,94) – 9 , приемлемое (0,6 – 0,79) – 5. Так же на участках с комбинированной алло-аутодермопластикой отмечается ускорение эпителизации ячеек перфорации на 3 – 4 суток.

Таким образом, первые опыты лечения глубоких ожогов показали, что при комбинированной трансплантации культивированных аллофибробластов и аутокожи достигается более полное приживление последней, ускоряется краевая эпителизация. Внедрение и совершенствование биотехнологических методов восстановления кожных покровов приведут к качественно новому уровню развития комбустиологии. Внедрение трансплантации фибробластов, накопленный опыт будет первым шагом для проведения научных работ для дальнейшего совершенствования биотехнологических методов лечения больных с ожогами, культивирования более совершенных форм эквивалентов кожи.

 

КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ИКРОНОЖНОЙ МЫШЦЫ НА ПРОКСИМАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ  В ЗАКРЫТИИ     ДЕФЕКТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА  И ГОЛЕНИ

Е.М. Альтшулер, М.А.Гнедь

Муниципальное учреждение здравоохранения «ГКБ№2»  г. Кемерово

Глубокие дефекты области коленного сустава, подколенной ямки и проксимальной трети голени являются причиной серьезных функциональных нарушений со стороны нижней конечности. Замещение их традиционными методами всегда представляет сложную задачу в связи с ограниченностью местных ресурсов покровных тканей и высокими функциональными требованиями. Одним из путей разрешения этой задачи является на наш взгляд применение пластики кожно-мышечным лоскутом одной из головок икроножной мышцы. Анатомическими предпосылками к этому виду пластики являются осевой характер кровоснабжения головок икроножной мышцы, наличие у каждой из них собственной сосудисто-нервной ножки, достаточно большие размеры возможного лоскута, минимальные функциональные нарушения в конечности при его использовании. Сосуды головок икроножной мышцы отходят от подколенной артерии и вены в их среднем отделе (чуть выше щели коленного сустава. Внутри лоскута они разделяются преимущественно дихотомически, что дает возможность при необходимости формировать лоскут, используя лишь отдельные порции мышцы. Нервное снабжение представлено двигательными нервами, отходящими от основного ствола большеберцового нерва. Чувствительная иннервация отсутствует.  Формирование лоскута начинаем с периферии, для  уменьшения кровопотери и сокращения длительности операции первый этап вмешательства выполняем под жгутом. Производим разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по всему периметру. Внешний край мышцы отслаивается от подлежащих тканей по межмышечному пространству тупым путем. Разделение головок мышцы производится вблизи центральной оси острым путем. Пересеченный участок пяточного сухожилия фиксируем двумя П-образными швами в поперечном направлении. После мобилизации лоскута до нижней границы подколенной ямки снимаем жгут, определяем пульсацию артерии лоскута, контролируем его кровоснабжение по наличию краевого кровотечения и окраске кожи. Дальнейший этап диссекции выполняем с использованием  микрохирургической техники: операционного микроскопа «Мовена» Карл Цейс, Германия и микрохирургического инструмента.  При замещении дефекта нижней части коленного сустава, проксимального отдела голени лоскут может быть применен в ротационном варианте. При этом нет необходимости прецизионно выделять изолированную сосудисто-нервную ножку. Достаточно провести мобилизацию основания лоскута на требуемом протяжении. При обширных по площади дефектах коленного сустава требуется применение островкового варианта лоскута. Для его формирования пальпаторно и визуально определяется локализация сосудистой ножки лоскута на вентральной поверхности мышцы. После чего она изолируется, а мышца и кожа пересекаются по всему периметру. Ножка мобилизуется на необходимом протяжении вплоть до отхождения от подколенных сосудов. В среднем длина сосудисто-нервной ножки составляет до 5см. Мобилизация латеральной головки в проксимальном отделе и ее ротация сопряжены с опасностью повреждения или сдавления малоберцового нерва.

Перемещение лоскута в зону дефекта может быть проведено через подкожный туннель или же путем рассечения кожи. Донорская рана закрывается местными тканями  после широкой распрепаровки краев и частичного ушивания.  Через 4-5 дней проводим следующий этап: закрываем мышечную часть лоскута свободным трансплантатом кожи. По данной методике в ожоговом отделении г. Кемерово выполнено 5 операций у 5 больных средний возраст 34.4г. Все мужчины. У 2 больных причиной дефекта были механические повреждения, у 2 глубокие  электроожоги, у 1 отморожения передней поверхности коленных суставов. Некроза лоскута не было ни в одном наблюдении. Лоскут медиальной головки применили в 4 случаях, латеральной — в 1. Функциональных нарушений со стороны стопы, связанных с утратой функции одной из головок икроножной мышцы мы не наблюдали. У  1 больного был открытый перелом костей голени, пластика дефекта позволила в последующем выполнить остеосинтез б\берцовой кости.

 

ВАРИАНТ ОПТИМИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ АУТОПЛАСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

Е.Е.Биктимиров, П.К.Крылов

ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, г.Санкт-Петербург

 

Конечной целью курации пострадавших с термической травмой является восстановление целостности кожного покрова в максимально короткие сроки с достижением оптимальных результатов в отношение функциональных и косметических параметров к моменту завершения периода реабилитации. В процессе лечения пациентов с обширными глубокими ожогами успешность оперативных вмешательств, во многом определяет течение, исход термической травмы, сроки выздоровления. При этом одной из основных проблем, неполноценное решение которой часто негативно отражается на результатах аутодермопластик, остается раневая инфекция. Значимо усложняет задачу врача широкое распространение полирезистентных штаммов микроорганизмов, особенно часто встречающихся в условиях стационара и, соответственно, ограниченная эффективность системной антибактериальной терапии.

Поиск метода местного воздействия на колонии микроорганизмов, вегетирующих в зоне аппликации аутотрансплантатов в послеоперационном периоде, — значимое направление исследований по оптимизации результатов лечения данной группы пострадавших. В отделе термической травмы НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе проведено проспективное изучение эффективности использования 0,2% раствора Лавасепта в послеоперационном периоде у тяжелообожженных.

Методика применения исследуемого раствора: после аппликации аутодермотрансплантатов накладывалась повязка с 0,2% раствором Лавасепта. В дальнейшем, ежедневно вплоть до первой перевязки после снятия верхних туров производилось пропитывание слоев, подлежащих к ране, изучаемым раствором с последующим бинтованием стерильным перевязочным материалом.

В группу исследования вошли 15 пострадавших с площадью одномоментной свободной аутодермопластики свыше 10% поверхности тела, курация которых в послеоперационном периоде включала реализацию указанной методики. Группу контроля составили 15 пациентов с сопоставимым объемом оперативного вмешательства, зоны аппликации аутотрансплантатов у которых до первой перевязки не подвергали местному медикаментозному воздействию.

Результаты оценивали с помощью клинических и лабораторных (в том числе, бактериологических) методов.

При анализе полученных данных выявлено, что к моменту первой перевязки микробное число в зоне пересаженных трансплантатов достигало критического уровня (10⁵ и более) у 4 пациентов (26,6%) группы контроля, тогда как в случае применения 0,2% раствора Лавасепта аналогичное значение показателя зарегистрировано только у 1 пациента основной группы (6,7%).

Соответственно, процент адаптации свободных аутотрансплантатов в контрольной группе  у 3 пациентов оказался в пределах 70-90%, тогда как у всех пациентов основной превышал 90% от площади аппликации.

Таким образом, использование высокоэффективных антисептических растворов (в нашем исследовании – 0,2% раствора Лавасепта) в послеоперационном периоде позволяет улучшить результаты свободной аутодермопластики у пострадавших с обширными глубокими ожогами.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТЕЙ И СТОП

С.Б.Богданов, Р.Г.Бабичев, Ю.П.Савченко, О.Н.Афаунова

ГБУЗ ККБ №1 им. С.В.Очаповского Минздрава Краснодарского края.

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г.Краснодар

Ограниченные по площади глубокие или локальные ожоги – достаточно распространенное явление в повседневной практике отделений термических поражений, составляют 60-75% пострадавших регистрируемых с термической травмой включая амбулаторных больных. Проблема лечения локальных глубоких ожогов, с достижением полноценного функционального и косметического результата остается актуальной в комбустиологии. Данная проблема особенно актуальна в детской комбустиологии и при оперативном лечении ожогов в открытых от одежды местах, таких как лицо, кисти, тыл стопы и др.

Общепризнанно, что проведение ранней некрэктомии с первичной аутопластикой целесообразнее начинать при стабилизации общего состояния больного, после выхода из шока. Площадь стопы во всех возрастных группах составляет 3,5% от общей площади поверхности тела. В данной группе больных шок не развивается, и проведение операции возможно в максимально ранние сроки после травмы, в 1-2 сутки.

Ранняя некрэктомия с первичной аутодермопластикой является ранней реабилитацией обоженных, так как в последствии имеет лучший функциональный и косметический результат и до минимума снижается риск образования рубцовой ткани в отличие от пластики на грануляционную ткань. После эксцизии струпа наблюдается кровотечение, ограничивающее возможность раннего лечения. Первичная пластика с перфорацией исключает образование гематом под трансплантатом, хотя наличие сетчатого рисунка в послеоперационном периоде не удовлетворяет пациентов.

Для улучшения функциональных и косметических результатов лечения  после ранней некрэктомии, снижения интраоперационной кровопотери, сокращения времени остановки кровотечения перед пластикой нами применяется пластика кожных покровов конечностей после ранней некрэктомии неперфорированными трансплантатами проводимая под жгутом (патент на изобретение  № 2248757). Методика находит применение и имеет положительные отзывы в ожоговых центрах России и Европы.

Анатомические особенности тыльной поверхности стопы: — более тонкий кожный покров, поверхностно расположенный сосочковый слоем дермы, периферическое кровоснабжение, замедленный венозный и лимфатический отток.

Данные литературы свидетельствует о том, что до настоящего времени недостаточно отращены проблемы эстетической хирургии при лечении локальных ожогов. Мало представлена значимость профилактики контрактур в острый период. Совершенно не освещены вопросы раннего хирургического лечения тыльной поверхности стоп и отдаленные результаты лечения в зависимости от вида аутопластики данной локализации.

До середины 90-х годов в отделении больным проводилось этапное хирургическое лечение, при котором подготовка к аутопластике занимала от 2,5 до 3 недель. С внедрением в практику работы раннего хирургического лечения сократилось время лечения пострадавших, снизилась летальность, улучшились функциональные результаты лечения и как следствие количество рубцовых деформаций.

Раннее оперативное лечение глубоких ожогов тыльной поверхности кистей и стоп с выполнением пластики без перфорации под жгутом в Краснодарском краевом ожогов центре является стандартной операцией. Наложение давящей повязки не вызывает сдавление сосудов, т.к. в данных локализациях сосуды расположены между пястными и плюсневыми костями. При некрэктомии удаляется причина отека – струп, отек через 3-6 часов после операции уменьшается, и давление повязки ослабевает. Таким образом, давящая повязка, наложенная под жгутом через 6 часов после операции не является ишемическим фактором.

При пограничных ожогах мы выполняем дермабразии, с использованием раневых покрытий, однако из-за тонкой дермы и склонности к рубцеванию тыльных поверхностей выполнение аутопластики в данных локализациях имеет лучший косметический результат.

Таким образом, лечение больных с локальными ожогами тыльной поверхности стопы является актуальной в практике работы ожоговых отделений и требует дальнейшего изучения, анализа и разработки новых технологий, позволяющих улучшить качество жизни пострадавших. Проведение пластики неперфорированными кожными трансплантатами после ранней некрэктомии, проводимой под жгутом, позволяет достигнуть хороший косметический результат. У детей по мере их роста не наблюдается ретракции трансплантатов и отмечается их равномерное развитие в соответствии с близлежащими здоровыми участками кожи.

 

 

 

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ГИПОТЕРМИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПОД НАРКОЗОМ

   Т.Р.Гизатуллин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный

медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

          Вопросы терморегуляции у ожоговых больных, осложнения, связанные с периоперационными колебаниями температуры, причины и лечение послеоперационной гипотермии остаются актуальными. Температура тела должна обязательно контролироваться при продолжительности общей анестезии более 30 минут. Все препараты, используемые для общей анестезии, приводят к существенному снижению центральной температуры тела, четко связанному с дозой, что в свою очередь приводит к запуску механизмов защиты от переохлаждения – артерио-венозное шунтирования, вазоконстрикции и непроизвольных мышечных сокращений. Обусловленное использованием анестетиков нарушение нормальных механизмов терморегуляции, приводящее к перераспределению тепла между центральными и периферическими отделами тела, является главной причиной гипотермии у большинства пациентов. Среди осложнений гипотермий: замедленный выход из наркоза, патологические изменения миокарда за счет активации симпатической нервной системы, нагноение операционной раны, отрицательный азотный баланс, медленное эпителизация и заживление послеоперационных ран, увеличение сроков госпитализации.

Принято считать, что снижение центральной температуры больного происходит на 0,5-1,5°С в течение первых 30 минут от начала общей анестезии.

Нами проведено скриннинговое исследование температуры тела больных в условиях операционной при проведении аутодермопластики. Для этого был использован цифровой термограф. Измерение температуры тела больных производилась дважды: перед и после аутодермопластики, кроме того производились замеры температуры в операционной.

Изменение температуры тела больного происходило после введения в наркоз, а именно наблюдалось ее снижение в пределах 3-4 градусов. Особенно эта закономерность была определяема на конечностях больного. При этом температура в операционной была постоянной и составляла 28-30 градусов.

В этой связи нами предложен способ профилактики периоперационной гипотермии, включающий создание теплоизоляционного слоя вокруг тела пациента на операционном столе до ввода в наркоз. В качестве теплоизоляционного слоя на пациента применяли комплект, изготовленный из пленки с металлическим напылением с одной стороны золотистого, с другой — серебряного цвета, причем для профилактики гипотермии комплект используют серебристой стороной к телу. В случае необходимости комплект возможно применять для профилактики гипертермии, оборачивая больного золотистой стороной изделия к телу.

При использовании способа достигается оптимальная терморегуляция в условиях гипотермии, а также способ применим при транспортировке больных с термической травмой.

На данный способ лечения получен патент РФ на изобретение № 2463931 от 23.08.2011 г.

 

 

ГРАНУЛИРУЮЩАЯ ОЖОГОВАЯ РАНА И ЕЁ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

А.А.Евтеев, Ю.И.Тюрников

Городская клиническая больница № 36, ожоговый центр, Москва.

 

История отношения хирургов-комбустиологов к гранулирующей ране изобилует противоречиями, выражающимися фразами «иссекать» грануляции перед кожной пластикой (Евтеев А.А., Тюрников Ю.И., 1994), не «иссекать», а «воспитывать» грануляции (Петров Б.А., 1950, Атясов Н.И., 1972), «радикально» (Юхин Л.С., 1970), «не радикально, резецировать» (Мензул В.А., 1996). Хорошо описаны эти противоречия ещё Т.Я.Арьевым в монографии 1966 года «Термические поражения» (стр.339-341).

В настоящее время наша позиция заключается в следующем:

1. Гранулирующая рана подлежит иссечению непосредственно перед аутодермопластикой при неполной готовности её к пластическому закрытию или проблемах с её подготовкой. Обычные временные интервалы, в которые показано иссечение, это 12-18 сутки после травмы («незрелые» грануляции) и сроки, превышающие 30 суток (гипертрофичные и атрофичные грануляции, выраженный рубцовый процесс). Рану, выполненную яркими, «сочными» грануляциями, со скудным отделяемым, целесообразно закрывать аутотрансплантатами без предварительного иссечения. Нельзя удалять грануляции над сухожилиями, костными фрагментами, твёрдой мозговой оболочкой.

2. Иссечение гранулирующей раны должно быть по возможности максимально радикальным. Нерадикальность иссечения при дерматомной резекции грануляций – путь к регрессу трансплантатов вследствие нагноения, либо отслойки их гематомами. При локальных поражениях с наличием гранулирующей раны и выраженным рубцовым процессом оптимальное решение – иссечение раны окаймляющим разрезом до здоровых тканей.

3. Техника и используемый инструментарий при иссечении гранулирующих ран столь же разнообразны, насколько разнообразен и сам раневой процесс. Так, для «тупого» тангенциального иссечения мы используем бранши ножниц, лезвие бритвы («скоблящие» движения), хирургические и гинекологические кюретки. Уверенность в радикальности «тупого» иссечения может быть только при последовательном иссечении дна раны в двух перпендикулярных направлениях с тщательной обработкой её краёв. Остро (радикально, частично с подлежащими тканями) грануляции иссекаем лезвием бритвы (режущие движения), дисковым дерматомом, ножом типа Гамби. Окончательное решение о тактике иссечения зачастую принимается на операционном столе. Если, например, после «тупого» иссечения, дно раны недостаточно ровное, доиссечение осуществляется остро, чаще дерматомом.

4. Преимуществами иссечения гранулирующей раны, как метода подготовки раны к пластическому закрытию, являются значительно меньшая кровопотеря по сравнению с хирургической некрэктомией, лучший косметический и функциональный результат, существенное сокращение сроков лечения по сравнению с аутодермопластикой на гранулирующую рану.

5. Гнойно-септические осложнения на фоне иссечения гранулирующих ран с аутодермопластикой не превышают таковые при других методах подготовки ожоговой раны к пластическому закрытию.

С 1993г. нами выполнено около 4000 операций иссечения гранулирующих ран перед их одновременным пластическим закрытием. Данный метод подготовки ожоговых гранулирующих ран к аутодермопластике хорошо зарекомендовал себя и прочно вошёл в повседневную хирургическую деятельность.

 

 

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ У ПОСТРАДАВШИХ С КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

А.А.Завражнов, С.Б.Богданов, Ю.В.Иващенко

ГБУЗ ККБ №1 им. С.В.Очаповского Минздрава Краснодарского края.

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Краснодар

Актуальность. Несмотря на небольшую долю в объеме общего травматизма  комбинированные термомеханические поражения являются одним из наиболее сложных в лечении видов травм мирного времени.

В последнее время отмечается ряд тенденций изменения ожогового травматизма и уровней оказания медицинской помощи, что требует проведение анализа и эффективности оказания помощи пострадавшим с КТМП.

Целью настоящего исследования: изучение опыта оказания ранней хирургической помощи пострадавшим с КТМП в Краснодарском крае.

В Краснодарский краевой ожоговый центр в период с 2006 по март 2013гг. было доставлено  8156 обожженных, из них 96 (1,17%) составили пострадавшие с комбинированной термомеханической травмой.

В нашем ожоговом отделении и затем в центре раннее хирургическое лечение ожогов внедрено в практику работы с 1995 года. В 2012 году 87%  пострадавших с термической травмой было пролечено данным методом, а в за период текущего 2013года 91%.

С 2009 года центр перешёл на активное использование раневых покрытий для всех пострадавших. Внедрена в практику работы ранняя некрэктомия и дермобразия с использованием раневых покрытий с последующей самостоятельной эпителизацией.

Для раннего лечения всех пострадавших Краснодарского края, для раннего перевода на специализированные койки, для улучшения функциональных и косметических результатов лечения, — в крае 14.08.09. издан приказ департамента Краснодарского края № 2039 от «О совершенствовании помощи детскому и взрослому населению Краснодарского края с ожоговой травмой».

Одними из основных положений приказа являются:

- создание в ожоговом центре консультационного отделения;

- госпитализация в травматологических и хирургических отделениях края в первые трое суток после травмы на чистые хирургические койки;

- постановка в первые сутки на учет в ожоговый центр реанимационных ожоговых больных края;

- постановка в первые трое суток с момента поступления  на учет в ожоговый центр ожоговых больных края с наличием ожогов требующих раннего хирургического лечения;

- выполнение раннего хирургического лечения только в ожоговом центре;

- выполнение аутопластик детскому населению края только в ожоговом центре;

- выполнение аутопластик взрослому населению края в районах на площади до 3%, только после согласования с ожоговым центром.

Таким образом, создание в крае системы раннего учета и последующего специализированного и высокотехнологичного лечения является ранней реабилитацией пострадавших и улучшает качество жизни больных с комбинированной термомеханической травмой. Активная хирургическая тактика, как в отношении механических повреждений, так и термических поражений кожного покрова позволяет в большинстве случаев добиться благоприятных исходов.

 

 

НАШ ОПЫТ АМПУТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ

Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Э.А.Хакимов, Б.Х.Карабаев, Б.М.Шакиров

Самаркандский Государственный медицинский институт

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г.Самарканд. Республика Узбекистан

 

Актуальность. Ампутация – серьезнейшее и ответственейшее вмешательство, доверяемое хирургу. Ни при какой другой операции не приходится так задумываться над её необходимостью и над техникой, так как даже в лучшем случае она делает оперируемого калекой на всю жизнь (С.Л. Трегубов, 1939).  В мирное время 47% ампутаций производится по поводу сосудистых заболеваний конечностей и 43% — в связи с травматическими повреждениями (Ю.Г. Шапошников с соавт., 1980; А.М. Хаджибаев с соавт., 2010; А.С. Ермолов с соавт., 2012).

Целью настоящей работы является изучение особенностей техники ампутации и экзартикуляции у тяжелообожженных.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 107 детей в возрасте от 1 до 2-х лет и 34 взрослых пострадавших с глубокими термическими поражениями верхних и нижних конечностей.

Показанием к ампутации у детей явилось тотальное обугливание всех тканей конечности, аналогичные изменения, касающиеся пальцев стоп и кисти, служили поводом к их экзартикуляции. Среди наблюдаемых детей с глубокими ожогами ампутации конечностей произведены у 22 больных на 24 конечностях, что составляет 9,8%, экзартикуляция пальцев стоп и кисти – у 85 детей (114 пальцев), что составляет 39,8%. Следовательно, у каждого десятого ребенка с глубокими ожогами были ампутированы конечности, а у каждого третьего удалены пальцы стоп или кисти.

Большая частота указанных, безусловно, калечащих вмешательств у наблюдаемого нами контингента детей связана с преобладанием тяжелых ожогов (IV степени) с обугливанием тканей, вследствие контактного поражения в сандале. Однако подобные операции были единственным выходом, позволяющим ликвидировать очаг интоксикации и нагноения с наличием необратимых изменений.

Показанием к ампутации у взрослых также явилось тотальное обугливание всех тканей конечности и у 2-х больных электроожогом, осложненной аррозивным кровотечением из артерий. Среди наблюдаемых больных с глубокими ожогами ампутации конечностей произведены у 50 больных на 56 конечностях. Ампутации были выполнены в первые 5-10 дней после травмы у 39 больных и позже 20 дней – у 19. Из них 7 больных поступили на 10-15-й день после травмы. Из 29 поступивших в более ранние сроки у 25 ампутации предшествовала некротомия. У 48 пациентов ампутации нижней конечности произведены на уровне с/3 бедра (1), с/3 и в/3 голени, у 2 больных ампутирована верхняя конечность на уровне н/3 плеча. При этом мы учитывали схему Zur-Verth.

Формирование ампутационной культи производилось у 42 пациентов через обожженную поверхность при сохранении жизнеспособности глублежащих тканей. Лишь у 8 больных разрез мягких тканей проводился на границе между обожженной и здоровыми тканями одномоментным (гильотинным) способом. Всем ампутированным больным перевязывали крупные кровяносные сосуды, производили пересечение и обработку нервов по методу Ф.М. Голуб. Обработке опила кости при формировании ампутационной культи уделяли особое внимание, срезали острые края опила и придавали ему округлую форму.  Во всех случаях лечение ампутированной культи производилось без наложения швов и кожный покров на культе восстанавливался с помощью свободной кожной пластики спустя 1,5-2 недели. При этом торец культи закрывали сплошным кожным лоскутом толщиной 0,25-0,3 мм, взятым при помощи дерматома.

Экзартикуляция пальцев правой стопы осуществлена у 53 больных (68 пальцев), у 31 – пальцев левой стопы (45 пальцев) и у 5 больного – правой и левой кисти (22 пальцев).

У 25 пациентов экзартикуляции предшествовала некротомия в проксимальных участках голени на месте циркулярного ожога. Восстановление кожного покрова торца культи пальцев производилось отдельно для каждого пальца дерматомным лоскутом. Летальных исходов отмечено у 3 больных.

Выводы. Ампутации сегментов конечностей показаны при тотальной гибели тканей (ожоги IV степени), имея виду предупреждение острой почечной недостаточности, эрозивных кровотечений из магистральных сосудов и сепсиса. Наш опыт показывает, что при выборе уровня усечения следует руководствоваться правилом максимального сбережения длины сегмента конечности. Если удается сохранить хотя бы небольшой участок стопы, кисти, предплечья или плеча, оставшийся рычаг будет весьма ценным для протезирования и самообслуживания инвалида без протеза.

 

 

ПРОГРАММЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ И ВЛИЯНИЕ ИХ НА ТЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ.

О.Н.Коваленко

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, Украина.

 

Цель исследования. Улучшить результаты лечения детей с обширными ожогами различной степени тяжести путем разработки патогенетически обоснованных программ хирургического лечения.

Материалы и методы. В основу проведенного исследования положен анализ результатов хирургического лечения 415 детей с обширными ожогами в возрасте от 1 мес. до 14 лет.

Результаты и их обсуждение. Разработаны программы хирургического лечения детей с обширными ожогами, которые улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения на основе изучения компенсаторных механизмов развития системного воспалительной реакции, иммунных дисфункций, эндотоксикоза. Определены возможности выполнения раннего хирургического лечения (РХЛ) в условиях острого периода ожоговой болезни (ОБ). Установлены сроки начала оперативных вмешательств. Программы хирургического лечения детей трех групп тяжести базируются на оценке площади дермального глубокого и поверхностного ожога, локализации ран, последовательности и объемов оперативных вмешательств, течении раневого процесса. В условиях неполной резуститации при обширных ожогах с различной глубиной поражения оперативные вмешательства начинались с поверхностного иссечения поверхностных дермальных ожогов, что не приводило к изменениям в гемодинамике. Иссечение глубоких ожогов проводилось, во вторую очередь, после полной стабилизации состояния.

У больных с ОБ средней степени тяжести при поверхностных и глубоких ожогах некротические ткани удалялись одновременно. У больных с тяжелой ОБ приоритетом было последовательное удаление поверхностных некротических тканей, а затем глубоких. У больных с крайне тяжелой ОБ – фасциальное иссечение до 50% от имеющегося некроза с временным покрытием ран и последующим восстановлением кожи собственными дерматрансплантатами, которое чередовалось с иссечением остаточного некроза. Эффективность клинических результатов программ хирургического лечения базируется на сравнительном анализе лечения 238 детей основной группы и 177 больных группы сравнения. Выявлена корреляционная взаимосвязь между течением острого периода ОБ, динамикой клинико-лабораторных показателей, маркерами воспалительного и противовоспалительного ответа. Доказано положительное влияние программ хирургического лечения обширных ожогов на течение системной воспалительной реакции.

У пострадавших детей младшей и старшей возрастных подгрупп определен стресс-ответ, который проявлялся повышением уровня кортизола, трийодтиронина, тироксина и системной гиперпродукцией провоспалительных (TNF-α и IL-1β) и противовоспалительных цитокинов (IL-2 и IL-4). При этом высокие уровни этих медиаторов в сыворотке крови коррелировали с площадью некротических тканей. Уровень TNF-α у больных основной группы уменьшался после выполнения программ хирургического лечения. Адекватная продукция провоспалительных цитокинов обеспечила локальную воспалительную реакцию, а постепенное увеличение уровня IL-2 в крови больных основной группы свидетельствовало о включении механизмов саморегуляции и ограничении каскада провоспалительных цитокинов. В раннем послешоковом периоде определено развитие интоксикационного синдрома и оксидативного стресса пропорционально тяжести травмы. Наличие высоких показателей продуктов перекисного окисления липидов и карбонильных групп окисно модифицированных белков коррелировало с состоянием ожоговой раны и площадью некротических тканей. Прогнозирование и диагностика инфекционных осложнений в остром периоде ОБ базировались на определении активности антиоксидантных ферментов плазмы (церулоплазмина), комплексной оценке активности нейтрофильных гранулоцитов(НГ), токсогенной зернистости НГ и их цитохимических показателей, а также уровня одного из цитокинов (TNFα, IL-1β, IL-2, IL-4 и IL-6). РХЛ способствовало образованию и выбросу в сосудистое русло цитокинов, повышало функциональную активность НГ.

У больных с неосложненным течением ОБ РХЛ способствовало образованию провоспалительных цитокинов. У больных с осложненным течением ОБ ранняя хирургическая некрэктомия стимулировала образование цитокинов IL-1β, IL-4 и IL-6. Контроль уровня СВО, неспецифической резистентности и цитокинового профиля позволял выполнять все хирургические алгоритмы программ, не выходя за порог адаптационных возможностей организма. Применение программ раннего хирургического лечения приводило к изменениям показателей клеточного и гуморального иммунитета. Определены сроки выполнения операций для восстановления кожных покровов, которые предупреждают развитие септических осложнений.

Выводы. Разработанные программы хирургического лечения улучшили результаты лечения детей с обширными ожогами: общий койко-день у больных средней степени тяжести сократился на 5,6 суток, тяжелых больных – на 10,6 суток, крайне тяжелых – на 11,1 суток; уменьшились сроки восстановления кожного покрова, снизилась частота инфекционных осложнений, снизилась частота развития контрактур, летальность в группе крайне тяжелых больных уменьшилась с 1,69% до 0,42%.

 

 

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА КИСТИ.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Я.Я.Кошельков ¹, А.Е.Серебряков ¹, А.Ч.Часнойть ¹, В.В.Груша ¹, В.Т. Лещенко ², И.Н.Зеленко ², Д.М.Мазолевский ², А.П.Бондаренко ²

Белорусская медицинская академия последипломного образования¹

Республиканский ожоговый центр на базе Минской городской клинической больницы скорой медицинской помощи², г. Минск, Республика Беларусь

         Комбинированная термомеханическая травма кисти относится к наиболее тяжелой патологии кисти и встречается, чаще всего, у лиц трудоспособного возраста во время работы на горячих прессах, а так же при взрывных поражениях. Тяжесть повреждения зависит от температуры повреждающего агента, экспозиции, силы и направления механического воздействия.

Анализ отдаленных результатов первых лет работы Белорусского Республиканского ожогового центра, когда преобладала консервативная выжидательная тактика — ведение до четкой демаркации, спонтанное очищение ран от некротических тканей, подготовка гранулирующих ран к кожной пластике, показал, что раневой процесс часто протекал со вторичным некрозом,  развитием гнойных артритов и остеомиелитов, секвестрацией сухожилий, костей, развитием контрактур и деформаций с тяжелым нарушением функции кисти. Из 12 пролеченных пациентов у 8 функциональные и эстетические результаты оказались неудовлетворительными. Все они являлись инвалидами III группы с ограничением трудоспособности.

С 1970 года в центре внедрена активная хирургическая тактика при термомеханической травме кисти с глубоким некрозом тканей. Оперировано более 40 пациентов в ранние сроки после травмы. Отдаленные результаты изучены у 22 пострадавших, среди которых ожоги горячим прессом, сдавление и разрывы тканей с отслойкой их на значительном протяжении были у 17 пациентов (13 — на производстве, 4 в быту — в прачечной самообслуживания). 5 пациентов получили травму во время воспламенения и взрыва кислородо-масляной смеси и петард. Мужчин было 6, женщин — 16.

Пациенты распределились следующим образом: подростки 10-18 лет – 3 (помогали взрослым в прачечной самообслуживания гладить белье), 19-29 лет – 8, 30-39 лет – 5, 40-49 лет – 2, 50-60 лет — 4 пациента.

По срокам оперативных вмешательств: в первые сутки после травмы оперированы 2 пациента, на 2-5 сутки – 15, на 6-8 сутки – 5 пациента, четырем из них на этапе квалифицированной помощи в районных больницах выполнено пришивание отслоенных лоскутов, лишенных кровообращения, что явилось причиной задержки с переводом в ожоговый центр.

По видам кожной пластики в зависимости от глубины и тяжести повреждения выполнялись: ПХО ран, фиксации переломов костей кисти спицами, восстановление целостности сухожильно-связочного аппарата (при его повреждениях). При полном разможжении и невозможности реваскуляризации разрушенного сегмента кисти выполнялись ампутации. Для устранения дефекта кожи выполнялись различные виды кожной пластики:

• свободная кожная пластика расщепленными дерматомными трансплантатами средней толщины (0,4 — 0,5 мм) — 2 пациентам;
• пластика лоскутом из отдаленного участка тела на временной питающей ножке в различных модификациях — 16;
• «карманная пластика» — 4.

У 5 пациентов несвободные методы пластики дополнялись пластикой свободными дерматомными трансплантатами. На 14 операциях несвободной кожной пластики предварительно была сформирована искусственная синдактилия пальцев, потребовавшая в дальнейшем поэтапного формирования межпальцевых промежутков, удаления избытка жировой клетчатки под лоскутами. Из осложнений в послеоперационном периоде мы наблюдали частичный краевой некроз трансплантатов – 3 раза, кровотечение из сосудов под лоскутом, потребовавшее повторной операции – 1 раз, остеомиелит 2-ой пястной кости – 1 раз (рана зажила после секвестрэктомии), дерматогенные рубцовые сгибательные контрактуры пальцев II степени – 2 раза (устранены методом пластики местными тканями).

Изучение отдаленных результатов показало, что ранняя некрэктомия с восстановлением поврежденных функциональных структур кисти и одновременной кожной пластикой, раннее включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий лечебной физкультуры, массажа, аппаратных физиотерапевтических методов лечения дают хорошие или удовлетворительные функциональные и эстетические результаты лечения термомеханической травмы кисти. Раннее восстановление кожного покрова лоскутами с хорошей васкуляризацией предупреждает развитие вторичного некроза сухожилий, связок, костей кисти и способствует максимально возможному восстановлению ее функциональных возможностей.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ КИСТИ

Р.И. Муллин, А.А.Богов, Р.Г.Новиков

Республиканская клиническая больница, г.Казань

 По данным Е.В.Усольцевой и К.И.Машкара в числе повреждений ожоги кисти составляют 5,1%. Из общего числа пострадавших каждый шестой имеет глубокие ожоги 3-4 степени с поражением глубоких структур: сухожилий, нервов, суставов, костей.

Традиционное хирургическое лечение с удалением струпа на фоне его отторжения,  последующим длительным купированием воспалительного процесса и кожной пластикой, как правило, завершается тяжелым нарушением функции кисти, необходимостью в дальнейшем длительного реабилитационного лечения с многоэтапными реконструктивными операциями.

С учетом закономерности течения раневого процесса в отделении термической травмы ГАУЗ РКБ МЗ РТ хирургическое лечение глубоких ожогов кисти производим в первые пять суток до развития гнойных осложнений. Лечение включает в себя радикальную некрэктомию и одномоментную васкуляризированную кожную пластику. К одному из грозный осложнений термической травмы кисти следует отнести гнойный артрит мелких суставов. Профилактику его осуществляем дифференцированным подходом к оценке степени и объема повреждения капсульно-связочного аппарата мелких суставов кисти. При частичном поражении капсульно-связочного аппарата, признаками которого является ее тусклый, пигментированный вид,  некрэктомию его поврежденных участков не производим, оставляя сустав не вскрытым. При тотальном повреждении капсульно-связочного аппарата производим его полную некрэктомию с иссечением хряща суставных поверхностей. Операцию завершаем васкуляризированной кожной пластикой, способ которой зависит от локализации и площади повреждения кисти.

Данный алгоритм при лечении больных с глубокими термическими поражениями кисти применили у 13 больных.  Их них девять больных имели поражения электрическим током, четверо ожоги открытым огнем. У всех больных ожоги 3б-4ст локализовались, в том числе в области суставов пальцев кисти, имели поражения капсульно-связочного аппарата. В послеоперационном периоде гнойный артрит развился у трех больных. Причина – недооценка степени и глубины поражения капсульно-связочного аппарата. В двух случаях в дальнейшем потребовался артродез, в одном – эндопротезирование мелких суставов кисти.

Таким образом, дифференцированный подход к повреждению капсульно-связочному аппарату при глубоких термических повреждениях 3-4ст позволяет избежать развития гнойных артритов мелких суставов кисти при условии ранней некрэктомии и одномоментной васкуляризированной кожной пластики.

 

 

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМИ ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ С ОСТЕОНЕКРОЗОМ.

 

А.М.Мухаметзянов, Р.И.Гиматдинов, С.И.Олейников, З.А.Нургаянов

Ожоговое отделение МБУЗ ГКБ №18, г.Уфа

 

С целью выявления особенностей лечения остеонекрозов у больных с глубокими термическими поражениями был проведён ретроспективный анализ 28 историй болезней больных, находящихся на стационарном лечении в ожоговом отделении за период 2010-2011гг., с площадью поражения 5-55% поверхности тела, в возрасте 21-78 лет. Из данного числа больных у 8(28%) развивались остеонекрозы костей черепа, у 15(54%) – костей нижних конечностей, у 4(14%) – костей верхних конечностей, и у 1(4%) пациента был остеонекроз в области гребней подвздошных костей.

Остеонекрозы возникали при длительном воздействии пламени, электротравме, контактных ожогах. Остеонекрозы конечностей часто способствуют инвалидизации, особенно при возникновении переломов костей поражённых конечностей после выписки из стационара, т.к. неизбежно происходит нарушение опорной функции, причины которого следующие: истончение костной массы длинных трубчатых костей после курса хирургического лечения, развитие остеопороза, остеодистрофии (что выявляется рентгенологически в динамике), как следствие гиперметаболического синдрома в период ожоговой болезни, длительной вынужденной гиподинамии. В связи с этими обстоятельствами для возникновения переломов достаточна низкоэнергетическая травма.

Картина остеонекрозов развивалась в зависимости от локализации поражения в среднем на 14-18 сутки со дня получения травмы. Хирургическая тактика на данном этапе заключалась в удалении некротизированной надкостницы, тщательной некрэктомии прилежащих к кости некрозам мягких тканей, остеоперфорации и остеонекротомии глубиной до здорового слоя кости. Остеоперфорацию производили коническими свёрлами, при этом добивались конусообразного расширения раневого канала, что значительно геометрически облегчало рост полноценной грануляционной ткани. Остеонекротомию производили стандартной маятниковой электропилой, с образованием взаимно перекрещивающихся линий распилов (особенно на плоских костях черепа), что облегчало и ускоряло проведение остеонекрэтомии на дальнейшем этапе хирургического лечения, исключало травматизацию вещества и оболочек головного мозга. Перевязки выполнялись с мазями на гидрофильной основе. Антибактериальная терапия проводилась предпочтительно препаратами, кумулирующими в костной ткани (цефалоспорины, аминогликозиды, линкозамиды).

В среднем на 16-20 сутки после остеоперфорации и остеонекротомии сформировались полноценная гранулирующая рана, пригодная для пересадки кожных аутотрансплантатов.

Таким образом, разработанный алгоритм хирургического лечения термической травмы с поражением костной ткани позволяет сократить сроки лечения и ускорить проведение реабилитации.

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ ГОЛОВЫ И ЛИЦА

И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ

Д.А.Панютин, В.В.Евсюков, И.В.Кавкайкин

ГБУЗ КО  Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница

восстановительного лечения, г.Прокопьевск

 

Актуальность:

Ожоги лица занимают одно из первых мест по частоте встречаемости у обожженных. Они отличаются значительной тяжестью течения, разнообразием сочетанных поражений и большой частотой функциональных нарушений (микростомии, вывороты век, губ и др). Ожоги лица нередко приводят к обезображиванию пациентов.

Ожоги лица нередко сочетаются с поражениями органов дыхания. Приблизительно у ¼ пострадавших имеются поражения глаз (Б.С.Вихриев, В.М. Бурмистров, 1981).

Цель исследования:

Оценить результаты и принципы лечения пострадавших от ожогов с поражением головы и лица, а также их последствий в условиях ожогового отделения.

Материалы и методы:

За период с 2008 г. по 2012 г. в условиях ожогового отделения ГБУЗ КО ОКОХБВЛ было пролечено 338 пострадавших с ожогами головы, лица и их последствий.

Из них 326 пострадавших со «свежими» ожогами и 12 человек с последствиями ожогов головы и лица.

Ожоги головы и лица чаще всего комбинировались с поражением других локализаций – 301 пострадавший, и носили изолированный характер у 37 пострадавших.

Было пролечено 196 взрослых пациентов (58%) и 142 ребенка (42%).

Основные этиологические факторы ожогов головы и лица:

- у взрослых:                                                      — у детей:

1). Пламя – 120 человек                            1). Кипяток  — 111 человек

2). Кипяток – 40 человек                          2). Пламя – 18 человек

3). Контактный ожог – 13 человек          3). Электротравма – 6 человек

4). Электротравма – 12 человек               4). Контактный ожог – 3 человека

5). Химический ожог – 2 человека          5). Химический ожог – 1 человек

 

Результаты:

Основную группу составили пациенты с поверхностными ожогами головы и лица, которым проведено консервативное лечение – это 316 человек – 178 взрослых и 138 детей.  Консервативное лечение – это  открытый, бесповязочный метод лечения — аппликации мази на ожоговые раны лица, таких как «Дермазин», «Бетадин», «Синтомициновая» эмульсия.

«Общее» лечение при сочетанных поражениях с другими локализациями – антибактериальная терапия, анальгетики и спазмолитики, инфузионная, сосудистая, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.

При сочетанных поражениях глаз – к лечению добавлялись глазные капли – Альбуцид 30% и Левомицетин 0,25%, а также тетрациклиновая глазная мазь 1%.

Данные принципы лечения поверхностных ожогов приводят к их полной эпителизации.

При глубоких ожогах головы и лица – 10 пострадавших (9 взрослых и 1 ребенок) лечение начиналось с тех же принципов консервативного лечения и включало весь спектр необходимых методов лечения.

При  сочетании  ожогов лица и поражения дыхательных путей, что чаще встречается при глубоких ожогах головы и лица, к лечению добавлялась ингаляционная терапия – ультразвуковые ингаляции с бронхолитиками, гормонами, антибактериальными препаратами.

В тяжелых случаях поражения дыхательных путей применялась ИВЛ с полным, необходимым комплексом реанимационного лечения.

При глубоких ожогах головы и лица применяется щадящая хирургическая тактика. По мере гнойного расплавления ожогового струпа переходили к использованию влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков.

Оперативное лечение – некрэктомию и остеонекрэктомию, производили при явной нежизнеспособности тканей головы и лица.

Лечение данной категории пострадавших требует нескольких последовательных этапов оперативного лечения.  Произведены следующие операции(25) у пострадавших с глубокими ожогами головы и лица: некрэктомия ран головы, лица, ушных раковин – 6, остеонекрэкто-мия костей черепа – 4, аутодермопластика ран – 10, пластика дефектов тканей головы пред-варительно растянутыми тканями (экспандерная дермотензия) – 3, пластика ран лица пере-мещенным шейным лоскутом на сосудистой ножке – 1.

В дальнейшем после глубоких ожогов лица все пациенты проходили курсы консерватив-ного противорубцового лечения.

В нашем отделении за данный период времени оперировано 12 пострадавших с последствиями ожогов головы и лица – 9 взрослых и 3 детей.

При лечении последствий ожогов головы и лица выполнены операции(17) – устранение выворота век – 4, иссечение рубцов лица с пластикой полнослойным дермотрансплантатом-2,  иссечение рубцов головы и лица с пластикой местными тканями (острая дермотензия) -5, иссечение алопеции волосистой части головы с пластикой предварительно растянутыми волосонесущими тканями – 3, устранение выворота нижней губы – 2, пластика дефекта брови теменно-височным лоскутом на сосудистой ножке – 1.    Выводы:

1) Таким образом, комплексный подход к лечению ожогов головы и лица способствовал скорейшему выздоровлению пациентов с поверхностными ожогами без развития функциональных и косметических дефектов.

2) Оперативное лечение пациентов с глубокими ожогами головы и лица приводит к более быстрому заживлению ран с наименьшей рубцовой деформацией в дальнейшем.

3) Применение современных методов реконструктивного лечения последствий ожогов способствует устранению как функциональных, так и косметических дефектов тканей головы и лица. Улучшает качество жизни пострадавших.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ГИДРОХИРУРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ VERSAJET И БИОПОЛИМЕРА «РЕПЕРЕН» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВ.

И.Е.Погодин, М.В.Ручин

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижний Новгород

   На протяжении последних лет ожоги прочно сохраняют за собой второе место в общей структуре травматизма [Hcrdon D.N. at all., 2002, Orgill D.P. at all., 2009]. В структуре ожоговой травмы особое место занимают дермальные ожоги II степени, при которых погибает эпидермис и поверхностные слои дермы.

Большинство из известных способов обработки дермальных ожогов  не обладают селективностью, поскольку в ходе их применения наряду с поражёнными происходит травматизация и удаление здоровых тканей, что увеличивает объем раневого поражения и сопровождается выраженной болевой реакцией. В качестве альтернативы стандартной хирургической технике иссечения ожоговых ран в последнее время активно используется новая технология гидрохирургической обработки ран системой “Versajet” (Smith & Nephew, Лондон, Великобритания). В основу данной системы заложено использование водоструйных технологий, обеспечивающих подачу жидкости в высоком скоростном режиме. Это позволяет одновременно иссекать и удалять поврежденные и инфицированные ткани без травматизации здоровых тканевых структур. Система обеспечивает также создание локального вакуума, и уже в ходе операции немедленно производится удаление из раны инфицированного детрита.

В группу исследования вошли 19  пациентов в возрасте от 20 до 57 лет (8 женщин, 11 мужчин) с термическими ожогами II степени на площади от 5 до 55% поверхности тела, находившихся на стационарном лечении в I ожоговом отделении ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.  У 12 пациентов имелись ожоги кипятком, у 7 пострадавших – пламенем открытого огня. Контрольную группу составили 10 пациентов ( 6 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 25 до 65 лет с площадью ожога  от 3 до 40% поверхности тела. Среди них у 4 пациентов диагностированы ожоги кипятком, у 4 пострадавших – пламенем открытого огня,  у 2 — ожоги паром. Все пострадавшие госпитализированы в стационар экстренно, в день получения травмы.

Пациентам исследуемой группы в первые сутки выполнялась обработка ожоговых ран гидрохирургической системой “Versajet”.

Очищение ран проводили одномоментно на площади от 1 до 10% поверхности тела до появления капиллярного кровотечения (плазмотечения) в виде росы.  В качестве раневого покрытия использовали сравнительно новый синтетический материал «Реперен» (ООО «Репер-НН», Нижний Новгород, Россия), представляющий собой пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда, гидрофобный, устойчивый к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей.   Покрытие обладает хорошими дренажными и защитными свойствами, легко моделируется и точно повторяет особенности рельефа раны. Его прозрачность позволила  визуально (без удаления повязки) оценить динамику раневого процесса.

В группе сравнения местное лечение ожоговых ран осуществлялось традиционными методами (механическая очистка раневой поверхности в первые сутки после травмы с последующим наложением влажно-высыхающих повязок).

Результаты: В исследуемой группе, в процессе лечения смена повязок не потребовалась. Оценка репаративных процессов в ранах  осуществлялась визуально (прозрачность раневого покрытия). Средний срок полной эпителизации раны составил 13 суток. Повязки удалены безболезненно. При этом пациенты данной группы отмечали практически полное отсутствие болевого синдрома в ранах начиная со 2 суток с момента наложения раневого покрытия в совокупности с отсутствием ограничения объёма активных движений при использовании биополимера на ожоговые раны в области крупных суставов. ЛФК и реабилитация в данной группе не требовалась.

В группе сравнения смена повязок производилась 2-3 раза по причине обильной экссудации и нагноения. При этом большинство пациентов нуждалось в медикаментозном обезболивании до 8-9 суток,  наряду с полным ограничением объёма активных движений при локализации ожогов в области крупных суставов.  Полная эпителизация ран достигалась к 15 суткам. Оптимальный функциональный результат достигался к 18-19 суткам, после проведения комплекса упражнений в зале ЛФК.

Комплексное применение гидрохирургической системы “Versajet” и биополимера «Реперен» при поверхностных ожогах позволяет сократить количество перевязок, достигнуть  значительного уменьшения болевых ощущений в ранах, сократить сроки стационарного лечения на 6-7 суток и добиться хороших функциональных и косметических результатов.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОХИРУРГИЧЕСКОГО СКАЛЬПЕЛЯ СИСТЕМЫ VERSAJET В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ.

Г.Н.Румянцева, Т.А.Виноградова, С.П.Сергеечев, А.Ю.Горшков

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава РФ.

ГБУЗ Детская областная  клиническая

больница, г. Тверь.

Актуальность проблемы. Удельный вес термической травмы среди всех видов травм детского населения Тверской области составляет 2,7%.  Доля пациентов с ожогами среди пациентов, получавших стационарное лечение по поводу различных травм составляет 9,7% . В структуре детской летальности в Тверской области за последние 5 лет первое место занимают несчастные случаи – 234 случая (58,9%).  Из всех несчастных случаев на пожаре погибло 37 детей, что составило 15,8% от общего числа несчастных случаев.

Цель работы. Выявление эпидемиологии ожоговой травмы у детей в Тверской области. Оценка эффективности лечения детей с ожоговой травмой с применением гидрохирургического скальпеля системы VERSAJET.

Материалы и методы: Нами проведен анализ лечения 1213 пациентов с термической травмой в возрасте от 1 суток до 18 лет в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ДОКБ г.Твери за период с 2008 по 2012 гг.

В ДОКБ пролечено 83,7% (678) всех пострадавших с ожоговой травмой. Из районов области транспортировано 198 пациентов. По глубине поражения больные распределились следующим образом: поверхностные ожоги составили 1122 (92.58%), глубокие –91(7,42%). В 65% наблюдений отмечены множественные поражения различных участков тела. В состоянии ожогового шока поступило 14% пострадавших.   По возрасту дети до 1 года составили 12%, от 1года до 3 лет-54% .от 3 до 7 лет — 16%, от 7 до 18 лет — 18%. Соотношение между мальчиками и девочками  до 2 лет составляет 1:1, с 2-х лет до18 4:1.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 16,0 суток. За последние 5 лет выполнено 197 аутодермопластик у 91 пациента. Наиболее частой причиной ожогов (88%) являются горячая жидкость и пар, ожоги пламенем составляют 8%, на электротравму, химические, контактные ожоги приходится 4%. Летальных исходов от ожогов  не отмечалось.

С августа 2011 года при лечении ран используем гидрохирургическую систему VERSAJET при обширных ожогах и при локализации ожоговой раны в области суставов и кистей, что позволяет проводить очищение ран менее травматично.

Данная технология способствует сокращению длительности операции и имеет такие важные преимущества перед традиционными видами лечения ран, как повышение качества хирургического лечения за счет селективного удаления погибших тканей без воздействия на жизнеспособные участки. Это потенциально уменьшает риск развития инфекции, обеспечивает тщательную подготовку поверхности раны к аутодермопластике, что способствует ускорению эпителизации ожоговых ран и сокращает сроки выздоровления. В отделении неуклонно растет число операций с применением гидрохирургической системы VERSAJET. В 2011 году выполнено 6 операций, в 2012 — 13, а в текущем 2013 году 18 оперативных вмешательств. Операция гидрохирургического очищения раны системой «VERSAJET» сочетается с одномоментной или отсроченной свободной кожной пластикой сплошными или перфорированными аутотрансплантатами (37 наблюдений).

Выводы. Ожоги занимают третье место среди других видов травм, которые требуют дифференцированного подхода с учетом тяжести состояния в условиях специализированного стационара. Применение гидрохирургической системы VERSAJET значительно расширило хирургические возможности комбустиологов. Это современный эффективный метод лечения ран. Использование инструмента позволяет улучшить результаты лечения и сократить сроки пребывания в стационаре.

 

К ВОПРОСУ О РЕЗУЛЬТАТАХ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ ПРИ НЕКРЭКТОМИЯХ

Т.Х.Сухов, Ю.И.Тюрников, А.А.Евтеев

Городская клиническая больница  № 36, ожоговый центр,  Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО, г. Москва

 

Использование методов ранней хирургической подготовки ран с одновременным пластическим закрытием глубоких  ожогов сопряжено с проблемой приживления трансплантатов.  Как правило,   площадь приживших трансплантатов оценивается  методом «субъективной визуализации», которая бывает часто весьма неточна. В доступной литературе нами не найдено четких методик оценки качества аутодермопластики. Поэтому может сформироваться впечатление, что всегда достигается хороший результат.

Методом случайной выборки проведен ретроспективный анализ (по медицинским картам)  результатов  аутодермопластики в двух группах пациентов. В первой группе выполнялась первичная хирургическая некрэктомия (т.е. хирургическая некрэктомия до развития в ране воспалительных явлений) с одновременной аутодермопластикой 100 пациентам,  во второй группе выполнялась отсроченная хирургическая некрэктомия (т.е. хирургическая некрэктомия на фоне воспалительных явлений)  с одновременной аутодермопластикой  100 пациентам.

Для оценки результатов аутодермопластики использовалась  «Вербально-числовая  шкала результатов аутодермопластики»  (Евтеев А.А., Тюрников Ю.И. и соавт. 2002 г.).

Содержательное описание результатов   аутодермопластики	Численное    значение  результатов  аутодермопластики  РР, (реальный результат)
Неприемлемый результат	Менее 0,59
Приемлемый минимум	0,6 – 0,79
Оптимальный результат	0,8 – 0,94
Максимально возможный результат	0,95 – 1,0

 

Для более объективной оценки результата аутодермопластики реальный результат (РР)  определяется совместно оперирующим хирургом (лечащим врачом), ассистентом хирурга с привлечением третьей стороны в лице   руководителя ожогового центра или заведующего отделением (либо наиболее опытного сотрудника),  после чего фиксируется в истории болезни в числовом выражении.

В результате  анализа выявлено следующее.

1. В группе больных, которым выполнена первичная хирургическая некрэктомия с одновременной аутодермопластикой:

- неприемлемый результат наблюдался в 6% случаях, в среднем приживалось 40 % пересаженных трансплантатов;

- приемлемый минимум наблюдался  в 4 % случаях, приживление трансплантата составляло в среднем  66%;

- оптимальный результат в 17 % случаях, приживление трансплантата  в среднем 86%;

- максимальной возможный результат достигнут в 73 % случаях, в среднем приживление трансплантатов на  98%;

1. В группе больных, которым выполнена отсроченная  хирургическая некрэктомия с одновременной аутодермопластикой:

- неприемлемый результат в 6% случаях, в среднем приживление трансплантата на 39 %;

- приемлемый минимум  в 8 % случаях, приживление трансплантатов в среднем 68%;

- оптимальный результат в 7 % случаях, приживление трансплантатов  в среднем 89%;

- максимальной возможный результат достигнут в 79 % случаях, в среднем приживление трансплантатов на  97%;

Выводы:

• Приживление трансплантатов при некрэктомии (первичной или отсроченной)  составляет  в среднем 91,0 % (полное приживление трансплантатов случается не так часто).
•  «Вербально-числовая  шкала результатов аутодермопластики» позволяет оценить и систематизировать результаты оперативного лечения, т.е. аутодермопластики.
• Отсутствует  существенная разница между результатами аутодермопластики при первичной хирургической некрэктомии  и отсроченной хирургической некрэктомии.

 

 

 

ИННОВАЦИОННЫЙ ПУТЬ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ

И.В.Чмырёв, А.В.Матвеенко

Военно-медицинская академия, кафедра термических поражений, г.Санкт-Петербург

Актуальность. С самого зарождения хирургии ожогов возможности выполнения некрэктомии скальпелем ограничиваются главным образов объемом кровопотери. Выбор тактики лечения, а именно сроки и объемы некрэктомий, обусловлены эмпиризмом существующей стратификации больных по площади глубокого ожога. Это породило множество определений некрэктомий, в частности: «ранние», «поздние», «отсроченные», «вторичные», «этапные», «малые», «ограниченные», «обширные», «масштабные» и т.д., содержание которых многими авторами трактуется различно.

Цель исследования: оптимизировать хирургическое лечение пострадавших с глубокими ожогами.

Материалы и методы. С 1995 по 2012 год проведено лечения 545 пострадавших с глубокими ожогами. Возраст 17‑86 лет, ОПО 0,4‑76%, ПГО 0,1‑50%, индекс тяжести состояния (ИТС) 0,01‑0,98. Сроки некрэктомий 1‑13 сутки. Пострадавших распределили на 3 группы: 1) «консервативная» группа (297 больных) ‑ пострадавшие, которым проводилось местное лечение ожоговых ран; 2) «классическую» группу представили 51 пострадавший, которым некрэктомии выполняли скальпелем; 3) «инновационную» группу, в которой некрэктомии выполняли с помощью радио‑, электро‑ или ультразвукового оборудования, составили 241 человек. Отдельную категорию пострадавших составили 44 больных в критическом состоянии (ИТС=1). Во всех группах пострадавшие распределены по ИТС.

Результаты. Использование инновационных методов при выполнении некрэктомии показало значительно более высокую эффективность по сравнению с классической эксцизией.

Установлено: 1) использование инновационных методов увеличило оперируемость больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии почти в 3 раза (с 9,8% до 28,3%); 2) трехкратное снижение интраоперационной кровопотери привело к уменьшению частоты переливаний крови в 4 раза (с 26% до 6,5%) и продолжительности трансфузий у больных легкой и средней тяжести, которые превалируют в структуре ожогов – 75%; 3) в 2‑3 раза снизилась частота повторных пластик; 4) на 15‑60 суток сократились сроки лечения; 5) стоимость лечения одного обожженного легкой и средней степени тяжести снизилась в среднем на 74 тыс. рублей или на 30%.

Инновационная система лечения пострадавших с глубокими ожогами позволила уточнить содержание понятий «ранние» и «поздние» некрэктомии. Радикальная эксцизия некротических тканей в возможно более ранние сроки является максимально эффективной. Стратификация больных по тяжести состояния показала, что обожженных легкой и средней степени тяжести можно оперировать в любые сроки после травмы вплоть до 13 суток. Следовательно, выделение ранних и поздних некрэктомий у данной категории пострадавших актуально только по экономическому критерию. Оптимальный срок ранней некрэктомии у пострадавших тяжелой степени ‑ первые 3 суток после травмы, а у пострадавших крайне тяжелой степени ‑ 1 сутки. Некрэктомия у данных категорий пострадавших, выполненная за пределами указанных сроков, будет поздней. Состояние шока не является противопоказанием к выполнению некрэктомии.

Из результатов исследования вытекает, что разделение некрэктомий по объему эксцизии на «малые», «обширные» и другие для пострадавших любой степени тяжести не актуально.

Оперативное лечение 4 пострадавших в критическом состоянии положительных результатов не дало.

Гистологическое исследование раны после некрэктомии показало, что использование радио‑, электро‑ или ультразвукового оборудования оказывает различное повреждающего воздействия на тканевые структуры сосочкового слоя дермы (коллагеновые волокна, нервные волокна, придатки кожи) и подкожной жировой клетчатки (адипоциты), а также различное повреждающего воздействия на микроциркуляторное русло и мелкие артериолы дермы и подкожной жировой клетчатки. Однако различий в приживлении аутотрансплантатов нет.

Заключение. Активная хирургическая тактика с применением инновационных методов является более эффективной по сравнению с классической некрэктомией и консервативными методами за счет повышения рентабельности, сокращения сроков лечения и снижения летальности. Необходимо шире практиковать использование инновационных технологий в лечении обожженных.

 

 

ПРОБЛЕМНЫЕ СИТУАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ЛИЦА

И.В.Чмырёв, Ю.Р.Скворцов, С.Х.Кичемасов

Военно-медицинская академия, кафедра термических поражений,

г.Санкт-Петербург

Актуальность. Глубокие ожоги лица отличаются значительной тяжестью течения, разнообразием сочетанных поражений, большой частотой функциональных нарушений. Только быстрейшее восстановление полноценного кожного покрова дает возможность минимизировать развитие рубцовых деформаций. Однако далеко не всегда удается максимально сократить сроки от получения травмы до восстановления кожного покрова. К тому же остается до конца нерешенным вопрос об эффективности возможно ранних эксцизий некротических тканей. Технически выполнение некрэктомии на лице крайне сложно, а до недавних пор, ввиду массивной кровопотери, осуществлялось редко.

Цель исследования. Оценить современные возможности в тактике хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами лица.

Материалы и методы. Проанализировано лечение пострадавших с глубокими ожогами лица за последние 20 лет. Выделено несколько групп больных по этиологии ожогов: пламенем, химические, электро-, контактные, ожоги горячими жидкостями и паром. Некрэктомии выполняли с помощью радио‑, электро‑ или ультразвукового оборудования. Использование данных аппаратов позволяет в 3 раза снизить кровопотерю при выполнении эксцизии, по сравнению с применением скальпеля.

Результаты. Ожоги пламенем. 1. Толстая кожа лица часто затрудняет раннюю диагностику. 2. Глубокие ожоги лица часто сочетаются с обширными ожогами других локализаций и с ингаляционными поражениями. 3. Тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная обширными ожогами и ингаляционной травмой, является определяющей в тактике лечения обожженного. Редко удается осуществить одномоментную эксцизию всех некротических тканей. Некрэктомия выполняется по жизненным показаниям с наименьшей травматизацией для уменьшения танатогенной площади, но не на лице. 4. Аутодермопластика чаще всего выполняется на гранулирующие раны. 5. Тотальные поражения лица часто приводят к формированию массивных рубцов, вызывающих грубые деформации.

Химические ожоги. 1. Как правило, ограниченные. 2. Часто поражаются веки. 3. Часто сочетаются с ожогами глаз. 4. Общее состояние существенно не страдает. 5. Есть возможности выполнить эксцизию всего массива некротических тканей и осуществить одномоментную аутодермопластику.

Электроожоги. 1. Всегда IV степени. 2. Часто сопровождаются электротравмой. 3. Множественные локализации. 4. Раннее оперативное лечение, как правило, невыполнимо. 5. Требуют применения сложных методов кожной пластики, в том числе с использованием микрососудистой техники. 6. Лоскуты не подвержены ретракции, однако отличаются от окружающих тканей не только цветом, но и тканевыми характеристиками.

Контактные ожоги. 1. Как правило, ограниченные. 2. Часто поражаются веки. 3. Часто поражения IV степени. 4. Общее состояние, как правило, не страдает. 5. Есть возможности для раннего оперативного лечения. 6. Могут потребоваться сложные методы кожной пластики.

Заключение. Лучшие кандидаты для выполнения некрэктомии в возможно ранние сроки с одномоментной аутодермопластикой это пострадавшие с контактными и химическими ожогами. Тяжелые сочетанные, комбинированные, многофакторные поражения, а также тяжелые электроожоги приводят к откладыванию некрэктомии или выполнению этапных эксцизий, что, в итоге, заканчивается пересадкой кожи на гранулирующие раны и (или) выполнением сложных методов кожной пластики.

Использование оптимальной тактики хирургического лечения глубоких ожогов лица может закончиться патологическим рубцеванием, особенно, в областях с подвижными тканями и естественными отверстиями, что требует множества реконструктивных операций, возможности которых не безграничны.

Профилактикой послеожоговых рубцовых деформаций век, как наиболее часто подвергающихся воздействию высокотемпературных агентов, следует считать активное и адекватное лечение в остром периоде ожога.

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОЖОГАМИ

ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ НА ФЛЮИДИЗИРУЮЩИХ УСТАНОВКАХ.

Е.А Шагивалеев, Г.И.Ялалова, Р.И.Гиматдинов, С.И.Олейников

Ожоговое отделение МБУЗ ГКБ №18, г. Уфа

В настоящее время в ожоговом отделении МБУЗ ГКБ №18 для лечения обширных ожогов имеется 8 воздушно-флюидизирующих установок-кроватей «Redactron», 10 воздушно-флюидизирующих установок-кроватей «SAT-1». После проведения аутодермопластик у больных с термическими ожогами в послеоперационном периоде активно используется флюидизирующие установки. При локализации ожога на переднебоковых поверхностях конечностей и туловища показаний к лечению на флюидизирующей кровати нет. Но после проведения операций и образования донорских ран по боковым и задним поверхностям конечностей и туловища возникают трудности за их уходом, если больной находится на обычной медицинской кровати.

В послеоперационном периоде после проведения обширных аутодермопластик больной помещается на флюидизирующию установку. Преимущества данного подхода заключается в следующем: сокращается срок адаптации к состоянию относительной невесомости в установке, так как больной находится в посленаркозном состоянии; при локализации донорских ран по заднебоковым поверхностям не требует создания дополнительных условий ухода, снижается риск осложнений в виде нагноений; уменьшается количество перевязок в послеоперационном периоде. Из особенностей ведения таких больных на первое место выступает увеличение объема инфузионной терапии с учетом физиологических потребностей, так как потеря жидкости на установках увеличивается в среднем на 1000-1500 мл в сутки. Средняя продолжительность послеоперационного периода составляет 10-12 суток до полной эпителизации ожоговых и донорских ран после аутодермопластики.

В период 2010 – 2012 г.г. данным способом в ожоговом отделении МБУЗ ГКБ №18 пролечено более 80 больных с площадью глубокого ожога 10-20% поверхности тела. Площадь донорских ран составляла 400-1000 см². В 94% случаев приживление аутодермотрансплантата была полной.

Использование данного подхода к ведению больных с глубокими ожогами повышает качество лечения и улучшает результаты оперативного лечения.