РАЗДЕЛ 5. РЕАБИЛИТАЦИЯ ОБОЖЖЕННЫХ

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА ДИСТРАКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КИСТИ

Н.М.Александров, Д.В.Киселёв, О.И.Углёв

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Нижний Новгород

Введение. Лечение больных с культями пальцев, сочетающимися с тяжелыми послеожоговыми деформациями кисти и сохранившихся пальцев, является сложным,  длительным и многоэтапным.

Цель исследования. Изучить возможность устранения деформаций кисти и восстановления функционально-важного пальца у больных с тяжелыми послеожоговыми деформациями с использованием метода дистракции за один этап госпитализации.

Материалы и методы. Нижегородский НИИТО обладает опытом  лечения  с использованием метода дистракции 15 больных с культями пальцев, сочетающихся с тяжелыми послеожоговыми сгибательными или разгибательными контрактурами сохранившихся пальцев и кисти, приводящими контрактурами первой пястной кости тяжелой или крайне тяжелой степени. Восстановление первого или одного из трехфаланговых пальцев осуществляли путем перемещения культи пальца или пястной кости по оригинальным методикам, предусматривающим предварительную дистракцию её питающих ножек с использованием чрескостных спицевых аппаратов внешней фиксации «Универсал» конструкции ННИИТО. Одновременно с дистракцией перемещаемого сегмента осуществлялось постепенное устранение сопутствующих тяжелых контрактур с использованием аппарата внешней фиксации.

Результаты. Во всех случаях достигнуто приживление перемещенных сегментов и устранение или значительное  уменьшение степени тяжести сопутствующих контрактур.

Выводы. Разработанный  подход позволяет у большинства больных за один этап госпитализации восстановить палец и одновременно окончательно устранить сопутствующие деформации кисти и пальцев, что позволяет уменьшить общие сроки лечения.

 

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТКАНЕВЫХ КОМПЛЕКСОВ ИЗ ОТДАЛЕННЫХ ОБЛАСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КИСТИ

Н.М.Александров, Д.В.Киселёв, О.И.Углёв

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Нижний Новгород

Введение. Лечение больных с культями пальцев, сочетающихся с тяжелыми послеожоговыми деформациями кисти является сложной проблемой.

Цель. Изучить целесообразность восстановления утраченных пальцев за счет применения тканевых комплексов с осевым кровоснабжением из отдаленных областей у больных с тяжелыми послеожоговыми  деформациями кисти.

Материалы и методы.  Восстановление пальцев (21) осуществлялось путем пересадки второго пальца стопы (7), фрагмента второй плюсневой кости (8), малоберцовой кости (1), латерального края лопатки на микрососудистых анастомозах (1), перемещения кожно-костного лучевого комплекса на периферической сосудистой ножке (4). Лоскутная кожная пластика применялась в сочетании с корригирующими вмешательствами на суставах, сухожилиях, костном остове кисти и предплечья, в том числе и с использованием дистракционного аппарата конструкции ННИИТО. Нами  разработан  подход к реконструкции пальца, заключающийся в восстановлении его мягких тканей  за счет пластики несвободными осевыми лоскутами, а костной основы – кровоснабжаемыми  трансплантатами.

Результаты. Приживление перемещенных и пересаженных комплексов достигнуто в 100% случаев. Донорские раны закрыты первичными швами. Функция схвата восстановлена у 17 больных.

Выводы. Разработанный подход позволяет не только устранить самые тяжелые деформации кисти, в том числе и послеожоговые, но и восстановить функционально-важный палец у больных с минимальным донорским изъяном.

 

 

ПРОБЛЕМЫ И ОПЫТ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ

А.А.Алексеев ¹, И.А.Кран, М.М.Мегерян, Д.Ю.Мартынова ²,

С.Б.Богданов, О.С.Рыбка, О.Н.Афаунова ³

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России¹, Санаторно-курортный  комплекс «Лоо»², ГБУЗ ККБ №1 им. С.В.Очаповского Минздрава Краснодарского края. ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России³

г.Москва, г.Сочи,  г.Краснодар

 

Реабилитация – это процесс, при котором пациенту помогают достичь максимального потенциала  после болезни или травмы. Выделяют три основных вида реабилитации: медицинскую, социальную и профессиональную. У ожоговых больных, вследствие неизбежного сохранения косметического дефекта после травмы, хотя и при наличии положительных функциональных результатов лечения, реабилитации отводится более первостепенное значение.

Медицинская реабилитация обожженных последовательно проводится во все периоды ожоговой болезни. Превентивная реабилитация (первый этап) проводится в остром периоде травмы в процессе восстановления утраченного кожного покрова. На втором этапе (ранней консервативной реабилитации), когда после закрытия ран идет интенсивное формирование рубцовой ткани, консервативные меры направлены на уплощение, размягчение рубцов и профилактику деформаций и контрактур. Хирургическая реабилитация (третий этап) осуществляется у тех пациентов, у которых, несмотря на проведенное лечение, не удалось предупредить образование рубцовых деформаций и контрактур.

Наш опыт показывает, что санаторно-курортное лечение  должно быть одним из составляющих второго этапа реабилитации, а также следовать после реконструктивно-пластических операций  третьего этапа.

После завершения стационарного лечения подавляющее большинство больных нуждается в длительном наблюдении – диспансеризации. В Краснодарском ожоговом центре диспансеризация осуществляется его структурным подразделением (кабинет для диспансеризации и амбулаторного приема ожоговых реконвалесцнтов). Ежегодно через кабинет проходит до 1500 больных. Эти пациенты и направляются  (должны направляться) в санатории.

На территории Краснодарского края находятся основные санаторно-курортные базы России, имеющие опыт работы для долечивания больных с ожоговой травмой:

- Санаторий «Горячий Ключ,» с отделением на 30 коек для взрослых и детей. К 2010 году количество больных с последствиями ожогов уменьшилось  с 400 до 30-40 человек в год.

- Санаторий им. Семашко (г. Сочи) для лечения детей от 7 до 14 лет. В этом санатории предусмотрено   пребывание детей без родителей, что не всегда целесообразно, т.к.  большинство  больных,  перенесших тяжелую ожоговую травму, нуждается в постороннем уходе.

В 2009 году при участии специалистов комбустиологов был создан Реабилитационный ожоговый центр в составе санаторно-курортного комплекса «Лоо». В этом центре каждому пациенту назначается индивидуальное лечение с учётом реабилитационных потребностей и физического состояния больного. Санаторно-курортное лечение включает в себя: подбор компрессионного белья, инъекции и аппликации ферментов, электро- и фонофорез ферментов, аппликации силиконовых покрытий, магнитотерапию, гидротерапию, грязелечение, сероводородные орошения и ванны, массаж, лечебную  физкультуру Здесь  неоднократно проходили реабилитационное лечение практически все пострадавшие во время пожара в «Хромой лошади», их лечение стало возможно благодаря финансированию по специальной программе губернатора Пермского края. Потому, что ….

В России существуют Федеральные программы обязательной санаторно-курортной реабилитации и лечения для больных, перенесших инфаркты, инсульты,  операции на ЖКТ, эндопротезирования, беременных и др. Однако, не принята программа реабилитации и долечивания больных, после термической травмы.

На съездах комбустиологов неоднократно поднимался  вопрос о необходимости  федерального финансирования санаторно-курортного лечения больных с последствиями ожоговой травмы, а также создания в России реабилитационных центров. Но …

Таким образом, для улучшения качества реабилитации пострадавших от ожогов необходима единая система реабилитации, включающая выделение штата реабилитологов в ожоговых стационарах, диспансеризацию больных, создание реабилитационных центров, и, конечно, включение больных с последствиями ожоговой травмы. в программу Федерального  финансирования санаторно-курортного лечения.

 

 

                                  РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ

В.А.Аминев, Г.И.Дмитриев, Е.Ч.Ахсахалян

ФГБУ  «ННИИТО» Минздрава России, г. Н.Новгород

 

В институте разработана система медицинской реабилитации обожжённых, согласно которой она начинается с момента госпитализации и осуществляется в три этапа: ранняя – в период восстановления кожного покрова, второй – после его восстановления и третий – хирургическое лечение последствий ожогов.

Под нашим наблюдением находилось 619 детей в возрасте от 10 дней до 14 лет с глубокими обширными ожогами на площади от 10 до 75% поверхности тела и 773 пациента с последствиями ожогов.

На этапе превентивной реабилитации на первый план выходит проблема восстановления кожного покрова, предупреждения и лечения осложнений, а также ранняя активизация пострадавших. Для сравнительного изучения эффективности методов оперативного восстановления утраченного кожного покрова все пострадавшие были разделены на три группы.

Первую группу составили 193 ребёнка, которым производилась ранняя некрэктомия на 3-4 день после травмы с одномоментной или отсроченной (на 1-2 дня) кожной пластикой.   Площадь одномоментного иссечения некротических тканей составляла от 500 до 1500 см² и зависела от возраста и общего состояния ребёнка.

Вторую группу составили 212 детей, которым после некрэктомии, в процессе восстановления утраченного кожного покрова, применяли комбинированную аутодермопластику с трансплантацией культивированных аллофибробластов. Площадь пересаженных клеточных трансплантатов составляла от 600 до 1200см².

В третьей группе (214 детей) аутодермопластика производилась на гранулирующие раны, в среднем через 15±1,7 дня после ожога. При выполнении ранних некрэктомий с одномоментной кожной пластикой хорошее приживление трансплантатов отмечено в 96% наблюдений, частичный лизис − в 3,7% и полный лизис − в 0,3% случаев. Сроки восстановления кожного покрова в этой группе пострадавших составили 26±2,4 дня.

Во второй группе детей, у которых при восстановлении кожного покрова использовали комбинированную аутодермопластику с трансплантацией культивированных аллофибробластов, сроки восстановления  кожного покрова составили 23±1,7дня. Результаты клинического использования АФБ у пациентов этой группы свидетельствуют об отчётливой оптимизации условий для заживления ожоговых ран. У детей третьей группы полное восстановление кожного покрова завершено через 37±4,2 дня после госпитализации.

Одной из важных задач в период восстановления кожного покрова является активизация больного с первых дней после травмы, иммобилизация суставов в положении гиперкоррекции. Для профилактики  контрактур плечевых и локтевых суставов у 73 детей были использованы разработанные нами функциональные шины.

На этапе консервативной реабилитации для профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов использовали физические методы, кинезотерапию, ношение компрессионной одежды. Использование  функциональных и дистракционных шин в сочетании с физическими методами лечения, а также ранним восстановлением кожного покрова позволило у 87% детей с ожогами избежать развития рубцовых стяжений и контрактур и добиться хороших  результатов лечения.

Третий этап − хирургическое лечение последствий ожогов. При выраженных рубцовых деформациях и контрактурах, не поддающихся консервативным методам, требуется хирургическое лечение, которое включает различные методы кожной пластики: местную, свободную, комбинированную, лоскутами на питающей ножке, включая лоскут с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах, а также экспандерную дермотензию. Вопрос о сроках оперативного вмешательства  решается  неоднозначно. До настоящего времени сохраняется мнение, что хирургическое лечение необходимо начинать не ранее 8-12 месяцев после восстановления кожного покрова. Однако длительное существование рубцовых контрактур и деформаций, особенно после ожогов, полученных в раннем детстве, может привести к развитию необратимых изменений в костно-суставном и сухожильно-связочном аппарате. При рубцовом вывороте век, микростомии, рубцовых стяжениях промежности, при наличии патологических рубцов с изъязвлениями, особенно в функционально активных областях тела, оперативные вмешательства должны выполняться в более ранние сроки.

Таким образом, реабилитация детей с ожогами должна начинаться с первых дней поступления ребёнка в стационар. Превентивная реабилитация  проводится в процессе восстановления кожного покрова и направлена на предотвращение осложнений, скорейшее выведение больных из тяжёлого состояния и раннюю активизацию пострадавших. На втором этапе консервативные мероприятия направлены на профилактику деформаций и контрактур. Хирургическая реабилитация (третий этап) осуществляется у тех пациентов, у которых не удалось предупредить образование рубцовых деформаций и контрактур.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ

РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ

А.Г.Баиндурашвили, К.А.Афоничев, О.В.Филипова

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздрава РФ», г.Санкт–Петербург

В клинике пластической и реконструктивной хирургии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздрава России» за последние три года было пролечено 230 детей, с послеожоговыми рубцовыми деформациями различных локализаций. Выполненный ретроспективный анализ накопленных данных позволил выявить следующие закономерности Наибольший удельный вес приходится на ожоговые деформации верхней конечности (61%), среди которых первое место занимают ожоговые деформации кисти (40%). Контрактуры суставов нижней конечности встречаются в 3 раза реже (20%). Причем, среди рубцовых деформаций суставов нижней конечности преобладают рубцовые стяжения в области голеностопного сустава и тыла стопы.

Для восстановительного хирургического лечения обратилось 39,5% от общего числа лечившихся  в острой фазе. Основную массу оперированных в настоящее время составляют пациенты с рубцовыми контрактурами  I – II, II – III степени (соответственно 34% и 42%). Тяжелые формы деформаций IV степени за весь анализированный период составили не более 8,7% от общего числа пациентов с рубцовыми последствиями ожогов. Мы объясняем, этот факт внедрением в клиническую практику активной хирургической тактики и правильной организацией диспансерного наблюдения.

Накопленный клинический материал позволил выделить наиболее часто встречающиеся деформации и сформировать четыре основные группы больных: дети с контрактурами пальцев кистей; с прогрессирующими контрактурами крупных суставов; дети с деформациями молочных желёз; с вторичными изменениями со стороны костно-суставного аппарата.

При оперативном лечении рубцовых контрактур у детей преимущество отдавали наиболее простым методам пластики и всегда руководствовались принципом сберегательной тактики, предвидя предстоящий рост организма ребенка.

Целью оперативного лечения было возможно полное восстановление формы и функции пораженного сегмента. План операции зависел от характера, тяжести и степени рубцовой деформации, возраста ребенка. При множественных рубцовых деформациях первоначально устраняли наиболее тяжелую форму, причиняющую серьезные функциональные страдания. При одновременном поражении всех суставов верхней конечности лечение  начинали с устранения деформации в плечевом суставе. Вместе с тем, планирование этапов восстановительного лечения в каждом случае требовало индивидуального подхода и зависело от конкретной ситуации.

В результате обследования отличные и хорошие результаты отмечены в 87% наблюдений. Отсутствие контрактур суставов или их крайне незначительная выраженность. Соответственно удовлетворительные результаты составили 13% наблюдений. Таковые определялись при наличии малоподвижного рубцового массива, или выраженных укороченных рубцовых складок, ставших причиной развития рубцовой деформации, но не тяжелее контрактур 2 степени.

При оценке результатов учитывалось не только правильность восстановленных анатомических соотношений в пораженном сегменте, функции и косметики с точки зрения хирурга, но в значительной степени учитывалось мнение вылеченного ребенка и его родителей.

 

.

ОДНОМОМЕНТНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

А.Э.Веселов, П.В.Сарыгин, Е.А.Петров

Люберецкая районная  больница №3, ФГБУ «Институт хирургии им.А.В. Вишневского», Республиканская больница № 2, г.Люберцы, г.Москва, г.Якутск.

 

В настоящее время многие вопросы реабилитации детей с последствиями ожоговой травмы  остаются нерешенными. В тоже время число больных с обширными тяжелыми термическими поражениями не уменьшается.

Обширные рубцовые поражения у детей, в связи с их активным ростом, приводят  к раннему развитию деформаций и контрактур различных участков тела. В частности, наличие послеожоговых рубцов  на туловище сочетается с обширными деформациями  в области лица и шеи, а также крупных суставов, что  приводит к вторичной деформации челюстно-лицевой области, шейно-грудному кифосколиозу позвоночника, приводящим контрактурам плечевых суставов.   При поражении нижней половины тела нередки контрактуры туловища, тазобедренных и коленных суставов, контрактуры пальцев стоп.

По нашему убеждению, основанному на многолетней практике, такой категории пациентов показано срочное хирургическое лечение. Выжидательная тактика, исповедуемая многими хирургами, занимающимися лечением детей, пострадавшими от ожогов, противопоказана.

Цель работы: улучшить результаты реабилитации детей с последствиями обширных ожогов различных локализаций.

Материалы и методы:  2005 по 2013 год под нашим наблюдением находилось 89 детей с развитием множественных (более 2) контрактур и деформаций. Возраст детей был от 2   до 17 лет.  Сроки после ожога варьировали от 4 месяцев до 8 лет. По этиологическому фактору пациенты  распределялись так: 53 ребенка перенесли ожог горячей жидкостью, 36 — пламенем.  Этой группе больных было выполнено   224      операции.

Результаты и обсуждение.

В процессе одной операции выполнялась реконструкция кожных покровов на лице, шее, конечностях, устранялись контрактуры крупных суставов, контрактуры и синдактилии пальцев кистей и стоп.

Все этапы отдельного хирургического вмешательства выполнялись одним хирургом и ассистентами.

Выводы. Разработка и применение оптимальных вариантов и методик одномоментного хирургического лечения детей с последствиями ожогов сокращает сроки стационарного лечения, улучшает косметические и функциональные результаты, способствует ранней психосоциальной реабилитации детей, что имеет большое экономическое значение.

 

НИЗКОДОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОЖОГОВЫХ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ

Т.Г.Григорьева, С.В.Коркунда

 Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

Проблема лечения и профилактики патологических рубцов актуальна не только по медицинским аспектам, но и в связи с длительным периодом социальной реабилитации таких пациентов. Поэтому применение в остром периоде лечебных методик, значительно уменьшающих вероятность развития осложнений и сокращающих сроки лечения, может влиять и на длительность периода реконвалесценции и полноценной реабилитации пациентов.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения ожоговых реконвалесцентов и пациентов с рубцами другой этиологии. Основная группа – 54 взрослых пациента, находились на лечении в ХОЦ в 2008 – 2012 гг. и лечебная тактика основывалась на применении низкодозных препаратов. Контрольная группа – ретроспективный анализ стандартного лечения 75 взрослых пациентов ХОЦ в 1997 – 2007 гг. и гистологическое исследование рубцов после лечения. Исследуемые характеристики – эффективность лечения, качество послеоперационных рубцов, рецидив формирования патологического рубца или деформаций (контрактур), гистологические характеристики, необходимость в аналгезии и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, стоимость лечения. Суть представленной технологии состоит в применении низкодозных препаратов в пред- и послеоперационном периоде и интраоперационно. Цель подготовки пациентов к операции – профилактика патологического рубцеобразования за счет повышения адаптивных возможностей организма в целом и непосредственно зоны будущего оперативного вмешательства к предстоящей операции путем оптимизации работы микроцикруляторного русла и внеклеточного матрикса (ВКМ) за счет применения низкодозных препаратов внутрь и локально (в мезотерапевтической технике). Применение низкодозных препаратов по окончании операции и в ближайшем послеоперационном периоде позволяют контролировать процесс формирования рубцов.

Результаты. Результаты лечения свидетельствуют о преимуществах применения низкодозных препаратов на основании уменьшения числа осложнений: рецидив послеоперационного рубца в основной группе 1,85% и в контрольной 30,67%; рецидив рубцовой контрактуры сустава 1,85% и 14,67% (соответственно); себестоимость медикаментозного сопровождения составила  300 грн. и 400 — 800 грн. соответственно. Пациенты основной группы не получают НПВП, антибактериальные и стероидные препараты. Сравнительная гистологическая оценка биоптатов рубцов после лечения отражает изменение рубцовой ткани в основной группе по нормотрофичному типу и сохранение рубцовых характеристик в контрольной.

Заключение. Сравнительный анализ традиционного протокола хирургического лечения ожоговых реконвалесцентов (контрольная группа)  и с применением низкодозных препаратов (основная группа) определяет значительные преимущества последнего, а именно: улучшение эстетических и функциональных результатов операции; профилактика патологического рубцеобразования в рубцовых полях; значительное уменьшение проявлений болевого синдрома в послеоперационном периоде; сокращение сроков реабилитации; уменьшение фармакологической нагрузки на пациентов; профилактика соматических осложнений в ближайшем и отдаленном периодах; уменьшение стоимости лечения; улучшение качества жизни пациентов.

 

ДИСТРАКЦИОННЫЙ МЕТОД РЕАБИЛИТАЦИИ ОБОЖЕННЫХ

Г.И.Дмитриев, И.Ю.Арефьев

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижний Новгород

Новое направление утвердившиеся в отечественной травматологии и ортопедии с появлением компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизаров Г.А., Волков М.В.) привело к улучшению качества лечения травматолого-ортопедических больных. Метод дистракции нашел применение и в лечении обожженных. Ожоги с повреждением глубоких анатомических структур, особенно, с повреждением суставов, представляют сложный и наименее разработанный раздел реконструктивно-восстановительной хирургии. Такие повреждения нередко заканчиваются ампутацией, что является основной причиной инвалидизации больных, составляющей 60,3% (Гусак В.С. и соавт.2000). Важное значение при лечении таких больных имеет надежная фиксация суставов, которая достигается с помощью аппарата Илизарова.

При лечении последствий ожоговой травмы в мировой практике существует мнение, что грубые рубцы после ожогов дистракции не поддаются. Поэтому дистракционные аппараты накладывают после иссечения рубцов, пересечения сухожилий, связок (Юденич В.В., 1979; Иванова Н.П. и соавт; 1982; Yanandini D.C. 1996).

Сложную проблему при лечении последствий ожоговой травмы, составляют деформации кисти сопровождающиеся тыльными вывихами пальцев. Для выправления вывихнутых пальцев ваполняют удлинение сухожилий, укорочение пястных костей или резекцию их головок. В нашем институте для выправления тыльных вывихов создан дистракционный аппарат (а.с. 912156), на основании которого, разработан способ лечения сгибательно-разгибательных контрактур кисти, сопровождающихся тыльными вывихами пальцев (а.с. 899040).

Сложную проблему представляют тяжелые деформации кисти, развивающиеся в результате отека, развивающегося, даже при поверхностных ожогах, заживающих без рубцов. Такие деформации характеризуются приведением первого пальца и сгибанием в пястно-фаланговых суставах остальных. Для устранения такой деформации также использован дистракционный метод (а.с. 1825695). Дистракция осуществляется постепенно и дает возможность сохранить мышцы кисти, что обеспечивает восстановление их остаточной функции.

При лечении больных, перенесших тотальные и субтотальные ожоги, когда традиционные способы оперативного лечения не могут быть использованы из-за проблемы донорских мест, предложен способ и методика дозированного растяжения рубцов (патент № 2166294). Постепенное дозированное растяжение рубцовой ткани позволяет воссоздать покров в области сустава из растянутых рубцов. Способ исключает необходимость кожно-пластичесикх операций.

На основе дистракционного метода разработан способ профилактики вторичной ретракции свободного трансплантата (а.с. 952230).

Для устранения контрактур плечевого сустава сконструирован экстраоссальный аппарат (патент № 2049447). На основании использования этого дистракционного аппарата разработан способ (патент № 2134079), позволяющий исключить пересечение сухожилий и мышц и предупредить перерастяжение сосудисто-нервного пучка. Дозированная дистракция позволяет вывести из контрактированного состояния мышцы и сухожилия, что исключает их пересечение. Рубцы в результате растяжения становятся мягкими, подвижными и могут быть использованы при выполнении кожно-пластических операций.

Таким образом, использование дистракционного метода при лечении последствий ожоговой травмы, позволяет добиться восстановления функции поврежденных конечностей и их сегментов и исключить калечащие операции.

Установлено ранее неизвестное свойство рубцовых тканей, находящихся под дозированным дистракционным воздействием и заключающиеся в том, что растягивание рубцов способствует воссозданию покрова, выполняющего защитную функцию кожи, утраченную в результате ожога или использованной в качестве пластического материала.

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДА РАСТЯЖЕНИЯ ТКАНЕЙ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ

А.А.Жернов, Ан.А.Жернов, Р.Я.Трач

ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины», Киев, Украина

Вступление. Метод растяжения мягких тканей широко используется для закрытия дефектов после удаления патологических участков, однако, по данным литературы сопровождается осложнениями в 22,2 – 55,6 % случаев.

Цель работы – изучить количество, вид, клинические проявления осложнений при использовании технологии растяжения тканей и разработать тактику их профилактики и лечения.

Материал и методы. Пролечено 116 больных с послеожоговыми и посттравматическими рубцовыми деформациями. Имплантировано 245 экспандеров. Формировали 173 (70,6%) растянутых кожно-жировых и 72 (29,4%) сложно-составных (кожно-фасциальных, кожно-мышечных и кожно-апоневротических) лоскута.

Результаты и их обсуждение. Получены осложнения у 28 (24,1%) больных в 76 (31,0%) случаях. После устранения послеожоговых деформаций осложнения получены в 64 (84,2%) случаях, посттравматических рубцов – в 12 (15,8%) случаях. При использовании кожно-жировых лоскутов осложнения получили в 61 (35,3%) случае, а при формировании сложно-составных лоскутов – в 11 (15,3%). Наиболее часто осложнения возникали в области нижних конечностей (31,9%), шее ( 36,4%) и туловище (25,0%). Чаще всего отмечалось нагноение полости с экспандером или подлоскутного пространства (32,9%), некроз растянутых лоскутов (24,7%), недостаточность пластического материала (21,9%), сокращение растянутых лоскутов (20,5%). Для снижения количества осложнений были разработаны методы растягивания васкуляризированных тканей включающих осевые сосуды, способы формирования и перемещения растянутых тканей, способы фиксации растянутых лоскутов в необходимом положении с использованием собственных тканей и полипропиленовой сетки.

Выводы. Количество осложнений зависит от возраста пациента, анатомической локализации растягиваемых тканей, состава лоскута, способа его формирования и фиксации. Рассмотренные в работе виды, клинические проявления, тактика профилактики и лечения осложнений помогут их избежать на этапах пластики и улучшить функциональные и косметические результаты лечения пациентов с рубцовыми деформациями различной этиологии.

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ  РАСТЯНУТЫХ ЛОСКУТОВ

А.А.Жернов, Ан.А.Жернов, Р.Я.Трач

ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины», Киев, Украина

Актуальность. Рубцовые деформации и контрактуры конечностей являются одним из наиболее тяжелых осложнений после перенесенных глубоких и обширных ожогов. В связи с этим часто отмечается дефицит здоровых тканей пригодных к пластике, в связи с чем используют метод растягивания тканей. Однако, применение этого метода сопровождается ишемическими нарушениями в перемещаемых тканях до 40% случаев.

Цель работы – уменьшение количества осложнений и повышение функционально-эстетических результатов путем использования растянутых васкуляризированных лоскутов при лечении рубцовых поражений конечностей.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 17 больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями (14 больных) и контрактурами конечностей (3 больных). Поражения верхней конечности наблюдались у 11 больных, которым имплантировали 11 экспандеров. Поражения нижней конечности отмечались у 6 больных, которым имплантировали 8 тканевых расширителей. Возраст больных – от 6 до 34 лет. Для устранения деформаций плеча в 5 (27,8%) случаях растягивали задний лоскут плеча, который кровоснабжается безымянной артерией. В 3 (16,7%) случаях растягивали латеральный лоскут плеча на коллатеральной лучевой артерии и в 3 (16,7%) случаях растягивали медиальный лоскут плеча на коллатеральной локтевой артерии. На нижней конечности для коррекции деформаций бедра в 5 (27,8%) случаях растягивали лоскут с включением мышцы напрягателя широкой фасции бедра на латеральной огибающей бедро артерии, в 1 (5,6%) случае растягивали сафена-лоскут с включением ветви нисходящей коленной артерии. В 2 (11,1%) случаях для ликвидации деформации стоп растягивали суральный лоскут на голени с включением сурального нерва и артерии. Перемещение лоскутов осуществляли путем бокового скольжения, ротацией и сочетанным методом.

Результаты и их обсуждение. Использование предложенных васкуляризированных лоскутов при лечении рубцовых поражений конечностей позволило получить полное приживление лоскутов в 17 (94,4%) случаях, в 1 (5,6%) случае наблюдался поверхностный некроз лоскута, который самостоятельно зарубцевался и не повлиял на результат лечения. В отдаленном периоде полное восстановление функции конечности отмечалось у 15 (88,2%) больных, у 2 (11,8 %) больных отмечалось снижение объема движений в пораженном суставе вследствие сокращения лоскута.

Выводы. Пластика растянутыми васкуляризированными лоскутами является методом выбора при устранении рубцовых деформаций конечностей. Использование растянутых лоскутов с включением питающих сосудов позволяет получить положительный результат в 94,4% случаев в ближайший и в 88,2% в отдаленный период.

 

 

 

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ЛИЦА

Н. Л. Короткова, П.В.Сарыгин, С.Ю. Иванов

 ФГБУ «ННИИТО МЗ РФ, ФГБУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского» МЗ РФ, г.Н.Новгород, г.Москва

 

Проблема лечения глубоких ожогов лица  продолжает оставаться одной из самых сложных проблем комбустиологии и реконструктивно-пластической хирургии, что обусловлено особой значимостью лица в эстетическом и функциональном плане. Длительность, сложность лечения ожогов указанной локализации, не всегда удовлетворительные результаты заставляют искать новые подходы к реабилитации этой группы больных[.Восстановительное лечение пострадавших с глубокими ожогами лица начинается с момента поступления больного в приемный покой стационара и завершается его социальной и профессиональной реабилитацией. Несмотря на значительный прогресс и совершенствование методик кожной пластики в целом, хирургические операции не всегда позволяют нивелировать последствия ожогов. Поэтому важной является разработка стандатизированного подхода к  лечению пациентов с этой тяжелой и специфической патологией. При выраженном полиморфизме послеожоговых деформаций лица в большинстве случаев можно выделить характерный симптомокомплекс патологических изменений, вызывающий функциональные и косметические нарушения, анализ которых позволяет составить оптимальный план лечения конкретного пациента.

Материалы и методы:Под нашим наблюдением в 2001-2012 гг. находилось 176 пациентов с последствиями ожогов лица, 96 женщин и 80 мужчин в возрасте от 5 до 75 лет..  С целью оптимизации хирургического лечения нами предложена рабочая классификация послеожоговых деформаций лица. По наличию функциональных нарушений целесообразно выделять рубцовые деформации, не вызывающие функциональных расстройств и приводящие к функциональным расстройствам. По локализации важно различать рубцовое поражение областей не только в соответствии с анатомическими образованиями, но и в соответствии с эстетическими единицами лица, которые воспринимаются глазом как единое целое. Область щеки целесообразно рассматривать как единую область, не разделяя ее на анатомические  околоушную, подглазничную и скуловую и собственно щечную. Для лба, носа подбородка, верхней и нижней губы не целесообразно выделять правую и левую половину, а при необходимости выделения части указанных областей целесообразно использовать эстетические субединицы. По распространенности мы выделяем ограниченные (поражение одной или двух соседних зон) и множественные поражения.По характеру и глубине поражения в литературе принято выделять рубцы, рубцовые деформации и дефекты тканей. Для уточнения патологических изменений тканей лица при последствиях ожогов мы предлагаем выделять следующие типы послеожоговых рубцовых повреждений: I тип – деформация анатомического образования, обусловленная рубцовой тягой с соседних областей (характеризуется сохранностью самого образования); II тип — деформация, обусловленная единичными рубцами, без существенного дефекта тканей;III тип — послеожоговые деформации с тотальным или субтотальным рубцовым поражением кожи анатомического образования; IV тип — послеожоговые дефекты тканей, которые характеризуются утратой анатомического образования с поражением не только кожи, но и глубжележащих анатомических структур, вплоть до кости, с возможным вскрытием придаточных пазух и полостей лица. По характеру рубцы подразделяют на: нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные.Кроме того, мы выделили типичные сочетанные деформации — «синдромы»: сочетание рубцовой деформации носа и эпикантусов; рубцовая деформация нижнего века и щеки; рубцовый тяж, расположенный по носогубной складке от внутреннего угла глаза до угла рта; сочетанное поражение верхней губы и основания носа, сочетание поражения нижней губы, подбородка и шеи; а также рубцовое поражение щек, подчелюстной области и подбородка. Планирование предусматривает три этапа:1 этап: Оценка локализации, распространенности и степени вовлечения структур лица в патологический процесс.2 этап: Определение сроков и последовательности проведения реконструктивных вмешательств.3 этап: Выбор методов кожной пластики. Наличие функциональных нарушений диктует необходимость значительно более раннего начала оперативного лечения. Выделение четырех типов поражения тканей при последствиях ожогов предусматривает выбор метода кожной пластики, облегчая задачу хирурга. Единичные рубцы (деформация 2 типа) предполагают применение одного из методов местной кожной пластики. Дефект кожи века, губы 3 типа должен устраняться путем свободной кожной пластики. Дефект анатомического образования с повреждением и кожи, и глубжележащих структур (деформация 4 типа) должен быть устранен лоскутом, содержащим кожу с подкожно-жировой клетчаткой. Лоскут может быть сформирован из местных тканей или отдаленных областей тела. При деформации 1 типа вмешетальство должно осуществляться с коррекцией анатомической области, являющейся причиной деформации. Для устранения сочетанных деформаций целесообразно применять способы, предусматривающие одновременную коррекцию двух и более областей.

 Результаты. У всех 176 пациентов достигнуто устранение функциональных нарушений: косметический результат мы оценили как хороший в 53% случаях и удовлетворительный в 47%. Хорошим мы считали результат лечения, при котором пересаженные трансплантаты были одной окраски с окружающими тканями, послеоперационные рубцы малозаметны, симметричны и сохранявшиеся изъяны можно было корректировать косметическими средствами. Результаты считали удовлетворительными, когда сохранялись рубцовые участки по своему рельефу отличающиеся от неповрежденной кожи, отмечалась диспигментация трансплантатов, сохранявшаяся деформация была заметна для окружающих.

Выводы. Предложенная классификация предлагает унифицированный подход к проведению реконструктивных операций при большом разнообразии патологических проявлений последствий ожогов на лице.

 

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В КОМПЛЕКСНОМ РЕКОНСТРУКТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВ

Н. Л. Короткова, Н.В.Митрофанов, Е.Г.Меньшенина

ФГБУ Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ, г.Н.Новгород

 

Ожоги — один из наиболее тяжелых видов травм в современном мире. Среди выживших в катастрофах большинство пострадавших имеют сочетанные травмы, с преимущественным  поражением открытых участков тела. Рубцы на лице и кисти воспринимаются не только как физический дефект, но и как тяжелая психологическая травма ( Баиндурашвили А.Г. с соавт, 1999, 2000;  Мороз В.Ю. с соавт., 2005;, Soni Chirag V., 2010). Физические и психологические проблемы, возникающие у пациентов, перенесших глубокие ожоги открытых областей тела, резко снижают их качество жизни.

Ранние реконструктивные операции – самая эффективная мера реабилитации пострадавших от ожогов. Но даже самые современные и совершенные методики кожной пластики не позволяют избежать формирования рубцов после восстановления утраченных в результате термической травмы кожных покровов. Поэтому хирургическая коррекция рубцовых деформаций остается важным и обязательным этапом реконструктивно-восстановительного лечения пациента, перенесшего ожоги. Перспективным направлением, позволяющим существенно улучшить результаты хирургической реабилитации больных с последствиями ожогов, представляется использование современных методик эстетической хирургии, которая достигла значительных успехов благодаря высокоэффективной аппаратуре и инструментарию, изобретению различных материалов для имплантации, разработке новых малоинвазивных методик.

Материал и методы исследования: 176 больных с последствиями ожогов лица в возрасте от 5 до 75 лет. Клинические методы включали сбор анамнеза, оценку жалоб и объективного статуса пациентов.

Результаты и обсуждение: У всех наших пациентов ожоги лица сочетались с поражением других участков тела, причем наиболее часто встречалось сочетание ожогов лица и кисти — 82 человека (46,6%). Реконструкция лица проводилась параллельно с оперативным лечением рубцовых деформаций и контрактур других локализаций. После завершения устранения рубцовых деформаций лица с использованием различных методов кожной пластики мы провели следующие хирургические процедуры, направленные на улучшение эстетического результата лечения. 19 пациентам (10,8%) была выполнена лазерная шлифовка рубцов, коррекция с использованием полимерных имплантатов проведена у 3 пациентов (1,71%), коррекция послеожоговых деформаций носа с использованием эстетической ринопластики у пяти (2.84%) и двоим пациентам (1,13%) выполнен липофилинг с использованием аутожира.

Лазерную шлифовку рубцов мы проводили с использованием хирургической лазерной системы Sharplan, работающей на основе СО2 лазера, оснащенную сканирующим устройством. Такая система позволяет проводить как абляцию визуально однородных участков рубцовых поверхностей со строго заданной глубиной воздействия, так и удалять грубые рубцы с индивидуальным подбором режима лазера. Сочетание режима сканера и индивидуальной работы с различными видами рубцов позволяет выравнивать пораженный рубцовым процессом участок кожных покровов.

Мы стали применять синтетические имплантаты для коррекции послеожоговых деформаций лица. Рубцы нижней трети лица в сочетании с рубцовой контрактурой шеи (особенно у детей и подростков), приводят к отставанию роста нижней челюсти, а также к изменению мягких тканей подбородочной области, что клинически проявляется сглаженностью подбородка. Для восстановления нарушенных пропорций лица мы применяли силиконовые имплантаты подбородка фирмы «Еurosilicon», который внедряли как внутриротовым, так и наружным доступом. У одного пациента для коррекции деформации глазничной области, обусловленной рубцовым поражением щеки использовали хирургические нити Silhouette –lift, которые оснащены специальными конусами, позволяющими собирать, группировать и перемещать мягкие ткани в необходимое положение.

При послеожоговых деформациях носа, в том числе с частичным дефектом крыльев, мы выполняли хирургическую коррекцию с использованием интраназальных доступов и вмешательства на хрящевых структурах носа,  принятых в эстетической ринопластике.

Одной из современных методик коррекции контуров лица и тела является использование аутожира. Для процедуры  использовали  Body-jet – аппарат для водоструйной липосакции, который позволяет проводить забор пластического материала с минимальной травматичностью. Далее осуществляли  липофилинг – введение полученного жира в зону, требующую коррекции. Данную процедуру мы использовали  у двух пациентов   для коррекции контуров лица и восстановления подвижности проксимального межфалангового сустава путем создания создания подкожно-жирового слоя в области тыльной поверхности сустава. В обоих случаях мы получили хороший косметичекий и функциональный результаты.

Выводы: Применение методик эстетической медицины оптимизирует результаты комплексной реабилитации пациентов с последствиями ожогов, тем самым существенно улучшая качество жизни людей, перенесших тяжелую ожоговую травму.

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ

Г.В.Мирзоян, Л.И.Будкевич, Т.А.Королева

ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского, ФГБУ «МНИИ П и ДХ» Минздрава России, г. Москва

В настоящее время в  детском ожоговом центре успешно применяются современные высокотехнологичные методы  при  лечении  пациентов с обширными дефектами мягких тканей.

Этиология  ран была различна.  В одном случае у ребенка при рождении был диагностирован врожденный некроз  мягких тканей свода черепа (теменные области), который составлял площадь около 3% поверхности тела (п.т.) и сочетался с  обширным костным дефектом обеих теменных  и затылочной областей размером 4,5 см в поперечнике и 14 см по длине.  Трудности лечения данного больного заключались в том, что интракраниально к области дефекта, местами интимно, прилежала конвекситальная поверхность обеих теменных долей мозга и верхний сагиттальный синус с впадающими в него поверхностными венами мозга.      У второго ребенка, который поступил в клинику в возрасте 1,5 месяцев,  имелся обширный некроз мягких тканей свода черепа, шеи на площади 10% п.т., причиной которого, по нашему мнению, явился,  перенесенный раннее,  неонатальный сепсис.  Тяжесть состояния пациента  была обусловлена бронхолегочной дисплазией на фоне длительной ИВЛ,  хронической субдуральной гематомой, судорожным синдромом, анемией, гипотрофией III степени, гипопротеинемией (34г/л).       Другой клинический пример — девочка 10 лет, пострадавшая  в результате автотравмы. У больной  образовались обширные скальпированные раны правого бедра, голени, живота на площади  14 % поверхности тела с размозжением и образованием дефектов фасций, сухожилий всех групп мышц бедра, но в большей степени всех порций четырехглавой мышцы и медиальной группы мышц. В результате размозжения и расслоения мышц сформировались множественные карманы, что вело к удлинению срока восстановления  мягких тканей.

Несмотря на различные причины образования ран мягких тканей, тактика их лечения  похожа  и  направлена на скорейшую реконструкцию погибших тканей.  Достичь этого возможно  путем последовательного решения нескольких задач.. На первом этапе  пытались  максимально очистить рану от некротических тканей. Второй этап заключался в формировании «здоровых»  грануляций, способных воспринимать кожные трансплантаты.

И наконец  последний этап — восстановление утраченного кожного покрова путем аутодермопластики.

Решение этих задач у наших пациентов представляло сложность в силу локализации и сопутствующего дефекта подлежащих мягких тканей: подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц и даже костной ткани.

У наших пациентов в начале лечения наиболее оптимальным вариантом являлась хирургическая некрэктомия, кроме стандартных хирургических методов по удалению некротических тканей,  мы использовали и гидрохирургическую систему «Версаджет», позволяющую экономно и  без выраженной  кровопотери  иссекать погибшие кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию и мышцы.   Затем приступали к созданию в ране условий для образования грануляционной ткани. При этом использовали альгинатные повязки с ионами серебра в комбинации с гидроколлоидными покрытиями, гидрогелевые,  поликомпонентные повязки, что  позволило осуществить естественный дебридмент ран путем регидратации и абсорбции оставшихся некротических масс. Положительным моментом явилось то,  что удалось сохранить основной массив травмированных мышц.  Для санации глубоких карманов использовался гель пронтосан.  Следует отметить, что в своей практике мы используем клеточные технологии,  Так у одного пациента на этапе подготовки ран к пластике  применен  биодеградирующий матрикс с мезенхимальными клетками (2 трансплантации), что  позволило добиться выравнивания рельефа поверхности дефекта. Для закрытия ран мы использовали расщепленные аутодермотрансплантаты с большим коэффициентом перфорации 1:3 или 1:4. Перед кожной пластикой проводилась   подготовка ран, которая включала их обработку  с использованием гидрохирургической системы «Версаджет»,  устранение карманов, иссечение рубцово-измененных краев  кожных лоскутов.  В двух случаях аутодермопластика была дополнена трансплантацией аутоклеток кожи по технологии «ReCell». У одного пациента в послеоперационном периоде использовалась система ваккум-терапии «Renasys».  По-нашему мнению,  применение отрицательного давления в послеоперационном периоде значительно повышает вероятность приживления трансплантатов в случае неровного рельефа поверхности раны. Кроме того, данная технология способствует  улучшению кровообращения в травмированных мышцах, что создает благоприятные условия для сохранения поврежденной конечности.

В результате лечения у всех пациентов достигнуто  полное восстановление целостности кожных покровов.

 

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ ГОЛОВЫ И ЛИЦА

И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ.

Д.А.Панютин, В.В.Евсюков, И.В.Кавкайкин

ГБУЗ КО  Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница

восстановительного лечения, г.Прокопьевск

 

Актуальность:

Ожоги лица занимают одно из первых мест по частоте встречаемости у обожженных. Они отличаются значительной тяжестью течения, разнообразием сочетанных поражений и боль-шой частотой функциональных нарушений (микростомии, вывороты век, губ и др). Ожоги лица нередко приводят к обезображиванию пациентов.

Ожоги лица нередко сочетаются с поражениями органов дыхания. Приблизительно у ¼ пострадавших имеются поражения глаз (Б.С.Вихриев, В.М. Бурмистров, 1981).

Цель исследования:

Оценить результаты и принципы лечения пострадавших от ожогов с поражением головы и лица, а также их последствий в условиях ожогового отделения.

Материалы и методы:

За период с 2008 г. по 2012 г. в условиях ожогового отделения ГБУЗ КО ОКОХБВЛ было пролечено 338 пострадавших с ожогами головы, лица и их последствий.

Из них 326 пострадавших со «свежими» ожогами и 12 человек с последствиями ожогов головы и лица.

Ожоги головы и лица чаще всего комбинировались с поражением других локализаций – 301 пострадавший, и носили изолированный характер у 37 пострадавших.

Было пролечено 196 взрослых пациентов (58%) и 142 ребенка (42%).

Основные этиологические факторы ожогов головы и лица:

- у взрослых:                                                      — у детей:

1). Пламя – 120 человек                            1). Кипяток  — 111 человек

2). Кипяток – 40 человек                          2). Пламя – 18 человек

3). Контактный ожог – 13 человек          3). Электротравма – 6 человек

4). Электротравма – 12 человек               4). Контактный ожог – 3 человека

5). Химический ожог – 2 человека          5). Химический ожог – 1 человек

 

Результаты:

Основную группу составили пациенты с поверхностными ожогами головы и лица, которым проведено консервативное лечение – это 316 человек – 178 взрослых и 138 детей.  Консервативное лечение – это  открытый, бесповязочный метод лечения — аппликации мази на ожоговые раны лица, таких как «Дермазин», «Бетадин», «Синтомициновая» эмульсия.

«Общее» лечение при сочетанных поражениях с другими локализациями – антибактериальная терапия, анальгетики и спазмолитики, инфузионная, сосудистая, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.

При сочетанных поражениях глаз – к лечению добавлялись глазные капли – Альбуцид 30% и Левомицетин 0,25%, а также тетрациклиновая глазная мазь 1%.

Данные принципы лечения поверхностных ожогов приводят к их полной эпителизации.

При глубоких ожогах головы и лица – 10 пострадавших – 9 взрослых и 1 ребенок – лечение начиналось с тех же принципов консервативного лечения и включало весь спектр необходимых методов лечения.

При  сочетании  ожогов лица и поражения дыхательных путей, что чаще встречается при глубоких ожогах головы и лица, к лечению добавлялась ингаляционная терапия – ультра-звуковые ингаляции с бронхолитиками, гормонами, антибактериальными препаратами.

В тяжелых случаях поражения дыхательных путей применялась ИВЛ с полным, необходи-мым комплексом реанимационного лечения.

При глубоких ожогах головы и лица применяется щадящая хирургическая тактика. По мере гнойного расплавления ожогового струпа переходили к использованию влажно-высы-хающих повязок с растворами антисептиков.

Оперативное лечение – некрэктомию и остеонекрэктомию, производили при явной нежиз-неспособности тканей головы и лица.

Лечение данной категории пострадавших требует нескольких последовательных этапов оперативного лечения.  Произведены следующие операции(25) у пострадавших с глубокими ожогами головы и лица: некрэктомия ран головы, лица, ушных раковин – 6, остеонекрэкто-мия костей черепа – 4, аутодермопластика ран – 10, пластика дефектов тканей головы пред-варительно растянутыми тканями (экспандерная дермотензия) – 3, пластика ран лица пере-мещенным шейным лоскутом на сосудистой ножке – 1.

В дальнейшем после глубоких ожогов лица все пациенты проходили курсы консервативного противорубцового лечения.

В нашем отделении за данный период времени оперировано 12 пострадавших с последствиями ожогов головы и лица – 9 взрослых и 3 детей.

При лечении последствий ожогов головы и лица выполнены операции(17) – устранение выворота век – 4,иссечение рубцов лица с пластикой полнослойным дермотрансплантатом-2,  иссечение рубцов головы и лица с пластикой местными тканями(острая дермотензия) -5, иссечение алопеции волосистой части головы с пластикой предварительно растянутыми волосонесущими тканями – 3, устранение выворота нижней губы – 2, пластика дефекта брови теменно-височным лоскутом на сосудистой ножке – 1.

Выводы:

1). Таким образом, комплексный подход к лечению ожогов головы и лица способствовал скорейшему выздоровлению пациентов с поверхностными ожогами без развития функциональных и косметических дефектов.

2). Оперативное лечение пациентов с глубокими ожогами головы и лица приводит к более быстрому заживлению ран с наименьшей рубцовой деформацией в дальнейшем.

3). Применение современных методов реконструктивного лечения последствий ожогов способствует устранению как функциональных, так и косметических дефектов тканей головы и лица. Улучшает качество жизни пострадавших.

 

 

КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ ПОД ВЛИЯНИЕМ КВЧ-ПУНКТУРЫ

А.Г.Полякова, И.Е.Малышева

ФГБУ «ННИИТО» МЗ РФ, Нижний Новгород

Совершенствование технологий лечения ожогов и их последствий является серьёзной медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется, прежде всего, тяжестью течения этой патологии. На современном этапе развития комбустиологии комплексное реконструктивно-восстановительное лечение направлено не только на восстановление местных последствий ожогов, но и коррекцию нарушенных функциональных резервов с помощью немедикаментозных технологий, с учетом адаптивных возможностей организма. Преимущества немедикаментозных методов восстановительной коррекции основываются на активации эндогенных биорегуляторов при отсутствии побочных эффектов, свойственных медикаментозной терапии. В настоящее время одним из наиболее адекватных способов повышения функциональной активности регуляторных систем и коррекции адаптационных резервов считается воздействие низкоинтенсивным электромагнитным излучением крайне высокочастотного (КВЧ) диапазона через точки акупунктуры.

Цель исследования: анализ влияния КВЧ-пунктуры на функциональную активность регуляторных систем пациентов с последствиями ожогов.

Материал и методы исследования. Для оценки динамики напряжения регуляторных систем организма в процессе КВЧ-пунктуры были обследованы 34 пациента с последствиями ожогов лица и конечностей в возрасте от 22 до 45 лет (26 мужчин, 8 женщин). Все пациенты находились на этапе раннего послеоперационного периода  реабилитации в отделении реконструктивно-пластической хирургии и восстановительного лечения Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии. Методом случайной выборки они были разделены на две группы. Основная группа (I) получала в комплексе базисного восстановительного лечения 10-дневный курс КВЧ-пунктуры низкоинтенсивным электромагнитным излучением шумового спектра в диапазоне 53,57-78,33 ГГц с помощью серийно выпускаемого аппарата «Амфит-0,2/10-01» (ООО «Физтех», Н.Новгород). Точки воздействия подбирались индивидуально по данным нейрофункциональной сегментарной диагностики по методике Y.Nacatani. Пациентам группы сравнения (II) проводилась базисная терапия, которая включала только перевязки и обработку послеоперационной раны.

В связи с важной ролью дисбаланса вегетативной нервной системы в регуляции резервных и адаптивных возможностей организма, нами в сравнительном аспекте было изучено состояние вегетативной системы у наблюдаемого контингента больных. Всем пациентам в день поступления в стационар и непосредственно перед выпиской оценивали степень напряжения регуляторных систем организма по данным кардиоинтервалографии с помощью АПК «Истоки здоровья». Учитывались следующие показатели: соотношение активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, индекс напряжения (ИН) и показатель активности регуляторных систем (ПАРС), который наиболее объективно отражает степень напряжения регуляторных систем организма с учетом всех уровней регуляции сердечной деятельности. Оценка этого показателя проводится по 10 бальной шкале (от 0 до 10 баллов) и является суммой модулей чисел, отражающих состояние системы регуляции ритма сердца (суммарный эффект регуляции, функция автоматизма, вегетативный гомеостаз, устойчивость регуляции, активность подкорковых нервных центров). В зависимости от преобладания суммы положительных или отрицательных значений чисел, выраженных в баллах, делается вывод о преобладающей активности симпатического (адренергического), либо парасимпатического (холинергического) отдела вегетативной нервной системы.

Результаты и обсуждение. По данным первичного исследования пациентов I и II групп средние значения показателя активности регуляторных систем составили соответственно 3,5±0,7 и 3,8±1,1баллов, что подтверждало их репрезентативность и свидетельствовало о состоянии умеренного функционального напряжения регуляторных систем. Только у трех пациентов основной (I) группы и четырех пациентов группы сравнения (II) данный показатель достигал величины 6-ти баллов, что свидетельствовало о выраженном функциональном напряжении регуляторных систем организма. При повторном обследовании после проведенного восстановительного лечения у больных, которые получали КВЧ-пунктуру, наблюдалось статистически достоверное (р<0,01) уменьшение значения ПАРС, которое составило на момент выписки 1,1±0,9 балла, что соответствовало норме. Во второй группе пациентов, получавших только стандартный курс восстановительного лечения, при выписке ПАРС составил 2,4±1,1 баллов, что соответствовало умеренному напряжению регуляторных систем.

Выводы. Таким образом, включение КВЧ-пунктуры в комплексную реабилитацию больных с последствиями ожогов оказывает выраженное корригирующее влияние на один из важнейших патогенетических механизмов — устранение вегетативной дисфункции и может рассматриваться как немедикаментозный вегетативно-корригирующий лечебный метод, способствующий повышению адаптационно-компенсаторных резервов организма, что экономит силы и средства реабилитации.

 

 

 

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ.

М.В.Ручин, Г.И.Дмитриев, И.Ю.Арефьев, С.Н.Чернышев

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижний Новгород.

Наряду с известными методами закрытия ожоговых ран на первом этапе, мы применяем первично-реконструктивные операции при ожогах с поражением глубоких анатомических структур. В зависимости от глубины, локализации и площади повреждения нами разработаны показания для применения различных методов кожной пластики: местная, свободная, комбинированная, лоскутная (включая лоскуты с аксиальным кровоснабжением и на микрососудистых анастомозах).

Применение первично-реконструктивных операций в ранний период реабилитации является новым направлением, которое стало возможным благодаря использованию новейших антибиотиков и внедрению новых методов оперативного лечения.

При восстановлении кожного покрова после ожогов IV степени с поражением подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц, возможно использование свободной кожной пластики. При относительной технической простоте аутодермопластика на эти структуры, в большинстве случаев позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов. Нами разработан способ лечения глубоких ожогов кисти. Сущность способа в том, что после ранней некрэктомии ожоговых ран на тыльной поверхности кисти и пальцев, осуществляют закрытие тыльной поверхности толстыми расщепленными трансплантатами, причем последние располагают параллельно оси кисти. Подшивают их на боковых поверхностях кисти и пальцев. Использование данного способа позволяет осуществить раннее восстановление функции кисти после перенесенного ожога, улучшить отдаленные косметические и функциональные результаты, исключить необходимость выполнения повторных реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств после восстановления кожного покрова (патент 2454185).

Использование свободной кожной пластики при обширных ожогах, направлено на спасение жизни пострадавших, когда другие методы восстановления кожного покрова не применимы.

При повреждении сухожилий, суставов, костей требуется укрытие кожно-жировыми, кожно-фасциальными, кожно-мышечными или мышечными лоскутами. Создание такого покрова обеспечивает сохранение глубоких анатомических структур и в ряде случаев позволяет избежать ампутации конечностей или их сегментов и уменьшить потребность в последующих реконструктивно-восстановительных операциях.

При ограниченных повреждениях этих структур может быть применена пластика местными тканями, комбинированная кожная пластика или пластика лоскутом на питающей ножке.

Кожный покров, восстановленный с применением местной кожной пластики, обладает хорошей подвижностью, достаточно устойчив к механической нагрузке, что особенно важно при устранении дефекта кожи над обнаженной костью. У больных с поражением костей свода черепа используется пластика местными тканями после экспандерной дерматензии. Нами разработан способ хирургического лечения ожогов IV степени крестцовой области (патент № 2216290) в основу которого положена пластика створчатыми лоскутами.

Применение первично-реконструктивных операций в ранние сроки с использованием различных методов кожной пластики кожно-жировыми, кожно-фасциальными, кожно-мышечными и мышечными лоскутами позволило улучшить функциональные и анатомические результаты лечения больных с ожогами IV степени, предотвратить ампутации конечностей и их сегментов и получить хорошие и удовлетворительные результаты в 94,1%.

 

 

МЕТОД ТКАНЕВОЙ ДЕРМОТЕНЗИИ  ПРИ  УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦА.

 П.В.Сарыгин,Н.Л.Короткова, В.Ю.Федорова

 Институт хирургии им. А.В.Вишневского, Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, г.Москва, г.Н.Новгород

Восстановление обожженного лица постоянно находится в сфере внимания пластических хирургов. Значительное количество работ посвящено хирургической коррекции рубцовых послеожоговых деформаций, однако тактика и методы, применяемые при этой патологии, очень разнообразны и имеют  свои особенности, связанные со спецификой ожоговой травмы. У пациентов с последствиями ожогов в условиях дефицита  кожных покровов, пригодных для кожной пластики, особое значение приобретает методика тканевой дермотензии.

Материал и методы. Работа основана на результатах лечения 502 пациентов с последствиями ожогов лица, которым  проводилось реконструктивное лечение в Институте хирургии им. А.В.Вишневского и Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии с использованием различных методик кожной пластики.  У 61 (12,15 %) пациентов мы использовали метод тканевой дермотензии с применением силиконовых и латексных экспандеров.  Клинические методы включали  сбор анамнеза, оценку жалоб и объективного статуса пациентов.

Результаты и обсуждение. Используя различные методики кожной пластики в соответствии с показаниями,  мы применили у 61 пациента метод хронической (баллонной) дермотензии для увеличения площади потенциального пластического материала.  При имплантации экспандера в первую очередь учитывали площадь и глубину поражения мягких тканей лица, а также состояние расположенных рядом с рубцами неповрежденных тканей, которые можно было бы использовать для пластики. Количество экспандеров, необходимых для успешной и полной реконструкции, в каждом случае определялось индивидуально, при этом учитывалась площадь дефекта и состояние рядом расположенной непораженной кожи. Имплантация экспандера проводилась «миниинвазивным способом» — разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной до 1,5-2,0см пвыполнялся на границе тела и клапанной трубки поперечно оси экспандера. Тупым и острым путем формировали ложе для тела и тоннель для клапанной трубки. Считаем принципиальным использовать методику с погружением порта латексного экспандера под кожу, силиконовые экспандеры применяли с наружным расположением порта. Имплантировали пустой баллон, экспандер частично наполняли стерильным раствором, после чего подкожно проводили клапанную трубку. Рану ушивали двурядным швом и дренировали резиновым выпускником. Тканевой расширитель заполнялся раствором в количестве, необходимом для расправления баллона и умеренного сдавления стенок ложа, чем осуществлялся  надежный  гемостаз. Общая продолжительность тканевого растяжения зависела от величины дефекта и состояния растягиваемых тканей и составляла в среднем 1,5 месяца. . На лице производили иссечение патологических тканей по краям и на дне дефекта. Осуществляли гемостаз. Ротировали мобилизованный  растянутый лоскут на  лицо и адаптировали к краям раны отдельными наводящими швами. Убедившись в отсутствии локальных деформаций, кожных складок, рану ушивали двурядным швом. Подлоскутное пространство на лице обязательно дренировали силиконовым дренажом, и использованием при необходимости к вакуумной системе.  Последний удаляли на 3-е сутки. Наилучшие результаты достигались в тех случаях, когда растягиваемая здоровая кожа располагалась около дефекта.   Такая методика  предусматривала  формирование лоскута с минимальным  дополнительным разрезом, сформированным   в соответствии с формой образовавшегося дефекта. Растянутые  ткани, расположенные на некотором расстоянии от  дефекта или рубцового массива, могли быть перенесены в зону пластики только в виде лоскутов.

Выводы. Применение  тканевого растяжения позволило значительно увеличить размеры кожно-фасциальных лоскутов, а также минимизировать вторичный дефект в донорской зоне. Это дало возможность замещать рубцовые ткани лица полноценным пластическим материалом, а следовательно, получать  оптимальные функциональные и эстетические результаты.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОЭКСПАНДЕРОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХ АЛЛОПЕЦИЙ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ, ДЕФЕКТОВ КОЖИ И РУБЦОВЫХ СТЯЖЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ.

Н.И Трохимчук, Р.В Бочаров, Н.М Кравченко, Караваев,

А.Б Юшманова, Ю.А.Тарханова

МАУЗ «Детская городская больница №4»  г. Томск

Актуальность проблемы: Коррекция рубцовых аллопеций волосистой части головы у детей, а также наличие кожных дефектов, по сей день, является весьма актуальной проблемой.  И метод восстановления волосяного кожного покрова путем поэтапного растяжения смежных тканей имеет неоспоримые преимущества перед другими методами лоскутной пластики, а в некоторых случаях и единственным.

Метод растяжения кожи с использованием баллонов предложен Чарльзом Ньюменом в 1957году. За прошедшие годы он был всесторонне изучен и занял свое достойное место в пластической хирургии и получил широкое распространение при наличии данной патологии. Было создано множество разных форм и размеров экспандеров, позволяющих применять их в различных областях человеческого тела, разработаны технологии их использования.  Но не все стационары России используют экспандерную пластику в связи со сложностью, длительностью лечения и осложнениями.

Материалы и методы:

• 10 ожоговых коек развернуто на базе хирургического отделения ДГБ№4 г. Томска
• В России первые операции выполнены в 1987г, а в ДГБ№4 г. Томска в 1993г.
• В период с 1993 по 2013 гг., на базе хирургического отделения МАУЗ «Детская городская больница № 4» г. Томска данный метод применялся у 30 пациентов в возрасте от 5 до15 лет. Основной областью применения явилась волосистая часть головы (22 пациента) при наличии рубцовой аллопеции. В области грудной клетки — 4 пациентки (при наличии рубцов в области молочных желез).
• 2 операции проведено больным с дефектом кожи над пластиной после трепанации.
• 2 больным проводились операции при наличии грубых рубцов и дефектов кожи в области нижних конечностей.

В структуре данной патологии причинами возникновения рубцовой аллопеции были:

Ожоги кипятком волосистой части головы – 7 пациентов, электроожоги головы — 14  пациентов, скальпированная укушенная рана головы -1 пациент.

Площадь рубцовой аллопеции у различных детей составляла от 20 % до 50 % волосяного покрова головы. Давность от момента получения ожога или травмы до момента оперативного лечения при помощи эндоэкспандеров составила от 1 до 13 лет. Четырем  пациентам устанавливалось одномоментно 2 экспандера. Использовались экспандеры размерами от 45х25 мм, до 90х45 мм.

Эндоэкспандер изготовлен из латекса или силикона Имеет вид цилиндра, от которого отходит длинная узкая «шейка», заканчивающаяся «головкой», через которую производят наполнение цилиндра. Устанавливались эндоэкспандеры через линейный разрез длиной до 2,5 см в сформированный тоннель в подкожно-жировой клетчатке, в месте с головкой эндоэкспандера. Разрез проводился заранее спланировано, с целью продления его на втором этапе операции. Одномоментно, интраоперационно с целью гемостаза в экспандер вводилось 20 — 50 мл раствора фурацилина. Рана ушивалась с резиновым выпускником. Швы снимались на 12-14 сутки, резиновый выпускник удалялся на 2-3-е сутки.

Наполнение эндоэкспандера становилось возможным на 2-3 сутки с момента его постановки, дальнейшее наполнение фурацилином проводилось через день и вводилось по 12 -15 мл раствора в большой экспандер, и по 4-5 мл в малый экспандер. С профилактической целью назначался курс двух антибиотиков на 7-10 дней

Через 20 – 35 суток с момента установления эндоэкспандера создавался необходимый запас кожи для перемещения её на место иссеченного участка аллопеции, и проводилось оперативное лечение. Расчет длины необходимого растянутого лоскута кожи производился разницей длины над растянутым экспандером и его основанием, плюс 1-2 см.  Проводился 2-й курс антибиотика. Во всех случаях получен хороший ранее планируемый косметический результат. Осложнений – нагноения, некроза лоскутов, облысения пересаженных лоскутов, несостоятельности швов не было ни у одного больного.

Практически все больные наблюдались и наблюдаются в послеоперационном периоде до 18 лет. Все дети и родители остались довольны результатами лечения экспандерной пластикой. С ростом головы ребенка в некоторых случаях происходит растяжение послеоперационного рубца от 0,3 до 1 см. Но при длине волос более 1-2 см данный рубец малозаметен.

 Выводы:

Таким образом: метод тканевого растяжения путем экспандерной дермотензии у детей с последствиями ожогов и ран должен рассматриваться при планировании и выборе метода оперативного лечения рубцовых аллопеций. Этот метод имеет абсолютное преимущество перед другими методами, может применятся у детей разных возрастных групп и с различной давностью от момента получения травмы, в некоторых случаях является единственным методом. Рекомендуется широкое применение в хирургической реабилитации детей с последствиями ожогов и других травм.

 

КЕЛОИДНЫЕ РУБЦЫ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СТОПЫ

Ш.Б.Умаров, Б.М.Шакиров, И.С.Хамраев, Н.С.Мавлянова

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский ЦРБ, Самарканд, Узбекистан.

 

Рубцовые деформации стоп и голеностопного сустава составляют от 5 до 7% по отношению ко всем послеожоговым деформациям других локализаций. Послеожоговые деформации стопы  представляет собой сложную, своеобразную патологию опорно-двигательного аппарата и развиваются в виде осложнений после глубоких ожогов и дермальных ожогов стопы.

Рубцы могут располагаться на любой поверхности голеностопного сустава и стопы, вызывая тыльные и подошвенные сгибательные контрактуры пальцев стопы, укорочение ахиллова сухожилия и др.

Известно, что рубцы — это результат замещения поврежденных собственных тканей на грубую соединительную в результате оперативных вмешательств и различных травмирующих факторов.  Гипертрофические рубцы часто объединяют в общую с келоидными рубцами группу в связи с тем, что оба вида отличаются избыточным образованием фиброзной ткани и возникают в результате неадекватного воспаления, присоединения вторичной инфекции, снижения местных иммунологических реакций, эндокринных дисфункций и др.

Рубцовая ткань образуется в результате заживления раневого дефекта, поэтому для разработки оптимальных методов лечения рубцовых изменений кожи необходимо знание патогенеза самого раневого процесса, который является сложным комплексом биологических реакций. Скорость репаративных процессов в коже зависит от площади и глубины повреждений, состояния реактивности макроорганизма, наличия сопутствующей патологии, состояния микроциркуляторного русла, микроэлементного состава тканей, степени инфицированности раны, рациональности лечения раневого дефекта.

Фаза воспаления начинается сразу после повреждения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4—5 сут. Она включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, сменяющуюся вазодилатацией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию форменных элементов крови в зону повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.

Фаза регенерации и пролиферации характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Продукция коллагена — один из наиболее важных моментов в ранозаживлении, так как именно коллагеновыми волокнами замещается глубокий раневой дефект. Синтез коллагена зависит не только от функциональной активности фибробластов, но и от состояния раны, биохимических процессов, происходящих в ней, микроэлементного состава тканей, общего состояния макроорганизма. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1-х суток после ранения и продолжается в среднем 2—4 нед.

Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. Грануляционную ткань можно рассматривать как временную примитивную ткань или же как орган, который окончательно закрывает рану и служит ложем для последующей эпителизации. После выполнения этих функций она постепенно превращается в рубцовую ткань.

Кроме перечисленных звеньев патогенеза, объясняющих механизм образования патологических рубцов, есть еще и аутоиммунные процессы. В последние годы с помощью высокочувствительного твердофазного иммуноферментного анализа обнаружены естественные аутоантитела к медиаторам воспаления и к различным типам коллагена, что может свидетельствовать об участии аутоиммунных процессов в бурном разрастании рубцовой ткани и образовании патологических рубцов. Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем влияют на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего организма.

Таким образом, рубцевание кожи представляет собой сложный процесс, обусловленный интенсивностью патофизиологических механизмов и функциональной активностью гистоморфологических единиц кожи.

 

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЛЛАГЕНОВОГО МАТРИКСА INTEGRA DRT® В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ КОНТРАКТУР И ДЕФОРМАЦИЙ.
А. Храпуста, Е. Стружина, С.И. Антонов, Р. Мондры, А.Краевский
Малопольский ожоговый центр, Восточный центр лечения ожогов и реконструктивной хирургии, г.Краков, г.Лечна, Польша

Эффективное устранение рубцовых деформаций у пациентов, перенесших обширные по площади глубокие ожоги, до сих пор остаётся одной из нерешённых задач современной реконструктивной хирургии. Ограниченные запасы здоровой кожи значительно сужают возможности использования общепринятых методик устранения контрактур. Одной из возможностей улучшения качества неполноценного кожного покрова является применение коллагенового матрикса Integra DRT®  в целях восстановления основных свойств дермы.

Integra DRT® представляет собой биосовместимый коллагеновый матрикс, способствующий образованию дермального слоя кожи непосредственно организмом. Он состоит из двух слоёв: внутреннего- прилегающего к ране, содержащего коллаген и гликозаминогликаны, и наружного-силиконового покрытия. Внутренний слой является матрицей, в которую из подлежащих тканей проникают фибробласты, макрофаги, лимфоциты, клетки мезенхимы капилляров и нервные окончания. При этом молекулы матрицы подвергаются резорбции, а на их место откладывается синтезируемый собственными фибробластами коллаген, образуя основу будущей дермы. Мезенхимальные клетки капилляров всвою очередь инициируют неоангиогенез. Защитный силиконовый слой удаляется в ходе 2 этапа через 3 недели и поверхность покрывается тонким аутодермотрансплантантом и/или предварительно культивированными аутокератиноцитами. Результатом лечения является образование нового дермального слоя кожи, обладающего его основными свойствами, хотя и лишённого кожных придатков (потовых желез, волосяных фолликулов и т.п.). Благодаря полной биодергадации материала в процессе «созревания» в зоне контакта матрицы с тканями организма не образуется рубцовой ткани.

Кроме обычных аутотрансплантантов, для покрытия поверхностей были использованы взвесь собственных клеток пациента, полученная c применением техологии ReCell, а также культура аутокератиноцитов, применяемая в виде «сэндвич»-техники, что в условиях выраженного дефицита донорских полей является методом выбора.

Несмотря на хорошие функциональные результаты лечения косметический эффект от применения  Integra DRT® не всегда соответствует ожиданиям пациента, а высокая стоимость  значительно ограничивает возможности её  широкого применения.

 

 

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЕРМИЧЕСКУЮ ТРАВМУ В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ МБУЗ ГКБ №18 г. Уфы.

Е.А Шагивалеев, Г.И.Ялалова, Р.И.Гиматдинов, С.И. Олейников

Ожоговое отделение МБУЗ ГКБ №18, г. Уфа.

Последствия ожоговой травмы лишают больных возможности нормально жить и трудится в обществе, иметь семью и приводят к инвалидности. Ожоговая травма до настоящего времени остается одной из основных причин детской инвалидности. Организованные в нашей стране ожоговые центры и отделения направлены на активное лечение острой термической травмы. После выписки из стационара пациенты теряются в общем потоке хирургических больных.

В среднем за год через ожоговое отделение проходит более 200 больных с глубокими ожогами различной локализации. Из них до 50% составляют дети в возрасте до 14 лет. Все эти больные в последующем состоят на диспансерном наблюдении в приемно-диагностическом отделении и проходят диспансерные осмотры от 2 до 4 раз в течение года. При необходимости пациенты проходят консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение включает в себя: физиотерапевтические методы лечения включающие в себя фонофорез, электрофорез с использованием ферментных препаратов, магнитотерапию, этапную редрессацию, ношение компрессионной одежды с дополнительным применением различных гелевых и силиконовых покрытий и др.; санаторно-курортное лечение в санаториях республиканского и федерального уровня.

При наличии показаний проводится госпитализация в плановом порядке для оперативного лечения. В ожоговом отделении проводятся операции по устранению послеожоговых рубцовых контрактур, рубцовых деформаций. После оперативного лечения больные также находятся на диспансерном наблюдении и им проводятся все необходимые консервативные методы лечения. За период 2010-2012 г.г. в ожоговом отделении находилось 286 больных с последствиями ожоговой травмы. Проведено 184 реконструктивно-восстановительных операции, из них у детей 110.

Использование данного подхода к ведению больных с глубокими ожогами повышает качество лечения и улучшает результаты оперативного лечения, что говорит о преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим с термическими поражениями.

 

 

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ОЖОГОВ СТОПЫ

Б.М.Шакиров

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г.Самарканд, Республика Узбекистан.

По данным различных авторов, ожоги стопы и области голеностопного сустава встречаются довольно часто и составляют от 0,56% до 35,9%.

Частое поражение глубокими ожогами стопы в Центральной Азии связано с тем, в холодное время года для отопления все ещё используют “сандал“. Наиболее тяже­лые деформации  возникают именно после «сандаловых» ожогов.

По мнению различных авторов, 70% больных, перенесших глубокие ожоги стопы и области голеностопного сустава, нуждаются в реабилитации, а 26,6-47,7% – оперативном лечении. Причём 20% пациентов из общего числа лиц, подвергающихся хирургическому лечению по поводу последствий ожогов, составляют дети.

Глубокие ожоги области стопы и голеностопного сустава всегда приводят к тяжелым деформациям. Это связано, во-первых, с анатомо-функциональными осо­бенностями стопы и голеностопного сустава, заключаю­щимися в сложности строения, малой подвижности кож­ных покровов, отсутствии мышечного массива и плот­ного прилегания к поверхности сухожильно-связочной и костной системы. Во-вторых, стопа и голеностопный су­став в функциональном отношении так тесно связаны между собой, что малейшее нарушение этого сложного механизма может привести к тяжелым функциональным и статическим расстройствам.

Нельзя не отметить, что на фоне общего про­гресса в лечении ожогов имеет место отставание научных исследований, касающихся реабилита­ции обожженных. Усугубляет положение и то обстоятельство, что отсутствуют специализированные отделения ре­абилитации лиц, перенесших ожоги. Восстановление кожного дефекта достаточно продолжительный и не всегда предсказуемый процесс, подвержённый влиянию различных факторов, таких как возраст пациента, свойства кожи, локализация поражения, глубина, течения раневого процесса.

После спонтанного заживления обширных по­верхностных ожогов (ША ст.) и оперативного восстановления утраченного кожного покрова ожоговые реконвалесценты обычно переводятся на амбулаторное лечение. Многолетний опыт ра­боты Самаркандского областного ожогового цен­тра и комбустиологического отделения РНЦЭМП материалы наших исследований показали, что такая тактика осложняет решение задачи ре­абилитации, поскольку в ряде случаев либо не­возможно проведение комплекса всех мероприя­тий необходимого консервативного лечения (рас­сасывающая терапия, бальнеотерапия и др.), ли­бо при существовавшей системе больные выпада­ют из поля зрения врачей ЦГБ и областного ожогового Центра. Это приводило к удлинению сроков возврата к социальной трудовой деятель­ности, снижению уровня реадаптации, позднему проведению хирургической реабилитации при нарушениях функций стопы.

Накопленный   опыт   свидетельствует,   что больные  подлежат диспансеризации на про­тяжении многих лет — на период до окончания роста, даже при отсутствии у них первичных ожоговых деформаций. Причиной тому является то, что в процессе роста детей имеются рубцы и рубцовые поля, не оказывающие в период выписки из стационара и в ближайшие два-три года влияния на опорно-двигательный аппарат, через 5-6 лет,  а иногда и поз­же в связи с ростом ребенка могут начать ограничивать движения, изъязвляться, стать источ­ником формирования не только легких, но и тя­желых деформаций, вплоть до развития выви­хов, подвывихов  пальцах стопы.

Ведущее место в системе реабилитации при­надлежит областному ожоговому Центру, явля­ющемуся организационно-методическим цент­ром по реабилитации ожоговых  реконвалесцентов в своей области. Областной ожоговый Центр организует и проводит диспансеризацию, опре­деляет контингенты реконвалесцентов — больных, подлежащих диспансеризации, определяет про­грамму реабилитации.

Наблюдение за диспансерными больными ведется врачами — комбустиологами в поликли­нике областной больницы, где при необходимо­сти проводятся дополнительные консультации врачами — специалистами смежных профилей. Здесь по разработанному плану, а также при необходи­мости осуществляется комплексное обследова­ние: клинические и биохимические исследова­ния крови и мочи, электрокардиография, функциональные исследования печени и по­чек, рентгенография суставов. Это даёт возмо­жность наряду с выявлением патологии опор­но-двигательного аппарата у детей выявить скрытую патологию со стороны внутренних ор­ганов и систем.

Таким образом, важно отметить, что эффек­тивность реабилитации находится в прямой за­висимости от сроков ее проведения и более высо­ка при проведении ее в первые 2—3 месяца после заживания ожоговых ран и выписки из стацио­нара. Это позволяет более рано осуществить хи­рургическую реабилитацию детям, которые в ней нуждается.

 

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

С. Л. Шноль, психолог
Благотворительный фонд «Детская больница»
при ДГКБ №9 им. Сперанского, г.Москва

 

В последнее время  благодаря усилиям врачей-комбустиологов увеличилось количество случаев излечения детей с  тяжёлой ожоговой травмой. Теперь могут выжить дети даже с очень глубокими и обширными ожогами. Но вместе с этим возрастает количество детей, перенесших тяжёлую травму,  и с большим трудом адаптирующихся к дальнейшей жизни. Этот факт обосновывает необходимость создания и функционирования службы психологической реабилитации детей, пострадавших от ожоговой травмы. Также приходится признать, что в обществе недостаточно развита толерантность к людям с физическими дефектами (например, с изменённой внешностью), поэтому дети и подростки, пережившие ожог, нередко сталкиваются с отвержением и другими негативными реакциями. Это позволяет считать проблему психологической поддержки детей и подростков, пострадавших от ожога, чрезвычайно актуальной.

Наша социально-психологическая служба, созданная Благотворительным фондом «Детская больница» при Ожоговом центре ДГКБ №9 им. Сперанского в 2004 году, занимается кризисным и долгосрочным психологическим сопровождением детей, переживших ожог.

Направления нашей работы удобнее всего представить в виде таблицы:

	Помощь детям	Помощь родителям
Кризисная поддержка	1. Консультации во время   обхода в остром ожоговом отделении (подростки), сопровождение переживаний   страха, острой физической боли, тоски, отчаяния, восстановление личного и   социального контекста

2. Консультации в отделении   плановой хирургии, сопровождение переживаний надежды и страха перед   предстоящей операцией, восстановление жизненной контекста (образа прошлого,   настоящего и будущего), восстановление социального контекста

3. Занятия в игровой в остром   и плановом отделении с целью наполнить досуг детей и дать им возможность   восстанавливать различные стороны своей личности.1. Консультации для матерей   (и других родственников) во время обхода в остром ожоговом отделении   (младенцы с матерями), сопровождение переживаний шока, ужаса, вины, работа по   возвращению материнской позиции.

2. Консультации в отделении   плановой хирургии, работа с переживаниями хронической усталости, отчаяния,   потери смысла, создание образа будущей жизни.Долгосрочная помощь (для тех,   кто уже выписался из больницы)1. Долгосрочная   психотерапевтическая работа с детьми и подростками, направленная на   восстановление физической и социальной компетентности

2. Ежемесячные встречи   Детского клуба

3. Ежегодные   реабилитационные лагеря для подростков

4. Ежегодный   реабилитационный лагерь для детей младшего возраста (с родителями)

5. Программа «Возвращение в   школу» — поддержка для детей и подростков с изменённой внешностью и тяжёлым   опытом лечения с целью успешной интеграции в школьную среду.1. Долгосрочная   психотерапевтическая работа с родителями и другими родственниками   пострадавшего ребёнка, восстановление оптимального функционирования семейной   системы.

2. Разовые   консультации  для родителей по   различным вопросам, связанным с психологической реабилитацией после ожога.

 

Результаты  нашей работы  могут быть непосредственными или отсроченными. За годы работы мы с уверенностью можем сказать, что социально-психологическая реабилитация, проводимая нашей службой:

• способствует интеграции детей и подростков, переживших ожоговую травму, в социум (они возвращаются к обучению в школе, активно участвуют во внешкольных занятиях ив неформальном общении).
• повышает заинтересованность детей и их родителей в дальнейшей медицинской помощи
• способствует восстановлению родительской позиции у родителей детей, переживших ожог
• способствует профилактике суицидального поведения среди  детей и подростков, переживших ожоговую травму.

Вывод: психологическая реабилитация детей и подростков, получивших   тяжёлый ожог, помогает им максимально полно восстанавливаться после травмы. Это важное направление реабилитационной работы, которое необходимо развивать.

 

 

ПЕРСПЕКТИВЫ  ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА  ГЛУБОКОЙ ФРАКЦИОННОЙ  ЛАЗЕРНОЙ АБЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ  С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦАМИ КОЖИ

Л.В.Шурова, Л.И.Будкевич

ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России

ДКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского, г.Москва

В последние годы при лечении ожоговых реконвалесцентов при устранении рубцов кожи находит все большее применение технология фракционного лазерного фототермолиза. Принцип  действия её заключается в строгом дозировании световой энергии,  в результате чего происходит локальное «молниеносное» разрушение  рубцовой ткани в точке воздействия луча СО2-лазера. Технически это осуществляется с помощью микроабляционного фракционного ручного манипулятора. В течение секунды сотни сверхкоротких лазерных импульсов воздействуют на площадь в 1см² с образованием микроскопических  отверстий в рубце глубиной от 1 до 4 мм. В результате этого происходит «выпаривание» лишь отдельных островков эпидермиса и дермы, суммарная площадь которых на  1см²   составляет 40-80%. В промежутках между зонами абляции остаются участки, необработанные лазером, где происходит активизация стволовых клеток. Кроме того, после фракционного воздействия CO2-лазера в ходе заживления микроскопических ранок изменяется соотношение коллагена типов I и III (эмбрионального и кожного) посредством регуляции факторов роста фибробластов и синтеза рибонуклеиновых кислот. Биомоделирующее влияние дозированного и фракционного лазерного воздействия способствует нормализации архитектоники фибриллярных и клеточных структур рубцовой ткани, которая приобретает свойства, аналогичные здоровой кожи без «истощения» её регенераторного потенциала. Первые клинические исследования у взрослых пациентов показали значительное уменьшение выраженности рубцов в результате применения лазерной фракционной абляции в режиме Deep FX. Однако данных об использовании этой технологии у детей с рубцами кожи (гипертрофическими и нормотрофическими) нет, что и определило актуальность данной работы.

Процедура глубокой фракционной лазерной абляции была выполнена у 25 больных в возрасте от 6 до 16 лет с послеожоговыми рубцами кожи различной давности существования (от 8 месяцев до 9 лет). Показаниями к операции являлись послеожоговые нормотрофические и гипертрофические рубцы, эстетику которых невозможно было улучшить традиционными хирургическими методами, а так же рубцовые стяжения в области суставов, вызывающие контрактуры 1 степени.

Лазерная абляция проводилась с помощью модуля «DeepFX» для аппарата UltraPulse® Encore™  компании Lumenis при мощности лазерного излучения от 20 до 40 МДж (миллиджоулей). После процедуры на месте операции наблюдались, выраженные в разной степени, эритема рубцовой поверхности и кровоточивость из точечных ранок, а у детей с гипертрофическими рубцами появлялась отечность тканей. В раннем послеоперационном периоде отмечались незначительные болевые ощущении,  жжение или пощипывание, которые быстро купировались после охлаждения. Все эти изменения происходили в результате реакции тканей на действие лазерной энергии в режиме глубокой абляции и, согласно данным инструкции к аппарату, не являлись осложнениями. Перевязки с 1% гидрокортизоновой мазью и 1% раствором диоксидина осуществлялись ежедневно в течение 10 дней. С превентивной целью парентерально назначались антибиотики цефазолинового ряда не менее  2 суток, а при наличии отечности или кровоточивости рубцов – до 7 дней. Через 1-2 недели после заживления раневой поверхности начинали противорубцовое лечение с использованием препаратов силикона и ферменкола.

Результаты операции оценивались через 2, 4 и 6 месяцев. Выявлено  статистически достоверное (по критерию Вилкоксона) улучшение клинических признаков рубцовой ткани,  определяемых по 4-х балльной шкале. Отмечено появление эластичности рубцов на месте стяжений с восстановлением полного объёма движений в суставах. У всех пациентов наблюдалось уменьшение толщины рубцов на 30-60%. Осложнений не было. При этом наибольший эффект был достигнут при лечении больных с контрактурами суставов 1 степени, вызванных не только наличием нормотрофических, но и гипертрофических рубцов кожи. В этих случаях осуществление данной процедуры позволяло получить у детей гарантированно положительные эстетические и функциональные результаты в отдаленные сроки после операции.

Положительный момент при применении  метода фракционной лазерной абляции рубцов кожи заключался в возможности  проведения её в нескольких областях поверхности тела у больного за одно вмешательство, без  повышения травматичности  операции и не  влияя на её длительность.

Таким образом, использование глубокой фракционной лазерной абляции у детей с рубцами кожи является перспективным метод лечения ожоговых реконвалесцентов, способствующим значительному расширению «спектра» возможностей применения лазерной хирургии, позволяющим устранять как косметические дефекты кожи, так и функциональные нарушения в области суставов дерматогенного характера.