Реконструктивная хиругия последствий ожогов

Дмитриев Г.И.

НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ
Нижний Новгород, Россия

В результате глубоких ожогов и даже нередко после ожогов IIIА степени образуются рубцы, контрактуры, деформации и обезображивания. В последние десятилетия возросла частота выживания больных, перенесших обширные ожоги, в связи с чем значительно (до 48%) увеличилось число больных, госпитализируемых для пластических операций (Xiao J. A., Cai B.A., 1995), и возникают значительные трудности при выборе метода оперативного лечения из-за дефицита донорских ресурсов неповрежденной кожи.

До последнего времени хирургическое лечение послеожоговых деформаций и контрактур рекомендовалось начинать только после полного созревания рубцов. В институте изучается возможность проведения реконструктивно-восстановительных операций для устранения последствий ожогов в ранние сроки. Так, в 1985 г. в сроки до 6 месяцев после восстановления кожного покрова подверглись оперативному лечению 5,8% больных, в 1986-1995 гг. — 11%; в 1996-1998 гг. — 32,5%. В сроки до 12 месяцев соответственно… 32,3%; 42,3% и 55,5%.

Ранняя операция избавляет больного от длительного лечения, инвалидности, обеспечивает возвращение к труду в те сроки, в которые при установившемся подходе хирургическое лечение только начинается.

В плане предоперационной подготовки проводится физиолечение, лечебная физкультура и механотерапия в сочетании с компрессией и дистракцией рубцов, а также шинированием конечностей.

Для дистракции рубцов и сухожильно-мышечного аппарата в области плечевого сустава в институте разработана дистракционная шина (патент N 2049447). Было показано значение метода дистракции рубцов в системе реабилитации пострадавших с глубокими ожогами области плечевого сустава (Дмитриев Д.Г., 1998).

При выборе метода реконструктивной операции следует руководствоваться принципом от простого к сложному, причем необходимо стремиться к максимальному восстановлению функции и оптимальному внешнему виду.

Нет нужды в том, чтобы раневой дефект после иссечения гипертрофических рубцов на тыльной поверхности кисти после ожога IIIА степени закрывать сложным лоскутом на микрососудистых анастомозах (МСА). Во-первых, после иссечения поверхностных рубцов оптимальным является закрытие раны тыльной поверхности кисти толстым расщепленным кожным трансплантатом. Во-вторых, сложный кожно-подкожный лоскут, перенесенный на тыльную поверхность на микрососудистых анастомозах, возвышается над уровнем окружающей кожи, в связи с чем в последующем требуются неоднократные оперативные вмешательства по его обезжириванию. Мы наблюдали такого пациента, которому в одном из учреждений по поводу гипертрофических рубцов тыльной поверхности кисти после самостоятельного заживления ожоговой раны был применен лоскут на МСА. Лоскут возвышался в виде подушки и больной вынужден был прятать руку в кармане. Большой ценой созданы неудобства для больного не только эстетические, но и функциональные.

Наш многолетний опыт хирургического лечения многообразных последствий ожогов (деформации лица и шеи, контрактуры суставов конечностей, кисти, рубцовотрофические язвы), позволяет утверждать, что для их устранения в зависимости от показаний целесообразно применение различных реконструктивно-восстановительных операций.

Анализ оперативного лечения более 700 больных, у которых хирургические вмешательства предпринимались по поводу свыше 1000 деформаций и контрактур показал, что местная кожная пластика требуется примерно в 13% всех наблюдений, свободная — в 27,8%, комбинированная — в 33%, пластика лоскутами кожи с подкожной клетчаткой (на временной питающей ножке или на микрососудистых анастомозах) — 4,5%. Примерно в 17% случаев для устранения деформаций и контрактур одной какой-либо операции бывает недостаточно и требуется сочетание различных способов кожной пластики в различной последовательности. Примерно в 4% применяются вмешательства на глубоких структурах (костях, суставах, сухожилиях) без кожной пластики.

При закрытии раневых дефектов после иссечения патологических рубцов в ряде случаев могут быть использованы способы, описанные Шимановским Ю.К. (1865) и Цельсом.

Среди способов местной кожной пластики по показаниям может быть применена пластика V-образным разрезом, описанная Диффенбахом.

В свое время получила распространение кожная пластика по Морестену. Она применялась для устранения контрактур пальцев и других локализаций, но не обеспечивала желаемых результатов. Поэтому эта операция была подвергнута суровой критике в трудах Б.В.Парина (1946) и А.А.Лимберга (1963). Несмотря на это, о применении операции Морестена сообщается в работах последних лет.

Другая операция, описанная Морестеном в 1914 г. и Дэвисом в 1919 г., — этапное иссечение рубцов и ушивание раны путем острой дермотензии получила распространение и с успехом применяется для удаления обезображивающих рубцов на лице, шее, туловище, конечностях. Принципы этапного иссечения рубцов разрабатываются учеными и в настоящее время.

С целью рассредоточения стягивающих рубцов рекомендуется местная кожная пластика путем встречного перемещения треугольных лоскутов. В нашей стране эта операция разработана А.А.Лимбергом. За рубежом такая операция носит название Z-пластики. Как альтернатива данной операции предложена пластика трапециевидными лоскутами (Юденич А.А., Гришкевич В.М., 1981).

В институте разработан ряд способов местнопластических операций для устранения рубцовых контрактур различных локализаций.

Для устранения рубцовых контрактур шеи разработан способ 4-х лоскутной пластики (патент N 2007132). При этом выкраиваются два лоскута (1-2) с боковыми основаниями (рис.1).

Рис. 1. Схема четырехлоскутной пластики по поводу рубцовой контрактуры шеи. 1-2 — створчатые лоскуты с боковыми основаниями. Вертикальные лоскуты с проксимальным (3) и дистальным (4) основаниями.

Рубцовые ткани между их вершинами пересекаются перпендикулярным разрезом с формированием вертикальных лоскутов (3-4). Боковые створчатые лоскуты сшиваются между собой вершинами, а вертикальные рубцовые лоскуты перемещаются с открытой части шеи в подчелюстную область и на переднюю грудную стенку (рис.2).

Рис. 2. Схема четырехлоскутной пластики при рубцовой контрактуре шеи. Результат после перемещения лоскутов.

При рубцовых контрактурах плечевого сустава, обусловленных рубцовыми тяжами по переднему и заднему краю подмышечной впадины с сохранившейся вершиной подмышечной ямки может быть использован разработанный способ кожной пластики (патент N 2135096).

Окаймляющим разрезом очерчивается островок сохранившейся вершины подмышечной впадины. Выкраивается передний и задний боковые створчатые лоскуты. Рубцовые тяжи между вершинами створчатых лоскутов и островком неизмененной кожи пересекаются поперечным разрезом, причем образуются вертикальные лоскуты с дистальным и проксимальным основанием. Все лоскуты мобилизуются и подшиваются к островку, а вертикальные — к островку и боковым лоскутам.

В последние годы восторженные отзывы получило применение тканевых экспандеров. По свидетельству M.R.Masser (1990), предварительное растяжение тканей в реконструктивной хирургии носило революционный характер. Расширение смежных участков позволяет выбрать лоскут, используемый при реконструкции, схожий по текстуре, цвету, толщине и чувствительности (Marks M.V., 1987; Sharpe D.G., 1987; Buhrer D.P. e.a., 1988; Neale H.W. e.a., 1988; Jconoman T.G., 1993). В отечественной практике также накоплен опыт хирургического лечения больных с последствиями ожогов путем растяжения тканей с помощью экспандеров (Григорьева Т.Г., 1991; Ваганова Н.А., 1992; Сарыгин П.В., Шаробаро В.И., 1999; Куринный Н.А., 1999; Малинкин Э.Д. и др., 1999).

При лечении послеожоговой алопеции тканевое растяжение стало методом выбора. Он также находит применение при лечении послеожоговых деформаций шеи, кисти, туловища, конечностей, так как обеспечивает восстановление кожного покрова по своим качествам соответствующего данной анатомической области.

Если после иссечения рубцов закрыть дефект местными тканями не возможно, применяется свободная пересадка кожи. При этом используются полнослойные и расщепленные кожные трансплантаты. Полнослойные трансплантаты мы применяем при оперативном лечении рубцовых деформаций век, губ, а также для замещения дефектов на ладонной поверхности кисти и пальцев, особенно у детей и женщин. С целью закрытия раневых дефектов тыльной поверхности кисти оправдано применение толстых расщепленных трансплантатов даже у детей. Для закрытия обширных ран после иссечения рубцов на конечностях и туловище мы используем расщепленные кожные трансплантаты.

До сих пор не смолкают споры о том, какие трансплантаты лучше применять — полнослойные или расщепленные? Сторонники применения расщепленных трансплантатов утверждают, что они приживают лучше, чем полнослойные.

Наши исследования показали, что полнослойные трансплантаты приживают не хуже, чем толстые расщепленные, какие используются при реконструктивных операциях. В таблице 1 показаны результаты приживления полнослойных и расщепленных трансплантатов почти одинаковой площади, пересаживаемых на тыльную поверхность кисти.

Оказалось, что полнослойные трансплантаты приживают даже лучше, чем толстые расщепленные. Однако полученные данные статистически не достоверны. На основании полученных данных мы можем утверждать, хотя бы то, что полнослойные трансплантаты приживают не хуже, чем толстые расщепленные.

При сравнительном изучении восстановления болевой чувствительности полнослойных и расщепленных трансплантатов, пересаженных на кисть, установлено, что в отдаленные сроки свыше 1 года болевая чувствительность в полнослойных трансплантатах восстанавливается более надежно и более полно приближается к чувствительности здоровой кожи (рис.3). Разница статистически достоверна (Р < 0,02).

Рис.3. График восстановления болевой чувствительности в полнослойных (сплошная линия) и расщепленных (пунктирная линия) трансплантатах, пересаженных на кисть. В полнослойных трансплантатах чувствительность восстанавливается полнее. Разница статистически достоверна.

Расщепленные трансплантаты при реконструктивных операциях лучше срезать с помощью клеевого дерматома. Трансплантат на барабане дерматома по мерке выкраивается соответственно форме и размерам раневого дефекта. Для закрытия гранулирующих ран целесообразно использовать электродерматом.

Сложную проблему реконструктивной хирургии последствий ожогов представляют тяжелые сгибательно-разгибательные контрактуры кисти, сопровождающиеся тыльным вывихом пальцев. Еще В.В.Юденич в 1979 г. отмечал, что даже на операционном столе такие вывихи удается вправить только в половине случаев. Поэтому для вправления вывихов пальцев предлагали удлинять сухожилия (Холевич Я., Матев И., 1962), делать остеотомию пястных костей (Lagrot F., Py H., 1960), резекцию головок пястных костей (Повстяной Н.Е., 1973), капсулотомию (Huang T. E.a., 1975).

Нами разработан способ лечения таких тяжелых деформаций кисти. Специально для вправления тыльных вывихов пальцев кисти сконструирован дистракционный аппарат. Он позволяет постепенно вправить вывихнутые пальцы до оперативного вмешательства.

Вторым этапом выполняется операция. После иссечения рубцов пальцы относительно легко удается вправить. Раневой дефект тыльной поверхности кисти и пальцев закрывается толстым расщепленным трансплантатом. Такой двухэтапный способ лечения сгибательно-разгибательных контрактур обеспечивает функцию схвата кисти.

Серьезной и мало изученной остается такая проблема последствий ожогов, как лечение малигнизированных послеожоговых рубцов и рубцовотрофических язв. Малигнизация послеожоговых рубцов и язв наблюдается в 2,2% (Каллистов Б.М., 1967). Малигнизация изъязвляющихся рубцов иногда наступает через 40 лет после ожога и более. В ряде случаев при оперативном лечении малигнизированных послеожоговых рубцов может быть использована свободная кожная пластика.

После иссечения рубцов обширный раневой дефект закрывается расщепленными кожными трансплантатами, взятыми клеевым дерматомом.

Комбинированная кожная пластика остается перспективным методом. Н.Н.Блохин (1955), Б.В.Парин (1946) придавали большое значение разработке методов комбинированной кожной пластики. Её очевидным и важным преимуществом является возможность закрытия обнажаемых глубоких структур (кости, суставы, сухожилия) лоскутами кожи с подкожной клетчаткой, выкраиваемыми по соседству. Вторичный дефект замещается свободным кожным трансплантатом. Кроме того, комбинированная кожная пластика предусматривает возможность закрытия раневых дефектов в функционально активных областях (подмышечная впадина, локтевая и подколенная ямки, дно межпальцевого промежутка, передняя поверхность шеи и др.) путем перемещения различной формы лоскутов, выкраиваемых по соседству.

Способ комбинированной кожной пластики для устранения рубцовой контрактуры шеи (патент N 2007132) обеспечивает предупреждение вторичной ретракции свободных кожных трансплантатов. При этом выкраиваются 2 створчатых лоскута с боковыми основаниями и вертикальный лоскут с проксимальным основанием (рис. 4).

Рис. 4. Схема комбинированной кожной пластики для устранения рубцовых контрактур шеи. 1, 2 — створчатые лоскуты с боковыми основаниями, 3 — лоскут с проксимальным основанием.

Створчатые лоскуты сшиваются между собой вершинами, а вертикальный подшивается к месту их стыка. Оставшиеся дефекты закрываются свободными кожными трансплантатами. Вертикальный лоскут между ними служит распоркой, препятствующей ретракции трансплантатов (рис. 5).

Рис. 5. Схема комбинированной пластики при контрактурах шеи. Результат пластики. Обозначения те же. 4, 5 — свободные кожные трансплантаты.

При обнажении глубоких анатомических структур (кости, суставы, сухожилия) показано применение пластики лоскутами кожи с подкожной клетчаткой на временной питающей ножке (итальянская пластика и ее модификации, пластика филатовским стеблем) или на микрососудистых анастомозах. Классические методы лоскутной пластики (итальянская, филатовский стебель) имеют недостатки, связанные с многоэтапностью и вынужденным положением. Перенесение сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах исключает эти недостатки, но этому методу свойственны другие… продолжительность и травматичность операции, частые осложнения, связанные с тромбозом сосудов, изъян на месте выкраивания лоскута. Лоскуты, перенесенные тем и другим методом имеют общие недостатки. В связи с толщиной лоскута требуются повторные операции с целью его обезжиривания. Лоскуты, перенесенные на подошвенную поверхность стопы в одинаковой мере подвергаются изъязвлениям. Даже наоборот, филатовский стебель, например, как лоскут алаптированный на этапах пластики, может быть более устойчивым.

Таким образом, для устранения послеожоговых деформаций и контрактур могут быть использованы различные, простые и сложные кожнопластические операции. В реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожогов остается широкое поле деятельности для проявления творческих усилий новым поколениям пластических хирургов.

Список литературы

1. Блохин Н.Н. — Кожная пластика. — М.: Медгиз, 1955. — 227 с.
2. Ваганова Н.А. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых облысений методом тканевого растяжения. — Автореф. дисс. : канд. мед. наук. — М., 1992. 23 с.
3. Григорьева Т.Г. Дермотензия и эпидермальные клеточные трансплантаты кожи в превентивной и восстановительной хирургии ожогов. — Автореф. дисс. : д-ра мед. наук. — Харьков, 1991. — 44 с.
4. Дмитриев Д.Г. Значение метода дистракции рубцов в системе реабилитации пострадавших с глубокими ожогами области плечевого сустава. — Автореф. дисс. : канд. мед. наук. — Н.Новгород, 1998. — 23 с.
5. Каллистов Б.М. Кожная пластика при лечении длительно незаживающих язв. Автореф. дисс. : канд. мед. наук. — Л., 1967. — 17 с.
6. Куринный Н.А. Пластическое замещение дефектов покровных тканей с предварительной эндоэкспандерной дермотензией. — //Материалы VII Всероссийской научно-практич. Конференц. По проблеме термических поражений. — Челябинск, 1999. — С. 224-226.
7. Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела. Теория и практика: Руководство для хирургов. — Л., Медгиз, 1963. — 595 с.
8. Малинкин Э.Д., Охотина Л.А., Дмитриев Г.И. и др. Применение метода дермотензии путем имплантации экспандеров при устранении посттравматических дефектов мягких тканей и контрактур суставов. — Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии. — Ярославль, 1999. — С. 236-237.
9. Парин Б.В. — Оперативное лечение рубцовых контрактур. — Молотов, 1946. — 72 с.
10. Патент № 2135096 РФ, МКИ А 61 В 17/00. Способ пластики купола подмышечной впадины //Г.И.Дмитриев, Д.Г.Дмитриев /Открытия. Изобретения. — 1999. — № 24.
11. Патент № 2049447 РФ, МКИ А 61 В 5/00. Устройство для лечения рубцовых контрактур плечевого сустава //Г.И.Дмитриев, В.А.Жегалов, Д.Г.Дмитриев, А.В.Богатырев, В.Н.Каргин /Открытия. Изобретения. — 1995. — № 34.
12. Патент № 2007132 РФ, МКИ А 61 В 17/00. Способ пластики при рубцовых контрактурах шеи //Г.И.Дмитриев, Л.А.Охотина. //Открытия. Изобретения. — 1994. — № 3.
13. Повстяной Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов. — М., Медицина, 1973. — 215 с.
14. Сарыгин П.В., Шаробаро В.Н. Тактика при осложненном течении тканевого растяжения в лечении последствий ожогов. — //Материалы VII Всероссийской научно-практич. Конференц. По проблеме термических поражений. — Челябинск, 1999. — С. 238-240.
15. Холевич Я., Матев И. Оперативное лечение рубцовых контрактур кисти и пальцев после ожогов. — Acta. Chir. Plast., 1962.- Т. 4, № 12. С. 126-132.
16. Шимановский Ю.К. Операции на поверхности человеческого тела. — Киев, 1865. — 369 с.
17. Юденич В.В. Лечение послеожоговых разгибательных контрактур пальцев кисти. — Ортопедия, травматология и протезирование, 1979, № 4. — С. 46-48.
18. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Коррекция послеожоговых рубцовых деформаций с помощью трапециевидного кожно-жирового лоскута. — Ортопедия, травматология, 1981, № 7. — С. 56-58.
19. Buchrer D.P., Huang T.T., Yee H.N., Blackwel S.J. Treatment of burn alopecia with tissue expanders in children. — Plast. Reconstr. Surg. — 1984. — T. 81. — P. 512-515.
20. Davis J.S. Plastic surgery. — London, 1919.
21. Huang T.T., Larson D.L., Lewis S.R. Burned hands. — Plast. Reconstr. Surg., 1975, v. 56, N 1. — P. 21-28.
22. Iconomon T.G., Michelow B.J., Luker R.M. Tissue expansion in the pediatric pacient. — Ann. Plast. Surg., 1993, v. 31. — P. 134-140.
23. Lagrot F., Py H. Strategies dans le treatment des mains de brules. — Ann. Chir. Plast., 1960, v. 5, N 2. — P. 93-98.
24. Marks M.W., Argenta L.C., Thorton J.W. Burn management: the role of tissue expanders. — Clin. Plast. Surg., 1987, 14, 543-548.
25. Masser M.R. Tissue expansion: a reconstructive revolution or a cornucopia of complications. — Br. J. Plast. Surg., 1990. — 43. — P. 344-348.
26. Morestin. De la correction des flexions permanentes des doigts, consectives aux panaris et aux phlegmons de la paume de la main. — Rev. Chir., 1914, 50, 7, 1-27.
27. Neale H.W., High R.M., Billmire D.A., Carrey J.P. e.a. Complications of controlled tissue expansion in the pediatric burn patient. — Plast. Reconstr. Surg., 1988. — 82, p. 840-848.
28. Sharpe D.T. Tissue expansion. — Burns, 1987, 13, s. 43-48.
29. Xiao J. and Cai B.R. Functional and occupational outcome in patients surviving massive burns. — Burns, 1995. — V. 21. — N 6. — P. 415-421.