РАЗДЕЛ 4. ХИРУРГИЯ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ, РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИЕМЫ И МЕТОДЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В ПРАКТИКЕ КОМБУСТИОЛОГА

Е.Н.Аганина, О.Л.Ведерникова, Э.А.Токтулаев

Городская больница, Йошкар-Ола

 

23 апреля 2009 г. МЗ и СР России издало приказ о введении специальности «Пластическая хирургия». Понятие емкое и разностороннее, данная специальность объединила в себе реконструктивно-восстановительную и эстетическую хирургию, предоставляя возможность хирургам, прошедшим специальное обучение, успешно применять в своей практике оба раздела. Реконструктивно-восстановительные операции — неотъемлемая часть лечения обожженных. Было бы закономерным в практику ожоговых отделений более активно внедрять приемы и методы эстетической хирургии.

Примером тому могут служить истории болезни наших пациентов. Пациентка Д., 14 лет, в 2-х летнем возрасте перенесла ожоги пламенем лица, шеи и кистей. На сегодня ей выполнено 14 реконструктивно-восстановительных операций по поводу контрактур пальцев кистей, деформаций лица и шеи. Часть из них потребовала знаний методов эстетической хирургии. Ребенку было выполнено устранение лопоухости, возникшей на фоне рубцовых деформаций ушных раковин. На определенном этапе потребовалось устранение стеноза носовых ходов с одновременной коррекцией кончика носа. Для восстановления роста волос в области утраченных бровей была выполнена пересадка волосяных луковиц. Для сглаживания рубцов на стыках пересаженных трансплантатов на лице пришлось прибегнуть к дермабразии. Выполнялась эстетическая коррекция верхней губы. Учитывая возраст пациентки, смеем предположить, что эстетическая коррекция может еще понадобиться девочке и впредь.

Пациентку А., 40 лет, перенесшую несколько лет назад ожоги пламенем, беспокоило западение тканей в области левой ягодицы и бедра после ранней некрэктомии, которое невозможно было скрыть под одеждой. Для эстетической коррекции нами была выполнена липосакция окружающих дефект тканей с целью уменьшения их объема. Забранный жир был трансплантирован под рубцовую ткань в месте изъяна. В результате было получено приемлемое выравнивание контуров.

 

 

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

А.Л.Адмакин, В.А.Соколов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Глубокие ожоги приводят к необходимости выполнения различных видов кожной пластики. Каждый вид операции по восстановлению целостности кожного покрова неизбежно сопровождается образованием рубцов. При обширных ожогах по окончании их лечения образуется оперативно восстановленный рубцово измененный кожный покров. У различных пациентов этот покров может эволюционировать по-разному. У одних он мягкий, эластичный, легко берется в складку. У других – плотный, ограничивающий движения, часто изъязвляющийся.

Некоторым пациентам может потребоваться операция для коррекции последствий как спонтанного заживления ожоговых ран, так и заживления после оперативного восстановления кожного покрова (в основном после аутодермопластик).

Нами используется комплексный подход в лечении пациентов с рубцами. В основе его операция. Среди других дополняющих методик – физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, использование местных противорубцовых препаратов.

Среди основных локализаций рубцов, по поводу которых выполняли операции, можно выделить: кисть (78 операций), область крупных суставов (36 операций), шея (28 операций), лицо и голова (54 операции), другие локализации (24 операции).

Операции могут быть различными по сложности, длительности, стоимости. В каждом конкретном случае выбирается необходимый метод. Следует отметить, что наиболее технически сложные операции, связанные с перемещением сложного комплекса тканей с осевым кровоснабжением с использованием микрохирургической техники в настоящее время при лечении рубцовых деформаций практически не используются. В тоже время сохраняют свою актуальность операции по перемещению сложных кожных лоскутов на постоянной и временной питающих ножках. В нашей клинике они выполняются в 30% случаев. Среди них мы выполняем пластику треугольными лоскутами (Z-пластика), пластику ротационными лоскутами с осевым и без осевого кровоснабжения. Часто применяется аутодермопластика (25%) и комбинированная пластика (25%), экспандерная дерматензия (20%).

После операции начинали выполнение местного медикаментозного лечения и физиопроцедур, позже добавляли лечебную физкультуру.

Представленная система позволяла добиться достаточных косметических результатов и улучшить функциональное состояние пораженных сегментов. В ряде случаев было необходимо несколько госпитализаций для достижения конечного результата.

Таким образом оперативное лечение является одним из основных методов в коррекции наиболее тяжелых последствий ожогов. Его комбинация с консервативными методами позволяет закрепить достигнутый результат.

 

 

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ РАН IIIA СТЕПЕНИ

Ш.Т.Азимов, Э.А.Хакимов, Б.М.Шакиров

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г. Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность.Своевременное закрытие раневых дефектов — облигатный компонент адекватного местного лечения больных с термической травмой. Длительное существование открытого участка увеличивает риск вторичной и суперинфекции, повышает вероятность истощения адаптационных ресурсов организма в связи со значительными потерями через раневую поверхность (Захаров М.В. с соавт., 2004). Идеальным вариантом, несомненно, остаётся аутодермопластика, позволяющая при благоприятном исходе оперативного вмешательства окончательно восстановить целостность кожного покрова. Однако в ряде случаев (тяжелое общее состояние, обширные глубокие ожоги, при дефиците донорских ресурсов, неподготовленности раны к пересадке собственной кожи) приходится осуществлять временное закрытие дефектов с помощью различных покрытий.

С этой целью мы использовали как биологическое покрытие — амниотическую оболочку в лечении 76 больных (I группа), в возрасте от 1 до 87 лет, с ожогами IIIА степени от 10 до 45% поверхности тела. Группа сравнения из 33 больных, которых лечили тради­ционным методом, была сопоставима с опытной по полу, возрасту, степени и площади ожога.

Материал и методы. Амниотическая оболочка является легкодоступным материалом и его запас зависит от числа деторождений в родильном доме. Полученная амниотическая оболочка обрабатывается 0,025% раствором гипохлорита натрия и 0,9% раствором хлорида натрия.

Для определения эффективности использования амниотической оболочки проводили морфологические и биохимические исследования крови у больных обеих групп.

Результаты. Установлено, что применение амниотической оболочки предупреждает анемию и гипопротеинемию у больных I группы, по сравнению с обожженными, не леченными амниотическими оболочками.

Несмотря на субъективный характер оценки при использовании амниотической оболочки, больные чаще отмечали обезболивающий эффект и уменьшение количества раневого отделяемого. Как только амниотическая оболочка прирастает к ране, поверхность её следует ежедневно очищать, при этом на рану не накладывают какие-либо другие повязки.

Заживление ожоговых ран IIIА степени при использовании амниотической оболочки проходило быстрее на 6-7 дней (среднее значение 19,5±4,1 дня) по сравнению с контрольной группой (среднее значение 25,6±5,3 дня). Кроме того, амниотическая оболочка позволила сократить частоту гнойных осложнений ожоговых ран более чем в 2-3 раза.

Опыт клинического использования амниотической оболочки показал её эффективность при лечении ожогов. Во всех случаях амниотическая оболочка оптимизировала раневой процесс, сокращала сроки эпителизации, надежно защищала раневую поверхность, не травмировала раневое ложе и не вызывала болевых ощущений при повязках, заметно сокращала расход перевязочных средств.

Выводы. Амниотическая оболочка является временным физиологическим материалом, применяемым у больных с обширными ожогами ША степени, полностью оправдывает себя как временное покрытие ожоговых ран.

 

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОДОШВЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ ПОСЛЕ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЙ ИКРОНОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ КОНЕЧНОСТИ

Е.М.Альтшулер

МУЗ «Городская клиническая больница №2» г Кемерово

 

Актуальность: Холодовая травма, у большинства пострадавших, вызывает не только длительную потерю трудоспособности, но и часто заканчивается тяжелой инвалидностью, причем треть из них получает инвалидность в результате потери опороспособности стоп (Водянов Н.М., Степной П.С., 1976г). Особенно большие проблемы возникают при поражении всех опорных точек стопы, а частота таких поражений, по данным Б.С. Вихриева и сотрудников (1991г) составляет 14.8% среди всех холодовых поражений стоп. Длительно не отторгающийся некротический струп ведет к  нагноению, развитию остеомиелита и восстановить опороспособность такой стопы в последующем невозможно. В большинстве лечебных учреждений эта проблема решается ампутацией конечности. Однако в настоящее время существуют различные способы восстановления мягких тканей на опорной поверхности стопы. Трубчатый стебель Филатова достаточно трудоемок, пластика лоскутом  на микрососудистых анастомозах  возможна только в высокоспециализированных отделениях, предложенный В.М. Гришкевичем (1994г) метод восстановления плоским ягодично-бедренным лоскутом подходит лишь для пяточной области.

Материалы и методы исследования:  В 1979 году McGraw и сотрудники впервые предложили использовать в пластической хирургии икроножные лоскуты, в первую очередь для лечения последствий травматических повреждений. В доступной литературе мы не встретили описания использования данных лоскутов для восстановления подошвенной поверхности стоп при холодовой травме. Хотя при использовании одной головки икроножной мышцы можно предположить возможность нарушения функции стопы, это осложнение не является проблемой для большинства пациентов. При поступлении больного с глубокими отморожениями стоп, независимо от течения локальной холодовой травмы, катетеризируем бедренную артерию и проводим длительную артериальную инфузию с целью быстрого формирования демаркационной линии, что позволяет уже к началу второй недели после травмы провести одномоментно остеонекрэктомию и закрытие дефекта икроножным лоскутом, выкроенном на противоположной голени. Операцию выполняем под спинальной анестезией, конечности фиксируем конструкцией из колец аппарата Илизарова. Параллельно продолжаем длительную внутриартериальную инфузию. Через месяц лоскут отсекаем и моделируем подошвенную поверхность

Результаты: В ожоговом отделении МУЗ «ГКБ №2» г. Кемерово с 2000 по 2010 гг. выполнено 8 операций по данной методике у 6 пациентов в возрасте 18-53 лет. У всех были глубокие отморожения опорных поверхностей стоп в результате длительного пребывания на открытом воздухе в легкой обуви, причем у 4 из них пострадали и передние отделы стоп, что потребовало выполнения некрэктомии и формирования культей. Все они поступили в различное время после травмы и имели различные инфекционные осложнения (гранулирующие раны, трофические язвы, остеомиэлит), что потребовало специфической предоперационной подготовки. В среднем до операции прошло 10 дней, а сроки пребывания внутриартериального катетера около 21 дня. Осложнения в послеоперационном периоде, не повлиявшие на конечный результат лечения имели место у 2 больных в виде краевого некроза лоскута. У 6 пациентов результаты лечения прослежены в сроки от 3 до 18 месяцев. Все они ходят с опорой на оперированную конечность. Жалоб на чувство усталости или боли при длительной ходьбе нет. Отечность голени полностью исчезает через 2-4 месяца

Выводы: пластика дефектов опорной поверхности стоп икроножными лоскутами с противоположной голени открывает новые возможности в лечении поражений холодом.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ КИСТИ

А.Г.Баиндурашвили, Е.В.Цветаев, Е.В.Митрофанова, М.А.Бразоль, М.Р.Мельников

ФГУ НИИ «Детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера»,

Детская городская больница №1, Санкт-Петербург, Россия

 

Цель исследования: выработать оптимальную тактику хирургического лечения детей с ожогами кисти 3-4 ст.

Кисть является одним из наиболее значимых сегментов человеческого тела, определяющим как трудоспособность, так и качество жизни вообще. По данным Российского ожогового центра деформации и контрактуры после ожогов кисти встречаются в 40,8 % случаев, а из всех оперированных по поводу последствий ожогов, 31,9% приходится на пациентов с деформациями кистей и пальцев (Е.Ч.Ахсахалян, 1999), аналогичные данные получены в детском ожоговом центре Москвы: в 43,9% случаев ожогов кисти у детей в последующем имеют место осложнения в виде рубцовых деформаций (Л.В.Шурова, 1999).

Данные нашей клиники подтверждают эту статистику. В связи с этим мы придерживаемся активной хирургической тактики лечения детей с ожогами кисти, при этом оперативное лечение проводим не только при ожогах 3Б, 4 ст., но и при так называемых глубоких дермальных ожогах. Под ними подразумеваем ожоги 3А ст. по отечественной классификации, могущие зажить самостоятельно за 2,5-3 недели и больше. Такие ожоги при самостоятельном заживлении приводят к образованию гипертрофических рубцов и рубцовых деформаций с частотой до 70% всех случаев (А.В.Аминев с соавт., 1999)

Материалы и методы исследования: за последние 5 лет в ожоговом отделении ДГБ №1 пролечено: ожогов горячими жидкостями – 134,ожогов пламенем – 102, электроожогов – 56, контактных – 139, химических – 19  При ожогах 3Б ст. мы проводим радикальную некрэктомию до жизнеспособной жировой клетчатки с одномоментной первичной свободной пластикой сплошным расщепленным трансплантатом. В последние годы при ожогах 3 А ст. стали активнее применять отсроченную тангенциальную некрэктомию даже у пациентов с обширными и критическими ожогами. Иссечение проводим до глубоких, хорошо кровоточащих слоев дермы с одномоментной кожной пластикой. В случаях, когда после радикальной некрэктомии обнажаются важные анатомические образования (сухожилия, суставы), закрытие раневых дефектов осуществляем ротационными лоскутами, лоскутами на временной питающей ножке, «островковыми» лоскутами на питающей сосудистой ножке.

Оптимальными сроками раннего хирургического лечения при ожогах 3 АБ ст. считаем 2-3 сутки от момента получения травмы, а при ожогах 4 ст., когда можно ожидать углубления некроза, вмешательство лучше отсрочить до 4 суток. Наиболее сложными проблемами при лечении детей с глубокими ожогами кисти считаем раннюю диагностику глубины поражения и полноценную реабилитацию детей в послеоперационном периоде, в том числе после выписки из стационара. Контроль отдаленных результатов у пациентов после раннего хирургического лечения и пролеченных консервативно или при помощи вторичных кожных пластик позволяет сделать вывод о несомненном преимуществе раннего хирургического лечения для достижения лучших функциональных и косметических результатов.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОТМОРОЖЕНИЙ СТОП

А.А.Брегадзе, В.И.Лакоценин, О.В.Фомина, О.А.Зубкова

ОГУЗ Амурская областная клиническая больница

Отделение термических пораженийг. Благовещенск

 

Актуальность проблемы. Глубокие отморожения нередко приводят к стойким трофическим расстройствам с развитием язв, остеомиелита и нарушением опорной функции стопы. Нередко безуспешное длительное консервативное и хирургическое лечение вынуждают хирургов прибегать к высоким ампутациям.

Цель исследования: оптимизировать методы хирургического лечения последствий отморожений стоп.

Материалы и методы. В отделении термических поражений АОКБ с 2006 по 2010 годы находились на лечении 21 больной с трофическими расстройствами в области стоп после отморожений III – IY ст. По локализации на стопах преобладали язвы пяточных областей — 14, подошвенной поверхности стопы — 5, рубцовые деформации пальцев – 2. Характер оперативных вмешательств: аутодермопластика — 2, пластика перемещенным L-образным, лоскутом — 6, итальянская пластика — 5 , V – Y пластика — 4, комбинированная пластика и пластика местными тканями – 3, свободным торакодорзальным лоскутом – 1.

Результаты. В случае поверхностных дефектов, локализующихся на неопорной поверхности стопы, достаточно эффективной была свободная дерматомная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом. При наличии обширных язвенных дефектов подошвенной и пяточной областей методом выбора была итальянская пластика. В случае локализации ограниченной язвы на опорной поверхности пяточной области наилучшие результаты получены выполнением V – Y или комбинированной пластики. Наибольшее количество осложнений в виде частичного или тотального некроза лоскута отмечено после пластики перемещенными L-образными лоскутами, что связано с микроциркуляторными нарушениями после перенесенной холодовой травмы.

Заключение. Таким образом, рациональный выбор метода пластики позволяет восстановить опорную функцию стопы, ликвидировать длительно существующий гнойный процесс, избежать ампутации, улучшить качество жизни пациентов. При планировании операции следует учитывать состояние костных структур, магистрального и микроциркуляторного сосудистого русла с целью оптимального выбора способа пластики.

 

 

ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ У ДЕТЕЙ

А.А.Брегадзе, О.В.Фомина, В.И.Лакоценин, О.А.Зубкова, Т.Н.Клепикова, А.А.Лебедь, С.Б.Ильгельдиев

Амурская областная клиническая больница

Отделение термических поражений г. Благовещенск

 

Ежегодно пострадавшие с холодовой травмой составляют от 10 до 18 % среди всех выбывших из ожогового стационара. Настораживает тот факт, что в последнее время  все чаще наблюдаются случаи тяжелых отморожений у детей. В 2006-2010 гг. на лечении в отделении термических поражений 26 детей с местной холодовой травмой различной степени. Возраст пострадавших составил от 2 до 17 лет. Причинами получения отморожения явились алкогольное или наркотическое опьянение, бродяжничество, попытка суицида в одном случае, невнимательность родителей (у детей младшего возраста).

Пострадавшим детям проводилась комплексная консервативная терапия, включающая медленное согревание в термоизолирующих повязках с фольгой, внутривенное и внутрикостное введение инфузатов с применением антиоксидантов, проводниковые, продленные внутритазовые блокады, антикоагулянтная, дезагрегантная, дезинтоксикационная, антибактериальная, заместительная терапия, в 2 случаях при развитии острой почечной недостаточности – продленная гемодиафильтрация.

Оперативное лечение проводилось по сберегательному принципу: некротомия с последующей некрэктомией или ампутацией с формированием функциональных культей, свободная и несвободная кожные пластики. Сроки оперативного лечения определялись индивидуально для каждого пациента. В последующем инвалидами детства признаны 9 пациентов (34,6 %). Программа реабилитации включала в себя ЛФК, физиолечение, медикаментозное лечение, выполнение реконструктивно — восстановительных операций, психотерапевтическую коррекцию, рациональное протезирование.

Таким образом, детскую холодовую травму нужно считать серьезной медицинской и социальной проблемой. В программе комплексного лечения и последующей реабилитации должны участвовать не только комбустиологи, хирурги и травматологи, но и детские психотерапевты, психологи, социальные педагоги. Определенные надежды возлагаются на проводимую специалистами ожогового отделения профилактическую работу в СМИ с подробным объяснением правил профилактики и первой помощи при холодовой травме.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ  ВАКУУМ-ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАН У ДЕТЕЙ

Л.И.Будкевич, Т.С.Астамирова, В.В.Сошкина

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

 

Цель исследования. Определить эффективность применения метода лечения ран отрицательным давлением у детей.

Материалы и методы. Использовался аппарат отрицательного давления Renasis(Smith&Nephew).

Проведено изучение эффективности вакуум-терапии при лечении детей с обширными гранулирующими ранами и глубокими ожогами (IIIБ-IV ст). С февраля 2011 по апрель 2011 данная методика применялась в клинике термических поражений у пациентов в возрасте от 1 года до 14 лет с ожогами IIIАБ-IV степени на площади от 3 до 7% п.т., а также в случае образования обширных пролежней у больных с тяжёлой спинальной травмой. Поводились микробиологические исследования, а также клиническая оценка результатов лечения.

Результаты. В случае применения аппарата отрицательного давления на расщеплённые, свободные аутодермотрансплантаты, перфорированные 1:4 (площадь 4,8±1,7% п.т.) в послеоперационном периоде отмечалось восстановление целостности кожных покровов на 7 сутки. Смена повязок выполнялась на 4 сутки после его аппликации. У ребёнка с пролежнем в пояснично-крестцовой области на площади 5% п.т. методика использовалась на этапах подготовки раны к аутодермопластике и для последующей фиксации полнослойного ротированного аутодермотрансплантата. Какие-либо осложнения не зафиксированы. Перевязки выполнялись через 4 – 5 дней, не требовали дополнительного обезболивания и седации. При смене повязок травматизации раневого ложа не было. Приживление трансплантата зафиксировано на 10 сутки.

Выводы: Вакуум-терапия уменьшает отёк тканей, снижает риск вторичного инфицирования, стимулирует формирование грануляционной ткани, позволяет избежать повреждения раневого ложа, сокращает сроки восстановления целостности кожных покровов за счёт улучшения кровоснабжения в ране.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

А.Э.Веселов, П.В.Сарыгин

ЛРБ № 3, Московский Областной Детский Ожоговый Центр (Люберцы),

Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ (Москва)

 

Проблема лечения детей с термической травмой передней грудной стенки, как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции, остается одной из актуальных в комбустиологии и реконструктивно-пластической хирургии.

Обширные рубцы на передней грудной стенке, помимо эстетического дефекта, по мере роста ребенка, могут привести к недоразвитию молочных желез, их асимметрии. Это вызывает нарушение психической сферы, социальной адаптации девочек.

Остается нерешенным до конца вопрос о профилактике деформаций молочных желез и сроках начала хирургической реабилитации. Традиционно, восстановительное лечение начинается в возрасте 12-16 лет, когда у ребенка уже имеется гипотрофия молочной железы вследствие ее компрессии рубцовой тканью, и достижение оптимального результата невозможно.

Цель работы: разработка тактики лечения девочек с рубцовыми деформациями передней грудной стенки с вовлечением в рубцовый процесс молочных желез, гипотрофией и атрофией грудных желез.

Материалы и методы. Мы располагаем опытом лечения 38 пациенток в возрасте от 7 до 12 лет с послеожоговыми рубцовыми деформациями передней грудной стенки и поражением молочных желез.

Для выбора оптимального метода хирургической коррекции последствий ожогов передней грудной стенки необходимо иметь четкое представление о распространенности рубцов, глубине поражения мягких тканей. В своей работе мы пользовались собственной классификацией послеожоговых рубцовых деформаций передней грудной стенки(1993г.):

1) срединные: а) верхнесрединные, б) нижнесрединные;

2) субтотальные;

3) тотальные.

Рубцовые деформации молочных желез разделялись нами по:

- локализации (односторонняя, двусторонняя);

- форме молочной железы (с сохранением формы, с распластыванием железы);

- состоянию сосково-ареолярного комплекса (с повреждением сосково-ареолярной зоны, без повреждения).

При верхне-срединной деформации эффективным способом ее устранения является мобилизация и перемещение кожно-жирового пласта передне-боковой поверхности грудной клетки, подмышечных областей и области плечевого сустава.

Рубцовый дефект в нижней половине грудины ликвидировали широкой мобилизацией и перемещением снизу вверх кожно-жирового пласта передней брюшной стенки. В ряде случаев для полного устранения рубцовой деформации требовалось двухэтапное хирургическое вмешательство.

При недостатке здоровых тканей прилежащих к молочной железе была эффективна баллонная дермотензия. При субтотальных и тотальных деформациях, когда использование местных тканей не представлялось возможным, методом выбора являлась свободная кожная пластика.

Выводы Применение указанных методов хирургической реабилитации детей с последствиями ожоговой травмы передней грудной стенки в сроки до 12 месяцев после заживления ран позволило предотвратить развитие гипотрофии молочных желез и добиться хороших эстетических и функциональных  результатов.

 

 

СОЧЕТАННЫЕ ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

А.Э.Веселов, П.В.Сарыгин, Ю.Н.Проходцов

ЛРБ № 3, Московский Областной Детский Ожоговый Центр (Люберцы),

Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ (Москва)

 

Многие вопросы реабилитации детей с последствиями ожоговой травмы в настоящее время остаются нерешенными. В тоже время число больных с обширными тяжелыми термическими поражениями не уменьшается.

Обширные рубцовые поражения у детей (в связи с их активным ростом) приводят к одновременному развитию деформаций и контрактур различных участков тела, особенно в области лица и шеи, а также крупных суставов. Такое поражение приводит к вторичной деформации челюстно-лицевой области, шейно-грудному кифо-сколиозу позвоночника, приводящим контрактурам плечевых суставов. При поражении нижней половины туловища нередки контрактуры туловища, тазобедренных и коленных суставов, контрактуры пальцев стоп.

По нашему убеждению, основанному на многолетней практике, такой категории пациентов показано срочное хирургическое лечение. Выжидательная тактика, исповедуемая многими хирургами, занимающимися лечением детей, пострадавшими от ожогов, противопоказана

Цель работы: улучшить результаты реабилитации детей с последствиями обширных ожогов различных локализаций.

Материалы и методы: с 2005 по 2010 год под нашим наблюдением находилось 66 детей с развитием множественных (более 2) контрактур и деформаций. Возраст детей был от 3 до 17 лет. Сроки после ожога варьировали от 4 месяцев до 8 лет. По этиологическому фактору пациенты распределялись так: 42 ребенка перенесли ожог горячей жидкостью, 24 — пламенем. Этой группе больных было выполнено 178 операций.

Результаты и обсуждение. Оперативные вмешательства выполнялись одновременно на трех и более областях поражения. Так, например, одномоментно проводилось устранение контрактур обеих кистей и контрактура шеи, одновременно устранялись контрактуры трех суставов. Сочеталась имплантация тканевых экспандеров для дальнейшего устранения алопеции с иссечением рубцов в шейно-подбородочной области с пластикой шейным кожно-жировым лоскутом. Устранение у одного больного контрактур плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Одновременное иссечение рубцов в различных зонах поражения и устранение контрактур суставов. Иссечение рубцов в области шеи и плеч, передней грудной стенки с устранением деформации и смещения молочных желез. Устранение контрактур суставов нижних и верхних конечностей различной локализации. Устранение паховых контрактур в сочетании с иссечением рубцов в области лона и бедер. Устранение передней контрактуры туловища и двусторонней паховой контрактуры.

У данной группы удалось в ранние сроки предотвратить развитие контрактур тяжелой степени.

Выводы. По нашему мнению выполнение сочетанных оперативных вмешательств позволяет значительно уменьшить сроки окончательной хирургической реабилитации, сократить количество наркозов, соответственно уменьшить риск возможных анестезиологических осложнений и улучшить психосоциальную реабилитацию детей с последствиями тяжелой термической травмы.

 

 

НОВЫЕ СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОЖОГИ

Г.И.Дмитриев, Н.Л.Короткова

ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, Нижний Новгород

 

Устранение тяжелой деформации лица после ожога требует проведения многократных операций с применением различных видов кожной пластики.

Цель работы: Разработка новых способов устранения сочетанных деформаций лица у пациентов с последствиями ожогов.

Материал и методы исследования: 135 пациентов с послеожоговыми деформациями лица, лечившихся с 2004 по 2010 год. Применяли клинический, фотографический, статистический методы.

Результаты. У всех 135 пациентов достигнуто устранение функциональных нарушений, косметический результат мы оценили как хороший (48%) и удовлетворительный (52%).

Предложен способ одномоментного устранения послеожоговых деформаций носа и эпикантусов внутренних углов (патент № 2394504), который осуществляют путем комбинации местной кожной пластики створчатыми лоскутами и свободной пересадки кожи.

Для устранения деформации нижней губы после ожога предложен способ (патент №2385681), при котором первым этапом за счет сохранившейся кожи подчелюстной области и шеи восстанавливают кожный покров подбородка до sulcus labiomentalis, а вторым этапом рубцы нижней губы замещают полнослойным трансплантатом.

Заключение: Множественный характер послеожоговых деформаций лица с одновременным поражением различных анатомических образований обуславливает актуальность поисков новых методов хирургического лечения, позволяющих оптимизировать процесс восстановительного лечения этой сложной категории больных.

Выводы: Разработанные способы кожной пластики позволяют устранять сочетанные деформации лица, что способствует уменьшению количества необходимых операций с возможностью получения  хороших функциональных и эстетических результатов.

 

 

РАСТЯНУТЫЕ ПЕРФОРАТОРНЫЕ ЛОСКУТЫ В РЕКОСНТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ОЖОГОВ ШЕИ И ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А.А.Жернов, Ан.А.Жернов, С.В.Стаскевич

Центр термической травмы и пластической хирургии (Украина, Киев)

 

Цель работы. Разработка методов пластики деформаций шеи и верхней конечности с использованием растянутых перфораторных лоскутов.

Материал и методы. Наблюдали 24 пациента с деформациями шеи и 38 – верхних конечностей.

Для устранения деформаций шеи сформировали 25(55,5%) шейно-плечевых лоскута с включением supraclavicular artery, 12(26,7%) шейно-грудных лоскута с включением superficialcervical artery ветке artery transversa colli, 8(17,8%) затылочно-шейно-грудных лоскута на перфораторах occipitalis artery.

Для пластики подмышечной ямки (11), области плечевого сустава (4) и плеча (4) растягивали лоскут на наружной поверхности плеча (14) на ветви posterior circumflex humeralartery, а также лоскут (3) на middle collateral artery и задний лоскут плеча (2) на кожной артерии медиальной поверхности humeral artery. При устранении деформаций наружной поверхности плеча использовали внутренний лоскут (5) на superior ulnar collateral artery. Для коррекции котрактур локтевого сустава (11) использовали верхний передненаружный лоскут предплечья на верхних перегородочно-кожных ветвях radialis artery. На предплечьи для пластики дефектов дистальной части сегмента (3), лучезапястного сустава (4) и тыла кисти (2) растягивали задний лоскут предплечья (4) на задней ветви anterior interosseus artery и нижний передненаружный лоскут предплечья (5) на нижних перегородочно-кожных ветвях radialis artery.

Заключение. При формирование перфораторных лоскутов в комбинации с их растяжением при пластике шеи достигли хороших результатов в 22 (91,6%) наблюдениях. На верхней конечности хорошие результаты получили при использовании 39(88,64%) лоскутов.

Выводы. Получение необходимого пластического материала путем растяжения перфораторных лоскутов при дефиците непораженных покровов является перспективным методом в реконструктивной хирургии шеи и верхних конечностей.

 

 

ЭКОНОМИЧНЫЙ СПОСОБ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ ПРИ ОЖОГАХ

Р.М.Зинатуллин, С.Н.Хунафин, Т.Р.Гизатуллин, А.С.Кунафин

ГОУ «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа, Россия

Муниципальное учреждение городская клиническая больница  № 18 г. Уфа, Россия.

 

Цель исследования: разработка экономного способа аутодермопластики, который увеличил бы площадь одномоментного закрытия ожоговых ран при сохранении площади донорских ран и уровня операционной кровопотери.

Материалы и методы: под нашим наблюдением в МУ ГКБ №18 г. Уфы находилось 15 больных с обширными и локальными глубокими ожогами. Способ аутодермопластики расщепленным аутодермотрансплататом при ожогах, включающий забор дерматомом аутотрансплантата с выбранного донорского участка, распластывание на гранулирующие раны, отличающийся тем, что производят  забор аутотрансплантата толщиной 0,1мм и следующего аутотрансплантата толщиной 0,1мм или 0,2мм, которые перфорируют с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4, после чего в функционально активных местах распластывают нижний лоскут, а на иных участках – верхний лоскут.

Результаты: При обширных, глубоких ожогах методом лечения является аутодермопластика расщепленным кожным трансплантатом, которая составляют от 90  до 56,3% хирургических вмешательств в ожоговых отделениях (Б.С. Вихриев 1986 г., А.А. Алексеев 2008 г.).

Выполнения аутодермопластик сопровождаются кровопотерями, которые составляют 0,5 – 1,0 мл/см² раневой поверхности. Её объем зависит от техники операции, площади донорских участков кожи, состояния воспринимающего ложа, объема кровопотери, последнее обстоятельство ограничивает объем оперативного вмешательства. (А.К. Тычинкина 1971 г., Б.В. Парамонов  2000 г.).

Традиционно для увеличения площади закрытия ожоговых и/или гранулирующих ран, а также при проведении реконструктивных пластических операции на послеожоговых рубцах используют сетчатые трансплантаты, способ «почтовых марок» и другие методы кожных пластик.

Для увеличения площади одномоментного закрытия гранулирующих ран при сохранении площади донорских ран и уровня операционной кровопотери нами предложен способ аутодермопластики осуществляется следующим образом. С выбранного донорского участка одномоментно дерматомом производят забор аутотрансплантата толщиной 0,1мм. Следующим этапом производят забор аутотрансплатата толщиной 0,1 мм или 0,2мм с того же донорского ложа. Верхний и нижний аутодермотрансплататы перфорируют с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4. В последующем аутодермотрансплантат распластывают на ожоговых и/или гранулирующих ранах.

Заключение: проведенные нами наблюдения свидетельствуют о том, что забор донорского аутодерматрансплантатов толщиной 0,1 – 0,2мм в пределах сетчатого слоя эпидермиса позволяет увеличивать площадь закрытия ран, уменьшить кровопотери. При этом улучшается эпителизация ран за счет повышения кровоснабжения трансплантата. Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях ожоговых отделений.

На данный способ получен патент РФ № 2405478 0т 10.12. 2010 г.

 

 

СПОСОБ ВОЛНООБРАЗНОЙ И КОНТУРНОЙ ОТКРЫТОЙ ФАСЦИОТОМИИ ПРИ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЯХ

Р.М.Зинатуллин, С.Н.Хунафин, Т.Р.Гизатуллин

ГОУ «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

Муниципальное учреждение городская клиническая больница  № 18 г. Уфа, Россия

 

Цель исследования: разработка способа открытой фасциотомии при отморожениях для сохранения анатомической целостности и функциональности конечностей.

Материал и методы исследования: данным способом было прооперировано 12 больных с глубокими отморожениями в ожоговом отделении МУ ГКБ№18.        Способ хирургического лечения глубокого отморожения, включающий разрезы кожи, подкожно-жировой клетчатки в продольном направлении на всем протяжении зоны поражения, фасциотомию, отличающийся тем, что дополнительно выполняют разрезы в поперечном направлении на расстоянии 1,0–1,5см от края демаркационной линии в пределах здоровой ткани, при этом все разрезы выполняют волнообразно с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов и выполняют непрерывный разрез по контуру пальцев.

Отморожение – патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды. Основным видом операции при глубоких отморожениях являются фасциотомии, некротомии, первичные ампутации, некрэктомии, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии и последующие пластические операции (В.П. Котельников 1988).

Общепринятым для лечения глубоких отморожений является способ фасциотомии при глубоких отморожениях, заключающийся в том, что операцию производят  к концу 1–х суток реактивного периода или на 2-е сутки для снятия напряжения, отека тканей, нарушающего кровообращение и приводящего к вторичному некрозу.

Результаты: данный метод обеспечивает полноценный дренаж, отток интерстициального и лимфатического отделяемого и уменьшение внутритканевого давления, что обеспечивает достаточный кровоток и сохранение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей за счет раскрытия коллатералей. При этом функция лимфатической системы клинически в зоне отморожения не нарушается. Применение данного способа позволяет сохранить конечность, обеспечить удовлетворительный функциональный результат в ближайшем и отдаленном периоде.

Заключение и выводы: использование способа отграничивает очаг воспаления, уменьшает попадание микроорганизмов, токсических продуктов распада и воспаления, уменьшает инфицированность раневой поверхности, предотвращает развитие осложнений в виде флегмон и гангрены, обеспечивает перевод влажного некроза в сухой и предупреждение ампутации.

На данный способ лечения получен патент РФ на изобретение № 2392878 от 27.07.2010

 

 

РЕАБИЛИТАЦИЯ ОБОЖЖЁННЫХ

Н.Н.Карякин, Г.И.Дмитриев, Н.А.Пономарёва, В.А.Аминев

Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации г. Нижний Новгород

 

В Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии разработана концепция медицинской реабилитации обожжённых, заключающаяся в том, что реабилитационные мероприятия, начинающиеся сразу после поступления в стационар, проводятся в три этапа. Главные задачи первого этапа реабилитации − предотвращение осложнений ожоговой болезни  и  раннее восстановление утраченного кожного покрова. Своевременно начатые и проведённые адекватно тяжести поражения противошоковая, детоксикационная, антибактериальная терапия играют важную роль в предупреждении развития наиболее часто развивающихся осложнений ожоговой болезни (сепсис, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, ожоговое истощение), что обеспечивает успех реабилитации.

Основным методом лечения больных с глубокими ожогами является  хирургический – раннее восстановление кожного покрова в максимально короткие сроки. На втором этапе проводится  комплексная консервативная  реабилитация, направленная на профилактику образования гипертрофических и келоидных рубцов, контрактур. После выписки из стационара больные должны находиться на диспансерном наблюдении не менее года, а дети в течение всего периода роста.

Основными методами комплексной консервативной реабилитации являются кинезотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. В последние годы используются дистракционный метод, компрессионная одежда. Применение дистракционных шин для устранения контрактур плечевых суставов  в сроки до 8-12 месяцев после ожога позволяет добиться положительных результатов у 73,9% больных.  Третий этап – хирургическая реабилитация.  При выраженных рубцовых деформациях и контрактурах, не поддающихся консервативным методам лечения, требуются хирургические вмешательства. Основным методом устранения послеожоговых контрактур является кожная пластика, выбор оперативного метода их устранения  зависит от степени и локализации контрактуры.

Таким образом, использование разработанной в институте  системы реабилитации пострадавших с термической травмой, начинающейся с момента поступления больного в стационар позволяет расширить предел выживаемости тяжелообожжённых, предотвратить развитие осложнений ожоговой болезни, устранить образовавшиеся контрактуры, снизить инвалидность и повысить качество жизни пациентов.

 

 

КОЖНАЯ ПЛАТИКА ЛОСКУТАМИ С ОСЕВЫМ КРОВОСНАБЖЕНИЕМ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ IV  СТЕПЕНИ

С.Х.Кичемасов, Ю.Р.Скворцов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

 

С 1981 по 2011 г.г. в клинике термических поражений находились на лечении 793 больных, которым выполнены перемещение или пересадка 1152 кожных лоскутов с осевым кровоснабжением. У 548 пострадавших имелись ожоги IV степени, отморожения IV степени и последствия этих травм и у 245 пациентов отмечались последствия тяжелых механических травм, онкологических и гнойных заболеваний.

Всего за эти годы было освоено 38 донорских зон с автономным кровоснабжением, где формировались кожно-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные и мышечные лоскуты. Особенности термической травмы определяли наиболее частое использование торакодорзального (13,2%), пахового (21,5%), островковых треугольных лоскутов пальцев кистей и стоп (27,1%), лоскутов передне-латеральной зоны бедра (11,9%), голени (6,4%) и стопы (9,5%).

Полностью прижили 1042 (90,5%) комплекса тканей, в 63 (5,5%) лоскутах отмечались краевые некрозы, погибли 47 (4,1%) лоскутов. Эти неудачи были следствием расстройств кровообращения, вызванных различными причинами: ошибки при планировании операции, технические погрешности при выкраивании лоскутов и анастомозировании сосудов, механическое сдавление сосудистой ножки, несвоевременная диагностика острых нарушений кровоснабжения лоскута, профузное кровотечение из сосудистой ножки.

Частота краевых и полных некрозов была наибольшей при свободной пересадке сложных кожных лоскутов, при пластике раневых дефектов на нижних конечностях, при микрохирургических трансплантациях тканевых комплексов у пострадавших с отморожениямиIV степени. По мере накопления опыта использования определенного способа пластики частота неудачных исходов существенно снижалось, но, нередко, вновь повышалась при освоении новых донорских зон, новых способов пластики осевыми лоскутами или в начале самостоятельной работы молодых хирургов.

Анализ непосредственных и отдаленных исходов лечения ожогов и отморожений IVстепени, а также их последствий подтвердил высокую эффективность пластики лоскутами с осевым кровоснабжением, позволяющую у 95,9% больных достичь цели оперативного лечения – устранить или уменьшить необратимые последствия гибели тканей.

 

 

РАННЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ ГОЛОВЫ И ШЕИ

К.О.Лакатош, О.В.Гречихин, А.С.Савельев

Воронежская областная клиническая больница № 1

 

Хирургическое лечение тяжелой электротравмы головы и шеи является серьезной проблемой комбустиологии, а результаты часто далеки от идеала. В ряде случаев этот вид пластики неприемлем.

Цель: разработать показания к оперативному устранению сложных дефектов головы и шеи вследствие электротравмы методом пересадки или перемещения васкуляризированого комплекса тканей на этапе первичного восстановления кожного покрова.

Материалы и методы: С 1998 года в ожоговом отделении проведено оперативное лечение 6 пациентов с глубокой и обширной электротравмой головы и шеи с использованием васкуляризированого торакодорсального лоскута. Сроки устранения дефектов до 4 месяцев. Возраст пациентов варьировал от 21 года до 86 лет. В 2 случаях дном раны являлся головной мозг, в 3 – магистральные сосуды шеи, у одного больного была обширная оростома, обнажение глазного яблока. В 2 случаях произведена микрохирургическая аутотрансплантация лоскута и в 4 – его островковое перемещение. Корригирующие операции выполнялись в у 2 больных по эстетическим показаниям.

Результаты: Во всех случаях удалось добиться приживления используемого пластического материала.

Заключение: Использование васкуляризированных, сложносоставных комплексов тканей способствует снижению летальности, сокращению сроков лечения и имеет мораль-но-этическое значение.

Вывод: Микрохирургическая аутотрансплантации или перемещение сложносоставного лоскута достаточно эффективный и безопасный метод оперативного лечения пострадавших, перенесших тяжелую электротравму. В случае обнажения витально значимых структур использование васкуляризированого комплекса тканей является методом выбора.

 

 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ IV  СТЕПЕНИ

К.О.Лакатош, О.В.Гречихин, А.С.Савельев

Воронежская областная клиническая больница № 1

 

Цель исследования: анализ доступной литературы показал отсутствие современной концепции хирургического лечения глубоких отморожений конечностей.  Цель данной работы заключается в определении показаний к раннему оперативному лечению глубоких отморожений с использованием микрохирургических аутотрансплантатов.

Материалы и методы:  с 2000 года оперировано 23 пациента с отморожениями IVстепени дистальных сегментов конечностей, из которых было 22 мужчин и 1женщина. Сроки операции – до 4 месяцев. Средний возраст 32 года. У 5 пациентов было поражение стопы, у 18 – кистей. У 9 пациентов оперативное лечение одномоментно выполнялось на  2 сегментах. У 16 пациентов производилось островковое перемещение лоскута. В 6 случаях использовался торакодорсальный лоскут, в остальных – лучевой.    У 14 пациентов островкое перемещение лучевого лоскута на кисть выполнялось на дистальном основании, из которых, в 7 случаях выполнялась венозная разгрузка посредством наложения венозного анастомоза.

Результаты: удалось добиться приживления в 22 случаях. В одном случае произошел тотальный некроз лоскута на фоне некупируемого артериального спазма.  Сроки стационарного этапа – 17 – 19 дней.

Заключение: микрохирургическая пересадка или перемещение лоскута при лечении глубокого отморожения конечностей – метод выбора.

Выводы: Раннее оперативное лечение отморожений сегментов конечностей IV степени – это надежный и безопасный метод, позволяющий добиться выздоровления в максимально кроткий срок.

 

 

БИОДЕРМОПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ

М.М.Максимович, Н.В.Отцецкая, Я.Я.Кошельков, И.Н.Зеленко, В.Т.Лещенко

Государственная служба медицинских судебных экспертиз, БелМАПО, Республиканский ожоговый центр, г.Минск, Республика Беларусь

 

Несмотря на достижения в лечении обширных, глубоких ожогов актуальность совершенствования сложных, трудоемких, дорогостоящих методик сохраняется.

Цель. Анализ результатов хирургического лечения ожоговых ран с применением аллодермопластики (51 случай).

Материал и методы. Хирургическое лечение с применением  аллокожи применяли у больных с тяжелыми глубокими термическими поражениями (ожог больше 30% поверхности тела).

В случаях субкомпенсации, обширной площади ожогов при дефиците донорских ресурсов, неподготовленность раны к пересадке осуществляли временное закрытие дефектов с помощью аллокожи.

В Государственной службе медицинских судебных экспертиз работает отдел биотрансплантатов. Отдел обеспечивает доступность пересадки донорской кожи у пострадавших с обширными глубокими ожогами. Закрытие дефектов производили кожными аллотрансплантатами, консервированными при отрицательной температуре с использованием криопротектора.

Результаты. Аллодермопластику выполняли после некрэктомии (39 случаев) или на гранулирующую рану (12 случаев). Раннее оперативное лечение глубоких ожоговых ран с использованием аллотрансплантатов  позволяло снизить риск развития полиорганной недостаточности, септических осложнений. На участке, где аллокожу применяли после иссечения некроза, раны быстрее заполнялись мелкозернистыми грануляциями и при последующей отсроченной аутодермопластике, процент хорошего приживления лоскута увеличивался. Применение аллокожи на гранулирующую рану позволяло предотвратить избыточный рост грануляций.

Таким образом, важным элементом местного лечения ран, особенно при обширных ожогах, остается применение аллотрансплантатов.

Выводы. Постоянно функционирующий банк донорских тканей позволяет обеспечить доступность применение аллокожи у пострадавших с ожоговыми ранами. Рациональная тактика раннего оперативного лечения ожоговых ран с применением аллодермопластики позволяет ускорить сроки их заживления, существенно снижает риск развития гнойно-септических осложнений.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ТЯЖЁЛЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЗОНЫ

Э.Д.Малинкин

ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород, Россия

 

В этой работе изложены хирургические схемы и методы восстановления утраченной функции или формы после термической или электротравмы с тяжелыми деформациями и дефектами головы и шеи. Пластика свободными  комплексами тканей с сосудистыми микроанастомозами здесь не рассматривается, ибо метод заслуживает особого освещения.  В данной работе приводится опыт применения более доступных способов (свободной и различных видов лоскутной пластики).

Нами наблюдались 211 пациентов, перенёсших ожоги III ст. головы и шеи, с последствиями в виде тяжёлых рубцовых деформаций (эктропионы век, губ, рубцовые микростомии, мягкотканые дефекты, остеонекрозы свода черепа и дефекты лицевого скелета).

Для восстановительных операций нами применялись различные виды кожной пластики в зависимости от объёма и конфигурации дефекта. Для устранения выворотов губ и век применялось иссечение рубцов, формирующих деформацию, и замещение ран полнослойными кожными трансплантатами с гиперкоррекцией. Свободная  кожная пластика использовалась для устранения ментостернальных контрактур, часто в комбинации с местной пластикой; для формирования заушных складок, для замещения грубых рубцовых массивов на лице.

Из всего ряда поражений наиболее тяжелые последствия вызывают электроожоги и ожоги пламенем с длительной экспозицией. Лечение таких больных наиболее трудоёмко и длительно из-за наличия объёмных дефектов, сопровождающихся нарушением функций.

При послеожоговых облысениях с одновременными дефектами свода черепа вначале восполняли объём мягких тканей, вместе с волосяным покровом растянутым лоскутом, затем, вторым этапом, выполняли кранеопластику, чаще костным аллотрансплантатом.Дважды использовали пластику ротационным кожно-апоневротическим лоскутом с одновременной костной пластикой. В пяти случаях была использована пластика по Филатову (при невозможности экспандерной дермотензии) с последующей кранеопластикой.

Длительное, многомесячное лечение требуется больным с утраченным объёмом тканей лица. В этих случаях начинали со свободной кожной пластики на гранулирующие раны, а затем в чистых условиях восстанавливали нос, ушные раковины, кожно-подкожный слой. Больные, склонные к алкоголизму, нередко исчезали из нашего поля зрения, до окончания многоэтапного лечения.

При дефектах носа использовался обычно стебель Филатова (по Хитрову при тотальных дефектах  или другие схемы — при дефектах дистального отдела или крыльев). Стебель, армированный аутохрящом, использовали при полных дефектах век. Ушные раковины конструировали из трубчатых лоскутов с фигурным скелетом из деминерализованных костных трансплантатов. Материалом стебля (без армирования) восстанавливали переднюю стенку лобной пазухи (4 случая). У трёх пациентов с тяжёлыми повреждениями орбитальной области из материала стебля формировали ложе для эктопротеза «глаз-веки».

При тяжелых разрушениях в области лица в первую очередь, независимо от наличия инфицированных ран в смежных областях, восстанавливали смыкание век. Здесь риск оправдан, ибо промедление ведёт к кератоконьюнктивиту и слепоте. Далее производились остальные вмешательства: свободная пластика на гранулирующие раны, снятие или уменьшение ментостернальной тяги с целью упрощения анестезиологических манипуляций при последующих операциях,  этапы   восстановления носа.

Таким образом, при последствиях тяжелых термических и электрических ожогов со значительными разрушениями тканей перед хирургами встаёт задача комплексного оперативного лечения с применением практически всех современных методов кожной пластики. При наличии объёмных дефектов лица мы отдаём предпочтение пластике по Филатову, что позволяет гибко решать задачи восстановления утраченных мягких тканей и формировать фигурные трёхмерные части лица.

 

 

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ОЖОГОВ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Е.Г.Меньшенина, Г.И.Дмитриев

ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, г. Н.Новгород

 

Оперативное лечение больных с рубцовыми деформациями молочных желез остается одной из сложных проблем реконструктивной хирургии. Актуальность обусловлена возрастающим числом пострадавших от ожогов, успехами в лечении больных с обширными глубокими поражениями. Частота больных с послеожоговыми деформациями молочных желез составляет 9-10,9% среди лиц женского пола, перенесших обширные ожоги. Лечение этой категории больных является важной социальной проблемой.

Цель работы — совершенствование способов реконструктивных операций у больных с последствиями ожогов передней грудной стенки и молочных желез.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 140 больных с послеожоговыми деформациями области молочных желез, которым производились реконструктивные операции с использованием различных методов кожной пластики.

Применялись методы исследования: тепловизионный, гистологический, ультразвуковой.

При поражениях молочных желез, обусловленных рубцами, распространяющимися на переднюю брюшную стенку, предложен способ пластики с выкраиванием створчатых лоскутов (патент №2266061). На основе экспандерной дермотензии разработаны следующие способы оперативного лечения. «Способ оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез» (патент №2231311) применяется для восстановления формы грудной железы. Для формирования ареолы, поврежденной в результате ожога, предложен способ пластики из рубцовых тканей, подвергнутых экспандерному растяжению (патент №2367370). «Способ хирургического лечения рубцовых деформаций грудных желез после ожогов» (патент №2266061) — двухэтапный, включает острую и экспандерную дермотензию.

Анализ результатов лечения показал, что во всех случаях получены хорошие (67,9%) и удовлетворительные (32,1%) результаты.

Заключение. Разработанные новые способы реконструктивных операций при лечении послеожоговых деформаций молочных желез позволяют восстановить кожный покров в проекции железы, ее форму, повысить эффективность хирургического лечения больных споследствиями ожогов данной области.

 

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОДИНАМИКИ В СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ ЛОПАТОЧНОГО ЛОСКУТА У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

В.Ю.Мороз, А.А.Юденич, И.А.Михайлов

Институт хирургии им. А. В. Вишневского,

Кафедра оперативной хирургии  с курсом клинической анатомии РУДН, КБ № 85. Москва

 

Цель: Оценить показатели кровотока в сосудистой ножке в различные сроки после пересадки лопаточного лоскута у пациентов перенесших термическую травму.

Материалы и методы: В отдаленные сроки было обследовано 35 пациентов после аутотрансплантации лопаточного лоскута на сосудистой ножке для устранения  последствий термомеханической травмы. В сроки от 1 года до 10 лет кровоток изучали у 16 пациентов, а в сроки, превышающие 10 лет – у 19 пациентов (из них в сроки до 10 лет после операции было обследовано 10 человек). В 16 случаях пересаженный аутотрансплантат был предварительно растянут экспандером. Максимальный срок наблюдения — 18 лет. Исследование проводилось методом дуплексного сканирования в горизонтальном положении  больного датчиками 4-8 мгц на аппарате HDI 5000 ATL USA, DRE – 40 фирмы »Diasonics».

Результаты: Артериально-венозная ножка лопаточного лоскута в зависимости от локализации поражения формировалась с лицевыми, большеберцовыми и лучевыми сосудами с использованием ручного шва. Минимальный диаметр анастомоза составил 1,8 мм, максимальный 3,5 мм.

Как и в сроки до 1 года после операции во всех случаях в питающий лоскут артерии характер кровотока был магистральным. В сроки от 1 года и до 10 лет после операции линейная скорость потока крови в артериальной ножке лоскута сформированной с лицевой артерией, составляла 10,3 – 17,7 см/сек., с большеберцовой артерией – 12,5 – 17,4 см/ сек, с лицевой артерией – 8,0 – 12,1 см/сек.

При оценке показателей кровотока в зависимости от размеров трансплантата было выявлено, что линейная скорость кровотока в не растянутых лоскутах (площадь до 250 см²,) составила 12,5±1,0 см/сек, а в растянутых лоскутах (площадь до 400 см²,) – 12, 4 ±0,4 см/сек. Из 16 предварительно растянутых лоскутов клинические признаки нарушения кровообращения в коже лоскута сохранялись в 4 случаях в сроки до 1, 5 лет после операции.

Расстройства тканевого кровообращения подтверждались также результатами полярографии. В лоскутах с увеличенной площадью напряжение О₂, было от 40 до 49 мм рт ст. то есть немного ниже нормы.

В сроки свыше 10 лет после операции линейная скорость кровотока в не растянутых лоскутах составила 7,0 +- 1,3 см/сек, а в растянутых лоскутах (площадь до 400 см²,) – 8, 6±2,6 см/сек.

Мы заметили, что на уровень объемного кровотока существенным образом влиял размер трансплантата. Венозная ножка во всех наблюдениях оказалась проходимой.

Полярография, проведенная 23 пациентам, показала, что при обычной площади лоскутов напряжение О₂ составляло от 52 до 61 мм рт ст, (с кислородной нагрузкой 84 -98 ммрт ст), а при растянутых лоскутах от 40 до 49 мм рт ст. (с кислородной нагрузкой 77 – до 91 ммрт ст.).

Лишь в одном случае имел место тромбоз микрососудистого артериального анастомоза, сформированного с лучевой артерией через 3 года после операции. Ультразвуковым исследованием, было выявлено наличие кровотока в зоне микро сосудистого шва с реканализацией зоны окклюзии.

Заключение. В отдаленные сроки линейная скорость кровотока в сосудистой ножке как не растянутых, так и растянутых лоскутов была приблизительно одинаковой и оставалась на достаточно высоком уровне. Однако в более поздние сроки, превышающие 10 лет, выявлялась незначительная тенденция к снижению интенсивности кровотока в питающей ножке обеих типов лоскутов относительно результатов ближайшего послеоперационного периоде. Причем эти отличия были статистически значимы (Р<0,05). Венозные соустья лоскута у всех обследованных пациентов сохраняли свою проходимость. Таким образом, сосудистая ножка тканевого лопаточного аутотрансплантата сохраняет свою проходимость на протяжении длительного срока после операции. С практической точки зрение это обстоятельство имеет значение в связи с особенностями формирования сосудистой сети в окружающих рубцовых тканях и возможной контурной коррекцией трансплантата.

 

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ

А.Г.Полякова, Н.Л.Короткова, Е.А.Локтионова, И.В.Малышева

ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, Н.Новгород

 

Ожоговая травма, помимо локальных дефектов кожных покровов, ведет к развитию неспецифических функциональных расстройств организма, диагностика которых играет важную роль при выборе адекватной терапии.

Цель исследования: анализ функциональных резервов организма у пациентов с последствиями ожогов.

Материал и методы. Нами проводилось обследование 28 пациентов, поступивших в отделение реконструктивно-пластической хирургии ННИИТО в период с 01.01. по 01.04 2011 года методом сплошной выборки. Среди них оказалось равное количество мужчин и женщин, преобладали лица трудоспособного возраста (от 25 до 45 лет).

При поступлении больным проводилось обследование на АПК «Истоки здоровья» с определением интегральной оценки резервов здоровья, включающих психоэмоциональный, соматический и гомеостатический компоненты. Степень напряжения регуляторных систем организма оценивали по данным теста вариационной пульсометрии с анализом показателя активности регуляторных систем (ПАРС).

Результаты. Интегральный показатель здоровья до проведения реконструктивно-восстановительных мероприятий был снижен у 21 из 28 пациентов. Нарушения вегетативного и психоэмоционального гомеостаза зарегистрированы у 12 человек, соматического статуса — у 10 человек. Среднее значение ПАРС составило 5,2±1,1 балла, что свидетельствовало о выраженном функциональном напряжении регуляторных систем.

Заключение. Полученные предварительные результаты свидетельствуют о выраженном снижении общих функциональных резервов и степени напряжения регуляторных систем у большинства пациентов с последствиями ожогов.

Выводы. Полученные данные необходимо учитывать в процессе комплексного реконструктивно-восстановительного лечения для построения грамотных программ реабилитации, включая объем оперативного вмешательства.

 

 

 

ПРИМЕНЕИЕ CNP -ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЛОКАЛЬНЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Л.Н.Рубанов, И.А.Славников, Ю.И.Ярец, А.Я.Маканин, А.А.Чернов

Государственное учреждение здравоохранения «Гомельская городская клиническая больница № 1», областной центр термической травмы, ран, раневой инфекции и реконструктивной хирургии, г. Гомель, Республика Беларусь

 

Лечение пациентов с локальными глубокими ожогами, страдающих сахарным диабетом представляет сложную задачу. В предоперационной подготовке ран у данной группы пациентов показана высокая эффективность CNP-терапии.

Цель  Разработка наиболее оптимальных методов лечения пациентов с локальными глубокими ожогами и сахарным диабетом, поступившими в стационары в поздние сроки после получения ожогов.

Материалы и методы  План предоперационного обследования включал:

1) Консультацию эндокринолога; 2) Профиль глюкозы крови в течение дня; 3) Исследование мочи на сахар и ацетон; 4) Уровень гликозилированного гемоглобина крови (HbA1); 5) Бактериологическое исследование раневого отделяемого; 6) Консультации узкопрофильных специалистов при необходимости.

Предоперационное лечение:

- Общее:

1) Гипоуглеводная диета; 2) Продолжение инсулинотерапии пациентам, страдающим сахарным диабетом 1 типа; 3) Временная инсулинотерапия пациентам, страдающим сахарным диабетом 2 типа.

- Местное:

- CNP-терапия.

Всем пациентам из указанных групп было проведено оперативное лечение в 2 этапа:

1. Некрэктомия с последующим проведением CNP-терапия.

2. После подготовки ран к пластическому закрытию – аутодермопластика.

Результаты и обсуждение

Проведение CNP-терапии у пациентов с локальными глубокими ожогами и сахарным диабетом позволяет снизить продолжительность подготовки ран к пластическому закрытию, уменьшить число повторных операций по восстановлению кожного покрова, сократить сроки госпитализации.

Выводы

Применение CNP-терапии у пациентов с локальными глубокими ожогами и сахарным диабетом является эффективным методом подготовки ран к пластическому закрытию.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ ТУЛОВИЩА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛНОСЛОЙНЫХ КОЖНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

Г.Е.Самолейнко, Н.Г.Халилова, В.В.Тимошенко

Отдел термических поражений ИНВХ им. В.К. Гусака,  Донецк, Украина

 

Формирование послеоперационных, послеожоговых гипертрофических рубцов туловища при лечении детей является достаточно существенной проблемой как для самого ребёнка, так и для его родителей не только как косметический дефект, но и приводя к нарушению функции крупных суставов.

Нами проанализирован опыт лечения 323 детей имевших послеожоговые и посттравматические рубцы туловища, госпитализированных в отдел термических поражений и пластической хирургии ИНВХ АМНУ им. В.К.Гусака за период с 1991 по 2010 гг.. У 105 детей отмечались контрактуры различных суставов. 22-м применена комбинированная кожная пластика с использованием полнослойных свободных аутодермотрансплантатов. Средний возраст детей составил 4,06±1,23 года.

Следует отметить, что консервативные мероприятия при формирующихся послеожоговых контрактурах, к сожалению, оказались малосостоятельными зачастую ввиду недопонимания важности реабилитационного периода (бессистемность использования препаратов, физиопроцедур или их замена на «кустарные», отсутствие контроля медработниками, неявка для осмотра специалиста и др.). Некоторые даже подвергались операциям хирургами, не имеющими опыта пластической хирургии – 18(5,6%). Стремление устранить контрактуру насиль­ственным растяжением рубцов либо хирургическим иссечением их с натяжной пластикой дефектов очень скоро обнаруживали ошибочность подобной тактики в виде рецидива контрактуры.

При выборе способа лечения застарелых и келоидных рубцов предпочтение отдавали методу «шахматноподобной» удлиняющей пластики путём рассечения дна рубцового поля. При оперативной коррекции зачастую приходится использовать собственные ткани рубцового массива для формирования лоскутов. Последние фор­мируем за счет тангенциальных разрезов под углом не менее 60°, производимых во всю толщу рубца до подкожной клетчатки, при смещении которых на дефект прикрывается край иссеченной также под углом раны, тем самым способствуя наложению лоскута и удлинению площади соприкосновения. Этим приёмом одновременно с приёмами удлинения линии рубца (Z-пластика) мы уменьшаем дальнейшее травмирование нового формирующегося рубцового тяжа при ранней мобилизации больного и предупреждаем развитие вторичных посттравматических осложнений. Ушивание и фиксацию свободного трансплантата ведём без выхода прокола на кожу.

Применение методов ранней оперативной реабилиации детей с рубцами туловища с использованием полнослойных аутодермотрансплантатов по­зволило добиться хороших функциональных и косметических результатов лечения.

 

 

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫБОР ИМПЛАНТАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЛИЦА И СВОДА ЧЕРЕПА

П.В.Сарыгин, В.Ю.Воронина, Н.А.Адамская

ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского»,  г. Москва

 

Число больных с послеожоговыми дефектами головы практически не уменьшается. По-прежнему, около 60% лиц, получивших обширные ожоги лица и волосистой части головы, нуждаются в реконструктивных операциях. По нашим данным и опубликованным результатам других исследователей установлено, что у 15-20% больных с послеожоговыми повреждениями головы в процессе травмы повреждаются и кости черепа. Это обстоятельство потребовало точного представления о выборе импланта для устранения костного дефекта.

Еще более важно решить вопрос о выборе рациональной хирургической тактики, коррекции послеожоговых рубцовых дефектов лица и свода черепа.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с последствиями ожогов лица и свода черепа.

Задачи исследования: провести стандартизацию выбора метода и оптимизировать варианты хирургической коррекции, определить оптимальные сроки, последовательность выполнения и наиболее рациональное сочетание различных видов реконструктивных операций, используемых для устранения дефектов лица и свода черепа, сравнить различные импланты для устранения костных дефектов.

Материалы и методы: исследование основано на изучении и анализе результатов хирургического лечения 412 больных с последствиями ожогов лица и свода черепа. Возраст больных колебался от 7 до 69лет. Большую часть больных (61,5%) составили лица трудоспособного возраста (от 20 до 55 лет). Дети до 15 лет составили 9,5% от общего числа больных. В подавляющем числе наблюдений (74,8%) причиной ожога явилось пламя, которое приводило к наиболее глубоким ожогам, и, в последствии, к выраженным дефектам мягких и костных тканей.

Для более четкого представления о локализации и распространенности наиболее часто встречающихся послеожоговых рубцовых дефектов лицо условно подразделялось на 6 анатомических зон: правая нижнечелюстная, левая нижнечелюстная, подбородочная, щечно-орбитальная, лобная; в волосистой части головы выделялись 5 зон: височные, теменные и затылочная. Таким образом, все рубцовые дефекты лица и свода черепа подразделялись нами на: ограниченные (в рубцовый процесс вовлечена одна анатомическая зона); обширные (в рубцовый процесс вовлечены две и более анатомических зон).

Результаты: восстановление кожного покрова такой эстетически значимой зоны, каким является лицо, представляло собой довольно трудную задачу. Был необходим тщательный подбор пластического материала, который должен был обладать такими же свойствами (эластичность, окраска, текстура), как естественная кожа лица, а в случае поражения волосистой части головы – иметь волосяной покров.

Острое растяжение неповрежденных ожогом тканей лица и свода черепа использовали в тех случаях, когда рядом с дефектом имелась здоровая кожа, которая после ее растяжения полностью или на значительном участке позволяла ликвидировать дефект.

При значительном поражении лица, когда невозможно было использовать острое растяжение близлежащей неповрежденной кожи из-за ее отсутствия, применяли пластику кожно-жировым лоскутом шеи.

Для увеличения площади потенциального пластического материала была применена хроническая (баллонная) дермотензия. Имплантация экспандеров производилась разработанным нами малоинвазивным способом.

Размеров надплечного или «эполетного» лоскута, как правило, было недостаточно для адекватной коррекции ограниченных послеожоговых дефектов лица. Поэтому применяли пластику только растянутыми (с помощью экспандера) «эполетными» лоскутами.

Свободная аутотрансплантация тканей на микрососудистых анастомозах (лопаточный, лучевой, торакодорзальный лоскуты) была применена нами при обширных рубцовых дефектах лица и дефектами головы с остеонекрозом костей свода черепа.

Для восполнения дефектов свода черепа предложены различные варианты имплантов: аутотрансплантаты, аллотрансплантаты различных способов консервации, силиконовые и графитовые импланты, титановые и керамические пластины.

Использование аутотрансплантата занимает очень важное место в пластической хирургии. Удается использовать и заместить дефекты различной площади. Преимущества аутотрансплантата в том, что собственная кость активнее приживает и активизирует репаративный процесс. Однако недостатком, применения костных аутотрансплантатов, несмотря на сохранность надкостницы, являются: постепенный лизис и образование повторного дефекта; забор аутокости – это дополнительная операция.

Преимуществом силиконовых имплантов является то, что материал этот инертен, пластичен, легко фиксируется к краям костного дефекта. Недостатком силиконовых имплантатов является частое отторжение и лизис реконструированного участка черепа, вследствие чего костный дефект заполняется соединительнотканным рубцом.

Особенностью титановых и керамических пластин является их хорошая биосовместимость. Недостатком этих материалов является необходимость их жесткой фиксации, трудности при необходимости интраоперационного моделирования, а также высокая стоимость.

Выводы: проанализировав результаты различных методов хирургического лечения большого количества больных, мы определили общие принципы и подходы к выполнению хирургической коррекции послеожоговых рубцовых дефектов лица и свода черепа в зависимости от вида патологии, площади, локализации и глубины поражения, а также возраста больного. Предложенный алгоритм выбора метода хирургического лечения  дает возможность эффективно устранять обширные сложные функциональные и косметические дефекты лица и свода черепа, а также прогнозировать исход лечения. Вопрос о выборе пластического материала для замещения костных дефектов черепа не решен.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСПАНДЕРНОЙ ДЕРМАТЕНЗИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА СТОПЫ

А.В.Сачков, С.В.Смирнов, К.С.Смирнов, М.В.Шахламов

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

 

Цель. Разработать метод устранения дефекта подошвенной поверхности стопы в области пяточной кости с применением экспандерной дерматензии.

Материалы и методы. На 6 трупах взрослых различного возраста и пола исследована способность кожи стопы к мобилизации и перемещению на подошвенную поверхность. Разработана методика размещения под кожей стопы тканевых экспандеров и определены особенности их размещения под латеральной, медиальной или обеими лодыжками в зависимости от локализации дефекта кожи пяточной области. Проведено лечение пациента с пролежнем кожи пяточной области размером 5 см в длину и 4 см в ширину. С учетом преимущественной опоры на латеральный край стопы использована латеральная экспандерная дерматензия и двухсторонняя мобилизация кожи.

Результаты. Мобилизация кожи книзу от лодыжек в проекции пяточной и таранной кости на площади до 8 см по длине и до 7 см по ширине позволяет переместить широкий лоскут на подошвенную поверхность на 1 см с каждой стороны. При подготовке кожи боковых поверхностей стопы к установке экспандеров и мобилизации исключают повреждение латерального кожного нерва, заднего большеберцового нерва и артерии. С учетом особенностей паттерна ходьбы пациента (вальгусная или варусная деформация) определяют, какой край стопы получит преимущество при дерматензии.

Заключение. Дефекты кожи опорной поверхности стопы, с учетом анатомических и функциональных особенностей, требуют использования лоскутов, имеющих максимально схожие свойства. Собственный ресурс пластического материала стопы ограничен, что требует комбинирования методов пластики.

Выводы. Экспандерная дерматензия с широкой мобилизацией кожи позволяет устранить дефект стопы и достигнуть хорошего функционального результата.

 

 

СПОСОБ ЗАБОРА ПОЛНОСЛОЙНОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА С ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

А.В.Сачков, С.В.Смирнов, К.С.Смирнов, М.В.Шахламов

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

 

Цель исследования. Разработать технику забора полнослойных и расщепленных кожных аутотрансплантатов с нанесением минимального урона донорской области.

Материал и методы. Поиск новых зон для взятия аутотрансплантатов продиктован клинической потребностью в полнослойных лоскутах, менее подверженных послеоперационной контрактуре и обеспечивающих наилучший результат реконструкции функционально и эстетически значимых областей. Кроме того, дополнительные донорские области нужны для удовлетворения потребности в трансплантатах при ожогах большой площади. Проведено антропометрическое и анатомическое исследование на трупах с различной выраженностью кожных складок на уровне нижней горизонтальной линии животаи паховых областей, определившее максимально допустимую ширину лоскутов, после забора которых донорская рана может быть закрыта первично. Разработаны два метода забора, примененные в клинической практике более чем в 150 случаях. Суть их состоит в измерении ширины и толщины кожной складки, оценке возможности сближения краев планируемой раны, разметке контуров лоскута и выполнении забора полнослойного кожного лоскута без применения дерматома либо комбинированным способом с первичным зашиванием донорского дефекта.

Результаты. Получены полнослойные кожные лоскуты шириной до 15 см и длиной до30 см на уровне нижней горизонтальной линии живота, шириной до 10 см и длиной до 15 смв паховых областях. Донорские раны во всех случаях закрыты первично. Осложнений не было. Ущерб донорской области минимален.

Выводы. Разработанная техника забора полнослойных кожных аутотрансплантатов дает дополнительный пластический материал. Лоскуты могут быть использованы для устранения дефектов лица, головы, кистей, других функционально значимых областей. Преимущества получаемых полнослойных лоскутов — большая площадь, меньший эстетический урон.

 

 

СОВРЕМЕННЫЙ КОМПЛЕКС РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ЛЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГВОЙ ТРАВМЫ

А.Д.Фаязов, А.Т.Сабитов, Д.А.Рузимуродов, Р.С.Ажиниязов

Республиканский Научный Центр экстренной медицинской помощи

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Восстановление целостности кожного покрова у обожженных, перенесших ожоговое поражение различной степени тяжести еще не означает полное выздоровление.

Прежде чем пострадавший вернется к полноценной и привычной жизни после такой травмы, требуется проведение ему длительной, кропотливой медицинской и социальной реабилитации. Наряду с устранением патофизиологических, психосоматических отклонений, астенического синдрома, у этого контингента больных обязательным является восстановление анатомических структур, т.е. борьба с рубцеобразованием. Их наличие, независимо от величины, выраженности, локализации еще больше усугубляет психоэмоциональный статус пациентов. Поэтому борьба с ними всегда является актуальной проблемой комбустиологии.

Профилактические меры и лечение необходимо начинать еще в стационаре и затем, более активно спустя 2-3 недели после полной эпителизации ожоговых ран. В комплекс реабилитационных консервативных лечебных  мероприятий включаем:

- бальнеологическое лечение: ежедневно в течение 10-12 дней сероводородные, радоновые ванны; — физиотерапевтические процедуры, направленные на рассасывания рубцов. Это достигается действием переменного магнитного поля, электрофореза с лидазой, ультразвука с гидрокортизоновой мазью, парафиновые аппликации. Процедуры должны быть ежедневными в течение 10-15 дней; — лечебная физкультура проводится с целью улучшения тонуса ЦНС, мышц, предупреждение различного рода контрактур, восстановление функции опорно-двигательного аппарата; — компрессионная терапия начинается с момента эпителизации ран. Она осуществляется специализированной одежды, или перевязкой эластическими бинтами, фиксацией силиконовым пластырем; — медикаментозное лечение: на фоне вышеперечисленных лечебно-профилактических мероприятий, для рассасывания рубцов спустя месяц после эпителизации ран используется специфические средства гель контрактубекс, силиконовый гель «Dermatix» ежедневные 2-разовые смазывание области рубца в течение 5-6 месяцев дает положительный эффект.

Таким образом, организация адекватного комплекса реабилитационных мер пострадавших с последствиями ожогов улучшает результаты лечения и способствует снижению частоты инвалидизации.

 

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КУЛЬТИВИРОВАННЫХ АУТОКЕРАТИНОЦИТОВ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Н.Н.Фисталь

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького,

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака НАМНУ, Донецк, Украина

 

Цель работы – получить приемлемвй эстетический результат у пацеинтов с последствиями термической травмы. Была выполнена механическая дермабразия ротационными фрезами 46 пациентам с послеожоговыми гипертрофическими рубцами. Наиболее современным и высокотехнологическим способом является дермабразия в сочетании с трансплантацией аутокератиноцитов.

В операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики под местной анестезией иссекали небольшой участок кожи пациента толщиной 0,2-0,3см, погружали его в консервант и транспортировали в лабораторию для выделения и культивирования кератиноцитов. При окончании процесса культивирования (приблизительно через 3 недели) клетки переносили на подложку. После выполнения дермабразии и наступления гемостаза выполняли трансплантацию клеток на подложке на раневую поверхность.

Сверху на подложку накладывали толстую повязку, которая препятствовала высыханию раны.  Перевязки выполняли на 3, 7 и 10 сутки после операции без удаления подложки, которая обычно фиксировалась к ране. Через 10 дней после дермабразии определялась полная эпителизация раны, подложка отторгалась. При гистологическом исследовании определялось изменение свойств рубца от гипертрофического к нормотрофическому: истончение эпидермиса, сглаживание эпидермальных отростков. Спустя 5 месяцев после дермабразии и трансплантации аутокератиноцитов в биоптатах определялись выросты эпидермиса, отсутствие гиперкератоза. Роговой слой нормальной толщины. В субэпидермальном слое рыхлая соединительная ткань, с тонкими эластическими волокнами. Определялось множество капилляров без явлений стаза и диапедеза, с окружающей лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией. Придатки кожи как деформированные, так и нормальной структуры.

Таким образом, трансплантация культивированных аутокератиноцитов после дермабразии является важным компонентом реабилитационных мероприятий для пациентов с последствиями ожоговой травмы, позволяет получить хороший результат в комплексном лечении послеожоговых рубцов.

 

 

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРИЖИВЛЕНИЯ СВОБОДНЫХ РАСЩЕПЛЕННЫХ АУТОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТОВ У ШАХТЁРОВ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

Э.Я.Фисталь, В.В.Солошенко, Н.Н.Фисталь, В.М.Носенко

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака» НАМН Украины, г.Донецк,

Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького

 

Целью исследования было выявить иммунологические маркеры аутосенсебилизации к клеткам собственной кожи для профилактики отторжения свободных расщепленных аутодермотрансплантатов. Исследование было выполнено 20 обожженным, которые пострадали во время взрывов метано-угольной смеси в шахтах Донецкой и Луганской областей, и находились на лечении в Донецком ожоговом центре в 2008-2010 годах. Иммунологическое исследование было проведено в отделе экспериментальной хирургии и лабораторной диагностики ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака» НАМН Украины, в крови обожженных шахтеров выявляли антинуклеарный фактор, а так же антитела к экстрагируемым ядерным антигенам. Разработана диагностическая методика прогнозирования и предупреждения отторжения аутодермотрансплантатов у шахтеров, которая основывается на данных иммунологического исследования и позволяет выявлять аутоантитела к собственной коже и своевременно проводить иммунносупрессивную терапию. Отторжение аутодермотрансплантатов в разные сроки лечения снизилось от 3 до 6 раз. Благодаря разработанному способу прогнозирования отторжения аутодермотрансплантатов у больных группы исследования удалось быстрее ликвидировать ожоговые раны, что привело к уменьшению тяжести течения ожоговой болезни. Значительно снижено количество аутодермотрансплантаций на одного обожженного. Все это было одним из факторов, который привел к уменьшению сроков  стационарного лечения шахтеров.

 

ЮРИДИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ НОРМЫ ПОЛУЧЕНИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ ПОСМЕРТНЫХ ТКАНЕЙ В РОССИИ

С.Г.Шаповалов¹, Ю.А.Рыков², А.Н.Белых³

¹ ФГУЗ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, ² ФГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена Минздравсоцразвития России, отделение консервации тканей, ³ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра судебной медицины, г. Санкт-Петербург, Россия

 

В нашей стране первым нормативным актом, регламентирующим принципиальную возможность изъятия органов и тканей из организма трупа с целью их трансплантации, является постановление СНК СССР «О порядке проведения медицинских операций» от 15 сентября 1937 года (СЗ СССР, 1937, номер 62, — с.274). В нем было предоставлено право судебно-медицинскому эксперту, в отдельных случаях, давать разрешение для изъятия трупного материала для медицинских учреждений, проводящих заготовку и консервацию тканей с целью их трансплантации. Прогресс медицинской науки привел к необходимости принципиального пересмотра этого постановления. Так, например, нет никакого смысла изымать органы в морге (как предусмотрено в указанном постановлении), при этом они уже не могут быть жизнеспособными. В постановлении не регламентированы вопросы констатации смерти донора, нет конкретных указаний о том, кто устанавливает такую смерть, каков порядок изъятия органов. Однако это не препятствовало развитию такого направления трансплантологии, как пересадка тканей опорно-двигательной и других систем организма человека. Так, в нашей стране впервые в мире приказом МЗ СССР № 228 от 6 мая 1959 года была создана сеть из 20 лабораторий по заготовке и консервации тканей при научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии, а также институтах переливания крови. Это было революционным шагом в деле обеспечения потребностей медицины биопластическими материалами. Лаборатории должны были заниматься организацией, получением, разработкой наиболее рациональных способов консервирования и транспортировки биологического материала, а также созданием необходимого оборудования и широким внедрением различных трансплантатов в медицинскую практику. Поставленные задачи в своем большинстве были успешно решены.

Накопленный опыт показал высокую эффективность и клиническую целесообразность применения посмертных тканей. Их незаменимость показана у детей и подростков. Созданы современные методы стерилизации и консервирования тканей. Все это позволило вернуть к полноценной жизни, сохранить здоровье и трудоспособность значительному числу человек, ранее обреченных на инвалидность.

Результатом проведённой работы стал Закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992). В подготовке этого правового акта активное участие принимали специалисты Института трансплантологии МЗ РФ. В нем нашли отражение различные вопросы деятельности в этой медицинской отрасли. Была впервые узаконена презумпция согласия донора на забор материала. Это подразумевало возможность получения кадаверных тканей при отсутствии особого волеизъявления донора (завещания, посмертной записки), где оговаривалась бы невозможность донации тканей. Предписывалось органам судебно-медицинской экспертизы содействовать трансплантологической службе. Разрешалась продажа препаратов, приготовленных из трупных тканей. Однако в законе не уделено должного внимания вопросам трансплантации тканей, а возможность применения материала фетального и ксеногенного происхождения вообще не обсуждалась. Хочется еще раз подчеркнуть очевидную неправомерность бытующего представления о полной тождественности между такими понятиями, как трансплантация органов и трансплантация тканей. Кстати, не только Закон, но и сопутствующий ему приказ МЗ РФ №189 (1993) «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» не учитывают перечисленных выше особенностей и практически полностью затрагивают интересы специалистов по пересадке органов. Все, что касается трансплантации тканей, в указанных нормативных документах заключено в скобки и по смыслу имеет как бы второстепенное значение. Из приказа, в частности, неясно, в каких взаимоотношениях должны находиться функционирующие в стране банки тканей и НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, каковы особенности обеспечения банков соответствующим оборудованием, лекарственными препаратами, средствами связи и компьютерной техникой. Остается открытым и вопрос о дополнительном финансировании тканевых банков из бюджета.

Кроме того, после принятия закона «О погребении и похоронном деле» (1995) правовая ситуация резко изменилась. В нём была утверждена презумпция информированного согласия. Под этим термином подразумевается получение специального разрешения на забор тканей от самого донора или ближайших родственников, или служб, взявших на себя обязанности по захоронению. Опираясь на этот закон, распоряжаться посмертным материалом стала служба судебной медицины. Общепринято, что забор материала для его дальнейшего эффективного клинического применения необходимо производить в первые 24 часа после смерти при условии адекватного хранения тела в морге. Вышеперечисленные причины легли в основу массовых отказов от забора материала и поставили на грань закрытия целую отрасль медицины. В сложившейся ситуации должны были измениться отношения между судебными медиками и патологоанатомами, с одной стороны, и трансплантологами с другой. Эти службы должны быть союзниками в деле обеспечения практической медицины органами и тканями. Примечательно, что даже в Приказе МЗ Российской Федерации №131 от 22 апреля 1998 года «О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы» (пункт 21) о подобной помощи сказано лишь вскользь. Он не обязывает судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов оказывать тканевым банкам в этом отношении более или менее действенную помощь.

Необходима законодательная регламентация возможности использования для трансплантации тканей лиц, умерших насильственной смертью. На наш взгляд, право на изъятие органов в подобных ситуациях должно быть ограничено. Во всех случаях, когда смерть личности возникает при сомнительных обстоятельствах, участие в акте изъятия тканей судебно-медицинского эксперта настоятельно необходимо. Он должен решить вопрос о правомерности изъятия тканей после консультации со следователем, если имеются «обоснованные подозрения в том, что убийство было умышленным». С этих позиций принятое в нашей стране положение о привлечении к решению вопроса об изъятии тканей в случаях насильственной смерти судебно-медицинского эксперта является вполне обоснованным. В то же время вызывает принципиальное возражение необходимость его участия в решении вопроса об изъятии тканей во всех случаях, где пациенты погибают ненасильственной смертью.

Таким образом, из обзора наиболее важных юридических аспектов трансплантации видно, что в законодательной регламентации, которая должна соответствовать современному уровню развития науки, нуждаются следующие вопросы: порядок изъятия тканей и место судебно-медицинского эксперта в этом процессе; права родственников после смерти потенциального донора и временные рамки для их реализации; возможность принятия акта анатомического дарения; регламентация решения вопроса об изъятии тканей при насильственной смерти. Особо следует подчеркнуть нерациональность объединения понятий трансплантации органов и тканей, что находит свое негативное отражение в принятых законах.

Имеющаяся регламентация хотя и является тормозом на пути развития рассматриваемого лечебного метода, необходимо подчеркнуть, что такие операции не противоречат действующему законодательству, когда смерть донора достоверно констатирована квалифицированными специалистами, когда с полной точностью установлена причина смерти и четко определены показания для трансплантации тканей ожидающим их реципиентам.

 

ЮРИДИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ НОРМЫ ПОЛУЧЕНИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ ПОСМЕРТНЫХ ТКАНЕЙ ЗА РУБЕЖОМ

С.Г.Шаповалов¹, Ю.А.Рыков²

¹ ФГУЗ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, г. Санкт-Петербург, Россия,

² ФГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург, Россия

 

Основой всей работы по применению биотрансплантатов является право больных людей на продление жизни, на улучшение степени реабилитации и на восстановление здоровья путем получения донорской ткани.

Если целесообразность и безопасность трансплантации органов еще продолжает обсуждаться, то переливание крови, пересадка кожи, роговицы, замещение костной ткани донорской костью и некоторые другие методы трансплантации стали достоянием повседневной практики.

При этом приходится решать ряд принципиально новых для медицинской практики вопросов: юридических, социологических, этических, психологических и других (Розенталь Р. Л., с соавт. 1987).

Известно, что получение функционально полноценных трансплантатов связано со значительным риском в первую очередь для самих хирургов, пересаживающих трансплантаты. Поэтому создание легальных основ для этой работы является сложным элементом охраны труда в медицинской отрасли. С другой стороны, четко не определено, каким должно быть «согласие» больного и как его получить для пересадки тканей от трупа, в какой законной форме дается «согласие» на забор тканей у донора, от которого будет взят материал для пересадки

Необходимой основой решения правовых вопросов трансплантации должна стать строгая регламентация прав и обязанностей всех без исключения медицинских работников, участвующих в этой процедуре, при беспрекословном выполнении всех существующих на этот счет законов и инструкций.

Во многих странах уже разработаны правовые и другие нормативы, которыми регулируются только некоторые из перечисленных выше вопросов. Во Франции декретом от 1947 года разрешается брать ткани после смерти для лечебных целей, не получая на это согласия ни от кого, однако смерть должна быть установлена соответствующим образом тремя врачами, которые не будут принимать участия в дальнейшей трансплантации. В Великобритании с 1961 года разрешено брать ткани от трупов, но только с согласия донора, данное им, конечно, при жизни и при согласии родных после его смерти. В Канаде с 1963 года принят регламент для взятия тканей от трупов. В Бразилии допускается взятие тканей и органов от трупа только при несомненных данных наступления смерти, установление которой регламентируется особым строгим правилом. В Японии разрешено брать органы и ткани от трупов при наличии согласия донора, данного им при жизни или полученного от его близких родственников. Смерть устанавливается на основании ЭЭГ, ЭКГ и других исследований. Нельзя брать ткани и органы от трупов, подлежащих судебно-медицинской экспертизе. В ЮАР с 1952 года запрещено брать органы и ткани для пересадки, если умирающий не дал, перед смертью, своего согласия в присутствии двух «понятых» лиц. В Болгарии трансплантации тканей, взятых от трупа, не представляют особенных деонтологических и правовых проблем. С наступлением смерти человек перестает быть объектом права и, следовательно, взятие тканей от трупа не может быть противоправным действием, особенно, если это происходит с научной или лечебной целью. На взятие тканей не требуется согласия ни умирающего, ни его родных. В Швеции, в последнее десятилетие, введено новое положение о возможности использования трупного материала для трансплантации. В нем оговорено, что забор тканей от трупа разрешается производить для лечебных и научных целей, если нет в волеизъявлении умершего пункта, запрещающего это действие. Согласия родственников на забор тканей не требуется, так как они не являются собственниками тела (Laurie, 1991; Gynes, 1991; Mericka, 1991; Lechat, 1994, 1995; Von Versen, 1994; Woodruff C., 1994, 1995; Karevski et al., 1995; Koller et al., 1995; La Prairie, 1995).

Интересный опыт накоплен в США. В 1968 году там принят закон об анатомическом даре. Каждый гражданин, достигший 18 лет, может завещать все или отдельные части своего тела после смерти для трансплантации, исследований или медицинского образования. Этот дар выражается в виде устного выражения воли или путем заполнения специальной донорской карты. Если точных данных о желании покойного нет, то требуется согласие его родственников. Это согласие дается обычно в виде документа. В законе оговаривается также, кто получает такой дар (больница, хирург, университет и другие), кто может отменить дар. Имеются также оговорки, что в отдельных случаях, когда родственников нет поблизости, органы и ткани могут быть изъяты без их согласия (Burchardt, 1994). В нашей стране такие варианты не оговорены.

Необходимость запрашивать согласие родственников в известной степени приводит к уменьшению числа получаемых трансплантатов, так как по различным причинам (недостаточный уровень образования, религиозные верования, непонимание сути происходящего и другие) могут возникать отказы в подобных разрешениях. Там, где такая необходимость возникает, нужна длительная разъяснительная работа среди населения, касающаяся использования трупов для получения тканей, а также трудные переговоры в каждом отдельном случае с родственниками. Согласие должно быть получено устно, однако желательно перестраховаться подписанием стандартного разрешения для юридической достоверности. При этом необходимо постоянно подчеркивать, что согласие на использование для трансплантации тканей умершего близкого родственника заслуживает высокого понимания и признательности (Belis, 1994; Simsek et al., 1994; Kommender, 1995; Tjabbes, Andersen, 1995).

 

 

ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Л.В.Шурова, И.В.Соболева

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»,  Москва

 

Результаты лечения детей с ожогами кожи и их последствиями, в отличие от взрослых пациентов, определяются не только тяжестью травмы, но и зависят от анатомо-физиологических особенностей ребёнка.

Указанные обстоятельства определяют ряд особенностей медицинской реабилитации в комбустиологии детского возраста.

1. У детей с ожогами реабилитационные мероприятия начинаются уже в острый период заболевания и проводятся параллельно с восстановлением целостности кожного покрова. Они включают позиционирование, шинирование конечностей, лечебную физкультуру.

2. Важной особенностью реабилитационных мероприятий в комбустиологии детского возраста является преемственность их в периоды острой термической травмой  и реконвалесценции.

3. Начинается лечение рубцов с физиотерапевтических процедур, включающих магнитотерапию, электрофорез с коллагенолитическими препаратами, фонофорез с кортикостероидами. Через 2-2,5 месяца повторяется курс электрофореза, а через 4 месяца — фонофорез. Параллельно с физиотерапией используют противорубцовые мази и силиконовые покрытия, ЛФК и специальный массаж со стандартными кремами на жировой основе  с обязательным ношением  компрессионной эластичной одежды. Санаторно-курортное лечение в виде сероводородных ванн или орошений проводится 1-2 раза в год.

4. Объективная оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий и определение оптимальных сроков окончания консервативного лечения детей с послеожоговыми рубцами кожи является одним из кардинальных вопросов реабилитационных мероприятий, применяемых у ожоговых реконвалесцентов. Данная проблема решается на основании клинико-инструментальных методов диагностики рубцовой ткани и определения активности её развития.