Реконструкция пальцев при последствиях термических поражений кисти и предплечья

Азолов В.В.
Александров Н.М.
Петров С.А.

НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ
Нижний Новгород, Россия

Устранение дефектов пальцев кисти при последствиях ожогов и отморожений является сложной проблемой и на современном этапе развития хирургии. Существующие методы реконструкции пальцев используются преимущественно у больных с механической травмой и ее последствиями. Возможности же различных методов хирургического восстановления пальцев, утраченных в результате термической травмы, до настоящего времени не изучены, а незначительное количество наблюдений у большинства авторов не позволяет выработать показания к таким операциям.

Мы располагаем опытом реконструкции пальцев у 52 больных, перенесших ожоги пламенем и электроожоги, а также у 168 больных с последствиями отморожений..

Фалангизация культи первого луча сохраняет свое значение и в настоящее время, особенно при достаточной длине культи первого пальца у больных, перенесших ожоги. Фалангизация первой пястной кости выполнена у 20 больных, перенесших ожоги, и у 115 больных — отморожения. В связи с выраженными рубцовыми изменениями тканей выполнялись преимущественно атипичные варианты операции, часто с использованием лоскутной пластики. Операцию считаем показанной при невозможности технического выполнения более совершенного хирургического пособия, даже при сохранении 2-5 пальцев или их большей части. Недостатком ее является невозможность увеличения длины пальца.

Так, у больного 50 лет с отсутствием всех пальцев кистей после отморожения выполнена фалангизация первой пястной кости. Восстановлен схват кисти, но отсутствует возможность удержания крупных предметов.

При культях первого пальца на уровне основания основой фаланги и культях первой пястной кости на различных уровнях используем перемещение сохранившихся сегментов кисти. Данную операцию считаем методом выбора при реконструкции пальцев, утраченных в результате термических ожогов и отморожений.

Перемещение сегментов пораженной кисти на питающих ножках выполнено у 21 больного с последствиями ожогов и у 14 — отморожений. Операцию выполняли в трех вариантах: 1) классическом; 2) с хирургической тренировкой; 3) на дистрагированных питающих ножках.

Перемещение культи второго пальца на культю первой пястной кости в классическом варианте выполнено у больного 28 лет с культями обеих кистей после отморожения. Одномоментно сформирован первый межпальцевый промежуток за счет перемещения островкового кожно-жирового лоскута на тыльных межкостных сосудах. Метод позволил восстановить схват кисти и достаточный объем отведения первого луча

Как правило, дефекты пальцев ожогового генеза сочетаются с приводящими контрактурами первой пястной кости. Тактика оперативного вмешательства у подобных больных зависела от степени выраженности приводящей контрактуры. При контрактурах первой, второй и даже третьей степени перемещение культи второго пальца позволяет восстановить первый палец и сформировать адекватный первый межпальцевый промежуток.

При крайних степенях контрактуры для ее устранения используем дистракционный метод. Так, у больного 43 лет с последствиями ожога правой кисти в виде наличия приводящей контрактуры первой пястной кости третьей степени выполнено перемещение культи второго пальца на культю первой пястной кости. При перемещении сегмента полностью сохранена первая тыльная межкостная мышца, сформирован межпальцевый промежуток за счет местных тканевых ресурсов. Дефекты кожи на боковых поверхностях первого пальца и третьей пястной кости замещены полнослойными кожными трансплантатами. В послеоперационном периоде проводили адаптивную тренировку мышц кисти с использованием электромиографической обратной связи. Уже в ближайшем послеоперационном периоде достигнуты схват кисти и максимальное отведение первого луча.

С целью профилактики ишемических осложнений перемещенного сегмента, неизбежно развивающихся при тяжелых рубцовых изменениях мягких тканей, нами разработан новый способ реконструкции пальца (а. св..N 1560160). Способ заключается в перемещении пальца или его культи после хирургической тренировки. Так, у больного 15 лет, получившего ожоги обеих кистей в раннем детском возрасте, имелись культи пальцев левой кисти на уровне основных фаланг, а также культи первого и второго пальцев правой кисти на уровне оснований основных фаланг, сгибательные дерматогенные контрактуры культей II-V пальцев. На первом этапе операции мобилизована культя второго пальца на ладонной питающей ножке и уложена на свое же место в положении умеренной ротации Через 14 дней выполнен второй этап операции — собственно перемещение культи второго пальца на культю первой пястной кости. Во время операции в сохранившиеся мышцы тенара были имплантированы проволочные электроды для последующей направленной тренировки мышц с использованием электромиографической обратной связи. Уже к выписке из стационара у больного восстановлена возможность приведения первого пальца и его противопоставления всем сохранившимся пальцам. Для улучшения функционального результата операции использоввали адаптивную тренировку с ЭМГ-обратной связью по разработанным нами методикам (а.св. N1703132). Применяли портативные корректоры движений «Сигнал КД» и «Миотоник 02″.

Значительно повышает возможности метода использование чрескостных аппаратов. При этом хирургическую тренировку дополняли дистракцией перемещенного сегмента вместе с его питающей ножкой. Дистракцию осуществляли на величину, позволяющую переместить сегмент без ограничения движений первой пястной кости в запястно-пястном суставе. Данный прием позволил переместить любую культю пальца или пястной кости, независимо от его расположения, на культю первого луча.

Основным критерием пригодности культи для восстановления первого пальца является достаточность размеров культи. Так, у мальчика 8 лет, перенесшего ожог в годовалом возрасте, имелись культи пальцев обеих кистей на уровне оснований основных фаланг, а также приводящие контрактуры крайней степени первых пястных костей на обеих кистях. Двухсторонний схват кистей отсутствовал. Пациент использовал только двуручный схват. С целью восстановления первого луча выполнено дистракционное перемещение культи третьей пястной кости на культю первой последовательно с обеих сторон. На первом этапе операции одновременно с дистракцией культи третьего пальца проводили постепенное аппаратное отведение культи первой пястной кости с целью устранения ее контрактуры. В послеоперационном периоде осуществляли адаптивную тренировку сохранившихся мышц тенара с электромиографической обратной связью. В результате выполненных операций у больного появилась возможность удержания культями кистей различных предметов.

В тех случаях, когда одна питающая ножка не обеспечивала адекватного кровоснабжения культи, она перемещалась на двух питающих ножках (ладонной и тыльной). При этом дистрагированные питающие ножки отделяли друг от друга и культи переносили, не нарушая их непрерывности, через сохранившиеся пальцы и их культи. Так, у пациента 14 лет, перенесшего за два года до госпитализации электроожог обеих верхних конечностей, сформировались дефекты кожи в области нижней трети правого предплечья, дефекты сухожилий сгибателей, тотальные дефекты первого и второго лучей. На кисти сохранились лишь деформированные третий и пятый пальцы, а также культя основной фаланги четвертого пальца. Кисть была полностью афункциональной. Предварительно у больного выполнено устранение дефекта тканей предплечья., сформирована область возвышения первого пальца за счет стебля Филатова с последующей аллопластикой сухожилий. Реконструкция первого луча выполнена путем двухэтапного дистракционного перемещения культи четвертого пальца с фрагментом пястной кости на лучевой край кисти на двух питающих ножках. В результате проведенного лечения у больного появилась возможность удерживать поврежденной кистью различные предметы.

Дистракционное перемещение культей пальцев и пястных костей выполняли также с целью реконструкции одного из культей трехфаланговых пальцев. При этом дистракцию перемещаемой культи осуществляли на такую величину, чтобы его проксимальный конец находился на одном уровне с дистальным концом реконструируемого луча. Например, у больного 25 лет, перенесшего отморожение обеих кистей и стоп, предварительно замещены рубцы на торце культей второй-пятой пястных костей стеблем Филатова. Затем последовательно выполнены перемещение культи третьей пястной кости на культю четвертой указанным методом и кожно-костная реконструкция первого пальца за счет несвободного лучевого лоскута. Восстановлен двухсторонний схват кисти.

Для реконструкции пальцев кисти у 6 больных с последствиями отморожений нами применен лучевой кожно-костный лоскут с ретроградным кровотоком. Подобные операции выполняли при ограниченности местных донорских ресурсов кисти и невозможности пересадки комплексов тканей на микрососудистых анастомозах. Метод позволяет восстановить схват кисти в короткие сроки. Недостатками его являются косметический изъян донорской области и неадекватная чувствительность сформированного пальца.

Так, больной 45 лет поступил на лечение по поводу культей обеих кистей после отморожения. На правой кисти выполнена реконструкция основной фаланги первого пальца за счет кожно-костного лучевого лоскута, что позволило восстановить щипковый схват первого пальца с культями основных фаланг остальных пальцев.

Пересадки сегментов стопы или кисти на микрососудистых анастомозах возможны лишь при ограниченных по площади рубцовых изменениях мягких тканей кисти и предплечья в связи с неизбежным склерозированием подлежащих сосудов и высоким риском их тромбирования при анастомозировании. Показания к подобным операциям чаще возникали при последствиях холодовой травмы и электроожогах. В частности, пересадка второго пальца стопы на микрососудистых анастомозах выполнена у больного 23 лет, перенесшего отморожение обеих кистей. При этом наиболее выраженные дефекты пальцев отмечались на правой кисти. Больному выполнена пересадка второго пальца стопы на культю первого пальца правой кисти, а локтевая противоупорная бранша восстановлена путем дистракционного перемещения культи четвертой пястной кости на культю пятой, что позволило восстановить достаточный объем схвата кисти. Считаем принципиально важным восстановление хотя бы одной из противоупорных бранш за счет местных тканей, позволяющих обеспечить адекватную чувствительность и функциональность культи.

В настоящее время сохраняет свое значение и кожно-костная реконструкция пальца. В связи с тем, что у большинства больных при использовании классического варианта (23 пациента) реконструкции пальца из стебля Филатова и безсосудистого костного трансплантата отмечено рассасывание костного трансплантата вне зависимости от его строения и снижение результата операции, нами разработан способ реконструкции пальца с использованием кровоснабжаемых трансплантатов.

Способ кожно-костной реконструкции пальца заключается в пересадке фрагмента второй плюсневой кости на микрососудистых анастомозах (Патент РФ N 2074662). При этом комплекс тканей со стопы забирается вместе с кожным лоскутом, из которого формируется рабочая поверхность пальца. Остальная часть пальца формируется из острого стебля Филатова или сдвоенного лоскута.

Отличительной особенностью разработанного нами способа формирования сдвоенного лоскута является дополнительное выкраивание двух треугольных лоскутов у основания языкообразных лоскутов, что обеспечивает профилактику перегиба и сдавления сосудов питающей ножки.. Способ обеспечивает устойчивость костного остова к процессам резорбции, а также позволяет восстановить чувствительность рабочей поверхности пальца

Так, больной 25 лет имел культи первой, четвертой и пятой пястных костей, культю средней фаланги третьего пальца и деформацию второго пальца правой кисти, обширный дефект мягких тканей одноименного предплечья после перенесенного электроожога.. Предварительно восстановлен адекватный кожный покров на предплечье за счет свободной пересадки кожно-жирового лопаточного лоскута, чем были созданы условия для последующей пересадки комплекса тканей на микрососудистых анастомозах. В последующем выполнена реконструкция первого пальца указанным способом. Восстановлен схват кисти. При изучении отдаленного результата лечения через год после операции отмечается стабильность костного остова сформированного пальца.

При соответствующих показаниях реконструкция пальца может быть выполнена за счет пересадки менее ценной в функциональном отношении культи пальца противоположной кисти В настоящее время культи пальцев пересаживаем на микрососудистых анастомозах. В частности, пациент в возрасте 27 лет получил отморожение пальцев обеих кистей. При поступлении в клинику отмечается наличие культей четвертого и пятого пальцев левой кисти на уровне дистальной трети, а также наличие культей второй-пятой пястных костей правой кисти на уровне головок . На правой кисти ограничен схват кисти из-за отсутствия противоупорной бранши для сохранившегося первого пальца. Выполнена пересадка культи пятого пальца левой кисти с пястно-фаланговым суставом на культю третьей пястной кости правой кисти с восстановлением сухожилий сгибателей и разгибателей, а также пальцевых нервов. Отдаленный результат изучен через 9 лет после операции. Восстановлен схват кисти. Отмечаются полный объем движений в пястно-фаланговом суставе и адекватная чувствительность восстановленного пальца..

При полном отсутствии кисти для восстановления схвата конечностью и на современном этапе развития хирургии целесообразно пластическое расщепление культи предплечья. Мы располагаем опытом пластического расщепления культи предплечья по Б.В.Парину у 5 больных с последствиями ожогов и у 22 больных с последствиями отморожений. Показанием к операции являются наличие двухсторонних культей при отсутствии обширных рубцовых изменений мягких тканей или односторонняя культя предплечья при полной и необратимой недееспособности сохранившейся кисти.

Необходимым условием выработки нового двигательного стереотипа сформированными браншами является функциональное переобучение мышц предплечья с использованием электромиографической обратной связи. Так, у больного 36: лет, поступившего в клинику с культями обеих предплечий в нижней трети после отморожения, выполнено пластическое расщепление культи правого предплечья по Б.В.Парину. Послеоперационный период протекал без осложнений, трансплантаты полностью прижили, что позволило начать раннюю активную тренировку с использованием электромиографической обратной связи по разработанным нами методикам. В результате достигнут схват культей уже через 3 недели после операции еще при наличии повязок на сформированных «пальцах». Из литературы известно, что при традиционной тренировке движений «пальцев» схват восстанавливается, в среднем, к шестому месяцу.

Многолетний опыт Нижегородского НИИТО показывает, что использование известных и вновь разработанных способов позволяет восстановить двухсторонний схват кисти у подавляющего большинства больных. Однако это требует многоэтапного лечения, поскольку необходимо выполнять как подготовительные, так и последующие корригирующие операции (различные варианты лоскутной пластики, остеотомии, наложение чрескостных аппаратов и т.д.) с целью улучшения результата лечения.